Bulletin de V Académie de médecine, t. XXI, p

PÉU ICA R DITE.

de juillet 1855, fièvre, céphalalgie, courbature, mais surtout douleur audessous du mamelon gauche, palpitations de cœur et dyspnée.

A son entrée à l'hôpital, le 27 juillet, il ne pouvait y avoir de doute sur l'existence d'une péricardite avec abondant épanchement. D'une part, le malade était en proie à un état fébrile très violent (chaleur intense à la peau, céphalalgie, soif vive, 116 pulsations ) ; de l'autre, les signes locaux étaient les plus caractérisliques : douleurs lancinantes dans le quatrième et le cinquième espace intercostal gauche, en avant, augmentant par la pression ; sensibilité également très vive à l'épigastre sous la pression de la main; matité précordiale considérablement augmentée, corn mençant supérieurement au-dessus de la troisième côte, s'étendant en dedans jusqu'à la ligne synchondro-sternale droite, mesurant enfin 12 centimètres verticalement et 14 centimètres transversalement; impulsation du cœur très difficile à percevoir; bruits du cœur sourds et éloignés.

La constitution chétive de ce malade, l'époque déjà ancienne à laquelle avaient probablement commencé les accidents du côté du cœur, n'encourageaient pas Aran à employer un traitement antiphlogistique bien énergique. Il avait d'ailleurs du dévoiement depuis huit jours, et l'état un peu douteux de la poitrine, dans laquelle l'oreille percevait, principalement du côté gauche, des râles sibilants disséminés, ne l'engageait pas davantage à faire usage des émissions sangines d'une manière un peu large. Il s'en tint donc à l'application de six ventouses scarifiées le premier jour,, à l'administration du calomel à petites doses à l'intérieur, et, afin de hâter la salivation, il prescrivit des frictions mercurielles trois fois par jour sur la partie antérieure de la poitrine.

Cette médication n'eut aucun succès, pas plus que l'application successive de deux larges vésicatoires volants sur la région précordiale. Non seulement les accidents ne furent pas arrêtés, mais répanchement faisait tous les jours du progrès, et avec lui la gêne de la respiration et de la circulation. Trois jours ne s'étaient pas écoulés que le pouls devenait faible, irrégulier, inégal et extrêmement fréquent. 11 y eut même un moment où le pouls était en discordance complète avec les bruits du cœur perçus à la région primordiale.

La journée du 6-août et la nuit précédente avaient été affreuses; le malade avait failli suffoquer et avait passé la nuit assis sur son lit. Il avait 40 respirations, et le pouls, irrégulier et intermittent, inégal, extrêmement fréquent, battait 120 fois à la minute. Cette gène de la respiration et de la circulation n'était que trop expliquée par les signes locaux ♦ la matité s'était étendue, en dehors et à droite du sternum, de 4 centimètres, et mesurait de 14 à 16 centimètres dans le sens transversal, 12 centimètres dans le sens vertical; silence complet des bruits du cœur inférieurement; absence d'impulsion ; refoulement du foie de haut en bas à gauche et sur la ligne médiane.

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11 fallait donc apporter à cet état un soulagement immédiat, sous peine de voir périr le malade en quelques heures. Aran se décida à ponctionner le péricarde. Il choisit le procédé qui consiste à pénétrera travers le quatrième ou le cinquième espace intercostal, au moyen d'un trocart, jusque dans la cavité du péricarde, procédé qui, vous vous le rappelez, avait été employé par Johert. chez le malade de notre service.

Cependant Aran n'était pas sans inquiétude sur le résultat d'une ponction pratiquée avec un trocart ordinaire, et, afin de prévenir un malheur possible, il substitua, comme il l'avait déjà fait avec succès pour la ponction des kystes hydatiques du foie, un trocart capillaire au trocart ordinaire. De cette manière, il se sentait plus fort, convaincu qu'une ponction des parois du cœur avec un trocart capillaire ne serait pas suivie d'une hémorrhagie immédiatement mortelle dans le péricarde. Mais, afin de se mettre plus sûrement encore à l'abri de ce grand accident, il pril les précautions suivantes : la circonférence du péricarde fut circonscrite par une série de lignes concentriques de percussion aboutissant vers le cœur des divers points de la poitrine, et, la forme de lamatité ainsi dessinée avec soin, Aran chercha à limiter avec l'oreille la zone dans laquelle le .silence des bruits du cœur était complet, celle où Ton commençait à les percevoir et celle où on les entendait d'une manière très nette. Complètement éteints dans la partie inférieure de la matité, reparaissant, mais sourds et éloignés, dans le quatrième espace intercostal, en dedans du mamelon, les bruits du cœur cessaient dans une zone assez étendue dans laquelle on pouvait, à la rigueur, plonger le trocart d'avant en arrière sans courir le risque d'intéresser le cœur. Pour plus de sûreté, Aran choisit dans le cinquième espace intercostal, à deux ou trois centimètres de la limite externe de la matité, un point au niveau duquel il incisa la peau avec une lancette, et, enfonçant lentement le trocart de dehors en dedans et un peu de bas en haut, il arriva en deux temps (après avoir retiré le stylet intérienr une première fois sans voir sortir le liquide) dans le péricarde, et le liquide s'écoula d'une façon saccadée.

On retire ainsi environ 350 grammes d'une sérosité rougeâtre, transparente, qui coula d'abord par jets saccadés, puis en bavant; mais le malade aidait à évacuer le liquide par des efforts qu'il prolongeait autant que possible tant le soulagement était marqué. La percussion suivait l'abaissement de la matité à mesure que le liquide coulait, et l'auscultation faisait percevoir des bruits du cœur de plus en plus nets, sans frottement ; le pouls lui-même devenait plus plein, plus régulier et moins fréquent; de 120 pulsations il était descendu à 96 pulsations par minute.

Aran ne s'en tint pas à une seule ponction palliative; fort des succès qu'il avait obtenus dans la pleurésie, il pratiqua avec précaution une injection iodée composée de 50 grammes d'eau, de 16 grammes de teinture

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d'iode, et 1 gramme d'iodure de potassium. Contre toute attente, l'injection ne fut pas même sentie; après l'avoir conservée quelques instants dans le péricarde, Aran laissa sortir quelques grammes de liquide et ferma la plaie avec des compresses graduées et un bandage de corps.

Les suites de cette ponction furent des plus simples; mais le liquide se reproduisit, et avant peu le malade avait perdu en grande partie ce qu'il avait gagné à l'opération. La respiration devint plus gênée, le pouls plus fréquent et irrégulier; la matité, qui avait paru d'abord diminuer, augmenta surtout dans le sens transversal; voussure très évidente: battements de cœur très profonds. Bref, douze jours après la première ponction, Aran en pratiqua une deuxième, également dans le cinquième espace intercostal et en suivant exactement le même procédé. On donna issue ainsi à 1350 grammes d'un liquide verdàtre fortement albumineux, rappelant la bile par sa coloration ; ce liquide coula, comme dans la première ponction, par jets saccadés en commençant, et plus tard en bavant. De l'air pénétra dans le péricarde après l'injection iodée, à laquelle on donna cette fois une plus grande force (eau distillée et teinture d'iode, de chaque 50 grammes ; iodure de potassium, 4 grammes), et qu'on laissa ressortir en presque totalité. On put, par conséquent, constater chez ce malade l'existence de ce signe curieux de l'hydropéricarde, dont nous devons la description à Bricheteau, d'une espèce de bruit de gargouillement, de clapotement analogue à celui que fait entendre une pompe brassant de l'eau et de l'air dans une même cavité. La région précordiale était aussi, après l'opération, le siège d'une sonorité lympan'que très évidente.

Les suites de cette deuxième ponction furent non moins simples que celles de la première ; mais le soulagement fut plus marqué encore, en quelques heures le bruit de gargouillement et de sonorité tympanique avait disparu du péricarde. Mais l'épanchement avait commencé à se produire dès le soir même de l'opération. Jusqu'au 21 août, la matité paraissait en voie d'extension ; le 22, elle resta stationnaire, et à partir du 23, elle commença à diminuer, surtout transversalement et par en bas. Bientôt les bruits commençèrent à être perçus, quoique faibles, à la pointe du cœur, et à dater du 28 août la matité ne dépassait pas la ligne médiane en dedans, le mamelon en dehors, la troisième côte supérieurement.

Malgré cette marche, en apparence si favorable de la maladie, ce jeune homme n'était pas au bout des dangers qu'il devait courir. L'affection de poitrine dont il était atteint à son entrée à l'hôpital ne restait pas stationnaire, et à mesure que les accidents paraissaient se calmer du côté du cœur, les signes de la tuberculisation pulmonaire devenaient de plus en plus évidents, principalement dans le poumon gauche; vers la fin de septembre, de 1 œdème se montra autour des malléoles, et les jours sui-

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vants l'enflure envahit le scrotum, les membres intérieurs, les parois thoraciques et abdominales.

Grâce à sa jeunesse et probablement aussi grâce à l'emploi des vésicatoires volants appliqués en très grand nombre sur la poitrine, ainsi que des bains de vapeur, l'œdème disparut complètement vers la fin d'octobre. Peu à peu également les phénomènes thoraciques parurent s'amender ; les forces revinrent avec l'appétit; la respiration reprit sa liberté, et saul de la toux, qui persista encore la nuit, le malade pouvait se croire entièrement guéri d'une affection qui l'avait conduit aux portes du tombeau. Quant aux signes physiques de la tuberculisation pulmonaire, ils persistaient encore au milieu de l'amendement survenu dans l'état général et local de ce malade.

Ce n'est pas d'ailleurs le seul fait de ponction du péricarde qu'Aran ail eu à enregistrer : peu de temps avant sa mort il me disait que déjà il avait pratiqué trois fois cette opération, et trois fois avec succès.

Ces observations, celles qui me sont personnelles, celles enfin que l'on pourrait ajouter aujourd'hui, démontrent péremptoirement que la paracentèse du péricarde n'entraîne aucun de ces périls imaginaires devant lesquels les expérimentateurs ont reculé si longtemps.

N'étaient les difficultés que présente le diagnostic de l'hydropéricarde, difficultés bien autrement sérieuses que celles du diagnostic de l'hydrothorax, la ponction du péricarde serait une opération aussi simple, aussi facile que la paracentèse du thorax ou de l'abdomen. Bien plus, la ponction de la poitrine, quelque exemple qu'elle soit de dangers dans la majorité des circonstances, pourrait même plutôt inspirer des craintes et donner lieu à des accidents consécutifs.

Non seulement la paracentèse du péricarde est exempte de périls, mais l'expérience semble suffisamment établir l'innocuité de la méthode des injections comme moyen à employer pour la cure radicale de l'hydropéricarde. Ainsi se trouvent réalisées les prévisions de Richeraml, à qui appartient la première idée d'appliquer au traitement des épanchcmenls du péricarde ce qui, journellement usité pour le traitement de Fhydrocèle, a été depuis étendu au traitement de l'hydrothorax, de l'ascite, des épanchements articulaires. Dans son Traité clinique des maladies du cœur 4, sans oser se prononcer définitivement sur la question de la paracentèse du péricarde et sur la valeur des injections iodées, M. le professeur Bouillaud émettait déjà cette opinion, que « l'on s'est peut être exagéré les dangers de la péricardite à laquelle il faudrait donner lieu pour obtenir l'adhérence réciproque des feuillets opposés du péricarde, seul moyen de prévenir le retour de l'amas de sérosité à laquelle on aurait ouvert une issue par la ponction » ; et il ajoute que la