janvier. — Mêmes phénomènes d'auscultation
26 janvier. — Roulement présystolique, sans souffle au second temps.
29 janvier. — Roulement diastolique : pas de souffle.
30 janvier. — Eruption d'eczéma autour des malléoles, au pied gauche ; le lendemain , elle eut une éruption d'érythème papuleux au niveau de la rotule à, droite. En même temps , elle éprouva des douleurs dans les articulations des membres inférieurs. Ces douleurs se montrèrent ensuite aux membres supérieurs et ont persisté depuis ce moment.
Sulfate de quinine 1 gr. en deux paquets. Chiendent nitré.
8 Février. — Le souffle pleurétique a disparu ; mais les râles existent encore aujourd'hui.
Quant aux bruits du cœur, ils offrent toujours les mêmes variations. Le plus souvent on n'entend à la pointe qu'un roulement présystolique d'une netteté remarquable. (Rien des fois M. Vulpian a montré ce cas comme un type de cette sorte de bruit, caractérisant le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche). Dans d'autres circonstances, il y a, en même temps, un dédoublement du second bruit à la pointe, avec ou sans souffle consécutif. Un autre jour et à un autre moment, on entend deux souffles à la pointe, sans roulement présystolique; il y a un souffle net mais peu fort, au moment de la systole ventriculaire et un souffle plus fort au second temps, le deuxième bruit n'étant pas dédoublé. Parfois, on ne perçoit bien à la pointe que ce dernier souffle. Quant au souffle du premier temps et de la base, il est toujours le même.
La malade a de la fièvre et sue beaucoup. Les douleurs, l'empêchent de dormir.
21 Février. — Les accidents disparaissent peu à peu, et la malade arrive à ne plus souffrir, mais elle conserve un peu de toux continuelle.
Dans le courant du mois de mars , les variations des bruits morbides de la pointe du cœur se sont produites plusieurs fois. Elle quitte l'hôpital le 12 mars 1877. conservant ses souffles, à la pointe et à la base.
Le 18 mai 1877, elle rentre à l'hôpital avec des accès d'étouffements , et une toux très-intense. — La dyspnée qui avait en partie disparu, est revenue. — Un peu d'œdème des membres inférieurs. — Le cœur est dans le même état physique ; on perçoit le plus souvent les bruits suivants : Roulement systolique à la pointe et dédoublement du second bruit, suivi d'un bruit de souffle bref; on entend, de plus, un frottement péricardique assez net. Vésicatoire sur la région précordiale.
L'examen des poumons fait trouver des râles de bronchite, râles généralisés.
Les jours suivants, par l'auscultation du cœur, on constate à diverses reprises, à la pointe, tantôt un souffle au deuxième temps, tantôt un roulement diastolique ou un roulement présystolique , avec ou sans souffle au second^ temps.
Le même état continue aux mois de juin et juillet. Mêmes variations dans les bruits du cœur.
La bronchite a résisté aux vésicatoires, aux opiacés, aux capsules de térébenthine, à la tisane de bourgeons de sapin, au sirop de tolu, à l'acide arsénieux. La malade avait des sueurs continuelles , une abondante expectoration muco-purulente, de l'amaigrissement; de telle sorte que, malgré l'absence de signes positifs, on commençait à craindre le début d'une phthisie.
Pendant le mois de juillet, sur la demande d'un étudiant qui avait déjà recueilli des cas où ce médicament avait
MALADIES DU COEUR 137 para efficace, M. Vulpian a donné des capsules d'essence de myrthe, capsules de 2 centigr., 4 par jour. Au bout de dix jours, la bronchite était très-améliorée.
Pendant son second séjour à l'hôpital la malade a pris, en outre des médicaments indiqués plus haut, de la teinture de digitale, du sirop d'iodure de fer.
Le 1er août, l'état général était notablement amendé. — Peu d'amélioration du côté du cœur ; cependant l'état dyspnéique est moins intense qu'au mois de janvier. — Les souffles organiques sont toujours les mêmes ; ils présentent, d'ailleurs, les variations, presque quotidiennes, signalées au cours de l'observation.
Obs. XXXVIII. — • Rétrécissement de l'orifice auriculoventriculaire gauche et insuffisance mitrale. — ■ Plus tard insuffisance aortique. — Attaques d'asystolie, débutant par des troubles gastriques; état dyspeptique permanent consécutif.
La nommée B... Marie, âgée de 29 ans, lingère.
Entrée le 28 octobre 1876, salle Ste-Madeleine, lit n° 12.
Cette malade , qui a eu plusieurs attaques de rhumatisme articulaire aigu généralisé, a déjà été dans le service de M. Vulpian à la Pitié, en 1871, 1872 et 1873, parce qu'elle souffrait de violentes palpitations de cœur ; de plus, elle était très-oppressée. Depuis lors, elle est restée quatre mois à l'hôpital Gochin, toujours pour des manifestations de son affection cardiaque.
Pendant ce temps, elle a eu deux ou trois fois les pieds enflés; de plus, des palpitations continuelles; elle ressentait, en outre, une douleur assez vive à la région précordiale.
Ces accidents persistant, elle se décide de nouveau à entrer à l'hôpital.
La malade a pris de la digitale presque tous les jours
depuis cinq ans, mais elle la supporte très-difficilement; elle est obligée d'en suspendre fréquemment l'emploi.
La malade ne voit plus ses règles depuis six mois.
État actuel. — Malade assez amaigrie, assez pâle; les yeux sont brillants, un peu saillants ; pas de tuméfaction du corps thyroïde; les lèvres sont bleuâtres; les extrémités froides, cyanosées. Dyspnée extrême. — Elle peut à peine parler.
La marche est très-lente, à ca^se de l'oppression. Les pieds et les jambes sont le siège d'un œdème notable. — Insomnie complète ; la malade est constamment réveillée la nuit par des cauchemars. — Perte absolue de l'appétit. — Langue blanche saburrale. — Vomissements incessants, même des aliments liquides.
Il existe presque constamment un état nauséeux; pyrosis; vomituritions. — Douleurs assez vives au creux épigastrique. — Constipation opiniâtre , alternant avec des ' diarrhées séreuses abondantes.
La malade se plaint de palpitations presque constantes et quand elle n'a pas de palpitations, elle éprouve une douleur assez vive derrière le sternum. Cette douleur s'irradie quelquefois dans le bras gauche.
Pouls faible, mou, irrégulier, intermittent, inégal; il est impossible de prendre le tracé au sphygmographe.
A. la palpation de la région précordiale, on perçoit des battements tumultueux accompagnés, dans la région de la pointe, d'un frémissement assez marqué.
A la percussion, on trouve la matité précordiale augmentée surtout en largeur.
La pointe bat dans le sixième espace intercostal, passablement en dehors du mamelon; battements forts, tumultueux.
A V auscultation, on entend au niveau de la pointe du cœur un souffle prolongé couvrant le premier bruit et
MALADIES DU COEUR 139 occupant toute la durée du petit silence. Quand les battements du cœur ne sont pas rapides, on perçoit souvent des dédoublements du second bruit et le second bruit dédoublé est quelquefois suivi d'un léger souffle.
L'auscultation de la poitrine et la percussion montrent l'intégrité actuelle de l'appareil respiratoire.
Les urines sont rares, foncées en couleur; elles contiennent un très-léger nuage d'albumine.
Traitement. — Lavement purgatif. — Thé léger. — Potion de Todd. — Forte infusion de café.
30 octobre. — Les battements du cœur sont moins tumultueux. — On continue la potion de Todd et le café.
2 novembre. — La dyspnée est améliorée; les troubles dyspeptiques sont moins accusés ; dans la journée d'hier, la malade a pu supporter, sans le vomir, un peu de bouillon. On donne seulement un peu de café.
5 novembre. — Les urines , moins foncées , sont plus abondantes ; elles ne contiennent plus d'albumine. On donne : Poudre de feuilles de digitale, une pilule, puis deux, de 0,10; sirop d'iodure de fer. — Acide arsénieux, 3 pilules de 0,001 milligramme. Au bout de trois semaines, la malade dont l'état est notablement amélioré retourne chez elle.
La malade est rentrée à l'hôpital le 2 janvier 1877, se plaignant d'être très-oppressée; elle y reste jusqu'au 31 janvier; pendant ce mois, elle est prise trois ou quatre fois par semaine et pendant la nuit, d'attaques d'asystolie assez légère ; ces attaques d'asystolie ont ceci de particulier qu'elles débutent toujours par des vomissements ; ces vomissements avec nausées sont peu abondants, mais se répètent quatre ou cinq fois dans la nuit ; ils sont verdâtres, quand la malade est à jeun, ou bien qu'elle vomit ses aliments. Puis la malade devient bleue ; les battements du cœur sont intermittents, tumultueux et très-forts; le pouls
est très-faible, fréquent, intermittent, irrégulier, inégal, les extrémités sont froides et la malade a de l'oppression souvent très-intense.
On a de nouveau prescrit de la poudre de feuilles de digitale, du sirop d'iodure de fer; puis du bromure de potassium. Elle sort, sur sa demande, dès qu'elle se sent un peu mieux.
Elle rentre, aujourd'hui 4 février, encore plus oppressée qu'autrefois, avec de violents troubles d'asystolie. Les attaques se reproduisent plus fréquemment et sont plus fortes au début, que la première fois ; elles commencent encore par des nausées et des vomissements verdâtres; l'examen de la poitrine révèle des râles de bronchite, disséminés dans les deux poumons.
Pendant le mois de janvier, pendant le commencement de février, on n'a pas donné de digitale.
La malade se plaint d'avoir de la diarrhée; elle a un peu d'oedème des jambes ; pas d'albumine dans l'urine.
Les intermittences et le tumulte des battements du cœur, ses faux-pas ; la petitesse du pouls , son irrégularité1" et son inégalité, sont des phénomènes très-accusés. L'auscultation du cœur révèle alors , comme au début , un souffle aux deux temps et à la pointe, rude au premier temps, léger au second; et la main appliquée sur la région précordiale perçoit un frémissement très-net.
On ordonne de la digitale, puis du bromure de potassium; mais les vomissements et les accès de suffocation, dus à l'asystolie, recommencent; on supprime ces médicaments et on donne du café qui améliore l'état de la malade ; celle-ci se trouvant mieux, quitte l'hôpital le 22 février. Elle y rentre le 10 mars pour de nouvelles attaques d'asystolie.
Ces attaques sont excessivement fortes et prolongées ; elles persistent le jour et la nuit.
La malade est obligée de rester assise sur son lit; elle est
MALADIES DU COEUR 141 constamment bleue ; les extrémités sont froides ; la figure a une teinte cyanique ; les inspirations sont courtes et fréquentes.
Le ventre est devenu volumineux ; il y a un peu de ballonnement dû au tympanisme ; la percussion , la pàlpation révèlent un épanchement assez notable de sérosité. Les jambes sont très-enflées et la pression avec le doigt détermine un godet indiquant un œdème notable. Cet état est permanent et entremêlé fréquemment d'attaques débutant par des nausées très-fortes, une douleur sourde à l'épigastre, et des vomissements verdâtres très-abondants et très-répétés. La malade ne peut rien prendre ; le moindre aliment provoque ces nausées ; lors de ces vomissements, la digitale administrée, les augmente; le lait aussi ne peut être supporté.
L'intolérance pour la digitale s'établit très-rapidement chez cette malade. Il est rare que l'on puisse pousser la dose de poudre de feuilles jusqu'à 0,30 centigr., en 3 pilules à prendre à grands intervalles, dans les 24 heures. Il est même souvent impossible de prolonger l'administration d'une seule de ces pilules pendant plus de quatre à cinq jours. Il y a en général, au bout de ce temps, des vomissements, du malaise , et l'on est forcé de suspendre l'emploi de ce médicament.
Raies sous-crépitants et sibilants disséminés dans les deux poumons, en arrière et en avant.
En examinant le cœur, on retrouve tous les signes déjà notés : battements violents et inégaux, frémissement senti à la pàlpation; bruits du cœur inégaux; intermittents, irréguliers; double souffle mitral. On entend, en outre, un autre bruit anormal que l'on n'avait pas perçu jusquelà : c'est un souffle doux, en jet de vapeur, à la base et au second temps, indiquant une insuffisance aortique.
Le pouls offre toujours les mêmes caractères; le tracé
sphygmographique donne une ligne d'ascension très-peu accusée, à peine perceptible, — Irrégularités nombreuses des battements.
Au bout de quelques jours l'œdème des jambes est moins marqué ; le ventre a diminué de volume ; les vomissements ont cessé sous l'influence des potions de Todd et de Rivière. On peut faire prendre à la malade de la poudre de digitale et du bromure de potassium. L'état s'améliore peu à peu.
5 Juin. — Les intermittences existent toujours; mais l'oppression et la teinte cyanique, quoique encore persistantes, sont beaucoup moins accentuées qu'au début.
La malade quitte de nouveau l'hôpital.
Elle rentre huit jours après, reprise d'attaques d'asystolie présentant les mêmes caractères.
Dans le courant du mois de juillet, l'état local s'est un peu amélioré, ainsi que l'état général; le 10 août, la malade était . encore dans le service; la teinte cyanique de la face persistait, mais l'œdème des jambes avait disparu; les battements du cœur étaient un peu plus lents et moins Réguliers. Les phénomènes d'auscultation présentaient d'ailleurs les mêmes caractères.
Obs. XXXIX. — Bronchite chronique; asystolie. — Cirrhose hépatique consécutive. Ascite.
Le nommé L. . . Pierre, âgé de 57 ans, menuisier.
Entré le 17 juillet 1877, salle St-Jean-de-Dieu, lit n° 14.
Antécédents. — Cet homme n'a jamais été malade.
Il accuse seulement quelques excès de boisson. Le matin, il a de la pituite ; ses doigts présentent un léger tremblement.
Renseignements. — Ce malade dit que depuis de longues . années il tousse et crache abondamment.
MALADIES DU COEUR 113 Il n'a jamais eu d'hémoptysie. Il n'a pas maigri notablement.
Depuis une huitaine de jours son rhume s'est considérablement aggravé. Il y a plusieurs semaines ses membres inférieurs ont commencé à se tuméfier, et son ventre a aussi augmenté de volume.
Tous ces phénomènes allant peu à peu en augmentant, le malade entre à l'hôpital.
Etat actuel. — C'est un homme encore assez vigoureux. Il présente une forte dyspnée. Les lèvres sont bleuâtres et la face est cyanosée, sur fond pâle.
Appareil pulmonain. — La percussion en avant fait entendre une sonorité exagérée à droite et à gauche. En arrière, rien de particulier.
A l'auscultation, on perçoit partout des râles sibilants aussi bien en avant qu'en arrière, ainsi que des râles sous-crépitants moyens, surtout abondants aux bases.
Les sommets sont intacts.
L'expectoration est abondante. Elle consiste en mucopus, accompagné d'une très -petite quantité de sérosité.
Appareil circulatoire. — Le cœur est dilaté ; ses battements sont faibles. La matité précordiale est plus étendue transversalement que clans l'état normal, et s'avance surtout du côté droit.
A l'auscultation on trouve que les bruits sont mal frappés, mais on n'entend aucun souffle.
Pouls très-faible, régulier.
Appareil digestif. — Le tube digestif est sain ; le malade est sans appétit; la langue est saburrale; constipation opiniâtre.
Le ventre présente un gonflement très-marqué. La percussion dénote une matité évidente dans les parties déclives. En donnant diverses positions au malade, on constate
nettement l'existence d'une quantité abondante de liquide
dans l'abdomen, liquide mobile.
Foie. — Lorsque, avec la main, on déprime brusquement la paroi abdominale pendant l'expiration, on sent le foie dépasser notablement le rebord des fausses côtes; sa surface est dure et semble un peu irrégulière.
Le foie est souvent difficile à sentir lorsqu'il y a une ascite considérable. M. Yulpian nous a montré qu'on peut souvent, dans ces cas, reconnaître le foie et même distinguer la place de son bord inférieur en déprimant brusquement, avec la pulpe des doigts, la paroi de l'abdomen. On repousse ainsi le liquide, et les doigts sont arrêtés par l'organe. Cette manœuvre, lorsqu'on s'y est exercé, donne des résultats précieux dans certains cas.
Les membres inférieurs sont le siège d'un œdème considérable jusqu'à leur racine.
Les urines renferment une très-faible quantité d'albumine.
Traitement. — Lavement purgatif. Potion de Todd. Potion gommeuse avec 0,05 centig. de Kermès. *-
25 Juillet. — L'œdème et l'ascite font des progrès. — Pendant la nuit le malade marmotte des paroles sans suite et se lève ; il va se coucher dans le lit du voisin ; il est très-agité (camisole de force). On continue la potion de Todd.
1er Août. — État comateux. Il pousse continuellement des gémissements. L'ascite est considérable; commencement d'escbares au sacrum.
8 Août. — Ponction de l'abdomen. On retire 6 litres de liquide clair, ci tri n , contenant beaucoup d'albumine. Après la ponction le malade est un peu soulagé.
9 Août. — Le malade a eu une nuit très-agitée. Ce matin, il est plongé dans un coma complet. 11 meurt dans l'aprèsmidi.
Autopsie. — Cavité t/wracique. — Il existe une petite quantité de liquide dans les deux plèvres ; environ unlitre en tout. C'est un liquide citrin, non purulent.
Les deux lobes pulmonaires sont fortement emphysémateux, à leurs bords antérieurs, et à leurs sommets.
Le' lobe inférieur de chaque poumon est très-congestionné. A la coupe, il s'écoule une grande quantité de sang, mêlé à la sérosité. Pas de noyaux d'apoplexie pulmonaire; pas de granulations tuberculeuses.
Les grosses bronches et les bronches de moyen calibre ont leur membrane muqueuse, épaissie, grisâtre; dans tous ces conduits, il y a du" mucus purulent, en assez grande quantité. Le cœur est volumineux; il est dilaté clans le sens transversal. Sur la coupe, hypertrophie notable du ventricule gauche. Le myocarde est mou, couleur feuillemorte. Quelques plaques laiteuses de péricardite ancienne, sur le ventricule droit.
Pas de lésions d'orifices. La crosse de l'aorte, un peu dilatée, esc fortement athéromateuse.
Cavité abdominale. — Le péritoine renferme environ deux litres de liquide clair, citrin. Pas de traces de péritonite.
Le foie, considérablement augmenté de volume, pèse 2,900 grammes. La capsule d'enveloppe est épaissie; périhépatite chronique, surtout à la face supérieure. Le tissu de l'organe est dur, résistant. La surface de la coupe est granulée; çà et là se montrent des îlots colorés en brun, et autour d'eux d'autres îlots colorés en jaune; le tissu conjonctif paraît beaucoup plus abondant que normalement.
La rate a plus du double de son volume normal.
Les reins sont fortement congestionnés. Pas de traces de dégénérescence graisseuse des épithéliums.
Cavité crânienne. — Le tissu cérébral est mou, œdémateux. — Très-léger degré d athérôme des artères de la base
de l'encéphale. — Pas de lésions de tissus : (ni hémorrha-
gie; ni ramollissement cérébral).
Obs. XL. — Rétrécissement sous-aor tique. — Insuffisance mitrale. (Souffle au premier temps et à la pointe; souffle au premier temps et à la base du cœur, au milieu de la hauteur de la région précordiale. — Souffle un peu rude.) — Troubles dyspeptiques. Polyurie.
La nommée L... Eugénie, âgée de 40 ans, domestique.
Entrée le 31 mai 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 10.
Renseignements. — Cette malade est âgée de quarante ans; réglée à dix-sept ans, très-régulièrement; elle ne l'est plus depuis deux ans.
Dans son enfance , elle eut beaucoup de gourmes ; pas d'engorgements ganglionnaires; pas d'autres phénomènes accusant une diathèse strumeuse.
Elle a été atteinte, à de fréquentes reprises, de douleurs rhumatismales. 11 y a deux ans, elle eut une attaque trèsforte de rhumatisme articulaire aigu qui L'obligeai garder le lit pendant neuf mois.
Le bras droit, dans toute son étendue, était le siège d'un gonflement très-considérable, surtout au niveau des articulations ; les pieds, des deux côtés, furent également pris : les douleurs et le gonflement ne dépassèrent pas, aux membres inférieurs, les limites des articulations tibiotarsiennes. Depuis cette attaque, elle a toujours conservé une grande raideur dans l'articulation scapulo-humérale droite, raideur s'accusant par l'impossibilité de faire des mouvements aussi étendus qu'à l'état normal. Les doigts de la main droite, non plus, ne peuvent se fléchir complètement, et la malade serre difficilement avec cette main.
C'est aussi à la suite de cette attaque que ses règles ont cessé de se montrer.
État actuel. — Aujourd'hui la malade se plaint d'avoir
MALADIES DU COEUR 147 de la faiblesse générale; les jambes sont, en effet, trèsfaibles; elles ne lui permettent pas de se tenir debout, ni de marcher longtemps. Depuis quelque temps elles enflent par instant, surtout le soir, et quand elle a marché un peu. Au moment où on examine la malade, la pression ne détermine pas le godet caractéristique de l'œdème.
L'appétit a beaucoup diminué ; la malade a du dégoût pour toutes sortes d'aliments, mais il n'y a jamais eu de vomissements. Le ventre est de volume normal et nullement douloureux ; il existe un peu de constipation ; la soif est très-vive. Des palpitations très-fréquentes apparaissent pour la moindre cause, au moindre effort; de même, il survient parfois des essoufflements très-longs et très-pénibles.
La vue est très-affaiblie ; la malade voit tous les objets à travers un nuage ; elle a aussi des bourdonnements d'oreille et de fréquents maux de tête, avec des douleurs et des pesanteurs très-incommodes. Les jambes, les bras, sont, assez souvent , le siège de douleurs passagères ; mais il n'y a plus d'arthrites rhumatismales à l'état aigu ou subaigu. Quelques douleurs, dans les côtés; elles sont également très-variables dans leur apparition.
L'urine, claire, très-pâle, ne contient ni albumine, ni sucre, mais elle est très-abondante; la malade urine souvent, et se lève plusieurs fois la- nuit pour satisfaire ce besoin.
Les paupières sont un peu bouffies., et la face présente une teinte d'un blanc-jaune assez caractéristique.
La malade tousse chaque jour de temps à autre. La toux serait parfois suivie d'une expectoration sanguinolente, ou plutôt, il y aurait dans les derniers crachats quelques stries de sang. Il en serait ainsi depuis deux ou trois ans.
L'examen de la poitrine fait entendre une respiration normale ; toutefois, de temps à autre , on perçoit quelques râles muqueux aux deux bases des poumons. .
L'auscultation du cœur révèle, à la pointe et au premier temps, un souffle très- fort, très-rude, qui se propage un peu vers l'aisselle, mais surtout vers l'appendice xiphoïde ; il y a, en outre, à la base et au premier temps, un souffle un peu rude, en jet de vapeur. Ce bruit de souffle est surtout marqué vers le troisième espace intercostal près du sternum, et s'entend encore, mais moins nettement, dans la région sternale. Dans les vaisseaux du cou on trouve un souffle doux.
Un examen attentif fait entendre le souffle de la base entre les deux bruits normaux; il est un peu rude; le maximum du souffle est au milieu de la hauteur cle la région précordiale. On entend là le premier bruit du cœur très-distinctement, avec ses caractères normaux ; puis, immédiatement après, commence le souffle qui est fort, progressif, et cesse au moment même où se produit le second bruit normal.
Le pouls est régulier, petit, un peu concentré.
La ligne d'ascension , au sphygmographe, est très-peu accusée. Léger degré de voussure précordiale. Hypertrophie notable du cœur; la pointe de cet organe bat dans le 6e espace intercostal .
Traitement. — {" juin. — On donne à la malade : 30 gr. d'huile de ricin. Tilleul. Julep avec sirop thébaïque 30 gr.
2 juin. — ■ L'appétit est un peu meilleur; bouillons et potage. Vin de quinquina.
ojuin. — La malade est toujours obligée de se lever la nuit; elle urine près de 3 litres, en 24 heures.
7 juin. — On donne une potion gommeuse avec vingt gouttes de teinture de digitale.
S juin. — La malade a de la diarrhée. Elle se plaint de voir trouble.
9 juin. — Les troubles de la vue s'accentuent; la démarche devient chancelante; des vertiges se montrent, mais
MALADIES DU COEUR 149 les souffles du cœur persistent, avec les mêmes caractères.
10 juin. — La diarrhée continue; on donne huit gouttes de laudanum.
1 1 juin. — Un léger nuage d'albumine apparaît dans l'urine ; la quantité d'urine rendue est toujours en moyenne, de 2 litres à 3 litres; les souffles cardiaques sont toujours ceux indiqués.
12 juin. — On fait des badigeonnages de teinture d'iode sur la région précordiale. 1 pilule de 0 gr. 10 de poudre de digitale. Sirop d'iodure de fer. Vin de quinquina , puis bromure de potassium. Ce traitement est continué jusqu'à la fin de juin. Une amélioration notable s'est produite. L'appétit est devenu meilleur ; les -maux de tête ont bien diminué, ainsi que les douleurs plus ou moins vagues dont se plaignait la malade.
Elle quitte l'hôpital le 22 juin 1877. Elle y entre, de nouveau, au mois de juillet dans un état analogue à celui qu'elle présentait lors de sa première entrée. La malade s'est décidée à rentrer à l'hôpital parce qu'elle est fatiguée par un état dyspeptique permanent; cet état est caractérisé par des troubles gastriques; il y a de l'inappétence, des vomissements et une diarrhée très- abondante, avec coliques assez vives. Elle va 5, 6, 8 fois par jour à la garderobe. Selles liquides. Elle éprouve en même temps des douleurs musculaires dans les membres et un peu dans les genoux. M. Vulpian diagnostique une entérite rhumatismale.
Les jambes sont un peu œdématiées. On prescrit des lavements laudanisés, des potions opiacées avec bismuth, des cataplasmes sur le ventre.
La diarrhée est très-tenace. Elle ne commence à diminuer qu'au bout de 8 à 10 jours de traitement. On prescrit alors de nouveau, du vin de quinquina, une pilule de 0,10 de poudre de -feuilles de digitale et du sirop d'iodure de
fer, des frictions avec le baume de Fioraventi sur les jambes.
3 août. — Les vomissements ont disparu depuis plusieurs jours, ainsi que les ^douleurs d'estomac ; mais les douleurs des membres persistent.
Obs. XLI. — Insuffisance mitrale. — Hémorrhagies utérines, paraissant être en rapport avec Vélat asystolique. — Traitement par la digitale. Amélioration.
La nommée G... Isabelle, âgée de 20 ans, blanchisseuse.
Entrée le 5 mars 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 15.
Renseignements. — La malade a perdu sa mère, il y a 14 ans, d'une fluxion de poitrine, dit-elle.
Son père est mort, lors de l'entrée des Prussiens à Metz, à la suite de violentes émotions.
Pas de maladies dans son enfance, ,Pas de rhumatisme. Réglée à 15 ou 16 ans; depuis lors, toujours bien réglée.
Il y a un an, elle a été prise de névralgies intercostales, et, en même temps, d'une constipation opiniâtre; elle avait été 10 jours sans aller à la garde-robe.
Elle entre pour cette douleur intercostale, à la Charité, dans ce même service; elle eut pendant son séjour de fortes hémorrhagies utérines, qui durèrent 12 à 15 jours,
On avait déjà constaté son état anémique avant que cette perte de sang ne l'augmentât.
Pendant son séjour, on aurait noté l'existence d'une affection cardiaque, car tous les jours on auscultait la région précordiale. Elle a même entendu dire aux élèves du service qu'ils avaient assisté au début de l'affection; les jambes furent enflées.
Sortie au bout de 5 semaines sans être guérie, elle a vécu, en convalescence, pendant 9 mois à la campagne.
De retour à Paris il y a trois mois, elle a recommencé à travailler le 1er février.
Depuis 15 jours, elle se sent reprise de douleurs dans le ventre, les lombes et les régions lombaires et dorsales de la colonne vertébrale. D'abord fugaces, ces douleurs devinrent persistantes et augmentèrent progressivement. Le 27 février, la malade eut une perte sanguine peu considérable; le 2 mars, il y eut, à ce moment, une véritable métrorrhagie et l'écoulement de sang dure encore , mais moins abondant.
Ces pertes ne résultent pas de la menstruation qui a lieu habituellement le 10 de chaque mois; de plus, les premiers jours de la deuxième hemorrhagie utérine, le sang était plus abondant que pendant les règles. La malade dit que les pertes sont surtout considérables lorsque les accès d'étouffements se produisent avec une grande violence ; elle aurait remarqué, plusieurs fois, cette aggravation des pertes, qui paraît en rapport avec la dyspnée.
Elle raconte aussi qu'elle étouffe dans la marche rapide lorsqu'elle monte les escaliers, et ce matin elle s'est présentée à la consultation dans un état voisin de la suffocation.
Etat actuel. — A l'examen, on trouve à la malade une apparence assez robuste , mais elle est très-pâle ; ses pupilles sont dilatées et ses conjonctives anémiées. La dyspnée est extrême , la respiration très-courte ; la parole brève, entrecoupée; les lèvres sont bleuâtres, les extrémités froides. Cependant il n'y a pas de tendance à la syncope ou aux lipothymies. Elle se tient assise, dans son lit, la tête toujours relevée.
A l'inspection, on voit la pointe du cœur battre dans le 5e espace intercostal et sur la ligne mamelonnaire, autant qu'il est possible de juger chez un sujet gras; la percussion montre la matité précordiale un peu plus étendue que dans les conditions normales.
Pas de voussure appréciable. Palpitations violentes.
i52 MALADIES DU CŒUR
A l 'auscultation du cœur, on entend un souffle d'une extrême netteté au 1er temps, avec maximum à la pointe, souffle se propageant dans l'aisselle.
Le 2e bruit est normal et sans dédoublement. Il existe un bruit de mouche dans les vaisseaux du cou.
Les jambes sont enflées ; l'œdème qui remonte jusqu'au genou est considérable.
L'examen des poumons ne fait rien constater d'anormal.
Douleurs continues vers la partie inférieure de la cage thoracique, au niveau du rebord des fausses côtes.
En outre de ces douleurs sourdes, se montrent, de temps à autre, des douleurs plus vives et d'une durée très-courte.
Le ventre n'est pas ballonné; à la pression, on détermine de la douleur dans les lombes et le long de la colonne vertébrale, à partir de la 10e dorsale.
En pinçant la peau, pas d'hyperesthésie.
Pas de diarrhée, ni de constipation. Hémorrhagie utérine légère. Le toucher vaginal n'est pas douloureux; col, normal.
Urines normales, sans albumine, ni sucre.
Traitement. — Injection sous-cutanée de 1 centigr. de chlorhydrate de morphine dans la région douloureuse. Pilules de poudre de digitale de 5 centig., deux par jour.
Le 8 mars. — Les palpitations cardiaques ont cessé ; l'hémorrhagie utérine est à peine sensible.
10 mars. — Les époques viennent; elles durent quatre jours.
17 mars. — La malade quitte l'hôpital. Elle est beaucoup mieux. L'œdème des membres inférieurs a disparu. Plus de pertes utérines.
Ubs. XLII. — Lésions aortiques et mitrales. — Asystolie, caractérisée surtout par des phénomènes pulmonaires et rénaux.
Le nommé H..., Alfred, âgé de 58 ans.'
Entré le 17 avril 1877, salle St-Jean-de-Dieu, lit m 2.
Antécédents héréditaires. — Ce malade raconte que sa mère et sa sœur toussaient et crachaient habituellement, comme il l'a toujours fait lui-même.
Sa sœur est morte à la suite d'une opération d'ablation du sein, opération nécessitée par une tumeur.
Antécédents personnels. — A 11 ans, il eut une pleurésie ; elle dura, dit-il, un an.
A 15 ans, il fit une autre maladie, où il toussa et cracha beaucoup.
Mais il a toujours toussé et craché beaucoup; et de temps en temps, à la suite de refroidissements, cet état catarrhal subissait une exacerbation. C'est probablement ce qui explique les nombreuses bronchites que le malade dit avoir eues, et qui paraissent liées à l'affection dont il se plaint actuellement.
Cette toux et cette expectoration allèrent peu à peu en augmentant. Les crachats étaient blancs, liquides et spumeux.
Il y a un an, il se produisit une hémoptysie, qui dura pendant 8 mois. — Tous les jours, le malade voyait du sang rutilant, en quantité considérable, au milieu de ses crachats.
Depuis 3 semaines, cet état ayant empiré, il est obligé de cesser son travail.
Il urinait, dit-il, environ 2 litres par nuit.
État actuel. — Ce malade se tient assis sur son séant et est en proie à une dyspnée très-marquée.
Son faciès inclique assez bien l'affection dont il est atteint. — Les pommettes sont violacées, et le reste de la face est d'un jaune pâle ; les lèvres sont bleues.
Les membres inférieurs sont le siège d'un œdème considérable.
La toux est très-fréquente.
L'expectoration est abondante, muqueuse, aérée , et lapartie qui occupe le fond du crachoir présente une teinte rouge uniforme, comme si du sang y était dilué.
Poumons. — La percussion donne une sonorité normale partout, excepté dans le tiers inférieur du poumon, de chaque côté; dans ces points, il existe de la submatité.
L'auscultation fait entendre des râles sibilants dans toute l'étendue de la poitrine, râles mélangés, principalement aux deux bases des poumons, de râles muqueux moyens très-abondants (œdème et congestion œdémateuse des parties inférieures des poumons).
Circulation. — Le pouls est large, bondissant, régulier, et ne présente pas d'intermittences.
Le sphygmographe donne une ligne d'ascension brusque et presque verticale. — Puis vient un crochet angulaire bien dessiné, mais peu élevé, et après ce crochet, un plateau presque horizontal de peu. d'étendue. Le tracé redescend ensuite obliquement pour se redresser verticalement, au moment de la systole ventriculaire suivante.
Cœur. ♦— Les battements sont réguliers et normaux; pas de voussure précordiale. A la palpation, on sent, à la base et à la pointe, du frémissement. Ce frémissement, à la base de l'organe, est très-prononcé, surtout au second temps.
La percussion indique une hypertrophie notable un cœur ; la pointe bat dans le 6e espace intercostal. Les deux bruits à la base sont remplacés par des souffles intenses.
1° Souffle au 2e temps et à la base : ce souffle est trèsfort, à timbre aspiratif. Son maximum est dans le 2e espace intercostal gauche ; il s'entend encore très-bien à la partie médiane du sternum, et sur le bord droit de cet os; il se propage un peu vers la clavicule droite. 2° Il y a aussi un souffle au premier temps et à la base ; mais ce souffle un peu râpeux, est beaucoup moins fort que le précédent.
En outre, souffle au premier temps et à la pointe; moins intense que le souffle du second temps et de la base, il est plus fort que celui du premier temps et de la base. Il a un timbre musical, rappelant le son du râle sibilant, et il se propage vers l'aisselle.
L'auscultation de l'artère crurale fait entendre un double souffle très-net.
On diagnostique une lésion de la valvule mitrale avec insuffisance de cette valvule et une lésion des valvules sigmoïdes aortiques, produisant à la fois une insuffisance de ces valvules et un rétrécissement de l'orifice aortique.
Etat général. — Le malade est agité et ne dort pas.
Point de diarrbée.
Les urines sont foncées. Il en rend, actuellement, un i/2 litre dans les 24 heures. Elles renferment une quantité notable d'albumine.
Traitement. — Vésicatoire à la base de la poitrine, en arrière et à gauche. Une pilule de poudre de digitale, de 0 gr. 10.
20 avril. — Le malade dort mieux, embarras gastrique assez marqué. On donne 30 grammes de sulfate de soude.
25 avril. — Expectoration moins abondante ; l'œdème des membres inférieurs a diminué. Polyurie ; le malade urine près de trois litres en 24 heures. L'urine contient toujours un peu d'albumine.
30 avril. — État général bon.
5 mai. — Le malade a pris froid ; la dyspnée est de nouveau intense. Point de côté à droite, souffle pleurétique en arrière et de ce côté; souffle peu étendu, égophonie. La poitrine est remplie de râles.
On applique un nouveau vésicatoire. Julep : 20 centigr. de kermès.
10 mai. — Encore un peu de souffle et d'égophonie; le
malade va mieux. La polyurie continue; encore de l'albumine dans l'urine.
15 mai. — L'état général est bon; on supprime le kermès. 20 mai. — A partir de ce jour on reprend l'usage de la poudre de digitale.
La polyurie a diminué; il n'y a plus qu'un léger nuage d'albumine dans les urines ; l'œdème des jambes est peu considérable. Il n'y a presque plus de râles dans la poitrine.
25 mai. — Le malade va bien ; l'état physique du cœur est toujours le même.
1er juin. — Amélioration notable ; l'œdème des membres inférieurs n'existe plus.
23 juin. — Le malade part pour Vincennes. La dyspnée est presque nulle; plus de râles dans la poitrine; plus d'albumine dans les urines ; l'état du cœur n'est pas modifié.
