CHAPITRE V

Quelques-unes des maladies de l'appareil digestif ont eu, comme on le sait, le privilège de jouer un grand rôle dans la pathologie générale des anciens médecins. Il ne faut pas remonter à des temps bien éloignés, pour avoir la preuve de l'influence considérable, attribuée par divers auteurs à certaines affections de l'estomac, relativement à la genèse de presque toutes les maladies.

Le nom de Broussais évoque le souvenir d'une époque assez récente où ce hardi novateur ne craignait pas de rapporter l'immense majorité des maladies à l'irritation du canal digestif, à la gastrite et à la gastro-entérite ; où la plupart des médecins, non-seulement en France, mais dans le monde entier, se laissaient subjuguer par sa véhémente passion oratoire, et où, conséquence grave de la prétendue doctrine physiologique, la saignée et les applications de sangsues sur le ventre constituaient le fond du traitement des affections les plus variées. Et, plus près de nous, n'a-t-on pas vu Beau faire de la dyspepsie la source,

la condition pathogénétique du plus grand nombre des maladies, de la phthisie elle-même.

De même que les anciens systèmes exclusifs, la séduisante construction théorique élevée par Broussais n'a pas tardé à s'écrouler : il a même eu le chagrin d'assister de son vivant à ce désastre. Quant à la théorie de Beau, elle n'a jamais pu, malgré le talent et la ténacité de son auteur, s'imposer à des contemporains plus sceptiques et surtout plus instruits.

L'étude attentive du malade; l'observation, dégagée des préoccupations théoriques trop exclusives ; la physiologie, dont les progrès ont été si importants; l'anatomie pathologique, etc., ont permis d'établir sur des bases plus solides, l'histoire clinique des maladies du tube digestif, de celles de l'estomac en particulier. Tous les problèmes ne sont pas résolus, mais on peut dire qu'un grand nombre d'inconnues ont été dégagées.

Quelle différence , en effet , entre nos connaissances actuelles sur les dyspepsies et celles du passé. Sans remonter jusqu'à Sauvages et à Gullen, qui dissocièrent tous les symptômes de cette unité morbide, pour les décrire à part, sous des noms variés, il suffît de comparer, entre eux, les écrits de Broussais, de Barras, de Valleix, de Beau, de Ghomel, de Guipon de Laon, de Durand-Fardel, de Brinton, de Fox, de Niemeyer, de Jones; les thèses, assez récentes, de MM. Bottentuit et Bachelet; les leçons, si pleines d'enseignements, des professeurs Lasègue et Hardy; l'étude pathogénique et physiologique faite par M. Yulpian dans ses leçons à la Faculté de Médecine ; les travaux de M. le Dr Leven ; les articles des livres classiques actuels, etc., pour comprendre les diverses phases par lesquelles est passée la question, et mesurer le progrès accompli.

Ges réflexions s'appliquent également aux autres mala-

dies de l'estomac : embarras gastrique fébrile , ulcère simple, gastrite chronique, cancers, etc.

La plupart des observations , contenues dans ce chapitre, sont des types de ces divers états morbides, et M. Vulpian a, bien des fois, fait ressortir leur importance, devant les élèves du service . Les autres détails cliniques concernent des affections de l'œsophage, du cœcum, du gros intestin.

Le cancer de l'œsophage peut être absolument latent, ou du moins ne traduire sa présence que par des phénomènes symptomatiques peu accusés : difficulté de la déglutition, douleurs lors du passage des aliments solides ou liquides. Ce n'est que plus tard, par suite de la marche progressive de l'affection , que l'ensemble des phénomènes morbides permet de reconnaître l'existence du carcinome ; il en a été ainsi chez l'un de nos malades.

La typhlite, mot imposé par Albers pour désigner l'inflammation du cœcum qu'il confondit d'ailleurs avec la pérityphite, a donné lieu, relativement à son étymologie, à de nombreuses discussions. L'observation, analysée plus loin, montre, une fois de plus, que l'entérite commune, produite par l'ingestion de l'eau froide, peut, en se limitant au cœcum, être le point de départ de la maladie.

Enfin, la dernière observation, à peu près unique dans la science, est l'histoire .d'un malade qui a présenté, pendant sa vie, tous les symptômes classiques de la cirrhose atrophique du foie et qui est mort, rapidement asphyxié, par suite de l'impossibilité d'évacuer les gaz distendant le gros intestin. A l'autopsie, on a trouvé cette partie de l'intestin démesurément dilatée, et contenant une énorme quantité de gaz et de matières fécales; et il n'y avait pas de lésions du foie !

L'étude détaillée de tous ces cas me paraît instructive.

L'observation XLYIII est relative à un cancer de l'œsophage, dont l'existence, pendant la vie, a été assez difficile à constater. Le diagnostic de cette affection est généralement possible, surtout quand le carcinome siège au niveau des premières portions du conduit oesophagien ; mais il n'en est plus ainsi lorsque la tumeur est située profondément, dans l'épaisseur du médiastin postérieur, par exemple.

Il' s'agit, dans ce cas, d'un malade âgé de 48 ans, qui, autrefois, a fait de fréquents excès alcooliques ; ce malade ne présente rien de particulier à signaler au point de vue de l'hérédité, ni rien d'important à noter dans sa vie antérieure. Sans cause connue, sans phénomènes précurseurs, au commencement d'août 1876, un matin où, selon son ordinaire, il allait déjeuner de bon appétit, les aliments qu'il voulut manger ne purent passer; ils étaient arrêtés par quelque chose qui lui serrait la gorge, pour employer son langage; il y eut seulement un peu de bouillon qui parvint à l'estomac; et, depuis cette époque, aucun aliment solide, ou demi-liquide, comme purées, soupe, etc., ne put franchir l'œsophage ; parmi les substances liquides, le vin pur, le plus souvent, ne pouvait être ingéré, le bouillon seul était absorbé et bien supporté. Bientôt, l'affection continuant à progresser, il vomit des matières glaireuses, claires, transparentes, surtout la nuit. Jamais les vomissements n'ont renfermé la moindre trace de sang, ou de matières noires -Jamais le malade n'a souffert de l'estomac.

Dans ces conditions d'alimentation défectueuse, il maigrit, mais il ne se cachectisa pas. Plusieurs fois, on essaya de passer la sonde œsophagienne ; même avec la boule olivaire du plus petit calibre, on ne put parvenir dans l'estomac; la sonde était toujours arrêtée à quelques centimètres au-dessus du cardia. Une particularité, déjà observée dans d'autres cas, s'est présentée chez notre malade ; le

passage, pour les aliments liquides, à demi liquides, puis solides, s'est rétabli, pour longtemps, à la suite de l'une de ces tentatives de cathétérisme œsophagien, bien que la sonde n'eût pas franchi le point où siégeait la lésion.

Pendant les quelques mois qui précédèrent la mort du malade, l'alimentation fut plus ou moins difficile : parfois, en effet, les aliments liquides (bouillon, œuf), ou même la viande crue hachée, la viande cuite, «le pain passaient bien ; d'autres fois, au contraire, rien ne pouvait franchir l'œsophage; aussi l'état général se ressentait-il de ces alternatives de bonne, ou de mauvaise alimentation relative. Le malade, en somme, ne paraissait pas trop affaibli, quand il fut pris rapidement de phénomènes très-graves d'infection putride : au bout de six jours, il était mort.

L'autopsie a parfaitement rendu compte , et de cette terminaison si prompte, et des particularités cliniques de l'observation. Dans le médiastin postérieur, au niveau de la scissure interlobaire du poumon droit , existait une cavité anfractueuse, pouvant contenir le poing; son fond était grisâtre , mamelonné ; à son extrémité supérieure aboutissait l'œsophage , et de son extrémité inférieure, partait le même conduit ; cette cavité, dans tous les autres points, était absolument close ; les vaisseaux avoisinants étaient sains. Ainsi, l'œsophage, à ce niveau, avait, lentement, progressivement, été détruit par une tumeur cancéreuse, probablement par un épithélioma.

La disposition de cette poche, telle que nous l'a montrée l'autopsie, expliquait bien comment, les aliments, tantôt passaient, et tantôt, au contraire, ne pouvaient arriver à l'estomac; on comprenait aussi, par l'examen des parties, pourquoi la sonde ne parvenait pas au delà de quelques centimètres au-dessus du pylore. Il n'était pas difficile non plus de se rendre compte des phénomènes d'infection putride, développés dans son intérieur, pour une

double raison. En effet, la membrane muqueuse de l'œsophage, au niveau des points atteints, avait été détruite par le cancer, et la paroi ulcérée de la poche susdite, offrait une large surface d'absorption aux matières qui s'y accumulaient, c'est-à-dire aux substances alimentaires et aux produits ichoreux fournis par le travail ulcéro-cancéreux. D'ailleurs il faut tenir grand compte du vaste sphacèle qui s'était produit à la fin de la vie dans la région sacrée.

A ce point de vue, il y a quelques analogies entre ce fait et ceux cités par M. Béhier, dans sa clinique de l'Hôtel- Dieu.

Dans ce cas, comme en bien d'autres du même genre, il faut encore noter l'absence presque complète de cachexie cancéreuse.

Les observations XLIX, L, LI, LU, sont des exemples d'embarras gastrique fébrile; je les ai choisies entre beaucoup d'autres, parce qu'elles présentent certaines particularités, d'ailleurs bien connues, mais dont l'interprétation a varié suivant les auteurs. Dans tous ces embarras gastriques, le type fébrile a été nettement défini; il a été rémittent. Tous les soirs, vers les 4, 5, 6 heures, les malades avaient des sensations de froid, de légers frissonnements le long du dos ; puis bientôt survenait une augmentation de la chaleur fébrile, et enfin, dans le courant de la nuit, des sueurs, quelquefois abondantes, terminaient le mouvement fébrile ; le matin, cependant, jamais la température ne descendait au degré normal. On sait que, dans ces conditions, une fois l'appareil digestif débarrassé par un purgatif ou par un vomitif, le sulfate de quinine est indiqué; j'ai vu, en pareil cas, M. Marrotte obtenir de bons effets du chlorhydrate d'ammoniaque, administré à«la dose de trois grammes. Ces formes d'embarras gastrique correspondent à l'une des variétés cliniques que les auteurs an-

ciens décrivaient sous le nom de fièvres catarrhales ; les faits que nous citons, sont tout à fait analogues à ceux dont Stoll nous a laissé la relation. Cet auteur a beaucoup insisté sur l'élément névralgique qui accompagne si souvent ces embarras gastriques ; l'observation LU est un exemple d'embarras gastrique dans lequel cet élément névralgique (névralgie intercostale) existait; il faut remarquer cependant que la malade était névropathique depuis longtemps déjà. Elle venait d'être atteinte d'une névralgie sciatique , qui persistait encore, quoique très-atténuée, au moment où a débuté l'embarras gastrique.

Les observations LUI et LIV concernent des malades atteintes, très-vraisemblablement d'ulcère simple de l'estomac. Leur histoire clinique est conforme au type classique. Il convient de faire les deux remarques suivantes : 1° les deux malades étaient des femmes jeunes ; 2° l'une et l'autre étaient chlofo-anémiques. Depuis que l'étiologie de l'ulcère rond de l'estomac a été l'objet de recherches approfondies, on a insisté beaucoup sur ce fait que trèssouvent les malades, souffrant de cette affection, étaient des femmes jeunes, et des femmes chloro-anémiques. On a cherché à mettre ce fait d'observation en accord avec la théorie pathogénique qui, d'après un bon nombre d'auteurs, rendrait le mieux compte de la production de cette lésion : je veux parler de la théorie de l'embolie et de la thrombose.

Les observations LV, LVI, sont des exemples de cancer de l'estomac propagé au foie; dans l'observation LVI, le fait a été vérifié à l'autopsie.

Je ferai remarquer, relativement au carcinomateux de l'observation LV, que le malade, âgé de 54 ans, paraît avoir eu, étant jeune, quelques éruptions qui lui auraient occasionné de vives démangeaisons ; il a été très-bien portant jusqu'à l'âge de 30 ans; à cette époque, il fut atteint d'une

hydarthrose du genou gauche; puis, quelque temps après, il eut un rhumatisme articulaire aigu généralisé, qui dura trois mois; il n'y a d'ailleurs rien de net, relativement à l'hérédité : quoi qu'il en soit, il n'est pas sans intérêt d'appeler l'attention sur ces antécédents, puisque quelques auteurs ont insisté beaucoup sur cette succession des accidents, et sur le rapport qui, suivant eux, existerait entre certaines formes du rhumatisme et le cancer.

L'observation LVI est un bel exemple de cancer secondaire du foie; comme l'autopsie l'a montré, les noyaux primitifs siégeaient dans la tunique musculaire et dans le •tissu conjonctif sus-jacent du pylore; de là, le carcinome s'est étendu au pancréas, puis au foie. J'ai entendu bien des fois M. le professeur Vulpian, insister sur ce fait que presque jamais le cancer du foie n'est primitif; pour lui, il est à peu près toujours secondaire, et en cherchant bien, on trouve quelque part le cancer primitif. Toutes les fois — et cela est bien rare — que l'on ne trouve pas de cancer dans d'autres organes, on doit conserver cependant quelques doutes et nVlmettre le cancer primitif du foie que sous toutes réserves. Peut-être , en effet , les recherches n'ont- elles pas été suffisamment poursuivies. A ce propos, je citerai le fait suivant dont j'ai été témoin : un jour, à la salle d'autopsie de la Pitié, on présenta à M. Vulpian, un cancer du foie, comme un exemple de cancer primitif; en effet, on avait cherché partout, et sans succès; un seul organe avait été oublié, la vessie; M. Vulpian l'ouvre ; toute la muqueuse, surtout au niveau du col, était envahie et détruite par un cancer. Dans un autre cas où le diagnostic, cancer primitif du foie, avait été posé après l'autopsie j M. Vulpian trouva un cancer végétant du conduit cystique. Du reste, les caractères que présente presque toujours la disposition du cancer du foie ne peuvent pas laisser de doutes sur son origine secondaire.

MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF 193 Je signalerai encore, à propos du malade de l'obs. L VI ,1e tableau du dosage de l'urée, tableau annexé à cette observation. Je possède, relativement aux affections du foie, du poumon, etc., plusieurs de ces dosages; j'y reviendrai plus loin, en examinant si ces faits concordent avec ceux de M. Brouardel. La numération des globules sanguins a été faite également : il est facile de se rendre compte, en jetant un coup d'œil sur le tableau, de la diminution du nombre des globules rouges, et de l'augmentation relative du nombre des globules blancs. L'examen microscopique du sang a montré l'existence de globules rouges, petits, irréguliers; l'attention a été attirée sur ces faits, dans ces derniers temps. On sait que, clans la plupart des cas, les microcytes sanguins trouvés dans le sang ne préexistent pas lorsque ce liquide est encore en circulation dans les vaisseaux. Lorsqu'on en rencontre dans le sang au moment même où il vient d'être obtenu à l'aide d'une piqûre, il est rare qu'en prolongeant un peu l'examen microscopique on n'en voie pas se former de nouveaux. Les microcytes ne sont le plus souvent que des hématies qui, au sortir des vaisseaux, probablement par suite de légères modifications qu'ellesmêmes et le plasma subissent à ce moment, laissent échapper une partie de leur substance constituante. C'est là du moins ce que professe M. Vulpian. D'après lui d'ailleurs, les microcytes préexistent parfois dans le sang en circulation : dans ce cas aussi, ils proviendraient d'une. modification d'hématies ordinaires accomplies, non plus hors des vaisseaux , mais dans les vaisseaux eux-mêmes. La formation de nombreux microcytes, même dans le sang tiré des vaisseaux, indique un état anormal du sang, puisque cette formation n'a lieu que dans de rares cas. La nature de cet état anormal et sa signification sont des problèmes qui attendent encore leur solution. Il est permis de supposer qu'il y a là un indice d'un trouble du fonc-

CLINfQUE MÉDICALE. 13

tionnement des organes hématogènes les plus importants.

J'ajoute que dans le cas dont je viens de parler, il n'existait du reste dans le sang, ni bactéries, ni vibrions.

— L'observation LVII est un cas de gastrite chronique, avec état dyspeptique; gastrite chronique que l'on aurait pu parfaitement prendre pour un cancer de l'estomac, si on n'avait pas apporté, dans le diagnostic, la plus grande attention .

Le malade, âgé de 51 ans, ne présente rien à noter, au point de vue de l'hérédité ; il fait commencer sa maladie au mois de juillet i873. A cette époque de grandes chaleurs, il but beaucoup d'eau, et peut-être du vin; le soir même, il est pris de vomissements purement aqueux. Le lendemain , les vomissements se reproduisent ; ils cessèrent pendant quelques jours et revinrent plus tard, avec les mêmes caractères; et ainsi plusieurs fois.

Le malade put travailler jusqu'au 25 décembre de cette année ; ce jour-là, ayant encore bu plus que de coutume, il est pris de douleurs abdominales vives et de vomissements. Soigné pendant deux mois à l'hôpital, il sort guéri ou à peu près, et il reprend son travail. Au bout de quatre mois, mêmes accidents. A partir de ce moment, la maladie offrit les mêmes phases : tantôt cet homme était plus souffrant, et il entrait pour un certain temps à l'hôpital; tantôt, guéri en apparence, il travaillait, et au moindre excès, les vomissements revenaient. Lorsque le malade est venu dans notre service, il était profondément cachectisé, et sa figure avait la teinte jaune paille de la cachexie carcinomateuse.

La région épigastrique était douloureuse à la pression, dans toute son étendue ; vomissements alimentaires, sans rapport avec l'heure des repas ; dilatation énorme de l'estomac, avec bruit de glou-glou; l'appétit s'est parfaitement conservé ; pas de tumeur appréciable dans la région de l'estomac. Le malade est resté longtemps en traitement à l'hô-

pital ; il est sorti très-amélioré ; la teinte cachectique de la face avait disparu : puis il est rentré de nouveau, présentant encore les mêmes symptômes. Il y a quelques jours (10 août), il était encore dans le service. Tout l'intérêt de cette observation réside dans la difficulté du diagnostic en pareil cas; il a suffi, d'ailleurs, de prendre en considération la longue durée des accidents, quatre ans; leur marche, la conservation de l'appétit, l'absence de tumeur, pour établir, malgré l'état général, le diagnostic : catarrhe chronique de l'estomac.

— L'observation LVIII est un cas de dyspepsie douloureuse, et un exemple des difficultés que l'on rencontré quelquefois , en pareille circonstance , pour faire le diagnostic, entre ce genre de dyspepsie et l'ulcère simple de l'estomac : peut-être, dans l'espèce, avons-nous eu affaire à un ulcère rond. Il s'agit, en effet, d'une femme de 32 ans, chloro-anémique, qui souffrait péniblement après chacun de ses repas ; elle vomissait, etc. Ce qui nous a ramenés

l'idée d'une dyspepsie ordinaire, c'est surtout la rapidité de la guérison. Il faut ajouter, que le diagnostic se trouvait encore compliqué par ce fait, que la malade disait uriner beaucoup, et que son urine contenait un peu d'albumine ; de sorte qu'un instant, on s'est demandé s'il n'y avait pas de néphrite interstitielle, avec crises d'urémie gastro-intestinale; mais les phénomènes symptomatiques ont disparu trop vite, et d'ailleurs il n'existait pas d'autres signes de néphrite.

— L'observation LIX est un exemple type de dyspepsie douloureuse, avec tout son cortège symptomatique, toutes ses conséquences.

Le malade est un homme de 36 ans, amaigri, trèsanémié. Il digère avec difficulté une quantité, même minime, d'aliments, surtout lorsqu'il s'agit de viande, de ragoûts. Il a des éructations acides; une sensation très-

pénible de pesanteur, de constriction à l'estomac, se produit à peine une demi-heure après le repas ; cette gêne dure une heure, deux heures même, à moins que le malade ne vomisse, ce qui arrive souvent. Il est tourmenté par une constipation opiniâtre. Il a des vertiges, et quand il marche, il lui semble que la terre s'ouvre sous lui ; il s'ennuie ; il est hypochondriaque ; il a des idées de suicide ; tel est le malade! Il faut ajouter que, depuis deux ans, il a de la spermatorrhée.

Fils d'un père probablement tuberculeux, il avoue avoir fait des excès de coït; en outre, il a bu beaucoup, et il fume beaucoup ; il y a donc toute espèce de raison pour qu'il soit devenu dyspeptique. Je ferai remarquer qu'il est atteint d'une dyspepsie extrêmement douloureuse, semblable à celles que produit l'usage combiné et immodéré du tabac et de l'alcool. D'après certains auteurs, le tabac, à lui seul, pourrait produire ces dyspepsies douloureuses : il y a eu dans le service, une jeune ouvrière de la manufacture des tabacs, qui en présentait un bel exemple. M. Hardy, dans ses cliniques, a beaucoup insisté sur ce côté de l'étiologie des dyspepsies.

— L'observation LX concerne un cas de typhlite vulgaire. Une seule particularité mérite d'être notée ; c'est celle concernant la cause occasionnelle de l'affection. Il y a un mois, ayant très-soif, le malade absorba une quantité considérable d'eau ; deux jours après, la nuit, il est réveillé par de violentes coliques; une diarrhée abondante s'établit. L'entéro-colite se limita et bientôt le cœcum resta seul, ou presque seul, enflammé.

— L'observation LXI est la plus remarquable de toutes celles de cette série; elle constitue, pour ainsi dire, un fait unique, et elle a, au point de vue théorique, comme au point de vue pratique, la plus grande importance; elle peul être intitulée: — Symptômes simulant ceux d'une cirrhose

ATROPHIQUE DU FOIE ET PRODUITS PAR UNE DILATATION HYPERTROPHIQUE ENORME DE LA MOITIE INFERIEURE DU GROS

intestin : Homme opéré au moment de la naissance, pour une imperforation de l'anus.

Le malade avait 38 ans ; il entra à la Charité le 21 juin 1877. M. le Dr Revillout, après avoir entendu l'exposé de ce cas, fait par M. Vulpian, en a établi la relation clinique, dans la Gazette des Hôpitaux, relation que je vais reproduire. La pièce a été présentée par M. Duplaix, externe du service , à la Société anatomique ; elle est aujourd'hui au Musée Dupuytren.

« — Le jour de son entrée à l'hôpital, le malade avait un ventre énorme, et qui présentait à la percussion deux zones distinctes : on trouvait supérieurement, et en faisant varier la position, toujours dans les parties déclives, assez régulièrement jusqu'au même niveau, une mati té très-nette, correspondant à une fluctuation manifeste, et dans la zone supérieure, au contraire, une sonorité tympanique. La circulation en retour, intra-abdominale, devait être gênée, car tout Y ensemble des veines superficielles, qui rampaient sous la peau du ventre, avait pris un développement considérable, de manière à permettre une circulation veineuse supplémentaire des plus actives. L'œdème des membres inférieurs était peu marqué.

« La première pensée qui devait venir à l'esprit, d'après ces données, était celle d'une cirrhose atrophique du foie, mettant obstacle à la circulation de la veine-porte, et amenant consécutivement de l'ascite, du gonflement des veines superficielles, et dans les membres inférieurs, un peu d'œdème. Ce diagnostic, une fois porté, rien ne venait le contredire absolument.

« Le malade racontait que son ventre avait grossi peu à peu. Il s'était senti gêné dans la respiration, et facilement oppressé, quand il faisait le moindre effort, par suite du

refoulement de la base de la poitrine et du diaphragme de bas en haut.

« Interrogé sur son passé, il dit incidemment qu'ayant, à sa naissance, l'anus imperforé, il avait subi à ce moment une opération qui avait parfaitement réussi, et à la suite de laquelle on lui avait fait conserver, pendant 7 ans, une canule dans l'ouverture artificiellement pratiquée, et constituant le nouvel anus. Du reste, il n'attachait lui-même aucune importance à cette particularité de son existence, et le fait ne frappa pas tout d'abord, et ne sembla pas avoir de rapport avec la maladie actuelle. Il avait pu vivre comme tout le monde ; il s'était marié et était devenu père de famille. Pourtant il éprouvait toujours une certaine gêne pour aller à la garde-robe. Il faisait de longs efforts pour parvenir à rendre une minime quantité de matières semiliquides.

« Dans les derniers temps, quand vint la période où il se regarda comme sérieusement malade, il fut, souvent pris d'une angoisse extrême, revenant par crises. Il se sentait anhélant, étouffé ; il faisait des efforts inouïs, pour dégonfler son ventre, et quand il arrivait à faire sortir un peu de gaz, il se trouvait aussitôt soulagé. Dans l'intervalle des crises, il était bien portant.

« En présence des phénomènes qui viennent d'être racontés, il parut évident que la première indication à remplir était do diminuer l'ascite par une ponction abdominale. Cette ponction devait avoir lieu le lundi. Le samedi 23, le malade, à la visite du matin, semblait dans un état assez satisfaisant; bien entendu, le ventre n'avait pas diminué de volume; les veines sous-cutanées, grosses comme le doigt, en très-grand nombre, sur les côtés, jusqu'aux aisselles, et en avant, jusqu'au sommet de la poitrine, étaient pleines de sang, mais il n'y avait pas d'oppression bien sensible, et rien ne faisait prévoir une mort prochaine.

MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF 199 « Vers le milieu de l'après-midi, quelque temps après l'administration d'un lavement purgatif, cet homme se rendit aux cabinets ; on l'y trouva bientôt, par terre, couché sur le ventre, se pressant contre le sol, et se comprimant l'abdomen de ses deux mains, s'efforçant ainsi d'arriver à une évacuation qu'il ne pouvait pas obtenir. Il étouffait ; il était violet; il avait déjà le délire; on le transporta sur un lit; on courut avertir l'interne de garde qui se hâta pour faire une ponction andominale in extremis; il était trop tard : quand l'interne arriva, le malade était mort.

« A l'autopsie, au lieu de la cirrhose que l'on s'attendait à trouver, on constata une dilatation extraordinaire de l'S iliaque et du rectum. Ces deux parties du gros intestin formaient ensemble une poche énorme qui éclata, en faisant entendre une violente détonation, quand on y porta le scalpel ; elle laissa sortir, en même temps, une grande quantité de gaz et de matières fécales en bouillie liquide. Lorsqu'on la mesura, le lendemain lundi , bien que revenue sur elle-même et très-amoindrie , cette poche avait encore 90 centimètres au moins de longueur et 70 centimètres de circonférence, à sa partie moyenne. L'anus fut trouvé trèsétroit, et resserré de toute part, par un tissu cicatriciel résistant; à peine y pouvait- on faire pénétrer l'extrémité du doigt ; immédiatement au-dessus de l'obstacle commençait la dilatation de l'intestin. Cette dilatation offrait cela de particulier que les parois, loin d'être dilatées et amincies, comme on aurait pu le supposer, étaient, au contraire, singulièrement hypertrophiées et fortifiées dans toutes leurs parties constitutives. Le tout avait une épaisseur de un demi' centimètre environ, et l'on voyait sur la surface interne des glandules grossies et des groupes de follicules clos plus apparents que d'ordinaire ; de plus, à la face interne de la muqueuse, il existait des fissures énormes; ces fissures étaient artificielles, ou du moins post mortem; c'est une de

ces fissures qui, en se rompant, a déchiré la poche, au moment de la section des parois abdominales. Le foie était sain ; également, la rate.

Nous avons ici la démonstration la plus évidente du mécanisme suivant lequel viennent à se produire l'hypertrophie compensatrice du cœur , par suite de certaines lésions d'orifices, celle de la vessie par suite du rétrécissement uréthral, etc., etc. Dans tous ces cas, il s'agit d'organes creux, contractiles, cherchant à se vider, et d'un obstacle à vaincre. L'obstacle n'est pas tel qu'il ne cède en partie sous l'effort. Le dégorgement , bien qu'imparfait , n'est pas nul, et le résultat de la contraction exagérée est, en somme , suffisant pour que cette contraction ait une raison d'être.

« Telles sont, en effet, les conditions au milieu desquelles se produit, en général, la dilatation hypertrophique. Autrement, s'il n'y a pas lutte, si la contraction la plus énergique doit être inefficace, tant l'obstacle est complet, l'organe cède, et il s'affaiblit en s'étalant.

« Il y a là un fait brutal, qui s'impose et doit être admis dans les écoles, et je dirais presque, au point de vue philosophique, dans les sectes les plus diverses. Il faut reconnaître dans des actes même inconstants de l'économie, une certaine loi d'utilité, ou, en d'autres termes, une appropriation plus ou moins complète de l'organe aux conditions dans lesquelles il se trouve pour l'accomplissement de sa fonction.

« Cette accommodation de l'organe est, pour le moins, aussi évidente en physiologie qu'en pathologie. Il y a bien longtemps que les plus grands observateurs en ont été frappés.

« Dans son admirable traité de Utilitate partium, Galien n'a fait que développer, en l'appliquant à toutes les parties du corps humain, cette idée féconde.

« Cuvier s'est appuyé sur elle pour reconstruire, avec quelques débris, un monde d'animaux fossiles.

« Darwin lui-même s'en inspirait inconsciemment en définitive, car tout en admettant une multitude d'essais informes et transitoires, il reconnaissait que les seules espèces permanentes étaient celles qui s'adaptaient bien aux nécessités fonctionnelles dans des conditions de milieu déterminées.

« Enfin, tout dernièrement, c'est elle que M. le professeur Broca a reprise magistralement, dans ses magnifi ques leçons sur ce qu'il nomme, on ne sait pourquoi, anthropologie comparée. C'est avec son aide qu'il a fait comprendre et rendu palpables les différences de constitution , dans chaque partie du squelette, qui séparent les uns des autres les divers genres de singe et tous ces genres de l'homme ; le moyen variant avec le but, et l'organe avec la fonction.

« En physiologie pathologique, on voit souvent aussi que, suivant la formule de M. Jules Guérin « la fonction fait l'organe, » c'est-à-dire que l'organe se plie, du moins dans certaines limites, aux nécessités du moment.

« Le résultat final est-il toujours utile, comme on le supposait alors que l'on nommait l'hypertrophie compensatrice du cœur, une hypertrophie providentielle ?

« Non, sans doute; il peut arriver que la lutte contre l'obstacle, entreprise ainsi par l'organe, qui cherche à se vider quand même, tourne au préjudice de l'individu.

« Nous en avons un exemple frappant dans l'observation qui précède.

« Cet homme succomba par l'effort énergique que cette poche intestinale, devenue si grande et si vigoureuse, faisait pour se débarrasser. Le matin encore, il se disait bien, et ne se plaignait pas d'oppression ; l'intestin dilaté ne se contractant pas, pelotonné en quelque sorte dans l'abdomen, y trouvait sa place, et rien ne pouvait faire prévoir

une issue funeste si prompte, malgré le développement du ventre. Mais quand les coliques survinrent, quand cette poche musculaire, longue de près d'un mètre, se redressa en raidissant, quand les contractions synergiques de tous les muscles abdominaux vinrent concourir à ce même effort, le diaphragme fut refoulé et la poitrine comprimée à un tel point que la respiration devint impossible. Le malade mourut étouffé, non point passivement, pour ainsi dire, comme il arrive dans une ascite qui se développe graduellement, mais par un mécanisme actif, par une contraction musculaire qui lui comprimait la poitrine.

« Il avait déjà failli mourir de cette manière, à ce qu'il avait raconté. Plus d'une fois, il avait éprouvé un pareil sentiment d'angoisse et de suffocation. C'était ce qu'il nommait ses crises, crises qui cessaient d'ordinaire une fois l'intestin au repos, quand la surcharge en était diminuée par une selle, même assez minime, ou par l'émission de quelques gaz. Le soulagement était immédiat et assez complet pour causer une sensation de bien-être.

« Quand l'autopsie eut donné le mot de la maladie, on se remémora toutes ces circonstances qui auraient pu servir de base à un diagnostic différentiel, si l'on avait prévu la possibilité d'un cas semblable. En effet, ce n'est point par crises de ce genre que l'oppression se fait sentir quand il s'agit d'une cirrhose atrophique. On n'a pas ainsi des intervalles de bien-être. Le mal suit constamment sa marche, en produisant un état cachectique, qui ne cesse point et s'accroît toujours. Or, on ne peut pas dire que cet homme fut réellement cachectique. Le matin de sa mort, sa figure était vraiment bonne, assez fraîche, assez rose; et c'est là un signe sur lequel M. Vulpian appela l'attention. Un autre signe également rappelé de souvenir par cet habile observateur, et qui aurait pu faire écarter l'idée d'une ascite, c'est que le ventre était, jusqu'à un certain point, en carène,

pour ainsi dire, plus soulevé qu'il ne l'eût fallu vers la ligne médiane, surtout vers la base de la poitrine, au lieu d'être un peu étalé, ou régulièrement globulaire, comme on l'observe en général en cas d'épanchement de sérosité dans le péritoine.

« Maintenant, si l'on se demande quelle a pu être l'évolution de l'affection dont cet homme est mort, il est facile de s'en rendre compte.

« Depuis un temps indéterminé, le gros intestin ne s'est jamais vidé d'une manière complète.

« Il existait pourtant une ouverture anale qui permettait même d'administrer à ce malade des lavements.

« Il paraît donc, au premier abord, assez étrange que cette ouverture n'ait pas laissé passer les liquides et les gaz dont l'intestin était rempli dans les derniers jours delà vie.

« Mais c'est qu'il existait, en outre, comme on l'a vu à l'autopsie, dans cette poche intestinale, un grand nombre de corps trop volumineux et trop durs pour trouver passage à travers l'ouverture anale, limitée de toutes parts par une cicatrice inextensible. Des os de lapin, des noyaux de pêche, de prune, jusqu'à un bouton de culotte, ont été recueillis plus ou moins incrustés de sels calcaires ; quelques-uns servaient de noyaux à des calculs intestinaux d'un gros volume. Lorsque le malade faisait effort pour aller à la garde-robe, il arrivait sans doute qu'un de ces corps se présentait à l'orifice, y faisait soupape et mettait obstacle à la sortie môme du gaz. Alors le malade changeait de position, se tournait de tous côtés, se pressait le ventre de toutes manières , se tordait en tout sens et il parvenait ainsi parfois à rétablir momentanément le cours des matières, en déplaçant le corps étranger."

« Ceux qui ont des calculs clans la vessie procèdent à peu près de même, dans des circonstances et dans un but trèsanalogues.

« L'intestin se désencombrait dans une proportion suffisante pour que sa contraction ne fût plus mise en jeu par une réplétion excessive, mais il restait assez dilaté pour comprimer la veine-cave et nécessiter le développement d'une circulation veineuse supplémentaire par le réseau superficiel.

« Dans de telles conditions, il fallait peu de chose pour causer la mort. Un lavement purgatif en a été l'occasion. Mais il est certain que cet homme aurait bientôt fini par succomber dans une de ses crises, si Ton n'était pas intervenu chirurgicalement , en débridant ou dilatant l'anus artificiel, ce dont rien ne donnait l'idée.

« Nous ne ferons qu'indiquer en passant l'intérêt que cette observation offre au point de vue chirurgical.

« C'est un bel exemple d'un succès durable , après la création sur place d'un anus chez un enfant nouveau-né ■imperforé.

« Mais c'est aussi la démonstration des dangers qui peuvent encore, après des années, résulter de la rétraction cicatricielle.

« Une fois l'éveil donné, ces dangers sont assez faciles à prévenir ou à écarter quand ils existent. Mais un cas comme celui-ci était nécessaire pour provoquer à leur sujet la sollicitude prévoyante des praticiens. »

Je n'ajouterai que quelques mots à l'intéressante relation publiée par M. le Dr Révillout. Il est nécessaire de dire que l'étude de la fluctuation abdominale était venue confirmer l'idée qui s'était présentée la première à l'esprit , c'est-à-dire celle d'une cirrhose du foie avec ascite. En effet, on trouvait urîe fluctuation manifeste dans toutes les parties déclives de l'abdomen ; cette fluctuation était due à l'existence d'une grande quantité de matières fécales liquides dans cette énorme poche qui remplissait presque

MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF 20& tout l'abdomen. Il convient de rappeler aussi que le gonflement du ventre avait précédé l'apparition des premiers indices d'œdème des membres inférieurs. On doit ajouter encore que, bien qu'il ait parlé de malaises, d'angoisses antérieurement éprouvées, de difficultés pour aller à la garde-robe depuis des années, cet nomme cependant n'avait jamais insisté sur ces antécédents et avait répété plusieurs fois qu'il n'était en réalité malade que depuis quelques mois. Enfin il n'est pas inutile de noter que l'on n'a eu ce malade sous les yeux que pendant deux jours et que l'on n'a pas pu procéder à un nouvel interrogatoire qui aurait peut-être fait naître des doutes sur l'exactitude du diagnostic posé.

Le mécanisme supposé par M. Révillout pour expliquer les difficultés de la défécation ne me paraît pas devoir être mis en cause. Les corps étrangers étaient en effet situés dans le cœcum, et non dans la dernière portion du côlon. Il faut bien plutôt penser que ces difficultés remontent à la naissance même, et qu'elles n'ont été que diminuées par l'opération faite alors. Il est probable que c'est dès les premiers temps de la vie que la partie inférieure du gros intestin a commencé à se dilater et que les parois de cet intestin se sont hypertrophiées. L'opération qui a ouvert l'anus imperforé n'a créé qu'un passage insuffisant pour les matières fécales. De là des défécations incomplètes , un séjour habituel des excréments dans le gros intestin; des besoins fréquents d'aller à la garde-robe, et une lutte renouvelée sans cesse de la tunique musculeuse de l'intestin coutre l'obstacle formé par un anus trop étroit. Au fur et à mesure que la dilatation augmentait, les contractions de l'enceinte musculaire de l'abdomen ne pouvaient plus diriger d'une façon régulière les efforts d'expulsion vers l'ouverture anale , et une partie seulement des gaz et des matières pouvait être rejetée. C'est ainsi que l'on peut s'ex-

pliquer pourquoi des gaz et des matières presque liquides étaient retenus, et pourquoi le malade arrivait à favoriser leur expulsion en faisant varier son attitude, en se pressant l'abdomen contre le sol, etc.

Il existe dans la science au moins un exemple ayant quelques rapports avec le précédent; la pièce est déposée au musée Dupuytren sous le n° 390 ; elle a été présentée à la Société Anatomique, en' 1842, par M. le Dr Oulmont ; il s'agit aussi, dans ce cas, d'une dilatation d'une partie du gros intestin , avec hypertrophie notable des parois. En lisant l'observation, d'ailleurs incomplète, on ne comprend pas bien le mécanisme en vertu duquel s'est produite la dilatation ; du reste, cette dilatation était bien moins considérable que chez notre malade.

OBSERVATIONS

Obs. XLVIII. — Cancer de Vœsophage, situé à la partie moyenne du médiastin postérieur. — Vaste poche créée par le travail ulcéreux. — Infection putride. — Mort.

Le nommé B... Eugène, 48 ans, cocher.

Entré le 16 décembre 1876, salle Saint-Jean de Dieu, lit n° 21.

Antécédents. — Ce malade était, disait-il, d'une vigoureuse constitution. Il travailla, jusqu'à 20 ans, dans les filatures des Vosges; puis, en 1852, vint à Paris, où il fut atteint d'une fièvre typhoïde assez grave. Complètement remis au bout de 2 ou 3 mois, il se remit au travail ; il était employé alors au chemin de fer d'Orléans.

En 1862 il quitta le chemin de fer et se fit marchand de

MALADIES DE L'APPAREIL DIGESTIF 207 vins. En 1875 , il est cocher. Il avoue avoir bu énormément de vin et d'absinthe surtout lorsqu'il était marchand de vin. Pas de syphilis. Son père, d'une bonne constitution, est mort d'une hernie. Sa mère, très-vigoureuse, vit encore.

Il a trois sœurs et un frère, très-bien portants tous les quatre.

Au commencement d'août 1876, un matin, où, selon son ordinaire, il allait déjeuner de bon appétit, les aliments qu'il avala ne veulent pas passer; ils sont arrêtés par « quelque chose qui le serre dans la gorge » au niveau de la première pièce du sternum; rien, sauf son bouillon, ne peut parvenir dans l'estomac.

Depuis cette époque, ni les aliments solides, ni les purées, ni les soupes, ne purent passer; le vin pur, lui-même, est rejeté après avoir été arrêté par cette chose qui lui serre la gorge. Le malade est obligé de se nourrir de lait, de bouillon, d'œufs frais et de vin coupé d'eau. Malgré son grand appétit et son désir d'ingurgiter des aliments solides, il ne peut avaler que des liquides.

A partir de ce moment il commence à rendre des matières glaireuses, surtout la nuit, mais ces matières glaireuses sont toujours claires et transparentes. — Elles furent examinées avec soin par sa femme et par lui ; ils ne purent jamais y découvrir la moindre trace de sang ou de matière noire.

Jamais il ne ressentit de douleurs dans l'estomac ni dans le ventre. — Il ne souffrit, ni de diarrhée, ni de constipation. Il allait à la selle d'une façon régulière, ne rendant d'ailleurs qu'une petite quantité d'excréments. De temps en temps il a un peu de céphalalgie. Il dit avoir considérablement maigri et s'être énormément affaibli depuis cette époque.

Le 16 décembre 1876, il entre à l'hôpital. 2 janvier 1877. Etat actuel. — Le malade est très-amaigri; son teint cependant est assez coloré et ne présente

aucune teinte cachectique. Faiblesse notable; le malade se fatigue très-vite.

Après chaque repas, le malade, qui d'ailleurs ne peut avaler aucun aliment solide, vomit; ce vomissement, et il insiste là-dessus, a lieu immédiatement à la tin du repas ou pendant ce repas, quand l'aliment qu'il a pris ne doit pas passer dans l'estomac.

Ainsi il prend une bouchée de pain, une gorgée de vin pur ; aussitôt il éprouve une sensation de constriction dans la gorge au niveau de la première pièce sternale, et il rend immédiatement ce qu'il a pris ; si le liquide avalé parvient h passer, le malade ne le vomit plus.

Jamais il ne lui serait arrivé de rendre ses aliments un certain temps après le repas; nous avons insisté beaucoup sur ce point auprès du malade, qui nous a affirmé ne vomir ses aliments, quand il les rendait, qu'immédiatement après le repas. (On s'est assuré du fait plusieurs fois.)

Jamais il n'a vomi de matières noires. Les glaires qu'il rend parfois sont toujours parfaitement claires.

Interrogé à plusieurs reprises pour savoir s'il n'aurait pas avalé des liquides caustiques, ou des os brisés, ou des arêtes, une épingle, etc., le malade a toujours répondu négativement.

L'examen de l'abdomen pratiqué avec le plus grand soin ne révèle l'existence d'aucune tumeur dans la région épigastrique, ni ailleurs. Les manœuvres d'exploration ne provoquent aucune douleur. Le ventre est souple; la peau offre l'aspect normal.

Foie. — Il paraît y avoir un certain degré d'augmentation de son volume. Aucune douleur à la percussion.

Rate. — Un peu hypertrophiée.

Cœur. — Sain.

Poumons. — Quelques râles sonores. Le malade tousse un peu. — Sonorité normale. — Pas d'ictère.

Pas d'œdème des membres inférieurs. Pas de bouffissure de la face.

Urine. — Ni sucre, ni albumine. Aucun dépôt spécial.

Traitement. — On cherche à varier, autant que possible, l'alimentation liquide.

On donne, de plus, quelques gouttes de teinture de noix vomique.

La dernière moitié du mois de décembre est assez bonne ; peu de vomissements.

5 janvier. — Le malade a toussé toute la nuit. Quelques râles ronflants au sommet du poumon droit.

6 janvier. — Le malade n'a pu boire son lait ; il l'a rendu immédiatement.

7. — Le malade a pris un potage au vermicelle, ce qu'il n'avait pas fait depuis longtemps. — Toux diminuée.

8. — Le malade a beaucoup souffert de la gorge la nuit; il tousse continuellement.

Râles ronflants des deux côtés de la poitrine, en haut (surtout à droite).

L'examen des divers organes, pratiqué de nouveau trèsattentivement, donne les mêmes résultats négatifs. On formule le diagnostic suivant : Rétrécissement de l'œsophage, produit vraisemblablement par un épithélioma de la membrane muqueuse œsophagienne.

14. — Le malade a vomi la veille, matin et soir, son potage qui n'est pas parvenu jusqu'à l'estomac, malgré des efforts persistants. Ce matin il a bu du lait.