CHAPITRE IV

Je comprends, dans ce chapitre, cinq observations : deux sont relatives à des anévrysmes de l'aorte; une troisième, est un cas bien net d'aortite chronique, avec poussées aiguës probables ; la quatrième concerne un cas d'aortite chronique type, avec lésions de l'orifice aor tique ; la cinquième observation est un exemple d'athérôme artériel, avec gangrène consécutive.

Parmi les phénomènes qui, dans l'expression symptomatique de l'anévrysme de l'aorte, ont une grande valeur diagnostique, et surtout pronostique, il en est un sur lequel les auteurs ont tout particulièrement appelé l'attention ; je veux parler de ces hémoptysies, ou de ces hématémèses, qui sont la conséquence possible de l'ulcération des bronches ou de l'œsophage, alors que, sous l'influence de la compression de ces conduits par la tumeur anévrysmale, une ouverture anormale s'est établie.

Ainsi que MM. Bail et Gharcot l'ont fait remarquer, il n'existe, comme rempart contre le passage du sang, par l'une ou par l'autre de ces voies, l'ulcération étant un fait accompli, qu'un ou plusieurs caillots, plus ou moins épais,

plus ou moins adhérents, en un mot, plus ou moins anciens; de temps à autre ces caillots cèdent, et l'hémorrhagie se produit ; souvent cette hémorrhagie est mortelle ; dans d'autres cas, elle amène un affaiblissement général, un état d'anémie tout particulier, comme chez le malade de l'observation XLI1I. Son histoire est des plus intéressantes.

11 y a huit mois, il est pris brusquement, au milieu de la santé, en apparence, la plus parfaite, d'une hématémèse très-abondante ; il perdit une quantité de sang qu'il évalue à trois litres ; à la suite de cette hémorrhagie, il devint trèspâle, très-anémique, et malgré cela, sa santé ne fut nullement altérée; l'appétit était conservé ainsi que le sommeil; il pouvait vaquer à ses occupations habituelles, seulement il avait moins de forces ; il était essouffle. Six mois se passent ; les forces étaient en partie revenues, lorsqu'une nouvelle hémorrhagie, encore plus abondante que la première, se produisit ; c'est alors que le malade se décida à entrer à La Charité. Ce qui frappa tout d'abord, dans son aspect extérieur, ce fut la cachexie profonde dont il était atteint; la peau, dans toute son étendue, était pâle, exsangue ; les muqueuses étaient complètement décolorées ; la cachexie était si grande, la teinte cireuse, si complète, qu'on se crut d'abord en présence d'un cancéreux, arrivé à la dernière période. Il n'en était rien : l'étude attentive du malade montra l'intégrité absolue de tous les organes, à l'exception de l'appareil cardio-aortique. Il suffit de se reporter à la lecture de l'observation pour reconnaître tous les signes classiques de l'anévrysme de l'aorte, avec dilatation du tronc brachio-céphalique. Je relèverai seulement une particularité clinique qui a son intérêt.

Le cœur, probablement comprimé par la tumeur anévrysmale , semble avoir basculé de gauche à droite; il était facile de se rendre compte, par la percussion et par le

MALADIES DE L'AORTE ET DES ARTÈRES 159 siège qu'occupait la pointe de l'organe, de cette disposition anatomique anormale, autant du moins qu'un pareil diagnostic est possible. Quoi qu'il en soit cette situation nouvelle du cœur, jointe à l'hypertrophie du ventricule gauche, paraissait avoir pour résultat, dans la région hépatique, la production de battements, par transmission, battements absolument semblables à ceux que l'on observe dans l'insuffisance tricuspide, et dans le cas particulier il n'existait aucune affection de ce genre.

Le malade est resté en traitement à l'hôpital, pendant deux mois ; son état général anémique s'est considérablement amendé ; il n'a pas eu de nouvelles hématémèses : mais, et c'est là ce qu'il faut bien rappeler au point de vue du pronostic, le conduit œsophagien, dans une de ses régions, n'est probablement séparé du courant aortique, que par une faible barrière, représentée par des caillots sanguins; cette barrière a déjà été franchie; à la prochaine hémorrhagie, si l'ouverture est un peu large, le malade sera sans doute frappé mortellement.

La deuxième observation de ce chapitre (observation XLIV) est aussi particulièrement intéressante ; elle concerne un cas d'anévrysme de l'aorte, dont le siège était un peu insolite, et, comme le faisait remarquer M. le professeur Vulpian, il peut s'écouler toute la vie d'un médecin d'hôpital, sans qu'un semblable cas se présente à l'observation.

Il s'agit d'une femme âgée de 38 ans ; elle entra à l'hôpital se plaignant de troubles vagues, indéterminés; depuis un an environ, elle s'affaiblissait ; elle avait des douleurs qui existaient un peu partout, dans le dos, dans les reins, mais surtout dans le ventre; ses digestions étaient pénibles, irrégulières ; elle éprouvait des vertiges, etc. ; cependant elle n'avait pas maigri ; l'appétit était à peu près conservé ; elle toussait également un peu. En présence de ces

renseignements, on procéda à un examen détaillé, organe par organe ; à un premier examen, on ne trouva aucune lésion d'appareils manifeste. A un deuxième examen, en appliquant l'oreille à la base du poumon gauche, la malade venant de suspendre sa respiration, on fut étonné d'entendre un bruit de souffle très-fort, très-intense, au niveau des deux dernières fausses côtes, du côté gauche.

La constatation de ce symptôme fut un trait de lumière, et l'indice de l'ordre que devait suivre l'analyse clinique.

En plaçant la main, à plat, directement sur la peau, dans la région où se produit le souffle, on perçoit un thrill des plus accusés, occupant surtout le premier temps. L'auscultation, à ce niveau, fait entendre un bruit de souffle continu très-fort, avec renforcement très-net, lors de chaque diastole aortique. La percussion , la palpation des reins, du thorax, ne décèlent aucune tumeur anormale; il n'existe aucun engorgement spécial, aucune tuméfaction apparente extérieurement. La palpation profonde de l'abdomen ne permet pas non plus d'atteindre une tumeur quelconque, pulsatile ou non. L'absence de la sensation d'expansions rhythmées s'explique très-bien par le siège des précédents phénomènes, la résistance de la paroi thoracique s'opposant à toute expansion dans ce sens.

Il y a isochronisme des pulsations des deux artères crurales ; il en est de même pour les pédieuses.

L'auscultation des deux poumons ne fait rien découvrir d'anormal ; le poumon gauche ne présente, ni trace de congestion (par compression), ni trace de déplacement.

J'ai déjà fait observer que, chez cette femme, la santé générale, à part un état de nervosisme assez accentué, caractérisé surtout par des troubles dans la sphère du sympathique abdominal, tels que pyrosis, renvois, nausées, névralgies abdominales multiples, etc., était à peu près bonne.

L'existence d'un anévrysme ne peut être mise en doute ; les signes sont, en effet, caractéristiques. Il reste à déterminer le siège et la variété de l'anévrysme.

Pour ce qui concerne l'artère intéressée, il ne saurait y avoir de grandes difficultés. Le maximum du souffle, dans le cas actuel, existe au niveau de la dernière fausse côte gauche, ou plutôt entre celle-ci et l'avant-dernière. Là, en se reportant sur la ligne axillaire, à peu près dans l'espace moyen qui sépare cette ligne de celle des vertèbres dorsolombaires, on entend un souffle continu, très-fort, avec redoublement. Ce souffle se perçoit sur une assez large surface; il semble se produire dans une cavité spacieuse, assez grande, et il est dû certainement au passage d'une notable quantité de sang qui s'écoule de cette cavité par l'orifice qui la fait communiquer avec le vaisseau malade. De telles conditions, relatives à la production du bruit morbide, spécifié plus haut, ne peuvent guère se trouver réalisées, dans cette région, que s'il s'agit d'un anévrysme de l'aorte. Un anévrysme de l'une des artères intercostales ne donnerait pas lieu à ce souffle intense et étendu, et à ce thrill, si manifeste, malgré la résistance de la paroi thoracoabdominale, en ce point. L'artère rénale gauche serait bien assez volumineuse pour produire ces phénomènes, si elle était le siège d'un anévrysme ; mais elle est située beaucoup au-dessous de la région au niveau de laquelle on percevait les signes indiqués.

S'agit-il de la portion thoracique de l'aorte ou de sa portion abdominale ? Il y a évidemment une difficulté sérieuse, dans la solution de ce problème clinique. Peutêtre , peut-on, dans ce cas particulier, soupçonner que l'anévrysme avait l'aorte thoracique pour point de départ. En effet, à cuse des détails qui précèdent, on doit admettre que la poche anévrysmale était en quelque sorte appliquée contre la paroi thoracique, à la partie tout à fait infé-

rieure de celle-ci et du côté gauche. M. Vulpian a pensé que l'on pouvait s'expliquer cette situation spéciale de l'anévrysme, en admettant qu'il siégeait dans la cavité thoracique, tandis que, suivant lui, il était difficile de s'en rendre compte en le supposant une dépendance de l'aorte abdominale. Le premier diagnostic explique d'ailleurs les symptômes observés et permet de comprendre comment la pression des poumons, ainsi que celle du cœur, ont pu forcer la poche anévrysmale à se diriger, dans son développement, vers un des côtés du thorax, le côté gauche, et à demeurer plus ou moins en contact avec la paroi costale. Dans la seconde hypothèse, au contraire, il faut bien admettre que l'anévrysme se serait sans doute développé d'arrière en avant, et alors il aurait existé une tumeur reconnaissable à la palpation ; ou s'il avait eu pour point de départ la région latérale gauche de l'aorte, il n'aurait pas été en contact plus ou moins immédiat avec la paroi, comme chez notre malade.

Quant à la variété, si l'on tient compte du souffle continu, avec renforcement; du point maximum où le thrill se produit, et du lieu où le bruit de souffle se manifeste avec la plus grande intensité, on peut supposer, pour expliquer toutes ces particularités cliniques, qu'il existe une dilatation ampullaire de l'aorte, dans la région indiquée, dilatation assez considérable, communiquant par une seule ouverture avec le canal de l'aorte ; c'était là la pensée de M. le professeur Vulpian, pensée appuyée sur les considérations exposées plus haut. Il était difficile d'aller plus loin : on s'est demandé s'il s'agissait d'un anévrysme athéromateux; mais l'âge peu avancé de la malade, et surtout — car l'âge n'était pas une raison éliminatoire suffisante — l'absence d'altérations reconnaissables dans les artères accessibles à un examen direct, ne nous ont pas permis de

MALADIES DE L'AORTE ET DES ARTÈRES 163 nous prononcer. L'ancienne attaque d'hémiplégie parlerait cependant dans ce sens.

Je rappellerai encore que la découverte de cetanévrysme a été, pour ainsi dire, le fait du hasard ; que la malade ne présentait qu'une série de troubles névropathiques, vagues, indéterminés, ayant surtout leur siège dans l'abdomen et que même, une fois l'anévrysme reconnu, il a été impossible de constater aucune perturbation fonctionnelle pouvant être, d'une façon légitime, attribuée à sa présence.

La troisième observation est un bel exemple d'aortite chronique ; l'histoire clinique de ce malade mérite l'attention.

Les symptômes observés au début de sa maladie, paraissent avoir été ceux d'une affection aiguë de l'aorte ; le malade décrit très-bien les palpitations violentes qu'il a éprouvées, la douleur vive qui l'étreignait à la base du sternum, le sentiment d'angoisse, de constriction, auquel il était en proie; la dyspnée violente qui l'empêchait de dormir : tels ont été les phénomènes symptomatiques de la première période de son affection.

Le malade a été examiné dans le service longtemps après la première apparition de ces phénomènes ; il y avait huit -mois d'écoulés. Son aspect général était frappant ; la figure était pâle , le teint anémique , l'état de dyspnée habituelle. Le soir, à des moments variables, tantôt vers 5 heures, d'autres fois vers 8 heures, plus souvent entre 11 heures et minuit, ou plus tard, il éprouvait une sensation angoissante des plus pénibles ; il avait de l'étouffement, des vertiges ; il était alors obligé ou de se lever, et de s'asseoir sur son lit, ou au bord de son lit, les jambes pendantes. Par moments sa dyspnée était telle qu'il pouvait à peine respirer. Cet état, avec des phases d'augment et d'apaisement, durait une heure, deux heures, quelquefois plus; puis, il parvenait à dormir un peu, et encore, il

n'avait de sommeil que grâce au bromure de potassium, ou au chloral qu'on lui donnait. Quand les accès de dyspnée étaient intenses et un peu prolongés, il était fréquent d'observer, le matin, un peu d'œdème des membres inférieurs ei un léger degré de bouffissure de la face ; je dois ajouter qu'il n'y a jamais eu d'albumine dans l'urine. D'ailleurs, aucune espèce d'expectoration, si ce n'est quelques crachats aérés, muqueux, sans importance ; l'auscultation et la percussion du thorax montraient l'intégrité absolue de l'appareil pulmonaire. L'examen du cœur indiquait un degré notable d'hypertrophie de cet organe; il n'existait pas de frottements péricardiques ; il n'y avait pas non plus de souffle à la pointe du cœur ; mais quand on auscultait le cœur au niveau de l'orifice aortique, on percevait un bruit de souffle assez bref, un peu rude, en somme peu marqué. Au niveau de la partie supérieure de l'aorte ascendante, on entendait nettement deux bruits de souffles, forts, assez rudes, le premier plus intense que le second. Le maximun de ces bruits était au-dessous de la réunion du tiers interne et des deux tiers externes de la clavicule droite. En auscultant en arrière du thorax, et en prenant soin de faire suspendre la respiration, on entendait nettement, dans la région du bord spinal de l'omoplate gauche, les deux souffles. Il y avait un peu de submatité à la partie supérieure droite du sternum, dans une étendue de trois à quatre travers de doigt, en se reportant de la ligne médiane vers la région latérale droite du thorax. Le pouls était fort, bondissant; il n'avait pas tout à fait les^ caractères du pouls de Corrigan, mais il s'en rapprochait beaucoup, comme l'ont montré les tracés.

Je ne veux pas discuter ici la question de savoir si ces douleurs angoissantes, si particulières, de la dyspnée aortique , tiennent toujours à un processus aigu inflammatoire du côté des membranes de l'aorte, et à l'influence de

MALADIES DE L'AORTE ET DES ARTÈRES 165 cet état sur le plexus nerveux cardiaque ; on connaît, à cet égard, les intéressantes leçons de M. le professeur Péter; je tenais simplement à signaler la particularité clinique. Dans un certain nombre de cas, il est facile, avec un peu d'attention, de différencier la dyspnée aortique des accès d'asthme cardiaque et de l'asthme véritable, précisément en prenant en considération le mode de début de l'accès d'asthme et ses caractères particuliers ; mais il est plus difficile de faire le diagnostic quelquefois, entre l'anévrysme de l'aorte et l'aortite chronique. Cependant on y arrive presque toujours en cherchant avec soin s'il existe des signes de compression, et en pesant bien la valeur des signes physiques.

Un fait mérite encore d'être mis en relief dans cette observation ; c'est celui relatif aux forces du malade ; il avait le teint pâle, anémique, assez caractéristique dans les affections aortiques anciennes ; de plus , il éprouvait de fréquents vertiges ; une insomnie opiniâtre en dehors même des attaques de dyspnée. M. Vulpian a admis l'existence d'une athéromasie artérielle généralisée, produisant, par moments, un peu d'ischémie cérébrale, et expliquant trèsbien la perte de sommeil.

L'observation XL VI, au contraire, est un exemple d'aortite chronique, avec dilatations de la crosse de l'aorte, aortite qui a été absolument muette au point de vue des phénomènes douloureux et fonctionnels. La différence entre cette observation et la précédente tenait sans doute à ce que, dans ce cas, l'aortite était chronique sans exacerbations aiguës de l'endartérite.

Je noterai encore, dans cette observation : 1° que l'aortite , comme cela est si fréquent , était compliquée d'une lésion de l'orifice aortique, d'un rétrécissement ; 2° que la grossesse ne paraît avoir influencé en rien la marche de la maladie du cœur.

Nous avons eu sous les yeux un autre exemple absolument analogue au précédent. Il s'est agi, clans cette observation, d'une jeune institutrice de 21 ans, ayant une double lésion aortique, insuffisance des valvules sigmoïdes avec rétrécissement de l'orifice, double lésion accompagnée de la dilatation de la crosse de l'aorte. L'on n'a pas observé, non plus, dans ce cas particulier, les phénomènes douloureux de l'angine de poitrine symptomatique. La malade était profondément névropathique. Elle avait des attaques fréquentes d'hystérie. Quant aux troubles éventuels, produits par l'affection cardiaque, ils consistaient seulement en accès plus ou moins prolongés de violentes palpitations, avec tendance lipothymique.

L'observation XLVII est un bel exemple d'athéromasie artérielle généralisée, ayant produit une gangrène sénile du membre inférieur gauche , par suite de la formation d'un caillot oblitérant dans l'artère fémorale et dans toutes les branches qui en naissent. L'intérêt de cette observation réside dans le fait suivant : tandis que toutes les artères du tronc et des membres étaient profondément athéromateuses, les artères de l'encéphale étaient absolument saines. M. Vulpian nous a dit avoir vu plusieurs cas du même genre à la Salpétrière; il en a parlé à diverses reprises dans ses cours cl'anatomie pathologique. Pendant l'année d'internat que j'ai passée dans le service de M. Charcot, ce maître éminent a appelé notre attention sur des faits analogues; il nous a montré alors que tantôt l'athéromasie artérielle est généralisée, et que tantôt elle frappe les artères, système par système; dans certains cas, il n'y a d'athéromateuses que les artères cérébrales; clans d'autres, les branches de l'aorte abdominale, etc. Ce sont là des faits incontestables et qui attendent encore leur in lerprétation.

OBSERVATIONS

Ûbs. XLIII. — Anévrysme de l'aorte. — Hématémèses abondantes. — Anémie consécutive très-accusée. — Traitement par les toniques. — Amélioration.

Le nommé G... âgé de 50 ans,

Entré le 8 mai 1877, salle St-Jean-de-Dieu, lit n° 12.

Antécédents. — Rien de particulier.

Renseignements. — Ce malade raconte qu'il y a 6 semaines, il fut pris, tout à coup, d'un vomissement considérable de sang. Il était au lit à ce moment, et il dit qu'il en remplit son vase de nuit. Il estime la quantité à près de trois litres.

Ce sang était rendu sous forme de caillots volumineux, rouges. Il ne présentait pas la couleur noire qu'il offre quelquefois dans certaines hématémèses. Il n'était pas aéré.

Ce sang a été rendu sans efforts, sans déterminer de gêne, ni de suffocation , ni de toux. Le malade est trèsaffirmatif à cet égard. Vers cette époque, le malade se portait bien ; il ne toussait, ni ne crachait, Il n'avait point de palpitations de cœur.

A la suite de cette hémorrhagie, il ressentit une faiblesse générale très-grande, mais ce fut tout.

Les choses paraissaient ainsi revenir à l'état normal, lorsque, 15 jours après, il rendit encore, par la bouche, du sang coagulé, comme précédemment. Cette fois la quantité fut moindre, mais pour tous les phénomènes, qui ont accompagné l'hématémèse, cette hémorrhagie fut, en tous points, semblable à la première.

La faiblesse redoubla aussitôt et c'est par suite de cette adynamie que le malade se décida à entrer à l'hôpital. Il n'a pas éprouvé d'autres accidents.

Etat actuel. — C'est un homme de forte stature et présentant un embonpoint proportionné.

Les téguments sont pâles. Les lèvres et les paupières décolorées, exsangues, blanches.

Il ne tousse pas. L'examen des organes respiratoires est complètement négatif.

L'estomac ne présente rien de particulier ; il n'est pas douloureux à la pression, et les digestions sont très-bonnes.

En examinant la région épigastrique, on y constate des soulèvements assez considérables et isochrones aux battements du cœur. Celui-ci paraît avoir basculé sur son axe de telle sorte que la base est abaissée, comme semble l'indiquer le foyer de production des bruits de cette base. Les battements toutefois sont normaux, et l'on n'entend qu'un léger bruit de souffle à la base , souffle que l'on retrouve aussi dans les vaisseaux du cou.

Mais ce qui attire l'attention, c'est une légère voussure de la poitrine vers la poignée du sternum et un peu à droite.

Dans cette région, la percussion fait entendre une matité assez nette, dans une étendue de quatre à cinq travers de doigts.

A l'auscultation on perçoit un souffle léger, continu, avec renforcements, au niveau du deuxième espace intercostal droit; il se propage vers les vaisseaux du cou.

Il y a, tout à fait à droite, presque au niveau de la clavicule, un second centre de battement.

La carotide droite est démesurément dilatée ; elle est grosse comme le doigt ; de plus elle est animée de battements et le siège d'un souffle fort, râpeux, au premier temps.

La face, du côté droit, est œdémateuse.

Pas de gène respiratoire. Léger œdème des membres inférieurs. Pas de cyanose.

Foie : sain.

Rate : id.

MALADIES DE L'AORTE ET DES ARTÈRES 169 Poumons : sains.

Tube digestif : id.

Urines : normales.

Le malade ne parait pas souffrir d'autre chose que de la faiblesse résultant de son anémie.

Traitement. — Le malade est soumis à l'usage du sirop d'iodure de fer et du vin de quinquina; l'appétit est excellent; quatre portions.

Peu à peu l'anémie diminue, sous l'influence du traitement, mais très-lentement; il sort au bout d'un mois, sans avoir présenté de nouveaux accidents, mais en conservant une grande faiblesse relative ; les symptômes de l'anévrysme de l'aorte n'avaient pas varié.

Obs. XLIV. — Anévrysme de Vaovle (à siège insolite) . — Maximum du souffle au niveau des fausses côtes gauches . — Pas de tumeur appréciable. — Névralgies lombo-abdominales .

La nommée L... Sophie, âgée de 38 ans,

Entrée le 15 avril 1877, salle Ste-Madeleine, lit n° 2 bis.

Cette malade, âgée de 38 ans, a été réglée à 15 ans et demi, et l'a toujours été depuis très-régulièrement.

Gomme antécédents, elle aurait eu des symptômes de scrofule, tels que gourmes sur le cuir chevelu, et engorgements ganglionnaires sous la mâchoire inférieure. Elle déclare aussi avoir eu des douleurs rhumatismales, mais jamais d'attaques aiguës.

Rougeole à l'âge de 7 ans, et fièvre typhoïde à 10 ans. Il n'y a rien à noter comme antécédents héréditaires.

Au mois de mars dernier, elle entra dans le service de M. Trélat pour des symptômes d'occlusion intestinale ; elle sortit guérie de cette affection, et, le 15 avril, elle vint dans le service de M. le professeur Yulpian .

Cette malade dit qu'elle a une grande faiblesse dan s les deux jambes; celles-ci enflent très-souvent, et même quand

elle reste couchée, elles sont le siège d'un œdème appréciable.

Fréquemment elle a des palpitations et des accès d'étouffements ; de plus elle se plaint de douleurs vives dans le ventre et dans les parois thoraciques, surtout à gauche. La région lombaire est le siège d'une douleur continuelle très-vive, accompagnée d'exacerbations très-marquées.

La constipation est opiniâtre ; la malade reste souvent une semaine entière sans aller à la selle, et encore lui faut-il donner des lavements ; l'appétit est à peu près nul : la région épigastrique est souvent douloureuse et il n'est pas rare de voir survenir des vomissements.

Enfin la malade éprouve une faiblesse générale surtout du côté droit ; cette faiblesse se serait accusée principalement depuis un an, à la suite d'une perte de connaissance, et de phénomènes hémiplégiques de ce côté, phénomènes qui durèrent quelques jours seulement d'après son dire.

Etat actuel. — La malade, de stature moyenne, est pâle, anémique. Elle se plaint de troubles vagues, indéterminés. Elle souffre dans le dos, dans les reins, mais surtout dans le ventre; vertiges fréquents; digestions pénibles, irrégulières i pas d'amaigrissement notable. Il existe un peu de toux ef on trouve des râles de bronchite disséminés, des deux côtés, dans les poumons. Expectoration de crachats muqueuXj aérés.

Examen du cœur. — Pas de souffle organique ; mais on trouve à l'auscultation un souffle anémique à la base et au premier temps, avec un autre souffle semblable dans les vaisseaux du cou.

En auscultant la région postérieure de la base de la poitrine sur le côté, au niveau des dernières côtes et dans toute la région latérale gauche, on entend un souffle continu, très-fort, avec renforcements au moment des systoles

MALADIES DE L'AORTE ET DES ARTÈRES 171 cardiaques. Le maximum du bruit morbide n'est pas au niveau même de la région rachidienne, mais en dehors de cette région, à six ou sept centimètres de la ligne des apophyses épineuses. Il s'étend de bas en haut dans une hauteur de quelques centimètres.

A la palpation, la main étant appliquée à plat sur la partie postérieure des fausses côtes, on sent un frémissement assez net, surtout au niveau du maximum du bruit de souffle. On ne perçoit ni battements, ni expansions.

La percussion ne révèle rien ; il n'y a pas de matité bien reconnaissable, de telle sorte qu'on est obligé d'admettre que la tumeur anévrysmale n'est en contact immédiat avec la paroi thoracique, que dans une étendue très-restreinte. (L'existence de cetanéATysme, comme nous l'avons su plus tard, avait été déjà reconnue dans le service de M. Trélat.)

Le pouls crural, de ce côté gauche, est petit et ne retarde pas sur celui de droite; les battements des pédieuses sont isochrones aussi. La palpation profonde de l'abdomen ne permet pas de reconnaître l'existence d'une tumeur.

Les troubles gastriques se répètent très-souvent ; les névralgies lombo-abdominales et intercostales sont presque continuelles.

L'urine est normale.

Traitement. — Chaque jour, on fait deux injections souscutanées de un centigr. de chlorhydrate de morphine (une le matin et une le soir), dans la paroi abdominale. La malade prend, en outre, du vin de quinquina et du sirop d'iodure de fer.

L'appétit est médiocre ; la constipation habituelle ; de temps à autre, on donne 50 centigr. de rhubarbe.

L'état local reste le même; le souffle s'accentue, et semble s'étendre davantage ; le frémissement perçu à la main, s'accuse aussi avec plus de netteté.

La malade quitte l'hôpital, le 27 juillet; l'état général est un peu amélioré; l'anémie est moins accusée; les névralgies sont moins vives.

Ods. XLV. — Aortite chronique, avec attaques de dyspnée, très-accentuée , survenant irrégulièrement. Exacerbalion subaiguë de Vendartèrite. Dilatation notable de la partie ascendante de Vaorle. Plaques sclcro-athéromateuses , saillantes, à la surface interne de ce vaisseau. Insuffisance légère, probable, des valvules aortiques.

Le nommé ï... Frédéric, âgé de 45 ans, colporteur.

Entré le 1er mars 1877, salle St-Jean-de-Dieu, lit n° 25.

Renseignements. — Cet individu, âgé de 45 ans, est colporteur.

Il dit s'être toujours parfaitement porté et avoir joui d'une bonne santé.

Très-vigoureux, il se livre à des travaux pénibles, porte de lourds fardeaux sur l'épaule. Jamais il n'a eu de sensation de palpitations; jamais il n'a été pris de dyspnée.

On ne relève pas d'antécédents syphilitiques; point d'accidents pouvant être mis sur le compte de l'alcoolisme; cependant il boit la goutte tous les matins, et 2 litres de vin par jour.

Pas de douleurs dans les jointures.

Il y a un an, après un travail pénible, couvert de sueur, il fut saisi par le froid. Le soir il eut des étouffements qui allèrent en augmentant progressivement. Cette dyspnée persistant, il vint, en août dernier, consulter M. Mesnet qui lui ordonna de la digitale et du bromure de potassium. Il se trouva bientôt un peu mieux ; mais, en novembre dernier, les étouffements le reprirent, et, le 21 décembre 1876, il entra à l'hôpital Necker , chez M. Potain , dont le diagnostic, au dire d'un élève, aurait été : aortite et emphysème. Il resta 5 semaines dans cet hôpital : on lui donna,

MALADIES DE L'AORTE ET DES ARTÈRES 175 nous dit-on, du bromure de potassium, du kermès, et on lui fît prendre de nombreux vomitifs.

A la suite de l'administration d'un de ces vomitifs, il fut pris de douleurs vives, vers la partie moyenne du sternum, et il se trouva pendant quelques heures en proie à une grande angoisse. Ces douleurs ne s'irradiaient d'ailleurs pas dans le bras. Sa santé s'étant améliorée, il quitta l'hôpital pour aller à Vincennes; ensuite, après quelques jours, il sortit de cet hospice pour entrer à l'Hôtel-Dieu, chez M. Fauvel. Sorti de l'Hôtel-Dieu, il y a 8 jours, et la dyspnée persistant, il entre dans le service de M. Vulpian le 1er mars 1877.

Etat actuel. — C'est un homme vigoureux, fortement musclé; sa poitrine est large, bombée; les creux sous-claviculaires ont disparu.

Faciès pâle , anémique ; muqueuses apparentes décolorées.

Pas de voussure précordiale.

Quelques dilatations variqueuses des capillaires, sur le mollet gauche.

Léger œdème à la face interne des tibias.

Poumons. Percussion. — Augmentation réelle mais peu notable de la .sonorité : il est vrai que les parois thoraciques du malade sont très-épaisses.

Auscultation. — Légère diminution du murmure vésiculaire en avant et en arrière. Pas de râles. — Le malade tousse un peu; il éprouve, de temps en temps, des chatouillements dans la gorge et il dit que sa voix a changé depuis quelque temps ; elle est un peu couverte.

Cœur. Palpation. — Le malade étant dans le décubitus dorsal, on perçoit à peine' les battements de la pointe du cœur dans le cinquième espace intercostal et encore fautil faire pencher le malade en avant.

Percussion. — Le cœur ne paraît pas augmenté de vo-

lume , mais il faut remarquer que l'individu est un peu emphysémateux et que ses parois thoraciques sont trèsépaisses.

Auscultation. — Souffle rude au premier temps et à la base. Ce souffle, très-peu perceptible au niveau même de la base du cœur, devient de plus en plus net à mesure que l'on applique le stéthoscope sur des parties plus élevées du sternum. Il s'entend très-bien près du bord droit de cet os et il paraît augmenter, plutôt que diminuer, lorsqu'on remonte obliquement à droite, vers la partie interne de la clavicule du côté correspondant. C'est là même qu'il est le plus fort. Le deuxième temps est un peu soufflant dans ces mêmes points. En auscultant , en arrière, au niveau du bord spinal de l'omoplate gauche, on entend les deux souffles. Battement léger, perceptible à la vue et au toucher, au point où se produit le maximum du souffle.

Rien à la pointe. On y entend, au lointain, le souffle de la base.

Pouls. — Lent, régulier, un peu bondissant. Le tracé, au sphygmographe, est celui de l'insuffisance aortique, seulement la ligne d'ascension et la ligne de descente sont moins étendues que dans les cas d'insuffisance pure ; il existe au sommet du plateau un petit crochet.

Foie. — Sain.

Rate. — Saine.

Appétit faible.

Le malade dort peu ; il rêve beaucoup èt se réveille souvent en sursaut, en proie à une dyspnée intense; c'est une dyspnée avec angoisse très-pénible ; l'attaque dure 1 heure, 1 heure 1/2 ; le malade souffre beaucoup.

Urine. — Normale.

On diagnostique une aortite chronique avec exacerbation subaiguë de l'endartérite. Dilatation notable de la partie ascendante de l'aorte. Plaques scléro-athéromateuses,

MALADIES DE L'AORTE ET DES ARTÈRES 175 saillantes à la surface interne de l'aorte. Probablement un peu d'insuffisance des valvules aortiques.

Traitement. — Digitale 0,10. — Sirop d'iodure de fer.

14 Mars. — Le malade est pris tous les soirs de dyspnée et réveillé en sursaut, il étouffe pendant plusieurs heures ; l'heure à laquelle survient la dyspnée varie beaucoup : ou 8 heures ; ou 1 1 heures ; ou minuit.

On donne 1 gr. Kl, avec sirop d'iodure de fer.

Puis 2 pil. de poudre de feuilles digitale de 0 gr. 10 chaque.

Ghloral 2 grammes.

19 Mars. — Les accès de dyspnée augmentent; la dyspnée est toujours accompagnée d'un sentiment de constriction à la base du thorax. Au moment où la crise surprend le malade, il s'assied rapidement sur son lit, ou si la difficulté de respirer est très-prononcée, il se lève et se précipite à la fenêtre. La face est altérée et porte l'empreinte d'une vive terreur ; le malade est agité, bientôt le visage se congestionne et se couvre de sueurs ; puis survient une sensation angoissante très-pénible, des tendances à la syncope. La respiration est lente, difficile ; la difficulté de respirer ne va pourtant pas jusqu'à l'orthopnée proprement dite. Le malade n'éprouve point de douleurs propagées, ou vers la base du sternum, ou vers le bras gauche ; comme il le dit, il a simplement une sensation de constriction autour de la poitrine, avec tendance à se trouver mal lorsque cette sensation est très-accusée (menace de lipothymie).

La crise a une durée variable; elle arrive très-vite, en moins de quatre à cinq minutes, à son maximum, puis elle décroît pour reparaître au bout d'un instant, exactement avec les mêmes caractères, parfois un peu plus accentués encore : elle dure ainsi pendant une ou deux heures ou plus.

Elle ne vient pas toujours aux mêmes heures, ou à 8 heures du soir, ou vers minuit, ou plus tard.

Le matin on trouve le plus souvent le malade pâle, défait, les traits du visage très-fatigués, en proie à une sorte de terreur, en souvenir de l'attaque de la nuit et par crainte de la voir se renouveler. Généralement il persistait, en outre, un peu de difficulté de la respiration.

4 Avril. — Brom. potas., 4 gr.

Iodure de potas. , 1 gr.

Sirop de fer, t gr.

1er Mai. — Les crises reviennent de temps à autre.

5 Mai. — Les crises le prennent régulièrement presque tous les soirs à 6 heures, depuis 8 jours; elles sont un peu moins fortes ; on continue le traitement.

6 Juin. — Le malade quitte l'hôpital, à peu près dans le même état.

Obs. XLVI. — Rétrécissement aortique avec hypertrophie du cœur et dilatation de l'aorte. Aortite chronique sans phénomènes douloureux concQmitants. Grossesse régulière n'ayant pas influencé la marche de V affection cardiaque.

La nommée G... Sidonie, âgée de 18 ans, couturière.

Entrée le 25 mars 1877, salle Ste-Madeleine, lit n° 17.

Ses parents, très-âgés tous deux, sont bien portants et l'ont toujours été; ils n'ont eu, au dire de la malade, aucune maladie.

Elle raconte qu'elle-même a toujours joui d'une bonne santé ; mais il y a deux ans, elle a été atteinte d'un rhumatisme articulaire aigu très-intense, qui a occupé successivement les coudes, les poignets, les genoux et les pieds. Cette maladie la força à garder le lit environ deux mois , au bout desquels elle fut obligée , pendant neuf mois encore, de se servir de béquilles pour pouvoir marcher.

Réglée à 14 ou 15 ans, elle a toujours été bien réglée jusqu'au 25 novembre dernier; depuis lors, elle a eu quel-

ques vomissements , quelques démangeaisons aux seins. Elle est enceinte de 8 mois environ.

Depuis son attaque de rhumatisme, c'est-à-dire depuis le mois de mars 1875, elle a toujours été faible; il lui était difficile de marcher, parce qu'elle se fatiguait trèsvite. Elle monte assez bien les escaliers , mais cependant elle est alors un peu essoufflée.

Etat actuel. — La malade est grande, brune. Figure pâle,, très-décolorée. État général excellent, cependant elle éprouve quelquefois des vertiges, surtout après ses repas. Voussure de la région précordiale. Douleurs assez vives, .de temps à autre, dans toute cette partie de la paroi thoracique. En outre, au niveau du cartilage de la troisième côte droite, existe dans une étendue de 5 à 6 cent, en largeur sur 2 à 3 cent, de hauteur, un soulèvement assez marqué de cette portion du thorax ; la malade fait remonter l'apparition de cette surface bombée à deux ou trois ans.

La main droite est déformée par le rhumatisme ; l'extension normale des doigts est possible, mais la flexion est limitée par l'inextensibilité des prolongements de l'aponévrose palmaire aux tendons des doigts ; elle ne peut s'effectuer au-delà de l'angle de 135°. Toute la main droite, comparée à la gauche, est amaigrie. Les espaces interosseux sont très-apparents.

Légère atrophie des muscles des éminences thénar et hypothénar. Rien de particulier dans les autres régions; quelques craquements secs aux deux genoux.

L'inspection de la région précordiale montre une voussure des plus évidentes.

• A la palpation, on perçoit une sensation de frémissement très-net, surtout accusée au niveau de la base du cœur et coïncidant avec le premier temps ; cette sensation de frémissement n'existe pas à la pointe de l'organe, mais on la trouve dans toute la région de la base et même un peu à

droite du sternum. Le pouls est fort, un peu rebondissant, non intermittent. Le tracé au sphygmographe montre que la ligne d'ascension est très-peu élevée ; la ligne de descente est régulière.

Cœur. — La percussion dénote une matité plus étendue de la région précordiale, que dans l'état normal. L'auscultation fait entendre un bruit de souffle très-intense, avec maximum à la base ; ce bruit se propage sur le trajet de l'aorte ; il coïncide avec le choc du cœur et presque avec le pouls radial ; on le perçoit tout le long de l'aorte ; le maximum est au niveau de la partie interne de la clavicule droite. On n'entend pas le second bruit du cœur. Souffle léger dans la fosse sus-épineuse gauche ; on y entend très-nettement la propagation du souffle cardiaque systolique ; on l'entend encore, mais moins nettement, le long de la colonne dorsale.

Hypertrophie considérable du cœur. Pas d'irrégularité des battements. Rien à noter du côté des poumons. Urine normale. Pas d' œdème des membres inférieurs.

Traitement. — La malade mange quatre portions. On lui donne des pilules de Blaud et du vin de quinquina. — De temps à autre, on fait des badigeonnages de teinture d'iode sur la région précordiale.

1er Mai. — La malade est accouchée normalement après un travail de trois heures.

2 et 3 Mai. — La malade se trouve assez bien ; elle a cependant un léger mouvement fébrile et son lait vient en très-petite quantité.

4 Mai. — Elle a vomi un peu dans la matinée; elle a rendu d'abord le vin qu'elle prenait, puis les potages; la tisane était assez bien supportée.

5 Mai. — Elle a eu des vomissements bilieux, quatre ou cinq fois dans la journée.

6 Mai. — Pas de douleurs abdominales.

7 Mai. — Douleurs légères dans la région du ligament large gauche ; le toucher du cul-de-sac du côté correspondant est douloureux.

8 Mai. — Les vomissements sont jaunâtres et se répètent fréquemment.

Température 38° 8.

Les conjonctives oculaires ont une teinte sub-ictérique.

A la face on remarque aussi cette teinte, le long du sillon naso-labial, aux tempes, etc. ; la teinte jaune existe également à la face inférieure de la langue. En somme, la malade a une jaunisse de moyenne intensité.

Pas de crises douloureuses; pas de douleurs dans la région hépatique.

11 Mai. — Pas de vomissements aujourd'hui; ils avaient du reste été moins fréquents hier ; pas de douleurs abdominales.

12 Mai. — Elle a encore vomi ce matin une fois.

13 Mai. — Pas de vomissements.

L'ictère semble rétrograder.

14 Mai. — La malade s'en va dans son pays malgré les conseils qu'on lui donne. L'état fébrile persiste, quoique très-atténué ; quelques douleurs abdominales; levée, la malade a de la tendance à la syncope. L'état du cœur et de l'aorte ne s'est pas modifié sous l'influence de l'accouchement.

Obs. XLVil. — Athèromasie artérielle. Gangrène sénile. Artère fémorale et ses branches, oblitérées par des caillots volumineux. Artères cérébrales normales , la plupart des autres artères étant au contraire très-athéromateuses . Ancienne caverne pulmonaire à parois cicatrisées.

La nommée G..., âgée de 83 ans, domestique.

Entrée le 8 février 1877, salle Ste-Madeleine, lit n° i.

Renseignements. — Cette malade, âgée de 83 ans, réglée à 14 ans, et toujours très-régulièrement, n'a jamais été atteinte de rhumatismes; la ménopause a eu lieu vers l'âge de 44 ans.

Elle a eu, étant jeune, de la gourme et des engorgements ganglionnaires.

Au moment où ses règles ont commencé, elle a été prise de douleurs névralgiques, qui ont duré pendant deux ou trois ans; elles occupaient tantôt la face, tantôt le thorax.

Elle n'a jamais fait de maladies sérieuses.

A 30 ans, fracture du bras gauche, et à 63 ans, surdité de l'oreille gauche.

dette surdité est venue sans cause appréciable et s'est accompagnée de bourdonnements et de sifflements.

Depuis un an seulement, elle éprouve les mêmes phénomènes du côté de l'oreille droite ; ils consistent surtout en bourdonnements, mais ceux-ci cessent par instants, et alors les sons sont perçus presque normalement.

Il y a 4 ans, elle eut, à l'œil gauche, une conjonctivite très-intense et probablement une kératite, car elle déclare avoir souffert alors de douleurs autour de l'œil; il existait aussi de la photophobie avec du larmoiement.

Cette affection eut pour conséquence la formation d'une taie sur la cornée, taie occupant tout le champ visuel, de sorte que la malade, de son œil gauche, ne perçoit plus la lumière.

Depuis 6 semaines, elle a un tremblement continuel dans la main droite, avec des crampes et des élancements qui viennent par accès dans la journée, et qui l'empêchent de dormir.

Il y a 15 jours, elle a été prise subitement de douleurs lancinantes dans la jambe gauche et surtout dans le mollet.

Etat actuel. — Femme maigre ; elle peut à peine - marcher, à cause de violentes douleurs qu'elle éprouve tout le

MALADIES DE L'AORTE ET DES ARTÈRES 181 long de la jambe gauche. Ces douleurs sont très-vives, quand on comprime les parties molles avec la main.

Il n'y a pas de fourmillements, ni d'engourdissements. Il est d'ailleurs difficile d'obtenir des renseignements un peu précis, à cause de la surdité de la malade : cependant elle accuse nettement une sensation de froid.

La jambe gauche, en effet, est froide au toucher ; l'abaissement de la température est surtout marqué à la jambe et au pied; la peau est bleuâtre; elle est presque noire sur le pied ; les capillaires cutanés sont très-apparents. On ne sent pas le pouls de l'artère pédieuse gauche. On reconnaît, par le palper, que l'artère crurale gauche, au niveau de l'embouchure de la veine saphène, est oblitérée par un caillot solide, arrondi, qui paraît se propager très-loin; l'artère est non-seulement dure au toucher, mais encore bosselée, inégale, comme rugueuse. Ses parois doivent être scléreuses, athéromateuses, et même en partie calcifiées. La palpation des artères radiales fait reconnaître que les parois de ces vaisseaux sont profondément calcifiées : ce sont des artères en tuyaux de pipes, comme on les nomme souvent. Le cœur bat faiblement ; on en perçoit à peine le choc contre la paroi thoracique. Pas de bruits anormaux.

La malade tousse depuis un an et elle est toujours oppressée. La percussion donne un son normal dans tous les points du thorax.

L'examen de la poitrine fait trouver des râles de bronchite disséminés dans toute l'étendue des poumons.

Elle a un peu de fièvre; la peau est sèche. Appétit nul. Insomnies par suite des douleurs que la malade éprouve dans la jambe.

L'urine est rouge ; elle contient des dépôts calcaires et de l'albumine en assez grande quantité.

9 février. — Même état.

Traitement. — Vin de quinquina , café , potion cor-

diale ; frictions sur le pied et la jambe avec de l'huile de

camomille camphrée. Bouteille d'eau chaude aux pieds.

10 février. — La teinte de la peau du pied est moins cyanosée que la veille, mais elle est toujours froide. La sensibilité ne paraît que diminuée, non abolie. Le petit orteil reste livide. Douleurs spontanées vives dans tout le membre, surtout dans la jambe et le pied.

1 1 février. — Mêmes phénomènes dans la jambe qui est froide au palper et offre des marbrures et des vergetures livides. Le petit orteil prend une teinte cyanique.

12 février. — La malade souffre toujours beaucoup. Les douleurs de la cuisse et de la jambe gauche sont d'une violence extrême, surtout la nuit, et il y a alors de véritables crises d'exacerbation, crises plus ou moins prolongées. La teinte cyanique gagne les autres orteils et le dos du pied dans une petite étendue, en même temps que le petit orteil devient complètement noir et insensible.

A cause de ces nouveaux phénomènes on fait un pansement sur la partie malade, avec de la charpie, imbibée d'alcool phéniqué. — La gangrène gagne le reste de la jambe; la surface de la peau se couvre de phlyctènes. — Potion de Todd.

14 Février. — Même état; adynamie profonde.

15 février. — Morte dans le coma.

Autopsie. — 17 février.

Appareil circulatoire, — L'aorte est parsemée de plaques athéromateuses ; l'hypogastrique présente aussi de ces plaques.

L'artère fémorale est complètement oblitérée par un caillot qui part de la naissance de l'épigastrique. Il se prolonge dans la fémorale profonde. Il existe également un caillot, d'un centimètre d'étendue, dans l'hypogastrique ; ce caillot part de son point d'origine.

Les artères des bras, des membres inférieurs, du tronc

MALADIES DE L'AORTE ET DES ARTÈRES 183 sont fortement atkéromateuses ; elles sont dures, rigides; partout elles sont transformées en de véritables tuyaux calcaires.

Les plaques atkéromateuses sont dures, saillantes, irrégulières; la plupart font saillie dans l'intérieur du vaisseau. Gà et là, surtout dans les gros vaisseaux, il y a un peu de bouillie athéromateuse.

Les caillots, sur la coupe, sont presque tous jaunâtres, résistants ; ils adhèrent intimement à la paroi interne des artères qui les contiennent. Quelques-uns d'entre eux, et en particulier celui de l'épigastrique, sont mous, noirâtres, un peu diffluents au centre.

Le cœur est de moyen volume.

Le ventricule gauche est un peu hypertrophié; la valvule mitrale, un peu athéromateuse.

Appareil pulmonaire. — Le poumon droit présente une caverne énorme, cicatrisée; elle a la grosseur d'une mandarine. Dans le reste de l'étendue de cet organe, il existe des foyers de pneumonie chronique, de grosseur variable, ne dépassant pas cependant le volume d'une noisette. Le poumon gauche présente les mêmes lésions, à l'exception de la caverne.

Pas de gangrène pulmonaire, ni d'infarctus.

Cavité abdominale. — A l'ouverture de la cavité abdominale, on ne trouve pas d'ascite. Le foie, un peu plus petit que normalement, paraît sain sur la coupe.

Rien dans la rate.

Kyste de la grosseur d'une noix dans le sommet du rein droit. Son tissu et celui du rein gauche sont normaux. Pas d'infarctus.

Cavité crânienne. — Les artères de la base de l'encéphale, ainsi d'ailleurs que toutes celles du cerveau, de la protubérance, du bulbe, sont remarquablement saines; sur aucune d'entre elles, et en particulier sur aucun des gros

troncs de l'hexagone, on ne remarque de trace de plaques athéromateuses. Pas d'anévrysmes miliaires.

Le tissu nerveux est un peu pâle, comme anémié. Il n'existe pas de foyers de ramollissements ou d'hémorrhagie ; pas de cicatrice, pas de vestige d'une lésion quelconque.