Deuxième édition, Paris, 1841, t. H. p

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péricardite, provoquée par des injections irritantes, serait aussi simple que possible.

Quelques mots, maintenant, messieurs, sur 1 'opération elle-même. On a proposé plusieurs lieux d'élection pour pénétrer dans le péricarde. Senac, Skielderup et Laennec, ainsi que je vous l'ai dit, recommandaient la méthode qui consiste à trépaner le sternum au-dessus de l'appendice xiphoïde, et pour mieux préciser, au-dessous du point où vient se fixer le cartilage de la cinquième côte.

Larrey croyait plus facile et plus commode de faire la ponction entre le bord de l'appendice xiphoïde et le cartilage de la huitième côte du côtégauche. En portant ainsi l'instrument de bas en haut et un peu adroite, on arriverait plus sûrement, suivant lui, dans le péricnrde, et l'on donnerait plus de facilité à l'écoulement du liquide. Ce procédé m'avait d'abord paru plus rationnel : mais en songeant que, ainsi que l'ont fait justement observer les chirurgiens, on pourrait rencontrer une branche artérielle quelquefois assez forte qui se détache de la mammaire interne pour gagner l'appendice ensiforme ; en songeant en outre que, suivant la remarque de Yelpeau, chez les sujets dont l'œdème ou l'embonpoint est assez prononcé pour empêcher la peau de toucher immédiatement le cartila ge et l'appendice, il serait possible que l'instrument ne fût pas porté dans une bonne direction pour rencontrer le péricarde sans danger, j'ai renoncé à cette méthode.

Le lieu d'élection que je crois préférable est celui que vous avez vu choisir à Jobert et h moi chez nos deux malades : c'est le quatrième et le cinquième espace intercostal. Les précautions prises par Aran et indiquées dans son observation sont utiles ; à l'occasion vous ferez bien de mettre ses préceptes à profit.

Laponction peut être faite soit directement avec le trocart, soit en incisant couche par couche avec le bistouri les parois thoraciques et le péricarde, soit enfin avec le procédé mixte d'une incision préalable des couches superficielles et d'une ponction avec le trocart, qui traverse les parties sous-jacentes.

La ponction avec le trocart présente quelque chose de plus séduisant que l'incision avec le bistouri, par la simplicité du manuel opératoire. Mais le diagnostic de l'hydropéricarde n'est pas toujours aussi facile qu'on le prélend ; je craindrais de m'exposer au danger de rencontrer le cœur en pratiquant une ponction directe. Je le craindrais d'autant plus qu'en admettant que l'on a réellement affaire à un épanchement dans le péricarde, il se peut que le cœur, au lieu de fuir devant l'instrument, se lance à sa rencontre, comme le dit très bien Senac, et vienne s'embrocher. Même en me servant du trocart capillaire d'Aran, je serais encore loin d'être complètement rassuré à cet égard.

Le seul inconvénient que me paraisse avoir la ponction avec le bistouri,

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c'est de permettre au liquide épanché dans le péricarde de tomber en partie dans la plèvre, en s'écoulant entre les bords d'une plaie trop large et les parois de la canule qui plonge dans la cavité péricardique. Cet inconvénient est sans importance; il est, en effet, démontré par les expériences sur les plaies de poitrine dont je vous ai longuement entretenus l'autre jour, que le sang épanché dans la cavité pleurale se résorbe très rapidement, et qu'il en doit être ainsi d'un épanchement séreux.

Il n'y a donc aucun danger à laisser tomber dans la plèvre un liquide moins irritant encore que le sang lui-même. Remarquez bien que si la résorption du liquide dans la pleurésie ne se fait pas, c'est que, d'une part, la plèvre est encore enflammée, et que d'autre part, elle est tapissée de fausses membranes qui s'opposent à l'absorption. Mais dans la plèvre saine les conditions sont bonnes pour l'absorption, ce qui fait que les accidents sont moins sérieux et que la guérison est plus sûre.

Aujourd'hui, si j'avais à faire la ponction du péricarde, je la modifierais peut-être dans le sens que je vais dire. — Je ferais l'incision de la peau immédiatement en dehors du sternum, et au niveau du cinquième, sixième ou septième cartilage sterno-costal, ayant égard, comme le conseille Aran au point où la matité serait la plus grande, et où les battements du cœur seraient le plus difficiles à percevoir. Puis j'essayerais de pénétrer entre les deux cartilages le plus près possible du sternum. Je sais que, en ce point, les cartilages se louchent; mais en se servant d'une spatule ou a'un levier quelconque qui pût atteindre le but proposé, j'écarterais un peu les deux bords des cartilages, et au besoin je n'hésiterais pas à enlever quelques morceaux assez large, pour que la pulpe du doigt pût pénétrer jusqu'au sac péricardique. Le fait rapporté par Vigla prouve combien il est nécessaire de s'assurer par le loucher, que le cœur est suffisamment éloigné du point où l'on va faire la ponction du péricarde.

Cependant, messieurs, pour faciliter l'écoulement du liquide au dehors, ce qui est plus avantageux, il faut laisser quelque temps la canule du trocart dans le péricarde : mais il est sans profit d'essayer de diverses manœuvres qu'on a conseillées pour hâter cette évacuation; l'usage des pompes aspirantes n'est d'aucun secours, et complique d'une manière fâcheuse l'appareil opératoire; toutefois, et bien que la soupape à baudruche, telle que nous l'employons dans la paracentèse du thorax contre les épanchements pleuraux, paraisse ici d'une utilité contestable, il n'y a non plus aucun inconvénient à en munir l'extrémité libre de la canule.

Celle canule une fois introduite dans le péricarde, l'écoulement du liquide a lieu graduellement. Dans les cas qu'il a observés, Aran a vu le jet continu, que ce liquide formait, être projeté quelquefois très loin, par saccades, dans les grandes aspirations, ce qu'il explique par la pression du poumon sur le péricarde. 11 n'eu était pas ainsi chez nos deux malades,

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ce fait n'a pas été davantage noté dans les observations que je vous at rapportées.

Une fois la canule enlevée, il suffit de fermer la plaie avec un morceau de diachylon maintenu par un bandage de corps. Cette plaie ne réclame aucun traitement; elle est à peine douloureuse, ne donne pas lieu à une trop vive réaction inflammatoire, et n'a, dans aucun cas, entraîné de suppuration même très limitée.

Messieurs, la paracentèse du péricarde n'est évidemment indiquée que dans les cas où l'abondance de l'épanchement devient une menace pour la vie. Les occasions d'y recourir seront toujours assez rares.

L'hydropéricarde simple, idiopathique. sans complications d'autres hydropisies ou de lésions sérieuses des organes thoraciques,est certainement une exception peu commune ; le plus fréquemment, il n'est qu'une des expressions de la diathèse tuberculeuse. C'était l'opinion d'Aran, et les deux faits que je vous ai cités au commencement de cette conférence viennent parfaitement à l'appui de cette manière de voir.

Mais si, dans ce cas, en évacuant le liquide contenu dans le péricarde, nous ne pouvons espérer de guérir le malade, du moins sommes-nous certains de le soulager et de prolonger ses jours en faisant cesser une complication sérieuse qui menace immédiatement sa vie. Ne fut-elle secourable qu'à ce titre, la paracentèse du péricarde devrait encore figurer dans le cadre des opérations qu'il importe de conserver et de sanctionner. Quand on est témoin de l'anxiété qui résulte de la pression des liquides sur le cœur, quand on assiste à cette longue et redoutable agonie, on se sent encore trop heureux de ne donner même qu'un soulagement temporaire, et de prolonger une existence qu'on a rendue moins pénible.

Dans le service de M. Frémy, à l'Hôtel-Dieu, la ponction du péricarde a été faite avec l'aspirateur de M. Dieulafoy; et l'opération, des plus simples, a parfaitement réussi A. Le malade était dans une situation désespérée : dyspnée intense, pouls filiforme et à 116 ; anasarque considérable; indifférence au monde extérieur. De plus, voussure précordiale considérable; matité s'étendant à droite, à six centimètres de la ligne médiane du sternum, à la hauteur du mamelon, et descendant au-dessous de l'appendice xiphoïde; se confondant à gauche avec la matité d'un épanchement pleural préexistant. Bruits du cœur sensiblement diminués, mais non pas étouffés comme on aurait pu s'y attendre.

L'opération fut faite, le 7 avril 1870, avec une canule aiguisée en biseau de deux millimètres de diamètre, c'est-à-dire ayant à peu près les dimensions du trocart capillaire de trousse. La ponction fut pratiquée à un centimèlre au-dessus de la base de la matité et à six centimètres environ à gauche de la ligne médiane du sternum. On enfonça la canule de

1. Gazette des hôpitaux,^, juin 1870. Observation recueillie par M. Ponroy.

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bas en haut en lui imprimant un mouvement de rotation; quand elle eut pénétré sous les téguments dans une étendue de sept à huit centimètres, un peu de liquide sortit en bavant; l'aspirateur étant alors appliqué à la canule, on fit l'aspiration. On obtint ainsi huit cents grammes d'une sérosité purulente. L'amélioration ne sembla pas immédiate, bien que les bruits du cœur fussent devenus plus éclatants. Le soir, il y eut un mieuxêtre manifeste, et six jours plus tard, le 13 avril, le malade se levait; Tanasarque était réduite à un peu d'œdème autour des malléoles; des symptômes de péricardite il ne restait plus qu'une matité Irés-limitée. Mais si l'état aigu avait disparu, néanmoins le malade était très-amaigri, très-anémié; le moindre effort l'épuisait ; le visage trahissait une gêne de l'hématose; il y avait des sueurs nocturnes. Le 27 mai, le malade partait en convalescence pour l'asile de Vincennes; l'épanchement péricardique ne s'était pas reproduit, celui de la plèvre s'était résorbé ; mais les malléoles étaient toujours enflées le soir, les sueurs nocturnes continuaient; l'émaciation était persistante ; il y avait toujours de la cyanose et les ongles étaient devenus hippocratiques. De sorte que, bien qu'on n'eût jamais encore pu constater les signes physiques de la tuberculisation pulmonaire, il y a quelque raison de la redouter chez ce malade, dont le cas présenterait ainsi une analogie nouvelle avec ceux dont il a été question dans le cours de cette leçon.

Entre autres particularités remarquables de cette observation, nous signalerons la guérison de l'épanchement après une seule ponction et sans injection irritante consécutive ; ce qui tient peut-être à ce que le liquide a été complètement évacué du premier coup, grâce à la puissance de l'aspiration. En second lieu, la canule avait été enfoncée à travers un cartilage dont une rondelle avait obstrué près de la moitié de la lumière de la canule; de sorte que c'est à travers un orifice diminué de moitié que le liquide s'était frayé une issue. Ainsi une canule plus fine encore aurait suffi k l'évacuation du péricarde. C'est là un fait qui doit encourager davantage à tenter la ponction dans les cas d'hydropéricarde ou de péricardite avec épanchement rapidement survenu et bientôt périlleux; une canule très-fine exposant à des dangers presque nuls, et l'instrument de M. Dieulafoy permettant d'espérer une évacuation complète et définitive.

C'est dans un rapport de Henri Roger à l'Académie de médecine que vous trouverez exposées de main de maître les indications et contreindications de l'opération l.