Rabaud, thèse de doctorat

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Bernard réservée aux nourrices, et qui ne contient que douze lits, nous en avons toujours observé un plus grand nombre de cas que dans tout le reste du service.

La menstruation, Vétat puerpéral,^ grossesse surtout, ont été mis en cause, et il est permis de voir une liaison entre les phénomènes dont nous parlons et les autres troubles de l'innervation qui accompagnent si fréquemment ces différents états intermédiaires à la santé et à la maladie; cependant, les contractures non seulement surviennent chez les femmes, en dehors même de ces circonstances, mais encore elles affectent aussi les individus de l'autre sexe.

Elles se rencontrent le plus habituellement chez les personnes jeunes ; la plupart de nos malades, hommes ou femmes, avaient de dix-sept à trente ans. Toutefois une femme couchée au n° 20 de la salle Saint-Bernard, accouchée depuis deux mois, et chez laquelle les accidents avaient une certaine intensité, était âgée de quarante-six ans. On en a cité des cas chez des sujets de cinquante-deux ans et même de soixante ans. Les exemples n'en sont pas rares chez les enfants, et même chez ceux du premier âge, entre un ou deux ans. Vous vous rappelez en avoir vu un très remarquable chez une petite fille de vingt et un mois.

Cette enfant, le huitième d'une mère âgée de trente ans, avait eu en naissant de grandes attaques d'éclampsie, et présentait encore des convulsions partielles, consistant en un tremblement spasmodique de la paupière supérieure et du globe oculaire ; quelquefois en des spasmes de la glotte, se produisant sous l'influence d'une émotion morale, d'une contrariété, et caractérisés par une inspiration prolongée et sifflante. Les contractures des extrémités, phénomènes du même ordre que ceux-ci, étaient très prononcées. Aux mains, le pouce, dans l'adduction forcée, était fléchi dans la paume de la main sous les doigts serrés les uns contre les autres. II y avait en outre de l'œdème des pieds, et ce gonflement œdémateux occupait également les extrémités supérieures à un même degré. La petite malade, d'une chétive constitution, était d'ailleurs affectée de stomatite ulcéro-membraneuse, et les exsudations, d'un blanc grisâtre, s'étendaient sur la langue ; de plus, elle était sujette depuis neuf mois à une toux qui depuis quelque temps avait pris un caractère convulsif.

La dentilionyq\ù prédispose si évidemment, soit d'une manière directe, soit d'une manière indirecte, aux accidents éclamptiques, a été regardée ■ comme ayant aussi une influence sur le développement de la tétanie ; n ais on comprend combien une cause de cette nature est difficile à apprécier, d'autant plus qu'elle se complique presque toujours d'états pathologiques divers auxquels les accidents sembleraient plutôt devoir être rattachés.

De ces états pathologiques, la diarrhée, alors surtout qu'elle a été

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abondante et rebelle, est celui dont l'action est la plus évidente. Cette cause occasionnelle m'avait, dans le principe, complètement échappé. M. Lasègue l'a le premier parfaitement mise en lumière, et depuis, elle a été signalée par d'autres, par Aran en particulier. Aujourd'hui son intervention, dans la majorité des cas, est acceptée par tous les praticiens, et en interrogeant les malades de la clinique, vous avez pu vous-mêmes vous assurer de son existence presque constante.

Cependant, chez un jeune homme de notre salle Sainte -Agnès, la contracture qui coïncidait avec une constipation opiniâtre cédait, au contraire, quand, par des purgations, on provoquait les évacuations alvines.

C'était ce gros et vigoureux garçon, ouvrier sellier, âgé de vingt et un ans, qui resta à peu près cinq semaines au n° 7. Il faisait remonter à quatre ans le début de son affection. Toujours de bonne santé jusque-là, sa première attaque l'avait pris subitement pendant un voyage en chemin de fer. Bien que ce fût en hiver, il affirmait ne s'être pas refroidi. Il s'était tout à coup aperçu que ses doigts restaient fermés, sans qu'il lui fût possible de les étendre et de s'en servir. L'accès dura deux ou trois heures, et, pendant trois mois se répéta tous les jours, la santé générale n'étant d'ailleurs en aucune façon troublée. On le traita par les émissions sanguines; mais, d'une part, immédiatement après chaque saignée, la contracture, non seulement devenait plus violente, mais encore se généralisait, occupant les extrémités et tous les muscles du tronc, ceux de la face, à ce point que pendant une minute environ, il ne pouvait plus bouger, que sa respiration était gênée et sa parole embarrassée ; d'autre part, à mesure que les saignées du bras se répétaient, les crises augmentaient d'intensité, si bien qu'elles ne furent jamais plus fortes qu'après la quatrième. Toutefois une application de douze ventouses scarifiées le long de la colonne vertébrale parut avoir un résultat tout opposé, et faire cesser les accidents qui ne se reproduisirent plus une seule fois dans l'espace de dix mois. A partir de cette époque ils reparurent, et depuis lors ils revinrent chaque année, se répétant chaque jour pendant deux mois et toujours à la fin de l'hiver. Pendant l'hiver qui précéda son entrée à l'hôpital, le malade eut deux ou trois crises passagères, il est vrai, et assez faibles pour qu'il ne fût pas forcé d'interrompre ses occupations. La santé générale, je le répète, restait bonne ; l'appétit avait une régularité parfaite; mais (et c'est le fait sur lequel j'appelle votre attention) à la liberté du ventre, dont ce jeune homme jouissait d'ordinaire, avait succédé une constipation opiniâtre. Quand, par les purgatifs (50 grammes de Sedlitz) qu'il prenait tous les huit jours, il avait sollicité les évacuations, il était momentanément guéri de ces accidents convulsifs ; mais la constipation revenait plus opiniâtre, et pendant quatre ou cinq jours il n'avait plus de garde-robes.

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Ce fait, messieurs, est trop exceptionnel pour infirmer en rien la règle générale que l'on pourrait formuler relativement à l'influence de la diarrhée sur le développement des contractures intermittentes.

Celles-ci surviennent encore après les grandes maladies, et dans l'épidémie de choléra de 1854, nous les avons vues se manifester chez beaucoup de ceux qui avaient été atteints par le fléau. Elles surviennent aussi après les fièvres graves, après la fièvre typhoïde en particulier, ainsi que M. Demarquay, cité par M. Imbert-Gourbeyre, ainsi que M. Delpech, en ont rapporté des cas.

Peut-être invoquera-t-on ici encore l'influence des flux intestinaux, phénomènes morbides prédominants dans le choléra et dans la dothiénentérie; maisje vous ferai observer que la conlracture affecte également, bien que moins fréquemment, les individus dans la convalescence d'autres maladies où la diarrhée ne se montre pas d'habitude, où du moins elle ne constitue qu'un épiphénomène passager et sans grande valeur, et que dès lors les spasmes musculaires doivent être considérés, à plus juste titre, comme étant des accidents du même ordre que les phénomènes nerveux, paralysies, etc., accidents que les maladies de longue durée, que les fièvres graves surtout, laissent après elles, et qui sont le résultat, soit d'une action directe de la cause morbide sur l'appareil de l'innervation, soit de l'éréthisme nerveux qui accompagne l'affaiblissement des forces générales de l'économie.

fin dehors de ces causes prédisposantes, il est un certain nombre de causes occasionnelles que j'ai à vous indiquer. L'influence des émotions morales notée par les auteurs est à mon sens très douteuse, relativement du moins au développement d'une première attaque. J'admets pourtant que chez un malade affecté de contractures, les émotions morales puissent devenir l'occasion du retour des accès.

Chez une femme de vingt et un ans couchée au n° Il de la salle Saint- Bernard, et qui au cinquième mois d'une seconde grossesse fut prise de contractures, les accidents devenaient plus violents lorsqu'elle éprouvait une émotion.

Si ce genre de causes ne doit pas être accepté sans réserves, il n'en est point ainsi du froid signalé par tous les médecins. Son influence est incontestable non seulement en tant que cause occasionnelle, mais en tant qu'elle suffit à elle seule pour produire l'affection dont nous nous occupons.

Je ne citerai que quelques faits. Un individu de notre salle Sainte-Agnès attribuait lui-même les accidents qu'il éprouvait à un refroidissement qu'il avait eu en sortant au mois de décembre couvert de vêtements trop légers pour la saison, et le froid l'avail d'autant plus fortement saisi, qu'il travaillait dans une chambre habituellement très chaude.

Un autre, couché au n° c2o de la même salle, avait passé la nuit dehors

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étant en état d'ivresse, et avait été trouvé le lendemain matin, dans l'état où nous le vîmes lorsqu'on nous l'envoya de la préfecture de police.

Une femme, sur l'histoire de laquelle j'aurai à revenir, avait été prise de contractures pour avoir été, par des nuits d'hiver, puiser de l'eau à la fontaine dans la cour de l'hôpital. Cette cause agit d'autant plus activement sur elle, que, récemment accouchée avant terme, elle était d'une constitution délabrée par la misère et affaiblie par une diarrhée rebelle dont elle était à peine débarrassée.

Enfin, en vous exposant les phénomènes qui caractérisent les contractures, je vous ferai voir que la compression exercée sur le membre affecté les fait infailliblement et très rapidement revenir.

Afin de mieux vous faire saisir les principaux traits de la tétanie, j'admettrai trois formes distinctes, bien que ces divisions soient en réalité très arbitraires.

Dans une première forme que j'appellerai forme bénigne, les manifestations locales sont tout.

C'est une sensation de fourmillements dans les mains et dans les pieds, puis une certaine hésitation, une certaine gêne dans les mouvements des doigts et des orteils qui n'ont plus leur liberté habituelle d'action. Bientôt la convulsion tonique commence et se traduit par la roideur des parties affectées, roideur que la volonté est impuissante à vaincre complètement, quoiqu'elle lutte encore contre elle, et que les malades puissent encore faire agir dans une certaine limite les muscles contracturés, mouvoir et même étendre un peu les doigts; cette contraction involontaire augmente, elle est douloureuse, et tout à fait analogue à la crampe à laquelle d'ailleurs les patients la comparent.

Aux extrémités supérieures, le pouce est énergiquement entraîné dans l'adduction forcée, les doigts, serrés les uns contre les autres, se fléchissent à demi sur lui, le mouvement de flexion ne s'opérant ordinairement que dans l'articulation métacarpo-phalangienne ; la main, dont la paume se creuse par le rapprochement de ses deux bords externe et interne, affecte alors la forme d'un cône, ou, si vous le voulez, celle que prend la main de l'accoucheur lorsqu'il veut l'introduire dans le vagin. Cette forme, que vous observerez le plus habituellement, est tellement spéciale, que déjà elle suffit souvent à elle seule pour caractériser celte espèce de contracture. D'autres fois, l'index, plus fortement fléchi que les autres doigts, se place en partie sous eux ; en d'autres cas, la flexion est plus générale et plus complète. Le pouce, plié dans la paume de la main, est recouvert par les doigts pliés eux-mêmes, et si fortement que les ongles s'impriment sur la peau, tellement serrés les uns contre les autres que dans une observation rapportée par M. Hérard, de véritables eschares furent la conséquence de cette compression longtemps prolongée. La convulsion peut n'affecter que le pouce, tandis que les doigts sont à peine contractés;.

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mais le fait est rare, et il est plus commun de voir la contracture s'étendre, le poignet se fléchissant à son tour, la main s'inclinant fortement en dedans sans qu'on puisse la redresser.

Aux extrémités inférieures, les orteils se fléchissent sous la plante du pied, en se resserrant les uns contre les autres, le pouce se portant audessous d'eux, la face plantaire se creusant d'une manière analogue à celle de* la main ; tandis que la face dorsale se cambre vigoureusement , le talon est tiré en haut par la contraction des muscles de la partie postérieure de la jambe, celle-ci est étendue sur la cuisse et La cuisse sur le bassin.

Les contractures peuvent simultanément occuper les extrémités supérieures et les extrémités inférieures, comme elles peuvent les occuper alternativement ou rester limitées à Tune d'elles. Exceptionnellement les membres inférieurs sont pris seuls, et c'est le plus généralement les mains qui sont affectées.

Les muscles convulsés résistent aux efforts qu'on fait pour changer la position des parties, et si l'on y parvient, les doigts se fléchissent de nouveau lorsqu'on cesse de les tenir redressés, ou bien, et c'est là l'exception, ils gardent la position nouvelle qu'on leur a donnée, tout en restant contracturés. A la pression, les muscles offrent une dureté plus ou moins considérable qui les fait ressemblera des cordes solidement tendues; mais je n'ai jamais constaté ces contractions fibrillaires dont ils sont, diton, agités. Les efforts pour vaincre la résistance musculaire sont généralement très douloureux pour le patient. En quelques circonstances cependant, les malades semblent éprouver du soulagement.

Ces convulsions toniques durent sans interruption cinq, dix, qninze minutes, quelquefois même une, deux, trois heures de suite : la sensation de fourmillement se manifeste de nouveau, et de même qu'elle avait annoncé le début de l'accès, elle en annonce aussi la fin. Les parties affectées reprennent leurs mouvements jusqu'à ce que, après un intervalle de repos variable, se reproduisent de nouveaux accès dont la série constitue l'attaque, laquelle est susceptible de se prolongerpendant plusieurs jours, et même pendant un, deux et trois mois.

Tant que celle-ci n'est pas terminée, vous pouvez à volonté faire revenir les accès, alors même que les malades en seraient quittes depuis vingtquatre, trente-six, quarante-huit, soixante-douze heures, et davantage. Il suffit pour cela, ainsi que je vous l'ai dit il y a un instant, d'exercer une compression sur les membres affectés, soit sur le trajet des principaux cordons nerveux qui s'tj rendent, soit sur les vaisseaux, de façon à gêner la circulation artérielle ou veineuse.

Le hasard m'a fait découvrir cette influence de la compression. Assistant à une saignée du bras que je faisais pratiquer à l'hôpital Necker chez une femme atteinte de contractures, je vis, aussitôt que la constriclion fut

TÉTANIE. 209 opérée avec la bande, un accès se produire dans la main correspondante. Je pensai d'abord que la congestion veineuse déterminée parla compression des veines en était la cause. Cependant, cherchant à me rendre compte du phénomène, je vis chez d'autres malades que la compression des artères agissait identiquement de la même manière. J'ai, depuis, répété l'expérience un grand nombre de fois, et comme elle n'a aucun inconvénient pour les patients, puisque les accidents cessent aussitôt qu'on la suspend, je l'ai souvent faite devant vous. Or, vous avez vu que non seulement en interrompant la circulation artérielle ou veineuse, mais encore en exerçant la compression soit sur le nerf médian au bras, soit sur le plexus brachial au-dessus de la clavicule, la contracture se manifestait immédiatement précédée des fourmillements, qui en sont les premiers symptômes. En comprimant l'artère crurale, en appliquant une ligature sur la cuisse, ou plus simplement en la serrant vigoureusement avec ses deux mains, en comprimant le nerf sciatique, les psasmes musculaires surviennent, quoique avec moins de facilité, aux extrémités inférieures.

Dernièrement, vous avez pu voir, chez une femme couchée au n° 26 de 3a salle Saint-Bernard, la compression déterminer une série de phénomènes très curieux et sur lesquels je vous demande la permission d'insister un instant. Cette jeune femme, âgée de vingt-quatre ans et d'un tempérament très nerveux, entra chez nous, le 2 février 1864, pour une contracture des extrémités supérieures. Le 9, la contracture avait cessa et, devant vous, je fis les expériences suivantes : je comprimai en massa le bras droit, et, peu après, la main se contractura ; mais, ce qu'il y eu de plus remarquable, c'est que la main du côté opposé ne tarda pas à se contracturer à son tour. Le même phénomène se produisit par le fait de la compression du plexus brachial, et la contracture persista un assez long temps.

Le 15, la contracture était revenue plus forte aux mains; elle ne se manifestait aux pieds que quand la malade était debout. Ce jour-là, je comprimai devant vous la fémorale droite, et, presque immédiatement, vous avez pu constater la roideur tétanique des orteils; puis, au bout de quelques minutes, les orteils du côté gauche se roidirent à leur tour. La roideur cessa bientôt dans les orteils, mais fut suivie de douleurs dans les mollets et les pieds, puis, finalement, de crampes dans les mollets. Ainsi la suspension de l'ondée artérielle avait produit directement la contracture dans le pied droit, et l'état particulier de l'innervation locale que cette contracture suppose avait provoqué, par action réflexe, la contracture du côté opposé.

Je passe rapidement sur les alternatives de la tétatinie chez cette malade, qui eut des rechutes fréquentes sous l'influence du retour de la diarrhée, pour arriver à la mention d'un fait plus remarquable encore : le 18 mars, je plaçai une ligature sur la cuisse droite, de manière à comprimer les trousseau, Clinique. n. U

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muscles, les vaisseaux et les nerfs; les orteils correspondants se contracturèrent rapidement, puis, bientôt après, ceux du pied gauche entrèrent en contracture. Mais la synergie réflexe ne s'arrêta pas là : presque aussitôt les deux mains se contracturèrent, et enfin la malade eut une violente attaque d'hystérie. Ainsi, contracture provoquée directement dans un membre par la compression de ce membre, — contracture par action réflexe latérale dans le membre homologue, — contracture par action réflexe ascendante dans les membres supérieurs, — ■ et enfin attaque d'hystérie; ou, en analysant davantage encore, modification fonctionnelle de l'innervation périphérique d'un membre par action exercée sur un segment de ce membre, — modification fonctionnelle de la moelle par suite de la modification de la périphérie, — et enfin, modification fonctionnelle du grand sympathique par suite de la modification fonctionnelle de la moelle.

Ce fait est un exemple de ce qu'on a appelé un peu prétentieusement les lois de Pflùger, à savoir, que la réflexion était unilatérale, c'est-àdire se produisait du même côté que l'excitation, quand celle-ci était modérée; que la réflexion était symétrique, c'est-à-dire se produisait des deux côtés homologues, quand l'excitation d'un seul de ces côtés avait été plus énergique, et qu'enfin la réflexion se généralisait, quand l'excitation était plus énergique encore.

Ce phénomène peut fournir un élément de diagnostic, et jamais dans aucune autre affection convulsive vous ne produirez un effet de ce genre par des moyens analogues.

Chose extraordinaire! le froid, dont l'influence est si évidente sur le développement de cette affection, le froid, appliqué sur les parties malades, fait quelquefois cesser les accidents. Ainsi dans un grand nombre de circonstances, il suffit aux individus atteints de contracture des extrémités inférieures de poser leurs pieds sur un sol carrelé ou dallé pour que la convulsion cède presque immédiatement et pour que les mouvements reprennent leur liberté. En diverses occasions j'ai suspendu des accès occupant les extrémités supérieures en faisant plonger les bras et les mains dans un bassin d'eau froide. Cette suspension est, il est vrai, très momentanée, et les accidents reparaissent aussitôt après l'immersion.

Les contractures intermittentes sont d'ordinaire précédées et accompagnées d'impuissance musculaire. Les mouvements d'extension enrayés par la contraction convulsive des muscles ne sont pas seuls abolis, les mouvements de flexion le sont également. Les doigts, par exemple, lorsqu'ils sont à moitié fléchis, n'obéissent plus à la volonté, et le malade ne peut pas les fermer davantage; cette roideur qui, dans les formes graves, est quelquefois portée à un très haut degré, cette roideur, légère dans la forme bénigne, jointe à la roideur convulsive des mains, rend les individus maladroits, les empêche de faire un libre usage de leurs mains ; si ce

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sont des nourrices, elle les empêche de donner à leurs enfants les soins accoutumés, de les habiller et même de les tenir dans leurs bras.

Il y a en outre de Vanesthésie. Les fourmillements, les picotements, l'engourdissement sont déjà des phénomènes qui s'y rapportent; la sensibilité tactile est plus ou moins émoussée ; les malades perdent la faculté d'apprécier le volume et la dureté des objets qu'ils prennent dans leurs mains et qui leur paraissent enveloppés dans une étoffe épaisse; s'ils posent leurs pieds à terre, il leur semble, suivant une comparaison qui leur est habituelle, qu'ils marchent sur un tapis. Or, ces troubles de la sensibilité cutanée, dont l'intégrité est si nécessaire à la régularité des fonctions musculaires, contribuent pour leur part à entraver les mouvements.

Je vous ai dit que la contracture était habituellement douloureuse : ces douleurs occupent les muscles affectés, s'étendent dans la continuité des membres, sur le trajet des principaux nerfs, et irradient quelquefois sur le tronc. Ces douleurs, dont l'existence n'exclut nullement l'anesthésie, sont, dans la forme bénigne, souvent très modérées, et comme, d'un autre côté, les pbénomènes convulsifs sont très passagers, il en résulte que les malades ne se plaignent de rien, et que, en quelqp.es cas, le hasard seul nous fait découvrir l'affection dont ils sont atteints. C'est ce qui est arrivé, entre aulres exemples, chez une femme, au n° 20 de notre salle Saint-Bernard. Elle entrait à l'hôpital pour une diarrhée dont elle était tourmentée depuis assez longtemps, et si, au moment de la visite, nous n'avions pas été témoins d'un accès de contracture aux mains, elle n'aurait pas songé à nous parler de ces accidents qui ne la préoccupaient en aucune façon.

Il n'en est point ainsi dans les deux autres formes.

Dans la forme moyenne déjà, l'intensité de la douleur et des phénomènes spasmodiques est plus prononcée. Ces manifestations locales se compliquent en outre de symptômes généraux, mouvement fébrile caractérisé par l'accélération du pouls, le malaise, la céphalalgie, la perte d'appétit. Mais cette fièvre ne prend jamais une grande vivacité et n'est jamais accompagnée d'une élévation notable de la température de la peau.

Des congestions passagères se produisent vers différents points du corps : vers les membres, la face, les yeux, les oreilles ; elles sont quelquefois accompagnées d'éblouissements, d'obscurcissement de la vue, de bourdonnements, de tintements d'oreilles.

Aux extrémités, ce mouvement congestif amène en quelques cas des gonflements, des empâtements œdémateux, qui ont été signalés dans différentes observations, principalemt chez les enfants.

Quant à la contracture elle-même, non seulement elle est plus énergique que dans la forme bénigne, non seulement ses retours sont plus

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fréquents, mais encore, au lieu de rester bornée aux extrémités, elle se généralise, affectant les muscles du tronc et de la face, et quelquefois aussi les muscles de la vie organique.

D'ordinaire les spasmes musculaires ne prennent pas simultanément le tronc et les extrémités. Les membres supérieurs sont habituellement envahis les premiers, et tandis que l'engourdissement, les fourmillements précurseurs ont suivi une marche descendante, partant du bras pour gagner la main, la convulsion, suivant une marche inverse, occupe d'abord les doigts, pour remonter progressivement au poignet, au coude. Rarement les membres inférieurs sont pris avant les supérieurs ; des extrémités qu'elle quitte, la contracture gagne d'autres parties du corps, et sa courte durée dans un même lieu, la mobilité de l'affection, lui constituent un caractère dont nous tirerons parti lorsqu'il s'agira d'établir sa nature.

Les muscles de l'abdomen peuvent être affectés, et, dans une observation publiée par M. Hérard, les muscles droits se dessinaient comme deux cordes fortement tendues. On a cité aussi des cas dans lesquels le spasme s'étant étendu à la vessie, il y avait rétention d'urine. On a vu les muscles grands pectoraux, les sterno-cléido-mastoïdien violemment contracturés, et il n'est pas rare que cette convulsion tonique s'observe à la face. La physionomie prend alors une expression particulière, suivant que tel ou tel ordre de muscles est plus spécialement affecté : si ce sont les muscles de l'œil, il en résulte du strabisme interne ou externe, convergent ou divergent; d'autres fois les mâchoires sont serrées l'une contre l'autre, et la gêne que les malades éprouvent alors dans la parole peut dépendre aussi de ce que la langue se prend à son tour. La contracture s'étendant au pharynx, la déglutition est gênée ; quand elle affecte le larynx, il se produit, comme chez la petite fille dont il a été question au commencement de cette conférence, tous les accidents de l'asthme thymique. Ce spasme laryngé, la contracture des muscles abdominaux, celle des muscles de la poitrine, occasionnent une dyspnée plus ou moins considérable, mais qui n'est jamais portée plus loin que lorsque le diaphragme est mis en cause.

C'est la prolongation de ces accidents, c'est leur répétition à de courts intervalles, c'est leur plus grande intensité, qui constituent la forme grave des contractures dont il me reste à vous parler.

Au mois de décembre 1856, M. Lasègue, se trouvant à la préfecture de police, où l'appelle chaque jour son service de médecin du dépôt des aliénés, fut consulté pour un malade que l'on croyait atteint d epilepsie : c'était ce jeune homme de dix-huit ans que vous vîtes plus tard au n° 23 de la salle Sainte-Agnès. On l'avait trouvé le matin, couché dans la rue, où il avait passé la nuit en état d'ivresse; tous ses muscles paraissaient violemment contracturés, il était roide comme une barre de fer : mais il

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avait toute sa connaissance, et bien que sa parole fût considérablement gênée en raison du resserrement des mâchoires qu'il ne pouvait ouvrir, il répondait nettement aux questions qu'on lui adressait, et se plaignait de beaucoup souffrir. La persistance de cette convulsion tonique générale, la conservation parfaite de l'intelligence, excluait tout d'abord l'idée du mal comitial : la forme des accidents, celle surtout qu'ils avaient revêtue aux extrémités supérieures, les mains présentant l'aspect caractéristique que j'ai essayé de vous décrire, permirent à M. Lasègue de poser immédiatement son diagnostic, et il fit envoyer cet individu à l'Hôtel- Dieu.

Les accès intermittents laissaient entre eux de très courts intervalles. Tous les muscles, aussi bien ceux du tronc et ceux de la région cervicale que ceux des membres, semblaient frappés simultanément, et dans l'impossibilité où il était de faire des mouvements, le malade tombait par terre dans un état de roideur tétanique. Les contractures étaient très douloureuses; au bout de quelques instants survenait une gêne de la respira lion causée par la convulsion tonique des muscles de la poitrine, de l'abdomen et du diaphragme : le larynx n'était pas épargné. La face devenait rouge, les lèvres violettes, les veines se tuméfiaient, et pendant cet accès de dyspnée épouvantable, accompagné d'engouement pulmonaire, comme dans l'épilepsie ou pour mieux dire dans le tétanos, on pouvait craindre la suffocation. Cette scène était heureusement très courte.

Plus d'une fois, au moment de la visite, vous avez été témoins de ces horribles crises. Survenant brusquement et annoncées par une sensation de fourmillements, elles duraient plusieurs minutes, et se prolongaient même pendant un quart d'heure et une demi-heure. Le malheureux patient conservait la netteté de son esprit, et pouvait parler, quoique la contraction des muscles des mâchoires le gênât considérablement; il gardait même, malgré ses souffrances, un certain enjouement.

L'accès cessé, il se levait, et se remettait à ses occupations, qui consistaient à rendre à ses camarades de salle les services dont ils avaient besoin, et à remplir les fonctions d'infirmier. Dans l'intervalle de repos que ses accidents lui laissaient, il lui semblait que sa santé générale | n'était en rien troublée. Ces crises cependant laissaient après elles delà j courbature, du brisement, principalement dans les articulations, et un .' certain état de faiblesse et d'accablemeut qui persistait pendant un certain temps; en plusieurs occasions nous constatâmes qu'il y avait du mouvement fébrile.

Les accès s'éloignèrent progressivement et, après un séjour d'un mois à l'hôpital, le jeune homme voulut retourner chez lui. Six semaines après il était repris de contractures, et rentrait à l'Hôtel Dieu dans les salles de Rostan, où il succomba à la phthisie pulmonaire. La tuberculisation

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resta latente jusqu'au dernier moment, et ne se révéla par aucun phénomène stéthoscopique ; cette particularité a été spécialement indiquée dans une note qui m'a été remise sur ce malade; l'état de faiblesse générale, la toux, la dyspnée habituelle, firent seuls soupçonner son existence.

A l'autopsie, on trouva les poumons farcis de tubercules, et un ramollissement peu considérable de la moelle épinière à sa partie supérieure.

Messieurs, j'aurai tout à l'heure à revenir sur ce fait lorsque je vous donnerai mon opinion sur la nature de la tétanie, et lorsque je vous parlerai des rapports qui existent entre elle et les lésions analomiques qu'on a pu rencontrer. J'aurai à vous dire alors que les accidents convulsifsque nous observâmes chez ce jeune homme ne dépendaient en aucune façon de la tuberculisation, dont on ne trouva aucune manifestation matérielle dans les centres nerveux, et que le ramollissement de la moelle devait être considéré non comme la cause, mais comme l'effet de la maladie. Je m'expliquerai sur ce point que j'ai d'ailleurs développé dans nos conférences sur l'épilepsie et sur les convulsions.

En supposant, ce que je conteste, que les contractures fussent ici sous la dépendance delà diathèse tuberculeuse, il n'en est plus de même dans l'observation suivante, recueillie dans le service de M. Cullerier, par M. Léon Blondeau, pendant son internat à l'hôpital de Lourcine : Une femme de vingt-huit ans entrait, le 20 janvier 1848, au n° 32 de la salle Sainte-Marie. Enceinte de huit mois, elle était affectée de syphilis et portail aux parties génitales externes de nombreuses plaques muqueuses ulcérées. Elle avait, en outre, une diarrhée très abondante et très opiniâtre.

Cette femme était tombée dans un état d'affaiblissement et de marasme considérable; le 13 février, elle accouchait d'un enfant mort. Deux petites contractions utérines à peine sensibles avaient suffi pour expulser le fœtus et pour opérer la délivrance.

La diarrhée céda enfin, après l'administration de lavements de nitrate d'argent; cinq jours après l'accouchement, elle était complètement arrêtée, l'appétit revenait, toutes les fonctions digestives reprenaient leur régularité, et de jour en jour on notait un changement notable dans l'ensemble de l'état général; la malade avait même récupéré ses forces et un certain embonpoint, lorsque le 27 février elle fut prise d'accidents dont la terminaison allait être fatale. A la visite du matin, elle se plaignit d'un peu de gonflement des pieds et exprima la crainte de devenir paralysée comme elle l'avait été, disait-elle, antiéreurement. Elle ajoutait que, du reste, elle allait bien; en effet, en dehors de ce gonflement léger des extrémités inférieures, on ne constata rien qui parût devoir appeler l'attention. Cependant, la nuit suivante, elle eut un violent mal de tète, etle lendemain on la trouva en proie à une attaque de tétanie. Les mains et les pieds étaient énergiquement convulsés; les doigts et les orteils à

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demi fléchis, dans la position qu'il n'est pas besoin de décrire de nouveau. Cette contraction muscuslaire était telle, que les efforts que l'on faisait pour la vaincre étaient inutiles. La contracture avait envahi les muscles de la face; les mâchoires étaient convulsivement serrées l'une contre l'autre et rendaient la parole difficile. Toutefois la malade répondait encore aux questions qu'on lui adressait, et son intelligence était par faitement conservée; les muscles du cou et ceux de la poitrine participant à cette convulsion générale, la respiration était embarrassée, le visage rouge, congestionné.

On apprit alors que, depuis son accouchement et même à l'époque où elle était à peine guérie de sa diarrhée, cette femme s'était, à différentes reprises, levée la nuit pour aller, dans la cour de l'hôpital, puiser de l'eau à la fontaine. Dans la nuit du 27 au 28 février, elle avait commis encore cette imprudence, et c'est alors que se déclarèrent les accidents qui menaçaient déjà la veille et qui se manifestèrent avec une épouvantable intensité.

La suffocation semblait imminente, et l'on avait à craindre aussi une congestion du côté de la tête. Une saignée du bras fut immédiatement pratiquée. Quatre heures après, on venait chercher M. Blondeau. La contracture avait diminué du côté des extrémités, mais du côté de la respiration les phénomènes s'étaient encore exagérés. Les muscles du cou et delà face étaient plus violemment contracturés que le matin ; la rougeur violacée du visage, la fixité du regard, la respiration anxieuse et déjà stertoreuse, le pouls d'une telle fréquence qu'on n'en pouvait compter les battements, indiquaient une asphyxie portée au plus haut degré et une mort imminente ; néanmoins, au milieu de cet orage, la malade paraissait conserver sa connaissance. On ordonna une application de douze sangsues derrière les oreilles, mais à peine eut-on le temps d'en poser deux ou trois que la malheureuse femme expirait.

A l'ouverture du cadavre, tous les viscères furent examinés avec le plus grand soin, et l'on ne trouva aucune autre lésion matérielle appréciable que des traces de congestion dans les méninges, dont les veines contenaient un peu plus de sang noir que d'habitude.

Messieurs, cet exemple est le seul que je connaisse dans lequel les contractures aient amené la mort, car le jeune homme que vous avez vu dans notre service et qui a été finir ses jours dans les salles de Rostan a succombé à la phthisie tuberculeuse, et non à son affection convulsive. 11 est probable aussi que, chez cette femme, la mort a été provoquée par l'état puerpéral compliqué de la cachexie syphilitique.

Malgré le fait que je viens de vous citer, le pronostic de la tétanie n'est pas grave. Même dans ses formes les plus sérieuses, et bien que les accidents aient revêtu quelquefois une apparente sévérité qui pouvait faire redouter un dénoûment fatal, je n'ai jamais vu mourir un seul malade;

216 TÉTANIE.

or, le nombre de ceux que j'ai observés est aujourd'hui très considérable.

Après que le mal a duré pendant un certain temps qui varie de plusieurs jours à un, deux, trois mois, comme je vous l'ai dit, la guérison s'opère, alors même que l'affection a été abandonnée à elle-même, et les attaques qui, ne laissant après les accès qu'une courbature, qu'une faiblesse passagère, ne semblent avoir aucun retentissement profond sur l'organisme et ne porter nulle atteinte à la santé générale.

Uanatomie pathologique est à peu près muette encore ; et il n'est guère permis de croire que des accidents aussi mobiles, aussi passagers, puissent se lier à l'existeuce de lésions matérielles sérieuses. Celles que certains auteurs, M. Imbert-Gourbeyre entre autres, ont voulu considérer comme la cause des contractures, se rapportaient aux maladies auxquelles les individus avaient succombé et dans le cours desquelles s'étaient développés les accidents convulsifs.

Chez la femme qui mourut dans le service de M. Cullerier, on trouva, il est vrai, un certain degré de congestion encéphalique, mais cette congestion était l'effet et non la cause des convulsions ou plutôt de l'asphyxie qui avait déterminé la mort. Le ramollissement de la moelle qui existait chez le jeune homme de notre salle était lui-même une altération consécutive, analogue à celles que nous voyons se produire chez les individus affectés de maladies convulsives, et sûr lesquelles j'ai appelé votre attention à propos de l'épilepsie.

La contracture intermittente a donc été, à bon droit, rangée parmi les névroses, névrose convulsive au même titre que Péclampsie, que l'hystérie, que l'épilepsie; mais nous sommes moins éclairés sur la nature de cette névrose.

Toutefois les conditions qui favorisent son développement, l'influence évidente du froid sur sa production ; la soudaineté de l'invasion des accidents qui constituent l'attaque, leur mobilité, et, pour employer une expression qui n'est pas française, leur fugacité, l'intermittence des accès, me font penser qu'elle est de nature rhumatismale. A l'appui de cette manière de voir, qui est aussi la leur, plusieurs médecins ont signalé la coïncidence de cette affection avec le rhumatisme, et ils ont insisté, ainsi que je l'ai fait moi-même, sur ce que le sang tiré de la veine était généralement couenneux. Ce dernier argument a beaucoup moins de valeur peut-être que nous ne lui en avons attribué.

Wunderlich1 a constaté que dans le tétanos la température s'élève considérablement, qu'elle peut continuer de s'élever encore après la mort et n'atteindre son maximum qu'une heure après la terminaison fatale. Ainsir dans un cas de tétanos rhumatismal, non seulement il constata pendant

1. Wunderlich, Archiv der Heilkunde, 1861, page 517, et 186v2, page 175. — De la fempéralure dans les maladies, traduit de l'allemand sur la deuxième édition, par Labadie-Lagrave, Paris, 1872.

TÉTANIE. 217

la vie une chaleur plus forte qu'en aucune autre maladie, mais encore cette chaleur ne fut maxima qu'une heure après la mort, et atteignit alors le chiffre de 45, 4°. Voici quelle avait été, le dernier jour de la vie, la marche de la température : le matin elle était de 40°, 2, le soir à 6 heures de 39°, 8, à 9 heures 20 de 43°, 4, à 9 heures 35, moment de la mort, de 44°,9;et 55 minutes après la mort elle était de 45°, 4, c'est-à-dire qu'elle s'était élevée d'un demi-degré. Puis la chaleur s'abaissa lentement, de sorte qu'elle était encore de 38°,4 plus de treize heures après la mort.

Dans un autre cas, ce ne fut également qu'après la mort que le maximum (42°, 4) fut atteint.

Deux observations de Leyden1, une observation de Rivolta sur un cheval tétanisé2, enfin les expériences de Billrotli et de Fick sont venues confirmer l'observation de Wunderlich. Ainsi, Rivolta a constaté chez le cheval 42° avant la mort et une demi-heure plus tard 43,5 dans la cavité thoracique.

Cependant, si, comme Wunderlich, nous avons pu observer l'élévation progressive et considérable de la température dans le cas de tétanos aux dernières heures de la vie, nous n'avons pas trouvé, comme lui, que l'élévation continuât après la mort.

Le 30 septembre 1864, entrait dans mon service une femme atteinte de tétanos spontané datant de trois jours et ayant débuté par du trismus. Le 1er octobre, on constate l'état suivant : les mâchoiressont violemment rapprochées et la malade ne peut desserrer les dents, les masséters sont contracturés ; les muscles temporaux sont durs et résistants à la pressions la malade se plaint de la conslriction qu'elle en éprouve aux tempes. Il y a de Topisthotonos, les muscles de la poitrine et ceux de l'abdomen, conlraclurés, s'opposent à l'accomplissement régulier de la respiration et il en résulte de lacynanose. Les muscles des membres supérieurs et inférieurs sont moins rigides que ceux du tronc; ainsi on peut fléchir et étendre les membres sans faire trop souffrir la malade, mais celle-ci ne peut que très incomplètement les mouvoir. Il y a des douleurs atroces dans le dos, et la malade nous supplie de l'asseoir dans son lit, le décubitus dorsal étant intolérable. L'intelligence est très nette; la face est pâle, mais les lèvres sont bleuâtres. La peau est très chaude au toucher, et cependant le thermomètre, mis dans l'aisselle à dix heures du matin, n'accuse que 37°, 3, bien que le pouls soit à 120.

J'administrai moi-même à la malade le chloroforme avec les plus grandes précautions; néanmoins une attaque d'éclampsie survint à la suite des premières inspirations de cet anesthésique. Le regard devient fixe, les lèvres se dévièrent convulsivement, et il y eut du tremblement des

1 . Beitrâge zur Pathologie des Tetanus, Archives de Virchow, Berlin, 1863, t. XXVI, p. 538.

t. Il medico veterinario, Turin, mai, septembre 1863.

TÉTANIE.

membres supérieurs. Je m'arrêtai alors, pour recommencer dès que cessaient les accidents, et ainsi plusieurs fois de suite. Le sommeil aneslhésique entraînait la résolution musculaire, mais avec le réveil reparaissaient la contracture et la roideur tétanique. Cependant le résultat final fut la facilité plus grande de la respiration et la diminution notable des douleurs dorsales. Du sulfate d'atrophine injecté toutes les deux heures à la dose de dix gouttes entraînait aussi un relâchement des muscles, très incomplet il est vrai. On continua l'éthérisation toute la journée.

Malgré ces pratiques, le 2 octobre la malade est plus mal; la face est grippée, les lèvres sont livides, l'anxiété respiratoire est excessive ; la peau est couverte d'une sueur froide, le nez, les extrémités se sont refroidis, et cependant, M. Peter, alors mon chef de clinique, continuant ses investigations thermométriques, trouva dans l'aisselle, à 8 heures du matin, 40°,3, bien que le pouls ne fût qu'à 100 et les respirations à 56. A 10 heures du matin la température était à 41°, et l'agonie commençait; à 11 heures 5, moment de la mort, elle était de 42°; 30 minutes après la mort elle était de trois dizièmes de degré plus basse (à 41° 7); une demi-heure plus tard encore elle tombait à 40°, 8.

Ainsi, messieurs, contrairement aux observations des auteurs que je vous ai cités, la température, quoique très haute encore après la mort, ne s'éleva pas alors, mais décrut assez rapidement.

Pour en revenir à la tétanie, il serait important de rechercher, — ce qui n'a pas encore été fait, que je sache, — quel est Fétat de la température centrale dans cette névrose, et de voir si, comme dans le tétanos, elle s'élève, ou si, au contraire, elle reste à peu près station naire. H y a là des recherches intéressantes à faire et sur lesquelles j'appelle votre attention.

Invoquant les travaux de M. J. Béclard, M. Leyden avait proposé d'expliquer ainsi le développement exagéré de la chaleur dans le tétanos : toute contraction musculaire produit du mouvement et de la chaleur; il est par suite bien évident que si, pour une contraction musculaire donnée, le mouvement est minimum, la chaleur sera maxima; or, dans le tétanos, il y a contraction musculaire exagérée, et le travail mécanique est nul, par suite la production de chaleur doit être considérable.

Mais on peut faire observer avec Wunderlich que la température ne s'élève qu'aux dernières heures de la vie, alors même que parfois les convulsions toniques sont devenues moins fortes, tandis que la chaleur reste normale pendant plusieurs jours de contractions violentes. Aussi, M. Peter a-t-il simplement rapporté cette élévation excessive de la température kYasphyxie terminale d'une part et à V intégrité de ly organisme d'autre part. Alors, en effet, dit-il, une des sources de refroidissement de l'organisme,la réfrigération par le poumon, s'amoindrit rapidement en raison de l'asphyxie croissante, et néanmoins la calorificalion continue par la

TÉTANIE. 219

persistance du fontionnement des organes thermogènes, tels que le foie, lesreins, la rate, etc., qui sont intacts. Desorte qu'il n'y apas dans ce cas une plus grande quantité de calorique produit, mais une accumulation <le ce calorique par moindre déperdition pulmonaire. Cette accumulation, dit-il encore, que l'on observe dans l'agonie aiguë, et qui est le résultat de l'asphyxie, ne serait aussi considérable dans les névroses terminées par la mort que par le fait même de l'intégrité de l'organisme, où jusqu'au dernier moment le calorique se produit. Ainsi s'expliquerait ce fait, que les températures élevées, excessives ou hyperpyrétiques, ont été observées dans lous les cas où l'organisme, à peu près intact, a été en quelque sorte surpris par la mort1.

Il me semble dfficile de confondre celte affection avec aucune autre. Dans sesformes moyenne et grave seules, le doute serait un instant permis, car alors on pourrait se demander, au premier abord, si l'on n'a pas affaire au tétanos spontané. Mais tandis qu'ici les accidents, qu'ils soient régulièrement toniques ou mêlés de convulsions cloniques qui les ont précédés, débutent par les muscles des mâchoires, par letrismus, parles muscles du tronc, pour envahir progressivement et affecter simultanément les extrémités, la contracture rhumatismale procède suivant une marche inverse; de plus, il est rare que les membres et les autres appareils musculaires soient pris ensemble; enfin, la possibilité de la faire naître par la compression des membres, ainsi que je vous l'ait dit, est un caractère important qui appartient à elle seule.

Dans les contractures symptomatiques d'affections cérébrales ou médullaires, la forme des accidents n'a qu'une analogie très éloignée avec ceux dont nous parlons; en outre, les contractures symptomatiques, généralement limitées à un certain nombre de muscles, et exclusivement limitées à eux, sont précédées ou accompagnées d'un ensemble de phénomènes, troubles de l'intelligence, troubles de la sensibilité, paralysies persistantes, symptômes fébriles, qui diffèrent essentiellement de ce que nous observons dans la tétanie, où presque tout se borne aux manifestations locales présentant elles-mêmes un caractère très spécial.

Si vous voulez bien vous rappeler ce que je vous ai dit de l'épilepsie, soit qu'on la considère dans sa grande forme convuisive, soit qu'on le fasse dans sa forme partielle, vous comprendrez pourquoi je n'insiste pas davantage sur un point de diagnostic qui, à mon avis, ne présente aucune difficulté. La conservation de l'intelligence dans les cas où les contractures généralisées sont portées au plus haut degré suffit à elle seule pour permettre, dès le premier abord, de les distinguer d'une attaque du mal comitial, et si l'hésitation était possible, ce serait seulement dans ce cas.

1. Michel Peter, Réflexions à propos d'un cas de rage, Paris, 1868; — et Leçons de clinique médicale, 1872.

TÉTANIE.

Quel est le traitement de la tétanie?

Les émissions sanguines, dès le principe, m'avaient paru formellement indiquées en vue de combattre les phénomènes congestifs qui, dans les premiers cas qui se présentèrent à mon observation, m'avaient beaucoup effrayé. Quelque faux que fût mon point de départ, j'avais été ainsi conduit à appliquer la médication qui aujourd'hui encore m'a rendu ici le plus de services. Alors surtout que j'ai à traiter des malades d'une constitution vigoureuse, alors surtout qu'il existe une réaction fébrile très prononcée, c'est à la saignée du bras, c'estaux applications de ventouses scarifiées le long de la colonne vertébrale, que j'ai recours, Qu'on interprète comme on le voudra l'action de cette médication, ses heureux effets sont incontestables, et je ne suis pas suspect lorque j'en proclame l'utilité, car, vous le savez, il est peu de médecins aussi sobres que moi de la saignée.

Lorsque plus tard j'eus l'idée que cette névrose était de nature rhuma tismale, je pensai à administrer le sulfate de quinine, dont l'efficacité dans le rhumatisme est reconnue par la plupart des praticiens. Les avantages que j'en retirai, quelque réels qu'ils soient, ne sont cependant pas comparables encore à ceux des émissions sanguines.

Mais il est des cas où celles-ci ne sauraient être appliquées, et alors le sulfate de quinine doit faire les frais principaux du traitement. Ainsi, lorsque les malades affectés de contractures sont des individus de faible constitution ou affaiblis, par exemple, par une diarrhée persistante, comme l'était une femme que vous avez vue au n°20 de la salle Saint- Bernard, et qui allaitait deux enfants jumeaux dont elle était accouchée un mois auparavant, dans ces circonstances, dis-je, où les émissions sanguines auraient une déplorable influence, il faut, avant toute chose, combattre les accidents intercurrents ; arrêtera tout prix le flux qui épuise le sujet, et lorsque les voies digestives sont en état de le supporter, il faut donner le sulfate de quinine.

L'opium, la belladone, à petites doses, sont d'utiles adjuvants de la saignée ou de la médication quinique.

En présence d'accès violents, dans la forme grave, dans les cas analogues à celui de la femme de l'hôpital de Lourcine, les inhalations de chloroforme, faites avec toute la prudence que commandent et un pareil moyen et les idiosyncrasies, sont aussi bien indiquées que dans les convulsions en général. Pendant ses crises, notre jeune homme de la salle Sainte-Agnès les réclamait lui-même, tant il en espérait un soulagement qui, en effet, quelque momentané qu'il fût, ne lui avait jamais fait défaut.

Aran 1 rapporte une observation d'un cas de contracture des extrémités

1. Aran, Effets remarquables de l'emploi du chloroforme intus et extra dans le traitement de la contracture spasmodique des extrémités (Bulletin de thérapeutique, mars 1860, t. LVIll, p. 241).

TÉTANIE. 221

guérie par remploi du chloroforme appliqué topiquement sur les parties correspondantes aux muscles contractures, en même temps que le médicament était administré à l'intérieur, à la dose de 40 à 50 gouttes dans une potion gommeuse de 125 à 150 grammes prise par cuillerée d'heure en heure.

Le chloroforme a une action très agressive sur la peau, et par conséquent chez les personnes à peau fine et délicate, il ne faut pas employer une trop grande quantité de ce liquide. Un linge fin et simple, imprégné de chloroforme, suffit très bien, et il n'est pas même nécessaire que le linge soit imbibé partout, mais seulement dans la partie qui se trouve en rapport avec les muscles contracturés. Aran se demande encore jusqu'à quel point, chez les femmes à peau très fine et délicate, il n'y aurait pas avantage à mélanger le chloroforme à parties égales ou au double de son poids d'huile d'amandes douces ou d'huile de camomille camphrée. Dans tous les cas, le contact du chloroforme avec les parties malades doit être assuré par plusieurs tours de bandes.

DES CHORÉES.

XLV1. — DES CHORÉES.

Messieurs,

Ceux d'entre vous qui suivent assidûment depuis plusieurs années ce cours de clinique auront vu, tant dans notre salle des hommes que dans notre salle des femmes, un assez grand nombre d'individus atteints d'affections convulsives ayant pour caractère commun une agitation musculaire, des mouvements, des contorsions plus ou moins désordonnés, plus ou moins bizarres, affections auxquelles le terme générique de ch orées (du mot grec x°p£t'a> danse) serait parfaitement applicable.

Nous avions à la même époque, dans notre salle Saint-Bernard, trois, femmes : l'une, âgée de vingt ans, couchée au n° 2; la seconde, une jeune fille de seize ans, au n° 30; une troisième, âgée de dix-neuf ans, au n° 31 bis, qui toutes trois étaient affeclées de la même maladie, survenue dans des circonstances très différentes, et dont nous retrouvions tous les symptômes chez un jeune homme de dix-neuf ans entré au n° 4 de la salle Sainte-Agnès. Chez ce jeune homme, vous avez été de prime abord frappés de l'air d'hébétude et d'imbécillité qu'il présentait. Sans cesse grimaçant, ricanant à tous propos, il répondait mal aux questions que nous lui adressions, et semblait à peine les comprendre. L'affaiblissement de ses facultés intellectuelles était cependant encore plus apparent que réel, car ce qui lui donnait cette apparence d'un imbécile, cet air grimaçant et ricanant qui a tout de suite appelé votre attention, c'était l'agitation convulsive continuelle des muscles de sa face; c'étaient aussi les mouvements désordonnés, les contorsions bizarres auxquels il se livrait, et qui n'étaient nulle part plus prononcés que dans les membres, et principalement dans les bras.

Dans cette même salle Sainte-Agnès, aux n03 8 et 9, vous voyiez deux: hommes : celui-ci âgé de cinquante et un ans, chapelier de son état, profession dans laquelle on emploie, pour fouler le feutre dont on fait les chapeaux, les préparations hydrargyriques, le nitrate acide de mercure; celui-là exerçant le métier de peintre en bâtiments, et nous affirmant qu'il n'avait jamais eu de coliques de plomb, aucun accident saturnin, mais avouant aussi qu'il avait l'habitude de boire chaque malin à jeun de l'eau-de-vie, sinon de manière à s'enivrer, assez du moins, suivant son expression, pour s'exciter. Ces deux hommes étaient pris d'un tremblement universel des membres supérieurs et inférieurs; tremblement tel, que le malade du n° 9 ne pouvait se tenir debout, alors même qu'il s'appuyait le long des montants de son lit ; qu'il pouvait à

DES CHORÉES. 223

peine manger, tant il lui était difficile de porter ses aliments à sa bouche, et que, sa langue elle-même participant à l'affection des muscles, il parlait avec la plus grande difficulté.

Enfin, au n° 6 de la salle Saint-Bernard, était couchée une jeune fille de treize ans et demi, également atteinte d'une agitation convulsive qui s'était produite à la suite d'accidents qu'elle racontait ainsi. Elle était habituellement bien portante; réglée depuis dix-huit mois, ses fonctions menstruelles, qui s'étaient tout de suite bien établies, n'avaient jamais été troublées; jamais non plus elle n'avait eu d'attaques de nerfs, mais elle riait, pleurait sans motif réel, s'effrayait d'un rien, et présentait tous les attributs de la mobilité nerveuse. Seize mois environ avant le début de la maladie qui l'amenait à l'hôpital, elle avait eu une fièvre typhoïde qui avait duré six semaines, et avait laissé pour reliquat des maux de tête continuels auxquels elle n'avait jamais été sujette auparavant. Cinq semaines avant son entrée dans nos salles, elle s'était rendue à son ouvrage comme d'ordinaire, lorsque dans le courant de la journée, elle fut prise de mouvements convulsifs des bras et des jambes, mouvements assez modérés d'ailleurs, car elle continua de travailler. Le lendemain, ces mouvements devinrent plus violents, et de plus d'autres phénomènes les accompagnèrent. Sans raison, la jeune fille eut des accès d'une gaieté exagérée qui ne se calmèrent même pas lorsqu'elle alla voir sa mère qui était malade, et bien que, dit-elle, cette visite l'eût vivement émue; loin de là, cette gaieté folle augmenta de plus en plus toute la journée. Le jour suivant, elle retourna à son atelier, et malgré les mouvements dont ses mains et ses bras étaient toujours agités, elle se livra à ses occupations habituelles; elle les avait encore reprises le lendemain, lorsque vers onze heures du matin se déclarèrent des accidents plus sérieux. Tout à coup elle devint pâle et perdit presque connaissance. Cette lipothymie persistant, on la reconduisit chez elle; elle se plaignait alors de frissons, d'une sensation générale de froid qui la faisait grelotter et claquer des dents. A quatre heures du soir, elle eut une syncope complète, bientôt suivie d'une attaque de convulsions assez violentes pour qu'on fût obligé de la maintenir à l'aide d'une camisole de force. Cette attaque dura une heure et demie, accompagnée de délire pendant lequel la malade chantait et poussait alternativement des cris furieux qui mirent toute la maison en émoi. Pendant cette crise, son visage était rouge, turgescent, son air hagard. C'est alors qu'on la transporta à l'Hôtel-Dieu. Là cette grande crise se calma d'elle-même rapidement, mais laissa à sa suite l'agitation musculaire convulsive que nous avons vue.

La malade étant étendue dans son lit, ces convulsions consistaient en des mouvements alternatifs de flexion et d'extension se répétant d'une façon continue, mais toujours dans le même sens. Si on l'invitait à prendre un objet qu'on lui présentait, cet objet fût-il d'un petit volume,

224 DES CHORÉES.

comme une épingle, par exemple, elle le saisissait, en portant sa main vers lui par saccades; mais elle y arrivait sans peine et en suivant une ligne directe. L'objet saisi, elle ne le lâchait plus, et, tout en continuant de trembler, elle pouvait fixer cette épingle à son fichu; elle pouvait encore manger sans avoir besoin d'aide, en dirigeant facilement la cuiller de son écuelle à sa bouche, ce que ne pouvaient faire notre homme du n° 9 delà salle Sainte-Agnès, le jeune garçon du n° 4, les trois malades des nos 2, 30 et 31 bis de la salle Saint-Bernard.

Messieurs, le premier fait sans contredit qui vous a frappés chez tous ces malades a été l'existence de mouvements choréiques; mais avant de rechercher les autres éléments qui pouvaient éclairer votre diagnostic en dehors de ce caractère commun, déjà dans cette agitation musculaire, dans ces mouvements involontaires qui la constituaient, un moment d'attention vous avait permis de saisir des différences tellement tranchées, que non seulement vous avez pu reconnaître, dans le genre, des espèces bien définies, mais qu'encore vous avez été amenés à conclure que certaines de ces espèces devaient appartenir à des genres pathologiques très différents.

Ainsi, tandis que chez nos jeunes femmes des nos 2, 30 et 31 bis de la salle Saint-Bernard, et chez ce jeune homme du n° 4 de la salle Sainte- Agnès, nous avions affaire à cette espèce de chorée que depuis Sydenham on était convenu d'appeler la danse de Saint-Guy; chez la jeune fille du n° 6 de notre salle des femmes, nous avions affaire à une affection choréiforme hystérique ; chez nos deux hommes des nos 8 et 9 de la salle Sainte-Agnès, il s'agissait, pour l'un d'une chorée alcoolique, pour l'autre d'une chorée mercurielle, ou, si vous le voulez, de tremblements, dénomination sous laquelle ces espèces de chorées sont inscrites dans les cadres nosologiques.

On m'a reproché d'avoir changé l'acception du mot chorée, admis, diton, par tout le monde, pour désigner ce que j'appelle, avec Sydenham, danse de Saint-Guy, et d'avoir ainsi confondu avec la chorée propement dite les diverses affections choréiformes, telles que le tarentisme, la choréomanie hystérique, la chorée hystérique, les tremblements, que personne ne songeait à confondre entre elles. Je ne suis pas le seul qui ait pris dans son acception la plus large un mot essentiellement générique. Quant à cette confusion dont on m'accuse, c'est tout justement parce que je vois trop souvent les médecins y tomber que je vais chercher à vous mettre en garde contre elle, sinon en vous faisant l'histoire de toutes les chorées, dont quelques-unes d'ailleurs, telles que la choréomanie épidémique du moyen âge, telles que le tarentisme, ont presque disparu de la pathologie, du moins en en passant quelques-unes en revue, et surtout en vous parlant de la danse de Saint-Guy.

(Chorea sancti Viti de Siclenham.)

Pourquoi le nom de danse de Saint-Guy me paraît préférable à celui de chorée. — » Conditions qui prédisposent à son développoment : âge, sexe, hérédité; états pathologiques : chlorose, diathèses tuberculeuse et strumeuse, rhumatisme. — Causes occasionnelles : émotions morales, peur. — Tableau de la maladie. — Phénomène n précurseurs. — Phénomènes convulsifs, leur caractère spécifique. — Paralysie. — Troubles de la sensibilité. — Affaiblissement des facultés intellectuelles. — Elle guérit habituellement. — Sa durée moyenne. — La mort peut en être la terminaison, et comment. — L'anatornie pathologique n'enseigne rien. — Influence des maladies fébriles intercurrentes sur la marche de la maladie. — Rechutes et récidives ; leur durée est moins longue que celle des attaques précédentes. — Traitement: bains froids et tièdes, bains sulfureux, gymnastique. — Médications internes : tartre stibié, strychnine, opium à haute dose dans les cas graves; moyens hygiéniques.

Messieurs,

Il est incontestable, surtout après les belles recherches historiques de MM. Germain Sée1, Roth2 et de quelques autres sur ce sujet, que le nom de danse de Saint-Guy a été primitivement donné à une singulière maladie très différente de celle que nous connaissons aujourd'hui, maladie qui, à la tin du xrv* siècle et au commencement du xv% régna épidémiquement dans plusieurs villages des provinces allemandes. Il lui avait été donné parce que les individus affectés de cette choréomanie véritable frénésie extatique à laquelle on avait pu comparer celle des convulsionnaires de Saint-Médard, se rendaient en pèlerinage à la chapelle de Saint Guy, à Dresselhausen, dans le district d'Ulm, en Souabe : saint-Guy ayant, disait-on, le pouvoir de les guérir, comme de nos jours encore des légendes populaires accordent à d'autres saints un pouvoir analogue dans d'autres maladies. Quel qu'ait été son point de départ, le nom de danse de Saint-Guy, détourné de son sens primitif, et attribué par Sydenham2, qui ne se piquait pas d'érudition, à la maladie dont nous allons nous occuper, se trouve consacré, depuis lui, dans les écrits du xvni6 siècle, et aujourd'hui il est compris de tout le monde. Vos auteurs classiques eux-mêmes l'ont adopté et vous le présentent comme synonyme de chorée, terme générique que Bouteille, en 1810, a proposé

1. Germain Sée, De la chorée (Mèm. de l'Académie de médecine, 1850, t. XV, p. 373.

2. Roth, Histoire de la musculation irrésistible, Paris, 1850. Sydenham, Sched. monit. de nov. febris ingressu.

TUOUsseau, Clinique. il. — 15

DES CHORÊES.

de lui substituer1 ; il est si bien entré dans le langage médical, que les efforts tentés pour lui rendre sa signification première sont restés impuissants.

Si, au point de vue historique, il y a là quelque chose de regrettable, la science et la pratique, hâtons-nous de le dire, perdent peu à cette erreur d'érudition de Sydenham; c'est d'ailleurs à ce grand praticien que nous devons la première exposition vraiment scientifique des symptômes de la maladie. Quant à moi, du moment que chacun s'entend, maintenant, sur ce qu'il faut comprendre par danse de Saint-Guy, cette dénomination me paraît préférable à toute autre, préférable à celle de chorée qui, dans son acception générique, embrasse bien des choses et n'en spécifie aucune, tandis que la première s'applique uniquement à une seule chose et à toute cette chose, ce qui est la règle en bonne logique. Elle a cet immense avantage de désigner la maladie dont il s'agit, mieux que ne le ferait toute autre dénomination formée suivant les principes du nosologisme le plus correct ; quelle que soit l'idée que Ton se fasse de la nature de l'affection, elle ne préjuge rien, et toutes les théories pourront s'y adapter commodément. Il en est de ce mot comme de tous ceux qui, acceptés par Pesage, ne signifient rien en eux-mêmes : ce sont les meilleurs, car ils comportent toute une définition, en représentant à l'esprit l'idée tout entière de l'objet qu'ils désignent II en est de ce mot comme des mots coqueluche et vérole, par exemple, qui, malgré l'étrangeté de leur étymologie, et peut-êlre à cause de cela, ont passé dans la langue du vulgaire aussi bien que dans celle des médecins, et qui ne pourraient être remplacés par un autre, emprunté à une nomenclature ayant de hautes prétentions à l'exactitud scientifique.

Cela dit, abordons l'étude de la danse de Saint-Guy.

Bien que chaque année vous en observiez un certain nombre de cas dans nos salles où sont admis seulement des individus passé l'âge de seize ans, ces cas sont rares, relativement à ceux que vous rencontrez dans les hôpitaux réservés aux enfants. Je ne vous apprendrai du reste rien que vous ne sachiez, en vous disant que la danse de Saint-Guy est une maladie de la seconde enfance et de la puberté ; que c'est généralement entre les âges de six à quinze ans qu'elle est le plus fréquente. Si elle s'est quelquefois montrée chez des jeunes enfants avant l'époque de la seconde dentition, ce sont là des faits exceptionnels, mais il est beaucoup plus commun de la voir survenir après la puberté, jusqu'à l'âge de vingt-cinq ans. On en a même cité des exemples au delà de cette période de la vie. Ainsi, M. Germain Sée l'a observée chez une femme de trente-six ans, chez une autre de quarante-quatre ans, et chez un homme de cinquanteneuf ans; Jeffreys l'a vue chez un individu âgé de soixante ans, Powel et

1. E. M. Bouteille, Traité de la chorée ou danse de Saint-Guy, Paris, 1810.

Maton chez un autre de soixante et dix ans; Bouteille l'a rencontrée chez un malade de soixante-douze ans; enfin, dans ces derniers temps, M. Henri Roger a rapporté1 l'histoire d'une danse de Saint-Guy chez une dame de quatre-vingt-trois ans.

Cette observation de mon savant et honorable collègue est trop intéressante, par sa singularité même, pour que je ne vous demande pas la permission de vous la communiquer intégralement :

« Madame ***, âgée de quatre-vingt-trois ans, est d'une constitution aussi forte, d'une intelligence aussi nette que le comporte son âge avancé. A part un peu de faiblesse dans les jambes; à part des palpitations qui se font sentir depuis une dizaine d'années, sans bruit anomal, sans matité notable à la région du cœur, sans rhumatisme articulaire aigu antécédent *, à part, enfin, un peu de constipation assez opiniâtre et quelques douleurs vagues rhumatismales dans les lombes et dans la continuité des membres, la santé de madame** est actuellement aussi satisfaisante que possible. Je dois rappeler pourtant que j'ai soigné madame***, il y a huit ans, pour une pleurésie, avec épanchement, du côté droit; il y a deux ans, pour une sciatique, dont l'intensité et la durée ont été médiocres; l'année dernière, pour une congestion cérébrale qui s'est dissipée en peu de jours.

» Le 15 mai dernier, appelé auprès de madame***, je constate facilement l'existence d'une chorée. C'est depuis trois ou quatre jours seulement que madame*** a éprouvé, sans cause appréciable, sans émotion morale vive, et sans état prodromique, un peu d'incertitude et d'exagération dans les mouvements du bras et de la jambe droite. Ces deux membres sont actuellement le siège d'une mobilité assez grande ; le bras est, à intervalles très rapprochés, pris de mouvements brusques et saccadés. Ramené en avant par la volonté de la malade, il est bientôt poussé plus en avant ou rejeté en arrière par des contractions involontaires; il exécute des mouvements bizarres, irréguliers, mal coordonnés ; il en est de même pour la jambe, qui, bien que reposant sur le lit, remonte par une contraction soudaine, de telle sorte que le pied est lancé au hasard dans des directions différentes.

» L'ordre du médecin et les effets de la volonté de la malade peuvent un instant arrêter ces mouvements, mais pour recommencer presque aussitôt. L'incertitude et l'irrégularité des mouvements augmentent encore lorsque madame*** est levée. Elle peut à peine se soutenir sur ses jambes, et encore est-elle forcée incontinent de se rasseoir; elle peut, avec de l'attention et avec un peu de temps, arriver à manger seule. La face n'est que légèrement grimaçante, les muscles de la face étant agités de contractions beaucoup moins fréquentes et beaucoup moins intenses