CHAPITRE VIII

Ce chapitre contient vingt-quatre observations, concernant diverses affections des voies respiratoires.

Les immortels travaux de Laennec ont établi sur des bases solides, et la symptomatologie et l'anatomie pathologique de presque toutes les maladies du poumon. Nous assistons, actuellement, à un retour bien curieux, bien intéressant vers les idées de ce grand maître sur la tuberculose ; on peut le dire, il a créé d'emblée, et la clinique et la maladie, et son histoire doctrinale.

Les études histologiques qui, pendant longtemps, ont été contraires aux vues de Laennec,, paraissent aujourd'hui lui fournir un appoint puissant. Il importe d'enregistrer tous les faits de tuberculose, pouvant apporter un élément d'appréciation, si minime qu'il soit, à la discussion encore pendante; et, d'ailleurs, ces faits renferment quelquefois des détails cliniques intéressants, comme ceux des observations qui suivent.

— La première (obs. LXXV) est un cas de goitre ordinaire, offrant cette particularité clinique, qu'il plongeait derrière

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 325 le sternum. Le corps thyroïde, dans son ensemble, était relativement assez développé, et son lobe moyen, surtout, présentait, à sa région inférieure, un volume considérable. Cette portion de la tumeur, dirigée de haut en bas, était en partie cachée à la base du cou, car le lobe hypertrophié pénétrait sous le sternum. Cette situation de l'organe tuméfié explique pourquoi il gênait la respiration, en comprimant la trachée. De temps à autre, sous certaines influences, le goitre se congestionnait et l'augmentation très-rapide, presque soudaine, de son volume devenait le point de départ d'un accès de dyspnée. Parfois les accès, ainsi provoqués, duraient fort longtemps; quelques-uns, même, semblaient menaçants pour la vie.

J'ai vu, à Beaujon, l'an dernier, dans le service de M. le professeur Gubler, un malade de la salle Trabuchi, n° 32, mourir dans de semblables conditions : il avait un goitre assez volumineux; le lobe moyen pénétrait profondément derrière le sternum ; de temps à autre, il survenait de violents accès de suffocation. A part ces accès et la gène continuelle de la respiration, la santé générale était bonne. Quand le malade toussait, ou quand la dyspnée s'établissait, on voyait, sous l'influence des efforts qu'il faisait, le corps thyroïde, en entier, remonter en haut, et accomplir ainsi un véritable mouvement ascensionnel, qui avait pour résultat de diminuer la compression de la trachée. Un après-midi, subitement, sans cause connue, le malade se met à suffoquer; le corps thyroïde reste en place : en un quart d'heure, cet homme mourait asphyxié. Je dois ajouter que ce malade était emphysémateux. On peut se demander jusqu'à quel point l'emphysème n'est pas, dans des cas de ce genre, la conséquence de la compression de la trachée, et le résultat des difficultés habituelles de l'inspiration, surtout de celles qui se produisent lors des accès de suffocation. Cette interprétation trouverait un appui dans

l'observation LXXV, car le malade qui en est le sujet était aussi légèrement emphysémateux.

Je ferai encore remarquer que chez ce jeune homme, on entendait un bruit de cornage très-net, comme signe de compression de la trachée ; le maximum du bruit entendu à l'aide du stéthoscope, à la partie postérieure du cou, était, au niveau de la septième vertèbre cervicale, la proéminente.

— Les observations LXXVI, LXXVII, LXXVIII, sonl des exemples classiques d'emphysème pulmonaire, avec ou sans bronchite concomitante. On sait combien il est fréquent d'observer, dans les cas d'emphysème un peu étendu, des accès d'asthme symptomatique , survenant, comme l'asthme essentiel, surtout la nuit. La malade de l'observation LXXVI présentait cette complication. En effet, la nuit, souvent elle était réveillée par une sensation de constriction à la ceinture, remontant en arrière dans le dos, jusqu'à la nuque : alors elle était prise d'étouffements; elle restait la bouche ouverte, cherchant à faire des mouvements respiratoires ; elle courait à la fenêtre, et s'agitait beaucoup pour faire disparaître cet état dyspnéique. Après chaque accès, la malade était obligée d'uriner, et elle urinait assez abondamment.

La polyurie se rencontre quelquefois chez les emphysémateux (obs. LXXVII), ainsi que l'albuminurie (obs. LXXVIII).

L'asystolie pulmonaire, par emphysème, n'est pas absolument rare, et l'une des conséquences ordinaires de l'état asystolique, est souvent une anasarque généralisée. J'ai vu, en pareil cas, employer avec succès la diète lactée. Comme M. Vulpian me l'a, bien des fois, fait remarquer, il faut, pour qu'elle réussisse : 1° qu'elle soit très-sévère; que le malade ne mange rien, et ne boive pas autre chose que le lait; 2° que la quantité de lait, donnée chaque jour, soit relativement considérable, 4, 5 à 6 litres. Lorsqu'au

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 327 bout de sept à huit jours de ce traitement, la diurèse n'était pas établie, M. Vulpian ajoutait, à la diète lactée, de la macération de digitale. Nous avons obtenu ainsi de remarquables succès chez plusieurs malades qui paraissaient désespérés, tellement l'anasarque était intense et généralisée, la respiration gênée, l'asphyxie imminente.

— L'observation LXXIX est un cas de pneumonie lobulaire chez l'adulte ; le fait n'est pas très-rare, bien que la pneumonie lobulaire soit bien plutôt une maladie des deux périodes extrêmes de la vie. Chez l'adulte e tâchez le vieillard, assez souvent la pneumonie lobulaire devient cohérente : des lobules voisins, ou plutôt des portions voisines d'un lobe se prennent par poussées inflammatoires successives, et une région plus ou moins étendue de l'organe peut se trouver ainsi envahie par la pneumonie lobulaire. On voit alors, à l'autopsie des malades qui succombent sous l'influence de cette variété de pneumonie, et pour peu qu'on y prête attention, le dessin des parties qui ont été successivement prises, comme on voit sur des cartes de géographie coloriées, les diverses provinces, ou les divers départements d'un pays se distinguer les uns des autres, par leurs teintes différentes. Il est facile de reconnaître, dans cette sorte de pneumonie, les îlots les plus récemment envahis; ils sont généralement plus rosés, moins anémiés que les autres : ceux-ci sont blancs jaunâtres ou grisâtres. C'est cette pneumonie qui porte le nom de pneumonie pseudo-lobaire. On trouve toujours ou presque toujours des îlots de pneumonie lobulaire bien isolés dans d'autres régions du même poumon et dans l'autre poumon. Dans certains cas, chez l'adulte surtout, la multiplication del'épithélium, son gonflement, les épanchements fibrineux intra-alvéolaires, la prolifération des éléments du tissu intra-alvéolaire , de ceux des parois vasculaires, le processus morbide en un mot, tout se fait avec une grande

rapidité et une grande intensité. Par suite de ces modifications, tous les éléments se trouvent réciproquement comprimés dans les alvéoles; la nutrition intime y languit, y devient insuffisante : de là une caséification plus ou moins prompte, d'une étendue plus ou moins grande, des tissus altérés. M. Vulpian nous a dit, à diverses reprises, qu'il avait observé dans un petit nombre de cas, mais d'une façon qui ne lui avait laissé aucun doute, ce mode de caséification pulmonaire chez des individus dont les poumons ne présentaient aucune lésion tuberculeuse ancienne, et sans qu'on pût alléguer une influence héréditaire. Pour lui, il n'hésite pas à admettre, à titre d'exception il est vrai, la pneumonie caséeuse simple, sans origine tuberculeuse.

Chez notre malade de l'observation LXXIX, les lésions n'ont pas été jusque-là. C'est la pneumonie lobulaire ordinaire que l'on a constatée chez lui : c'est du moins ce qu'il est permis d'inférer de la marche de la maladie et de ses symptômes. La pneumonie pseudo-lobulaire se révèle toujours à un certain moment de son évolution et de sa marche envahissante, par une matité plus ou moins étendue et du souffle tubaire au niveau de cette matité. Or, il est noté dans l'observation LXXX que la percussion ne faisait rien constater d'anormal.

On doit encore remarquer que, chez ce malade, il y a eu un point de côté assez violent. Ce phénomène avait certainement pour cause une pleurésie localisée, produite dans la région de la plèvre qui confinait à un des îlots cle pneumonie lobulaire. Cet îlot devait être en effet superficiel, comme le sont si souvent, presque toujours, les îlots des pneumonies lobulaires. D'ailleurs l'existence d'une respiration soufflante, vers la partie moyenne et postérieure des deux côtés du thorax, indiquait le siège qu'occupait un des îlots hépatisés.

Ajoutons que ce malade était franchement alcoolique ;

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 329 on sait que, chez les sujets alcooliques, la bronchite, compliquée de pneumonie lobulaire, n'est pas absolument rare.

— Les observations LXXX, LXXXI, sont deux cas de pleuro-pneumonie aiguë. La particularité clinique intéressante, dans le premier cas, est l'hémoptysie, plusieurs fois répétée, qui s'est montrée deux ans avant le début de la maladie actuelle. Il est difficile de se faire une idée trèsnette de la cause de cette hémorrhagie, car, ni dans les renseignements antérieurs, ni dans l'étude de l'état présent du malade, on ne trouve de symptômes pouvant faire penser à la tuberculose, ou à toute autre affection chronique de l'appareil respiratoire. Dans le second cas, l'hémoptysie s'est produite au début de l'affection aiguë, alors que la congestion pulmonaire, qui précède l'inflammation, était à son maximum ; il est à remarquer que ces cas de pneumonie , avec hémoptysie , s'observent surtout lorsqu'il existe une complication de pleurésie.

Le malade de l'observation LXXXI avait eu, plusieurs années auparavant, des fièvres intermittentes de longue durée, lesquelles, depuis, se sont plusieurs fois reproduites. Or, chez lui, la fièvre cyclique de la pleuro-pneumonie n'a pas été influencée par l'intoxication palustre , comme cela arrive assez souvent, de véritables accès de fièvres intermittentes éclatant à propos d'une maladie aiguë quelconque.

Le tableau qui suit l'observation montre la courbe de la quantité d'urée rendue chaque jour ; elle a été constamment, à part une seule fois, au-dessous du chiffre moyen de l'état normal.

— L'observation LXXXII est un exemple de pleurésie aiguë, passée à Vétat chronique, et ayant résisté à tous les moyens de traitement médicaux; il a fallu la thoracenthèse pour guérir la maladie. Il faut noter, en passant, que ce malade, à un moment donné de sa convalescence, a été

pris de sueurs nocturnes extrêmement abondantes ; il en a été débarrassé très-vite par l'emploi de pilules de sulfate d'atropine de 1/2 milligr. ; je reviendrai plus loin sur ces faits.

— Les observations LXXXIII, LXXXIV, concernent deux cas de pleurésie traumatique. Je ferai remarquer, à propos de la première, la violence du point de côté, sans fractures de côtes ; il s'est agi, dans le cas particulier, d'une pleurésie sèche. Chez le second malade, au contraire , il s'est agi d'une pleurésie avec épanchement; il est vrai que cet épanchement a été fort peu considérable.

— L'observation LXXXV est un exemple de pleurésie aiguë chez un malade atteint de tuberculose pulmonaire, à marche extrêmement lente. La pleurésie, caractérisée par un épanchement de moyenne abondance, siégeait à gauche, et occupait la base de la poitrine ; elle a duré plus de trois semaines. La tuberculose pulmonaire était une tuberculose acquise, à phénomènes physiques et fonctionnels très-peu accentués, à lente évolution ; il faut ajouter que le malade était un alcoolique avéré. A l'âge de 34 ans, il a eu un abcès froid symptomatique d'une maladie de l'os iliaque ; la lésion osseuse était vraisemblablement de nature tuberculeuse; aujourd'hui, il n'existe plus que la trace de la cicatrice résultant de la plaie de la peau, plaie faite pour la ponction de l'abcès.

— L'observation LXXXYI concerne un cas de granulie aiguë ou plutôt de tuberculisation granuleuse aiguë, appartenant à la variété dite forme suffocante ou asphyxique. Les phénomènes dominants, en effet, ont été au point de vue physique, comme au point de vue fonctionnel, ceux de la bronchite capillaire. Il faut ajouter, toutefois, que l'on a constaté, en outre, un état typhoïde très-marqué, avec stupeur, fuliginosités des gencives, langue sèche, etc. Peutêtre, dans l'espèce, faudrait-il admettre une combinaison

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 331 des deux formes de la tuberculisation granuleuse aiguë, à savoir la forme asphyxique et la forme typhoïde.

L'autopsie de cette malade nous a montré toute l'exactitude du diagnostic posé par M. Yulpian. En effet, M. Vulpian ne s'était pas borné à dire qu'il s'agissait d'une tuberculisation granuleuse aiguë ; il avait affirmé que nous avions sous les yeux un cas de tuberculisation granuleuse aiguë généralisée, et il avait annoncé que l'on trouverait des granulations semblables à celles des poumons , dans les principaux viscères abdominaux , mais en plus petit nombre. Suivant lui, il en est presque toujours ainsi clans la vraie tuberculisation granuleuse à marche rapide, dans celle qui est caractérisée anatomiquement par des granulations d'un volume moindre que les granulations tuberculeuses ordinaires. Ces tubercules, à demi transparents ou tout à fait transparents, sont rarement marqués au centre d'un point jaunâtre. Leur présence est traduite symptomatiquement, soit par une bronchite capillaire aiguë, suffocante, soit par des phénomènes généraux typhoïdes.

Or chez cette malade (LXXXVI), on a trouvé des granulations tuberculeuses, non-seulement dans les poumons, mais encore dans les reins et le foie. Ces granulations étaient un peu plus grosses qu'elles ne le sont d'ordinaire dans les cas auxquels nous venons de faire allusion. Il y avait, dans un des lobes supérieurs, un amas de matière caséeuse crayeuse , mollasse comme du mortier , indice d'une ancienne lésion tuberculeuse.

On doit noter aussi la grande quantité d'albumine trouvée dans l'urine : c'est là un fait assez rare, même dans les cas où, comme dans celui-ci, les reins contiennent des granulations tuberculeuses.

Chez la femme de l'observation LXXXVII, ce n'est plus d'une véritable tuberculisation granuleuse aiguë (granulie de M. Empis) qu'il s'agit, mais d'une tuberculose pul-

monaire à marche rapide. Chez cette femme, la maladie a commencé par des troubles névropathiques, par de l'affaiblissement général, etc. Un médecin de la ville, se croyant en présence de manifestations hystériques, ordonna des douches froides. Le traitement fut rigoureusement suivi pendant quelques jours ; il eut pour conséquence, à n'en pas douter, de précipiter l'évolution de la phthisie pulmonaire dont les premières atteintes s'étaient traduites par les symptômes d'affaiblissement, d'anémie, de névropathie, que nous venons de mentionner. L'autopsie n'a pas pu être faite , mais le diagnostic ne présentait réellement aucune difficulté. On aurait trouvé chez cette femme les poumons parsemés d'innombrables tubercules, les uns encore grisâtres en partie, les autres plus ou moins jaunâtres, caséiflés; de plus, aux sommets, on aurait constaté des cavernes en voie de formation, et çà et là des "îlots de pneumonie tuberculo-caséeuse. Peut-être eùt-on rencontré aussi des ulcérations tuberculeuses de l'intestin, en voie de production.

— L'observation LXXXVIII est un exemple de tuberculose chronique, à marche très-lente, sans grande réaction générale, tuberculose dont les débuts ont été surtout caractérisés par des troubles dyspeptiques.

Toute jeune, la malade a eu des manifestations de la diathèse scrofuleuse; plus tard une attaque de rhumatisme articulaire aigu, puis une pneumonie; peut-être une pleurésie. Elle s'était à peu près remise de ces diverses maladies et de la fièvre typhoïde qu'elle a eue à 15 ans, lorsque subitement, dans la nuit, elle fut prise de nausées, de vomissements ; elle dit mémo avoir vu du sang dans les matières vomies. Puis elle eut une douleur vive, continue , au creux de l'estomac, douleur avec irradiations multiples; les digestions étaient toujours pénibles; elle maigrit beaucoup.

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 333 Le jour de son entrée, on constata les signes évidents d'une bronchite du sommet droit; mais il n'existait pas de râles humides; après deux mois de séjour à l'hôpital, les signes de tuberculisation s'étaient affirmés, et, à son départ, la malade avait une petite caverne au sommet du poumon droit.

On a beaucoup insisté sur ces formes de tuberculose pulmonaire, à lente évolution, qui commence ainsi par des troubles dyspeptiques très-accentués.

— L'observation LXXXIX est un cas de tuberculose chronique développée chez une malade qui avait eu autrefois des fièvres intermittentes, ayant duré assez longtemps. Je rapporte cette observation parce que l'on a soutenu que l'organisme, en puissance de la malaria, ne pouvait être atteint de la phthisie pulmonaire. Cette doctrine de l'ineompatibilité entre l'impaludisme et la phthisie, a. d'ailleurs été déjà combattue par divers auteurs.

— L'observation XG contient des détails cliniques des plus intéressants; le diagnostic, à propos de ce malade, a été longtemps en suspens ; il a été oscillant entre le cancer du poumon et la tuberculose chronique localisée.

Plusieurs raisons plaidaient en faveur de l'hypothèse du cancer : 1° l'état général : le malade était pâle, anémié, cachectique; il présentait une teinte jaunâtre, ayant beaucoup de rapport avec celle que l'on observe chez les cancéreux ; 2° l'âge: le malade avait 58 ans; 3° l'expectoration, qui n'offrait pas les caractères de celle des phthisiques; longtemps le malade n'a eu que des crachats aérés, muqueux; ce n'est que tard qu'il a expectoré des crachats purulents; 4° les signes physiques : le côté droit du thorax était déformé, de telle sorte que, de ce côté, la poitrine avait subi une ampliation extrêmement prononcée. La cage thoracique, bombée, saillante; les côtes, presque immobiles, donnaient à cette partie du thorax un aspect tout

particulier. Il existait, dans toute la partie soulevée, une matité absolue, complète; les vibrations thoraciques étaient conservées; sur le pourtour de la partie mate, on entendait de gros râles muqueux ; ceux-ci se montraient surtout abondants en avant de la poitrine, tandis que, du côté gauche, la respiration avait un timbre à peu près normal ; on entendait simplement quelques râles de bronchite; 5° parfois le malade éprouvait des douleurs très-vives dans le thorax, au niveau du 9e espace intercostal, ou bien, suivant la ligne axillaire, de haut en bas, dans une étendue de 5 à 6 centimètres; ces douleurs s'irradiaient quelquefois dans le bras droit; 6° les ganglions du creux sus-claviculaire droit étaient un peu engorgés, durs, roulants sous la peau, légèrement douloureux; 7° un jour, à la suite d'applications de ventouses sèches, faites sur le côté droit, on vit se développer les ganglions lymphatiques de la région; ils devinrent durs, douloureux à la pression, et on sentait facilement les cordons noueux dessinés par les lymphatiques enflammés; ils reliaient entre eux les divers ganglions engorgés ; ces phénomènes ont persisté plus de quinze jours.

Le diagnostic : tuberculose chronique localisée, a été cependant celui que M. Vulpian a définitivement adopté, en se basant sur les signes suivants : le malade n'a jamais eu de crachats jus de groseille, si caractéristiques et si fréquents dans le cas de cancer du poumon; en outre, après cinq mois de traitement, il est sorti très-améîioré, et de son état général, et de son état local; de plus, pendant le dernier mois de son séjour à l'hôpital, il a eu des crachats purulents, déchiquetés (il est vrai que l'examen microscopique de ces crachats n'y a jamais montré de fibres élastiques : fait qui se présente quelquefois, même dans les tuberculoses pulmonaires dont le diagnostic est le plus sûrement établi); enfin, sa maladie a commencé d'une

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 335 façon aiguë; au début, il paraît bien, d'après les renseignements qu'il donne, avoir eu une pleurésie.

Telle est l'bistoire clinique de ce malade. On peut voir, par cette observation, à quelle difficulté de diagnostic on est exposé en pareil cas.

— L'observation XGI est un exemple de plus de la tuberculose, chez les individus de la race nègre. Ce qui a dominé longtemps chez la malade, ce sont les troubles gastriques. Je ferai remarquer, en outre, qu'elle a succombé, dans le cours d'une tuberculose avec caverne, par le fait d'une hémoptysie foudroyante. L'autopsie n'a pu être faite, le corps ayant été remis entier à M, le professeur Broca pour des études anthropologiques. Peut-être l'hémorrhagie, qui a été mortelle, dépendait-elle d'un de ces anévrysmes dont on s'est occupé dans ces dernières années, anévrysmes qui se développent dans les cavernes, aux dépens des Vaisseaux des parois.

— L'observation XGII présente un certain intérêt clinique. On a depuis longtemps signalé la difficulté que peut parfois présenter le diagnostic entre les grandes cavernes, creusées au sein du parenchyme pulmonaire, et le pneumo-thorax. Tous les signes physiques, en effet, sont parfois les mêmes, dans l'un et dans l'autre cas : sonorité exagérée à la percussion ; souffle amphorique, tintement métallique , bruit d'airain , etc. ; c'est un exemple de ce genre que nous avons eu sous les yeux, chez la malade de l'observation XGII. M. Vulpian n'a cependant pas hésité à formuler le diagnostic : vaste caverne adossée à la paroi thoracique antérieure , et n'étant plus séparée de cette paroi que par une couche plus ou moins altérée de tissu pulmonaire, ou même simplement par la plèvre épaissie. Il s'est fondé sur ce qu'à aucun moment de l'évolution de la maladie, il n'y avait eu de signes de pénétration brusque d'air et de matière pultacée dans la plèvre ; sur le siège

de la sonorité tympanique, du souffle, des râles et de la voix amphoriques, du bruit d'airain, etc.; sur l'absence de matité à la partie inférieure et postérieure du poumon. L'autopsie a confirmé le diagnostic posé pendant la vie, et elle a permis de bien constater les conditions physiques que M. Vulpian avait indiquées, comme nécessaires pour la production du phénomène. La caverne, énorme, avait ses parois extrêmement minces et adhérentes à la paroi thoracique, absolument confondues avec elle; la caverne, vide, communiquait avec les bronches. En somme, on voit que, dans les cas analogues à celui-ci, se trouvent réalisées les dispositions physiques que crée le pneumo-thorax ; elles peuvent être résumées ainsi : vaste cavité, pleine d'air, à parois très-minces, en contact immédiat ou à peu près immédiat avec la paroi thoracique , et communiquant avec l'air extérieur par l'intermédiaire des bronches.

— L'observation XGIII, dont j'ai seulement donné un résumé , mérite une mention particulière ; il s'agit d'un cas vulgaire de tuberculose pulmonaire chronique , avec péritonite tuberculeuse, mais celle-ci a été un peu spéciale, dans son expression clinique. Gomme on le sait, dans la forme chronique de la tuberculose péritonéale, le ventre, augmenté de volume dans son ensemble, présente, à lapalpation, une série d'inégalités, de bosselures. Le plus généralement , il y a très-peu d'ascite , et souvent même le liquide est collecté, en certains points de la cavité abdominale, dans des régions, pour ainsi dire, indépendantes les unes des autres. Les autopsies montrent que, dans ces cas, les :inses intestinales, agglutinées ensemble par l'inflammation tuberculeuse, forment, par place, pour me servir de l'expression de Grisolle, de véritables gâteaux. C'est dans les intervalles, séparant, les unes des autres, ces masses intestinales, que se trouve le liquide ascitique épanché, ainsi séparé, plus ou moins complètement, d'autres collée-

tions semblables; mais ce liquide est alors en petite quantité, et, somme toute, l'ascite est, en général, fort peu considérable. Dans le cas actuel, l'ascite était énorme; le ventre uniformément distendu avait l'aspect que, d'habitude, on rencontre chez les malades atteints de cirrhose hépatique. L'autopsie vint donner la raison de ce fait. Le péritoine viscéral ne présentait presque aucune altération : à peine si, à la surface de l'intestin grêle, il était vascularisé, et si on trouvait, çà et là, quelques granulations tuberculeuses miliaires. Mais il n'en était plus de même du péritoine pariétal : celui-ci était épaissi, opaque ; par places, il était le siège d'une vascularisation des plus nettes, avec formation de néo-membranes minces. De plus, sa surface, dans toute son étendue, était parsemée d'une infinie quantité de granulations tuberculeuses ; elles étaient en grand nombre , surtout dans les fosses iliaques droites et gauches. Cette distribution de l'inflammation et des granulations tuberculeuses, explique très-bien, d'une part, l'abondance de l'ascite, et, d'autre part, les caractères particuliers de l'intumescence du ventre.

— L'observation XGIV est celle d'un malade chez lequel, avec une marche aiguë, nous avons vu rapidement se produire la déformation hippocratique des doigts. Le malade, en traitement à l'hôpital, depuis plus d'un mois, pour une tuberculose, d'abord peu accentuée, mais qui, plus tard, évolua rapidement, fut pris, aux extrémités digitales des mains, de douleur, de chaleur, de rougeur, de tuméfaction, en un mot des phénomènes classiques de l'inflammation occupant les dernières phalanges des doigts, dans leur ensemble ; le malade ne pouvait plus tenir ses mains sous la couverture, tellement la chaleur du lit le faisait souffrir. En même temps les ongles se déformaient visiblement, se courbaient dans tous les sens. Au bout de quelques semaines, cet état aigu se dissipa, mais les doigts

restèrent définitivement altérés dans leur forme; ils furent, à partir de ce moment, hippocratiques.

Bientôt les phalanges des gros orteils sont prises à leur tour, exactement de la même façon, environ une quinzaine de jours après la cessation des phénomènes aux doigts de la main, et elles subissent le même sort; pendant ce temps, et corrélativement, les lésions pulmonaires s'étendaient de plus en plus.

A propos de ce malade, comme à propos des autres, dont les observations précèdent' je signalerai l'efficacité trèsremarquable d'un moyen de traitement dont j'ai vu bien souvent les bons résultats, entre les mains de M. Vulpian.

Pour combattre les sueurs nocturnes, non -seulement chez les phthisiques, mais encore dans beaucoup d'autres maladies, fièvres gastriques, rhumatisme articulaire aigu, M. Vulpian emploie des pilules qui renferment, chacune, un demi-milligramme de sulfate d'atropine. Il en prescrit une ou deux, à une heure d'intervalle, le soir. Si cette dose n'est pas suffisante, on en donne une ou deux autres, à une heure d'intervalle dans l'après-midi. Il est rare qu'on soit obligé de prescrire ainsi quatre pilules par jour. A part la suppression de la sueur, ces pilules prises à cette dose, ne donnent lieu, dans l'immense majorité des cas, à aucun phénomène d'atropinisme. Ce moyen de combattre les sueurs, simple palliatif contre l'un des symptômes les plus pénibles de la phthisie, est de beaucoup supérieur à tous ceux de l'ancienne pharmacopée, dont les effets sont presque nuls.

— L'observation XGV est un de ces exemples de tuberculose que MM. Bazin et Pidoux auraient décrits sous le nom de phthisie scrofuleuse. Il faut bien le reconnaître , l'exacte observation des faits montre que, chez les scrofuleux, la tuberculose a, en général, une physionomie à

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 339 part, et qu'elle évolue d'une façon spéeiale. Si quelquefois, en effet, la phthisie scrofuleuse est annoncée par des bronchites répétées, ou par des hémoptysies, le plus souvent son début est, pour ainsi dire, lent et insidieux. Il n'existe ni fièvre, ni douleurs. La dypsnée est modérée; l'amaigrissement, à peu près nul ; les forces sont presque conservées; l'appétit peut persister. Il en est ainsi pendant desmois, des années môme, et, seul, l'examen attentif de la poitrine peut révéler l'existence de la maladie.

Lorsque la fonte tuberculeuse arrive, la fièvre hectique peut faire complètement défaut ; les sueurs sont rares ; l'appétit est conservé ; l'embonpoint, ordinaire. Ce n'est que beaucoup plus tard qu'il survient de l'anorexie, que les extrémités s'infiltrent, que la peau, couverte de moiteur, prend une teinte jaunâtre ; la fièvre s'allume plus vive, et la terminaison fatale est alors très-rapide; mais, je le répète, c'est après une longue existence de la maladie que la dernière période de l'affection survient, et des malades ayant leurs poumons creusés de vastes cavités peuvent offrir certaines des apparences de la santé. Quelle différence entre ces cas et ceux de phthisie commune! Aussi, comme le fait remarquer M. Bazin, ni le pronostic, ni le traitement ne sont les mêmes, dans ces cas, et dans ceux de tuberculose pulmonaire ordinaire. Il faut bien le répéter d'ailleurs, ces différences entre la phthisie commune et la phthisie des scrofuleux ne peuvent être admises qu'à titre de fait général et non comme étant constantes. Il est des cas, en effet, où chez des scrofuleux, la phthisie pulmonaire évolue avec rapidité : on peut observer, chez ces diathésiques, les formes les plus rapides de la phthisie; soit la tuberculisation granuleuse aiguë, asphyxique ou typhoïde, soit la tuberculisation caséeuse sous forme nodulaire ou sous forme d'infiltration lobulaire ou pseudo-lobaire, avec fonte rapide du poumon, et production de vastes cavernes

en peu de temps ; la mort arrive au bout de quelques semaines.

Le malade de l'observation XGV était un Parisien des faubourgs, fils d'une tuberculeuse et d'un père rhumatisant. Pendant son enfance, les ganglions du cou s'engorgèrent, et il eut des tumeurs énormes, qui s'abcédèrent; sa peau, conturée de cicatrices, en porte les traces indélébiles. Le cuir chevelu, la face, furent, à différentes reprises , couverts d'éruptions d'impétigo scrofuleux , qui ont laissé, dans ces diverses régions, de nombreuses cicatrices, analogues à celles du cou.

Le 2 janvier 1877, il est atteint de pneumonie, et, à propos de cette maladie aiguë, la tuberculose pulmonaire et la tuberculose adéno-bronchique évoluèrent. L'évolution symptomatique de la phthisie se fit lentement, sans grande réaction, sans hémoptysie, sans amaigrissement notable; en un mot, comme les observateurs l'ont noté dans des cas de ce genre, la phthisie, chez lui, a eu une marche torpide, une évolution très-lente.

Il n'est pas douteux que les ganglions bronchiques n'aient participé à la tuberculose , car on constatait du souffle à la racine des bronches, et la toux à forme de coqueluche.

Ces symptômes , peu accusés dans le cas dont nous venons de parler, existaient, au contraire, très-prononcés, très-nets, chez le malade de l'observation suivante (XGVI). Ce malade offrait un bel exemple, absolument type, de tuberculose des ganglions bronchiques.

— L'observation XGVII est un cas intéressant de tuber- * culose du sommet du poumon droit. La lésion paraissait exclusivement localisée dans ce sommet. Les autres parties du poumon atteint et l'autre poumon tout entier ne présentaient aucun signe de tuberculisation.

La malade est une jeune femme de 20 ans; elle a eu, à

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 341 18 ans, des coliques de plomb dont elle guérit très-bien ; quelque temps après, étant très-pâle, facilement étouffée, elle entra à Beaujon, où elle resta deux mois environ en traitement , pour une chloro-anémie. Déjà , à l'âge de 16 ans, elle avait eu une pneumonie; depuis lors, elle s'enrhumait souvent , et elle éprouvait quelquefois des douleurs dans le côté droit de la poitrine.

Le jour de son entrée à l'hôpital, on constate que la malade n'est pas amaigrie, mais elle a un teint très-pâle, presque jaunâtre, de chloro-anémique.

La percussion est douloureuse à droite, en haut et en arrière du thorax : en ce point, perte d'élasticité; matité. Frottements — râles très-nets dans toute la partie mate ; souffle et égophonie des plus caractéristiques; rien d'ailleurs dans les autres régions des poumons. Aucune expectoration.

État général satisfaisant; appétit à peu près conservé. On hésita, comme diagnostic, entre une pleurésie locale simple et une pleurésie provoquée par des tubercules siégeant au sommet du poumon droit, en inclinant toutefois vers cette dernière interprétation des phénomènes symptomatiques.

Le 6 avril, après deux mois de séjour environ, la malade quittait l'hôpital, très-améliorée au point de vue général; mais les phénomènes physiques persistaient avec les mêmes caractères que lors de son entrée à l'hôpital.

Le 19 juillet, la malade revient dans le service, parce que, depuis quelque temps, elle va en s'affaiblissant par le fait de sueurs nocturnes abondantes. A un nouvel examen, on constate une expectoration franchement purulente; en outre, cette fois, on trouve tous les signes de l'existence d'une vaste excavation dans le sommet du poumon droit : partout ailleurs, il n'y arien d'anormal; le reste du poumon droit et tout le poumon gauche sont sains.

Yoilà le fait : donc, ici, sous le couvert d'une pleurésie

du sommet du côté droit du thorax, pleurésie déterminée très-vraisemblablement par le développement de tubercules dans le lobe supérieur du poumon droit et dans la région correspondante de la plèvre, il s'est produit dans ce lobe une pneumonie caséeuse, et ce processus morbide a eu pour conséquence la formation d'une vaste caverne, alors que toutes les autres parties de l'appareil pulmonaire restaient indemnes de lésions. 11 y a actuellement, dans le service, une autre jeune fille tuberculeuse, couchée au n° 15 bis, dont l'histoire clinique est analogue.

En terminant ce bref résumé des principaux faits de phthisie pulmonaire, observés dans notre service, je veux consigner encore une remarque, déjà faite par d'autres médecins, et dont nous avons vérifié la justesse chez un grand nombre de phthisiques : c'est qu'il est commun de trouver les lésions disposées de telle sorte dans les deux poumons, que les signes sont plus manifestes en avant d'un côté et en arrière du côté opposé. Il n'est pas rare de constater, par exemple, de la matité et du souffle en avant et en haut, du côté gauche, la partie postérieure de ce même côté, au même niveau, offrant des signes beaucoup moins marqués ou même nuls, tandis que, du côté droit, ce sera l'inverse qui sera révélé par l'examen.

— Plusieurs des tuberculeux dont il vient d'être question, ont eu, quelquefois, dans le cours de leur maladie, d'abondantes diarrhées. M. Vulpian parvenait, presque toujours, à les enrayer, quelle que fût la cause du flux (tuberculose intestinale, entérite des tuberculeux, etc.), en faisant pratiquer, sous la peau de l'abdomen, des injections de chlorhydrate de morphine; un, deux, trois, quatre centigrammes de cette substance, plus ou moins, suivant les cas.

— L'observation XGVIII est un bel exemple de cancer propagé au poumon et à la plèvre. L'bistoire clinique de ce malade est des plus instructives.

Un valet de chambre de quarante et quelques années est amené dans le service à la visite du soir. Il raconte qu'il est malade seulement depuis huit jours ; que, jusqu'alors, il a toujours été bien portant. Il y a huit jours, sans cause connue, il a été pris d'accès d'étouffement, de dyspnée : ces accès ont été violents, et même, au dire du médecin qui les a vus , ils ont plusieurs fois mis le malade en danger de mort.

Au moment de son entrée dans nos salles, nous constatons que ce malade est un homme de taille moyenne, trèsbrun; sa figure est pâle et cependant un peu cyanosée ; les lèvres sont bleuâtres ; les yeux sortent de l'orbite ; la respiration est gênée, saccadée ; la voix brève, haletante; la toux fréquente.

Pas d'expectoration.

Le malade est assis dans son lit ; il s'appuie sur ses deux mains, et fait mouvoir tous les muscles qui entourent le thorax. L'embonpoint est à peu près conservé.

L'inspection du ventre montre une saillie très-accusée, étendue, volumineuse, dans la région hépatique; la palpation indique que le foie est considérablement augmenté de volume, qu'il est bombé, un peu douloureux à la pression. Signes d'un double épanchement pleural, d'ailleurs peu abondant; phénomènes de bronchite généralisée.

Le malade meurt le surlendemain de son entrée à l'hôpital; il succombe aux progrès de l'asphyxie.

A. l'autopsie, on trouve un cancer du foie caractérisé par des masses énormes , arrondies , siégeant à la surface et dans l'épaisseur de l'organe : tout autour de ces masses le tissu hépatique est sain. Le pancréas était englobé complètement dans l'une d'elles. Le diaphragme, tant à sa face

inférieure, qu'à sa face supérieure, est parsemé de millions de nodosités cancéreuses ; il en est de même, sur les plèvres pariétales, sur les plèvres viscérales et dans l'épaisseur du poumon.

Le thorax, de chaque côté, renfermait un litre de liquide, contenant du sang en abondance.

Quel a été le point de départ des accidents? Le pancréas, sans nul doute; de là le cancer s'est propagé au foie, puis au diaphragme, et, par l'intermédiaire de ce dernier, aux plèvres et aux poumons. Depuis les travaux de Kecklinghausen, on admet généralement qu'il peut se faire une propagation facile des affections intra-abdominales aux organes thoraciques et réciproquement, par les communications lymphatiques qui mettent en rapport les cavités abdominale et thoracique, au travers du diaphragme. Quelle que soit l'opinion qu'on adopte sur la réalité de ces communications anatomiques, le fait de la propagation est incontestable dans nombre de cas. On voit parfois des pleurésies se produire consécutivement à des inflammations du péritoine. Nous avons eu l'occasion d'observer des cas intéressants de ce genre. M. Vulpian avait dans son service, au même moment, il y a quelques mois, deux malades chez lesquels on avait pu constater une propagation de cette sorte. Dans un des cas, il s'agissait d'une péritonite survenue chez un jeune homme dans la convalescence d'une fièvre typhoïde ; quelques jours après le début des accidents péritonitiques, une pleurésie aiguë du côté gauche se déclarait. Dans l'autre cas, une pleurésie aiguë du côté droit se produisait chez une femme, huit à dix jours après les premiers symptômes d'un phlegmon du ligament large du côté droit, phlegmon compliqué d'une pelvi-péritonite peu accusée.

Dans l'observation XGYIII, il faut noter surtout la soudaineté des accidents; la rapidité de leur évolution; leur

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 345 terminaison fatale. L'éruption cancéreuse de la plèvre et des poumons ressemblait absolument à celles qu'on observe quelquefois sur le péritoine, et qui marchent si vite. Ces faits de carcinie aiguë du péritoine ont été signalés et décrits par MM. Vulpian et Charcot ; pour ma part, j'en ai observé un cas très-net, étant interne de M. Charcot à la Salpêtrière.

Obs. LXXY. — Goitre ordinaire, accompagné de violents accès de suffocation. — Développement hypertrophique notable du lobe moyen du corps thyroïde. — Pénétration de ce lobe à la base du cou, de haut en bas, derrière le sternum. — Compression de la trachée , quelquefois très-marquée , lors des poussées congestives vers le corps thyroïde. — Emphysème pulmonaire concomitant. — Cessation des accidents dypsnèiques sous V influence de l'iodure de potassium, pris à l'intérieur, et de l'application de pommade iodurée sur la tumeur.

Le nommé G..., Arthur, âgé de 18 ans, brossier, entré le 14 juin 1877, salle Saint-Jean de Dieu, lit n° 15.

Antécédents héréditaires. — Le malade raconte que son père toussait habituellement, et présentait, surtout pendant l'hiver, un gonflement du cou qui produisait quelquefois de violents accès de suffocation.

Sa mère avait des palpitations, et toussait beaucoup aussi.

Dans le pays de ce jeune homme (Seine-et-Marne), il y a beaucoup de personnes atteintes de la même affection que lui, non-seulement dans son village, mais même dans les environs.

Renseignements. — Depuis son enfance , il tousse habituellement.

Il n'a jamais eu d'hémoptysie, mais il sue la nuit, assez pour être obligé de changer de chemise; depuis quelque temps il a une diarrhée habituelle.

L'expectoration est ordinairement peu abondante. De temps à autre, elle augmente considérablement. Elle consiste en un liquide clair, transparent et aéré.

Ce malade dit avoir un peu maigri dans ces derniers temps.

Ce qui l'oblige surtout à venir demander du secours, ce sont les accès d'étouffement qui le prennent souvent et qui ressemblent à ceux que présentait son père.

Pendant les quintes de toux, il voit son cou se gonfler peu à peu, et devenir souvent très-volumineux. C'est alors que commence la dyspnée.

Cet état, caractérisé par des alternatives d'augmentation et de diminution du corps thyroïde, avec accès de suffocation plus ou moins marquée, dure depuis son enfance. Il n'en souffrait pas autrement , et ce n'est que depuis 15 jours environ que ces accès de suffocation ont commencé à lui inspirer une certaine inquiétude.

Souvent ses yeux se remplissent involontairement de larmes, en même temps que se montrent les phénomènes précédents.

L'appétit est conservé, mais, aussitôt après son repas, il se met à tousser et à étouffer beaucoup plus que pendant le reste de la journée.

Etat actuel. — C'est un garçon vigoureusement constitué, très-brun.

Il est assis dans son lit, ayant plusieurs oreillers pour le soutenir. Faciès rouge, congestionné; lèvres un peu bleuâtres. Inspiration pénible; respiration costale supérieure.

La peau est moite; T. A. 38° 2. Langue un peu saburrale. Perte d'appétit; constipation.

Examen des organes. — On constate, sur le cou, la saillie que les lobes du corps thyroïde forment sous la peau; le malade vient d'avoir un accès de suffocation. Aussi le volume de la tumeur est-il très-considérable et très-sensible à la vue aussi bien qu'au toucher. Du reste, on la voit grossir au moindre effort que fait le malade pour tousser. On note que le lobe moyen du corps thyroïde, qui est surtout hypertrophié, s'engage au-dessous de la première pièce du sternum et pénètre ainsi jusque dans la cavité thoracique.

L'examen du thorax donne les signes suivants : Il est un peu bombé en avant; les creux sus-claviculaires sont légèrement effacés.

A la percussion, un peu de sonorité exagérée, sous les clavicules.

A l'auscultation, on entend partout, aussi bien en arrière qu'en avant et des deux côtés, un ronflement presque soufflant, qui se perçoit aux deux temps de la respiration, et des râles sibilants; le maximum d'intensité des râles ronflants est au niveau de la septième cervicale; le ronflement diminue à mesure qu'on s'éloigne de l'origine des bronches. Expectoration assez abondante de crachats muqueux, aérés.

Rien de particulier à noter du côté du cœur.

Les urines sont un peu rouges; elles ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Traitement. — On donne au malade 15 grammes d'huile de ricin. Infusion de fleurs de mauve. Bouillon.

16 juin. — Le malade a encore beaucoup toussé la nuit; hier, dans la soirée, il a eu plusieurs accès de suffocation. Frictions sur la tumeur avec la pommade à l'iodure de potassium. Julep gommeux contenant 30 grammes de sirop d'opium.

17 juin. — Pendant la journée d'hier, le malade a eu deux accès de suffocation; la nuit a été meilleure, il a moins toussé. On continue les frictions et la potion. On prescrit en outre un gramme d'iodure de potassium à prendre chaque jour.

IS juin. — Diminution de volume du corps thyroïde. Les râles ronflants sont moins accentués.

20 juin. — Le malade, qui s'est levé dans la journée d'hier, a recommencé à tousser. Dans la soirée, vers 4 heures, nouvel accès de suffocation. La dyspnée est trèsforte. La face est rouge, congestionnée; les quintes de toux sont incessantes. L'accès a une durée de près de deux heures.

On donne 40 grammes de sirop d'opium dans une potion gommeuse. 3 capsules de térébenthine.

22 juin. — Le malade est mieux; la toux est beaucoup moins fréquente.

25 juin. — Le corps thyroïde a diminué de volume. Il se produit encore, de temps à autre, quelques accès de suffocation, mais ils sont peu intenses.

{"juillet. — Le mieux continue; les râles ronflants et sibilants sont très-peu marqués.

5 juillet. — L'état général est bon ; encore quelques quintes de toux et des accès d'étouffement.

La malade sort le 10 juillet. Sa situation est très-améliorée; le volume du corps thyroïde a beaucoup diminué, et les accès d'étouffement sont très-peu marqués.

Obs. LXXVI. — Emphysème pulmonaire. — Accès d'asthme symptomalique. — Œdème considérable des membres inférieurs. — T raitement par la diète lactée et la macération de digitale. — Amélioration sensible et rapide.

La nommée B... Louise, âgée de 40 ans, couturière.

Entrée le 1er février 1877, salle Ste-Madeleine, lit n° 10.

Renseignements. — Cette malade est âgée de 40 ans ; elle a été réglée à 11 ans et d'une manière très-régulière, jusqu'à l'âge de 37 ans, époque à laquelle elle eut des pertes très-abondantes qui ont duré jusqu'à cette année.

Maintenant elle a des règles régulières, mais elles persistent 15 jours et plus.

A 6 ans, elle a eu la variole; à 8 ans, la rougeole. Vers la même époque, quelques manifestations strumeuses.

Elle a souvent des douleurs dans le dos et en avant de la poitrine ; ces douleurs se produisent sous forme névralgique.

Elle entre à l'hôpital pour des accès d'oppression qui la font beaucoup souffrir.

Elle en a été atteinte, pour la ^première fois, l'année de la guerre, à la suite d'une pneumonie qu'elle aurait eue à cette époque.

Elle a contracté, l'année dernière, une bronchite aiguë qui la retint au lit pendant assez longtemps.

Les accès d'oppression étaient très-forts au début de la maladie, et très-fréquents en même temps. — Elle en a beaucoup moins depuis ses pertes de sang.

État actuel. — Femme de taille moyenne, très-brune.

La face est un peu rouge, congestionnée; toutes les muqueuses apparentes sont fortement colorées.

La peau, sur le reste du corps, est plutôt pâle. T. A. 37° 9. 'Pouls petit, régulier, difficile à percevoir.

Les membres inférieurs sont très-œdématiés ; l'œdème remonte jusqu'à la racine des cuisses. Les mains sont, elles-mêmes, un peu œdémateuses.

Pas d'ascite. Perte d'appétit; langue blanche, saburrale ; état nauséeux; constipation.

La malade est dans un état de dyspnée habituel; sa respiration est pénible. Elle est forcée de se tenir constam-

ment assise dans son lit. Par instants les accès de suffocation augmentent; il en est ainsi surtout la nuit.

Ils sont caractérisés par une sensation de constriction à la ceinture et par des douleurs en arrière, dans le dos, jusqu'à la nuque.

La malade reste d'abord la bouche ouverte, sans pouvoir faire un mouvement respiratoire; puis, au bout d'un instant, elle se lève, court à sa fenêtre et respire avec force, pour faire disparaître cet état d'étouffement ; elle devient très-rouge et ensuite sue beaucoup.

Ces accès d'oppression qui se montrent surtout le soir, ou dans la journée, quand la malade a marché longtemps, durent 2 ou 3 heures, avec des intervalles de rémission généralement assez courts.

Quand l'accès est passé, la malade est prise de toux et rend une grande quantité de crachats liquides et spumeux ; elle déclare aussi, qu'après chaque accès, elle urine abondamment.

Dans l'intervalle des accès, elle est toujours un peu oppressée et cette oppression devient plus grande à propos du moindre effort.

L'examen de la poitrine montre, à la vue, une disparition à peu près complète des creux sus-claviculaires; le thorax est fortement bombé en avant. La percussion donne de la sonorité très-marquée dans toutes les régions, et Vauscultation fait entendre une quantité énorme de râles ronflants et sibilants dans les deux poumons. A chaque base, râles muqueux abondants. Crachats aérés.

L'examen du cœur est très-difficile et c'est avec peine que Ton entend ses battements; cependant le cœur, surtout dans sa moitié droite, paraît être dilaté, car il y a de la récurrence veineuse bien évidente ; pas de souffle tricuspidien.

L'urine contient un peu d'albumine; elle est peu abon-

dante, excepté à l'époque des crises, et très-colorée.

Traitement. ' — On donne, à la malade, 2 grammes de poudre d'ipécacuanha en trois paquets.

3 février. — La malade a vomi abondamment ; elle se sent mieux. La dyspnée persiste, quoiqu'un peu moins forte. Pas d'accès d'oppression proprement dits. M. Yulpian met la malade au régime lacté exclusif.

4 février. — La sécrétion urinaire a été plus abondante; légère diminution de l'œdème des membres inférieurs.

5 février. — La malade a été prise, dans la nuit, d'un accès d'oppression assez violent; il aurait duré, d'après son dire, plus d'une heure et demie.

7 février. — M. Yulpian fait ajouter à la diète lactée, de la macération de digitale. (Eau, 1 litre pour faire macérer, poudre de feuille de digitale 0,50.)

10 février. — La malade va beaucoup mieux; l'œdème des jambes a sensiblement diminué.

16 février. — La malade sort ce jour. Son état général est très-amélioré. Les râles ronflants et sibilants sont bien diminués. Plus de râles muqueux. Expectoration normale. Depuis trois jours, il n'est pas survenu d'accès de suffocation. Plus d'anasarque.

Obs. LXXYII. — Emphysème pulmonaire. — Bronchite chronique : exacerbation aiguë. — Dyspnée croissante. — Polyurie. — Mort par asphyxie. — Autopsie.

Le nommé S... âgé de 40 ans, terrassier.

Entré le 6 février 1877, salle Saint-Jean-de-Dieu , lit n° 22.

Antécédents. — Cet individu, terrassier de son état, dit avoir toujours été d'une forte constitution. Il y a 20 ans, il contracta des accidents vénériens sur lesquels il ne peut donner que des renseignements assez vagues.

Se livrant à des travaux manuels fort pénibles, il avoue

boire d'ordinaire avec excès (3 litres de vin par jour, sans

compter Y eau-de-vie). Il a eu des pituites le matin.

Depuis quelques années , il toussait un peu pendant l'hiver et était parfois pris de dyspnée ; néanmoins il se portait très-bien.

Il y a six semaines, après son travail quotidien, il se sentit mal en train, courbaturé; cette courbature, ce malaise augmentant, il fut forcé de garder le lit.

Bientôt il fut pris d'une dyspnée violente; il devait faire, dit-il, de grands efforts pour respirer et il lui semblait à chaque minute qu'il allait étouffer ; il perdit complètement l'appétit, et se mit à tousser ; il ne se rappelle pas avoir eu de frisson.

Depuis cette époque, la dyspnée alla croissant; la face, dit-il, devint bleue; la toux violente, plus fréquente.

Il aurait eu aussi, à cette époque, des sueurs nocturnes et des épistaxis abondantes.

Son père et sa mère sont, dit-il, morts vieux, de maladie de poitrine.

La dyspnée devenant de plus en plus intense, le malade entre à l'hôpital le 6 février 1877.

6 février. État actuel. — C'est un homme vigoureux, assez bien musclé; son visage, naturellement coloré, est fortement congestionné ou plutôt cyanosé ; les lèvres sont bleuâtres ; les yeux injectés.

Assis dans son lit et soutenu par des oreillers, il est en proie à une dyspnée violente ; à chaque instant il se croit sur le point d'étouffer. Mettant en action tous ses muscles accessoires de la respiration, les muscles du cou tendus, la bouche ouverte, il est haletant.

De temps en temps il est pris, surtout pendant la nuit, de quintes d'une toux un peu étouffée.

Les crachats sont abondants, blancs, aérés, muqueux ; très-léger œdème des jambes.

MALADIES DE L'APPAKEIL RESPIRATOIRE 353 Examen de la poitrine. — Le thorax est un peu bombé. A la palpation, on perçoit nettement les vibrations thoraciques, qui toutefois sont un peu diminuées.

Percussion. — En avant, les deux côtés du thorax présentent une sonorité exagérée. En arrière, rien de particulier.

Auscultation. — Respiration saccadée, pénible.

En avant et à gauche, nombreux râles sibilants dans toute l'étendue du poumon.

En arrière et à gauche, râles sibilants et ronflants.

A droite, râles sibilants et quelques râles sous-crépitants, mais bien moins nombreux en avant qu'en arrière. Léger frottement en haut sous la clavicule gauche.

Cœur. — Les bruits sont normaux , quoique très -peu intenses.

Le choc du cœur est faible ; le volume de cet organe est augmenté dans le sens transversal.

Pulsations faibles et fréquentes. De même, le pouls est petit et précipité ; le cœur est dilaté.

Fièvre légère. T. A., 38,2; quelques frissons pendant la nuit; sueurs nocturnes peu abondantes.

Le malade ne dort pas; il a des cauchemars, voit des bêtes qui veulent l'étouffer, et l'on constate une légère excitation cérébrale avec subdelirium ; les réponses aux questions sont sans suite.

Foie. — Normal.

Rate. — Normale.

Urine. — Ni sucre, ni albumine. — Polyurie; 2 litres d'urine en 24 heures.

7 février. Traitement. — On prescrit un vomitif; ventouses sèches sur tout le thorax. Tisane de bourgeons de sapin. Julep gommeux avec 30 grammes de sirop de morphine et 25 centigrammes de kermès. Dans la soirée,

le malade se sent un peu mieux; les râles ont un peu

diminué.

8 février. — Vésicatoire de 0,15 de diamètre sur le devant de la poitrine.

Les jours suivants, on ne constate pas d'amélioration. Loin de là, il y a une aggravation progressive de l'état général. L'état local ne se modifie pas sensiblement.

14 février. — Depuis quelques jours, le malade est fort agité la nuit; il crie, veut se lever, et le matin on le trouve dans un état semi-comateux.

L'appétit est bon néanmoins ; peu de fièvre.

Les râles persistent, mais la dyspnée diminue légèrement. Même prescription. Nouveau vésicatoire sur le côté gaucbe en arrière. En outre, comme les jours précédents, on fait appliquer des ventouses sèches (une vingtaine) sur les régions du thorax qui ne sont pas occupées par des vésicatoires. Sinapismes promenés sur les membres inférieurs. La veille, on a fait prendre 0,45 de résine de jalap; il y a eu de très-nombreuses selles.

15 février. — Même prescription; on fait ajouter à la potion 60 grammes de rhum.

Délire la nuit; le malade cherche à se lever continuellement.

17 février. — L'état général s'aggrave; affaiblissement. Oppression continuelle.

Délire la nuit.

19 février. — Vers 4 heures de l'après-midi, l'oppression devient extrême ; la face et les extrémités des membres sont cyanosées.

La dyspnée va croissant, et le matin, à trois heures, le malade meurt.

Autopsie. 21 février 1877. — Cavité crânienne. Encéphale. — On trouve quelques épaississements des méninges au niveau de la scissure de Sylvius et de l'espace perforé

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 355 antérieur. Pas d'autres lésions : pas d'embolies ni de thromboses; les artères, contrairement à ce qu'on avait présumé pendant la vie, à cause de l'alcoolisme, 'ne présentent point d'altérations athéromateuses.

Cavité thoracique. Poumons. — A la surface des poumons, sous la plèvre viscérale, on découvre quelques petites ecchymoses semblables à celles que l'on trouve dans les cas d'asphyxie par strangulation, par pendaison, etc.

L'emphysème est très-marqué dans les lobes inférieurs, ainsi que le long du bord antérieur des poumons. Dans tout le reste de l'étendue de ces organes, congestion hypostatique.

D'ailleurs, pas de granulations tuberculeuses, ni de pneumonie chronique. On trouve quelques dilatations des petites bronches, et, surtout, de l'épaississement des parois bronchiques sur la plupart des coupes du poumon. La surface interne des bronches présente une couleur rouge vineuse.

Cœur. — Le cœur est très-dilaté, mais sans hypertrophie des parois ventriculaires. Les parois sont plutôt minces ; le myocarde a une couleur feuille morte très-marquée.

Pas de lésion d'orifices.

L'aorte présente, à. sa surface interne, quelques, irrégularités mamelonnées, sans plaques athéromateuses proprement dites ; les mamelons proviennent de la prolifération des cellules de la tunique interne du vaisseau (endartérite sclérosique], ainsi que l'a montré l'examen histologique.

Cavité abdominale. Rate. — Elle ne présente rien de bien anormal ; peu de périsplénite.

Reins. — Ils sont tous deux congestionnés.

Foie. — Il est congestionné et un peu gras ; pas de calculs biliaires.

Estomac. — La membrane muqueuse est épaissie dans toute son étendue; l'épaississement est mamelonné dans

le cul-de-sac droit. Nombreuses ecchymoses pointillées à

la surface de cette membrane. Pas de cicatrices.

Obs. LXXVIII. — Emphysème pulmonaire. — Légère bronchite concomitante. — Dyspnée assez violente.

La nommée B..., âgée de 45 ans, blanchisseuse.

Entrée le 15 mars 1877, salle Sainte-Madeleine, lit n° 24.

Renseignements. — Rien à noter dans les antécédents héréditaires.

A 8 ans, variole dont elle porte encore les traces.

A 15 ans, à la suite d'une grande frayeur, elle aurait été prise d'étouffements ; depuis cette époque, elle est toujours restée nerveuse, facilement impressionnable.

Réglée à 14 ans; jusqu'à ces derniers mois, les règles ont été régulières.

Elle nie avoir fait des excès alcooliques ; cependant tous les matins, depuis assez longtemps, elle vomit une gorgée de liquide d'apparence aqueuse; elle a des rêves, elle se voit tomber dans les précipices.

Expectoration fréquente, surtout l'hiver; crachats aérés, ayant l'aspect de la salive. Les crachats ont contenu quelquefois des stries sanguines.

Dyspnée, augmentant lorsque la malade marche un peu vite ou qu'elle monte des escaliers; en outre, par instants, palpitations cardiaques violentes.

Etat actuel. — Femme de petite stature, très-maigre. Aspect sénile. Respiration pénible. Dyspnée très-prononcée.

La parole est brève, entrecoupée; la malade est obligée de se tenir continuellement assise sur son lit.

L'appétit est presque nul; langue blanche, saburrale. Constipation.

Insomnie. Pendant la nuit, la malade est souvent en proie à des accès de suffocation très-violents; elle étouffe pendant deux à trois heures. La température de la peau est

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 357 normale. Les lèvres et les extrémités des doigts sont cyanosées. Le thorax est déformé, il est globuleux dans son ensemble, mais la déformation est surtout prononcée en arrière. On remarque de la voussure sur les parties latérales et antéro-supérieures de la poitrine; les creux susclaviculaires sont effacés.

La région précordiale est normale. La percussion de la poitrine donne une sonorité exagérée. L'auscultation indique une diminution notable du murmure vésiculaire, principalement à la partie moyenne des poumons. Expiration soufflante aux deux sommets du thorax, en arrière. Quelques râles sibilants et ronflants dans toute la hauteur des deux lobes pulmonaires ; râles sous-crépitants assez fins aux deux bases, peu abondants.

Expectoration muqueuse, aérée. Pas de stries sanguines.

Les battements du cœur sont sourds, mal frappés. Pas d'hypertrophie appréciable de l'organe. Pas de bruits de souffle.

Rien de particulier à noter du côté de l'abdomen.

Urines assez abondantes, un peu pâles. Léger nuage d'albumine. Pas d'œdème des membres inférieurs.

Traitement. — Poudre d'ipécacuanha : 2 grammes en trois paquets; tisane de fleurs pectorales. Vésicatoire sur la région sternale. Julep gommeux avec sirop d'opium 30 grammes et kermès minéral 0,30.

19 mars. — L'état général est meilleur. La malade étouffe moins; elle n'a pas eu d'accès de suffocation la nuit dernière. Même potion. Vin de quinquina.

20 mars. — L'appétit est revenu. La respiration est plus facile; encore quelques râles de bronchite. Trois capsules de térébenthine.

25 mars. — Continuation de l'amélioration de la santé. L'albuminurie a disparu.

1er avril. — La malade quitte l'hôpital; elle va beau-

coup mieux. Les accès de suffocation ne se sont pas reproduits.

Obs. LXXIX. — Broncho-pneumonie chez un alcoolique. — Point de côté assez violent. — Guérison.

Le nommé R..., 37 ans, garçon d'hôtel. Entré le 2 mars 1877, salle St-Jean de Dieu, Ht n° 26.

Il s'est toujours bien porté , dit-il , jusqu'à l'âge de 18 ans.

A cette époque, il eut, à gauche, une fluxion de poitrine qui le tint au lit 15 jours et pour laquelle on lui appliqua successivement des sangsues et des vésicatoires. Depuis lors, il travaille-, par moments, il est pris d'étouffement. De plus, environ tous les six mois, il a des points de côté violents, accompagnés de dyspnée assez vive. Il a été obligé, à cause de ces crises, de garder plusieurs fois le lit.

Astreint par son métier à de rudes travaux et à des refroidissements fréquents, il avoue avoir fait abus de boissons alcooliques.

Sa mère est morte de phthisie pulmonaire; il en est de même de sa sœur et d'une de ses nièces. Jamais il n'a craché le sang.

Le 27 février, il eut, en se couchant, un frisson assez intense, accompagné de claquements de dents; le frisson dura une heure environ ; il dormit mal cette nuit. Le lendemain, il se mit à tousser; il avait un point de côté qui ne tarda pas à être extrêmement douloureux; ce point de côté siégeait à gauche, à la partie postérieure et moyenne du dos ; les quintes de toux, qui survenaient à chaque instant, augmentaient encore ses douleurs; fréquemment, il se réveillait avec des accès de suffocation terribles ; la fièvre ('■tait intense, l'appétit complètement perdu.

Etat actuel. — C'est un homme fort, assez bien musclé; sa face est injectée, vultueuse; les yeux, brillants, sont

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 359 très-rouges. Couché sur le côté droit , il est en proie à une dyspnée intense; l'inspiration est très-douloureuse; à chaque instant, il est pris de quintes de toux qui lui arrachent de petits gémissements de douleur.

La respiration est haletante, saccadée, interrompue, par instants, par de petits cris douloureux.

Le malade se lève sur son chevet ; il sort de son lit et s'appuie sur un oreiller; il prend toutes les positions imaginables pour calmer la douleur de côté.

Lorsqu'il rentre au lit, il se couche de nouveau sur le côté droit, car le décubitus dorsal et le décubitus latéral gauche sont absolument impossibles.

La poitrine est bombée; les creux sus-claviculaires, disparus.

Percussion. — La percussion du thorax n'indique rien d'anormal.

Il en est de même de la palpation.

Crachats muqueux, aérés, sans caractères.

La pression, pratiquée à gauche, surtout au niveau de la partie moyenne du thorax, dans les espaces intercostaux, détermine une vive douleur.

Auscultation. — Quelques râles vibrants et muqueux dans les deux poumons. Râles crépitants dans le poumon gauche, en arrière, à la partie moyenne; à ce niveau, respiration soufflante très-nette.

Même caractère de la respiration à droite, au-dessous de l'angle inférieur de l'omoplate. Sur les parties latérales du thorax, à gauche et à droite, on constate, en quelques autres points, de l'expiration soufflante et des râles crépitants.

Cœur. — Sain. Pas d'œdème des membres inférieurs. Foie. — Un peu augmenté de volume.

Douleurs, à la pression, dans la région hépatique. Urines. — Contiennent du mucus et un peu d'albumine.

La peau est sèche et très-chaude. T. A., 40°, 1. Pouls petit, régulier, très-fréquent. Appétit nul. Langue blanche, saburrale. Etat nauséeux; constipation. Le malade répond trèsbien aux questions qu'on lui adresse ; il affirme ne pas avoir de délire la nuit.

Traitement. — Six ventouses scarifiées sur la région douloureuse. Potion avec 30 grammes de sirop de morphine et 30 centigrammes de tartre stibié. Infusion de fleurs de mauve.

4 mars. — Il y a eu de nombreux vomissements. Le point de côté est beaucoup moins violent, La température axillaire est moins élevée, 38°, 5. On continue la potion.

5 mars. — Il n'y a eu ni vomissements ni diarrhée. La poitrine est remplie de râles ronflants et sibilants. On entend toujours très-nettement, à droite et à gauche, à la partie moyenne et postérieure du poumon, du souffle et des râles crépitants. On perçoit également les mêmes phénomènes stéthoscopiques sur les parties latérales du thorax.

L'expectoration n'a pas changé de caractère. On continue la potion.

6 mars. — T. A., 38°, 6. La. peau, à la visite du matin, est couverte de moiteur. Le malade va mieux.

8 mars. — Mieux sensible. Les souffles et les râles crépitants ont diminué. On supprime la potion stibiée.

10 mars. — L'appétit revient. L'auscultation ne fait entendre que des râles de bronchite. La douleur du côté a disparu complètement, Pas d'épanchement pleurétique.

Le 20 mars , le malade part pour Vincennes , convalescent.

Obs. LXXX. — Pleur o-pneumonie. — Hémoptysies abondantes antérieures. — Guérison rapide. — Absence de signes de tuberculose.

Le nommé D... Louis, 45 ans, typographe.

Entré le 1er février 1877, salle St-Jean-de-Dieu, lit n° 20.

Antécédents. — Cet homme est âgé de 45 ans.

Ouvrier typographe de son état, il avoue avoir abusé un peu de l'alcool. — Il a été, pendant quelque temps, sujet aux pituites, le matin.

En 1875, il a eu des crachements de sang abondants qui survinrent sans cause bien appréciable. Le sang expectoré était un sang rutilant, aéré; l'expectoration sanguine s'accompagnait d'un léger sentiment de chaleur dans la poitrine : en somme, il paraît bien avoir existé des hémoptysies véritables. La première fois, il dit avoir rendu un litre de sang environ, et il aurait continué quelques jours après à en expectorer encore des quantités assez notables. Toutefois, ces hémoptysies ne lui firent pas prendre le lit, et il put continuer son travail.

A part ces accidents, il dit s'être toujours bien porté et avoir toujours joui d'une robuste constitution.

Pas de syphilis. Rien à noter de particulier du côté de ses parents. Il est marié, mais n'a pas d'enfants.

Il y a 3 jours, il ressentit du malaise, fut courbaturé : il continua son ouvrage, il est vrai, mais sans entrain; il fut obligé de s'arrêter, souffrant d'un lumbago du côté gauche.

La nuit, il fut pris de fièvre, d'un peu de délire; mais il ne se rappelle pas avoir eu de frisson.

Le lendemain matin, il eut un point de côté très-douloureux au niveau du septième espace intercostal gauche.

Bientôt , il se mit à tousser , à cracher; ses crachats avaient une couleur rouillée, particulière.

L'appétit était complètement perdu ; il vomit de la bile et des aliments.

La dyspnée allant en augmentant, et le malade ressentant des douleurs dans toutes les jointures, il se décide à entrer à l'hôpital le 1er février 1877.

i |er février soir. Etat actuel. — C'est un homme grand,

vigoureux, quoique un peu fatigué. Son visage est vultueux; la pommette gauche est plus colorée que la droite.

Son corps est couvert de sueurs, et bientôt on le voit pris d'un frisson assez prolongé (une demi-heure environ).

Il se couche de préférence sur le côté droit.

Sa peau est jaunâtre ; il en est de même de ses sclérotiques.

Dyspnée assez intense, il est obligé de s'arrêter de temps en temps en parlant.

Point de côté dans le 7e espace intercostal gauche ; cette douleur est permanente, avec élancements; elle est augmentée par la pression clans certaines régions (point xiphoïdien) ; pas de point vertébral.

Le malade éprouve un sentiment de brisement général.

La langue est blanche, l'appétit nul; soif vive; constipation.

Foie un peu gros. Il dépasse les fausses côtes de deux travers de doigt.

La rate est saine.

Un peu d'oedème des membres inférieurs.

Crachats. — Jus de pruneaux, adhérents, non aérés.

Percussion. — A gauche, submatité au milieu du thorax et en arrière; matité complète en bas. Son normal en avant, un peu exagéré pourtant sous la clavicule.

A droite, son normal. 1

Le côté gauche ne se dilate pas aussi amplement que le droit pendant l'inspiration.

Auscultation (poumon gauche). — Râles crépitants nombreux dans toute la partie où l'on a constaté de la submatité. Souffle tubaire très-fort dans les points où la matité était complète.

Plus bas, le souffle est large, voilé, profond. On l'entend aussi sur les parties latérales du thorax avec ce même timbre.

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 363 Bronchophonie en haut.

Tout à fait dans le bas, broncho-égophonie, qui se perçoit aussi sur les parties latérales déclives.

Rien de particulier à noter dans le reste de l'appareil respiratoire.

Palpation. — Augmentation des vibrations thoraciques au niveau de la submatité.

Diminution légère de ces vibrations là où il y a de la broncho-égophonie.

Cœur sain. — Pouls, 120. — T., 39°,6. — R., 38.

Urine peu abondante, foncée, rouge. Par l'acide nitrique, très-léger nuage d'albumine au-dessous d'un diaphragme d'acide urique.

Traitement. — M. Vulpian fait appliquer huit ventouses scarifiées sur le côté gauche de la poitrine en arrière et en bas. Il ordonne : potion avec 30 centigr. de tartre stibié et 30 grammes de sirop d'opium. Diète.

2 février. — Les râles crépitants ont augmenté en intensité et en étendue ; le souffle a un peu diminué en bas de la poitrine.

Souffle très-rude à la partie externe de l'angle de l'omoplate gauche.

Le point de côté a presque disparu pendant la nuit.

Il y a eu une diarrhée abondante et des vomissements pendant toute la journée. Ils ont cessé pendant la nuit.

Le malade se sent mieux ; il tousse peu.

T., 38°,8; P., 120; R., 32 (8 ventouses scarifiées dans la même région du côté gauche). On continue la potion stibiée.

3 février. — T., 37°,6; P., 90; R., 28.

Plus de point de côté. Le malade se sent beaucoup mieux; il crache avec difficulté. Les crachats sont plus verdâtres, moins rouillés et moins adhérents.

Le souffle a presque disparu.

Râles crépitants de retour au niveau de l'angle de l'omoplate gauche.

Frottements nombreux imitant le râle sous-crépitant en bas. On continue la potion stibiée.

4 février. — Frottements en bas de la poitrine.

Râles crépitants de retour au niveau de l'omoplate.

Crachats verdâtres, non rouillés, non adhérents. On supprime la potion. Le malade commence à manger.

6 février. — Il n'y a presque plus de frottements ni de râles.

Matité considérablement diminuée. Le malade se sent très-bien. Crachats de bronchite simple.

10 février. — Le mieux continue; le malade reste levé une partie de la journée.

15 février. — Plus de râles.

23 février. — Le malade quitte l'hôpital guéri.

Obs. LXXXI. — Pleuro- pneumonie chez un homme soumis, quelques années avant, à V intoxication palustre. — Régularité cyclique de la fièvre. — Guérison. — Courbe de Vurée dans la convalescence.

Le nommé B..., 27 ans, garçon fruitier.

Entré le 1er mars 1877, salle Saint-Jean-de-Dieu , lit n° 15.

Antécédents. — En 1868, ce malade contracta, pendant son séjour en Afrique, les fièvres intermittentes. Cette première atteinte dura plus d'une année. Traitement par le sulfate de quinine. La fièvre, qui ne paraît pas avoir eu de complications particulières , revenait tous les deux jours, dans l'après-midi. L'accès durait une partie de la nuit.

Revenu à Paris, où il a toujours habité depuis, il eut une nouvelle attaque de fièvre intermittente il y a an an et demi : elle ne dura que quelques jours, grâce à un traitement approprié.

Il y a 4 mois, une nouvelle attaque se montra et fut aussitôt arrêtée par le sulfate de quinine.

21 février. — Maladie actuelle. — Il y a 8 jours , cet homme, étant chargé d'un fardeau, fit une chute dans un escalier. Le coup porta sur le côté gauche du thorax.

Pendant les cinq jours qui suivirent, il ne se ressentit point de cette chute, et sa santé fut excellente, comme auparavant. Interrogé avec insistance sur ce point, le malade est très-affirmatif.

Le 27 février, vers 3 heures de l'après-midi, il est pris d'un frisson intense, avec malaise, courbature, fièvre. L'état fébrile dura jusqu'au matin du 1er mars, sans interruption.

Dans la nuit du 1er mars au 2 mars, il eut un point de côté à droite, un peu en arrière du thorax, et le lendemain, à partir de midi, il se mit à tousser.

Ce même jour, il eut une hémoptysie. Il rendit environ un plein crachoir de sang.

Bientôt il survint une dyspnée considérable, ce qui le décida à entrer à l'hôpital.

État actuel (2 mars). — La face est animée; les mouvements respiratoires, précipités ; le malade présente une grande agitation et n'a pas dormi depuis deux nuits.

Il tousse beaucoup, mais ne crache presque pas. Les crachats expectorés sont filants, visqueux, jaunâtres. Ils adhèrent fortement au crachoir.

L'examen de la poitrine révèle les phénomènes suivants :

En avant, la percussion donne une sonorité un peu exagérée. A droite du thorax, la tonalité est plus basse qu'à gauche.

En arrière, le côté droit est absolument mat dans toute sa hauteur.

A gauche et en arrière, il y a une légère submatité occupant le 1/3 inférieur du poumon.

Auscultation. — Du côté droit de la poitrine, on perçoit du souffle dans toute la hauteur du poumon, en arrière. Au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate, ce souffle est rude, presque tubaire; dans le reste de l'étendue du poumon, il est plus voilé, et surtout manifeste à l'expiration.

Retentissement bronchophonique de la voix, au niveau de la racine des bronches du côté droit. En cette même région, râles crépitants nombreux. Dans le reste de l'étendue du poumon, broncho-égophonie. Diminution notable des vibrations thoraciques.

A gauche, on entend, en bas, un souffle doux et de l'égophonie occupant tout ce côté jusqu'à la ligne axillaire postérieure, mais ce bruit égophonique est très-faible et paraît dû à la propagation de celui du côté droit.

.T. A., 40°,3. — Pouls 136. Urines rares, foncées en couleur; ni albumine, ni sucre.

L'appétit est nul. Etat gastrique très-prononcé. Constipation.

Traitement. — On fait appliquer huit ventouses scarifiées sur la base de la poitrine, du côté droit.

Potion gommeuse avec 30 centigrammes de tartre stibié.

3 mars. — T. A., 40", 1; selles nombreuses la veille et plusieurs vomissements. Le malade a la peau très-sèche. Les nuits sont agitées. La température du soir est égale à celle du matin. Même potion. Vésicatoire sur le côté droit du thorax, en arrière.

4 mars. — ■ Un peu d'amélioration : cependant, la nuit, il y a encore du délire.

h mars. — T. A., 39°, 4. Le délire continue encore pendant la nuit; toutefois le malade est moins agité. Potion stibiée.

6 mars. — L'expectoration est presque nulle. Le souffle, au niveau de la racine des bronches, est beaucoup moins fort.

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 367 7 mars. — Délire très-modéré pendant la nuit. 10 mars. — Le souffle pleuro-pneumonique a disparu. 11 est remplacé par des râles crépitants abondants, ûn supprime la potion stibiée. Les jours suivants, on constate une amélioration progressive.

20 mars. — Les râles crépitants vont diminuant tous les jours.

30 mars. — Le malade est en pleine convalescence. Pendant toute la durée de sa pleuro-pneumonie, il n'a pas eu d'accès fébriles véritablement intermittents; la fièvre a suivi sa marche cyclique habituelle.

1er avril. — L'appétit est bon, ainsi que le sommeil.

Le malade sort guéri le 3 avril.

pieuro-Pneumonie. — Dosage de Vurée.

DATES

REGIME

QUANTITÉ

d'urine rendue

POIDS de l'urée rendue en 24 heures

DATES

RÉGIME

QUANTITÉ

d'urine rendue en 24 heures.

POIDS de l'urée rendue en 24 heures.

M ars

litres.

grammes.

litres.

grammes.

1 portion.

2 portions.

ld.

Id.

2 portions.

ld.

Id.

4 portions.

ld.

Avril

Id.

Id.

2 portions.

Id.

Observations faites à la température de 15°.

Obs. LXXXII. — Pleurésie aiguë passée à Vètat chronique.

— État général cachectique. — Sueurs nocturnes abondantes.

— Thoracentèse. — Disparition des sueurs par le sulfate d'atropine.

Le nommé S..., Michel, âgé de 40 ans, gardien de la paix.

Entré le 3 avril 1877, salle Saint-Jean-de-Dieu, lit n° 17.

D'une bonne santé ordinaire, il n'a jamais eu de maladie sérieuse .

Il nie tout antécédent alcoolique et syphilitique. Vers le commencement du mois de février 1877, il ressentit, à la suite d'un refroidissement (il avait eu froid en montant une garde), un point de côté à droite sous le mamelon.

En même temps, il était mal en train, et il avait quelques légers frissons. — Ce point de côté disparut, mais les jours suivants il revint plusieurs fois; par moments, ce point de côté était très-violent et le faisait beaucoup souffrir.

A partir de cette époque, il éprouva, presque tous les soirs, des frissons légers; il était courbaturé; il avait perdu l'appétit. Cet état, dont le malade n'a gardé qu'un vague souvenir, dura environ un mois. — Le 23 février, il eut un frisson intense, prolongé, qui dura presque sans interruption jusqu'au lendemain. — Depuis lors, il a une toux sèche , pénible , mais sans expectoration . La dyspnée alla croissant; l'appétit se perdit complètement : le malade s'affaiblit de plus en plus ; il fut pris de sueurs nocturnes qui allèrent en augmentant jusqu'à son entrée à l'hôpital le 3 avril 1877.

État actuel. — C'est un homme grand. Il est assez maigre ; il dit avoir surtout maigri depuis 15 jours.

Toute sa surface cutanée est pâle, décolorée; la face est même un peu terreuse.

Le malade se couche de préférence sur le côté droit.

Il est en proie à une dyspnée assez intense; il tousse; sa toux est sèche, pénible; mais il n'expectore pas.

Le côté droit du thorax paraît un peu augmenté de volume.

[ 0,42. C droite à la partie moyenne du Mensuration. ] thorax.

( 0,39. C gauche.

Palpation. — Absence complète des vibrations thoraciques dans les 2/3 inférieurs du poumon droit, en arrière, et dans le 1/3 inférieur en avant.

Percussion. — Matité à droite, depuis l'épine de l'omoplate jusqu'à la base du poumon.

En avant, en haut et à droite, sonorité exagérée; en avant, en bas et à droite, matité.

Son normal dans toute l'étendue du poumon gauche.

Auscultation. — Souffle doux en haut, en avant et à droite. Souffle expiratoire dans les 2/3 supérieurs du poumon droit en arrière. Egophonie très-marquée vers la partie moyenne du poumon droit en arrière. Pas de frottements.

Rien à gauche.

Le cœur, le foie, la rate paraissent sains. L'appétit est presque complètement perdu. Pas de diarrhée.

Le malade sue la nuit. T. A. : \ S°*r? ^'J- „ ( matin, 37°, 8.

Le pouls est petit, régulier.

L'urine est claire et ne contient ni albumine, ni sucre.

Traitement. — Tout le côté droit du thorax, aussi bien en avant qu'en arrière, offre la trace de nombreux vésicatoires.

On met simplement le malade à la diète lactée, les 4, 5, 6, 7, 8 avril.

Le malade maigrit, pâlit, s'affaiblit de plus en plus. Les sueurs nocturnes augmentent; l'appétit se perd complètement.

L'épanchement, loin de diminuer, augmente plutôt. ( soir, 38. P. à 38.

" * : ( matin, 38. à 37°, 8.

Le 9 avril, M. Duguet (remplaçant M. Vulpian depuis trois semaines) se décide à pratiquer la thoracentèse avec l'appareil Potaiji.

La ponction est faite, par le procédé habituel. Il s'écoule un litre 1/2 d'un liquide parfaitement clair, limpide, fortement fibrineux. On a ainsi enlevé à peu près la moitié de l'épanchement. Pendant l'opération, le malade a très-peu toussé, et cette toux cesse d'ailleurs bientôt complètement. Il se sent très -soulagé et respire avec une bien plus grande facilité. Le murmure vésiculaire est revenu dans les .2/3 supérieurs du poumon ; le souffle a disparu. La matité et l'absence du murmure vésiculaire n'existent plus que dans la moitié inférieure du poumon en arrière; les vibrations thoraciques ont reparu dans les 2/3 supérieurs en arrière.

Plus d'égophonie.

T A ( soir, 38°; ' ' ( matin, 37°, 6.

Le lendemain, le malade se sent beaucoup mieux et respire avec facilité.

Les jours suivants, l'appétit revient, le malade engraisse un peu, reprend des couleurs. Toutefois, ce qui reste de liquide dans la plèvre ne se résorbe qu'avec une extrême lenteur.

17 avril. — Apparition de quelques frottements, au niveau de la partie moyenne de l'omoplate.

18 et 19. — Les frottements deviennent de plus en plus nets; les vibrations thoraciques augmentent et commencent à se percevoir dans la moitié inférieure en arrière ; la matité diminue.

L'état général du malade devient de plus en plus satisfaisant. On donne du vin de quinquina.

Mieux continu.

25. — Les frottements sont très-nets en bas. Le malade se plaint d'un léger point de côté. 1er mai. — Les frottements sont excessivement forts aux deux temps; le malade lui-même les sent.

MALADIES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE 371 Encore une très-légère égophonie en bas. Sueurs nocturnes très-abondantes depuis 3 jours. Le malade change deux fois de chemise pendant la nuit.

4. — 2 pilules de sulfate d'atropine de 1/2 milligramme, à prendre le soir, 3 heures après le repas, à 1 heure d'intervalle.

5. — Le malade n'a presque pas sué la nuit précédente. On continue les pilules de sulfate d'atropine.

G. — Bas de sueurs pendant la nuit.

15. — Plus de sueurs nocturnes : il y a quatre ou cinq jours que l'on a supprimé les pilules de sulfate d'atropine.

Le malade reprend, engraisse; les frottements, de plus en plus nets aux 2 temps, sont absolument comparables au bruit de l'amidon que l'on broie. Badigeonnages de teinture d'iode sur toute la partie inférieure et postérieure du côté droit.