DOULEURS ABDOMINALES PENDANT LA PUERPÉRA- LITÉ (SÉIYIÉIOLOGIE DES

Un certain nombre d’affections survenant au cours de la puerpéralité et souvent déterminées par elle débutent par une douleur plus ou moins brusque, localisée en un point

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de la cavité abdominale. Dans la majorité des cas cette douleur siège à droite, et cependant son point de départ organique est très variable ; tantôt il est appendiculaire, tantôt rénal ou réno-uretéral, tantôt hépatique ou vésiculaire; il peut être aussi, mais plus rarement, intestinal, ovarien ou utérin. Localisée à gauche, le diagnostic est déjà plus limité et par cela même plus facile, car elle ne peut être que sous la dépendance soil de l’appareil urinaire, rein, bassinet ou uretère, soit du tube intestinal, soit de l’ovaire.

Pour rester sur le terrain clinique, nous diviserons cette étude en deux parties : ou bien la douleur survient pendant la grossesse, ou bien elle n’apparaît que pendant les suites de couches.

I. — Pendant la grossesse. — En présence d’une femme enceinte chez laquelle éclate brusquement une douleur plus ou moins aiguë, à quoi doit-on penser aussitôt? Les affections, qui se manifestent le plus souvent pendant la grossesse, sont par ordre de fréquence la pyélonéphrite, qui 10 fois sur 12 siège à droite, l'appendicite, la colique hépatique, la colique néphrétique, le cholécystite, la torsion du pédicule d’un kyste de l’ovaire. Comment distinguer ces différentes maladies? Par une étude complète des commémoratifs, par un examen local méticuleux et par le caractère des signes généraux, qui accompagnent la douleur.

La pyélonéphrite est caractérisée soit par une douleur diffuse, soit par une douleur aiguë, (pie les malades localisent surtout dans la région lombaire, mais avec irradiations en bas et en dedans du côté du pli de l’aine. L’examen doit interroger la région rénale en arrière en exerçant une pression dans l’angle costo-vertébral et en avant en déprimant la paroi au-dessous des côtes; si la grossesse n’a pas dépassé le cinquième mois, on peut également s’adresser au palper bimanuel, exploration impossible dans les derniers mois de la gravidilé. C’est surtout dans le liane, au niveau d’une ligne horizontale passant par l’ombilic et en dehors du muscle grand droit, qu’on réveille le point le plus doulou-

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reux par la pression, douleur para-ombilicale ou urétérale supérieure de Bazy. Lorsqu’on pense à la pyélonéphrite, il faut également rechercher la sensibilité de la portion pelvienne des uretères, facilement accessibles par le toucher vaginal; le contact du doigt avec la terminaison vésicale de ces canaux détermine toujours dans ces cas-là une douleur plus ou moins vive qui irradie vers le rein correspondant.

Le diagnostic sera confirmé par l'examen macroscopique, chimique et microscopique des urines, qui devront être recueillies dans leur totalité pendant vingt-quatre heures, car l'émission du pus est souvent intermittente. Elles sont à peu près normales comme quantité, bien que les mictions soient plus fréquentes, surtout la nuit ; uniformément troubles, elles ont une apparence laiteuse ou sont de couleur foncée; elles présentent parfois une teinte rougeâtre et sanguinolente; enfin, il n’est pas rare de constater une odeur fétide et repoussante. Conservées dans un bocal, le pus se dépose dans le fond en formant une couche variable comme épaisseur; il sera recherché soit chimiquement au moyen de l’ammoniaque ou par le procédé de Muller, soit microscopiquement. Pour ne pas sortir des méthodes cliniques, nous laisserons de côté le cathétérisme des uretères et la séparation des urines des deux reins, auxquels on est parfois cependant obligé d’avoir recours pour éclaircir un diagnostic hésitant.

L 'appendicite apparaît chez une femme ayant un passé appendiculaire connu, et dans ce cas le diagnostic est habituellement facile, ou bien elle est la première manifestation de cette affection. La douleur aiguë et subite qui marque son début est habituellement localisée à la fosse iliaque droite, mais elle peut aussi ne siéger qu’au niveau du basventre ou même dans le flanc droit.

La palpation révèle de l’hyperesthésie et de la défense musculaire dans la région iliaque; quant au point de Mac Burney, il ne faut lui attacher qu’une valeur relative, car il est souvent déplacé par la présence de l’utérus gravide, et

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dans ce cas il est plus élevé. Lorsqu’il existe, il n’est fréquemment appréciable qu’au bout de plusieurs jours ; quelquefois même il fait complètement défaut à cause de la fréquence de la péritonite généralisée dans l’appendicite gravidique. Aussi faudra-t-il attribuer beaucoup plus d’importance pour étayer le diagnostic, et celui-ci a besoin d’être fait hâtivement, au cortège des signes généraux accompagnant la douleur : état nauséeux, vomissements alimentaires ou muqueux, faciès grippé, pouls faible et rapide, 100 à 120 pulsations à la minute, alors que la température est normale ou peu élevée, .‘18° à 38°, 5. Il n’est pas rare de constater également, surtout dans les formes graves fréquentes pendant la grossesse, des frissons répétés et du tympanisme abdominal.

La colique hépatique apparaît trois ou quatre heures après un repas sous forme de douleur aiguë et brusque, siégeant dans l’hypocondre droit, mais irradiant vers l’épaule droite <‘l vers l’extrémité inférieure de l’omoplate du même côté, quelquefois aussi vers le creux épigastrique et vers l’ombilic.

Dans les cas bien caractérisés, le tableau classique ne permet guère d’hésiter sur le diagnostic : la malade pousse des cris perçants, elle s’agite, repousse les personnes qui l’approchent, elle se plie en deux, cherchant une position qui lui procure quelque soulagement.

En même temps surviennent des vomissements alimentaires, puis bilieux et quelquefois du hoquet. Si, au moment d'une accalmie, car les douleurs sont paroxystiques, on cherche à localiser la douleur, on constate qu’elle siège dans l’hypocondre droit, avec quelquefois un maximum d’intensité au niveau du point d'intersection du muscle droit avec la dixième côte.

La cholécystite gravidique, qui ne vient guère compliquer la grossesse que dans ses derniers mois, débute brusquement, parfois au milieu du sommeil, par une douleur aiguë siégeant dans l’hypocondre et dans le flanc droit avec

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irradiations dans tout l’abdomen ; cette douleur est accompagnée de nausées, de vomissements et souvent de frissons et de fièvre.

C’est surtout grâce à un examen méthodique de l’abdomen qu’on peut établir le diagnostic, examen rendu difficile par la présence de l’utérus gravide et par le ballonne ment qui survient presque toujours. La palpation réveille ou exagère la douleur dans une région limitée en haut par le rebord costal, eu bas par la crête iliaque et en dedans par b1 bord droit de l’utérus.

Dès (jue la main qui palpe appuie sur cette zone, les muscles abdominaux se contractent (défense musculaire); la pression au niveau d’un point situé à l’intersection du muscle grand droit et de la dixième côte détermine une douleur très aiguë qui arrache un cri à la malade; de ce point la douleur irradie vers l’épigastre. Lorsque les muscles de la paroi abdominale ne sont pas trop fortement contractés, on peut sentir une tumeur allongée dans le sens vertical, à contour irrégulier, ovoïde, qui se continue en haut avec le foie.

Dans la colique néphrétique la douleur est lombaire el irradie de haut en bas et de dehors en dedans du côté des organes génitaux externes. Le cortège symptomatique est aussi accusé (pie dans la colique hépatique, mais il s’atténue d’ordinaire plus rapidement ; les urines sont peu abondantes et elles sont sanguinolentes ou boueuses.

Lorsque la douleur est due à une occlusion intestinale , affection relativement rare pendant la grossesse, on constate en même temps des vomissements et l’absence d’émission de matières fécales et de gaz; le ventre est anormalement développé, sa forme est irrégulière, le flanc et l’hypocondre gauches font une saillie appréciable.

Les symptômes généraux tiennent une place importante : le faciès présente une teinte terreuse, les traits sont tirés, les yeux sont enfoncés dans les orbites, les narines sont pincées; la langue est sèche et râpeuse, l’haleine est fétide ;

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la peau est froide, ridée et souvent recouverte de sueurs abondantes; la température est le plus souvent au-dessous de la normale alors que le pouls est fréquent et mal frappé. Celte dissociation entre le pouls et la température est un signe capital dans l’établissement du diagnostic.

D'après les statistiques établies dans ces dernières années, la torsion du pédicule des kystes de l'ovaire est plus fréquente à droite qu’à gauche. La douleur est brusque et vive au point de provoquer souvent une syncope, en même temps on voit apparaître des vomissements alimentaires ou bilieux, de la dyspnée, un pouls rapide, petit et filiforme (100 à LÏO ‘pulsations ), de la constipation avec météorisme. Parfois la tumeur est nettement perceptible à la vue, mais c’est surtout le palper combiné au toucher qui révèle deux tumeurs, l’une médiane ou déjetée latéralement, contractile, dont Je volume est en rapport avec l’âge de la grossesse, c’est l’utérus ; l’autre latérale, plus ou moins régulière, de \oluihe variable, ordinairement peu mobile, mais douloureuse, c’est le kyste. Certains fibromes sous-péritonéaux peuvent au cours de la grossesse subir les mêmes phénomènes de torsion, mais à cause de leur rareté d une part, de leur consistance d’autre part, ils sont le plus souvent pris pour des kystes ovariques à pédicule tordu.

Au début de la gravidité il existe une affection qui se manifeste également par une douleur subite et aiguë, c’est la rupture d'une grossesse extra-utérine qui présente avec la plupart des affections précédentes, appendicite, pyélonéphrite, etc., des symptômes péritonéaux communs, mais il existe ici des signes d’hémorragie interne qui lui sont propres : pâleur, petitesse et fréquence du pouls, refroidissement, souvent même collapsus.

Le décollement prématuré du placenta normalement inséré s’accompagne souvent d’une douleur vive dans l’abdomen, accompagnée d’agitation, de tendance syncopale et et même de lipothymies, de petitesse et de fréquence du pouls; mais l’utérus, qui s’est accru rapidement de volume,

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présente toujours une consistance dure et ligneuse, caractéristique.

La plupart des maladies, qui débutent par une douleur abdominale aiguë, peuvent se manifester pour la première fois ou réapparaître au moment de l’accouchement. C’est grâce à un examen clinique sévère qu’on ne les confondra pas avec les accidents qu’on est habitué de rencontrer le plus souvent pendant cette période de la gestation et en particulier avec la rupture de l'utérus. Celle-ci se voit surtout dans les cas de dystocie pelvienne ou fœtale, de préférence chez les multipares, elle s’accompagne d’une disparition brusque des contractions utérines, d’une modification déformé de l’organe, de l’ascension ou même de la disparition de la partie fœtale qui se présentait, et enfin d’un état général rapidement grave : pouls petit et fréquent, altération du faciès, écoulement sanguin plus ou moins abondant. C’est également pendant le travail que peut se produire un décollement du placenta normalement inséré , dont nous avons déjà indiqué les principaux signes.