PREMIÈRE LEÇON

De l’entorse en général.

Messieurs,

Nous allons aujourd’hui commencer l’étude de l’entorse.

Dans une première parlic, je vous décrirai l’entorse en général, clans une seconde, je vous montrerai la physionomie spéciale cjue prend cctlc affection dans les diverses régions le plus souvent atteintes.

Ce qui m’encourage à entreprendre ici cette élude, c’est do voir que, lorsque vous examinez une entorse, vous croyez le plus souvent être en présence d’une entité morbide toujours idcnliciue à cllc-mcme, et que vous guérirez, chaque fois, par le repos et par l’application do compresses imbibées d’eau blanche: et cependant, Messieurs, il est loin d’en être toujours ainsi. Rien de plus variable, en eff'et, quant aux lésions, quant aux symptômes et aux modes divers de terminaison que celte affection si bénigne en apparence.

Comment, en effet, sans ces variétés distinctes, importantes à bien connaître, pourriez-vous comprendre le succès qu’obtiennent par le massage seul certains médicastres, alors que dans d’autres cas, le même mode de traitement ne fait qu’accroilre le mal? C’est ce qu’une analyse attentive des faits nous permettra ' d’expliquer. C’est ce que, dans le cours de ces leçons, je chercherai à mettre en : lumière. Quand nous connaîtrons l’entorse I dans scs lésions anatomiques et dans ses divers modes de inani- I festalion symptomatique, il nous sera facile d’en déduire, suii vaut le cas, le pronostic et le traitement.

Qu’csl-cc donc que l’enlorsc'' C'est l’ensemble des phénomènes • pathologiques qui résultent du déplacement momentané des sur-

faces articulaires. Supposez que nous renversions par un mouvement brusque le pied en dehors : les surfaces articulaires se déplacent sous l’influence de cette fausse position, et si celle dernière n’a point été assez accentuée pour amener un déplacement définitif du pied, les surfaces articulaires reprennent leur situation normale, mais des lésions, superficielles il est vrai, persistent; ce sont les lésions de l’entorse, lésions que vous me verrez interpréter un peu dilféreimnent que ne l’ont jusqu’ici fait les auteurs.

Qu’est-co donc qu’une articulation au point de vue de l’entorse et de quoi se compose-t-elle? De deux surfaces articulaires unies par des ligaments plus ou moins solides, d’une synoviale qui isole complètement la cavité articulaire des organes voisins, tendons, gaines, muscleS, vaisseaux, nerfs et tissu cellulaire. Dans l’entorse toutes ces parties peuvent être lésées.

Supposons le pied fortement renversé en dehors ; il en résulte tout d’abord une pression osseuse, un tassement au côté externe de la jointure, et au contraire un écartement des surfaces au côté interne. Dans cet enfoncement les trabécules osseuses sont plus ou moins écrasées, la surface cartilagineuse plus ou moins érodée et fissurée. Du côté des ligaments il se produit aussi quelques lésions; les surfaces articulaires en s’écartant tendent fortement, tiraillent énergiquement ces ligaments et deux lésions peuvent en résulter : s’ils sont peu résistants, ils subissent une forte élongation, quelques lamelles fibreuses se rompent, d’où la laxité de la jointure et la possibilité de mouvements de latéralité; si les ligaments sont très solides, il peut se faire un arrachement de la surface osseuse d’insertion ligamenteuse.

A côté des lésions des os et des ligaments, il faut placer, et peut-être même au premier rang, celles qui peuvent atteindre le troisième élément important d’une articulation, je veux dire la synoviale, cette cavité close, dont la face interne lisse contient le liquide synovial qui facilite le glissement des surfaces articulaires. Cette séreuse n’est évidemment point primitivement on cause, mais les phénomènes consécutifs qui peuvent se développer à, ses dépens modifient complètement la marche et la terminaison de raffeclion ; il est donc fort important de connaître les lésions qui peuvent l’atteindre et de savoirs! oui ou non celte membrane est intéressée.

Dans ces cas, la lésion intra-arliculaire, lorsqu’elle e.xistf.

consiste presque toujours en un épanchement sanguin plus ou moins abondant.

Dans les articulations petites et très serrées comme celles du cou-de-pied, il n’y a point ou à peine de sang épanché, aussi l’affectiou est-elle bénigne et la guérison fort prompte; mats dans les grandes jointures comme celle du genou, l’épanchement sanguin intra-articulaire peut être considérable, aussi la guérison est-elle longue et diflicile à obtenir. Quant à l’existence de ce sang épanché dans la cavité articulaire, quelques autopsies et de nombreuses ponctions en ont démontré la réalité.

D’où vient ce sang? Quelle en est la source? Telle est la question, que nous allons maintenant examiner.

Qu’un ligament se brise, et du môme coup la synoviale qui le tapisse se trouvera déchirée, ouverte ; si do plus quelques vaisseaux se sont également rompus, le sang épanché pénétrera facilement dans l’articulation; c’est là un fait rare. Le plus ordinairement les lamelles osseuses écrasées laissent filtrer le sang des capillaires rompus, celui-ci passe à traversins fissures du cartilage et s’épanche dans l’articulation. La cause évidemment la plus fréquente de cet épanchement sanguin est l’arrachement des parties osseuses au niveau de l'insertion des ligaments. Prenons, pour exemple l’articulation tibio-tarsienne et supposons que, par un mouvement brusque, le pied se soit violemment renversé en dehors. Les ligaments internes, fortement tendus, arrachent le sommet de la malléole la synoviale rompue livre passage au sang venu des trabécules osseuses ouvertes et l’épanchement sanguin est produit. C’est surtout au niveau des grandes j articulations, telles que le genou, que ce phénomène est visible, et c’est là surtout que le mécanisme en a pu être étudié. C'est sur celte jointure qu’ont porté les expériences de mon ami M. Segond, qui nous a fait connaître le mécanisme de cet épanchement. Il a, en effet, démontré que pour le genou l’épanchement sanguin reconnaissait pour origine un arrachement de la lamelle osseuse d’insertion d’un des ligaments croisés, ou encore de la partie antérieure du tibia par le grand et solide surtout ligamenteux qui s’y attache.

lî Dans les petites articulations, les lésions sont les mêmes, mais ^ à un degré beaucoup moindre.

It Ce sang, une fois épanché, quel rôle va-t-il jouer dans les 8 phénomènes consécutifs? Presque immédiatement des phénomènes

irritatifs so développent et la synovie est bientôt liypersécrctée. Il se produit ainsi vers le deuxième ou le troisième jour un é])ancbement dit consécutif, par opposition à l’cpanchemenl primitivement cllectué. ,

Examinons maintenant ce qui se passe du'eôlé des parties voisines et des muscles en particulier : c’est là un point sur lequel je désire appeler votre attention, car les lésions des muscles, des tendons et des gaines peuvent, dans les entorses dites légères, constituer les seules lésions que l’on observe. En effet, lorsqu’on examine certaines articulations assez mobiles, comme l’articulation du cou-de-pied par exemple, on voit que sur le vivant c’est la contracture musculaire qui limite les mouvements beaucoup ■ plus que les ligçiments eux-mémes. M. Masse, professeur à la ^ Faculté de Hordeaux, qui déjà à plusieurs reprises s’est occupé des arliculations, de leurs mouvements et de leur mécanisme, a bien fait voir que, même sur le cadavre, on pouvait exagérer beaucoup les mouvements de certaines articulations après la section des tendons des muscles voisins, et notamment au cou-depied. On comprend facilement combien celte action de limitation lies mouvements est encore plus manifeste^sur le vivant, surtout lorsque survient une contraction musculaire instinctive au mo- ; ment où vase produire l’accident. Eh bien, il est certain, dans un grand nombre d’entorses tibio-tarsiennes, produites par un renversement du pied en dedans ou en dehors, que les tendons, violemment tiraillés au moment de la contraction instinctive des muscles, peuvent être le siège de lésions multiples; tantôt des libres musculaires arrachées au niveau de l’insertion tendineuse, tantôt l’insertion osseuse du tendon plus ou moins tiraillée, lanlôt, et c’est là peut-être la lésion la plus fréquente, la gaine tendineuse rompue, tiraillée, remplie de sang. De là, ces phénomènes diffus, superficiels, ces douleurs et ce gonflement remontant le long des tendons et des muscles voisins, symptômes sur lesquels nous -, reviendrons plus tard. î '

Ajoutons, enfin, la déchirure des vaisseaux qui produit, selon 1 leur calibre, ou l'ecchymose ou l’épanchement périarliculaire, la rupture de filets nerveux, l'attrition du tissu cellulaire, et nous en aurons fini avec les lésions les plus ordinaires de l’entorse.

En résumé, les lésions de l’entorse consistent en phénomènes J intra ou extra-articulaires qui peuvent exister simultanément et â quelquefois aussi séparément. , |

Tous ces détails sont, Messieurs, d’une importance capitale à bien connaître et à bien analyser, car ils nous permettront de comprendre dans tous leurs degrés les phénomènes de l’arthrite conséculive.

Qu’une entorse se fasse dans l’articulation médio-larsienno dont les surfaces articulaires sont si serrées les unes contre les autres, il y aura peu d’arrachement, peu ou pas d'épanchement sanguin, peu ou pas de phénomènes d’arthrite et, après deux ou trois massages, le malade marchera. La même guérison sera aussi rapide si, au pied par exemple, l’entorse ne s’accompagne que de phénomènes périarticulaires. Mais que l’entorse donne lieu à des lésions intra-articulaires comme dans l’entorse vraie tibio-tarsien ne, ou mieux encore comme dans celle du genou, les phénomènes d’arthrite deviendront manifestes et la guérison, plus longue à obtenir, nécessitera l’emi)loi de rimmobilité et des résolutifs.

Un point encore nous reste à déterminer. Que devient le sang ainsi épanché? Cet épanchement qui, pour moi, joue le rôle principal dans les phénomènes inflammatoires secondaires, est tantôt très abondant, au genou par exemple il remplit et distend la cavité séreuse ; tantôt il est j)eu abondant et ce n’est qu’au bout de •vingt-quatre, quarante-huit heures que la synoviale est fortement distendue par un épanchement secondaire de synovie. C’est qu’en effet, ici comme ailleurs, le sang irrite, à un faible degré il est vrai, la surface de la séreuse et amène l’hypersécrétion synoviale.

La tendance qu’offre l’épanchement à se résorber est variable suivant les cas. Si le sang, en petite quantité, est dilué par l’épanchement de la synovie, dès^que les phénomènes irritatifs auront cessé, la résorption se fera assez rapidement.

Si le sang est en quantité à peu près égale à la synovie, la résorption est beaucoup plus lente, la fibrine se dépose et, vingtcinq jours après l’accident, on peut encore retrouver par la ponction des globules sanguins peu altérés; j’en ai observé un exemple.

Enfin, si l’épanchement sanguin est presque pur, la fibrine se dépose en abondance, des caillots s’organisent, la partie liquide se décolore bientôt et persiste plus ou moins longtemps et, le plus ordinairement, la synoviale irritée végète, des fausses membranes s’organisent.

Dernièrement, M. Nicaise publiait un cas d’entorse qu’il put

examiner diic-huit mois après l’accident; il trouva dans le genou une énorme quantité de caillots fibrineux décolorés, en voie d’organisalion. J’en ai moi-même rencontré un exemple.

Une seule particularité me reste à vous signaler et je termine. Lorsque dans les épanchements primitifs on fait une ponction, il n’est pas rare de voir surnager à la sur/ace du liquide extrait quelques gouttes de graisse. Ce fait se rencontre surtout au genou, et principalement chez les vieillards; chez les personnes âgées, en elTet, les extrémités spongieuses des os longs sont remplies de graisse qu’une fêlure ou un arrachement osseux laisse facilement transsuder jusque dans la cavité articulaire.