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seul noyau, autour duquel existait, comme à l'état normal, un amas plus ou moins considérable de granulations brunes. Le tissu conjonctif et lestubes nerveux sans moelle qui occupent les espaces laissés entre les cellules ne paraissaient avoir subi aucune modification1. »

C'est là un fait négatif qu'il importe d'enregistrer.

Messieurs, dans la plupart des cas, le traitement du goitre exophthalmique a été complexe : Stokes dit avoir conseillé avec succès les débilitants et les préparations iodées. Pour quiconque ne pouvait remonter jusqu'à la nature de la maladie, il n'y avait à traiter que les symptômes; aussi, en présence du goitre dont on n'avait pas compris la variété, cruton devoir donner l'iode intus et extra; presque tous les observateurs ont donné les préparations iodées; mais bientôt presque tous furent unanimes pour en rejeter l'emploi, parce que, pendant le traitement par l'iode, il survenait une exacerbation de tous les symptômes.

M. le docteur Oliffe m'a communiqué l'observation d'une demoiselle de vingt-six ans affectée depuis plusieurs années de goitre avec exophthalmie : la médication iodée ut conseillée, elle amena une faible diminution dans la tumeur thyroïdienne; mais les globes oculaires restèrent saillants, et l'iode détermina un amaigrissement très rapide et un affaiblissement général si grand, que tout exercice était devenu presque impossible. Dans l'espace de trois semaines, il n'avait été pris cependant à l'intérieur que 4sr,50 d'iodure de potassium. On dut cesser l'administration de ce médicament; M. Oliffe prescrivit alors des préparations antispasmodiques et cordiales; la malade commença aussitôt à se sentir mieux; mais ce ne fut qu'au bout de deux mois qu'elle recouvra ses forces et qu'elle put reprendre sa vie ordinaire. L'exophthalmie persistait aussi marquée que jamais.

M. Oliffe pensa, et nous l'aurions cru comme lui, que la jeune personne à laquelle il est fait allusion dans l'observation que nous venons de relater avait été affectée d'iodisme. Aujourd'hui nous ne pouvons avoir la même opinion, bien qu'elle s'appuie sur l'autorité de Rilliet. En effet, lorsque nous voyons qu'il suffit d'une dose si faible d'iodure de potassium, 1 centigramme par jour, à Paris comme à Genève, lorsque nous voyons, suivant Rilliet, de prétendus accidents iodiques se reproduire à l'occasion d'un voyage sur les bords de la mer, nous sommes enclin à penser que les malades étaient affectés de goitre exophthalmique. Comment expliquer autrement cette contradiction entre l'expérience de tous et les observations d'iodisme de Rilliet, si l'on n'accepte point l'existence d'un élément morbide, qui, sous l'influence d'un médicament, a montré des manifestations plus marquées? Tous les jours, en tout pays, à Paris comme à Genève, l'ioclure de potassium est donné à des doses considérables : 2, 3,

1. A. Fournier, Bulletin de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 1866,

4 grammes dans les vingt-quatre heures; jamais ne surviennent d'accidents, bien que le médicament soit continué pendant plusieurs semaines à la même dose, et si, sous l'influence de doses au contraire presque infinitésimales, nous voyons se manifester l'un des principaux symptômes de Tiodisme, l'augmentation de la glande thyroïde avec de la boulimie et des accidents nerveux divers, je dis qu'il convient de considérer ces cas exceptionnels comme des exemples de goitre exophthalmique.

C'est donc à tort, suivant nous, que Rilliet a accusé l'iode ; nous savons tous, et Rilliet savait lui-même, combien est grand le bénéfice que l'on retire de l'administration de Fiode dans le goitre ordinaire ; mais ce qu'il ne faut pas ignorer, c'est que l'iode est un médicament périlleux dans le goitre exophthalmique, et qu'il peut amener le retour des paroxysmes. Lorsque, chez un goitreux, vous observez des palpitations de cœur et la saillie des globes oculaires, avec l'étrangeté du regard, ne donnez point l'iode, vous avez affaire à un goitre exophthalmique, et le médicament ne fera qu'augmenter tous les symptômes de la maladie.

Cependant, messieurs, il arrive, quoique assez rarement, que les préparations iodées, peuvent être supportées sans dommage et même avec un semblant d'amélioration par certaines personnes atteintes de la maladie de Graves. Vers le milieu du mois de juin 1862, M. le docteur Bruneau (de Villaines) m'adressait une dame qui habite ordinairement Paris. Son histoire est assez intéressante pour que je vous la raconte avec quelques, détails. Elle offre d'ailleurs un exemple du goitre exophthalmique à forme aiguë. Cette dame a trente-cinq ans. Vers le commencement de l'année 4 8G1 elle a éprouvé, du côté du cœur, des sensations étranges qu'elle comparait à une espèce de grattement ; en même temps, et toujours depuis cette époque, le cœur a battu plus vite, et après un repos de plus d'une heure dans mon cabinet, je trouvais encore 120 pulsations.

Depuis le mois de février 1862, les règles sont devenues un peu moins abondantes et un peu plus pâles ; cependant vers la mi-inirs, elle s'est aperçue que son cou grossissait, principalement du côté droit, en même temps elle éprouvait des douleurs dans les globes oculaires. Huit jours plus tard, elle s'apercevait elle-même et tout le monde s: apercevait autour d'elle de la saillie de ses yeux. Elle avait de l'excitabilité nerveuse, de l'essoufflement, une augmentation notable de l'appétit, et pourtant elle maigrissait. Cependant, la bronchocèle et rexophthalmie firent de tels progrès, que, en six semaines, elles arrivèrent au p oint où je les voyais. Le médecin que cette dame avait à Paris, l'engagea à aller dans sa famille à Villaines (Mayenne), et il lui conseilla de prendre chaque jour un gramme d'iodure de' potassium et un certain nombre de pilules ferrugineuses. Sous l'influence du séjour à la campagne et peut-être de la médication, les forces se rétablirent, et le point sur lequel je veux insister ici, c'est que le goitre diminua un peu, nonobstant l'usage de l'iode à

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grandes doses; mais l'exophthalmie, au dire de la malade, tendait plutôt à augmenter. Après un mois de traitement, les choses restant stationnaires, on cessa tous les remèdes, et en quelques jours la glande thyroïde reprit le peu de volume qu'elle avait perdu.

Quand j'examinai cette dame, je trouvai sa bronchocèle considérable, surtout du côté droit, ses yeux étaient fortement saillants, le gauche était un peu douloureux à la pression; elle éprouvait une sensation analogue à celle que produirait un peu de poussière jetée dans les yeux. Chose étrange, il était survenu de la presbytie depuis trois mois que la névrose avait débuté, et la malade ne pouvait lire ou coudre qu'en éloignant beaucoup les objets.

En saisissant la bronchocèle entre les doigts, on éprouvait une sensation d'expansion, et le stéthoscope appliqué sur la tumeur permettait de constater le double bruit de souffle dont je vous ai déjà parlé et qui audessus de la tumeur, au niveau de la bifurcation de l'artère carotide, était simple et correspondait à la. systole ventriculaire. On acquérait ainsi la preuve que le double souffle entendu dans la bronchocèle n'était pas uniquement dû à la transmission des bruits qui se passaient dans la carotide primitive, puisqu'il n'y avait qu'un bruit simple dans les vaisseaux artériels.

Il n'y avait d'ailleurs ni hypertrophie du cœur, ni bruits anomaux du côté des valvules.

Messieurs, si, dans la presque généralité des cas, l'iode exerce une influence pernicieuse sur la névrose exophthalmique, quelquefois il semble améliorer momentanément la condition des malades.

Je ne voudrais pas, en effet, messieurs, laisser dans votre esprit cette idée qu'invariablement l'iode est nuisible dans le traitement de la maladie de Graves. Je voyais avec un de mes amis, M. le docteur L. Gros, celui-là même qui, l'un des premiers en France, a appelé l'attention sur la maladie qui nous occupe; je voyais, dis-je, un homme d'une cinquantaine d'années, dont la condition fut singulièrement améliorée par l'usage continu de l'iodure de potassium.

Ce fait ne m'avait pourtant pas converti à l'iodure, lorsque je fus témoin d'un autre cas dans lequel une erreur commise par moi devait m'éclairer.

Dans le cours du mois d'octobre 1863, une jeune dame, qui habite ordinairement Paris, vint me consulter. Elle était atteinte d'un goitre exophthalmique à forme subaiguë. La bronchocèle était fort développée. Quand je l'examinai pour la première fois, bien que je l'eusse laissée longtemps se reposer, bien que j'eusse répété l'examen à plusieurs reprises et à des intervalles assez éloignés pour être certain que toute émotion avait disparu, je trouvai toujours le cœur battant de 140 à 150 fois par minute. J'écrivis une consultation dans laquelle je conseillai l'hydrothé-

\ rapie; je voulais, en même temps, faire prendre de la teinture de digitale; mais préoccupé du danger de donner de l'iode, le nom de ce médicament vint sous ma plume, et la malade, pendant quinze jours, prit de

| 15 à 20 gouttes de teinture d'iode chaque jour. Elle me revint ; le pouls ne battait que 90 fois. Je m'aperçus de mon erreur , je remplaçai la teinture d'iode par la teinture de digitale, et, quinze jours pl us tard, je trouvai de nouveau le pouls à 150. Je redonnai la teinture d'iode. Quoi qu'il en soit, messieurs, de ces faits exceptionnels, retenez bien ceci, c'est que l'iode nuit ordinairement dans le traitement de la maladie de Graves.

Un praticien éclairé de Paris, M. le docteur Gosset, a eu l'heureuse idée d'utiliser les propriétés d'un médicament chimique ment très voisin des préparations iodées, le bromure de potassium. Il me présenta une malade à laquelle il faisait prendre, depuis deux mois et demi, de 2 à 4 grammes de ce sel, et qui, sous l'influence de cette admini slration, jointe à l'emploi de l'hydrothérapie, était extrêmement améliorée. Depuis cette époque, je conseille avec avantage cette médication et je vous engage à la mettre en œuvre.

Voyons maintenant ce que peuvent les préparations martiales. Les malades sont quelquefois dans un état d'anémie très prononcée; ils sont pâles, ils ont de l'œdème, vous entendez des bruits de souffle à la base du cœur, ces bruits se prolongent dans les vaisseaux du cou; la médication martiale vous paraît indiquée, et presque tous les observateurs l'ont conseillée. Relisez les observations, et vous constaterez combien le fer a peu réussi quand il n'a pas fait beaucoup de mal, et notez bien, messieurs, que les préparations martiales ont presque toujours été données concurremment avec la digitale, en même temps que l'on tenait les malades à la diète, et que sur la tumeur thyroïdienne on faisait des applications anticongestives. Le fer aurait fait probablement plus de mal encore, si son action n'avait pas été contre-balancée par l'action des autres médicaments, et en particulier par la digitale. Je considère le fer comme nuisible au goitre exophthalmique, et vous partagerez mon opinion si vous vous rappelez que nous avons été obligés de suspendre son administration chez la malade du n<> 34 de la salle Saint-Bernard, qui bientôt retrouva plus de calme et éprouva moins de palpitations, lorsque nous substituâmes au fer la teinture de digitale.

Déjà le docteur Graefe avait signalé les dangers et les contre-indications delà médication martiale. Elle doit être rejetée, dit-il, lorsque l'ex citation vasculaire est à son comble et que le pouls bat plus de 100 à 110 fois par minute. Le fer, ajoute-t-il, amène alors des exacerbations dans tous les symptômes. Nous avons vu pourtant que, dans quelques cas, l'emploi du fer peut n'être pas suivi de mauvais résultats; l'observation que je vous citais tout à l'heure en fait foi.

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Rappelez-vous aussi le bénéfice que nous avons obtenu chez le jeune T... au moyen des saignées, des purgatifs drastiques, de la digitale à haute dose et de l'application de la glace sur la tumeur thyroïdienne.

Mon expérience me permet de vous conseiller dans cette singulière affection la saignée, la digitale et l'hydrothérapie. Quand je conseille la saignée, ce n'est point d'une manière absolue, et surtout ce 'n'est pas, vous le pensez bien, messieurs, dans le dessein de combattre l'anémie et l'élément nerveux de la maladie. Les émissions sanguines n'ont qu'un but, celui de conjurer le péril imminent qui peut résulter de la congestion du corps thyroïde, d'empêcher l'asphyxie en amenant une déplétion du système vasculaire, de calmer les palpitations de cœur. La première indication lors du paroxysme, c'est d'empêcher la suffocation. Pour obtenir ce résulta!, il faut diminuer le volume de la tumeur qui va étouffer le malade ; le froid, employé d'une façon continue sur la tumeur, éloigne l'afflux sanguin; appelez la congestion en d'autres endroits, vers les extrémités inférieures, avec les ventouses Junod, de larges sinapismes, etc. Ultérieurement, lorsque le paroxysme est passé, lorsqu'il n'y a plus menace de suffocation, vous vous adressez à la cause supposée, à la nature de la maladie. Suivant nous, le goitre exophthalmique est une névrose qui porte principalement sur le cœur et le système nerveux artériel sus-diaphragmatique; pour Stokes, c'est surtout une névrose cardiaque caractérisée par des palpitations violentes; ayez donc recours au sédatif par excellence de la circulation, à la digitale. Ne craignez pas de l'employer à de fortes doses; tâtez cependant vos malades, et ne vous arrêtez qu'au moment où vous aurez produit chez eux un commencement d'empoisonnement, lorsqu'ils se plaindront de vertiges, de céphalalgie, de maux de cœur. Le pouls vous indiquera aussi quand vous devrez diminuer ou suspendre les doses. Lorsque le pouls ne battra plus que 70 à 60 fois par minute, interrompez la médication ou bien modérez-en l'action.

Quand la vie était menacée, je me suis très bien trouvé de l'administration de la teinture de digitale donnée d'heure en heure, à la dose de 8 ou 10 gouttes. Dans ce cas, vous n'avez pas à craindre l'accumulation d'action ; le jeune T... a pu prendre, sans danger, 100 gouttes de teinture de digitale dans l'espace de dix heures seulement.

Il me reste à vous parler, messieurs, du bénéfice que les malades peuvent retirer du traitement hydrothérapique. Il y a trois ans, je fus mandé à Crest, département de la ûrôme, près d'une dame qui, pour la sixième fois depuis trois ans, présentait tous les symptômes du goitre exophthalmique : saillie des yeux, tumeur thyroïdienne, palpitations cardiaques, battements et souffle des artères carotides, vomissements incoercibles, congestion du foie. En 1858, je fus de nouveau consulté et je conseillai d'avoir recours au traitement hydrothérapique. M. le docteur Gillebertd'Hercourt dirigea lui-même ce traitement dans son établissement de

Longchêne. En considérant, dit M. Gillebert-d'Hercourt, dans son observation, que toutes les rechutes de madame B... avaient été précédées de diminution ou de suppression complète des règles, je me déterminai à diriger le traitement hydrothérapique de manière à amener la congestion du côté de l'utérus et à produire ainsi une révulsion salutaire. Bientôt on vit disparaître l'engorgement hépatique; la saillie des globes oculaires et la tumeur thyroïdienne devinrent de moins en moins accusées. Madame B... pouvait reprendre ses occupations ordinaires et chanter plusieurs heures sans se fatiguer. En 1859, au mois de juin, il y eut une nouvelle rechute, ou, pour mieux dire, un nouveau paroxysme précédé de la diminution du flux menstruel. L'hydrothérapie eut de nouveau raison de la maladie, et j'ai pu constater depuis le parfait état de santé de madame B...'Elle marche et chante sans essoufflement, elle n'a plus de palpitations, le pouls a perdu sa très grande fréquence, l'appétit est bon, les digestions faciles, et le sommeil réparateur.

L'hydrothérapie a plusieurs fois donné les mêmes résultats en pareille circonstance. Vous savez, messieurs, tout le bénéfice que l'on peut en retirer, dans l'anémie, la chlorose, l'hystérie ; vous savez aussi que beaucoup d'engorgements viscéraux ont été guéris par cette médication ; vous devez donc trouver tout naturel que le goitre exophthalmique, que nous avons considéré comme étant une névrose congestive, soit heureusement modifié par elle.

L'application permanente du froid sur la région du cœur et sur le corps thyroïde, est un moyen puissant que je ne saurais trop vous recommander.

Peut-être serait-ce l'occasion d'insister sur les indications du traitement et. d'analyser les raisons qui font le succès des moyens employés dans cette maladie. Je serai bref, qu'il me suffise de vous rappeler que la saignée et les révulsifs vers les membres s'adressent à la congestion de la glande thyroïde, éloignent la cause de l'asphyxie, que la digitale modère les palpitations, diminue la fréquence des battements cardiaques et artériels, et que le traitement hydrothérapique a le double avantage de produire une violente révulsion vers la peau et de rendre plus parfaites l'innervation et la nutrition. Peut-être devrions-nous insister davantage sur la nécessité du rétablissement du flux menstruel ; il y a là certainement une indication thérapeutique inportante ; mais, pour réussir, il faut savoir attendre que l'effort hémorrhagique se manifeste vers l'utérus. On s'exposerait à faire de mauvaise médecine en voulant quand même, et à toute époque, rappeler le flux menstruel ; il faut savoir attendre, je le répète, et n'agir qu'au moment où la nature semble l'indiquer. Alors vous pourrez avoir recours à l'application des révulsifs, de quelques sangsues sur les membres inférieurs, etc.

Enfin, si vous n'avez pu conjurer le paroxysme, et qu'il soit accompa-

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gné d'accès de suffocation qui menacent la vie ; si les révulsifs, si l'application de la glace sur la tumeur ne font point disparaître la menace d'asphyxie, vous pourrez avoir recours à la trachéotomie. Il n'y a point de trachéotomie entreprise dans des circonstances plus graves, et le malade peut succomber sous le bistouri du chirurgien. J'ai déjà insisté sur la vascularité extrême de la glande thyroïde dans les cas de goitre exophthalmique ; la mort peut survenir par hémorrhagie pendant l'opération; il faut donc tout faire pour éviter l'hémorrhagie. Dumarquay, pour atteindre ce but, conseille d'avoir recours à l'écrasement linéaire; vous savez combien la chirurgie moderne a eu à s'applaudir de la méthode inventée et répandue avec succès par M. le docteur Chassaignac. L'un des plus grands avantages de cette méthode nouvelle est de mettre presque toujours à l'abri des graves hémorrhagies qui suivent si souvent l'action du bistouri dans des conditions où les ligatures sont presque impossibles.

Le procédé recommandé par Demarquay consisterait à mettre le corps thyroïde à nu avec le bistouri, en ayant soin de poser une double ligature sur tous les vaisseaux sous-cutanés et sous-aponévrotiques susceptibles de donner du sang; puis à passer la chaîne de l'écraseur audessous du pont thyroïdien. Et si la section par l'écrasement du corps thyroïde se faisait, comme cela est probable, sans hémorrhagie, il n'y aurait plus qu'à diviser la trachée et à placer une canule convenable.

M. Chassaignac pense qu'il n'est point nécessaire de se servir de bistouri en cette circonstance; il préférerait, après avoir fait un pli transversal à la peau, comprendre dans une même anse de la chaîne de l'écraseur toutes les parties molles situées au-devant de la trachée. L'opération alors se ferait en deux temps : dans le premier temps, section de toutes les parties molles avec l'écraseur; dans le second temps, ouverture de la trachée avec un bistouri et introduction de la canule.

Ce sont là, vous le voyez, deux procédés différents d'une même méthode, l'écrasement linéaire. Cette méthode a l'avantage de diminuer considérablement les dangers de l'hémorrhagie; l'avenir prononcera sur sa valeur réelle. Mais, quelque procédé opératoire que vous employiez, entourezvous de tous les moyens que la médecine et la chirurgie mettent à votre disposition pour arrêter une hémorrhagie qui peut en quelques instants compromettre la vie du malade.