VINGT-TROISIÈME LEÇON

Goitre suffocant.

(Suite et fin.)

Maintenant, Messieurs, que nous connaissons l’observation de notre malade, au moins dans les premiers jours, revenons sur quelques points intéressants de l’histoire du goitre, et en particulier sur les accidents qui, dans quelques cas assez rares, viennent interrompre sa marche ordinairement bénigne. Mais avant de vous décrire ces accidents, il est, je crois, nécessaire de vous faire connaître au moins brièvement quelles sont les variétés anatomiques du goitre; description qui nous permettra d’en mieux saisir la pathogénie.

Les variétés anatomiques que l’on peut rencontrer sont fort nombreuses; je ne vous citerai que les principales.

Dans une première variété, l’altération porte sur tous les éléments de la glande, qui non seulement ont augmenté de volume, mais encore de nombre; c’est là le goitre parenchymateux. Cette hypertrophie peut porter sur la totalité de la glande ou seulement sur un lobe. Quelquefois même, c’est une languette, presques isolée du reste de l’organe, qui seule s’hypertrophie. •

Dans une seconde varité, toutes les vésicules du corps thyroïde sont fortement dilatées et remplies d’une matière molle transparente, de nature albumineuse. C’est le goitre colloïde.

Le goitre kystique constitue la troisième variété; il y a dans ce cas dilatation énorme d’une ou de plusieurs des vésicules de de la glande; la tumeur peut être alors uniloculaire ou multiloculaire.

Enfin, la dernière variété est le goitre vasculaire qui, uni ordinairement à certains troubles, palpitations, exophthalmie, etc., constitue cette affection complexe désignée sous le nom de goitre

exophthalmique. Dans ce cas, les dilatations ou mieux les lésions vasculaires prédominent sur les lésions du tissu propre de l’organe.

Telles sont, Messieurs, les variétés anatomiques principales que vous rencontrerez dans la pratique. Toutes peuvent donner naissance au goitre suffocant; mais comment, et dans quelles conditions le goitre affecte-t-il la forme suffocante? Quelle est la cause des accidents? C’est là un point sur lequel je désire insister.

On peut, dans le goitre suffocant, rencontrer les trois dispositions anatomiques suivantes ; Dans un premier cas, les deux lobes entourent circulairement, et englobent la trachée qu’ils compriment dans tous les sens.

D’autres fois, c’est un prolongement, une languette hypertrophiée qui s’insinue entre la trachée et l’œsophage en comprimant ces deux organes.

Enfin, dans le goitre appelé goitre rétrosternal, le corps th}roïde forme une masse qui se prolonge et descend derrière le sternum dans une étendue variable, qui atteint quelquefois 8 à 10 centimètres ; on a encore désigné cette forme sous le nom de goitre plongeant, de goitre en dedans.

A côté de ces variétés dont la disposition anatomique explique plus ou moins facilement le mécanisme de la compression de la trachée, il en est d’autres plus rares. C’est tout d’abord un goitre vasculaire qui brusquement, par rupture d’un vaisseau, • devient volumineux et comprime la trachée. C’est encore celte variété décrite par Cliassaignac sous le nom de goitre constricteur dans lequel une abondante prolifération de tissu fibreux s’est faite, et dans lequel ce tissu fibreux se rétractant, à un moment donné, comprime et étrangle la trachée, lorsque le corps thyroïde l’entoure.

Ces dispositions variées que je viens de vous signaler se rencontrent plus fréquemment chez les enfants que chez les adultes, quelquefois même chez les nouveau-nés; mais c’est surtout chez , la femme en couches que l’on a observé le plus ordinairement ces variétés graves du goitre. Vous savez. Messieurs, que normai lement chez la femme grosse le corps thyroïde prend un dévelop- ; pement exagéré; celte hypertrophie arrivée à un certain degré i peut devenir le point de départ d’accidents graves et quelquefois 1 mortels. Ce fait s’est présenté dernièrement dans deux cas de

mort subite, ^signalés dernièrement par M. Tarnier chez deux femmes en couches. Examinons donc de plus près les accidents qui viennent quelquefois compliquer le goîLre, mais heureusement assez rarement.

Car, Messieurs, dans la majorité des cas, le corps thyroïde peut augmenter de volume, atteindre des proportions considérables, sans causer le moindre accident, autre qu’une gêne plus ou moins marquée résultant de son volume, ou divers tiraillements des régions périphériques provoqués par son poids. Dans ces cas le corps thyroïde hypertrophié se porte en avant, refoulant au-devant de lui les muscles et les aponévroses du cou ; on comprend dès lors qu’il puisse, dans ces conditions, se développer sans provoquer la moindre compression des organes sousjacents.

Quelquefois, cependant, on voit des accidents dyspnéiques apparaître, et le goitre revêtir alors une symptomatologie spéciale que l’on désigne dans son ensemble sous le nom de goüre suffocant. La proximité de la trachée, des nerfs récurrents, des pneumogastriques, ordinairement comprimés parla tumeur, suffisent dans quelques cas à expliquer les divers accidents qui se produisent du côté des organes respiratoires.

Les dispositions mêmes de la tumeur, dont je vous ai signalé les principales, rendent ordinairement cette explication facile; mais il faut avouer que dans certains cas aucune disposition anatomique ne permet d’expliquer ces accidents, auxquels on ne peut alors assigner de causes appréciables. Qr.oi qu’il en soit, étudions la marche de ces complications du goître.

Dans une première catégorie de faits, à mesure que le goître augmente de volume, la gêne de la respiration augmente graduellement, par compression lente de la trachée; puis brusquement, à la suite d’un refroidissement, d’un excès, il se produit une congestion rapide de la tumeur et subitement la suffocation apparaît. Le patient peut succomber avant que toute intervention ait été possible. D’autres fois la dyspnée, graduellement plus intense, se manifeste par moments sous forme d’accès passagers de suffocation.

Dans une autre catégorie de faits, la dyspnée est peu intense, mais d’autres phénomènes peuvent exister, tantôt c’est un cornage manifeste, tantôt c’est une dysphagie fort pénible, tantôt enfin une aphonie plus ou moins complète.

Si, dans ces cas, on examine le larynx avec le miroir, on peut constater, comme l’ont signalé Türck etBœckel, soit un œdème glottique, soit une paralysie des cordes vocales. Dans quelques cas on peut juger de l’affaissement des parois de la trachée, car la muqueuse au lieu d’être rouge, en flammée, ulcéi êe comme dans les cas de rétrécissement inflammatoire de ce conduit est rosée et parfaitement lisse.

Enfin, Messieurs, et c’est là le type du goître suffocant, pendant de longues années la tumeur ne se manifeste par aucun symptôme pénible, pas même la dyspnée, et brusquement, sans prodromes, apparaît un accès de suffocation qui peut en quelques instants se terminer par la mort du malade.

Quelle est donc la pathogénie de cet accès qui survient aussi brusquement? Souvent, Messieurs, 1’e.xplication en est dilficile. On dit bien que sous rinfluence d’une poussée congestive le corps thyroïde augmente brusquement de volume et écrase brusquement la trachée; cela paraît peu probable. 11 semble plutôt que cette augmentation rapide du volume du corps thyroïde gêne la circulation en retour dans les vaisseaux veineux du cou ; la stase qui en résulte tend à augmenter encore le volume de l’organe et la circulation devient de plus en plus difficile; c’est un cercle dont le malade ne peut sortir et l’asphyxie devient rapidement complète.

La compression des nerfs récurrents, des pneumogastriques joue-t-elle un rôle? le fait est possible mais non démontré.

Il est encore un mécanisme auquel on a fait jouer un rôle fort imporiant dans la production de ces accidents ; je veux parler de l’aspiration de la tumeur (quand évidemment elle est assez petite) qui se produirait à chaque inspiration et, en vertu de laquelle, cette tumeur descendant derrière le sternum irait comprimer la trachée; cette compression deviendrait alors l’origine des accidents.

Quoi qu il en soit, de ces divers mécanismes, lorsqu’on se trouve en présence des accidents du goître sufl'ocant, quelle conduite faut-il tenir? Le plus ordinairement on est obligé d agir rapidement et le moyen qui, dans ces cas, offre le plus de chances de succès, au moins, comme palliatif est la trachéotomie.

Mais ici la trachéotomie est difficile et entourée de périls. Le corps thyroïde hypertrophié recouvre la trachée et les vaisseaux

veineux du cou, par suite de la gêne respiratoire, sont gorgés de sang. Ce sont là autant de causes qui doivent faire redouter l’hémorrhagie. Dans ces conditions l’emploi du thermo-cautère paraît être indiquée. Avec le fer rouge on sectionne la peau, lentement, près le tissu cellulaire sous-cutané, on arrive bientôt sur le corps thyroïde lui-même; là on cherche à écarter les deux lobes si cela est possible, ou sinon on sectionne son tissu lentement et avec précaution; on arrive ainsi jusqu’à la trachée qu’il est préférable, je crois, d’inciser nettement avec le bistouri.

Mais, Messieurs, la trachée ouverte, tout accident n’est point conjuré ; car lorsque la compression est plus profonde, qu’elle siège dans le thorax, l’opération peut devenir inutile. Aussi fautil autant que possible se munir d’une canule longue et flexible à son extrémité, capable de dépasser le point rétréci. Dans le cas où cette canule spéciale n’est pas à votre disposition, on peut tenter ce que fit Bœckel et introduire une sonde en gomme ; le plus ordinairement une canule un peu longue suffit.

Lorsqu’après avoir fait la trachéotomie vous constatez que la respiration ne se rétablit point, il ne faut pas toujours en conclure que vous n’avez pas atteint les limites de la compression ; car la respiration peut, comme dans notre observation se suspendre par suite de l’asphyxie ; il ne faut point alors perdre de temps et pratiquer sur le champ la respiration artificielle. C’est ainsi que nous avons pu sauver notre opéré, chez qui la respiration s'était totalement arrêtée au moment même où nous incisions la trachée. Souvenez-vous donc de ce fait.

Tel est le traitement d’urgence. Mais il est certain que le chirurgien qui a été témoin de ces accidents si rapides et presque foudroyants n’attendra pas toujours cette période pour intervenir. Prévoyant ce qui peut arriver, il cherchera]à arrêter ces symptômes alarmants et à prévenir des accidents souvent mortels. Plusieurs chirurgiens éminents ont proposé des opérations variées pour arriver à ce résultat. Nous allons passer en revue celles qui sont principalement employées.

Bonnet (de Lyon), ayant remarqué que lorsqu’on soulevait le corps thyroïde hypertrophié, les phénomènes de compression diminuaient, chercha à maintenir soulevé le corps thyroïde et cela par deux moyens. Il transperçait le goitre avec un séton, au moyen duquel il opérait une traction constante. Un second moyen consiste à appliquer sur les parties molles une large bande de

chlorure de zinc et à produire une profonde eschare; la rétraction cicatricielle doit relever le corps thyroïde.

Un troisième moyen est le suivant: on coupe les aponévroses et les muscles à la partie inférieure du cou, dans le but de faire disparaître la constriclion opérée par eux et de permettre le développement au dehors du corps thyroïde. Mais c’est là un procédé dangereux, car vous savez combien les veines du cou sont nombreuses et volumineuses.

C’est la première méthode dont nous nous sommes servi chez notre malade ; seulement au lieu d’un séton, nous avons employé un petit trocart courbe qui est resté en place un temps suffisant pour provoquer une inflammation capable de produire des adhérences entre la tumeur et les plans aponévrotiques du cou, principalement au niveau des orifices produits par la ponction.

On a bien essayé aussi de provoquer le retrait et la diminution de la tumeur au moyen des injections interstitielles d'iode; mais si ce moyen est exempt de danger dans les goitres parenchymateux ordinaires, il peut, dans le cas qui nous occupe, provoquer des accidents rapides dus au gonflement qui l'accompagne souvent; aussi ne peut-on les employer qu’avec la plus grande prudence et en se tenant prêt à pratiquer d’urgence la trachéotomie.

Si le goitre est kystique, on pourra en ponctionnant la poche et la traitant par les moyens ordinaires, empêcher les phénomènes de suffocation.

Enfin je terminerai en vous signalant le véritable mode d’intervention chirurgicale, celui qui tend, depuis quelques années, grâce à la sécurité obtenue par la méthode de Lister, à remplacer tous les autres, je veux parler de l’ablation partielle ou totale du corps thyroïde hypertrophié.

Les faits publiés à l'étranger par Roser, Billroth, etc., et qui i: ne sont que la suite des succès obtenus par M. Michel (de Nancy), I paraissent assez encourageants pour faire croire à l’avenir d« i cette méthode radicale.