IV. — Examen de l’arrière-faix après la délivrance
lïne fois la délivrance terminée, qu’elle ait été naturelle ou artificielle, il faut placer l’arrière-faix dans un récipient quelconque et le mettre de côté pour l’examiner un peu plus tard. Lorsque la mère et l’enfant auront reçu les soins que nécessite leur état, il est obligatoire de passer une revue attentive de tout l’arrière-faix. Le placenta repose habituellement par s*a face fœtale dans le récipient où il a été déposé, les membranes affaissées recouvrent la face utérine.
Il faut d’abord saisir ces dernières et les tendre pour reconstituer l’œuf et rechercher l’ouverture par où est passé l’enfant. Celle-ci découverte, rendez-vous compte de ses dimensions, qui doivent avoir à peu près celles de la paume de la main, et de sa situation par rapport à la masse placentaire.
Dans le cas d’insertion du placenta sur le segment infé-
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rieur de l’utérus, en effet, la portion la plus déclive de l’ouverture n’est qu’à quelques centimètres du bord du placenta ; cette constatation n’a du reste qu’un intérêt rétrospectif.
Si l'ouverture des membranes ne peut être reconstituée, c’est que celles-ci ont été déchirées. 11 peut en rester quelques fragments dans la cavité utérine et le fait doit être noté, car à la moindre alerte survenant pendant les jours qui suivent l’accouchement, élévation de température, fétidité des lochies, sensibilité de l’utérus, il sera nécessaire d’intervenir.
Il ne faut pas se contenter de cet examen en surface. La poche membraneuse se compose de trois membranes accolées <pii sont dans la position envisagée (l’œuf est retourné) de dehors en dedans: l’amnios, le chorion et la caduque.
L’amnios peut être complet alors qu’une partie de la caduque et même du chorion est retenue dans la cavité utérine. Pour vous en rendre compte, redonnez à l’œuf sa forme normale, en faisant passer la masse placentaire à travers l'ouverture membraneuse, le placenta a maintenant sa face utérine en dehors et les membranes seront superposées dans l’ordre suivant en allant toujours de dehors en dedans : caduque. chorion, amnios. La surface externe de l’œuf n’est plus lisse, comme dans le cas précédent, mais tomenteuse, si la caduque recouvre partout le chorion. La caduque estelle retenue, seule ou avec une partie du chorion, vous apercevrez une zone membraneuse transparente au milieu des portions environnantes plus ou moins opaques*?
J1 arrive parfois que la totalité des membranes est restée dans l’utérus ; le placenta a été expulsé seul, le plus souvent spontanément sous l’influence d’une contraction énergique, il est découronné.
C h aque fo i s qu’i 1 y a réten t i on mem bra neuse, il est nécessai re d’examiner avec soin la portion des membranes attenant au placenta et la tranche de la déchirure pour rechercher s’il n’existe pas des vaisseaux rampant dans l’épaisseur des
TU Ë R A P Ë UT I O U Ë O BSTETRlC A î . Ë
membranes cl interrompus au niveau de la solution de continuité membraneuse. Faire ces constatations permet de conclure à la rétention d’un ou de plusieurs cotylédons accessoires auxquels se rendaient les vaisseaux déchirés, il est alors indiqué d’introduire la main dans la cavité utérine pour détacher et enlever ces cotylédons supplémentaires, source d’hémorragies immédiates ou d’accidents infectieux tardifs.
Quant au placenta, dont la surface utérine est externe lorsque l’œuf a été retourné, mettez-leà pial en le couchant sur sa face fœtale et examinez avec soin toute la face utérine. Celle-ci doit constituer un gâteau complet formé par les cotylédons accolés ; si l’un d’eux manque, on constate en un point une cupule à fond irrégulier et tomenteux. Celle-ci est bien différente de la dépression laissée par le caillot d’une hémorragie rétro-placentaire, car dans ce cas le fond de la dépression est lisse. Lorsqu’on fait couler un filet d’eau sur la région placentaire au niveau de laquelle on soupçonne la rétention d’un ou de plusieurs cotylédons, on aperçoit les villosités flottantes, qui semblent constituer une mousse très fine. Comme dans le cas précédent, la rétention d’un cotylédon impose l’introduction de la main dans la cavité utérine pour décoller et entraîner la portion du placenta qui manque.
L’examen visuel n’est pas suffisant, on doit également palper la masse placentaire, on sentira souvent des portions plus ou moins dures qui la rembourrent par place. Une incision pratiquée à leur niveau met à nu des noyaux tantôt jaunâtres, tantôt noirs, reliquats d’hémorragies anciennes ou récentes.
Enfin il est un dernier renseignement qu’il faut demander au placenta, c’est son poids. Pesez-le chaque fois que vous aurez une balance à votre disposition. Débarrassé de ses membranes et du cordon, il doit peser six fois moins que le fœtus ; à un enfant de 3.000 grammes correspond ordinairement un placenta de 500 grammes. Si la proportion est moindre qu’un sixième, soupçonnez la syphilis, et
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recheruhez-la, vous pourrez eu tirer grand profit pour r avenir du nouveau-né et pour les grossesses futures, comme le prouve l’observation suivante que nous résumons.
A. sa troisième grossesse une femme accouche d’un enfant qui, nous dit-on, meurt pendant le travail, les deux grossesses précédentes, qui remontaient à plus de dix ans, s’étaient terminées par la naissance d’enfants vivants et bien portants à l’heure actuelle. Une quatrième grossesse survient et nous sommes chargé de la diriger ; d’après les renseignements, (pii nous sont fournis par la famille, nous pensons que la mort du troisième enfant est purement accidentelle. Rien d’anormal ne survient pendant le cours de cette quatrième grossesse jusqu’au huitième mois, les urines examinées régulièrement ne présentèrent jamais la moindre trace d'albumine. Dans le courant du huitième mois les mouvements fœtaux disparaissent et l’auscultation est négative. La femme accouche prématurément à huit mois et demi d’un enfant mort et macéré, de 2.500 grammes. Le placenta expulsé spontanément est volumineux (il pèse 1.050 grammes), épais et blanchâtre, il présente tous les caractères d'un placenta spécifique. Les spirochètes sont recherchés avec soin, mais ou n’en trouve pas la moindre trace ; nous ne tenons aucun compte de ce résultat négatif, car ce spirille est rare dans le placenta et difficile à découvrir. Lue enquête sérieuse est alors pratiquée du côté de la mère et du père, mais rien ne permet de soupçonner la syphilis. Bien que nous n’ayons aucune donnée certaine, le poids et l’aspect du placenta nous font pencher vers cette affection et nous n'hésitons pas, lors d'une cinquième grossesse survenue deux ans plus tard, à instituer un traitement dès le début et pendant toute sa durée. Ce traitement a été couronné de succès, car cette femme est accouchée à terme d’un enfant bien constitué pesant 3.100 grammes, le poids du placenta étant de 500 grammes. Si une grossesse nouvelle survenait, nous prescririons de nouveau sans aucun doute le même traitement indo-mercuriel.
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DERMATOSES ET GROSSESSE
La grossesse a sur les dermatoses en général une incontestable et fâcheuse influence. Elle aggrave celles qui existaient avant elle et elle favorise l’apparition de celles qui ne s’étaient pas manifestées jusque-là.
Il existe deux affections cutanées, rares, il est vrai, mais ([in reconnaissent pour cause principale, sinon unique, la gravidité; ce sont l’herpès gestationis et l’impétigo hcrpéti-
forme.
Il est de règle de voir les dermatoses chez la femme enceinte prendre une intensité plus considérable qu’en dehors de l’état gravidique, et la thérapeutique a moins de prise -sur elles. Aussi est-il sage de prévenir la malade et son entourage de la persistance probable de l’affection pendant toute la durée de la gestation.
Certaines femmes n’ont des manifestations pathologiques cutanées que quand elles sont enceintes.
Nous n’avons pas à décrire ici les dermatoses banales que l’on peut observer au cours de la grossesse, car celle-ci ne leur donne pas une physionomie clinique spéciale ; nous renvoyons le lecteur aux traités de dermatologie où il trou-
vera tout ce qui concerne le diagnostic et le traitement de ces affections.
Nous ferons cependant une exception pour deux d’entre elles : l'herpès gestationis et /’ impétigo herpéti forme qu’on ne rencontre guère que chez les femmes enceintes.
L herpès gestationis s’observe pendant la grossesse et exceptionnellement après l’accouchement. Brocq l a appelé dermatite polymorphe prurigineuse récidivante de la grossesse. Cette dénomination a l’avantage de rappeler les prin-
cipaux caractères de cette affection. Bien que son aspect soit polymorphe, il y a un élément qui ne fait jamais défaut, c esl la bulle; l’éruption est vésiculo-hulleuse avec mélange
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d’érythème, de papules, de croûtes, de pustules. Le prurit est constant.
Cette dermatose apparaît ordinairement vers le milieu de la grossesse et se continue par poussées successives. C’est le membre supérieur qui est son siège de prédilection, maison peut aussi l’observer sur le tronc et sur les membres inférieurs. Elle ue disparaît qu’après la grossesse. Elle s.e complique fréquemment d’infections secondaires qui s’inoculent par suite du grattage (lymphangites, dermite, abcès souscutanés, adénites, etc.).
On appelle quelquefois l’herpès gestationis dermatose gravidique autotoxique. Cette dénomination a l’avantage de rappeler la pathogénie de cette affection qui doit être considérée comme une manifestation de l’auto-intoxication gravidique. Cette notion est importante, car toute la thérapeutique en découle directement. Le traitement consiste en :
1° Repos à la chambre ou au lit ;
2° Régime lacté absolu;
3° Laxatifs tous les jours ou purgatifs légers tous les trois jours et enléroclyse les jours intermédiaires ;
\° Grand bain d’amidon tiède d’une demi-heure tous les jours ou tous les deux jours;
5° Lotions chaudes matin et soir avec la solution suivante ;
Hydrate de chloral 10 grammes
Eau distillée 1.000 —
Saupoudrer ensuite les régions, siège du prurit, avec la poudre :
Acide salicylique 1 gramme
Poudre d’amidon
Poudre de talc j aa
Oxyde de zinc 10 —
6° Si le prurit devient très pénible, faire prendre dans la journée trois cuillerées à bouche de sirop de chloral dans un peu de lait, une le matin, une l’après-midi, la troisième vers
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<> heures du soir. En cas d’intolérance gastrique, donner le soir le lavement suivant qui devra être gardé:
Hydrate de chloral 2 grammes
Eau distillée, lait ou eau bouillie .... 100 —
L’ impétigo herpéli forme est une dermatose extrêmement rare, qui s observe surtout chez la femme enceinte et dans les derniers mois de la grossesse. Elle consiste en une éruption de pustules grosses comme des têtes d’épingles reposant sur une base enflammée. D’abord localisées, elles se disséminent peu à peu à toute l’étendue de la peau. Elles sont accompagnées de fièvre et d’un état général grave.
Le pronostic de cette curieuse affection est très sombre, la mort en a été la conséquence dix fois sur douze.
Cette dermalose doit être traitée comme une véritable maladie infectieuse en s’efforçanl surtout de relever l’état
général et de réaliser l’asepsie des surfaces cutanées envahies. En raison de son extrême rareté nous ne jugeons pas nécessaire d’entrer dans les détails de sa thérapeutique, d’ailleurs incertaine.
