Gibb, British Med. Journal, London Guette, nov

plaies indiquait positivement la source de l'hémorrhagie, qui provenait de la déchirure de la membrane muqueuse ou tunique interne de la cloison tympanique. Toutes ces déchirures se sont cicatrisées par première intention, dans l'espace de quelques jours, excepté dans les cas de plaie à trois lambeaux, où la plaie triangulaire donna lieu à une suppuration prolongée et à une surdité rebelle.

On comprend facilement le mécanisme de cette hémorrhagie par l'oreille. L'air, chassé avec violence, dans les efforts de toux convulsive de la coqueluche, pénètre par la trompe d'Eustache dans la caisse du tympan. La pression exercée par la colonne d'air, surmontant la résistance de la cloison tympanique, la déchire dans le point le plus faible, situé au-dessous du manche du marteau, ou bien la décolle à sa circonférence; et la déchirure de la membrane muqueuse qui double la cloison est la cause de l'hémorrhagie.

En vous parlant de ces accidents hémorrhagiques, je suis naturellement conduità vous parler des convulsions qui, je vous l'ai dit tout à l'heure, en sont souvent la conséquence indirecte, lorsque les pertes de sang, ayant été très abondantes et très répétées, ont plongé l'individu dans un état d'anémie qui éveille singulièrement la mobilité nerveuse.

Les attaques d'éclampsie peuvent encore être la conséquence directer sfnon des hémorrhagies elles-mêmes, du moins des causes sous l'influence desquelles ces hémorrhagies se produisent. Elles se rattachent peut-être alors à la congestion cérébrale, et semblent être liées à une modification particulière imprimée à l'appareil encéphalique par la fluxion sanguine provoquée par les quintes de coqueluche.

Il n'est pas un d'entre vous qui n'ait éprouvé, après un violent effort un peu soutenu, cette sensatiou de vague, d'étonnement, qui est évidemment le résultat de la congestion passagère subie par le cerveau. Ce phénomène de l'effort, se produisant dans la coqueluehe à des intervalles très rapprochés, finit par amener des accidents plus sérieux. Ainsi les malades, lorsqu'ils peuvent rendre compte de leurs sensations, se plaignent souvent d'éprouver, après de violentes quintes de toux, une céphalalgie quelquefois si vive, qu'ils ne peuvent s'empêcher de crier ; à ce mal de tête succède un état d'hébétude comparable à celui causé par une commotion cérébrale, et qui persiste plus ou moins longtemps. Chez quelques-uns, de véritables symptômes de congestion cérébrale se manifestent. J'ai donné mes soins à une dame qui tombait dans cette sorte o'anéantissement qui suit les attaques d'épilepsie ; de plus, cette dame eut à plusieurs reprises un commencement de paralysie, un affaiblissement prononcé de l'un des bras. Cette perturbation apportée dans lesfonctions du cerveau peut, chez les enfants, se traduire par des convulsions.

Ces convulsions peuvent se manifester d'ailleurs indépendamment dea

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hémorrhagies, et indépendamment de la congestion. Elles se rattachent alors à l'élément nerveux qui donne à la coqueluche son caractère spécifique; la surexcitation nerveuse qui se traduit habituellement, déjà, par les quintes convulsives, s'étendant à tout le système, soit en raison de la faiblesse constitutionnelle de l'individu, soit en raison de la faiblesse acquise, lorsque les forces du malade ont été épuisées par la longue durée de la maladie, par les troubles de la nutrition ou par toute autre cause.

Ces accidents nerveux, qui consistent quelquefois aussi en du délire, en une agitation excessive, sont d'autant plus fréquents, d'autant plus graves, que les enfants sont plus jeunes; ils sont presque fatalement mortels lorsqu'ils coïncident avec les complications phlegmasiques dont je vous ai parlé.

Enfin je dois vous signaler un fait, qui est à peine un accident, c'est Vulcération du frein de la langue. On l'observe chez un certain nombre d'enfants, et elle est vraisemblablement due à l'usure du frein ou de la partie voisine du frein. En effet, cette partie de la face inférieure de la langue est saillante et violemment tendue quand l'enfant tousse convulsivement et vomit ; la langue étant alors à moitié sortie de la bouche et frottant sur les incisives inférieures, il en résulte une véritable usure.

Messieurs, le traitement de la coqueluche est chose extrêm ement difficile, parce que la médecine s'adresse aune maladie qui ne cède qu'avec une peine infinie aux différents moyens que nous avons à lui opposer. Je n'admets pas, toutefois, que l'on soit tout à fait impuissant ; èf, contrairement à l'opinion de J. Frank, qui dit qu'on peut faire mourir, avant le terme de sa maladie, le malade atteint de coqueluche, mais qu'on ne peut jamais la guérir, je crois qu'en un assez grand nombre de circonstances, une médication bien entendue en abrège notablement la durée.

Je ne passerai pas en revue les différents remèdes préconisés contre elle, chaque auteur a sa formule, et il me paraît hors de propos de dresser devant vous la liste de tous ces prétendus spécifiques ; je vous indiquerai seulement quelques-unes des médications qui semblent être de quelque utilité, mejréservant d'insister spécialement sur celle qui, suivant moi, jouit d'une incontestable efficacité.

Aucun moyen, dit Laennec l, n'est plus utile, au début de la coqueluche, que les vomitifs répétés tous les jours ou tous les deux jours pendant une ou deux semaines. Les enfants supportent, d'ailleurs, le vomissement beaucoup mieux que les adultes. Laennec préférait même chez emVémétiqueàVipécacuanha, et il en donnait pourraison l'extrême inégalité de force des ipécacuanhas que l'on trouve dans le commerce et qui

1. Laennec, Traité de V auscultation médiate, AQ édition, Paris, 1837, t. IV, p. 228.

appartiennent à des plantes diverses. L'émétique, d'ailleurs, ajoute-t-il, à raison de sa solubilité, est beaucoup plus facile à fractionner en doses aussi petites que peuvent le demander l'âge et la faiblesse de l'enfant.

D'autres préfèrent au tartre stibié et à l'ipécacuanha, soit le sulfate de zinc, soit le sulfate de cuivre, estimant, que, indépendamment de leur action vomitive, ces médicaments agissent comme antispasmodiques.

Sans admettre cette double action des sels de zinc ou de cuivre, c'est au sulfate de cuivre que je donne la préférence lorsque je veux faire vomir un enfant, parce que c'est, à mon avis, le vomitif le plus sûr que je connaisse. Je le préfère à l'ipécacuanha parce que, ainsi que le dit Laennec, l'ipécacuanha est souvent infidèle ; je le préfère au tartre stibié, parce que le tartre stibié a quelquefois de graves inconvénients. Avec quelque prudence qu'on le manie, suivant les individus et suivant les prédispositions du moment, son action outrepasse les effets qu'on en attendait. En quelques circonstances, il a provoqué des évacuations exagérées, vomissements et diarrhée, il a amené des accidents cholériformes et jeté les malades dans un état d'adynamie véritablement alarmant.

J'ai donc plus volontiers recours au sulfate de cuivre, que j'administre de la façon suivante : je fais préparer une solution de 25 à 45 centigrammes pour un enfant, d'un gramme pour un adulte, dans 100 grammes d'eau distillée, et je prescris de le donner par cuillerée à dessert, toutes les dix minutes, jusqu'à ce que le malade ait vomi.

Ce mode d'administration des vomitifs, par doses fractionnées, est celui que vous me voyez constamment adopter quel que soit le médicament que j'emploie, quelle que soit l'indicaiion de la médication vomitive. En agissant ainsi, je n'ai point à redouter d'aller au delà du but que je me propose d'atteindre.

Dans la période du début de la coqueluche et dans la période d'état, lorsque la toux est accompagnée de menaces de suffocation, la médication vomitive est de quelque secours, et j'ai vu, en plusieurs circonstances, qu'elle diminuait très notablement le nombre des quintes.

Les antispasmodiques devaient nécessairement occuper une place importante dans la thérapeutique d'une maladie où l'élément nerveux joue un rôle très marqué : aussi voyons-nous entrer dans un grand nombre de formules k valériane, le castoréum, le musc, l'asa fœtida, la gomme ammoniaque, l'oxyde de zinc, etc.; mais ces différents médicaments, et d'une manière générale la médication antispasmodique, m'ont toujours paru d'une utilité très contestable.

Les narcotiques et les stupéfiants sont d'une bien autre efficacité, et, parmi eux, la belladone, à laquelle je faisais allusion tout à l'heure, ou son alcaloïde Yatropine, est, suivant moi, le remède le plus héroïque dans le traitement de la coqueluche.

Toutefois, pour que la belladone produise les effets qu'on doit en attendre, il est nécessaire de l'administrer suivant une certaine méthode, dont l'importance est telle que si vous négligez de la suivre vous n'arriverez pas plus à guérir la coqueluche, quelque fortes que soient d'ailleurs /es doses du médicament, que vous n'arriverez à guérir les fièvres palustres, quelles que soient les doses de quinquina, si ces doses ne sont pas administrées selon les règles que je vous indiquerai un jour.

Avant de poser la formule du traitement, il importe, messieurs, d'établir un fait capital; le voici : Le principe des solanées n'agit sur les névroses qu'à une dosa suffisamment élevée, et cette action persiste pendant un certain temps ; mais, de peur que l'action thérapeutique ne soit dépassée, le médicament doit être donné d'abord aune dose probablement inférieure à celle qui est nécessaire pour exercer une influence favorable; puis, cette dose doit être progressivement augmentée et portée à un degré où un commencement d'action médicatrice se laisse apercevoir. Dès que ce résultat est obtenu, il suffit généralement de maintenir au même taux la dose quotidienne pour voir grandir ses effets. Si, pour en accélérer les bons résultats, on se hâte d'élever celle qui les aurait produits, et, surtout, si l'on voulait la réitérer dans le même jour, on pourrait être d'abord émerveillé du succès qu'on en aurait obtenu; mais bientôt une sécheresse incommode du gosier, un peu de trouble rapidement accru dans la vision, obligerait à l'abaisser, ce qui aurait pour résultat de ^laisser le mal se produire et échapper à la puissance de la médication.

Ces principes généraux bien entendus, la formule du traitement est la suivante : Pour un enfant du premier âge, vous faites faire des pilules contenant chacune un demi-centigramme (un dixième de grain) d'extrait de belladone et un demi-centigramme de poudre de belladone. Pour un enfant au-dessus de quatre ans et pour les adultes, les pilules contiendront un centigramme (un cinquième de grain) d'extrait et un centigramme de poudre. Vous recommandez au pharmacien que ces pilules ne soient pas argentées.

Comme il est des enfants qui ne savent pas avaler les pilules, même lorsqu'on les leur donne dans les confitures, dans du miel ou dans de la bouillie, vous les délayez dans une petite quantité de sirop, et l'on porte ainsi sur la langue le médicament, qui est alors facilement pris.

Le matin à jeun, on administre une de ces pilules, et de même le jour suivant. Vous avez eu soin de faire compter le nombre des quintes à l'aide du procédé que je vous ai indiqué, et qui consiste à piquer une carte avec une épingle; il est nécessaire de compter à part les quintes du jour et celles de la nuit. Il vous est facile alors de juger des effets de la médication, en comparant le nombre des quintes de la veille avec la nombre des quintes des jours précédents. Je suppose que l'enfant qui avait primitivement trente-cinq quintes dans le courant des vingt-quatre

heures n'en ait plus que trente après l'administration de la belladone,, évidemment le remède aura agi ; je suppose encore que le nombre des quintes n'ait pas changé, mais qu'au lieu de se reproduire en quatre ou cinq accès, elles se soient reproduites seulement en deux ou trois; je suppose enfin que les accès et les quintes qui les composent soient restés aussi multipliés, mais que ces quintes aient été moins violentes : dans tous ces cas, en définitive, il y a eu une modification réelle, et dès lors on doit se borner à administrer la même dose. Si au contraire les quintes sont restées aussi nombreuses et aussi fortes, vous donnez une pilule de plus, et vous donnez les deux du même coup. C'est là, messieurs, un point capital. Quelles que soient les doses de belladone que vous administriez, il est essentiel que ces doses soient prises en même temps. Si vous avez été forcés de les pousser jusqu'à dix, douze, le malade devra les prendre le matin à jeun, à la même heure, et non pas à des intervalles éloignés, dans le courant de la journée. Mais avant d'élever ces doses, il faut attendre deux ou trois jours; et, suivant que l'amélioration s'est ou non manifestée, vous vous y maintenez ou vous les augmentez progressivement, à moins cependant qu'il ne survienne des accidents toxiques, auquel cas, bien entendu, on doit nécessairement s'arrêter.

Les quintes ont notablement diminué de nombre et d'intensité : de trente, par exemple, elles sont tombées à dix; on continue alors de donner pendant sept ou huit jours les doses de belladone sous l'influence desquelles cette amélioration paraît avoir été obtenue. Si le mieux se soutient, vous diminuez les doses du médicament, en suivant une progression inverse à la progression croissante, c'est-à-dire que vous faites prendre une pilule de moins, puis deux, puis trois. Les quintes reprennent-elles, vous revenez à la dose suffisante pour les faire cesser. Enfin, lorsque ces quintes étant définitivement calmées, on est en droit d'espérer la guérison, il faut cependant donner encore la belladone pendant six à huit jours avant de suspendre complètement la médication.

Depuis que l'atropine est entrée dans le domaine de la thérapeutique, on la substitue à la belladone, et cela avec d'autant plus d'avantage que cet alcoolide a toutes les propriétés de la plante, et qu'il a de plus une fixité de composition qu'on ne trouve pas toujours dans les préparations officinales de belladone.

Je fais préparer pour les enfants très jeunes une mixture contenant un centigramme de sulfate neutre d'atropine pour 200 grammes d'eau distillée : 5 grammes, c'est-à-dire une cuillerée à café de la solution, répondront donc exactement à un quart de milligramme de sel d'atropine. Le médicament est donné d'abord à la dose d'une cuillerée à café, et successivement à des doses plus élevées, en observant exactement les règles que j'ai indiquées tout à l'heure dans l'administration de la belladone.

Il importe cependant, messieurs, de vous mettre en garde contre ce que je pourrais appeler les fausses récidives. La coqueluche, en effet, est une maladie qui semble revenir, alors qu'en réalité elle est radicalement guérie. Un mois après la cessation définitive de tous les accidents, un enfant peut avoir, s'il pleure, s'il se met en colère, une quinte analogue aux quintes de coqueluche; bien plus, six mois, un an après, s'il prend un catarrhe, les mêmes phénomènes pourront se montrer. Ne concluez pas à une récidive de coqueluche. Si la toux en prend encore le caractère, c'est que l'économie, c'est que le système nerveux se souvient permettezmoi l'expression, de sa mauvaise habitude passée.

M. le docteur Commenge a eu l'idée de soumettre les individus atteints de coqueluche à l'inhalation des substances volatiles provenant des matières ayant servi à l'épuration des gaz de l'éclairage. Chaque séance dans les salles d'épuration doit être de deux heures, et le nombre des séances de douze environ. La guérison aurait lieu à toutes les périodes de la maladie1. Mais M. Henri Roger, qui avait eu occasion d'observer plusieurs exemples de bronchio-pneumonies déterminées chez de jeunes enfants parle réfroidissement au sortir des usines à gaz, a pris des renseignements sur la valeur de cette médication auprès des médecins exerçant dans les quartiers de ces usines, et il s'est assuré que ce traitement (qui peut offrir des dangers dans la mauvaise saison) n'avait en définitive aucun avantage réel.

La médication révulsive appliquée au traitement de la coqueluche, les applications de vésicatoires sur la poitrine, les frictions avec de l'huile de croton, avec de l'essence de térébenthine, sont loin d'offrir les avantages qu'on a prétendu en avoir obtenus. Je ne vous en dirais rien si je ne voulais m'élever de toutes mes forces contre les dangers d'un moyen thérapeutique auquel son inventeur a donné un grand retentissement : je veux parler des frictions avec lapommade d' Autenrieth. Chez les enfants atteints de coqueluche et surtout vers la fin de la seconde période, alors que l'expectoration commence à devenir mucoso-puriforme, Autenrieth faisait frictionner la région épigastrique trois fois par jour avec gros comme une noisette de la pommade qui. vous le savez, contient du tartre stibié incorporé à l'axonge dans diverses proportions. Ces frictions étaient continuées jusqu'à ce que se développassent des pustules qui bientôt devenaient des ulcérations. Cette apparition des pustules, non seulement sur la poitrine, mais encore sur les autres parties du corps, et notamment sur î la face interne des cuisses et aux parties génitales chez les garçons comme 'chez les filles, cette apparition des pustules était, pour Autenrieth, la •manifestation d'une saturation de l'économie par le médicament, saturation qu'il fallait toujours chercher à produire.

1. Commenge, Bulletin de V Académie de médecine, 1861-65, t. XXX, p. 9.

J'ai eu maintes fois occasion, messieurs, de vous exprimer mon opinion sur cette prétendue saturation stibiée, soit que nous envisagions ses manifestations du côté de la bouche, soit que nous les considérions du côté de la peau. L'éruption qui, dit-on, la caractérise, est l'effet de l'action générale du mé iicament et non le résultat de l'action irritante locale des préparations stibiées mises en contact avec le tégument externe ou avec les membranes muqueuses. Mais cette éruption est si bien l'effet d'une action locale, que, d'une part, lorsqu'on donne ces préparations antimoniales sous forme pilulaire au lieu de les administrer en potion, de façon à empêcher un contact prolongé avec la membrane muqueuse buccale et pharyngienne, il ne se développe pas de pustules; que, d'autre part, l'émétique étant pris à l'intérieur à très hautes doses, comme il est donné dans le traitement de la pneumonie, par exemple, suivant la méthode rasorienne, on ne voit jamais d'éruption stibiée se faire du côté de la peau.

Quoi qu'il en soit de cette prétendue saturation stibiée, et pour revenir au traitement de la coqueluche par la pommade d'Autenrieth, cette médication a les plus graves inconvénients sans présenter aucun avantage. Horriblement douloureuse, bien autrement que l'application de vésicatoires, elle donne quelquefois lieu à une inflammation qui, ayant son point de départ autour des pustules, gagne le tissu cellulaire pour s'étendre profondément et amener des accidents sérieux. Entre autres faits, je vous rappellerai celui qu'a raconté M. Blache1. Chez une malade âgée de six ans, l'emploi de la pommade stibiée produisit les désordres les plus déplorables. Des ulcérations profondes succédèrent aux pustules; l'une d'elles, située à la base du sternum et ayant près de deux pouces de diamètre, avait mis à nu et complètement détaché de l'os les extrémités des cartilages costaux, qui flottaient au milieu d'une abondante suppuration qu'on chercha en vain à tarir. Bientôt survinrent des signes de résorption purulente, et la malade succomba avec une diarrhée colliquative que rien ne put arrêter.

Ce qui a pu en imposer à Autenrieth, c'est que, dans quelques cas, les accidents convulsifs de la coqueluche se calment après l'application de la pommade stibiée; ils se calment alors sous l'influence de la réaction fébrile que provoque l'inflammation cutanée, mais pour reparaître dès que cette inflammation se sera éteinte.

Indépendamment de ces inconvénients immédiats, les frictions stibiées en ont encore d'autres qui, bien que moins graves, n'en doivent pas moins être connus du patricien. Les pustules et les ulcérations qui leur ont succédé laissent après elles des cicatrices indélébiles qui peuvent simuler les stigmates de la scrofule.

Il me reste à vous parler du traitement des complications de la coqueluche.

1 . Blache, article Coqueluche du Dictionnaire de médecine en 30 volumes.

Nous avons vu que le vomissement en était une souvent très sérieuse, puisque, dans quelques cas, il pouvait entraîner la mort par inanition. Il est donc indispensable de savoir alimenter les malades, et la première règle dont il faut se souvenir est de leur donner à mangerde façon qu'ils puissent garder les aliments. Or, l'expérience seule vous éclairera sur ce point. Il est en effet dès-individus qui ne vomissent que dans la journée; il faut par conséquent attendre le soir pour leur faire prendre leur repas. Lorsque les vomissements se répètent nuit et jour, il faut donner à manger aussitôt après la crise, parce qu'on est alors plus loin de celle qui suivra. Quelque répugnance que témoigne l'enfant, on doit le contraindre, et lui faire prendre de préférence des aliments solides, qui sont beaucoup moins facilement rejetés que les liquides.

Lorsque vous administrez la belladone ou l'atropine, sous l'influence de cette médication, les quintes s'éloignent. Or, grâce à ces intervalles de repos, on est plus à même de faire prendre au malade une alimentation réparatrice; déplus, la belladone, alors même qu'elle n'éloigne pas les quintes, empêche le vomissement en diminuant leur intensité. Dans quelques circonstances exceptionnelles, malgré l'emploi de ce médicament, la tolérance pour les aliments ne s'établit pas. Ayez alors recours aux préparations opiacées que vous associez à très petites doses aux préparations atropiques. Dès que l'enfant vient de vomir, et immédiatement avant de le faire manger, donnez-lui une goutte et même une demi-goutte de laudanum de Sydenham. Forcer les malades à s'alimenter aus sitôt après qu'ils ont vomi, administrer l'opium à faibles doses, sont des stratagèmes thérapeutiques d'une importance plus grande que je ne saurais vous le dire.

Eu égard aux conséquences qu'elles peuvent avoir, les hémorrhagies les hémorrhagies nasales surtout, car ce sont les plus graves dans la coqueluche, doivent être combattues dès qu'elles se produisent. Parmi les moyens que nous avons à notre disposition, il en est un dont les heureux effets, bien qu'inexplicables, n'en sont pas moins réels : c'est celui qui consiste h faire lever le bras du côté correspondant a la narine qui est le siège de l'épistaxis. J'aurais à vous énumérer un grand nombre d'hémostatiques : les poudres, les liquides astringents; les injections d'eau acidulée avec les acides sulfurique, nitrique, chlorhydrique ; les applications du froid sur le front, sur la nuque; tous les moyen s enfin que vous connaissez, et en tête desquels je place les injections faites dans le nez avec deTeau aussi chaude que le malade peut la supporter. Dans des cas extrêmes, et lorsque les hémorrhagies auront résisté à tout ce que vous i aurez fait jusque-là, le tamponnement, soit à l'aide des vessies de caoutchouc de Gariel, soit à l'aide de la sonde de Belloc, sera votre dernière ressource. Chez les adultes, ce tamponnement n'a aucun inconvénient ; mais, chez les enfants, l'opération pourrait déterminer une agitation ex-

cessive qui augmentera la violence et le nombre des quintes de coqueluche. Il faut donc n'y avoir recours qu'à la dernière extrémité. En même temps que vous agirez directement sur la partie qui est le siège de Phémorrhagïe, vous pourrez chercher à la combattre par l'administration de remèdes donnés à l'intérieur; les boissons acidulées, la limonade sulfurique, des potions avec de l'eau de Rabel; les préparations de ratania, de matico, de gomme ki.no ; en un mot, tous les agents thérapeutiques vantés en pareil cas, et dont le plus puissant est à coup sûr le quinquina en poudre.

Quant aux graves complications inflammatoires qui surviennent du côté de la poitrine, le catarrhe capillaire, la pneumonie, la pleurésie, elles réclament un traitement spécial sur lequel je n'ai point à insister ici.