LVIII. — ANGINE DE POITRINE (ANGOR PECTORIS

Angine de poitrine symptomatique d'une affection organique du cœur ou des gros vaisseaux. — Dans ces cas, les lésions organiques ne sont encore que l'occasion du développement de la névrose. — Angine de poitrine essentielle, liée à une diathèse, rhumatismale ou goutteuse. — Elle peut être l'expression du mal comitial, et constituer alors, soit une variété de la névralgie épileptiforme, ce qui est le cas le plus fréquent, soit une variété de l'aura épileptica. — Angine de poitrine liée à la maladie de Graves. — Son invasion est brusque, ses symptômes sont variables. Elle peut entraîner la mort subite. — Son traitement.

Messieurs,

Malgré de nombreux travaux publiés sur l'angine de poitrine, l'histoire de cette affection est assez mal connue; les différentes opinions émises sur sa nature ont assez peu éclairé la question pour que je veuille, à mon tour, vous faire connaître mes idées relativement à cette singulière névralgie.

Une femme, qui a succombé il y a quelque temps, dans notre salle Saint-Bernard, à un anévrysme de l'aorte, nous en a offert un remarquable exemple. Ses accès, d'abord assez éloignés, se sont rapprochés les uns des autres dans les d< rn ers jours, et il est peu d'entre vous qui n'aient été témoins d'une de ces horribles crises. Tout à coup, sans cause déterminante et appréciable, aussi bien quand elle restait assise immobile sur son lit, seule position qn'elle pût garder, que lorsqu'elle faisait un mouvement, cette femme était prise d'une poignante douleur; partant de la région précordiale, el'e irradiait à la base de la poitrine où elle produisait un sentiment de constriction que la malade comparait à celle qu'aurait exercée une ceinture de fer violemment serrée, descendait dans les lombes, remontait dans la région cervicale, gagnait le bras gauche et s'étendait jusqu'à l'extrémité des doigts. Nous voyions alors la peau de la main et de l'avant-bras devenir d'une extrême pâleur à laquelle succédait presque immédiatement une coloration violacée, bleuâtre, très prononcée. La douleur passée, le bras et la main restaient encore engourdis pendant quelques instants. Cette douleur était telle qu'elle arrachait des cris à la malheureuse patiente, qui, les traits du visage contractés, se dressait sur son séant, et semblait craindre la suffocation, bien que sa respiration se fît d'ailleurs assez librement. La crise durait quelques secondes,pour se répéter, ainsi que je vous le disais, à des intervalles d'au-

tant plus rapprochés que la maladie à laquelle cette femme devait succomber approchait elle-même de la terminaison fatale.

Ici, messieurs, nous avions affaire à une angine de poitrine symptomatique d'une lésion matérielle. Tel était aussi le cas chez un malade pour lequel M. le docteur Périer me demandait dernièrement mon avis.

C'était un intendant militaire, âgé de cinquante-cinq ans ; ses crises, dont il faisait remonter le début à sept ans, étaient surtout caractérisées par une sensation d'engourdissement accompagnée de fourmillements siégeant dans la peau de l'aisselle gauche et s'étendant graduellement à tout le côté correspondant de la poitrine. Souvent il éprouvait des élancements douloureux comparables à ceux des névralgies, mais ces élancements étaient calmés lorsqu'il pressait son dos contre un point d'appui résistant, contre un meuble par exemple.

Depuis six ou huit mois, il lui était survenu un peu d'oppression habituelle. Une marche un peu rapide, un exercice un peu violent, provoquaient le retour des accidents, et il suffisait même qu'il eût donné beaucoup de signatures dans son cabinet, ce à quoi l'obligeaient ses fonctions, pour que les douleurs reparussent.

En examinaut les organes thoraciques, nous constations tous les signes d'un anévrysme de l'aorte. Les battements du cœur étaient violents, sans bruits anomaux; plus haut, en avant, nous entendions un bruit de souffle double, éloigné, que nous retrouvions dans toute l'étendue du côté gauche de la poitrine en arrière, prédominant le long de la colonne vertébrale, au niveau de la crête de l'omoplate. Là aussi le plessimètre nous donnait une matité que l'on percevait en percutant profondément. Le murmure vésiculaire était, d'ailleurs, parfaitement pur dans toute l'étendue de l'appareil pulmonaire.

Ces deux faits, messieurs, sembleraient venir à l'appui d'une opinion soutenue par un certain nombre de médecins, que Vangôr pectoris se lie à l'existence de lésions matérielles appréciables du cœur, des gros vaisseaux ou d'organes voisins. Vous savez, en effet, que Heberden qui, le premier, a donné à cette affection le nom sous lequel on la désigne, et dont il nous a laissé une assez bonne description, vous savez, dis-je, que Heberden, et, après lui, Parry, Kreysig, Burns, J. Frank, etc., faisaient dépendre l'angine de poitrine d'une ossification des artères coronaires; tandis que d'autres mettaient en cause l'hypertrophie du cœur avec dilatation, les ossifications des valvules auriculo-ventriculaires ou aortiques, la péricardite, l'accumulation de la graisse sur cette membrane dans la cavité du médiastin ou sur le cœur lui-même, le déplacement de cet o gane, sa compression par une tumeur ou par le développement anomal d'un des viscères de l'abdomen, la dilatation anévrysmatique de l'aorte, son inflammation, un abcès formé dans le médiastin, l'ossification des cartilages des côtes, etc.

Que l'affection dont nous parlons coïncide avec l'existence de ces différentes lésions, qu'elle soit souvent, le plus souvent peut-être, symptomatique, comme on le dit, de maladies organiques du cœur ou des gros vaisseaux, je ne le conteste pas; mais déjà, d'une part, la multiplicité de ces lésions fait douter de leur valeur étiologique; d'autre part, la fréquence des cas dans lesquels ces lésions existent sans que le malade éprouve rien d'analogue aux accès d'angine de poitrine, et, par opposition, les histoires incontestables d'individus ayant présenté, durant leur vie, tous les symptômes caractéristiques de l'angine sans qu'à l'autopsie on ail pu rencontrer aucune altération anatomique à laquelle on pût les rattacher, démontrent que Yangor pectoris n'est pas essentiellement liée à la présence de maladies organiques.

De l'absence de ces altérations organiques appréciables, de l'extrême variabilité des phénomènes dont j'essayerai de vous tracer le tableau, on doit conclure que Yangor pectoris est une névrose; pour mieux préciser, c'est une névralgie. Quant à son siège, que les uns ont placé dans le diaphragme, les autres dans les muscles respiratoires, la plupart dans le cœur, cette névralgie occupe ordinairement les nerfs cardiaques émanés du pneumogastrique, d'où elle irradie dans les nerfs du plexus cervical et brachial.

J'ai parmi mes clientes les plus anciennes et les plus intimes une dame de quarante-sept ans qui, dans son adolescence, a eu une chlorose fort opiniâtre accompagnée de douleurs névralgiques très vives et très variables dans leur siège. Depuis quelques années elle a des douleurs rhumatoïdes très mobiles, occupant tantôt les membres, tantôt les viscères, et des troubles nerveux étranges qui ressembleraient à de l'hypochondrie si la personne dont je parle n'était d'ailleurs parfaitement sensée. La santé est excellente si on l'envisage au point de vue de l'exercice des fonctions de la vie organique. Depuis deux ans elle s'est aperçue que lorsqu'elle monte un peu rapidement un escalier, elle est prise subitement d'une douleur aiguë derrière le sternum, irradiant rapidement dans l'épaule gauche et dans tout le bras, où il se produit un très léger engourdissement. La malade s'arrête et tout cesse en moins d'une minute. J'ai ausculté son cœur, ses poumons avec le plus grand soin, je dirais avec la sollicitude la plus dévouée, et cela à plusieurs reprises, au moment même où elle venait d'éprouver un de ses plus forts accidents, et jamais, absolument jamais, je n'ai perçu dans le rythme du cœur, dans les bruits valvulaires, dans la région de l'aorte, dans les poumons, ; le plus petit signe, le plus petit phénomène différent de ce que l'on trouve dans l'état normal, à cela près d'une accélération notable des battements cardiaques.

Au moment où je me préparais à vous parler de l'angine de poitrine, e recevais dans mon cabinet un homme de quarante-cinq ans qui avait

trousseau, Clinique. II. — 34

les apparences de la plus florissante santé. Il avait mis plus de dix minutes à monter jusqu'à ma porte ; arrivé dans mon antichambre, il se laissa tomber sur un banc, pâle, et dans un état qui épouvanta mes serviteurs. Quelques minutes suffirent pour que tout rentrât dans Tordre.

Quand, une demi-heure plus tard, ce malade vint s'asseoir dans mon cabinet, en voyant son visage fleuri je ne me serais guère douté de ce qui s'était passé si récemment. Il me raconta alors que, il y a quinze ans, il ? vait eu une vérole très grave, dont il avait été mal guéri. Trois ans plus tard il eut une névralgie sciatique très violente et très rebelle, et plus tard des douleurs dans les membres dont il ne fut guéri, après bien 4es traitements infructueux, qu'avec l'iodure de potassium. Plus tard encore il avait éprouvé une attaque de goutte au gros orteil. Jamais il n'avait eu de gravelle ; il n'y avait pas d'antécédents goutteux dans sa tamille.

L'angine de poitrine avait commencé il y avait un an. L'attaque, très légère d'ailleurs, ne venait qu'à l'occasion d'un exercice très violent, à de rares intervalles ; bientôt il ne fallut plus de causes aussi actives, et les accès se rapprochèrent; mais depuis quelques mois, et surtout depuis un mois, sa vie était devenue intolérable. Pour peu que le terr ain sur le quel il marchait fût ascendant, à l'instant même il était étreint par son accès et il était forcé de s'arrêter. Le jour qu'il vint chez moi, il arrivait de Lyon. Il avait passé la nuit en chemin de fer. En descendant du wagon, il dut faire quelques pas dans la cour de l'embarcadère pour aller chercher une voiture. Bien qu'il allât doucement, il fut pris d'une attaque tellement violente qu'il eut une espèce de défaillance qui l'obligea de s'asseoir à terre dans la boue. Ses compagnons de voyage le relevèrent.

La douleur, chez lui, commençait, poignante, derrière le sternum, à peu près à la hauteur des quatrième et cinquième côtes, et un peu dans la région du cœur, qui, pendant l'attaque, battait plus vivement; immédiatement cette douleur se portait à la base du cou, aux deux bras également avec un engourdissement douloureux qui se propageait jusqu'à l'extrémité des doigts. A ce moment-là il lui semblait que ses deux mains s'enflaient un peu. C'est alors qu'il était forcé de s'arrêter court, la poitrine immobile, craignant de respirer pour ne pas augmenter l'étreinte horrible qui lui brisait la poitrine. Si le mal était plus fort, il avait un vertige et tombait presque en syncope.

L'émotion que lui causa mon examen, le mouvement qu'il fit pour ôter «es vêtements et pour les remettre, suffirent pour lui donner une attaque légère.

Certes il est difficile de rencontrer un cas plus nettement accusé. Aussi, I® vous l'avoue, messieurs, j'avais la certitude de trouver une grave lésion du cœur ou des gros vaisseaux. Cependant l'investigation la plus

minutieuse ne me permit de rien constater d'anomal dans les organes contenus dans la cavité thoracique. Et comme j'ai déjà dans ma vie vu un grand nombre de faits de ce genre, comme j'ai vu des malades aussi gravement atteints guérir et guérir parfaitement, il faut bien que j'admette que l'angine de poitrine, même dans sa forme la plus véhémente, peut n'être pas l'expression d'une lésion organique. Tout à l'heure, en vous parlant du traitement, je vous rapporterai deux faits de guérison empruntés l'un à M. Duchenne (de Boulogne), l'autre à Aran, qui vous démontreront d'une manière plus péremptoire encore que l'angine de poitrine peut n'être qu'une névralgie essentielle, dans le sens que l'on attache ordinairement à ce mot.

Toutefois j'ai été témoin, avec Marx, d'un fait qui doit rendre bien circonspect lorsque l'on veut affirmer qu'il n'existe pas de lésions organiques. Un ancien agent de change près la Bourse de Paris, autrefois sujet à des coliques hépatiques fort graves et qui avaient disparu depuis quelques années, commença à se "plaindre de suffocations subites qui le saisissaient quand il faisait un exercice un peu plus violent que d'habitude. La suffocation était accompagnée d'une douleur vive derrière le sternum qui irradiait dans l'épaule et dans le bras gauche. Il n'y avait pas d'oppression habituelle, et rien ne faisait supposer que Yangor pectoris fût symplomatique d'une lésion organique. Mais, plus tard, l'auscultation permit de reconnaître l'existence d'un anévrisme de la crosse de l'aorte qui prit un accroissement rapide, et alors, outre l'orthoptie e habituelle, il y avait des attaques d'angine de poitrine qui se renouvelaient à l'occasion du plus petit mouvement. Un jour que Marx venait de passer quelques moments avec lui, l'encourageant et le consolant, il descendit, et le malade l'avait reconduit jusqu'à la porte de sa chambre. Il était à peine au bas de l'escalier que le domestique l'appela en toute hâte. Il remonta précipitamment et ne trouva qu'un cadavre. La tumeur s'était subitement ouverte dans la trachée-artère, causant une h émoptysie mortelle.

Au mois ds septembre 1862, j'étais consulté par un malade que le docteur Lefebvre (de Boubaix) m'adressait pour lui donner mon avis au sujet d'une angine de poitrine dont il était affecté. Uangor pectoris avait débuté brusquement vers le milieu de l'année précédente, pendant une promenade faite après le dîner, et les accidents s'étaient répétés plusieurs jours de suite. Ils avaient cessé pendant quelque temps pour reparaître avec plus de vivacité, à heures fixes. Bientôt ils perdirent leur périodicité et se renouvelèrent sous l'influence du plus petit effort, ou bien, pendant le sommeil, lors d'un réveil en sursaut. Enfin, se déclarèrent les symptômes d'une grave hypertroph ie du cœur avec lésions des ventricules.

Dans certains cas, messieurs, alors que l'examen le plus attentif ne

permet de rien découvrir dans l'aorte ou dans le médiaslin, il y a pourtant des lésions qui plus tard se manifestent. Tl en est de l'angine de poitrine comme de quelques névralgies intercostales rebelles, dont la cause , organique a pu être longtemps méconnue, ce qui ne veut pas dire que les î névralgies intercostales même les plus rebelles soient toujours symptomatiques.

Dans les premiers temps de ma carrière de praticien, j'eus à traiter pendant plusieurs années un individu dont je méconnus longtemps l'af- ? fection, et qui me laissa une leçon que je n'ai jamais oubliée. C'était un homme de soixante ans, jouissant d'une excellente santé. Deux de ses frères avaient succombé d'une manière subite, et chez l'un deux on avait pu constater une rupture anévrysmale.

Mon malade, depuis un certain nombre d'années, avait une douleur vioiente qu'il rapportait à la base de la poitrine, et qui suivait le trajet des derniers nerfs intercostaux; le summum de la douleur se trouvait vers la partie antérieure, et il y avait en même temps un peu d'engourdissement de la peau dans les parties où la souffrance était le plus intense. Quelquefois la douleur abandonnait la poitrine pour se porter sur les côtés du cou et à la tête, où elle simulait une névralgie.

Les accidents n'étaient pas continus, ils se reproduisaient à des intervalles indéterminés; tous les médecins consultés et moi-même avions cru à une névralgie rhumatismale. Après quelques années, les douleurs furent à peu près constantes, bien que très supportables; mais lorsque le malade voulait marcher, eUes s'exaspéraient si terriblement qu'il était forcé de rester presque immobile. Ordinairement le repos faisait tout cesser, comme il arrive dans l'angine de poitrine; mais souvent il ne pouvait arriver à se soulager qu'en se couchant à plat ventre sur un canapé. Je ne saurais dire à combien de médications il fut soumis; sa grande fortune lui permettait de demander des conseils aux praticiens les plus éminents, de passer chaque année deux ou trois mois à diverses eaux minérales. Enfin, un jour, il se plaignit à moi de battements étranges qu'il éprouvait dans le dos au niveau des septième et huitième côtes gauches. En appliquant la main je sentis une impulsion isochrone aux battements du cœur ; la percussion, l'auscultation ne me laissèrent désormais aucun doute sur l'existence d'un anévrysme de l'aorte. Le mal fit de rapides progrès; bientôt quatre côtes s'usèrent et l'on vit sur la peau une tumeur de la grosseur de la tête d'un enfant. Je n'ai pas besoin de dire que la maladie se termina comme se terminent toujours des affections de ce genre : l'anévrysme usa la peau, et s'ouvrit tout à coup en dehors.

11 y a quelques années, mon collègue M. Richet et moi voyions ensemble un négociant qui était exactemeni dans les mêmes conditions. II avait également à la base de la poitrine des douleurs qui revenaient avec paroxysme, et si, au lieu de suivre le trajet des nerfs intercostaux, elles

avaient occupé les nerfs qui sont ordinairement affectés dans Vangor pectoris, elles auraient été confondues clans la même appellation. Longtemps on crut à une maladie rhumatismale, et les médications les plus diverses et les plus actives furent inutilement mises en œuvre ; enfin, api'ès plusieurs années, l'examen stéthoscopique, qui jusqu'ici n'avait rien révélé, nous permit de constater l'existence d'un anévrysme de l'aortethoracique.Nous prévîmes aisément l'issue de la maladie; en effet, à quelques mois de là, la mort eut lieu subitement pendant la nuit. Cet événement arriva à Saint-Germain-en-Laye, et M. Lepiez, qui fit l'autopsie, constata l'existence de la lésion que nous avions reconnue. L'anévrysme s'était ouvert dans la cavité de la plèvre.

Qui ne voit l'étroite relation qui existe entre ces névralgies symptomatiques dont je viens de retracer l'histoire et l'angine de poitrine ?

Si d'ailleurs nous étudiions es névralgies qui se manifestent dans d'autres parlas de l'économie, nous verrions que, assez souvent, elles .prennent ces allures paroxystiques de l'angine de poitrine.

La périodicité souvent parfaite qu'affectent quelquefois ces névralgies qui sont sous la dépendance d'une lésion organique grave est quelque chose de très remarquable. Déjà je vous ai parlé de deux dames affectées <le carcinome de la matrice, que je voyais, Tune avec Récamier, l'autre avec M. Lasègue; en 1862, j'en voyais une troisième qui avait un polype utérin et qui recevait en même temps nos soins et ceux de M. Nélaton. Chez ces trois dames, les douleurs névralgiques les plus atroces réapparaissaient chaque jour à la même heure, avec la régularité de la fièvre intermittente la plus légitime.

Quelques-uns d'entre vous se rappelleront encore un individu qui était couché au n° 10 de la salle Sainte-Agnès, et qui avait des douleurs revenant également chaque jour à la même heure, avec une violence indicible, parfois accompagnées d'attaque d'éclampsie unilatérale à la suite de laquelle il restait un peu d'hémiplégie. A l'autopsie, nous trouvions un cancer du cerveau.

Si j'insiste comme je le fais sur cette parfaite périodicité des accidents névralgiques liés à l'existence de lésions organiques les plus sérieuses, -c'est que quelques pathologistes ont voulu prétendre qu'une périodicité bien accusée fût un signe distinctif entre les névroses pures et celles qui pouvaient reconnaître pour cause une affection organique viscérale grave.

Pour revenir à l'angine de poitrine, la périodicité des attaques n'exclut donc nullement l'idée d'un affection organique du cœur, de ses valvules, ou des gros vaisseaux. J'admets, et j'admets avec la majorité des cliniciens, que cette singulière névrose peut être symptomatique; mais je l'admets seulement en ce sens qu'il y a, dans ce cas, une simple coïncidence, et que, quelles qu'elles soient, les affections organiques ne eont

que l'occasion du développement de l'affection nerveuse qui s'y rattache.

Je vous rappelle ce que je vous disais dans une de nos conférences sur l'asthme, où j'ai touché en passant la question qui nous occupe aujourd'hui, à savoir, que les névroses peuvent se greffer sur les maladies organiques, tout en restant indépendantes, puisque la lésion, persistant tandis que les troubles nerveux sont passagers, ne saurait être regardée comme la condition essentielle, comme la cause véritable de ces accidents.

Quelles sont donc les causes de l'angine de poitrine ? je parle, bien entendu, des causes prédisposantes, les çauses occasionnelles ou déterminantes ne devant pas nous occuper pour le moment.

Fothergill raconte l'observation suivante qui a été rapportée par Desportes 1 : « Un homme d'environ trente ans, d'une assez petite taille, ayant le cou court, le tempérament robuste, et accoutumé à un exercice modéré et régulier, éprouvait une maladie si fortement prononcée, qu'elle ne pouvait être prise pour une autre. Lorsqu'il gravissait une colline, et lorsqu'il marchait seulement un peu plus vite qu'à l'ordinaire, et enfin lorsque, étant à cheval, il allait au grand trot, il était quelquefois obligé de s'arrêter tout à coup. Une espèce de constriction qui lui survenait su* bitement à la poitrine, et qui, suivant son expression, le menaçait de mort pour peu qu'il eût été forcé d'avancer, en était la cause. Cette douleur constrictive était dirigée en travers de la poitrine et s'étendait le long des bras jusqu'aux coudes; elle durait d'ailleurs un assez long temps. Un exercice modéré quelconque ne rappelait pas ces accidents. Le malade avait observé qu'il souffrait moins dans le mouvement lorsque son estomac était vide, que lorsque cet organe était chargé d'aliments. Les poumons ne paraissaient point affectés; il n'y avait eu précédemment ni toux, ni symptômes d'inflammation, ni fluxion catarrhale, ni apparence d'hydropisie du thorax, ni aucune acrimonie passagère, qui semblassent capables de produire de telles sensations.

» Fothergill recommanda d'observer une diète légère, de tenir le ventre libre, de faire un exercice modéré à cheval, et d'éviter les promenades longues et fatigantes. 11 administra quelques pilules de savon, des pilules gommeuses, du cinabre natif et un faible amer chalybé pendant quelques mois. Après cela il fit prendre les eaux àBath pendant plusieurs saisons. Le malade guérit, et plus de vingt ans après, il paraît qu'il vivait encore en bonne santé, ou du moins le docteur qui lui avait donné ses soins n'avait pas appris qu'il eût été de nouveau attaqué de la même douleur. »

Ce cas, messieurs, est présenté comme un exemple d'angine de poitrine idiopathique. Il est difficile en effet d'en reconnaître la cause ailleurs