DU GOITRE EXOPHTHALM1QUE

la digestion, le manque de sommeil réparateur et l'excitation nerveuse amenèrent une émaciation très grande et un affaiblissement extrême, qui était encore augmenté par une diarrhée fréquente.

Mademoiselle X... avait souvent des épistaxis, et sa m ère avait remarqué que ces hémorrhagies, quelquefois très abondantes, mettaient fin au paroxysme et étaient suivies de rémission de tous les symptômes.

Le fer, d'abord administré, n'avaitpas déterminé d'amélioration, tandis que la digitale fat donnée avec un certain succès.

La cause déterminante de la maladie fut peut-être une vive impression morale. Il n'y avait point de goitreux dans la famille, non plus que dans le pays qu'elle habite.

Aujourd'hui, nous avons pu nous-même constater les caractères les plus tranchés de la maladie de Graves : l'exophthalmie est telle que nous n'en avons jamais vu de semblable. Le globe occulaire est si saillant, qu'en faisant porter l'œil dans différentes directions, nous pouvons par transparence, à travers la conjonctive, distinguer les insertions sur la sclérotique des muscles droits interne, externe et supérieur. Le regard est brillant, sauvage, les milieux de l'œil très purs; la pupille a conservé une extrême contractilité ; il n'y a aucun trouble de la vue; au contraire, mademoiselle X... jouit de la propriété de lire à toutes les distances les gros et petits caractères ; ses yeux ont une propriété d'adaptation bien remarquable qui lui permet d'être myope ou bresbyte à sa volonté. Lorsqu'elle lit à la distance ordinaire ou à une distance plus grande, les yeux conservent leur axe normal; si l'on rapproche très près l'objet imprimé, alors il se produit un double strabisme convergent, les pupilles se contractent, et la malade lit avec facilité.

Le goitre est très volumineux, surtout à droite; de très grosses veines rampent sous la peau; la tumeur est élastique, on y perçoit des battements artériels; il y a peu d'expansion de la tumeur, mais elle est soujevée dans sa masse à chaque diastole artérielle. Elle est le siège de bruits de souffle continu avec renforcement de bruit de râpe et de scie.

La région cardiaque est le siège de battements violents : il n' y a pas la moindre voussure; la pointe bal dans le quatrième espace intercostal; la percussion ne donne de matité absolue que dans une étendue de 4 centimètres carrés. Point de souffle, seulement claquements valvulaires très secs et sonores, identiques avec ceux que l'on perçoit chez les jeunes gens qui viennent de courir, et dont les battements du cœur sont entendus très distinctement en raison du peu d'épaisseur de leurs parois thoraciques. Le pouls bat 110-120; il y a une certaine force, mais pas d'ampleur.

Depuis le mois de juin, suppression complète de la menstruation; leucorrhée abondante. L'appétit est plus régulier depuis quelques jours ;

il y a moins de diarrhée. La maigreur est extrême; la peau, qui était transparente autrefois, est devenue brune et présente plusieurs taches de vitiligo ; le teint est assez bon. Lorsque mademoiselle X... a des épistaxis, le sang est d'un rose pâle et la tache faite sur le linge devient bientôt jaune. Il y a anémie.

Le traitement a consisté dans l'administration de la digitale, l'hydrothérapie, l'application delà glace sur la région du cœur. Pendant plusieurs mois, il n'y a eu aucun amendement; mais, un an plus tard, je revoyais la jeune malade, grasse, fraîche, et dans des conditions générales infiniment meilleures, bien que la saillie des yeux et que la bronchocèle ne fussent en rien modifiées.

M. le docteur Amédée Pain, qui m'a tenu au courant de cette intéressante malade, m'a donné de nouveaux détails en juin 1862.

Deux fois dans le cours d'une année, il y a eu un paroxysme d'exorbitisme tel, que l'un des yeux s'est luxé, en ce sens que les paupières ont passé en arrière de la plus grande circonférence du globe oculaire, et il a fallu repousser le globe oculaire avec une certaine force pour ramener les paupières en avant.

Plusieurs fois, et c'est là un étrange phénomène qui rappelle la congestion des vaisseaux de la glande thyroïde et de la cavité orbitaire de celle des corps caverneux; plusieurs fois, dis-je, le goitre disparaissait soudainement pour se reproduire un peu après; cela ne s'est jamais observé que le matin.

En certains moments l'exaltation nerveuse a été telle que l'on a craint l'aliénation mentale. Cependant le caractère de la jeune malade est redevenu doux et facile, les paroxysmes congeslifs ne s'observent plus; le teint est bon, l'embonpoint satisfaisant; les battements du cœur sont moindres, et j'ai appris du docteur Pain lui-même que la guérison était complète depuis plusieurs mois.

Revenons à la description générale de la maladie.

Dans le goitre exophthalmique, le cœur, avons-nous dit, n'offre pas nécessairement de lésions organiques, mais quelques observateurs attentifs ont noté l'hypertrophie avec ou sans altération valvulaire : ainsi Praël (de Berlin), en 1857, d'autres, comme Graves, une dilatation passive du cœur, dilatation passagère n'existant que pendant les paroxysmes, ou permanente lorsque la maladie durait depuis longtemps, et nous avons nous-même rencontré une hypertrophie sans lésion valvulaire. Enfin le goitre exophthalmique peut se montrer chez des sujets précédemment affectés de maladie du cœur.

De son côté, le docteur Withuisen rapporte dans son mémoire le résumé de sept autopsies de sujets malades depuis plusieurs années, et dont les lésions peuvent être considérées jusqu'à un certain point comme consécutives à la maladie.

trousseau Clinique. il — 37

« Une malade mourut avec les symptômes d'une maladie organique du cœur et d'une affection cérébrale. Le ventricule gauche était hyper, trophié sans dilatation; les valvules sigmoïdes étaient rigides, leurs bords épaissis, inégaux; dilatation du cœur droit sans hypertrophie des parois ; cœur graisseux à la base. Il existait de nombreux dépôts athéromateux j dans l'aorte et les vaisseaux qui naissent de la crosse aortique ; les artères cérébrales, ophthalmiques et ciliaires étaient elles-mêmes envahies par des dépôts athéromateux; çà et là dans les artères de la base du cerveau,, on observait des dilatations anévrysmales. L'altération des artères ophthalmiques et ciliaires avait très probablement une grande part écologique dans la perte de la vision, laquelle s'était montrée plusieurs mois avant la mort.

j> La glande thyroïdienne était très volumineuse, de structure fibreuse et parsemée de dépôts sanguins d'âges différents; il n'y avait point de kyste. Le système artériel de la glande était très développé, surtout r artèrethyroïdienne inférieure, dont les tuniques étaient dures, fragiles, et le siège de dilatations anévrysmales multiples. Les veines de la glande présentaient de nombreuses traces d'inflammation, elles étaient en partie oblitérées et réduites à l'état de cordons fibreux.

» Les globes oculaires étaient projetés hors des orbites par une abondante formation de graisse, mais ils étaient aussi augmentés de volume, car le diamètre antéro-postérieur de l'œil gauche mesurait 11 ligues 1/2 et l'œil droit 11 lignes; les diamètres transversaux pour les deux yeux mesuraient 11 ligues (or, M. Sappey donne pour moyenne des diamètres antéro-postérieurs, 10 lignes 6; 10 lignes 1).

» La rétine était le siège de nombreuses et petites extravasions sanguines; la choroïde était d'une coloration uniformément rouge.

» Dans un autre cas le docteur Praël nota l'atrophie des globes oculaires, sans augmentation du tissu cellulo-graisseux de l'orbite. La glande thyroïde était considérablement hypertrophiée; le cœur gauche était dilaté et hypertrofié; dans l'endocarde et toute la crosse de l'aorte il y avait de nombreux dépôts athéromateux avec rétrécissement et insuffisance aortique. Le malade avait succombé avec les symptômes d'un ramollissement cérébral qui fut constaté à l'autopsie.

» Un malade traité par S. Henry Marsh succomba à une gangrène des extrémités inférieures ; il y avait double lésion des orifices tricuspide et mitral. Dans la relation de Withuisen il n'est point dit si le docteur Marsh examina les globes oculaires et la glande thyroïde.

» Dans un autre cas observé par le docteur Smith (de Dublin), le malade mourut d'apoplexie et avait une hypertrophie du cœur gauche avec lésion de l'aorte. Basedow rapporte l'observation d'un homme qui, après avoir présenté pendant dix ans les signes du goitre exophtalmique, succomba subitement aux progrès d'une affection cardiaque. A l'autopsie

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on trouva une insuffisance aortique. La glande thyroïde était hypertrophiée et remplie de kystes et de varicosités veineuses. Les globes oculaires étaient atrophiés, mais étaient poussés en avant par une grande quantité de tissu cellulo-adipeux. Même observation sur la cause de la saillie des yeux a été faite par Keussinger, qui a en même temps constaté une hypertrophie considérable de la glande thyroïde chez un homme qui avait pendant plusieurs années présenté les caractères de la maladie de Graves et avait succombé à une maladie cardiaque.

» Enfin la septième observation est due au docteur Kœben, qui, dans un cas semblable, a constaté une dilatation cardiaque sans lésion valvulaire, et une augmentation de la tyroïde, dont grand nombre de cellules étaient dilatées par une matière gélatineuse. Les yeux, qui pendant la vie étaient fort proéminents, après la mort paraissaient rentrés dans l'orbite, et cependant dans l'orbite gauche il y avait une quantité de graisse assez considérable pour s'opposer à la rétrocession de l'œil. »

En transcrivant ici ces nécropsies, j'ai voulu vous fournir une grande partie des éléments de la question, et, bien que toutes ces relations établissent l'existence d'une affection cardiaque organique, je crois qu'on exagérerait l'importance de ces lésions si l'on voulait leur accorder une trop grande part dans le goitre exophthalmique.

En résumé, je dis que dans le goitre exophthalmique le cœur peut présenter le plus souvent des altérations variables et temporaires, analogues à celles que l'on observe pendant la grossesse, et que dans quelques cas plus rares, la lésion cardiaque est permanente, mais seulement lorsque la névrose aura eu une longue durée.

Pour la glande thyroïde, elle présente des modifications de structure très remarquables; sa vascularité est si grande à l'état normal, que Graves avait trouvé, dans la facilité avec laquelle la glande se congestionne sous l'influence de l'action du cœur, une raison suffisante pour la comparer à un tissu érectile. Cet organe reçoit quatre grosses branches artérielles et quelquefois une branche supplémentaire qui vient directement de l'aorte ; le système veineux est aussi fort développé : et nous avons la preuve de cette extrême vascularité artérielle et veineuse toutes les fois que le chirurgien porte le bistouri dans l'épaisseur de cette glande.

Or, dans le cas de goitre exophthalmique, les artères thyroïdiennes augmentent de diamètre, deviennent fïexueuses, leurs extrémités et leurs branches prennent un grand développement, leurs anastomoses semblent se multiplier, ainsi que l'ont constaté Basedow, Stokes et Hirsch. Ce développement exagéré du système artériel rappelle la dilatation vasculaire à laquelle on donne le nom d'anévrysme cirsoïde, et rend parfaitement

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compte des bruits de souffle perçus au niveau de la tumeur, et du mouvement d'expansion éprouvé par la main qui saisit le cors thyroïde, mouvement dû à la dilatation des branches et des rameaux des artères thyroïdiennes, tandis que le soulèvement en masse résulte de la diastole des artères carotides.

Le système veineux delà tumeur est aussi très développé suivant Marsh, de grosses veines la sillonnent à sa surface et dans son épaisseur d'après Hénoch. Lorsque la maladie marche vers la guérison, nous avons fait remarquer que la tumeur devenait moins élastique, plus dure; alors les autopsies ont montré une diminution du système vasculaire et une augmentation du tissu conjonctif devenu fibreux; on observe aussi de petits kystes sanguins qui ont pu subir diverses métamorphoses. Dans l'examen rapporté par M. le docteur Kœben, les cellules thyroïdennes étaient remplies de matières gélatineuses.

L'exophthalmie devait frapper tous les observateurs, aussi a-t-on cherché à quelle cause anatomique devait être attribuée cette saillie des globes oculaires. On a étudié à cet effet le globe oculaire, les vaisseaux de l'œil et le tissu cellulaire intra-orbitaire. C'est à peine si Follin a trouvé, pendant la vie et à l'aide de l'ophthalmoscope, une vascularité [ lus grande de la choroïde; rien n'expliquait dans le texture de l'œil une cause probable d'exorbitis. M. Broca n'a rien trouvé non plus d'appréciable. En fait de lésion de l'œil, Withuisen et Naumann ont noté des dépôts de pigment autour delà papille du nerf optique, mais rien encore qui puisse produire l'exophthalmie. Stokes pense qu'elle pourrait être due à une hydropisie du globe oculaire, sans apporter une preuve à l'appui. Romberg a trouvé l'artère ophthalmique allongée, dilatée. M. Fano a constaté dans un cas l'existence d'une vascularité veineuse considérable de l'orbite, à ce point que, en pressant le globe de l'œil, il voyait des veines volumineuses soulever en masse la paupière supérieure. Eu égard au tissu cellulaire de l'orbite, M. Richet a vu, chez un sujet affecté d'anasarque, l'œdème général disparaître et l'œdème du tissu cellulo-graisseux de l'orbite persister seul. On ne dit pas si, dans ce cas particulier, il n'y avait pas un obstacle local à la circulation veineuse. Basedow, Hastinger et Kœben ont observé une augmentation du tissu cellulaire de l'orbite. Nous-même, dans un cas que nous allons vous exposer tout à l'heure avec les plus grands détails, nous avons trouvé une énorme hypertrophie du tissu cellulo-adipeux intra-orbitaire, qui chassait l'œil de sa cavité.

De son côté M. X. Galezowski a donné du mécanisme de l'exorbitis une explication fondée sur les expériences de Cl. Bernard et les résultats d'une autopsie faite dans notre service : les expériences de Cl. Bernard ont démontré que si l'on coupe le filet sympathique au cou et si l'on enlève le ganglion cervical supérieur on voit l'ouverture palpébrale se déformer,

devenir plus petite et la première supérieure se relever plus qu'à l'ordinaire. Maintenant, si l'on galvinise le bout supérieur du grand sympatique divisé, on voit au contraire la pupile s'élargir, l'ouverture palpébrale s'agrandir et l'œil faire saillie hors de l'orbite. « Ce que Cl. Bernard a pu provoquer parla galvanisation, ajoute M. Galezowski, la maladie et l'irritation morbide du ganglion cervical le produit à son tour, et il n'y a rien d'étonnant à ce que Pexophthalmic puisse tantôt s'accroître, tantôt disparaître sans laisser de traces, comme cela a été observé chez un malade du professeur Gubler. »

Quant à l'autopsie, dont les détails seront donnés plus loin, elle a permis de reconnaître une notable altération du ganglion cervical inférieur du sympathique, qui était très vasculaire et où les tubes nerveux étaient en partie étranglés par la prolifération du tissu conjonctif interstitiel.

Eh bien, de pareilles ulcérations peuvent déterminer une irritation qui se transmet aux parties animées par le sympathique. Reste donc à déterminer la partie de l'œil ou de l'orbite qui, sous l'influence de cette excitation, est capable de produire l'exophthalmie. Il n'y a, dit M. Galezowski, que la capsule de Ténon, enveloppant. le globe oculaire, qui soit susceptible de recevoir cette excitation et d'amener la propulsion de l'œil hors de l'orbite. En effet, cette membrane est constituée par du tissu fibreux, mais on y trouve aussi des fibres musculaires lisses qui sont animées par le sympathique. Or, on conçoit que, sous l'influence de l'irritation du sympathique cervical dans la maladie de Graves, la contraction de ces fibres musculaires fasse saillir l'œil en avant1.

Si maintenant nous remarquons que la saillie du globe oculaire peut, dans un grand nombre de cas, se manifester avec rapidité dans un paroxysme et disparaître ensuite, nous sommes conduit à attribuer cette saillie à une congestion violente et active. Ainsi pourraient s'expliquer l'apparition et la disparition facile de l'oxorbitis. Mais si les congestions répétées deviennent hypertrophiques, c'est-à-dire si l'habitude congestive exalte la nutrition du tissu cellulo-adipeux de l'orbite, ce tissu cellulaire augmente peu à peu de volume, et en refoulant graduellement le globe de l'œil, il crée une exophthalmie désormais définitive.

Dans l'étude des symptômes, uous vous avons fait remarquer que des troubles sérieux s'étaient manifestés du côté de l'estomac et de l'intestin, et les autopsies ont fait voir dans quelques cas des hémorrbagies de l'estomac, de l'intestin et des poumons. Enfin, le foie et la rate peuvent être gorgés de sang, augmentés de volume, et, pour mon compte, j'ai rencon tré la cirrhose hypertrophique dans deux cas de goitre exophthalmique. Il n'est pas jusqu'au rein qui n'ait présenté, dans cette maladie, des altérations graves, dégénérescence graisseuse, amyloïde, et tous les caractères de

1. X. Galezowski, Traité des maladies des yetix, 2e édition, Paris, 1875, p. 881.

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la maladie deBrigh. Il va sans dire qu'il faut faire la part des complications, et que, dans les cas de maladies organiques du cœur, chez les exophthalmiques, c'est à la lésion cardiaque qu'il faut rapporter la plupart des congestions passives qui se rencontrent dans les organes parenchymateux.

J'arrive au diagnostic différentiel. Aucune maladie, messieurs, ne peut être confondue avec le goitre exophthalmique; aucune, en effet, ne présente simultanément la triade de Graves. Le début insidieux, subit, de l'affection, ses paroxysmes éloignés, rapprochés, sa durée variable, sa marche, sa nature, offrent autant de caractères distinctifs, et si vous voulez prendre un à un chacun des phénomènes principaux de cette entité morbide, vous verrez que, dans leur manière d'être, ils viennent encore faciliter le diagnostic de l'affection générale.

L'exophthalmie est double, égale des deux côtés, sans strabisme, ce qui la distingue de toute exophthalmie de cause orbitaire ou crânienne; les globes oculaires ont une mobilité extrême, le regard est brillant, ce qui n'a pas lieu dans les cas de saillie occulaire par altération organique du cœur, où les yeux sont souvent ternes et seulement saillants. Les yeux des myopes ont un aspect spécial difficile à décrire, mais la date et la marche de la myopie ne pourront permettre au doute d'exister longtemps. Peuton confondre l'exophthalmie avec l'hydrophthalmie?

Dans ce dernier cas, et encore faut-il supposer que l'affection soit double, ce qui est l'exception, les pupilles sont dilatées, la sclérotique est distendue par le liquide épanché, la cornée se détache fortement de la courbe scléroticale, la saillie oculaire est due àl'hydropisie des milieux de l'œil, à l'augmentation de volume du globe oculaire, tandis que, dans l'exophthalmie dont nous traçons l'histoire, la sallie est due surtout à sa projection en avant.

Dois-je insister pour vous faire remarquer les différences d'origine, de forme et d'accroissement du goitre exophthalmique comparé au goitre proprement dit et à celui des femmes enceintes? Le premier peut se développer en dehors de toutes les conditions qui font le goitre endémique; il a le plus souvent son maximum de développement dans le lobe droit de la glande thyroïde, son accroisement est très rapide., il augmente avec des paroxysmes, sa structure est toute vasculaire, tandis que, dans le goitre endémique, la tumeur du cou tient à une hypertrophie de tous les éléments de la glande thyroïde. Enfin l'iode, qui souvent guérit le goitre des montagnes, détermine fréquemment l'accroissement du goîlre exophthalmique. Le goitre des femmes enceintes semble avoir pour cause la grossesse, celui des exophthalmiques peut guérir par la grossesse ou diminuer lors du rétablissement de l'écoulement menstruel. Peut-être aije déjà trop insisté sur ces caractères différentiels; mais je ne puis terminer ce chapitre sans rappeler à votre attention les palpitations cardia-

ques, dont l'intensité augmente constamment la saillie oculaire et la tumeur thyroïdienne.

On a dit que le goitre exophthalmique était une cachexie, encore faudrait-il s'entendre sur la cachexie en général. C'est là une dénomination souvent employée et dont le sens a beaucoup varié aux différentes époques de la médecine. Aujourd'hui on entend par cachexie une altération profonde de l'économie, consécutive à des causes morbides depuis longtemps inhérentes à la constitution des malades. Cette altération profonde est accompagnée de modifications importantes dans la proportion des éléments du sang. Il y a diminution des globules rouges, augmentation de la partie séreuse et de la fibrine; cette modification du sang constitue l'anémie ou l'hydrémie. Les cachexies sont nombreuses et reconnaissent pour origine toutes les causes morbides qui, en agissant sur la constitution, seront assez puissantes et assez prolongées pour amener l'affaiblissement général et l'anémie : ainsi les diathèses scrofuleuse, cancéreuse, syphilitique; ainsi les grandes hémorrhagies constitutionnelles, etc., etc.

La cachexie ainsi comprise, pouvons-nous admettre une cachexie exophthalmique ? Non, pour la maladie de Graves temporaire et curable; oui, pour celle qui persiste en dépit de nos efforts. Il est bien évident, en effet, que la crase du sang se modifie profondément sous l'influence des troubles considérables et prolongés de la circulation. L'hématose s'accomplit mal dans les capillaires généraux chez les exophthalmiques qui ont habituellement de 120 à 160 pulsations par minute. Et les troubles de l'hématose entraînent nécessairement une anémie d'autant plus prononcée que l'affection dure depuis un plus long temps. Mais la dyscrasiene tient pas seulement aux troubles de la circulation, elle dépend en grande partie de la perturbation des fonctions digestives. Il nous suffira de vous rappeler cette boulimie singulière coïncidant avec un amaigrissement progressif. Ainsi, les troubles de la circulation et de la digestion produisent l'anémie, et l'anémie prolongée entraîne la cochexie. Mais cette cachexie n'est que le dernier terme d'une série morbide qui commence par des congestions multiples, lesquelles dérivent elles-mêmes d'une modalité spéciale du trisplanchnique, comme nous espérons le faire voir tout à l'heure. En résumé, le goitre exophthalmique est pour nous au moins une névrose du grand sympathique, sinon une maladie avec lésion matérielle du système nerveux ganglionnaire.

Cette névrose produit des congestions locales ayant leur cause prochaine dans une modification de l'appareil vaso-moteur. Et cette opinion a pour elle des faits empruntés à la pathologie et à la physiologie, qui nous montrent des exemples de congestions locales de cause nerveuse. Ainsi, dans la chlorose, maladie où le système nerveux et la crase du sang sont si profondément modifiés, nous observons des bouffées de chaleur vers la

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tête, nous constatons des congestions utérines suivies de pertes qui m'ont permis de décrire une chlorose ménorrhagique.

Dans l'hystérie/maladie essentiellement névrosique, nous voyons le délire, le coma, les convulsions prolongées être accompagnés de congestions telles, du côté de l'encéphale, qu'elles ont plus d'une fois autorisé les déplétions sanguines. Dans l'hystérie, peut-on comprendre les sueurs profuses, l'excrétion d'urines si abondantes, sans un afflux sanguin considérable vers les glandes sudoripares, vers les reins? Enfin, Graves se demande si le sentiment de suffocation éprouvé par les hystériques et qu'on a comparé à une boule qui remonte vers la gorge, à une griffe qui étreint la base du cou, n'est pas dû à une congestion soudaine de la glande thyroïde. Graves rapporte que plusieurs praticiens, dont il appréciait toute la valeur scientifique, ont été souvent étonnés du gonflement de la thyroïde lors des attaques hystériques.

La congestion de la glande thyroïde, dans l'hystérie comme dans le goitre exophlhalmique, serait sous la dépendance des paroxysmes nerveux qui agissent sur le centre circulatoire, ou sur quelqu'une des portions périphériques du système vasculaire par l'intermédiaire du sympathique. Lors des attaques d'hystérie, on a noté quelquefois l'accélération et l'état tumultueux des battements du cœur.

Dans une des observations que je vous ai rapportées au commencement de cette conférence, je vous ai parlé d'une jeune fille de Clermont-sur- Oise,chez laquelle le gonflement de la glande thyroïde disparaissait quelquefois subitement, pour se reproduire peu après.

Il existe d'autres exemples de congestions locales sous la dépendance du système nerveux : une douleur aiguë est souvent accompagnée de rougeur et de sueur de la face; les émotions morales font rougir; la pudeur, la colère, l'amour, donnent au visage une expression spéciale due à la congestion de la face et des yeux.

Eh bien! la congestion dans le goitre exophthalmique ne saurait être un seul instant douteuse; la turgescence de la thyroïde, qui augmente ou diminue avec l'accélération ou la diminution des battements cardiaques, la saillie des yeux, l'éclat du regard, qui se montrent surtout pendant les paroxysmes, la chaleur et la moiteur de la peau, les troubles intellectuels, ce sont là autant de phénomènes qui viennent témoigner bien haut en faveur du molimen congestif.

Le raisonnement vous conduit à accepter les congestions partielles dans d'autres affections. Dans l'asthme nerveux, l'oppression, la dyspnée, sont accompagnées de congestions pulmonaires, les râles que vous entendez dans les vésicules et les bronches, l'expectoralion critique de l'accès en sont des preuves. La moindre émotion morale, une vive lumière artificielle, peuvent amener la disparition de cette congestion locale suborconnée à l'élément nerveux qui fait l'asthme.

Je veux à ce sujet vous citer une observation que M. le docteur Gubler a recueillie clans son service: A l'hôpital Beaujon, un jeune homme d'une constitution moyenne, ordinairement bien portant, non goitreux, ni emphysémateux, ni affecté d'un asthme nerveux de la forme ordinaire, était pris de temps à autre de crises d'étouffement pendant lesquelles il demeurait assis dans son lit, s'accrochant aux barreaux pour s'aider à respirer, et présentant l'aspect d'un malade menacé d'asphyxie. Il devenait alors violet, ses ongles, ses lèvres bleuâtres, témoignaient de la stase du sang veineux; les yeux, fortement injectés et largement ouverts, étaient projetés en avant comme dans la cachexie exophthalmique. Ces paroxysmes de dyspnée duraient quelques heures, et la crise ne s'étendait pas au-delà d'un ou deux jours. Puis le malade rentrait dans ses conditions normales. 11 était alors si peu gêné de la respiration, qu'un jour il porta sur ses épaules, depuis les bains qui sont au rez-de-chaussée jusqu'au troisième étage, un malade qui ne pouvait marcher, et cela sans être plus haletant que les individus les mieux portants. D'ailleurs, dit M. Gubler, à qui j'emprunte ces détails, je n'ai jamais pu constater, parles moyens physiques d'exploration, aucun signe d'une lésion organique quelconque, soit du cœur et des gros vaisseaux, soit des organes de l'hématose. Pendant les accès de suffocation, le murmure respiratoire s'affaiblissait, la résonnance thoracique devenait un peu moins claire; on découvrait çàetlà quelques menus râles, mais ces symptômes n'avaient rien que de rès naturel, en admettant une congestion interne semblable à celle des téguments extérieurs.

Voilà, messieurs, un bel exemple de congestion temporaire très probablement de cause nerveuse. Dans les inflammations, ne voyez-vous pas aussi des congestions locales? Ainsi, dans le panaris, la congestion est limitée à la phalange, au doigt enflammé, et le plus souvent, à moins de réaction générale, les battements artériels restent limités à la partie affectée, on a la fièvre dans le doigt, si je puis ainsi dire. On voit encore un exemple de congestion artérielle et veineuse limitée aux articulations envahies par le rhumatisme. Ce sont là, il est vrai, des congestions inflammatoires ; mais vous pouvez chaque jour observer des congestions physiologiques, et qui sont souvent sous la dépendance directe d'une cause nerveuse. Certains récits, le tableau de scènes lascives, déterminent la congestion rapide, immédiate, passagère des organes génitaux. A l'état physiologique, cette congestion fait l'érection; à l'état pathologique, elle détermine le priapisme. La structure des organes qui desservent la fonction de la génération n'indique-t-elle pas qu'ils sont faits pour la congestion? Le tissu vasculaire affecte alors des dispositions spéciales auxquelles les anatomistes ont donné le nom de tissu érectile, de tissu caverneux, ou encore de plexus, qui sont susceptibles d'érections, comme cela s'observe pour les plexus ovariques, suivant les bellets

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recherches de M. le professeur Rouget. C'est encore à une congestion temporaire qu'est dû l'écoulement menstruel de La femme, le rut des animaux; et, vers l'âge critique de la femme, comment comprendre ces hémorrhagies successives au moment où une fonction va s'éteindre si vous ne les rappcrtez à la congestion du système vasculaire? Or, toutes ces congestions hémorrhagiques sont sous la dépendance plus ou moins directe du système nerveux ; car une frayeur suffira pour suspendre l'écoulement menstruel ou pour interrompre la congestion locale nécessaire à l'accomplissement de l'acte de la génération.

ïl y a donc des congestions locales temporaires, physiologiques, qui sont de cause nerveuse. Mais si vous voulez, avec moi, passer en revue quelques phénomènes qui relèvent de l'histoire naturelle, vous y trouverez de nouvelles preuves de congestions analogues. Dans les plantes qui se reproduisent par gemmiparité, à un moment déterminé, un aflux considérable de la sève se porte vers les parties des branches où naîtront des bourgeons; il y a là une congestion locale. Si vous laissez un cep de vigne exposé à une température de 4 ou 5 degrés au-dessous de 0, tandis que vous placerez un des sarments de ce même cep de vigne dans une serre, à une température de 20 degrés au-dessus de 0, bientôt vous verrez le sarment bourgeonner dans la serre, tandis que la branche exposée à la température extérieure ne manifestera aucun signe d'activité végétative. N'aurez-vous pas, par cette expérience, déterminé une congestion locale?

Dans les classes inférieures des animaux, le polypier d'eau douce, l'hydre se produit par la gemmiparité. Ce mode de reproduction est accompagné d'une congestion locale, qui se manifeste par la poussée de polypes nouveaux, d'hydres nouvelles, qui, à leur tour, donnent naissance, par le même procédé, à de nouveaux êtres, et, sur la même tige mère, vous verrez plusieurs générations vivantes.

Il en est de même chez les animaux d'un ordre plus élevé; la nature a tout disposé pour assurer la vie de l'espèce, et les phénomènes de la puberté, surtout dans la saison des amours, se manifestent par des congestions locales vers les crêtes membraneuses et les palmures des salamandres, dans les caroncules du dindon, la crête du coq, les goitres, les crêtes cutanées des basilics, des dragons, et même dans cette sorte de vessie que le chameau fait paraître à sa bouche au moment du rut, et que Savi a reconnue n'être que le voile du palais distendu, poussé en avant. Il faut voir sans doute, dans ces singulières productions, une preuve de l'expansion générale décidée par la puberté et qui va jusqu'à une érection véritable dans les caroncules du dindon, du coq, etc.

Chez la femelle, vous observerez aussi ces phénomènes congestifs temporaires : la poule, pendant les vingt-quatre à vingt -six jours de la ponte, a la crête rouge et la collerette d'un bleu foncé ; aussitôt que commenceront les devoirs maternels, la crête se flétrira et la poule sera occupée à

couver ses œufs. Ai-je besoin d'ajouter qu'à l'époque du rut, chez la plupart des femelles, les congestions des organes génitaux se manifestent par un écoulement de sang et par une augmentation de sécrétion des glandes annexées à ces organes?

Lorsque sous l'influence d'une cause nerveuse physiologique, on voit chez les animaux des congestions rapides, de durée variable, se reproduire d'une façon régulière, n'est-il pas permis de penser qu'un état morbide, qui est caractérisé par des congestions rapides de durée variable aussi et à marche paroxystique, peut reconnaître pour cause prochaine une modification de l'influx nerveux, et doit conséquemment être rangé dans la classe des névroses? D'ailleurs, la congestion de la glande tyroïde et des globes oculaires ne peut-elle être comparée à une sorte d'érection pathologique de ces organes, et les belles expériences de M. Claude Bernard sur le grand sympathique ne nous autorisent-elles pas à comparer les congestions morbides du goitre exophthalmique à ces congestions anomales que le savant physiologique détermine dans différentes parties du corps en irritant ou en coupant les branches du système nerveux végétatif?

Pour moi, le goitre est une névrose congestive; de plus, cette maladie est une entité morbide, parce qu'elle présente des phénomènes spéciaux: palpitations cardiaques, congestion de la glande thyroïde et des globes oculaires. C'est une espèce pathologique de la grande classe des névroses à marche paroxystique. Elle doit être nettement séparée des autres exophthalmies consécutives aux maladies organiques du cœur, et ne saurait était confondue avec le goitre proprement dit de cause accidentelle ou de cause endémique.

Je veux maintenant vous parler d'une malade dont l'histoire me semble jeter le plus grand jour sur l'affection qui fait le sujet de cette conférence. Cette histoire montre, en effet, l'influence non douteuse des émotions profondes sur la production du goitre exophthalmique, et elle permet de comprendre, par quelques-unes de ses lésions anatomiques, l'action qu'exerce le grand sympathique sur les troubles fonctionnels propres à la maladie, ainsi que sur les lésions de structure consécutives.

Une femme âgée de soixante ans entre le 3 juillet 1863 dans la salle Saint-Bernard. Elle est atteinte d'une exophthalmie considérable. Les antécédents sont les suivants : en 1856, c'est-à-dire sept ans auparavant, cette femme perdit son père, auprès duquel elle s'était beaucoup fatiguée ; elle éprouva un violent chagrin de cette perte. Dans une même nuit que la malade avait passée à pleurer, elle sentit tout à coup que ses yeux se gonflaient et soulevaient les paupières ; que le corps thyroïde s'hypertrophiait d'une façon très notable, et était le siège de battements insolites; enfin, il y avait de violentes palpitations de cœur. En même temps que se produisait cette série de symptômes, la malade eut une épistaxis très

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abondante qui persista toute la nuit. Quatre jours après, la malade va consulter M. Desmarres, qui constate l'existence d'une cachexie exophthalmique. Un an plus tard, cette femme part pour l'Afrique ; elle ne tarde pas à y contracter la fièvre intermittente. Elle entre pour ce fait à l'hôpital d'Alger, et là, sous les yeux de M. Bertherand, le goitre qui était très manifeste disparaît rapidement. Cependant les deux autres éléments morbides, battements du cœur et exophthalmie, persistent au même degré. La fièvre dura près d'un an ; elle entraîna un état de cachexie dont la malade ne s'est jamais complètement remise. Dans le mois de janvier 1863, attaque d'angine de poitrine qui dure quelques heures, avec irritation douloureuse dans l'épaule droite.

Il paraîtrait que quinze jours après son arrivée à Alger, cette femme aurait eu de l'œdème des membres inférieurs et de l'ascite, et que ces accidents durèrent quatre à cinq jours seulement. En 1863, cette hydropisie se serait produite plusieurs fois sans persister. Au moment de son entrée dans mon service, il n'y a pas de trace d'œdème ni d'ascite, et l'état de la malade est le suivant :

Exopthalmie considérable, la paupière inférieure, au lieu d'être tangente à la cornée transparente par son bord libre, en est éloignée de plus de 4 millimètres. La paupière supérieure, loin de recouvrir un segment de la cornée, comme elle le fait habituellement, s'en éloigne de plus de 2 millimètres. Les paupières, par suite de la saillie des globes oculaires, ne décrivent plus des courbes régulières, mais interceptent entre elles un espace hexagone à angles obtus. La malade est facilement éblouie par une vive lumière, et éprouve alors comme une sorte d'ivresse ; elle est presbyte malgré la saillie de ses yeux. La nuit où les accidents se sont développés, il lui fut momentanément impossible de rien voir, et, pendant près d'un an, l'éclat de la lumière artificielle lui fut presque intolérable ; elle ne pouvait alors ni lire, ni coudre; elle le peut maintenant en se servant de lunettes de presbyte.

Pendant les premiers temps de la maladie, l'œil était encore plus gros qu'aujourd'hui. L'occlusion des paupières était très imcomplète ; aujourd'hui encore, pendant le sommeil, les paupières ne recouvrent pas entièrement le globe de l'œil.

Le cœur bat énergiquement, mais beaucoup moins fort qn'au début de la maladie; on lui trouve, à la percussion, 13 centimètres de diamètre longitutinal, et 12 centimètres de diamètre transversal ; il n'y a pas de souffle à la pointe ni à la base à aucun temps; pas de souffle non plus dans les vaisseaux du cou, bien que les battements artériels soient énergiques. Le pouls bat 96 fois par minute. Il y a de l'essoufflement habituel.

Le foie déborde un peu les fausses côtes.

Le corps thyroïde est peu volumineux; il n'y a plus trace de goitre.

Quelque temps après le début de i'exophthamie, la malade éprouva une faim extraordinaire qui persista plus d'une année; elle avait besoin de manger presque toutes les deux heures; en même temps elle avait une diarrhée abondante.

Au moment de l'établissement des règles, qui n'apparurent qu'à l'âge de vingt ans, elle était depuis cinq ans chlorotique ; peu à peu, la menstruation fit disparaître les symptômes de la chlorose. La malade avait ses règles dans la nuit où les accidents exophthalmiques se développèrent; elles se sont supprimées cette nuit-là, et n'ont plus reparu depuis.

Le père «le cette femme a succombé à des accidents épileptiformes dont le début remontait à quelques années. Au moment de son entrée, la malade se plaint de douleurs névralgiques dans la branche ophtalmique, dans le rameau occipital et dans les deux premières paires cervicales. Tous les mois vers la même époque, elle a eu des épistaxis peu abondantes depuis le début de son affection.

On la traite par la digitaline et les gouttes amères de Baumé.

Sortie de l'hôpital dans le courant d'août, un psu soulagée de ses battements de cœir, mais conservant son exophthalmie, elle y rentre le 3 décembre dans le même état, mais plus fatiguée.

Six jours plus tard, après quelques crampes insignifiantes dans les jambes, elle est tout à coup frappée d'apoplexie; elle tombe de son lit sans se plaindre, et on la relève dans un état d'asphyxie avec roideur des quatre membres. Quelques heures après, le côté gauche se dégage, mais l'hémiplégie persiste à droite sans contractures ; la malade ne recouvre pas sa connaissance et meurt dans le coma le plus complet, vingt-quatre heures après son attaque.

À l'autopsie nous trouvons un vaste foyer hèmorrhagique dans l'hémisphère gauche du cerveau, au voisinage du corps strié et de la couche optique.

Le cœur est très volumineux; l'hypertrophie porte surtout sur les parois du ventricule gauche. La valvule mitrale est épaissie à ses bords libres, sans qu'il y ait rétrécissement ni insuffisance. Les valvules aortiques sont un peu rugueuses à leurs bords libres, mais il n'y a pas d insuffisance. L'aorte est tapissée d'incrustations calcaires à sa grande courbure, et de dépôts athéromateux dans sa portion descendante.

Les vaisseaux de la base du cerveau ne présentent cependant aucune altération appréciable à l'œil nu; les capillaires situés au voisinage du foyer hèmorrhagique, et dans ce foyer lui-même, examinés au microscope par M. Peter, ne présentent ni altération calcaire, ni altération athéromateuse.

La rate est volumineuse, elle a 12 centimètres de grand diamètre et 6 de petit diamètre. La capsule n'est pas épaissie, le tissu de l'organe est

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résistant; à la coupe, on trouve une hypertrophie des glomérules de Malpighi.

Le foie a un volume presque normal, cependant il a la couleur de la cirrhose ; il présente un état lobuleux commençant : la capsule fibreuse est épaissie; les trabécules sont extrêmement hypertrophiées ; le tissu de l'organe est induré. On trouve au microscope une persistance des cellules i hépatiques, bien qu'elles soient moins nombreuses qu'à l'état normal, et il y a hypertrophie du tissu conjonctif interstitiel.

Les reins n'ont pas augmenté de volume ; la capsule n'est pas épaissie; ils ont un aspect granuleux, sont rouges à la coupe, et l'on y découvre les traces d'une néphrite insterstitielle.

Le corps thyroïde est très peu volumineux, les lobes en sont durs; ils ont presque la consistance du squirrhe ; leur aspect est lobuleux, comme cirrhotique; ils doivent cette apparence à la rétraction de leur charpente fibreuse. A la coupe, le tissu glandulaire est entrecoupé et comme étranglé par des trabécules d'un tissu fibreux extrêmement épais, de couleur nacrée, et qui crie sous le scalpel.

Les artères du corps thyroïde sont peu volumineuses, nullement fïexueuses, et ne présentent aucune altération calcaire ni athéromateuse.

Les yeux sont repoussés hors de l'orbite par le tissu cellulo-adipeux ; celui-ci remplit presque entièrement la cavité orbitaire; il est un peu plus rouge que de coutume e contient une grande quantité de graisse. L'artère ophthalmique n'est pas flexueuse ni manifestement plus volumineuse qu'à l'état normal; les globes oculaires, dégagés de ce coussinet graisseux, ne sont pas plus volumineux qu'à l'état physiologique. Ils ne présentent aucune altération dans leurs parties constituantes.

Les parois du crâne, extrêmement vasculaires, ont plus que doublé de volume ; il y a une véritable hypertrophie de tous les os de la boîte crânienne.

Les ganglions cervicaux du grand sympathique sont disséqués avoc soin et examinés des deux côtés par les douceurs Peter et Lancereaux, chefs de clinique de l'Hôtel-Dieu : les supérieurs et les moyens sont normaux d'aspect et de grosseur. Il n'en est pas de même du ganglion cervical inférieur, surtout du côté droit. Non seulement il est notablement plus gros qu'il n'est habituellement, mais encore il est beaucoup plus rouge; des vaisseaux nombreux rampent à sa surface et dans son intérieur (grossissement de 50 diamètres). Au microscope, on trouve de nombreux vaisseaux dans l'intérieur du parenchyme, un abondant feutrage de tissu conjonctif, au milieu des fibres duquel se voient des noyaux et des cellules fusiformes. 11 y a de nombreux globules de graisse ; les cellules ganglionnaires sont très rares, petites, mûriformes ; quelques-unes sont réduites à de simples granulations ; les tubes nerveux sont peu nombreux. Ces détails se voient bien à une coupe transversale (grossissement

de 300 diamètres), où l'on découvre un entre-croisement très serré de fibres de tissu conjonctif, interceptant des espaces assez étroits dans lesquels se montrent des tubes nerveux, petits, serrés et comme étranglés par le tissu conjonclif ambiant. Ainsi, prédominance de l'élément conjonctif, diminution de l'élément nerveux : voilà ce que montre cet examen, sur lequel j'appelle toute votre attention.

Le plexus cardiaque ne présentait aucune altération apparente, sinon un peu de rougeur peut-être de ses rameaux constituants ; le ganglion de Wrisberg a été malheureusement détruit dans une incision faite à l'aorte prr un aide.

Cette observation nous semble intéressante au plus haut degré, par son début comme par sa marche, par les lésions organiques trouvées à l'autopsie, comme par l'enchaînement probable de ces lésions. Elle fait voir d'abord l'énorme influence des émotions violentes sur la production du goitre exophthalmique. En une seule nuit, les trois principaux symptômes de la maladie de Graves apparaissent : palpitations, gonflement de la glande thyroïde avec battements, et exophthalmie. De tous les accidents morbides, la congestion seule est capable de se produire avec une aussi grande rapidité; et comme pour prouver que c'était bien, en effet, une congestion multiple qui avait lieu, au moment même la malade saignait abondamment du nez; c'est-à-dire qu'il y avait en même temps congestion hémorrhagique de la membrane pituitaire.

Au bout d'un an, le gonflement de la glande thyroïde disparait ; l'exophthalmie et les palpitations persistant seules : la maladie est devenue fruste. Le fait est loin d'être rare, mais il est très intéressant de voir chez une même malade l'affection présenter ces diverses formes symptomatiques.

Je viens de dire que l'affection avait commencé par des congestions rapides et multiples; toute congestion, si elle ne cesse pas bientôt, aboutit à une hémorrhagie, à un flux, à une phlegmasie ou à ce qu'on appelle une hypertrophie. Or cette femme a eu des épistaxis et des diarrhées fréquentes. Les congestions chroniques ont le plus souvent pour résultat une exsudation plastique interstitielle, et, à l'œil nu, l'organe ayant augmenté de volume, on croit que son parenchyme s'est hypertrophié; c'est le contraire qui est vrai, le plus souvent il y aune véritable atrophie de la substance propre. En effet, la lymphe plastique s'organise, passe à l'état de tissu fibreux et devient un élément parasite qui se développe en étranglant le tissu propre des organes, ou bien qui, doué d'une moindre force de vitalité, s'arrête dans son évolution et passe à l'état graisseux; c'est-àdire que, pour parler le langage de l'école allemande, l'hyperémie peut entraîner l'exsudation d'un plasma dans lequel se développent les éléments du tissu cellulaire, noyaux, cellules fusiformes et fibres : il y a prolifération du tissu conjonctif, et alors, de deux choses l'une : ou cette proli-

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fération se continue, le tissu conjonctif devient du tissu fibreux, et par son exubérance autant que par la force de réaction dont il est doué, il produit l'étranglement des parenchymes; ou bien il subit une évolution rétrograde, il régresse, s'infiltre de lobules de graisse et devient finalement du tissu graisseux. Dans le premier cas, il y a cirrhose; dans le second, dégénérescence graisseuse.

Eh bien, dans le cas particulier de notre malade, c'est le processus cirrhotique qui a prédominé; qu'on se rappelle l'état du corps thyroïde et celui du foie. Le tissu de la glande thyroïde était entrecoupé de cloisons fibreuses extrêmement épaisses, qui comprimaient les lobules; il y avait cirrhose du corps thyroïde. Dans le foie, on trouvait également un grand développement du tissu fibreux et un commencement d'atrophie des lobules.

Dansles reins, il existait ce qu'on appelle une inflammation interstitielle, c'est-à-dire qu'il y avait une exsudation de fibrine entre les tubes contournés de la substance corlicale, et peut-être si l'affection eût duré plus longtemps, il y aurait eu maladie de Bright. Le cœur était manifestement hypertrophié, les fibres musculaires étaient plus abondantes, et le tissu graisseux n'y prédominait pas.

Il y avait donc atrophie cirrhotique du corps thyroïde, consécutive aune congestion considérable et prolongée, commencement de cirrhose du foie, hypertrophie du cœur hypertrophie avec hyperérriie du tissu cellulaire de l'orbite, hypertrophie ctes os du crâne.

Il me reste à déterminer la cause prochaine de ces hyperémies avec leurs conséquences. Nous savons que l'ablation du ganglion cervical supérieur produit l'hyperémie de l'oreille, et, d'une manière générale, que la paralysie ou la faiblesse du système nerveux vaso-moteur détermine le relâchement des parois vasculaires, la stase du sang, et par suite la congestion. Il nous semble difficile de ne pas croire que chez notre malade il n'y ait pas eu par le fait de son violent chagrin une modalité primordiale de son système nerveux ganglionnaire. On ne trouvait rien d'appréciable, il est vrai, dans quelques-uns des ganglions cervicaux, mais les inférieurs et surtout l'un deux étaient hyperémiés; il y avait dans son intérieur prolifération du tissu conjonctif, et diminution de nombre et de volume des tubes nerveux. Une pareille lésion de structure devait nécessairement porter atteinte aux fonctions de l'organe, et produire quelque chose d'analogue à ce qu'entraîne l'ablation des ganglions, c'est-à-dire des hyperémies avec toutes leurs conséquences.

En résumé, cette autopsie nous autorise à croire que les troubles fonctionnels si nombreux de la maladie de Graves dérivent soit d'un état congestionnel passager du grand sympathique, soit même d'une lésion de structure permanente du système nerveux ganglionnaire; congestion ou lésion qui devient la cause de congestions fugitives ou de lésions irrépara-

bles dans les divers organes, lesquels peuvent s'hypertrophier ou s'atrophier consécutivement à celte hyperhémie par un mécanisme que nous avons fait ressortir.

Nous regrettons de n'avoir pu examiner le nerf trisplanchnique dans toutes ses divisions : des circonstances indépendantes de notre volonté ont entravé notre investigation; nous pensons qu'il y a là une voie féconde à parcourir, et nous exhortons fortement les hommes laborieux à s'y engager.

D'un autre côté, dans un cas de goitre exophthalmique. très intéressant, M. Alf. Fournier n'a trouvé aucune altération du grand sympatnique, qui fut examiné avec le plus grand soin, à l'effet d'y constater les lésions que je signale, par le docteur Ranvier.

La malade de M. Fournier, qui avait été autrefois soignée par moi, vint mourir dans le service de mon collègue, en proie à la cachexie la plus profonde; elle vomissait à peu près tous les aliments, avait de la diarrhée et succomba à des accidents de gangrène multiple. Le quinzième jour avant sa mort, ce fut d'abord le pied gauche qui commença à se sphacéler; puis la gangrène remonta jusqu'cà la jambe; deux jours avant la terminaison fatale, le même travail de sphacèle se montrait dans la main gauche. Enfin, le jour même de la mort, le pied se refroidissait à son tour et les orteils étaient violacés.

Nous pensons que ces lésions gangréneuses ne sont point du fait même de la maladie de Graves, mais sont un pur accident lié à la cachexie; et nous rapprocherions volontiers ce fait de gangrène de ceux qu'on observe, par exemple, dans la fièvre typhoïde, et dont il a été question dans nos conférences sur la dothiénentérie. C'est du reste à peu près l'opinion de M. A.. Fournier qui rapproche le goitre exophthalmique « de ces affections cachectiques (cancer, tuberculose, etc.) où de notoriété commune des processus gangréneux sont parfois observés ». 11 faut bien d'ailleurs admettre une thrombose artérielle, puisqu'il n'y avait aucune lésion des parois artérielles au niveau des points oblitérés. L'aorte ellemême était saine, et il en était ainsi, d'après l'observation, de toutes les parties du système aortique examinées.

Quant au grand sympathique, il ne présentait « aucune lésion appréciable à l'œil nu, ni dans les cordons ni dans les ganglions.

>) Les cordons nerveux en furent examinés par le docteur Ranvier (non seulement ceux du cou, mais encore ceux du thorax et de l'abdomen). Ils étaient constitués, comme à l'état normal, par des tubes sans moelle, parsemés de noyaux à direction longitudinale et par quelques tubes contenant de la myéline. Le tissu connectif qui reliait ces différents tubes n'était pas épaissi.

» L'examen porta également sur les ganglions cervicaux, thoraciques et semi-lunaires. Les cellules ganglionnaires renfermaient chacune un trousseau, Clinique. n. — 38