P Blachez, l'Union médicale, avril et mai

rhagies au niveau des glomérules. H est probable que si on les y eût cherchées, on aurait trouvé des lésions analogues dans les autres glandes, dans le pancréas, les glandes salivaires, les lesticules, etc.

» En résumé, ces lésions si nombreuses et qu'on aurait pu trouver plus nombreuses encore, paraissent dues à une même cause, l'irritation du conctact d'une substance altérante circulant avec le sang; or, cette substance, c'était l'alcool.

» Si, au point de vue purement micrographique, les plaques blanches de l'aorte sont dues à une prolifération de noyaux, au point de vue nosologique cette prolifération (résultat primitif du processus irritât if de Yirchow) n'est que le premier stade de l'inflammation ; plus lard, ces noyaux se seraient transformés en graisse par le fait de la régression, et l'on aurait eu de Yathérome; lequel, plus tard encore, serait devenu la plaque calcaire, par le fait du dépôt de sels aux lieu et place des molécules graisseuses.

» De même le foie et les reins, si le malade eût vécu davantage, seraient devenus le foie adipeux des buveurs, les reins brightiques des

» Le drame pathologique en est resté à son premier acte, parce que la mort, résultat de la pachyméningite hémorrhagique, est venue brusquement l'interrompre. Mais cette brusque terminaison est une bonne fortune scientifique, puisqu'elle nous permet de constater la première phase d'une série de lésions dont nous n'observons habiluellement que les phases les plus avancées, à savoir, la dégénérescence adipeuse1. »

Le malade de M. Blachez a donc présenté la réunion des lésions de l'alcoolisme chronique et des symptômes de l'alcoolisme aigu. L'imprégnation alcoolique du cerveau a déterm iné la méningite, et l'altération des vaisseaux, l'hémorrhagie méningée. L'imprégnation dont je vous parle produit, quand l'excès alcoolique a été considérable, le delirium tremens; tandis qu'elle détermine à la longue par son action sur le système nerveux, du côté de la motilité le tremblement, du côté de la sensibilité les troubles les plus variés, et du côté de l'intelligence l'hébétude, l'aliénation ou la démence.

Indépendamment du délire nerveux sur lequel Dupuytren avait appelé l'attention, l'alcoolisme produit encore chez les blessés et les opérés des accidents redoutables que le professeur Verneuil a très justement signalés : la mort survient alors parfois avec une rapidité foudroyante, sans, qu'il soit possible de la prévoir et de l'expliquer. Dans certains cas elle

est cau^e soit par des accidents généraux ayant pour siège les organes sternes, so> par des accidents nés de la blessure et dus à l'absence de phénomènes répéteurs naturels. Quant à l'origine première de ces acci-

1. Michel Peter, Bulletin c~ ia Société médicale des hôpitaux, décembre 1866

ivrognes.

dents on peut l'attribuer souvent, mais non toujours, à des lésions viscérales antérieures, et l'altération du sang, s'il en existe, est encore indéterminée. Dans la discussion qui suivit cette communication de M. Verneuil à l'Académie de médecine, M. Gosselin fit observer que chez les alcooliques, il y a une sorte de vieillesse prématurée qui empêche la réparation du traumatisme, et que les petites opérations deviennent quelquefois très graves chez ces individus. Dans le même ordre d idées. M. Béhier insista particulièrement sur ce fait que chez l'alcoolique la dégradation de l'organisme est la conséquence naturelle de la sclérose, d'abord, puis delastéatose des organes : ainsi sclérose du foie, des centres nerveux; stéatose des glandes de l'estomac, du foie, des reins, du muscle cardiaque, des artères, des capillaires sanguins, des tubes nerveux. Cette stéatose généralisée entraîne un état de dépression habituelle de l'économie qui la met hors d'état de résister au traumatisme, ou de suffire à la réparation *.

Je ne pourrais pas, sans donner à ces conférences une proportion démesurée, m'étendre davantage à propos des lésions dues à l'alcoolisme; ce que j'ai voulu surtout, c'est vous faire voir l'action toujours la même qu'exerce l'alcool dans tous les points de l'organisme. Il est cependant un organe dont je veux vous parler encore avant de terminer ; cet organe est le rein. On peut y observer soit la dégénérescence granuleuse, soit la dégénérescence graisseuse. Dans le premier cas, l'altération porte principalement sur la substance conjonctive de l'organe, et cette lésion est analogue à celle de la cirrhose du foie; dans le second cas, c'est l'épi théïium surtout qui s'infiltre de substance grasse. Dans le premier cas, le rein diminue graduellement de volume et sa surface devient inégale par le fait deîa rétraction du tissu conjonctif; la substance corticale devient de moins en moins volumineuse, atrophiée qu'elle est par i'épaississement du tissu cellulofîbrineux, surtout au niveau des glomérules. Enfin, les épithéliums sont granuleux et souvent altérés. Dans le cas de dégénérescence graisseuse, le rein reste volumineux, sa surface conserve son poli, mais se décolore graduellement, devient jaunâtre en totalité ou par îlots. Les tubuli, plus volumineux, sont infiltrés de granulations, graisseuses pour la plupart, qui se sont développées dans les cellules épithéliales, lesquelles sont gonflées et déformées. Dans les deux cas, il y a maladie de Bright, avec les symptômes que vous connaissez. Il est impossible de ne pas rapprocher ces lésions du rein de celles du foie, et de ne pas voir que la même cause, l'action de l'alcool, produit dans ces deux organes des lésions analogues.

1 . De la gravité des lésions traumatiques et des opérations chirurgicales dieu les alcooliques, communications à l'Académie de médecine par Verneuil, Hardy. Gubler, Gosselin, Béhier, Richet, Chauffard, Bulletin de l'Académie de médecine, séances les 13 et 27 décembre 1870, 3 janvier 1871, et tirage à part.

C'est encore cett e action qui, en dilatant les petits vaisseaux de h peau, produit la coloration rouge violacée de la face et surtout du nez, où naturellement la circulation étant plus languissante, le sang circule moins activement encore à la suite de cette dilatation vasculaire. De même que es autres glandes, celles de la peau, les glandes sudoripares comme les glandes sébacées, subissent ordinairement l'altération granulo-graisseuse : on trouve en effet le plus souvent l'épithélium des glandes sudoripares à l'état granuleux et les glandes sébacées sont remplies d'une énorme quantité de matière grasse. Un autre mode d'altération de ces dernières glandes est leur inflammation, ce qui constitue Yacne rosacea ou couperose, stigmate indélébile de l'ivrognerie.

J'ajoute pour terminer, qu'on ne trouve pas toujours toutes ces lésions réunies sur le même individu, mais que les plus habituelles sont les lésions de l'estomac et du foie, puis viennent celles des centres nerveux et enfin celles des reins1.

En résumé, messieurs, j'ai essayé dans cette rapide esquisse de vous montrer l'action qu'exerce sur nos tissus l'alcool ingéré en excès. J'ai dû, pour accomplir cette tâche, le suivre à chacune de ses étapes dans l'organisme et vous le montrer partout également destructeur, partout produisant les mêmes lésions, lesquelles ne diffèrent en apparence qu'en raison seulement de la différence du tissu des organes. C'est l'ensemble de ces lésions et des symptômes qui y correspondent qui constitue véritablement l'alcoolisme, et cet alcoolisme peut être aigu ou chronique. Mais qu'il soit aigu ou chronique, ce sont toujours les mêmes organes qui sont offensés, des symptômes de même ordre qu'on observe, et qui ne varient que par le degré. Ainsi, delirium tremens, accidents gastriques, ictère et peut-être troubles de la sécrétion urinaire, tel est en abrégé l'alcoolisme aigu ; tremblement alcoolique, hébétude générale du système nerveux, gastrite chronique ou ulcéreuse, cirrhose, maladie de Bright, tels sont les phénomènes correspondants de l'alcoolisme invétéré. Action prolongée de la cause, plus grande intensité de l'effet, altération plus profonde des organes: telle est la différence en trois mots.

1. Voyez V. A. Racle, De l'alcoolisme, thèse d'agrégation, 1860; — Alfred Fournier, article Alcoolisme du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, Paris, 18B-4, t. 1 ; — et surtout l'excellent article Alcoolisme, de M. Lancereaux, dans le Dictionnaire encijclopédique des sciences médicales, 1865.

LÏV. — NÉVRALGIES.

§ 1 . — Sont ordinairement symptomatiqu.es, soit d'une lésion locale, le plus ordinairement, d'une affection générale. — Hyperesthésie cutanée au niveau des points d'expansion terminale. — Anesthésie parfois consécutive en ces mêmes points. — Rien n'est moins exact que les points douloureux indiqués par Valleix. — Un point constant, et qu'il n'a pas signalé, est le point apophysaire. — La cause d'une nénévralgie exerce une influence sur le siège de cette névralgie. — La périodicité et l'intermittence sont un caractère fréquent des névralgies, quelle que soit l'origine de celles-ci.

Messieurs,

Il me répugne de traiter dans cet amphithéâtre les questions de pathologie : c'est dans une autre enceinte que des leçons de ce genre doivent être faites; mais lorsque plusieurs cas d'une même affection se trouvent réunis dans le service de la clinique, ou hien lorsqu'un cas remarquable et fécond en enseignements se présente à noire observation, il est de mon devoir de saisir cette occasion et de vous faire voir en quoi les faits de la clinique diffèrent de ceux que l'on tient ordinairement comme types? en quoi ils s'en rapprochent; car cetle étude pralique et toute d'expérience laisse dans votre esprit des souvenirs ineffaçables, et. vous prépare merveilleusement aux études pathologiques qui jamais ne peuvent se faire et se compléter que si la clinique vient y mettre son contrôle.

Par un hasard assez singulier, quatre cas de névralgie assez remarquables peuvent, en ce moment, être étudiés dans nos salles. Au n° 7 de la salle Saint-Bernard, est couchée une femme atteinte de névralgie hépatique et intercostale à la suite de coliques biliaires; au n° 12, est une femme atteinte de névralgie rhumatismale; au n° 13, une autre femme avec une névralgie de presque toutes les branches du plexus lomboabdominal, à la suite d'un abcès sous-aponévrotique de la région iliaque ; enfin, au n° 25, une jeune fille chlorotique, avec les névralgies multiples qui manquent si rarement dans la chlorose.

A côté de ces cas réunis dans nos salles, je pourrais en grouper d'autres qui, depuis deux ou trois mois, ont passé sous vos yeux, et sur lesquels j'ai toujours appelé votre attention, soit dans le cours de la visite, soit dans l'amphithéâtre.

L'occasion est donc venue, messieurs, de vous indiquer en peu de mots les principales formes des névralgies, et les divers traitements que vous m'avez vu leur opposer.

Je vous rappellerai que la plupart des pathologistes ont fait deux grandes

classes de névralgies : celles qui ne se lient à aucune lésion organique dont elles soient l'expression sympathique; celles, au contraire, qui semblent n'être que le retentissement douloureux d'une lésion locale plus ou moins grave, enfermant dans son atmosphère doulou reuse quelques rameaux nerveux, ou bien en déterminant la compression ou l'irritation.

Je ne veux pas trop blâmer cette division classique qui peut aider la mémoire et faciliter l'intelligence des névralgies ; mais je veux vous faire remarquer que, à vrai dire, il n'y a que des névralgies sym ptomatiques.

Certes, entre les névralgies que l'on observe si co mmunément dans a chlorose, dans l'empoisonnement saturnin, dans les diverses anémies, dans le rhumatisme, et celles qui accompagnent la carie d'une dent, la nécrose d'un os, la présence d'une tumeur ou d'un phlegmon clans le bassin, il y a de notables différences sur lesquelles j'insisterai tout à l'heure; mais que la névralgie soit liée à la chlorose ou à une carie dentaire, elle n'en est pas moins symptomatique, dans le premier cas, de la cachexie chlorotique ; dans le second, de la lésion de la dent.

Si donc, au point de vue de la curabilité, de la ténacité, il y a une grande différence entre ces deux formes, l'expression douleur n'en est pas moins la même ; de sorte que toutes les névralgies, en tant que douleurs, se ressemblent, à l'exception toutefois de la névralgie que j'ai appelée épileptiforme , et dont je vous ai déjà longuement entretenus.

La cause de la névralgie exerce le plus souvent une influence évidente sur le retour, la durée, l'époque d'invasion des accès douloureux, comme aussi sur le siège de la douleur; mais, pour la douleur elle-même, elle a des caractères qui sont, à très peu de chose près, identiques.

Si vous vous rappelez les recherches que j'ai faites devant vous pendant la visite; si vous vous souvenez des points douloureux que nous trouvions, vous devez rester convaincus que la forme de la douleur n'a pas varié, soit que la chlorose, la syphilis, le rhumatisme, le miasme palustre, soit qu'une lésion inflammatoire aiguë ou qu'une affection chronique dussent être considérés comme causes de la névralgie.

Si la névralgie occupait les rameaux du trifacial, c'était toujours au point d'émergence des branches ophthalmique, maxillaire supérieure et maxillaire inférieure, que la douleur se faisait le plus vivement sentir ; puis venait le point frontal qui manquait rarement, le point pariétal qui faisait plus souvent défaut; enfin, le nerf occipital, bien que n'ayant aucun rapport d'origine avec le trijumeau, était presque toujours conjointement affecté.

Chose bizarre, inexplicable, mais invariable dans tous les faits que nous avons observés avec soin, et dont nous avons tenu note exacte, soit que le trifacial fût seul pris, soit que simultanément le nerf occipital fût intéressé, toujours la pression des apophyses épineuses des deux premières vertèbres cervicales était fort douloureuse, et dans un certain nombre

de cas, celte pression éveillait immédiatement les élancements dans les nerfs malades.

Si les nerfs du plexus brachial étaient atteints, invariablement la pression des apophyses épineuses des dernières vertèbres cervicales était douloureuse; et il en était de même lorsque nous explorions la colonne vertébrale dans le cas de névralgie intercostale, lombaire, sciatique.

Dans les névralgies, les apophyses épineuses sont douloureuses à la pression dans le point correspondant à peu près à celui d'où le nerf sort du trou de conjugaison, et assez souvent la douleur remonte encore un peu plus haut dans la colonne vertébrale. Vous avez vu nos malades atteints de sciatique; vous avez vu nos femmes prises de névralgie du plexus lombo-abdominal; chez tous, la pression des apophyses épineuses était fort douloureuse, au niveau des vertèbres sacrées chez les premiers^ au niveau des dernières vertèbres dorsales chez les secondes.

Il semblerait résulter de ce fait que le point d'origine de la névralgie est peut-être dans la moelle épinière elle-même, et que la douleur occupant la périphérie n'est que l'irradiation de la douleur spinale. Cependant je confesse que l'on peut admettre également que la lésion de l'extrémité du cordon nerveux ou de quelque partie de ce cordon, dans son trajet depuis la moelle jusqu'à la périphérie, transmet l'impression douloureuse jusqu'à la moelle épinière, impression douloureuse que la pression des apophyses épineuses éveille si vivement. J'ajoute même que cette dernière opinion est la plus probable, puisque, le plus souvent, ce sont des lésions périphériques évidentes qui sont le point de départ des névralgies ; ainsi la carie des dents, la nécrose des os, les tumeurs diverses développées soit au voisinage, soit clans l'épaisseur même des cordons nerveux, ainsi encore ïes phlegmasies qui embrassent les nerfs dans leur atmosphère.

D'un autre cô'é, on ne peut nier que souvent, principalement dans les affections rhumatismales qui frappent la moelle épinière, le mal ne commence par le centre nerveux pour irradier vers la périphérie.

Quoi qu'il en soit de toutes ces explications, la névralgie se révèle par les douleurs vives que cause la pression des apophyses correspondantes au point d'origine ou d'émergence des nerfs malades.

Je vous ai dit qu'il n'y avait même pas d'exception pour le nerf de la cinquième paire, et que pas une fois, dans nos investigations, nous n'avons manqué de trouver les deux premières vertèbres très-douloureuses, en même temps que le tronc ou les rameaux du nerf. Il est vrai que, dans ce cas, bien que la loi persiste, l'explication du phénomène n'est plus ni aussi facile, ni aussi satisfaisante. Lorsqu'il existe une névralgie du plexus lombaire, je comprends assez facilement par la disposition anatomique des parties, la douleur que l'on sollicite lorsque l'on presse les apophyses épineuses des dernières verlèbres dorsales et des premières

lombaires; mais je ne vois pas la relation qui existe entre les deux premières vertèbres cervicales et le nerf trijumeau.

Encore une fois, messieurs, le fait existe, la règle esta peu près invariable; aussi devient-elle un moyen de diagnostic qui n'est pas sans valeur. Lorsque, sous l'influence d'une violence extérieure, il est survenu un point de côté, la douleur de l'apophyse épineuse n'existe pas; h même chose peut être observée au début d'une pleurésie ou d'une pleuro pneumonie. Il n'y a point encore névralgie, il y a douleur locale, qui quelquefois deviendra plus tard névralgie, mais qui ne l'est pas encore. Tandis que lorsqu'une douleur de côté survient chez un anémique, che? une chlorotique, chez un dyspeptique, indépendamment, bien entendu, de toute lésion locale, on observe toujours la douleur des apophyses épineuses.

J'en veux donner un autre exemple. Une odontalgie se déclare après l'application d'une dent à pivot. Quelque vive que soit la douleur, les apophyses épineuses ne sont pas sensibles à la pression; mais si la douleur localisée d'abord càla dent, et à une dent de la mâchoire inférieure, se propage au nerf maxillaire inférieur, puis au maxillaire supérieur, ef enfin à la branche ophlhalmique, dès lors la pression des aphophyses est douloureuse; nous avons une névralgie.

La même chose a lieu lors d'une colique hépatique. Des souffrances horribles éclatent tout à coup au creux de l'estomac et dans la région occupée par la vésicule du fiel et par le canal cholédoque. Jusque-là il n'y a que douleur locale, sans névralgie, et la pression des apophyses épineuses des vertèbres dorsales n'est nullement pénible; mais souvent, après deux ou trois jours de souffrances aiguës, il se déclare une vive douleur dans les septième, huitième et neuvième espace intercostaux, dans l'épaule, dans le cou et dans le bras du même côté; dès lors la névralgie est constituée, et les vertèbres deviennent très douloureuses.

Vous voyez, messieurs, que la distinction en apparence subtile que je aisais toirt à l'heure est fondée en raison de ce qu'il ne faut pas confondre les névralgies avec les douleurs locales, et que, enfin, il existe un signe précieux qui permet d'établir la distinction entre ces deux formes de douleurs.

Il vous semble aussi que dans les exemples que je viens de vous citer, dans lesquels la douleur locale engendre la névralgie, la moelle épinière est influencée, puis réagit d'une manière réflexe pour constituer la névralgie dans laquelle elle semble toujours intéressée.

L'état général, les cachexies surtout, jouent un rôle capital dans le développement des névralgies. Si nous voyons les rhumatisants, les chlorotiques, prendre des névralgies avec une facilité étrange, et en quelque sorte spontanément, on conçoit que, chez ces malades, une vive douleur, une tumeur même très douloureuse éveilleront dans l'axe spinal une

excitation du centre de laquelle les névralgies apparaîtront avec une violence extrême. C'est ce qui arrive en effet. Tandis, par exemple, qu'une femme vigoureusement constituée peut pendant longtemps souffrir d'une phlegmasie chronique de l'utérus ou de ses annexes, sans retentissement névralgique, une femme chlorotique n'aura pas plutôt une légère irritation de ces mêmes parties, que, du côté des cuisses, de l'aine, etc., etc., elle aura des névralgies. Tel est le cas de notre jeune fille du n° °27, dont je veux vous rappeler sommairement l'histoire.

Cette jeune fille, âgée de dix-sept ans, bien réglée jusque-là, quoique peu abondamment, prit un bain froid le dernier jour de ses règles. Immédiatement celles-ci se supprimèrent, et la jeune fille ne tarda pas à éprouver une vive douleur dans la région de .'ovaire gauche. À quelques jours de là, elle eut des palpitations, de l'essoufflement, des troubles de la digestion, des douleurs vagues : elle était devenue chlorotique. C'est alors qu'elle entra dans noter service pour de vives douleurs de poitrine, disaitelle. Ces douleurs étaient si vives, qu'elles gênaient la respiration; il ne nous fut cependant pas difficile de découvrir qu'elles étaient simplement dues à une névralgie intercustale du côté gauche. Comme cette névralgie nous semblait liée à l'existence d'un état chlorotique et que la chlorose donne ordinairement naissance à des névralgies multiples, il nous sembla rationnel de rechercher s'il n'y avait pas quelque autre névralgie, et nous découvrîmes en effet l'existence, chez cette jeune fille, d'une névralgie lombo abdominale et d'une névralgie crurale également située du côté gauche, et dont la malade ne se plaignait pas, préoccupée qu'elle était de la névralgie intercostale qui entravait en partie ses fonctions respiratoires.

Vous voyez, par les nombreux exemples que je vous ai cités, et comme vous l'avez d'ailleurs constaté en explorant vous-mêmes, pendant la visite, la colonne vertébrale des individus atteints de névralgie, vous voyez combien les apophyses épineuses sont douloureuses dans les points correspondant à la lésion supposée de la moelle épinière.

Il est une autre particularité sur laquelle j'ai fixé votre attention, et dont les auteurs qui se sont occupés de l'étude des névralgies n'ont pas traité d'une manière assez explicite : je veux parler de V hyper èsthésie cutanée,3LU point d'émergence des rameaux nerveux. C'est dans les névralgies intercostale, lombaire et crurale qu'on étudiera le mieux ce phénomène.

La douleur dont il s'agit présente des caractères qui ne permettent pas de la méconnaître, et que l'on peut considérer à peu près comme invariables. Quand on gratte la peau avec l'extrémité de l'ongle, quand on la frotte légèrement avec un corps dur comme l'extrémité mousse d'un crayon, les malades accusent une sensation pénible, un picotement, une cuisson qu'ils comparent à la sensation causée par le frottement de la

peau qui a subi une brûlure au premier degré. La vivacité de cette sensation varie en raison de conditions individuelles qu'il est difficile d'apprécier; un peu obtuse chez quelques personnes, elle est chez d'autres singulièrement exaltée. Là où le cordon nerveux sort de la profondeur des tissus pour se placer sous la peau, comme cela a lieu pour le poplité externe et pour le saphène interne, on peut, avec le bout du doigt, suivre le trajet douloureux du nerf jusqu'à son épanouissement dans la peau. Mais pour les nerfs intercostaux qui, au moment de leur émergence, se divisent immédiatement en filets extrêmement nombreux, la douleur de la peau s'étale dans un espace assez considérable, et n'est plus circonscrite comme dans les exemples que nous rapportions tout à l'heure. Cette circonstance fait commettre chaque jour bien des erreurs de diagnostic, et il faut convenir que les malades eux-mêmes ne contribuent pas peu à nous tromper. Vous vous rappelez une jeune femme couchée au n° 10 de notre salle Saint-Bernard. Elle avait des névralgies multiples et très mobiles ; vous l'avez entendue bien souvent se plaindre de vives douleurs qu'elle avait à l'estomac, douleurs que j'essayais de calmer par l'usage interne du bismuth, de La belladone, de l'opium, etc. Mais un jour que nous recherchions avec un grand soin les points douloureux d'une vive névralgie intercostale dont elle se plaignait, nous constations l'existence d'une douleur aiguë au niveau des sixième et septième apophyses dorsales, et une exaltation extrême de la sensibilité de la peau dans les points oùs'épanouissaitl'extrémité antérieure des deux nerfs intercostaux atteints de névralgie; et, comme ces deux nerfs envoient leurs rameaux terminaux sur toute la région épigastrique, la peau de cette région était douloureuse à un point extraordinaire; il nous devenait facile ainsi de comprendre que nous avions affaire, non pas à une gastralgie, mais bien à une épigastralgie, et cette observation nous donnait la clef de bien des faits dont l'interprétation nous avait naguère paru très difficile. Notre attention étant désormais fixée sur ce point de pathologie, nous retrouvions beaucoup de cas analogues aussi bien dans notre pratique privée que dans les salles de notre hôpital.

Il est bien ordinaire, en effet, de voir des femmes qui ne peuvent supporter un cordon autour de leur taille ni la moindre pression au creux de l'estomac; en y regardant de près, on peut se convaincre que presque toujours il s'agit d'une névralgie intercostale avec épigastralgie. Que de fois, dans la pratique, des femmes viennent se plaindre de douleurs au cœur qui ne sont autre chose qu'une névralgie intercostale, et comme cette névralgie est particulièrement commune chez les femmes chlorotiques et névropathiques, plus sujettes que les autres aux palpitations de cœur, il en résulte que les malades et que le médecin voient, entre ces palpitations et la douleur du côté, une connexion qui n'est qu'apparente. Vous avez pu, encore tout récemment, en observer un curieux exemple chez

une jeune fille dont je vous ai déjà parlé, et que pendant le mois de novembre 1863, vous avez vue couchée au 11° 9 de la salle Saint-Bernard. Elle se plaignait, un matin, de violentes palpitations de cœur, et en même temps d'une vive douleur au niveau de la région cardiaque. Tl nous était, en effet, facile de constater que le cœur battait et plus vite et plus fort qu'à l'ordinaire, et nous entendions un bruit de souffle doux à la base, coïncidant d'ailleurs avec un bruit de souffle continu dans les vaisseaux du col ; notre jeune malade était chlorotique. Vous vous le rappelez, en explorant la région du cœur, comme nous le faisons ordinairement pour reconnaître la névralgie intercostale, nous trouvions une hyperesthésie considérable de la peau, en même temps que la douleur correspondante au niveau des apophyses épineuses des quatrième et cinquième vertèbres. Il y avait d'ailleurs, chez elle, de nombreuses névralgies ayant leur siège au visage, sur d'autres points du tronc, sur le trajet des membres inférieurs.

De tels faits, dont il me serait facile d'allonger la liste, vous prouvent assez quelle est l'importance sémiotique de cette hyperesthésie, et à quelles erreurs elle peut conduire, alors qu'elle est mal interprétée.

Mais, messieurs, si vous observez l'hyperesthésie cutanée dans la névralgie, il est encore un autre phénomène tout à fait inverse, qui, bien que plus rare, existe néanmoins assez souvent pour que je ne doive pas ici le passer sous silence : je veux parler de l'anesthésie.

Celte anesthésie est souvent la conséquence des névralgies essentielles non médullaires, c'est-à-dire de celles qui semblent être de cause rhumatismale, par exemple, ou qui tiennent à une lésion peu sérieuse de la moelle. Au début, et souvent durant un temps assez long, il n'y a que des phénomènes indiquant l'exaltation de la sensibilité ; mais, quand le mal a duré longtemps, à l'exaltation succèdent la diminution et enfin la perte totale de la sensibilité. Dans ce cas, j'en conviendrai, il y a sans doute plus qu'une névralgie, et l'anesthésie peut être regardée comme la conséquence d'une altération de texture de la moelle ou même du cordon nerveux, comme cela a lieu dans les névrites.

Mais, assez souvent pourtant, il nous sera donné de voir succéder l'anesthésie cutanée à l'hyperesthésie, surtout dans le zona.

Déjà, en traitant ailleurs de cette de'rnière maladie, je vous ai dit combien souvent elle était accompagnée de douleurs névralgiques ; combien ces douleurs. avaient de persistance; je vous ai cité des exemples dans lesquels la névralgie avait duré plus de dix ans, et n'avait abandonné les malades qu'à la mort.

Mais en même temps je vous ai dit que, lorsqu'elle avait duré si longtemps, on voyait quelquefois succéder à l'hyperesthésie cutanée une sorte d'insensibilité étrange, dont les malades se plaignent avec amertume. Cette anesthésie s'observe assez souvent aussi dans la névralgie sciatique,

et elle s'observe principalement dans les points où s'épanouit le rameau poplité externe ; mais cela n'arrive que lorsque la maladie a duré fort longtemps.

Messieurs, j'ai toujours été surpris de la facilité avec laquelle le public médical a accepté certaines notions diagnostiques sur les névralgies données par Valleix1 : je veux parler des points douloureux superficiels. Vous avez vu avec quel scrupule nous recherchons ces points douloureux chez tous nos malades. Pour les névralgies qui occupent la tète, ce sont bien ceux que Valleix a indiqués et que tout le monde avait indiqués avant lui.

La cinquième paire se divise en trois branches principales, et c'est au point d'émergence de ces trois branches que la douleur se fait particulièrement sentir, c'est-à-dire au niveau de l'échancrure sus-orbitaire pour la branche ophthalmique ; au niveau du trou sous-orbitaire pour la branche maxillaire supérieure; au niveau du trou mentonnier pour la branche maxillaire inférieure. Il est bien facile de s'assurer du fait, en pressant sur les points que je viens d'indiquer avec l'extrémité mousse d'un crayon et même avec le doigt. Mais il est encore d'autres points douloureux.. Quand la névralgie sus-orbitaire est un peu vive, le rameau nasal est extrêmement douloureux, et l'on provoque de la souffrance en pressant légèrement la peau au point d'émergence de ce petit nerf. Quoique la branche ophthalmique, en sortant de l'échancrure sus-orbitaire, s'épanouisse sur le front en rameaux nombreux, et quoique la dissection ne fasse pas connaître un minuscule qui, comme le rameau nasal, émerge subitement sous la peau après avoir parcouru les parties profondes, cependant, par la pression, on détermine ordinairement une assez vive douleur au niveau de la bosse frontale. Il en est de même pour la bosse pariétale, où la douleur à la pression est également assez vive, bien que e rameau du trifacial qui remonte au-devant de l'oreille et qui va s'épanouir dans la peau du crâne jusqu'à la bosse pariétale, ne sorte pas au-dessous de la peau à la manière du rameau nasal del'ophthalmique.

Ce même rameau est encore remarquablement douloureux dans un autre point, c'est au niveau de l'apophyse zygomatique au-devant de l'oreille. |

Au reste, l'observation que je viens de faire n'a rien que de conforme aux autres faits observés; nous constatons en effet, pour la plupart des nerfs atteints de névralgie, deux points où la douleur se fait le plus particulièrement sentir : 1° celui où la branche sort des parties profondes pour arriver au-dessous des téguments; 2° celui où les rameaux et les ramuscules de ce nerf s'épanouissent dans la peau. Il n'y a donc rien d'étonnant