Articles Ammoniaque et Opium

Cependant, à l'instant même où j'étendais la bouillie sur la peau, je vous priais de tirer votre montre, et de veiller au moment où quelques signes de narcotisme allaient se manifester. Je faisais asseoir la malade pour que ces signes fussent plus évidents. Une minute et demie ne s'était pas écoulée qu'elle sentait déjà des espèces de bouffées de chaleur qui lui montait à la tête; une demi-minute plus tard, elle se plaignait d'étourdissements; enfin, trois minutes après le commencement du pansement, son malaise devenait tel qu'elle ne pouvait plus rester assise : elle se recoucha alors avec de la tendance au sommeil, et déjà, vous le lui avez entendu dire, sa douleur avait notablement diminué. Le lendemain, vous vous le rappelez, les phénomènes indiquant l'absorption du médicament se manifestaient avec une rapidité plus grande encore ; mais le troisième jour, ils se faisaient longtemps attendre, et c'est à peine si, dans la journée, on constatait leur existence; et lorsque le lendemain nous pansions la petite plaie, nous avions l'explication de cette apparente anomalie; car, d'une part, nous trouvions cette plaie presque cicatrisée, et, d'autre part, la plus grande partie du sel de morphine restait encore à la surface de la peau.

Vous m'avez vu, le second jour appeler votre attention sur un point assez important, qui pourtant fut passé inaperçu. En enlevant les pièces de l'appareil, il semblait que la peau fût libre; cependant, je vous disais qu'il devait exister sur la plaie une petite membrane fibrineuse, et, en frottant légèrement, vous m'avez vu en effet enlever cette fausse membrane. Cette pratique si simple doit rester fixée clans votre mémoire, messieurs; car si vous mettiez de nouveau le sel narcotique sans enlever la fausse membrane, l'absorption du médicament se ferait d'une manière plus lente et moins complète. Vous avez vu tout de suite les motifs qui m'avaient déterminé à faire le petit pansement du premier jour. En me contentant d'appliquer sur la peau un morceau de diachylon, ou une rondelle de linge enduite d'un corps gras, une partie du sel de morphine se fût perdue dans les pièces de l'appareil. Ensuite la sécrétion fibrineuse de la petite plaie, au lieu de se condenser en fausse membrane à la surface du derme dénudé, s'infiltre dans les pièces du pansement, et, le soir ou le lendemain, quand on veut appliquer de nouveau le sel narcotique, on trouve le derme irrité, et beaucoup moins apte à l'absorption qu'il ne l'est au moment où l'on enlève la petite fausse membrane qui s'est formée au-dessous du taffetas ciré.

Il est, messieurs, une petite circonstance que je veux ne pas vous laisser oublier. Lorsque la morphine est appliquée sur la plaie du vésicatoire ammoniacal, elle produit, ainsi que vous l'avez vu, nu effet stupéfiant qui commence à se faire sentir deux ou trois minutes après l'application : les phénomènes propres à l'action de l'opium vont en augmentant pendant plusieurs heures avec une intensité qui varie singuliè-

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renient suivant l'âge, le sexe, suivant aussi certaines conditions tout à fait inappréciables; mais si, le premier jour, on a eu un effet narcotique modéré, on est tenté d'augmenter la dose le lendemain, par le motif que l'on suppose que l'économie déjà accoutumée à l'influence de l'opium ressentira moins vivement cette influence la seconde fois. Or il arrive, et je vous appelle tous à le constater, d'abord que l'action première du remède est sentie avec une rapidité plus grande encore que la veille, au point qu'il n'est pas rare devoir des femmes complètement étourdies une minute, une minute et demie, après l'application du médicament ; ensuite l'effet est incontestablement plus intense le second jour, lors même que la dose est restée la même. Gela tient à une condition très facile à apprécier, mais que l'on n'apprécie pourtant que si l'on y met une certaine attention. Lorsque l'ammoniaque vient d'être appliquée, elle laisse sur le derme une vive irritation, qui, pendant près d'une heure, se traduit par une sécrétion très abondante de sérosité. Cette sérosité coule sur la peau en dehors des pièces de l'appareil ; et si vous vous donnez la peine défaire ce que j'ai fait très souvent, c'est-à-dire delà goûter, on voit qu'elle a une extrême amertume due à la morphine qu'elle tient en dissolution : d'où il suit qu'une quantité variable de sel narcotique est entraînée dans les pièces de l'appareil, et par conséquent n'est pas absorbée; tandis que le soir ou le lendemain, quand on a enlevé la fausse membrane, le derme ne sécrète plus de sérosité, la dose tout entière de sel reste en contact avec la surface de la plaie, et l'influence stupéfiante augmente nécessairement. D'où ce précepte, que, en général, il faut, au second pansement, pour obtenir le même effet, mettre une dose moindre de morphine.

En tout état de cause, messieurs, il faut n'appliquer sur le derme dénudé par l'ammoniaque, que de faibles doses de sel narcotique; nulle part l'absorption n'est aussi vive qu'à la surface de la peau privée de son épiderme, et bien souvent on s'expose à de graves accidents, lorsque, de prime abord, on met une dose un peu élevée. Ne commencez jamais, chez une femme, par plus d'un centigramme; par plus de deux, chez un homme; réservez-vous d'augmenter les doses lorsque vous aurez appris à connaître la manière dont vos malades supportent l'action du médicament.

Le premier effet de l'application du sel de morphine est quelque chose ]ui tient presque du miracle ; quelques minutes parfois suffisent pour calmer des douleurs atroces. Il est rare que dans une névralgie violente, on ne donne pas un grand calme. Mais entre ce calme, entre la cessation totale de la souffrance et la guérison, il y a un abîme, et il est rare que la douleur ne revienne pas plus ou moins vive, lorsque les effets stupéfiants du remède sont dissipés. Il importe donc de poursuivre le mal, et de tenir l'économie sous l'influence du remède pendant un temps plus

ou moins long. Il faut donc faire une nouvelle application le soir, la recommencer encore deux fois le lendemain. De cette manière on peut, dans un grand nombre de cas, supprimer tout à fait la douleur pendant quelque temps.

Je vous ai dit que le troisième jour, la surface dénudée par l'ammoniaque n'absorbait plus; il faut donc faire une plaie nouvelle, et la faire de la même manière, dans un point voisin du premier, ou bien dans un autre point, si la vivacité d'une douleur persistante vous y invite. Il faut la faire en ayant toujours grand soin d'irriter la peau juste autant que la chose est nécessaire pour que l'épiderme commence à se détacher, jamais assez pour qu'il y ait une phlyctène très saillante, car alors la brûlure delà peau a été jusqu'à l'escharification superficielle, et l'absorption sera plus difficile; d'autre part, il restera une cicatrice indélébile, ce qui est à considérer quand il s'agit du visage et des parties qui souvent sont exposées à la vue.

Ainsi on continue l'action des stupéfiants, huit, dix, quinze jours, tout autant que la chose est nécessaire pour faire perdre à l'économie une vicieuse habitude.

Lorsque l'application extérieure des pommades chargées de principes stupéfiants, celle des solutions chargées d'atropine, celle des narcotiques mis en contact avec le derme dénudé, n'ont pas réussi, la médication en question n'a point dit son dernier mot. C'est alors que nous devons essayer la méthode dite sous-cutanée, qui, dans un grand nombre de cas, rend des services que les autres manières d'administrer le médicament ne pourront pas rendre. Vous savez, messieurs, en quoi consiste cette médication inventée par Rynd, et propagée surtout en Angleterre par Wood, et chez nous par M. Béhier. Avec la Seringue que M. Pravaz a imaginée pour injecter dans les tumeurs anévrysmales un liquide coagulant, on dépose sous la peau, et le plus près possible du cordon nerveux qui est le siège de la douleur, une solution très concentrée de sulfate neutre d'atropine ou de sulfate de morphine. C'est au sel d'atropine que l'on a le plus souvent recours. La solution dont on se sert est ordinairement de 5 centigrammes de sulfate d'atropine pour 5 grammes d'eau distillée : c'est donc une solution au centième; pour la morphine, on fait la solution au vingtième, soit 5 centigrammes pour 1 gramme d'eau distillée.

Il suit de là, qu'en injectant une goutte de solution d'atropine, on dépose sous la peau un demi-milligramme de sel solanique, et 2 milligrammes et demi, soit un quart de centigramme, de sel de morphine.

La petite seringue est ainsi disposée que, lorsqu'elle est remplie, une demi-révolution du piston qui descend avec un pas de vis donne une goutte. On peut donc graduer les doses avec une extrême facilité.

On injecte ainsi 4, 5 et jusqu'à 10 et 15 gouttes de solution, en comtrousseau, Clinique. n. — 27

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mençant par de faibles doses, afin de tâter la susceptibilité du malade;; les doses sont ensuite graduellement accrues.

C'est surtout pour les névralgies profondes que ce moyen est employé, et quoique certains de nos collègues l'aient vanté peut-être avec exagération, il n'en est pas moins fort puissant, et mérite d'être placé à côté de celui que je vous ai décrit tout à l'heure avec tant de minutie. La petite ponction que l'on est obligé de faire pour introduire la canule sous la peau n'effraye que des personnes pusillanimes ; mais elle a elle-même de certains avantages, et plusieurs fois je me suis abstenu de faire l'injection après avoir fait la piqûre; cependant cette simple acupuncture a suffi pour produire, dans certains cas, une très-grande amélioration. Je vous dirai tout à l'heure ce que l'on peut espérer de l'acupuncture et de l'électropuncture employées seules dans le traitement des névralgies.

Vous savez, messieurs, avec quelle impatience l'économie supporte l'atropine. Certaines personnes ne peuvent prendre à l'intérieur un granule d'un milligramme, sans éprouver une sorte d'empoisonnement, ou tout au moins des troubles fort incommodes du côté de la gorge et des yeux. Je vous avoue que, sachant de quelle façon les sucs gastriques modifient quelquefois certaines substances végétales, je comptais, en injectant une solution narcotique dans le tissu cellulaire, obtenir un effet beaucoup plus énergique que celui que j'obtenais par le mode d'administration ordinaire. Mon attente a été singulièrement trompée, et, à mon grand étonnement, j'ai vu que 10, et quelquefois 15, 20 gouttes de solution d'atropine, représentant 5 milligrammes, et même 10 milligrammes de ce sel, qui, ingérées, auraient certainement produit de graves accidents toxiques, étaient supportées avec autant de facilité que 1, 2 milligrammes de sel administré par les voies ordinaires.

Ce que je vous dis de l'atropine, je dois vous le dire de la morphine. Je veux ajouter aussi qu'il faut persévérer quelque temps dans le traitement pour obtenir les résultats que l'on est en droit d'attendre de la médication.

J'ai imaginé, il y a plus de trente ans, dans le traitement des névralgies profondes, et surtout de la sciatique, une médication qui m'a toujours donné des résultats plus complets que les méthodes endermique et sous-cutanée. Vous avez encore présents à votre souvenir deux hommes couchés salle Sainte-Agnès, l'un au n° 8, l'autre au n° 14, tous deux atteints d'une sciatique fort douloureuse et fort opiniâtre. Vous vous rappelez l'inutilité de l'emploi des injections sous-cutanées alropiques, pratiquées pourtant à doses fort élevées et avec une grande persévérance; nous n'obtenions qu'un soulagement de quelques heures, acheté par un malaise fort incommode. L'huile essentielle de térébenthine donnée à doses fort élevées n'améliora que fort médiocrement la condition de nos deux malades; je mis en usage alors, avec un succès que vous avez pu

constater, la médication que j'ai jadis décorée du nom ^hypodermique, dénomination qui irait beaucoup mieux à la méthode sous-cutanée.

Je fais coucher le malade sur le ventre. Je fais un pli à la fesse, perpendiculaire à l'axe du corps et répondant au point d'émergence du nerf sciatique ; je confie une des extrémités du pli à un aide, et moi-même, avec l'index et le pouce de la main gauche, je tiens l'autre extrémité. Alors, prenant un bistouri à lame droite, le talon dans ma main droite et le tranchant de la lame dirigé en haut comme pour couper de dedans en dehors, je traverse avec rapidité la base du pli. De cette manière, la section delà peau esta peine douloureuse, elle a surtout l'avantage d'être nette et sans queue. Le tissu cellulaire sous-cutané est au fond de la plaie. Je bourre celle-ci avec un bourdonnet de charpie maintenu par un large morceau de sparadrap de diachylon, et j'attends au lendemain.

Cependant, assez souvent, cette simple opération suffit pour amener, non seulement un soulagement, mais une véritable guérison; ces cas sont rares malheureusement.

Le lendemain et les jours suivants, je panse de la manière suivante. Le pharmacien a préparé des pois médicamenteux, ainsi qu'il suit :

If Extrait de belladone ou de datura stramonium. . . 2 grammes

Extrait d'opium .•, 2 —

Poudre de gaïac finement tamisée 4 — ■

Mucilage de gomme adragant, quantité suffisante pour faire une masse pilulaire.

Diviser en 20 bols que l'on fera sécher à l'étuve. — w

Chaque pois médicamenteux, vous le voyez, messieurs, contient 10 centigrammes d'extrait d'opium et autant d'extrait de stramoine ou de belladone. Le gaïac et la gomme adragant n'ont ici d'autre utilité que de donner à la masse une dureté fort grande, sans empêcher pourtant que les pois se ramollissent et cèdent une partie des principes vireux qu'ils contiennent.

J'en fais mettre dans la plaie au moins deux, quelquefois trois, et je les maintiens avec une pièce de sparadrap de diachylon, au-dessous de laquelle, lorsque je le puis, je fais placer une petite plaque de plomb très flexible, ou plusieurs feuilles d'étain réunies. Il est convenable de mettre dans la plaie, en même temps que les bols médicamenteux, un pois à manger bien sec, qui pendant la journée se gonfle considérablement et maintient toujours la plaie parfaitement béante. L'absorption des agents vireux appliqués de la façon que je viens d'indiquer est assez active, et il est facile de graduer l'action narcotique, en augmentant ou en diminuant la quantité des bols introduits; on arrive au même but en faisant préparer des pois médicamenteux dans la composition

desquels on fera entrer une moindre portion d'opium et de belladone.

Je ne fais faire ordinairement qu'un pansement en vingt-quatre heures. Toutefois, on obtient plus rapidement la guérison en pansant matin et soir, sauf à mettre chaque fois une moindre quantité de pois. Il importe, pour tirer de cette médication tout l'avantage que l'on est en droit d'en attendre, de tenir constamment l'économie sous l'influence des agents thérapeutiques.

On continue ainsi tant que durent les souffrances : quand elles on| disparu, on ne met plus chaque fois qn'un pois médicamenteux avec un pois à manger sec; et lorsque, depuis huit ou dix jours, le mal est parfaitement dissipé, on panse comme un simple cautère avec des pois non médicamenteux.

Après bien des tentatives diverses, je dois déclarer ici que le mode de traitement que je viens de vous indiquer est celui qui m'a le mieux réussi dans la névralgie sciatique.

Il y a là une double action, celle des stupéfiants, celle des exutoires. Nous avons déjà vu ce que pouvaient les narcotiques appliqués topiquement dans le traitement des névralgies ; tout à l'heure je vous rappellerai ce que l'on obtient par les applications révulsives superficielles ou profondes. Ne voyez-vous pas que l'emploi simultané du cautère profond et des stupéfiants répond aux indications mieux que l'une ou l'autre des médications isolémenl appliquées ?

Il est un autre avantage que présente cette méthode, c'est que, lorsque les douleurs sont dissipées, il nous reste une plaie à la peau, un véritable cautère, qui, entretenu pendant quelques jours, quelques semaines, assure la guérison ; et si les douleurs reparaissent quelque peu, il sera bien facile, sans nouvelle incision, de revenir à l'application de quelques bols médicamenteux.

M. le docteur Lafargue (de Saint-Emilion) a préconisé une méthode qui, dans les névralgies superficielles etpeu graves, est réellement utile. Elle consiste à tremper l'extrémité d'une lancette dans une solution saturée de sels de morphine ou d'atropine, et à introduire sous l'épiderme de petites quantités de ces médicaments, exactement comme lorsque l'on pratique la vaccination.

Il y a sans doute, dans ce procédé, une double action, celle de l'irritation cutanée produite parla piqûre de l'instrument, et par les papules assez douloureuses qui en sont la conséquence; mais cette espèce de révulsion a, dans la curation, la moindre part, car il s'en faut de beaucoup que l'on arrive aux mêmes résultats par l'application d'un ou de plusieurs vésicatoires. D'autre part, cette inoculation produit des effets stupéfiants assez notables, et l'on doit supposer qu'elle agit à la manière des applications de sels narcotiques sur le derme dénudé.

Le cyanure de potassium appliqué en solution sur la peau revêtue de son épiderme rend encore d'assez grands services dans le traitement des névralgies qui occupent les nerfs situés superficiellement, comme ceux de la face, du crâne. La solution doit être assez forte, 1 gramme de sel pour 80 grammes d'eau distillée. On imbibe une compresse pliée en plusieurs doubles que l'on maintient d'abord avec une pièce de taffetas ciré, ensuite avec un mouchoir. L'application dure de une demi-heure à deux heures, et est renouvelée trois ou quatre fois en vingt-quatre heures. Elle a sans doute de grands avantages; mais elle n'est pas non plus exempte d'inconvénients que je dois vous signaler. Le cyanure de potassium pur est un sel caustique et, étendu de quatre-vingts fois son poids d'eau distillée, il est encore assez irritant; il produit donc une rougeur vive de la peau, puis une éruption vésiculeuse ou papuleuse, assez vive et assez incommode quelquefois pour obliger le médecin à cesser l'usage du remède. Il a encore un inconvénient beaucoup plus grave ; il altère les cheveux comme certaines substances fortement alcalines, les rend cassaet nts leur donne une couleur rousse qui ne disparaît que lorsque les cheveux sont repoussés. Évitez donc ce qui peut être évité, et tâchez, à moins d'une impérieuse nécessité, de ne pas mettre en contact avec les cheveux la solution du cyanure de potassium.

A côté du cyanure de potassium, nous devons placer le chlorofor me. qui s'emploiera à peu près dans les mêmes'circonstances. Jamais nous ne devons nous servir du chloroforme pur, du moins pour le visage et pour les parties qui doivent être habituellement découvertes. Il est vivement irritant, et son action irritante va quelquefois jusqu'à la vésication. 11 a peut-être alors une double action dans les névralgies : l'action révulsive, au même titre que les vésicatoires volants, les sinapismes, les badigeonnages avec la teinture d'iode, et de plus, l'action sédative. Toutefois, quand on veut compter sur cette dernière, il faut faire des liniments dans lesquels le chloroforme entrera pour le tiers, la moitié, et alors l'action sédative est ordinairement obtenue. Je le répète, cette médication, qu'il ne faut pas négliger parce qu'elle est simple et d'un emploi facile, ne réussit que dans les névralgies peu violentes, dans celles surtout qui sont superficielles.

Tout à l'heure, je vous dirai ce qu'on peut attendre des inhalations du chloroforme dans les névralgies les plus douloureuses.

Nous venons de passer en revue les divers narcotiques qui pouvaient être employés extérieurement pour combattre les névralgies. L'usage interne de ces mêmes agents rend encore d'incontestables services. Les solanées vireuses données à l'intérieur, sous des formes diverses, les opiacés, administrés seuls ou associés aux premières, ont toujours été et seront toujours de puissants remèdes à opposer aux névralgies. C'est ici que la patiente et intelligente administration du remède rendra des ser-

vices sur lesquels il n'était presque pas possible de compter. Les doses sont aussi une condition capitale, et il est impossible de les indiquer d'une manière précise ; elles varient suivant l'intensité, suivant la durée du mal. suivant la manière dont chaque organisation reçoit et supporte l'action du remède. Mais, en général, il ne faut pas craindre de tenir le malade sous la domination du médicament, domination manifestée par l'apparition des phénomènes physiologiques qui appartiennent à chacun des agents thérapeutiques.

Le chloroforme, l'éther, en tant qu'agents anesthésiques, rendent encore, dans le traitement des névralgies, des services bien signalés. Je vous ai dit ce que l'on obtient par les ùihalations de chloroforme dans les coliques hépatiques et néphrétiques, alors même que des calculs étaient engagés dans les conduits excréteurs. Vous vous rappelez cette femme qui avait des calculs dans la vésicule biliaire et dont les douleurs étaient immédiatement calmées, lors même que le paroxysme était dans sa plus grande violence; mais la même femme qui, sous l'influence de la même cause, avait une névralgie intercostale fort douloureuse, éprouvait un soulagement immédiat lorsque l'ivresse chloroformique commençait. Je vous ai rappelé l'histoire de ce jeune garçon de Poissy, atteint de gravelle, et qui était pris souvent de douleurs néphrétiqnes horribles, lorsque le calcul gros et polypiforme essayait de s'engager dans l'uretère. Les souffran ces, si vives qu'elles fussent, étaient calmées en un instant par l'inspiration du chloroforme, et ce calme permettait de placer le malade le siège en haut et de pétrir la région du rein, de manière à forcer le calcul à se replacer dans le bassinet, et de cette façon on mettait fin à l'attaque.

L'inspiration du chloroforme, dans ce cas, devait être faite jusqu'à ce que le sommeil eût lieu ; mais lorsqu'il s'agit de calmer seulement les coliques néphrétiques ou hépatiques, il suffit de produire cette demiivresse que l'on provoque chez les femmes en mal d'enfant. Il n'en faut pas davantage pour calmer les douleurs névralgiques; et, quoique l'action enivrante du chloroforme ou de l'éther soit fort transitoire, l'effet stupéfiant se continue pendant un temps assez long, et il n'est pas rare de voir les douleurs névralgiques céder, ou tout au moins devenir très-supportables, durant une demi-heure, une heure même. Il arrive encore assez communément que l'accès est nettement supprimé par l'agent anesthésique; cela s'observe surtout dans les névralgies à forme paroxystique. "

Lorsque l'on croit devoir employer le chloroforme ou l'éther en inhalation pour calmer les douleurs névralgiques, il n'est pas besoin d'appareils, il n'est pas besoin même de verser le chloroforme dans un mou-^ choir roulé en cornet; il suffit de la main, suivant le procédé que je vous ai déjà indiqué en parlant des coliques népatiques. Le malade ferme la main de telle manière que le petit doigt soit tout à fait fléchi dans la

paume et que les autres doigts soient fléchis un peu moins, et forment ainsi, par leur réunion, une espèce de cône dont l'ouverture répond au pouce et à l'index. Les doigts, pourtant, restent un peu séparés les un? des autres, de manière à permettre à L'air d'y pénétrer aisément. On verse alors dans la main ainsi disposée de 10 k 20 gouttes de chloroforme 01 d'éther que le malade inspire profondément et bruyamment par la bouche. Une seule inspiration bien faite suffit pour produire un étourdissemeni assez fort quelquefois pour faire tomber le malade s'il était debout à ce moment; et plusieurs fois, messieurs, dans le courant de la visite, plusieurs d'entre vous, essayant ce procédé si simple, ont été forcés de s'asseoir pendant une ou deux minutes, tant était vive l'impression produite par une seule inspiration faite suivant le mode que je viens de vous indiquer. L'inhalation peut être répétée une ou deux fois coup sur coup, et aussi souvent ensuite que le réclame le retour de la douleur.

Le chloroforme oul'éther inspirés ainsi, ne le sont nécessairement qu'à une dose très limitée qui ne peut jamais causer d'accident.

Parmi les médicaments internes qui rendent souvent de bien grands services dans le traitement des névralgies, il faut placer le sulfate de quinine. Il va de soi, messieurs, et j'ai soin de revenir sur ce point important, que, lorsque la névralgie s'est développée sous l'influence des miasmes palustres, les préparations de quinquina viennent à bout des manifestations névralgiques, comme de toutes les autres manifestations, de l'intoxication spécifique; mais le sulfate de quinine agit puissamment, lors même que la névralgie n'est nullement sous la dépendance cle l'infection miasmatique. Il agit au même titre peut-être que dans le rhumatisme, que dans la goutte; et cela est d'autant plus probable que la névralgie est bien souvent l'expression de la diathèse rhumatismale ou goutteuse. Mais, quand nous donnons le sulfate de quinine dans ce cas, il faut en général dépasser les doses que nous administrons ordinairement dans la fièvre intermittente ; d'un autre côté, ces fortes doses doivent être continuées pins longtemps.

Ce que je viens de dire du sulfate de quinine, je le dirai pour Yiodure de potassium, qui guérit certaines névralgies qui très évidemment n'ont rien à voir avec la syphilis.

L'huile essentielle de térébenthine a depuis longtemps été préconisée dans le traitement des névralgies ; et chez nous, Récamier et Martinet ont insisté sur les avantages que l'on pouvait retirer de l'usage interne de cet agent thérapeutique1.

Toutefois, messieurs, une chose s'opposait à la vulgarisation de ce remède : je veux parler du détestable goût de la térébenthine. Après quel-

1. L. Martinet, Névralgies considérées en général : emploi de l'essence de térébenthine dans la névralgie sciatique, thèse de doctorat, Paris, 1818.

jues jours, les malades éprouvaient une invincible répugnance, et ils y renonçaient. Il y avait encore un autre inconvénient assez grave : l'essence de térébenthine, en traversant le gosier et l'œsophage, irritait la membrane muqueuse; et cette irritation était portée assez loin pour provoquer de vives douleurs et des vomissements. L'action irritante du médicament s'étendait aussi sur l'estomac, et son mode d'administration venait augmenter encore les inconvénients. On en évitait une partie, en faisant absorber le remède par la membrane muqueuse du rectum, et ce moyen était particulièrement conseillé dans le traitement des névralgies sciatiques ; mais, d'une part, la surface d'absorption était bien insuffisante ; d'autre part, le reclum était facilement intolérant, et il fallait renoncer à un moyen si souvent utile.

Tous les inconvénients sont évités aujourd'hui. On capsule l'essence de térébenthine, qui arrive ainsi dans l'estomac sans avoir offensé le goût, sans avoir porté sur le pharynx et sur l'œsophage son action irritante ; d'un autre côté, j'ai insisté sur une précaution qui fait ordinairement fort bien tolérer la térébenthine aussi bien d'ailleurs que beaucoup d'autres médicaments, je la fais prendre dans les repas. Je ne saurais assez vous dire, messieurs, quelle inportance pratique j'attache à ne pas mettre en contact avec la membrane muqueuse nue, les remèdes irritants que l'on doit confier à l'estomac. Le fer, le sulfate de quinine, l'essence, l'iode, le mercure et tant d'autres agents thérapeutiques doués de propriétés irritantes, ne peuvent, le plus souvent, être ingérés sans dommage, par cette seule raison qu'ils sont donnés dans l'intervlle des repas : administrés en même temps que les aliments, ils n'exercent sur la membrane muqueuse stomocale aucune action irritante, et leur puissance spécifique n'en est nullement modifiée.

Aussi, messieurs, vous me voyez invariablement prescrire l'essence de térébenthine à nos malades; vous m'entendez insister chaque jour auprès de la religieuse de la salle, pour que les capsules soient données pendant e repas, et vous pouvez constater la facilité avec laquelle les malades supportent de hautes doses de térébenthine. Il n'y a pas de jour que, dans le service de la Clinique, l'essence ne soit administrée à doses élevées, et il arrive bien rarement que des accidents de quelque importance me forcent à en interrompre l'emploi.

Les capsules de Lehuby, que nous employons ordinairement dans les hôpitaux de Paris, contiennent de huit à dix gouttes d huile essentielle. Nous donnons à deux des repas quatre, cinq, six de ces capsules, ce qui suppose chaque jour de cent à cent vingt gouttes; cette dose, qui peut être doublée et triplée sans inconvénients, suffit ordinairement.

Je continue la térébenthine six ou huit jours, de suite; j'en suspends l'usage pendant quatre ou cinq jours puis je recommence, et ainsi pendant plusieurs semaines.

Pour être juste, messieurs, il faut dire que si l'huile essentielle de térébenthine est un bon remède dans le traitement des névralgies, elle échoue pourtant, au moins dans la moitié des cas : ce n'en est pas moins un agent thérapeutique précieux et dont les praticiens auraient grand tort de se priver.

Vous m'avez vu plusieurs fois, et tout récemment, chez une femme couchée au n° 29 bis de la salle Saint-Bernard, donner ce médicament dans un cas où il existait en même temps une névralgie violente du trifacial et des nerfs de l'estomac.

La névralgie de la face disparut la première, et celle de l'estomac cessa quelques jours plus tard. Certes, pour quelques-uns d'entre vous, ce devait être une chose étrange que d'administrer l'essence de térébenthine à haute dose lorsque l'estomac semblait être si malade. Mais, mes, sieurs, en y réfléchissant un instant, il vous est facile de comprendre que la névralgie du plexus qui se distribue à l'estomac, n'implique pas l'idée d'une inflammation de la membrane muqueuse, et qu'il n'y a pas plus de raison pour craindre de donner, dans ce cas, l'essence de térébenthine, que dans les névralgies hépatiques ou intercostales. Toujours est-il que la névralgie stomacale est ordinairement plus facilement et plus sûrement vaincue par la térébenthine que les autres névralgies.

Les applications irritantes jouent, dans le traitement des névralgies, un rôle très important, moins important néanmoins que ne le croient la plupart des médecins. Depuis Gotugno, qui, dans le traitement de la sciatique1, vantait avec tant de confiance l'application des vésicatoires sur les trois points d'élection, fesse, tête du péroné, malléole externe, jusqu'à Valleix, les médecins ont à l'envi multiplié leur usage dans le traitement des névralgies, et, en vérité, je crois que cette médication n'a dû sa faveur qu'à la facilité extrême de son emploi ; car je ne puis ici accepter les éloges exagérés dont elle est l'objet depuis un siècle.

Lorsque les névralgies sont récentes et qu'elles semblent, liées aux crises rhumatismales, les applications irritantes sur la peau suffisent souvent pour les faire disparaître. Il suffit même, dans quelques cas, d'une friction avec la teinture d'iode, d'une application de moutarde, huile de croton, de pommade ammoniacale. Mais quand la névralgie est chronique, lorsque l'on peut raisonnablement l'attribuer à quelque diathèse, telle que les diathèses goutteuse, herpétique, chlorotique, palustre, syphilitique, l'amélioration momentanée que donne l'application des agents irritants disparaît en peu de jours, en peu d'heures quelquefois. Cependant, en proportionnant l'activité de la révulsion à la chronicité, à la violence de la névralgie, on arrive quelquefois à des résultats qu'une médication plus molle n'aurait pas atteints ; c'est ainsi

1„ Cotua'no, De ischiade nervosa* Viennee, 1770.

que les moxas, les cautères volants rendent d'incontestables services.

J'ai souvent raconté dans mon cours, alors que j'étais professeur de thérapeutique, que le bourreau de Lyon avait autrefois la réputation de guérir les sciatiques. Il enveloppait tout le membre inférieur dans un immense emplâtre de poix de Bourgogne, et l'éruption eczémateuse qu1 ne tardait pas à se manifester sur toute la peau, depuis la hanche jus-/ qu'au bout du pied, agissait avec une puissance que les médications moins'! énergiques n'avaient pu atteindre.

Vous avez vu, depuis quelques années, essayer dans notre hôpital un instrument que son auteur, homme étranger à notre art, avait appelé le réveilleur. Il consistait en une espèce de tige terminée par une multitude de petits points d'acier qui ne peuvent pénétrer à plus d'un millimètre. A cette tige est fixé un ressort à boudin qui permet de les pousser contre la peau avec une extrême vivacité et une grande violence. Il en résulte une acupuncture multiple et très superficielle. La peau est alors enduite d'huile essentielle de moutarde dissoute dans un peu d'huile d'olive, etbientôt il survient localement une vive irritation cutanée, plus profonde, plus douloureuse que celle qui est ordinairement produite par la moutarde.

Cette médication a été surtout employée dans le traitement des rhumatismes; mais il faut reconnaître qu'elle n'est pas sans utilité quand il faut combattre les névralgies.

La méthode que je viens de vous indiquer a quelque chose qui rappelle l'acupuncture, et vous avez pu voir plusieurs fois, dans les salles de la Clinique, quel service nous avions tiré de ce dernier moyen. Nous pratiquons habituellement l'acupuncture avec des aiguilles d'acier que nous détrempons en les faisant rougir à la flamme d'une bougie. La tête de chaque aiguille est armée d'une petite boule de cire à cacheter, et nous en enfonçons une ou plusieurs dans les parties douloureuses, ne faisanf rien pour éviter les cordons nerveux. Ces aiguilles doivent être laissées en place pendant dix minutes et même une heure, et l'application est renouvelée deux ou trois fois par jour, pendant plusieurs jours, et quelques jours encore par delà le moment où la douleur a disparu.

L'électropuncture, un peu trop douloureuse, est d'une efficacité plus grande encore. Je voyais, en 1863, avec Demarquay, un vieillard de soixante-cinq ans qui, à la suite d'un zona qui avait occupé le iront d'un seul côté, était tourmenté depuis plus d'un an de douleurs qui le rendaient presque fou. La quinine à haute dose, les irritants topiques, les stupéfiants administrés et en dedans et au dehors, rien n'avait réussi. Le malade voulut entrer dans la Maison municipale de santé et fut placé dans le service de Demarquay. Ce chirurgien crut devoir faire usage de l'électropuncture, et il suffit de quelques séances pour amener une guérison temporaire; mais le mal, un mois plus tard, reparut avec la même violence qu'auparavant.

NÉVRALGIES. frll

Duchenne (de Boulogne) a eu l'heureuse idée d'appliquer la faradîsation cutanée très énergique au traitement des névralgies les plus rebelles 4. Cette médication, qui est excessivement douloureuse, cause quelquefois des effets miraculeux. Il n'est pas rare de voir les douleurs névralgiques si atroces de Vangor pectoris céder sous son influence. La névralgie épileptiforme, si affreusement douloureuse et si cruellement incurable, la névralgie épileptiforme elle-même est quelquefois rapidement modifiée, je n'ai pas dit guérie, par le même moyen. Mais si l'intensité, la persistance des douleurs névralgiques, amènent les malades à •consentir à l'emploi de la faradisation cutanée, il en est peu de ceux récemment atteints qui se décident à supporter une médication qui provoque de si intolérables douleurs.

Je vous ai souvent rendus témoins des effets extraordinaires que produit Yapplication du calorique sur les parties qui sont le siège d'engorgements chroniques douloureux; plusieurs fois vous m'avez entendu prescrire à des malades atteints d'engorgements chroniques des articulations, l'usage des douches de sable chaud, l'application de larges sachets remplis de sable, dont la température soit aussi élevée qn'il sera possible de la supporter sans être brûlé.

Or, ce qui réussit dans les engorgements chroniques des articulations ne réussit pas moins bien dans le traitement des névralgies superficielles, telles que celles du cuir chevelu, de la face et du col. Dans ces cas, et aussi alors que les douleurs névralgiques occupent la continuité des membres, les sachets de sable très chaud sont encore d'une grande utilité. Vous m'en avez vu plusieurs fois envelopper la tète de quelquesuns de nos malade; l'application, renouvelée deux fois par jour, se prolongeait chaque fois pendant vingt minutes. Ce moyen, simple d'ailleurs, n'est sans doute pas aussi efficace qne la plupart de ceux que je vous ai indiqués jusqu'ici; cependant il m'a été utile dans certaines circonstances où tout ce que j'avais tenté auparavant avait complètement échoué.

Il est une autre médication à laquelle j'ai eu recours plusieurs fois; mais j'ai trouvé peu d'imitateurs. Je veux parler de la section de V artère temporale et de V artère occipitale, comme moyen de guérir les névralgies rebelles de la tête. On avait déjà conseillé la section du nerf douloureux dans la névralgie épileptiforme, et, dans le plus grand nombre des cas, il -' n'était pas possible, à moins d'une véritable dissection, de couper le nerf >ans intéresser l'artère qui raccompagne ordinairement. Vous savez, messieurs, ce que je pense de cette section du nerf dans la névralgie épileptiforme, mais après avoir tenté plusieurs fois la section de l'artère kns le traitement des formes rebelles de la névralgie ordinaire, je suis

1. Duchenne (de Boulogne), De l'êleclrisation localisée et de son application à la wthologie et à la thérapeutique, 3e édit. , 1872, chap. xiv.

arrivé à des résultats si immédiats, que je suis encore à me demander comment a agi la médication.

C'est en 1833 que, pour la première fois, j'y ai eu recours. C'était chez une dame d'une trentaine d'années, tourmentée, depuis plus de dix ans, de névralgies temporo-faciales et crâniennes d'une violence à laquelle rien ne peut être comparé. Il me serait difficile de vous dire tous les moyens que j'avais opposés à cette odieuse et opiniâtre maladie. En désespoir de cause, je résolus de faire la section de l'artère temporale au-dessus de l'arcade zygomatique. J'enveloppai la lame d'un bistouri droit avec du diachylon, de manière à ne laisser qu'un centimètre de libre. L'instrument, tenu comme une plume à écrire, fut enfoncé perpendiculairement tout auprès de l'oreille, et quand, avec la pointe du jistouri je sentis que j'avais atteint l'os, je fis une incision en maintenant toujours le couteau parallèlement au bord supérieur de l'apophyse zygomatique, jusqu'au moment où je vis jaillir le sang artériel. L'incision n'était pas terminée que la douleur névralgique avait cessé. Comme je ne voulait pas tirer de sang, j'appliquai immédiatement un bandage compresseur qui fut enlevé après vingt-quatre heures. La névralgie fut guérie pendant un temps assez long, et, bien qu'elle eût reparu plus tard, je n'en considérai pas moins le cas comme un succès réel. La section de l'artère occipitale n'est pas moins efficace dans le traitement des névralgies qui occupent la partie postérieur de la tête; et il devient souvent nécessaire de faire la section des deux vaisseaux, opération aussi facile qu'exempte d'inconvénients.

Je disais tout à l'heure que je ne m'expliquais pas la soudaineté de l'amélioration qui succédait à la section des vaisseaux. Je sais bien que ces vaisseaux, surtout l'artère occipitale, sont accompagnés par des branches nerveuses d'une certaine importance; mais autant je conçois la cessation de la douleur dans les points où vont se rendre les rameaux nerveux intéressés dans la section, aussi peu je comprends la sédation complète que Ton voit survenir dans la plupart des rameaux nerveux qui, tout à l'heure encore, donnaient lieu à de si vives souffrances, et qui ne semblent avoir aucune connexion avec les portions coupées.

Le fait le plus étrange de ce genre que j'aie observé est le suivant : J'étais mandé par M. Mathieu, pour voir, rue Neuve-Saint-Merry, un homme de trente ans, atteint d'encéphalite aiguë. Ce pauvre homme souffrait de la tête d'une manière extraordinaire, et il exprimait sa douleur par des cris déchirants; en vain on avait employé les stupéfiants à l'intérieur et à l'extérieur; les déplétions sanguines étaient restées tout aussi inefficaces. Je conseillai et je pratiquait section de l'artère temporale. A peine se fut-il écoulé une cuillerée de sang, que le soulagement fut instantané. Le malade mt porté dans mon service à l'hôpital, et je pus, à l'autopsie, constater l'existence d'un abcès du cerveau. Si je vous ai

rappelé ce fait, messieurs, c'est uniquement pour vous montrer l'utilité delà section artérielle, même dans des névralgies crâniennes symptomatiques des lésions les plus graves.

Y aurait-il, messieurs, dans la rapidité de l'amélioration que Ton voit survenir après la section de l'artère et des rameaux nerveux qui l'accompagnent, y aurait-il, dis-je, un effet moral, analogue, dans une certaine mesure, à celui que la vue de l'instrument du dentiste produit sur l'odontalgie? Je ne me charge pas de répondre à cette question. Mais quand on voit la névralgie faciale, la névralgie sciatique elle-même guéries par la section ou par la cautérisation de l'hélix (et ces faits empiriques sont assez nombreux aujourd'hui), comment expliquer l'influence heureuse de la saignée des artères temporale et occipitale dans le traitement des névralgies de la tète?

Jusqu'ici, messieurs, dans toute cette longue série de remèdes que je viens de faire rapidement passer sous vos yeux, nous ne nous sommes adressés qu'à l'élément douleur, laissant de côté la cause qui avait pu donner lieu à la névralgie. Nous ne nous sommes occupés de la cause que lorsqu'elle était immédiatement saisissable, comme dans l'odontalgie dépendante d'une carie dentaire, dans le névrome, dans le cas où un corps étranger blesse un cordon nerveux, etc. ; mais quand la cause est générale, quand elle domine toute l'économie, comme la syphilis, la chlorose, par exemple, nous pouvons et nous devons sans doute calmer les douleurs aussi promptement que nous pouvons le faire, mais la grande médication est celle qui s'attaque à la cause générale. Sans cela les névralgies, un instant vaincues, se reproduisent bientôt, et celles qui disparaissent facilement sous l influence des moyens divers que je vous ai fait connaître sont sous l'influence de causes qui ne se manifestent que par des phénomènes transitoires, le rhumatisme, par exemple.

Les névralgies de cause syphilitique arrivent bien rarement sans lésion locale, telle que l'exostose, la périostose, la gomme, etc., et les rhumatalgies générales que l'on observe quelquefois dans les véroles dont les accidents secondaires suivent une marche aiguë, tiennent bien probablement à une irritation de la moelle épinière. Souvent encore elles sont produites par une phlegmasie aiguë, par des ulcérations des membranes muqueuses, comme cela s'observe dans le coryza, dans l'otite syphilitique ; tous ces phénomènes névralgiques seront rapidement dissipés sous l'influence de la médication spécifique ; mais s'il existe une nécrose, on comprendra que l'action des mercuriaux et de l'iode demeure impuissante, et qu'elle ne puisse s'exercer que sur la raalndi© qui a donné lieu à la nécrose.

Je vous ai dit, messieurs, à quels signes vous pouviez reconnaître les névralgies de cause syphilitique, et vous avez pu voir, dans le service, avec quelle rapidité la médication spécifique faisait justice des symptômes de douleur. Rappelez-vous cette femme qui, dans le courant de juin 1863,

était couchée au n° 7 de notre salle Saint-Bernard. Les accidents névralgiques s'exaspéraient à une heure assez avancée de la soirée, pour s'atténuer le lendemain matin. Nous lai fîmes prendre chaque jour, dans le courant de la journée, dix paquets contenant chacun seulement 5 milligrammes (1 /10e de grain) de calomel, et, dès le troisième jour du traitement, lorsque les gencives commencèrent à se gonfler légèrement, les douleurs avaient cessé presque complètement. La médication fut continuée avec la liqueur de van Swieten, et, plus tard, nous devions administrer .l'iodure de potassium.

5 Le calomel, fracta do si, est le remède que vous me voyez toujours mettre en usage lorsque je veux agir vite. Je fais faire des paquets contenant un demi-centigramme de calomel et 10 ou 20 centigrammes de sucre. Dix paquets de ce genre sont donnés chaque jour à des intervalles à peu près égaux, et l'on continue ainsi pendant trois, quatre, cinq, six jours. 11 est rare que, après trois jours, il ne survienne pas un peu de gonflement des gencives ; je continue encore, en ne donnant que cinq paquets au lieu de dix. Lorsque les douleurs sont calmées, j'administre le chlorate de potasse afin de guérir la stomatite mercurielle, puis je passe à l'usage de la liqueur de van Swieten que je donne pendant un mois ou deux, et je termine le traitement par l'iodure de potassium. L'efficacité delà médication se fait sentir immédiatement ; vous avez vu déjà plusieurs fois que, dès la première nuit, la névralgie s'était amendée, et il est rare qu'elle ne soit pas devenue parfaitement tolérable après trois jours de traitement. L'exoslose, si elle existe, n'est certes pas disparue aussitôt ; mais elle devient immédiatement moins douloureuse à la pression pour disparaître ensuite lentement.

Je sais, messieurs, que l'iodure de potassium, dans des cas de ce genre, rend de réels services, et plusieurs fois aussi vous m'avez vu l'administrer avec un grand succès. Toutefois, je dois dire que s'il est supérieur aux mercuriaux donnés suivant le mode ordinaire, il est infiniment moins puissant que le calomel administré suivant la méthode que je viens de vous indiquer.

Quant aux névralgies intermittentes auxquelles on a plus spécialement réservé le nom de fièvres larvées, lorsqu'elles semblent dépendre d'un empoisonnement palustre, elles obéissent aux préparations de quinquina dont les doses doivent être portées assez loin, et plus loin en général que dans, les fièvres intermittentes ordinaires.

Mais il faut vous garder de croire que l'intermittence et la parfaite périodicité des accidents névralgiques soient une preuve positive de l'existence d'une cause palustre ; je vous ai cité des cas où une affection organique grave se manifestait par des douleurs névralgiques exactement périodiques, et, dans ce cas, le quinquina était impuissant.

Lorsque la névralgie se reproduit par paroxysmes multiples chaque

jour, lors même que ces paroxysmes sont périodiques, le sulfate de quinine a peu d'action. Il en a davantage si, chaque jour, il n'y a qu'un accès ; il est en quelque sorte souverain si les paroxysmes reviennent en tierce ou en quarte, car cette forme, dans la périodicité, est une indication bien plus certaine de l'existence du miasme palustre.

Toutefois, messieurs, sans que je puisse m'en rendre compte, et lorsque très évidemment on ne peut supposer que les influences productrices de la fièvre intermittente sont en cause, le sulfate de quinine, à hautes doses, agit puissamment, lors même que les paroxysmes douloureux n'ont rien d'intermittent, à plus forte raison quand ils sont intermittents et périodiques; aussi me voyez-vous le plus ordinairement demander les premiers secours au sulfate de quinine, et ne recourir aux autres moyens que lorsque celui-là a dit son dernier mot.

lY. — DE LA RAGE.

Phénomènes nerveux qui caractérisent la rage. — flyperesthésie sensorielle. — Priapisme fréquent. — Apparition possible des lysses dans la période d'incubation. — Leur cautérisation peut-elle faire avorter la rage? — Analogies et différences entre la rage humaine et la rage canine. — La rage n'est jamais spontanée chez l'homme. — Thérapeutique aussi variée qu'impuissante.

Messieurs,

Dans l'une de nos dernières réunions, j'ai appelé votre attention sur un malade qui nous présentait des symptômes de l'hydrophobie rabique et qui a sucombé le jour même de son entrée à l'hôpital.

Dans la nuit du 23 janvier 1861, mon chef de clinique, M. Dumontpallier, était appelé auprès de ce malade qui, disait-on, avait une indigestion d'eau. Il avait une soif ardente et la ferme volonté de boire, mais il ne pouvait approcher l'eau de ses lèvres sans être saisi d'un vif sentiment d'effroi. Il ne pouvait non plus prendre aucun aliment. Quatre mois auparavant, il avait été mordu à la main par un petit chien d'appartement en même temps que deux autres personnes de la maison, une petite fdle de huit ans et un domestique d'une trentaine d'années. Le même chien avait également mordu un jeune chat.

Le malade se promenait dans sa chambre, en proie à une agitation très grande; il ne pouvait rester un instant en place. Le regard était fixe, les pupilles dilatées, la pâleur du visage extrême, les cheveux et la barbe en désordre. La physionomie exprimait une grande anxiété; la parole était brève, saccadée. Le malade se plaignait d'une grande sécheresse de la gorge et de la nécessité où il se trouvait de cracher sans cesse. Chaque fois qu'il crachait, tout son corps était pris d'un frisson général. La chambre était éclairée par une lampe et des bougies; sur la cheminée se trouvaient une glace et une carafe remplie d'eau ; la vue de ces objets ne paraissait point pénible pour le malade. Il n'y avait donc pas hyperesthésie de la vue; mais la peau était douloureuse. Le malade craignait de toucher sa figure et d'appuyer ses mains sur ses vêtements ; il refusa de se laisser tâter le pouls, et, pour rendre l'examen moins prolongé, il voulut, en prenant un verre rempli d'eau, montrer qu'il lui était impossible de boire, bien qu'il eût la ferme volonté de le faire : en effet, il prit le verre et l'approcha de ses lèvres; mais il rejeta immédiatement l'eau que, par un mouvement rapide, il avait introduite dûns sa bouche. Cette épreuve, toute volontaire, n'amena point d'accès convulsif ; le ma-

Jade fut seulement plus agité pendant quelques minutes; puis, le calme paraissant rétabli, il voulut raconter ce qu'il avait éprouvé depuis le 20 janvier.

Pendant tout son récit, il faisait des efforts prodigieux pour rester calme. Triste depuis longtemps, disait-il, à la suite de pertes d'argent, il était allé à Reims le 13 janvier, pour trouver un peu de distract iou chez des amis. — Du 13 au 20 janvier, il ne s'était plaint d'aucun malaise. Le dimanche 20 janvier, il était parti en voiture découverte de grand matin, et par une température froide, pour faire une excursion dans la campagne avec ses amis. Dans la matinée, M. B... avait mangé avec son appétit ordinaire; mais, dans l'après-midi, il fut pris d'une soif si impérieuse, que plusieurs fois on dut arrêter la voiture pour lui permettre de boire dans les maisons qui se trouvaient sur la route. Il n'existait à ce moment aucune difficulté de déglutition ; seulement les boissons lui paraissaient excessivement froides. Bientôt dans la voiture M. B... avait été pris d'un violent frisson ; et il se mit au lit aussitôt après son retour à Reims. Il ne put dormir de la nuit, il se relevait sans cesse, parce que le lit lui donnait du vertige ; alors il se promenait dans sa chambre et se sentait très-agité; il n'avait aucun appétit, mais il pouvait encore boire tout en ressentant un malaise étrange. La journée du lundi et la nuit furent fort agitées. Tous ces détails nous ont été donnés par B... lui-même, dont l'intelligence était parfaitement nette.

Le docteur Bienfait (de Reims) a bien voulu nous faire connaître les symptômes qu'il avait observés à partir du 21 jauvier, époque à laquelle il avait été appelé. Nous transcrivons ici la relation de notre confrère de Reims :

«Le malade était clans un état de grande agitation, le teint pâle, les yeux d'une mobilité extraordinaire; mais, d'ailleurs, l'esprit nullement préoccupé d'autre chose que d'une indigestion et du désir de vomir. La respiration et les battements cardiaques étaient un peu précipités. La langue était couverte d'un léger enduit jaunâtre avec zone d'un rouge assez vif sur les bords et sur le raphé. Le malade consentit à boire devant moi; il y réussit, mais avec un peu de précipitation convulsive, en harmonie d'ailleurs avec le reste de l'habitude. » M. Bienfait espérait avoir affaire à une indigestion avec état nerveux tenant à l'idiosyncrasie du sujet. Il prescrivit une potion avec du sirop thébaïque ; cependant il était préoccupé de cet état nerveux. Aussi revint-il le soir ; il constata une agitation plus grande; la potion avait été d'heure en heure l'objet d'héroïques efforts, et le malade disait l'avoir bue. « Mais une cuillerée de cette même polion, dit le docteur Bienfait, que je lui fis prendre devant moi, fut rejetée en totalité par une brusque révolte, qui des muscles du pharynx semblait s'étendre au muscle crbiculaire des lèvres; et pourtant le malheureux patient, avant de faire sa tentative d'ingurgitation et de

trousseau, Clinique. II. — "28

déglutition, a recueilli toutes ses forces; il s'est reculé de trois pas en arrière, et, par un mouvement instinctif, il a étendu ses bras autour de lui comme pour écarter tout obstacle. »

Un bain fut prescrit, à la grande joie du malade ; mais il ne fut point pris. Pour M. Bienfait, le doute n'était plus permis ; et, bien qu'il n'eût encore aucun renseignement sur les antécédents, il n'hésita pas à croire qu'il avait affaire à un homme atteint d'hydrophobie rabique.

Le lendemain matin, notre confrère de Reims constate l'aggravation des symptômes précédents, et de plus une hyperesthésie générale ; il apprend alors des amis du malade, mieux instruits, il paraît, que sa propre famille, que vers le mois de septembre, M. B... avait été obligé de faire abattre un petit king's Charles, affecté, au dire du vétérinaire, de la rage mue. Il est probable que M. B... lui-même n'ignorait point cette circonstance; mais il ne fit, dans le cours de sa maladie, jamais allusion à la rage de son chien. Aucun soin n'avait été pris à la suite de la morsure pour en conjurer les cruelles conséquences.

Dans une seconde communication écrite au sujet de ce malade, M. Bienfait nous fit savoir qu'avant d'autoriser le retour de M. B. . . à Paris, l'auscultation, comme la veille, lui avait « dévoilé un murmure vésieuiaire parfaitement pur, mais entrecoupé, à chaque effort respiratoire, comme par un ou plusieurs sanglots contenus ; de plus, les battements caraiaques offraient à l'oreille une notable irrégularité que le doigt retrouvait au pouls radial. Cette irrégularité du pouls était accompagnée a une sorte de spasme vasculaire, indéfinissable, mais très remarquable.

« Pendant tout son séjour à Reims, le malade n'a rien éprouvé qui ressemblât à du délire, pas plus que la moindre envie de mordre. Il existait seulement une vague terreur instinctive et une tendance marquée à l'expansion. Il n'y avait point de préoccupation relative à la nature réelle de la maladie, de souvenir de la morsure. L'imagination ne paraissait donc avoir aucune part étiologique dans les tristes symptômes que nous avions observés. »

M. B... voulut revenir à Paris. Pendant le trajet de Reims à Paris, l'agitation était très grande, la soif très vive, et l'on ne réussissait à la calmer passagèrement qu'en introduisant dans la bouche de petits morceaux de glace; mais il est très probable que le malade, qui crachait san.« cesse, ne pouvait déglutir la glace fondue ; aussi se plaignait-il de ressens tir une constriction et une grande chaleur dans lagorge. Pendant levoyage ii y eut de fréquentes érections, avec éjaculation spermatique. L'hyperesthésie des organes génitaux causait une douleur très pénible.

Ce fut dans ces conditions que le malade arriva à Paris dans la soirée • e vous ai dit dans quel état le trouva mon chef de clinique lorsqu'il fut appelé. Il conseilla l'entrée immédiate à l'Hôtel-Dieu, et le lendemain xnatin 24 janvier, c'est-à-dire trois jours et demi après le début des ac-

cidents, nous avons pu constater, avec notre regretté collègue Legroux : l'extrême agitation, qui était telle que beaucoup de personnes avaient pensé que nous avions affaire à une attaque de manie aiguë ; l'aspect étrange du malade et l'impossibilité où il était de déglutir de l'eau ; lorsque ce malheureux essaya de boire devant nous : « Je veux boire, je boirai, » disait-il; puis résolument il approchait le gobelet de ses lèvres. Mais aussitôt que l'eau les avait franchies, la figure pren ait nne expression de souffrance extrême, et bientôt tout le corps était agité d'un violent tremblement convulsif. Puis il ajoutait : « Je ne puis boire, faitesmoi donc boire. »

Le calme ayant succédé à cet accès, nous pûmes constat er la rougeur du voile du palais, du pharynx, et une grande sécheresse de la langue. La barbe était souillée d'une salive écumeuse, et sans cesse il crachait autour de lui.

Les parties latérale et inférieure de la langue furent examinées avec soin, le malade était docile et n'avait nul désir de mordre ; il nous fut cependant impossible de découvrir la présence de ces tumeurs auxquelles on a donné le nom de Itjsses. Mais de leur absence il ne nous était permis de rien conclure, les lysses n'ayant jamais été observées que pendant la période d'incubation.

Nous recommandâmes une surveillance attentive, et ce fut tout, l'expérience nous ayant appris notre impuissance absolue.

Dans la journée, le malade reçut la visite de sa fem me et de ses amis; il était toujours très agité, la présence des siens lui faisait peine. Cet homme demandait qu'on tentât tous les moyens pour le guérir; il devait être sauvé, disait-il, si l'on parvenait à le faire boire.

L'introduction d'une sonde œsophagienne par les fosses nasales permit d'injecter dans l'estomac une petite quantité de bouillon; mais cette tentative détermina un accès pendant lequel on put croire que le malade allait asphyxier.

Pendant cette crise, il y avait eu érection du pénis avec éjaculation. Dans la soirée, le malade eut plusieurs accès convulsifs, et à dix heures et demie il succombait subitement, après s'être violemment agité pendant quelques secondes.

L'autopsie fut faite dès le lendemain matin. Le cadavre offrait une ri gidité extrême; la face était bleuâtre, et toute la partie postérieure du tronc et des membres présentait des sugillations nombreuses. Le cerveau et les organes parenchymateux étaient hyperémiés. La muqueuse buccale, pharyngée et laryngée, était le siège d'une injection très marquée. — Les glandes salivaires furent extraites et envoyées à Alfort, ainsi que de la salive recueillie pendant la vie. M. Reynal, qui s'était chargé d'inoculer le liquide salivaire à des chiens, nous fit savoir que l'inoculation avait été faite sur les chiens sans résultat.

Notons, messieurs, que la jeune enfant et le domestique qui avaient été mordus n'avaient point présenté les symptômes de Phydrophobie rabique au moment où succombait M. B... De plus, le chat mordu à la même époque était encore dans la maison, et n'aurait présenté dans ses habitudes rien qui autorisât à supposer que le virus rabique lui avait été inoculé ; cependant il fut conseillé de faire abattre cet animal le soir même.

Dans cette intéressante observation, il est un fait que je veux surtout faire ressortir, c'est, à côté de l'hyperesthésie généralisée, le salyriasis, qui est rarement signalé dans les observations d'hydrophobie rabique, ainsi que vous pourrez le vérifier en parcourant les nombreuses observations de l'ouvrage de Ch. Andry1 et l'article de MM. Trolliet et Villermé dans le Dictionnaire en soixante volumes. Cependant Boerhaave mentionne le priapisme parmi les symptômes de la rage chez l'homme2, et van Swieten 3 rappelle que ce symptôme a été décrit par Galien, et qu'il a été observé par beaucoup d'auteurs. Il raconte même l'histoire d'un portefaix hydrophobe qui, pendant les trois derniers jours de sa maladie, avait des pollutions involontaires et continuelles; et cet homme, dit van Swieten, perdit en même temps la semence et la vie : Semen et animam simul ef fia vit.

De son côté, M. Peter a observé des éjaculations répétées chez un soldat admis en 1862 à l'hôpital militaire du Gros-Caillou, dans le service de M. Worms. Cet homme avait un priapisme presque continuel, et les éjaculations étaient accompagnées de sensations voluptueuses et de paroles lascives. Bientôt après, le malade en plein délire reprochait avec amertume aux médecins les maléfices à l'aide desquels « ils lui soutiraient ainsi, disait-il, le principe même de l'existence ». Ce soldat avait été mordu quarante jours auparavant par un très petit chien qui s'était introduit au poste et qui ne paraissait pas malade. L'affection avait débuté par un spasme épouvantable éprouvé au moment où cet homme allait se laver la figure. Amené à l'hôpital ayant toute sa raison, le malheureux évitait avec soin de faire aucune espèce d'allusion à la morsure dont il avait été victime, aussi bien qu'à la nature de la maladie dont il était atteint et qu'il semblait soupçonner. C'est là un fait bien remarquable, et que je veux mettre en évidence devant vous, que la persistance avec laquelle les enragés cachent, dans le récit de leurs souffrances, la cause probable de celles-ci. On dirait qu'ils reculent devant l'affreuse vérité et craignent de se l'avouer à eux-mêmes ou de la faire connaître aux autres. Ici ce

1. Ch. Andry, Recherches sur la rage, nouvelle édition, Paris, 1781.

2. Van Swieten, Commentaria in Boerhaavii aphorismos, g 1138, Rabies canina, Paris, 1758, t. III, p. 550, 1771.