DEUXIÈME LEÇON

De l’entorse en général.

(Suite).

Messieurs,

Dans notre dernière réunion, je vous ai montré la distinction importante qu’il fallait établir entre les phénomènes intra et extra-articulaires ; je vous ai exposé les lésions anatomiques rencontrées dans l’un ou l’autre cas, je vous ai dit d’où venait le sang épanché, je vous ai, en un mot, décrit les phénomènes primitifs de l’entorse.

J’arrive maintenant, Messieurs, aux phénomènes consécutifs. Nous avons précédemment vu la sjmoviale irritée par la contusion, la dilacération, l’épanchement sanguin, etc. Que va-t-il d'âne se passer ultérieurement? Deux cas peuvent se présenter : ou bien l’irritation est légère, la synovite est peu intense et le liquide épanché, en diluant le sang, favorise sa résorption, tel est le cas le plus fréquent; ou bien l’inflammation est plus vive, la synovite est plus marquée et une arthrite plastique se développe. Voici comment cette dernière évolue :

Lorsqu’on irrite une synoviale, il se produit rapidement, et les expériences de Vulpian l'ont démontre, un dépoli de la surface séreuse, l’épithélium tombe et de petites végétations se développent. Quelquefois l’épanchement est abondant, mais c’est là le cas le plus rare ; le plus ordinairement l’irritation de la séreuse provoque un dépôt de mucine qui recouvre les franges synoviales et qui bientôt est remplacée par de fausses membranes résistantes dont l’évolution ultérieure conduit presque fatalement à l’ankylose fibreuse, terminaison encore assez fréquente de l’entorse.

Ajoutons enfin que, sous l’influence de celte irritation, il se produit une tendance à la réparation des parties osseuses arrachées ou écrasées, des ligaments, etc., et nous en aurons fini avec les phénomènes articulaires proprement dits.

Dans quelques cas exceptionnels, l’inflammation consécutive peut être fort intense, du pus se forme et on voit se dérouler tous les symptômes de l’arthrite purulente, c’est là le summum des phénomènes inflammatoires.

Chez certains sujets scrofuleux, mal nourris ou encore chez certains vieillards, on voit l’inflammation intra articulaire sui- ' vre une évolution différente j des fongosités molasses se forment, remplissent la jointure et peu à peu se déroule l’ensemble symptomatique qui caractérise la tumeur blanche.

Voyons maintenant ce qui se passe du côté des parties voisines. : Eh bien, les phénomènes y sont à peu près analogues. Il se pro- j duit du côté des gaines tendineuses une synovite tantôt légère et prompte à guérir, tantôt l’inflammation est plus intense, la séreuse végète, des fongosités se développent et la guérison est souvent fort difficile à obtenir. Du côté du tissu cellulaire, il se ;■ fait une transsudation plus ou moins abondante et un œdème apparaît. Quelquefois la disparition de la sérosité est rapide, alors que dans d’autres circonstances sa présence amène une ' irritation bientôt suivie d’une prolifération conjonctive. Les parties molles sont alors empâtées, scléreuses, lardacées, et les mouvements de la jointure peuvent rester longtemps limités .sous l’influence de cette seule complication.

Maintenant, Messieurs, que nous connaissons dans leurs détails les plus importants les lésions anatomiques de l’entorse, : abordons l’étude des symptômes de cette affection.

Une première division doit tout d’abord être établie entre les ■ symptômes du début et les symptômes consécutifs ; une seconde qui, comme vous le verrez plus tard, est d’une importance capi- ^ taie, entre les symptômes articulaires proprement dits et les . symptômes périphériques.

Le premier symptôme est une douleur extrêmement vive, due ■ à la déchirure plus ou moins complète des ligaments qui, bien que contenant peu do filets nerveux, en ont cependant assez pour que leur déchirure, leur tiraillement causent une vive douleur.

A côté du symptôme douleur se place le gonflement immédiat de la jointure, dont la constatation dans les quelques instants

qui suivent l’accident est d’un intérêt capital, tant au point de vue du diagnostic du siège do l’entorse qu’à celui du pronostic. Le gonflement immédiat siégeant au niveau de la jointure est toujours dû à un épanchement sanguin inlra-articulaire. Si vous pouvez examiner dix minutes, un quart d’heure après l’accident, une articulation, comme le genou, facilement accessible et dont les culs-de-sac synoviaux se laissent facilement distendre, vous sentirez aisément la fluctuation, vous percevrez le choc rotulien, .symplomaLique de l’épanchement sanguin immédiat; au cou-depied, vous trouverez un gonflement rapide de l’interligne articulaire.

Un troisième phénomène est V impotence du. membre qui peut être complète quelques minutes à peine après l’accident.

Enfin le blessé immobilise sa jointure malade dans une position fixe pour éviter toute douleur ; imprimez le moindre mouvement et la douleur provoquée sera extrêmement vive.

Si dans cos conditions vous examinez la jointure malade, il est bien rare que vous trouviez Vccchyniose primitive, à cause ilo la difficulté qu*éprouve le sang à fuser au travers dos tissus fibreux jusqu’à la peau; mais il est un phénomène que vous rencontrez |)lus fréquemment, je veux parler de \& mobilité anormale dont les lésions anatomiques vous donnent suffisamment l’explication.

Tels sont jusqu’ici les phénomènes dits primitifs. Voyons ce que l’on constate quelques heures après que le traumatisme a atteint la jointure. Deux phénomènes s’ajoutent aux précédents : Lo gonflement articulaire augmente ou apparaît s’il ne s’est point primitivement produit. Nous en connaissons la cause. Je n’y revieii-s pas. Le second phénomène qui se manifeste au bout do vingt-quatre à trente-six heures est uns élévation de la température locale. Dans une de mes observations, la différence de température entre la jointure malade et la jointure saine était de quatre degrés. La constatation de ce fait a une grande importance, car peut-être pourrait-on avec de nombreuses observations établir un tableau comparatif du pronostic déduit de la température locale, laquelle n’est en résumé que la manifestation d’un travail inflammatoire plus ou moins intense qui a l’articulation pour siège.

Au bout de quarante-huit heures tous les phénomènes existent, et par une analyse attentive on peut alors établir la différence entre les phénomènes intra et périarticulaires, reconnaî-

tro enfin si les uns so sont développés indépendamment des autres, ou si tous deux existent simultanément. Je vous ai précédemment fait pressentir l’importance de ces constatations.

Prenons, si vous le voulez bien, un exemple, et localisons. Soit donc une entorse du pied. Deux moyens d’exploration nous sont offerts, l’exploration par le palper et par l’analyse des mouvements. Dans un premier cas, si on cheiche à imprimer au pied le moindre mouvement, on provoque une vive douleur; si avec le doigt on presse au-dessous du sommet de chaque malléole la douleur est encore plus vive ; presse-t-on exactement au niveau de l’interligne articulaire, le malade éprouve encorede la douleur. Tous les phénornènes sont en résumé localisés à l’interligne articulaire et aux ligaments qui l’entourent; l’entorse est véritablement in tra- articulaire.

Dans un second cas, vous pourrez imprimer quelques légers mouvements à l’articulation sans provoquer de grandes douleurs, mais exagérez assez fortement ces mouvements et la douleur vive apparaîtra, mais toujours elle sera diffuse'.' De plus, suivez en pressant du doigt les gaines tendineuses et vous verrez la douleur remonter assez haut le long de leur trajet, l’interligne articulaire ne semble pas plus douloureux que les parties voisines. Mais ici les phénomènes sont plus tardifs, plus longs à se [iroduire ; souvent il faut attendre vingt-quatre heures pour les Irouver bien localisés. Quelquefois enfin vous percevrez facilement la crépitation sanguine; l’ecchymose se produit plus rapidement, elle est ordinairement plus ou moins éloignée de l’interligne articulaire, fait facile à comprendre en raison de son mécanisme, l’arrachement tendineux ou musculaire pouvant se produire plus ou moins haut. C’est là l'entorse périarliculaire.

Quant à l’ecchymose tardive qui apparaît trente-six à quarantesix heures après l’accident, elle varie de siège et d’étendue suivant le siège lui-méine de la lésion ; mais, même dans l’entorse vraie, intra- articulaire, elle est ordinairement plus marquée d’un côté que de l’autre, en raison même de son mécnnistuc. La crépitation sanguine elle-même se percevra d autant mieux que la jointure sera plus superficielle et l’épanchement plus abondant.

Enfin je ne fais que vous signaler, sans les décrire, les phénomènes lointains d’arthrite fongueuse, de tumeur blanche, etc. Arrivons donc au diagnostic de l’entorse en général.

La luxation donnera rarement lieu à une erreur do diagnostic.

sauf dans cèrtains cas de luxation incomplète de l’épaule, par exemple, où l’on rencontre une véritable difficulté; cependant l’exploration attentive des rapports des saillies osseuses, des mouvements, etc., permettra d’arriver à un diagnostic exact.

Une fracture voisine d’une articulation sera souvent fort difficile à reconnaître et passera inaperçue. Que de fois au pied, par exemple, n’est-on point embarrassé pour savoir s’il s’agit d’une entorse simple ou d’une entorse compliquée de l’arracliement, de la fracture d’une ou des deux malléoles. Le siège de la douleur provoquée avec le doigt est évidemment le meilleur signe différentiel ; en pressant au niveau des ligaments, des parties osseuses, sur le trajet des tendons, on pourra localiser les lésions, sauf dans quelques cas exceptionnels où, dans les premières heures, la douleur est tellement généralisée et souvent les malades tellement sensibles que l’on est obligé d’attendre vingtquatre ou quarante-huit heures pour établir solidement le diagnostic.

Enfin, la contusion s’accompagne souvent des signes semblables à ceux de l’entorse, et ses conséquences sont souvent si analogues à celles de cette dernière, dans certaines régions du moins, quelaconfusion ne donnerait lieu à aucune suite fùcheuse. Los commémoratifs permettront du reste le diagnostic dilférenLiol. Enfin, Messieurs, lorsque vous aurez reconnu qu’il s’agit bien d’une entorse, il vous restera encore à localiser les phénomènes, à déterminer en un mot si vous êtes en présence d’une entorse intra-articulaire ou si les parties périphériques de la jointure ont été seules atteintes par le traumatisme. En un mol, si l’entorse est simplement périarticulaire ; j’ai suffisamment insisté sur ce point à propos do la symptomatologie, je n’y reviendrai donc point.

Le pronostic varie suivant l’àge des sujets, leur constitution, l’acuité plus ou moins grande que revêt ultérieurement l’afieclion, acuité ordinairement en rapport avec le siège intra ou extra-articulaire des lésions.

Chez un jeune garçon, par exemple, exempt de tout vice diathésique, la guérison sera certaine si l’affection est traitée suivant les règles que je vous exposerai bientôt; mais existo-t-il chez lui quelque tendance à la scrofule, ou bien encore le traitement n’csl-il pas suivi exactement, on verra quelquefois se développer ultérieurement une tumeur blanche. Chez un sujet de

40 ans, roiitoi’Sc est (|nelfiucfois suivie Ou (iéveloppement d’une arllirile plasLique et bientôt d’une ankylosé, surtout si l’individu eslentachô d’artlirilisme.

Le pronostic varie ôvideininont avec le siège do l’entorse, la quantilé et la gravité des désordres ; s’il se développe uneartlirite aigue purulente, ce pronostic revêt une gravité exceptionnelle. l>e toutes- ces considérations, retenez. Messieurs, que le traitement a une inlluence capitale sur l’absence ou le développement (les [diénomènes consécutifs. Etudions donc maintenant le traitement de l’entorse.

Je vous ai dit. Messieurs, que l’entorse lorsqu’elle est articulaire pouvait être considérée comme une arthrite plus ou moins sérieuse. Or la loiqni domine le traitement de toute alFection articulaire est d’éviter autant que possible les complications inflammatoires articulaires ou périarticulaires, et de protéger, de favoriser les phénomènes de réparation et de résorption. Deux moyens répondent à ces deux principales indications, ç’est d’une part rimmobilisation, de l’autre les antiphlogistiques; ou, si vous le préférez, je dirai que le traitement antiphlogistique sous toutes scs formes doit être mis en usage, puisque l’immobilisation n'est en réalité qu’une de ses variétés et même des plus efficaces. Quand nous traiterons des entorses en particulier, je vous dirai dans quelles conditions doit être employée l’immobilisation. Parmi les antiphlogistiques, vous pourrez ulilis r l’eau froide, la glace, les émissions sanguines, etc. Je ne vous signalerai à propos de Peau froide qu’un détail. 11 faut que la join- ' ture enlorsée baigne pendant fort longtemps, sept à huit heures au moins; car si cette immersion réduit les phénomènes inflammatoires lorsqu’elle est prolongée, elle ne fait qu’activer la réaction, si on l’interrompt avant que les accidents inflammatoires ne se soient totalement dissipés. Si l’on se trouve en présence d’accidents inflammatoires intenses, il faut user largement des antiphlogistiques et immobiliser sans retard.

La compression jointe à l’immobilisation est un excellent adjuvant qui favorise la résorption des produits épanchés et empêche la congestion.

Deux autres moyens s’ofi’rent encore au chirurgien, mais ils exigent toutefois pour l’emploi une assez grande habitude, je veux parler de la ponction articulaire et du massage: ces deux modes

de traitement ne sont évidemment applicables que lorsque le diagnostic est complètement sûr et leurs indications bien connues. Vous pouvez juger de suite les résullals fâcheux du massage sur une articulation dans laquelle s'est fait un épanchement sanguin abondant ou encore lorsqu’il existe quelque fracture concomitante à l’entorse.

La ponction no doit se faire que lorsqu’il y a absence totale de phénomènes inflammatoires ou que ces derniers ont beaucoup diminué. J’ai eu jusqu’ici l’occasion de faire environ 25 ponctions intra-articulaires sans le moindre accident consécutif; ce résultat ne peut être obtenu qu’à la condition d’immobiliser rigoureusement la jointure et d’appliquer aussitôt la compression ouatée. La ponction peut être faite d’emblée, c’est-à-dire quelques instants après l’accident, et alors on retire du sang presque pur, ou bien quatre à six jours après, et on exlrait un mélange de sang et de sérosité épanchée consécutivement.

Dans quelques cas, peu de temps après l’entorse d’une grande articulation telle que le genou, il existe des i)hénomônes intlammatoires assez prononcés. Il est alors bon, avant do pratiquer la ponction, de chercher à amoindrir les symptômes inflammatoires en appliquant sur la région malade un antiphlogistique énergique, une vessie de glace par exemple, que l’ori laissera quelque temps en permanence. Les ventouses scarifiées sont souvent très utiles.

Quant au massage, jevais essayer de vous en indiquer le manuel opératoire. Ce mode de traitement, trop souvent abandonné aux rebouteurs, est longet minutieux, mais réussit parfailemenl dans certains cas que je vous signalerai bientôt. Voici comment il faut le pratiquer: supposons, etc’est là le cas le plus ordinaire, qu’il s’agisse d’une entorse du pied. Placé en face du patient, l’opérateur tient le pied de la main gauche, pendant que de la main droite il pratique, après avoir au préalable mis une couche épaisse d’axonge ou un corps gras quelconque, des frictions sur le dos du pied et surtout sur les parties latérales, là surtout en un mot où le gonfiement et la douleur sont le plus marqués.

Les frictions, assez douces au début ei pratiquées surtout avec le pouce, seront bientôtplus accentuéesetaussi fortes que le malade pourra les supporter. Après qu^’lque temps, il faut non seulement frictionner avec force, mais presser avoc le pouce de façon a écraser violemment l’œdème qui s’est développé. Ces

frictions doivent être pratiquées toujours dans le même sens, pour le pied par exemple, de sa pointe vers sa partie postérieure et môme jusque sur la partie inférieure de la jambe en suivant les tendons des extenseurs et des péroniers. Elles doivent être faites sans jnterruption jusqu’à cessation complète delà douleur, [irincipalement de celle qui est réveillée par les pressions.

Une séance de massage, ainsi méthodiquement pratiquée, peut durer depuis une demi-heure jusqu’à deux heures et demie; mais, malgré ce temps un peu long, il est meilleur de ne cesser que lorsqu’on est arrivé au résultat désiré; si on ne peut atteindre ce résultat, on pourra faire une nouvelle séance après vingtquatre heures de repos.

Immédiatement après ce massage, le pied doit être entouré, de la pointe vers le talon, y compris le bas de la jambe, avec une bande de flanelle longue de 8 à 10 mètres qui sera légèrement serrée. Le pied, ainsi entouré, sera placé sur un plan plus élevé que le reste du corps.

Lorsque, après vingt-quatre heures de repos, on enlève -le bandage, on est quelquefois étonné de constater une douleur vive dans tout le pied, les moindres mouvements sont très pénibles pour le malade, et les pressions les plus faibles sont à peine supportées ; aussi le patient découragé se croit plus malade que la veille.

C’est alors, Messieurs, qu’il ne faut pas hésiter; prenant le pied à pleine main, il suffit de lui imprimer quelques mouvements de rotation sur son axe, de le faire pivoter en tous sens pour que les douleurs, d’abord très vives, deviennent presque nulles et disparaissent presque complètement.

Le bandage est alors appliqué de nouveau et on ordonne au malade de marcher ; ce dernier, après- quelque hésitation, est étonné de marcher aussi facilement; la douleur va bientôt en diminuant et après quelques minutes la marche devient facile. Le seul phénomène qui persiste souvent pendant quelques jours, c’est une douleur légère quand le pied porte à faux en marchant et se tord par sa partie antérieure. Aussi faut-il conseiller au patient de ne marcher qu’avec des chaussures qui maintiennent solidement le pied, telles que des brodequins lacés. Enfin quelques applications de teinture d’iode sur la région douloureuse paraissent hâter la guérison, en môme temps que l’emploi continu de la bande roulée compressive. Pratiqué de cette façon, le mas-

sage vous rendra, Messieurs, de grands services, et employéà propos évitera les ennuis toujours fort grands d’une immobilisation prolongée. Mais il faut vous rappeler que c’est surtout lorsque vous aurez affaire à la variété d’entorse que j’ai appelée périphérique, celle dans laquelle les gaines tendineuses, le tissu cellulaire et mémo les attaches musculaires ont le plus soulferl. Aussi, ce mode de traitement réussit-il principalement dans les entorses des articulations relativement peu étendues et à surfaces très serrées, dans lesquelles l’épanchement intra-articulaire où les phénomènes d’arthrite sont peu prononcés, comme je vous l’ai (iémonlré plus haut.

Dans la prochaine leçon, nous étudierons rapidement les entorses en particulier, et à propos de chacune d’elles je vous signalerai le traitement à employer pour obtenir une guérison sûre et rapide.