VINGT-DEUXIÈME LEÇON

Goître suffocant.

Messieurs,

Nous ncus sommes trouvés, il y a quelques jours, en présence d’un de ces cas exceptionnels où l’intervention doit être prompte et sûre, un cas de chirurgie d’urgence; je veux parler de cette affection que l’on a appelée goitre suffocant. Je vous entretiendrai donc aujourd’hui des accidents plus ou moins graves qui peuvent quelquefois accompagner le goître; mais tout d’abord je désire retracer devant vous l’iiistoire de ce malade et vous décrire avec soin les divers temps de mon intervention chirurgicale. C’est là évidemment un fait rare que vous resterez peut-être de longues années sans rencontrer dans la pratique; mais c’est la gravité de cette maladie qui m’engage à en faire le sujet de cette leçon.

Vous vous souvenez certainement de ce jeune garçon, âgé de 17 ans, 'qui nous fut amené un matin, en proie à un violent accès de suffocation, survenu dans les circonstances suivantes. Ce garçon, depuis un temps qu’il ne sait déterminer, portait audevant du cou un goître peu volumineux il est vrai mais disposé d'une façon toute spéciale sur laquelle je reviendrai bientôt. Jusqu’alors ce goître ne le gênait point; il savait bien qu’il avait le cou un peu volumineux, mais c’était tout; toutefois il avait à ce sujet consulté un médecin qui lui avait ordonné de l’iodure de potassium, mais cela sans grand résultat. Ce goître ne donnait donc aucun signe, lorsque, dimanche dernier, ce jeune garçon se rendit à la fête du voisinage où il fit de copieuses libations. Rentré chez lui, la nuit fut assez calme; mais dès le lendemain soir, vingt-quatre heures environ après ces excès, il^ fut pris brusquement de phénomènes de suffocation qui, croissant

rapidement, l’ont amené, dans l’espace d’une nuit, à cet état d’asphyxie presque complète dans lequel nous l’avons trouvé le matin de son arrivée à l’hôpital.

Lorsque nous vîmes le malade, il était sans connaissance, couché en opistholhonos, il faisait encore quelques efforts d’inspiration; mais à peine pénétrait-il dans ses poumons quelques centimètres cubes d’air. L’expiration était tout aussi gênée que l’inspiration, le tirage était énorme comme on pouvait en juger par la dépression cervicale et abdominale qui accompagnait chaque mouvemeut respiratoire. En un mot l’asphyxie était presque complète. Il s’agissait évidemment là d’une compression de la trachée qu’il était facile en raison du volume et de la forme du cou de rattacher à un goitre, dont la disposition offrait quelque chose de spécial. C’était un goitre aplati, fortement accolé par les aponévroses et les muscles superficiels aux parties profondes de la région, les deux lobes étaient peu augmentés de volume mais paraissaient descendre profondément derrière le sternum.

En présence de ces graves symptômes, il n’y avait pas de temps à perdre et je fis sur le champ la trachéotomie. Armé du thermocautère, je sectionnai la peau et les plans superficiels du cou jusqu’au voisinage du sternum ; à peine l’aponévrose cervicale moyenne fut-elle débridée que je vis une partie du corps thyro'ide faire saillie au dehors, comme pour échapper à la compression qu’il subissait. J’écartai avec soin cette partie herniée et je pus voir au-dessous l’intersection celluleuse qui séparait les deux lobes de cet organe; je les décollai facilement avec les doigts et je mis la trachée à nu. Pendant tout ce temps de l’opération nous ne vîmes pas une goutte de sang. Je ponctionnai ensuite la trachée avec un bistouri et j’en sectionnai trois anneaux. Rapidement enfin j’introduisis la canule.

A ce moment. Messieurs, nous eûmes une véritable alerte ; l’opéré qui jusque-là respirait encore, quoique faiblement, avait totalement cessé de respirer, et malgré l’ouverture de la trachée, aucun sifflement indiquant la pénétration de l’air ne se fit entendre; aucun accès de toux ne survint. Je pratiquai aussitôt avec mes aides la respiration artificielle, je fis flageller l’épigastre et nous pûmes bientôt constater que le pouls qui avait totalement disparu rebattait de nouveau et que la respiration

alors éteinte reprenait faiblement. Les premiers accidents étaient dès lors écartés.

Pendant plusieurs heures encore mon opéré resta plongé dans une sorte de torpeur demi-asphyxique; la respiration était fort irrégulière, et se suspendait quelques instants après chaque mouvement respiratoire. Enfin dans le courant de la journée, la respiration reprit peu à peu sa régularité et le malade s’endormit.

Le lendemain, nous constations l’existence d’une bronchite légère ; des mucosités épaisses obstruaient les bronches, et n’étaient que fort difficilement expulsées au dehors à travers la canule, aussi la respiration était-elle fort gênée. Mais, Messieurs, il y avait en outre une autre cause de dyspnée. En effet, le malade nous disait que lorsqu’il n’appuyait pas assez fortement sur la canule, lorsqu’il ne l’enfonçait pas suffisamment, il ne respirait qn’avec peine. Il était donc probable que la compression s’exercait fort bas sur la trachée; aussi la respiration devenaitelle plus facile, lorsque, fortement enfoncée, la canule atteignait ou dépassait le point le plus comprimé du conduit aérien ; cette dernière parut donc tout d’ahord d’une longueur insuffisante.

Cependant, au bout de quelques jours, la respiration devint plus facile et nous n’eûmes plus à nous inquiéter de ce côté. Mais nous vîmes survenir une autre cause d’inquiétude ; Textrémilé de la canule ulcérait manifestement la paroi de la trachée; les mouvements de déglutition étaient légèrement douloureux, et le malade, en toussant, rendait quelques gouttes de pus mélangé de sang. Je me hàlai de faire fabriquer une canule plus recourbée et à extrémité mobile afin de parer à cet inconvénient qui peut, comme vous le savez, devenir le point de départ de perforations variées du côté des organes voisins. Ces perforations ont souvent donné lieu à des accidents mortels, lorsqu’elles atteignent soit l’œsophage, donnant ainsi communication entre la trachée et le canal alimentaire, soit les gros vaisseaux du cou et notamment la carotide. Heureusement, les choses semblèrent se modifier; la trachée finit par supporter ce corps étranger, et il ne fut pas nécessaire de changer la canule primitive.

J’ajouterai enfin que le diamètre de la canule étant relativement faible, une certaine quantité d’air pouvait passer entre elle et la paroi trachéale, et le malade en bouchant avec son doigt

l’orifice extérieur pouvait, grâce à ce courant d’air suffisant pour ébranler les cordes vocales, parler avec assez de facilité.

Au bout de quelques jours, je fis devant vous une tentative pour savoir si je pourrais débarrasser ce jeune homme de cette canule, et vous vous rappelez qu’elle fut la scène émouvante qui se passa devant vous.

A peine la canule fut-elle enlevée, que nous vîmes la respiration s’accélérer, les muscles du cou devenir saillants, les lobes du corps thyroïde s’enfoncer manifestement derrière la partie su- ^périeure du sternum , et finalement, la respiration s’arrêter presque complètement. Pendant ce temps, le visage du patient devint rapidement anxieux, puis violacé. Le tout dura quelques secondes, et je n’eus que le temps de remettre l’appareil en sa place primitive.

Aussitôt la respiration se rétablit, et tous les phénomènes inquiétants cessèrent rapidement.

Une tentative semblable répétée quelques jours après donna des résullats identiques. 11 était évident que le corps thyroïde hypertrophié placé immédiatement à la base du cou, s’enfoncait derrière les ternum à chaque inspiration et comprimait rapidement la trachée.

Nous étions donc dans la nécessité absolue d’une intervention chirurgicale qui empêchât le corps thyroïde de produire la compression de la trachée, si nous voulions ne pas laisser indéfiniment une canule trachéale.

Deux moyens se présentaient à nous : l’extirpation de la tumeur, ou bien sa fixation aux parties supérieures du cou, muscles et aponévroses, fixation devant l’empêcher de descendre sous l’influence des efforts d’inspiration.

La première opération m'aurait tenté; car elle est avant tout radicalement curatrice et les succès obtenus grâce au pansement de Lister bien appliqué ne pouvaient que m’encourager. Mais nous avions affaire ici à une tuméfaction portant probablement sur les deux lobes du corps thyroïde, ce qui aurait rendu l’extirpation extrêmement pénible puisqu’il aurait fallu disséquer toute la partie antérieure du cou. Enfin cet organe hypertrophié s’enfonçait probablement à une certaine distance derrière le sternum et rendait ainsi l’opération des plus hasardeuses.

Je résolus donc de chercher à fixer le corps thyroïde aux aponévroses et aux muscles du cou. Pour arriver à ce but, je

procédai de la façon suivante : au moyen d’un petit trocart courbe construit par Mathieu, j’embrochai la partie gauctie du corps thyroïde transversalement, en commençant par le côté externe, et faisant ressortir l’instrument sur la ligne médiane. Le trocart fut retiré et la canule fixée. J’avais eu soin, avant de pratiquer cette opération, de relever autant que possible le corps thyroïde avec la main.

La douleur fut peu vive; il sortit un peu de sang à la suite de l’opération ; des phénomènes inflammatoires légers apparurent les premiers jours. La présence du corps étranger fut en somme assez bien supportée ; la déglutition seule fut quelque peu gênée,

Au bout de vingt jours, je pus retirer la canule; car je jugeai ce temps suffisant pour produire les adhérences que je désirais.

La même opération fut pratiquée ensuite du côté droit, et les choses se passèrent de même façon, sauf que l’intensité des phénomènes inflammatoires fut un peu plus grande.

Ces adhérences ainsi obtenues, j’attendis encore quelques jours, et fis alors une nouvelle tentative pour enlever la canule. La respiration fut d’abord normale et suffisante pendant plusieurs minutes ; mais bientôt le malade sentit la quantité d’air devenir insuffisante; et voyant la respiration s’embarrasser, je replaçai la canule. Nous pûmes remarquer celte fois que le corps thyroïde ôtait cependant suffisamment fixé et ne paraissait pas descendre du côté de la poitrine, comme dans les tentatives précédentes. Aussi j’étais très embarrassé pour expliquer cette compression de la trachée (1).

(1) Le malade a pu reprendre ses occupations habituelles, malgré la présence de sa canule. Le !'>• juin 1880, une nouvelle tentative ayant pour but d'enlever la canule, a été faite, mais la respiration devint bientôt difficile. Dans l’espoir qu’on a affaire, dans ce cas, surtout au ramollissement des anneaux de la trachée indiqué par Roser, on laisse encore la canule pendant plusieurs mois. Roser a, eu effet, démontré que la présence de la canule était pour la trachée un véritable traitement orthopédique qui permettait aux anneaux de reprendre leur rigidité.