Voyez plus loin, morne volume, la leçon sur la Cirrhose

2. Mauriac. Essai sur les maladies du cœur. De la mort subite dans V insuffisance des valvules sigmoïdes de Vaorte (thèses de Paris, 1860).

TRorssEAU, Clinique. 11. — 3

crase des humeurs, et que ses deux phénomènes principaux consistent en une asthénie circulatoire de tous les viscères splanchniques d'où résultent les congestions passives de ces organes, et en une exhalation anomale de sérosité au sein du tissu cellulaire et dans les cavités des membranes séreuses. La manifestation de ces troubles généraux se produit quelquefois à une époque si rapprochée du début des accidents locaux du côté du cœur, qu'on doit se demander si la maladie, envisagée dans son ensemble, est primitivement locale ou primitivement générale. Où a-t- elle commencé? Est-ce dans le cœur seulement? est-ce de là que part l'impulsion morbide qui entraînera bientôt tout l'organisme dans son évolution? Ou bien est-ce dans toutes les parties du système circulatoire qu'il en faut chercher l'origine? Ou bien encore tout l'appareil circulatoire est-il malade en même temps, et le cœur ne l'est— il à un plus haut degré que parce qu'il résume pour ainsi dire, en son activité centrale, toutes les forces qui mettent en mouvement le fluide nourricier dans la trame de nos tissus? Ce sontlàde grandes questions de pathologie générale, auxquelles il est difficile de répondre.

» C'est un fait acquis aujourd'hui à la science, constaté tous les jours par l'observation et mis hors de doute par les belles recherches de M. Bouillaud, qu'à l'origine de presque toutes les maladies du cœur, on trouve comme cause première une diathèse. Que cet état morbide général, qui concentre son activité sur les organes chargés d'accomplir la grande fonction circulatoire, se rattache à un principe franchement inflammatoire, à un principe rhumatismal ou à un principe goutteux, peu importe; mais ce qu'il est essentiel de ne pas oublier, c'est que le propre de toute diathèse est de faire vivre d'une vie spécialement morbide toute molécule organique, et d'exercer par conséquent, sur toute l'économie, une influence profondément débilitante. Or, si toutes les diathèses affaiblissent la force de l'organisme en modifiant l'acte physiologique de la nutrition élémentaire, les diathèses qui produisent les maladies du cœur n'y arriveraient-elles pas bien plus sûrement en attaquant l'appareil qui conduit dans toutes les parties du corps le liquide où l'assimilation puise les matériaux dont elle nourrit nos tissus? N'est-ce pas là une première cause de la détérioration morbide générale dont il faut tenir grand compte?

» Ce n'est pas tout : le travail pathologique spécial à chaque diathèse, d'où résulte sa physionomie caractéristique, désorganise le tissu du cœur, et dès lors commencent à se dérouler ces séries de phénomènes secondaires qu'on nous semble avoir trop exclusivement rattachés aux enrayements de la circulation du sang dans les cavités cardiaques. Quelques pathologistes ont même été plus loin dans cette voie de localisation; ils n'ont assigné pour cause à ces enrayements de la circulation que des obstacles matériels siégeant aux orifices. Les lésions des orifices,

rétrécissements ou insuffisances, ne traduisent qu'une des faces du travail pathologique dont tout le cœur est le théâtre; ils n'offrent qu'un danger relatif. »

Puis, après avoir rappelé à l'appui de ces propositions le fait que je vous signalais tout à l'heure d'individus « qui, avec les signes physiques d'une maladie du cœur en apparence très grave, vivent fort longtemps et sans présenter ces troubles généraux dont l'invasion paraît imminente par la certitude où l'on est d'un obstacle à la circulation intracardiaque, » M. Mauriac continue : « La doctrine des maladies du cœur, qui n'a pour base que la considération des obstacles matériels au cours du sang, ne résout point toutes les difficultés, ne lève point tous les doutes : si elle est séduisante, c'est qu'elle simplifie les phénomènes en subordonnant leur manifestation à une cause mécanique que l'esprit apprécie beaucoup mieux qu'une cause vitale ou diathésique. Mais la nature est essentiellement complexe dans ses opérations : le phénomène pathologique le plus simple au premier aspect implique l'altération persistante ou fugace de tant d'éléments, l'affaiblissement ou l'exaltation de tant de propriétés organiqiK s, qu'on court grand risque de ne voir qu'un côté de la vérité et de laisser les autres dans l'ombre, si l'on fonde une théorie uniquement sur un seul ordre de phénomènes. »

En réalité, un fait pratique domine dans la pathologie du cœur : c'est qu'au lit du malade, les affections de cet organe sont celles qui exposent le médecin aux plus nombreuses déceptions ; si leur diagnostic est ordinairement facile à établir, il n'en est pas de même du pronostic. La marche de la maladie, les accidents qui peuvent la compliquer, sont subordonnés à une foule de circonstances, dont les unes, telles que des affections intercurrentes, sont saisissables, mais dont le plus grand nombre, tout individuelles, nous échappent complètement.

D'une manière générale, nous pouvons dire que la prédisposition aux affections pulmonaires, que la susceptibilité exagérée du système nerveux, placent les individus atteints de maladies du cœur dans de fâcheuses conditions, en raison du retentissement que les affections pulmonaires et les affections nerveuses ont sur l'organe central de la circulation : les premières, en favorisant la stase du sang dans les cavités droites, et consécutivement, dans tout le système veineux et capillaire, en favorisant le développement de congestions passives et d'hydropisies; les secondes, en devenant la cause occasionnelle de désordres fonctionnels qui compliquent singulièrement le désordre organique. xMais, en sortant de ces généralités, qui nous expliquera comment tel individu, en dehors de ces conditions morbides appréciables dont nous venons de parler, vivra pendant un temps plus ou moins long, sans paraître éprouver de dérangement notable dans sa santé, avec une lésion cardiaque considérable, tandis qu'un autre succombera rapidement à une maladie du cœur dont les

désordres locaux étaient en apparence beaucoup moins sérieux, loute condition du siège étant égale d'ailleurs? Je fais cette dernière restriction, parce que, ainsi que je vous l'ai dit, l'insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte est de toutes les affections organiques celle qui, tout en étant le moins souvent accompagnée de phénomènes généraux, est la plus grave et une des causes les plus fréquentes de la mort subite.

Maintenant, messieurs, revenons aux faits que nous avons actuellement sous les yeux; revenons à la malade du n° 34 de la salle Saint- Bernard.

Il y a quatre ou cinq mois, cette femme entrait dans le service, affectée d'une anasarque considérable. Indépendamment de l'infiltration du tissu cellulaire des extrémités inférieures, de la bouffîsure du visage, elle avait un œdème pulmonaire, caractérisé à l'auscultation par des râles sibilants et sous-crépitants que l'oreille entendait principalement à la base de la poitrine : la gêne de la respiration était telle, que l'asphyxie paraissait imminente et que Ton pouvait croire que la mort arriverait dans les quarante-huit heures. L'affection du cœur, à en juger d'après les phénomènes locaux que nous pouvions analyser, bien que très difficilement alors, en raison de l'embarras excessif de la respiration et de la circulation, l'affection du cœur n'était pas plus grave qu'elle ne l'est aujourd'hui. Ce n'était pas d'ailleurs la première fois que la malade éprouvait les accidents généraux que nous allions être appelé à combattre. En présence de ces accidents si graves, je n'avais rien autre chose à faire qu'à lutter contre l'hydropisie générale, pensant qu'en sollicitant l'évacuation des liquides infiltrés, qu'en débarrassant le sang du sérum en excès qu'il contenait, je rétablirais l'équilibre des fonctions circulatoires, et que je faciliterais le jeu de l'appareil pulmonaire.

Les purgatifs drastiques, ceux qui déterminent les évacuations séreuses les plus rapides et les plus abondantes, et qui, pour cette raison, ont reçu le nom d'hydragogues, répondant le mieux à l'indication pressante, je prescrivis Feau-de-vie allemande (teinture de jalap composée) à la dose de 40 grammes. Sous l'influence de cette première et vigoureuse purgation, l'anasarque était, dès le lendemain, sensiblement diminuée. Je répétai la même dose du médicament à ma seconde visite, et j'en obtins le même effet, qui fut plus notable encore. Quelques jours après, l'eau-devie allemande fut administrée de la même façon, et deux semaines ne s'étaient pas passées, que l'hydropisie avait complètement disparu, la respiration avait repris sa liberté. Nous constations alors beaucoup plus facilement que nous ne l'avions pu faire lors de l'arrivée de la malade à l'hôpital les signes physiques et locaux de son affection cardiaque.

Sous l'influence de ces remèdes que les anciens appelaient \espanchymagogues, c'est-à-dire médicaments qui font rendre tous les sucs qui

sont dans le sang, nous avions fait disparaître, en quarante-huit ou soixante-douze heures, l'anasarque considérable qui avait donné lieu à de redoutables accidents. Nous avions empêché la mort imminente, et c'était le seul résultat auquel il nous était permis de prétendre, car nous ne pouvions malheureusement rien contre la lésion organique, contre le fond même de la maladie.

Après avoir paré à cette terrible éventualité, nous continuâmes le traitement en donnant le vin diurétique de l'Hôtel-Dieu, et plus tard les amers.

De tous les remèdes hydragogues que j'ai employés dans ma vie, le plus puissant, suivant moi, est un vin dont j'ai imaginé la composition, et qui est connu sous le nom de vin diurétique de V Ilôlel-Dieu. En voici la formule :

Vin blanc

Raies de genièvre. .

Scille

Digilalc

Faites macérer quatre jours. Ajoutez Acétate de potasse. .

Filtrez.

Ce vin, que j'emploie depuis un grand nombre d'années et dont mes collègues ont accepté la formule, est en général facilement supporté; je lui dois dans ma pratique, et à l'hôpital, la guérison apparente des accidents des maladies du cœur dans un grand nombre de cas où il semblait qu'il n'y eût rien à espérer.

Hors de danger pour le présent, la malade se trouva bientôt en assez bon état pour demander sa sortie de l'Hôtel-Dieu; elle ne conservait que de l'essoufflement, conséquence inévitable de la maladie du cœur. Six semaines environ après, elle y rentrait dans une situation exactement semblable à celle qu'elle offrait la première fois.

Je fus d'autant plus effrayé de cette récidive, que je ne pouvais me dissimuler que ces accidents, sujets à répétition, finiraient par être au-dessus des ressources de l'art; qu'il arriverait un moment où, permettez-moi cette expression, le vase étant trop plein, une goutte suffirait pour le faire déborder; qu'enfin cette femme était destinée à succomber au progrès de .son mal, dans un espace de temps très rapproché, et qu'elle succomberait probablement, emportée par ces accidents généraux. Cependant ma thérapeutique avait eu trop de succès la première fois pour que je n'y recourusse pas de nouveau. J'employai donc les mêmes moyens, et dès le troisième jour l'anasarque avait disparu de nouveau, la respiration n'était plus embarrassée; la malade demandait à manger, et se plaignait de ce qu'on lui donnait de trop petites quantités d'alimenis ; mais une nouvelle complication nous obligeait de ne pas satisfaire son appétit.

En effet, la diarrhée produite par la teinture de jalap et par le vin diu-

750 grammes.

rétique persistait. Je ne m'en préoccupais pas, parce qu'il me semblait que cette évacuation que nous avions cherché à provoquer pour combattre l'hydropisie empêcherait celle-ci de reparaître. L'événement ne devait pas répondre à ces prévisions, car, la diarrhée se prolongeant, nous vîmes l'anasarque revenir progressivement au point où elle était lors de l'entrée de la malade à l'hôpital. Il n'était plus possible de recourir à la médication qui, à deux reprises différentes, nous avait merveilleusement réussi, caries drastiques et les diurétiques devaient nécessairement exagérer l'état d irritation du tube digestif, et augmenter les troubles de la nutrition, d'où dépendaient évidemment maintenant les accidents qui se manifestaient pour la troisième fois. Modifier l'état pathologique de l'intestin, était la première indication, et cette indication remplie nous pouvions espérer de lutter avantageusement contre l'hydropisie en nous adressant aux reins ou à la peau, dont les sécrétions peuvent suppléer celles de l'intestin.

Le sous-nitrate de bismuth, la craie préparée, furent donnés seuls, puis associés l'un à l'autre, sans que nous en eussions obtenu aucun bon résultat. Le nitrate d'argent administré seul et porté jusqu'à la dose de (V, 10 en dix pilules, le nitrate d'argent combiné avec l'opium, ne réussirent pas mieux. Loin de se modérer, la diarrhée devenait plus abondante. J'employai alors Yhijdrargyrum cum creta, le mercure éteint dans la craie, médicament emprunté à la pharmacopée anglaise, où il est désigné sous le nom de poudre grise (grey powder), et qui, tout en étant un purgatif comme le calomel, est également, comme celui-ci, lorsqu'on l'administre d'une certaine façon, un excellent modificateur de l'appareil intestinal, merveilleusement utile dans certaines diarrhées. Notre malade en prit iCtë1', 10 le premier jour, et dès ce premier jour le fluxiutestinal se modéra. Le lendemain, j'ajoutai à ma prescription trois gouttes de laudanum à prendre immédiatement après la poudre grise, et sous l'influence de cette médication, il n'y eut plus qu'une ou deux selles dans les vingt-quatre heures, au lieu de sept à huit qu'il y avait auparavant.

Cet heureux résultat obtenu, restait toujours l'hydropisie; ne pouvant plus provoquer les sécrétions intestinales, nous comptions sur les sécrétions urinaires. Mais comme les substances qui agissent sur les reins sont susceptibles d'irriter l'intestin, nous avions à redouter, en les administrant à l'intérieur, de renverser l'échafaudage que nous avions eu tant de peine a élever. Je recourus alors à une médication qui, depuis plus de vingt ans que j'en fais l'expérience, m'a souvent rendu de signalés services : elle consiste dans l'application à l'extérieur des préparations diurétiques.

Je fais faire une forte décoction de bulbes de scille et de feuilles de digitale, ou bien je prends 100 à 150 grammes de teinture de scille et de digitale que l'on mélange avec deux tiers d'eau. De ce mélange on imbibe des flanelles que l'on applique sur le ventre et sur les cuisses du malade, en les recouvrant d'une large plaque de taffetas gommé. En continuant

ce moyen, on obtient souvent une évacuation très abondante d'urine. C'est ce que vous avez vu chez notre femme; chez elle aussi cette diurèse a amené la résolution de l'hydropisie, et, pour la troisième fois quitte de ces accidents, elle se trouva assez bien rétablie pour sortir de l'hôpital.

Ainsi chez cette femme, la diarrhée, que nous avions sollicitée pour obtenir la cessation de graves accidents qui entraînaient un danger de mort, est devenue à son tour cause de ces mômes accidents, et il nous a fallu alors lutter contre elle. Eh bien ! chez une autre femme, que vous avez également vue dans le service, c'est la suppression d'un flux intestinal habitue] qui a amené la terminaison fatale.

Cette malade entrait dans nos salles, atteinte, comme la première, d'une affection du cœur caractérisée par des palpitations, de l'irrégularité, de l'inégalité, de la fréquence des battements artériels. A l'auscultation, nous entendions, à la pointe du cœur, un bruit de scie accompagnant le premier temps, couvrant le petit silence et se prolongeant au second temps. Je diagnostiquai un rétrécissement avec insuffisance de la valvuve mitrale, et hypertrophie du cœur; la matité précordiale, à la percussion, s'étendait au delà des limites normales.

La malade nous disait que depuis plus de deux ans elle avait une diarrhée continuelle, mais elle ajoutaitqu'elle ne se portait jamais si bien que lorsqu'elle avait des évacuations diarrhéiques. Ne tenant pas grand compte de cette particularité, ne croyant pas devoir m'en rapporter complètemenlau dire de cette femme, je cherchai à modifier le flux intestinal. J'y parvins en effet, mais j'eus cruellement à m'en repentir, car bientôt survinrent des troubles considérables de la circulation, et trois jours après la guérisonde sa diarrhée, cette pauvre femme succombait.

J'ai la persuasion que l'abondante sécrétion qui se faisait à la surface •de l'intestin était un moyen de décharge qui devait mettre le sujet à l'abri de ces congestions, de ces hydropisies, cortège habituel des affections cardiaques. Dès que je vis se déclarer les accidents dont mon intervention médicale inopportune fut la cause, j'essayai de provoquer artificiellement la crise naturelle que j'avais imprudemment fait taire; mes tentatives furent inutiles. D'ailleurs, messieurs, l'exemple de la malade dont je vous parlais tout à l'heure tendrait à prouver que ces crises artificielles sont loin de remplacer celles qui se font spontanément.

Il est difficile de formuler des règles générales de traitement; ce qui convient aux uns ne réussit pas chez les autres; les moyens thérapeutiques avantageux dans un cas donné peuvent, chez le môme individu, nous faire plus tard absolument défaut ; nous devons souvent chercher à arriver au même but par des voies différentes.

Messieurs, je vous disais précédemment que les affections du cœur exposent les médecins à bien des déceptions, en ce sens que rien n'est aussi difficile que de porter un pronostic tant soit peu certain sur leur marche

ultérieure. J'ajoute maintenant que, bien qu'ordinairement facile à établir, grâce au degré de perfection auquel est arrivée, à notre époque, l'étude des signes fournis par l'auscultation et par la percussion, le diagnostic de ces maladies présente encore assez souvent de grandes difficultés, soit que des altérations organiques puissent ne pas se manifester du vivant des individus par les phénomènes physiques qui les caractérisent habituellement, ainsi que Stokes (de Dublin) en a rapporté des faits; soit que l'examen cadavérique, suivant la remarque de Beau, vienne nous donner des démentis imprévus, quand nous avons voulu trop préciser le diagnostic de l'affection cardiaque.

Je n'en veux citer que deux exemples : d'abord celui d'un homme dont je vous ai présenté, dans cet amphithâtre, les pièces anatomiques. Il était atteint d'une ancienne hypertrophie du cœur, et nous supposions qu'il y avait aussi insuffisance de la valvule mitrale avec rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire. De plus il y avait eu une légère hémoptysie constituée par quelques crachats sanglants, les uns noirs et visqueux, les autres spumeux et rutilants. Enfin une anasarque générale considérable, avec épanchementascitique, compliquait l'état déjà si grave. Ce malade succombait trois jours après son arrivée dans notre salle.

En ouvrant le cadavre nous trouvions une augmentation notable du volume du cœur. Le ventricule gauche sur lequel portait cette hypertrophie était en même temps dilaté. Mais du côté des orifices nous ne constations qu'un léger épaississement de la valvule mitrale, dont les deux feuillets semblaient d'ailleurs jouer parfaitement bien sans être insuffisants et sans que l'orifice auriculo-ventriculaire présentât de rétrécissement sensible. Une des valvules sigmoïdes de l'aorte était ossifiée à sa base, mais remplissait librement ses fonctions de soupape; elle n'était donc pas insuffisante et l'orifice aortique n'était pas non plus rétréci. Les parois de l'aorte, qui était un peu dilatée, présentaient des incrustations semblables à celles de la valvule sigmoïde.

Les raisons qui m'avaient fait porter le diagnostic : insuffisance des valvules mitrales avec rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire, me paraissaient ressortir de l'analyse des symptômes et des signes que j'avais constatés.

Lorsqu'il existe seulement une hypertrophie du cœur avec dilatation sans qu'il y ait une lésion sérieuse des valvulves mitrale ou ti iscupide, comme cela était, en effet, chez notre malade, la circulation resle généralement régulière.

Il en est de même lorsque les valvulves sigmoïdes de l'aorte sont insuffisantes, ce qu'indiquent le bruit de souffle, au second temps à la base et se prolongeant le long de la crosse de l'aorte, la vibrance exlraordidinaire du pouls radial, l'énergie et l'amplitude plus grande des battements des grosses artères, carotides, numérales, fémorales, etc.

Les signes physiques qui caractérisent l'insuffisance des valvuves aortiques manquant chez notre malade, tandis que, sauf les bruits de souffle que nous n'entendions pas, nous constations tous les phénomènes propres aux lésions des orificesaurieulo-ventriculaires, à savoir, l'irrégularité extraordinaire, l'intermittence du pouls jointe à une faiblesse telle, que les pulsations ne pouvaient être comptées, l'anasarque générale enfin, toutes ces considérations nous conduisaient au diagnostic que je posai.

L'autopsie devait me donner tort, et, en l'absence de lésions valvulaires, me démontrer que les symptômes observés pendant la vie, que les troubles excessifs de la circulation dépendaient uniquement de ce que Beau a nommé Yasyslolie l. J'avais bien attribué l'absence des bruits de souffle caractéristiques des lésions de l'orifice auriculo-ventriculaire à cette asystolie ; toutefois je croyais qu'elle dépendait, non d'un défaut dans la contractilité musculaire du cœur, mais de la résistance opposée à cette contractilité par un obstacle siégeant aux orifices; je me fondais, je le répète, sur l'existence des phénomènes que je vous ai rappelés et qui coïncident rarement avec une simple augmentation du volume du cœur.

C'est là assurément une erreur de diagnostic, mais je doute qu'il soit facile de l'éviter. Quant à moi, j'avoue que, pareil cas échéant, je serais tout aussi embarrassé que je l'ai été dans cette circonstance, et que très probablement je retomberais dans la même faute.

Indépendamment des raisons que je vous ai dites, le fait de l'apoplexie pulmonaire chez notre malade était encore un motif de croire k une lésion de l'orifice auriculo-ventriculaire, puisqu'en effet c'est surtout dans ces cas que la pneumo-hémorrhagie survient le plus communément.

Celte apoplexie pulmonaire avait d'ailleurs été fort peu de chose, et à l'autopsie nous ne trouvions aussi qu'un très petit noyau, gros à peine comme un petit œuf de pigeon, siégeant à la partie postérieure du poumon gauche. Cela nous expliquait pourquoi, durant la vie, l'auscultation ne nous en avait pas révélé la présence, pourquoi nous n'avions entendu que quelques râles muqueux sous-crépitants, sans souffle ni matité correspondants.

Il y avait eu de l'albuminerie, et les reins nous présentèrent tous les caractères de la congestion. Ce n'était pas chose bien extraordinaire, car vous savez que, dans les maladies du cœur à la dernière période, rien n'est plus fréquent que l'albuminerie. Je dis albuminerie et non pas maladie de Bright, ce qui est très différent; l'albuminerie, en effet, est une expression symptomatique qui se trouve dans un grand nombre de ma-

1. Beau, Traité expérimental et clinique eT auscultât ion appliquée à l'étude des maladies du poumon et du cœur.

Iadies, fièvre typhoïde, variole, scarlatine, diphthérie, etc., expression symptomatique qui peut être transitoire et tenir alors, soit à un état du rein transitoire lui-même, soit à une modification survenue dans la composition du sang ; tandis que la maladie de Bright, dontralbuminerie est le symptôme prédominant, spécifique si je puis dire, est caractérisée anatomiquement par une altération plus ou moins profonde et irrémédiable du rein. La présence de l'albumine dans les urines des individus affectés de maladies du cœur dépend probablement de la congestion hyperémique passive, de l'engouement, de l'hypostase qui se fait aussi bien dans les reins que vers d'autres viscères, la tension vasculaire de ces organes laissant transsuder la partie la plus liquide du sang, c'est-à-dire le sérum; il se passe du côté de l'appareil urinaire quelque chose d'analogue à ce qui se passe dans d'autres appareils, dans le tissu cellulaire, dans les cavités des membranes séreuses en particulier, où, sous l'influence de l'obslacle apporté à la circulation veineuse, nous voyons se faire les congestions passives qui donnent lieu aux hydropisies.

Le second exemple que je veux vous citer est celui d'une femme qui était entrée à l'hôpital avec tous les symptômes locaux et généraux d'une affection du cœur ; matité exagérée de la région précordiale, bruit de souffle remplaçant le claquement valvulaire et ayant son maximum d'intensité à la pointe; inégalité des battements du cœur et fréquence telle, qu'il était impossible de compter le pouls ; de plus, gêne considérable de la respiration, œdème des extrémités. Les désordres généraux avaient cédé sous l'influence du traitement que nous avions employé, mais les phénomènes locaux avaient gardé leur intensité, sauf l'accélération des battements du cœur, qui avait diminué. J'avais fait inscrire au diagnostic, sur la feuille d'observation : insuffisance avec rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire et hypertrophie du cœur. Ce diagnostic était aussi celui des personnes qui suivaient la visite, et qui, à plusieurs fois différentes, à plusieurs jours d'intervalle, avaient examiné la malade attentivement comme je le faisais moi-même. Après être resté quelque temps sans ausculter le cœur, nous fûmes surpris de ne plus retrouver le bruit de souffle dont l'existence jusque-là était si manifeste. Depuis une hui laine de jours il ne s'était pas reproduit, et nous entendions les claquements valvulaires seulement plus sourds qu'à l'état normal. Les accidenls généraux ne sont pas d'ailleurs revenus.

Assurément nous ne pouvions avoir la prétention d'avoir guéri une affection du cœur; nous savons parfaitement que ces sortes de lésions, lorsqu'elles sont arrivées à un certain degré, ne se modifient pas ; que ce qui peut arriver de plus favorable, c'est qu'elles restent stationnaires. Nous avions donc fait une erreur; erreur jusqu'à un certain point, car le bruit de souffle rude aux deux temps indiquait bien évidemment les désordres locaux occupant l'orifice auriculo-ventriculaire, un obstacle au

libre jeu des valvuves qui ne le fermaient plus qu'incomplètement, en même temps qu'une diminution dans le calibre de cet orifice. Il y avait donc une lésion cardiaque permanente, vraisemblablement un certain degré d'épaississement des valvuves. Il y avait eu une lésion passagère, constituée probablement par ces végétations dont la présence sur la surface des valvules a été signalée par Laennec, par le professeur Bouillaud et par d'autres encore.

Sans doute, messieurs, il nous est impossible de diagnostiquer formellement de pareilles lésions, mais du moins il est permis de soupçonner leur existence. Je crois donc que cbez notre malade en particulier, il avait dû exister de ces concrétions fibrineuses qui, sous l'influence d'un travail peut-être pblegmasique, étaient venues se déposer sur les lames valvulaires déjà malades, comme, suivant l'heureuse comparaison de M. Bouillaud, il s'en dépose sur les verges avec lesquelles on bat le sang pour en séparer la fibrine. Ces concrétions entravant le jeu des soupapes membraneuses auxquelles elles adhéraient, rétrécissaient aussi le calibre de l'orifice auriculo-ventriculaire, et étaient la cause du bruit de souffle que nous avions entendu. Si ce bruit de souffle a disparu et s'il ne s'est pas reproduit, c'est que peu à peu ces concrétions fibrineuses se sont dissoutes et ont rendu libre le passage qu'elles obstruaient en partie. Je ne saurais, je le répète, expliquer autrement cette production et cette cessation des phénomènes physiques que nous avons tous constatés, bien que je ne dissimule pas les très sérieuses objections que l'on a faites k cette explication.

Que ce soit là un fait exceptionnel, je le veux bien ; mais il n'est pas unique dans la science. Ceux d'entre vous qui suivent ma clinique depuis un certain temps ne sont pas sans avoir vu des malades offrant tous les symptômes locaux et généraux d'une maladie du cœur arrivée à son plus haut degré (anxiété considérable, oppression extrême, coloration violacée de la face, fréquence excessive et irrégularité du pouls), se remettre de ces accidents qu'on ne pouvait guère expliquer que par un obstacle à la circulation causé par la formation de ces concrétions polypiformes.

Indépendamment de ces accidents déterminés parles troubles survenus dans la circulation du sang à travers les cavités cardiaques, il en est d'autres plus graves qui tiennent ordinairement à l'existence de concrétions fibrineuses du cœur ou des vaisseaux ; je veux parler des accidents causés par les embolies.

Vous savez que par ce mot embolie on entend un corps étranger qui, formé soit dans le cœur, soit dans le système artériel ou veineux, est lancé dans le torrent do la circulation e( vient oblitérer plus ou moins complètement le calibre d'un vaisseau dans lequel il s'enclave. Cette migration de caillots sanguins dans le système vasculaire est un fait sur lequel Legroux avait un des premiers appelé l'attention, du moins quant à

4i AFFECTIONS ORGANIQUES DU CŒUR.

leur migration dans le système artériel; mais dans ces derniers temps la question a été de nouveau et plus complètement étudiée, surtout depuis les travaux du professeur Virchow

Suivant l'importance des vaisseaux qu'elles obstruent, ces embolies peuvent occasionner des accidents plus ou moins sérieux. Supposons, par exemple, qu'un fragment détaché des concrétions polypiformes dont nous parlions tout à l'heure soit entraîné à travers l'aorte jusque dans l'artère principale d'un membre, que là il s'arrête et forme un bouchon qui mette un obstacle an passage du sang: une gangrène du membre sera la conquence de cette oblitération. Celte gangrène sera l'analogue de celle que nous avons appelée fort improprement gangrène sénile et qui, elle aussi, est la conséquence d'une oblitération artérielle. Mais supposons que cette embolie arrête la circulation clans une des artères principales du cerveau, vous comprenez qu'il en résultera des accidents bien autrement sérieux, s'ils ne sont pas rapidement mortels.

Il y a quelques années, une dame jeune encore, que je voyais en consultation avec M. Voillemier, éprouve des troubles du côté du cœur, puis tout à coup est prise d'un engourdissement douloureux dans les doigts de la main. La peau de ces parties présente une coloration bleuâtre, et bientôt toutes les apparences d'une gangrène sèche qui, heureusement, se limite à l'une des dernières phalanges que la malade perd. Dix-huit mois après, cette dame est frappée subitement d'une attaque qui paralyse complètement un des côtés du corps, et succombe avec tous les symptômes d'un romollissement cérébral. L'âge de la malade éloignant l'idée d'une simple apoplexie, la brusquerie de l'invasion des accidents, ceux qui s'étaient manifestés dix-huit mois auparavant du côté de la main, nous firent penser que, dans ces deux circonstances, il était arrivé quelque chose d'analogue : une embolie, qui, la première fois, ayant oblitéré une artère de la main, avait causé la gangrène partielle du doigt, et qui, la seconde fois, ayant pénétré dans les artères du cerveau, avait amené une sorte de gangrène cérébrale, le ramollissement, dont l'hémiplégie était l'expression caractéristique.

A peu près vers la même époque, un de mes amis, homme jeune encore, succombait à une attaque de paralysie survenue dans des circonstances semblables ; l'hémiplégie dont il avait été soudainement frappé s'était brusquement déclarée dans le cours d'une affection rhumatismale du cœur.

Deux ans auparavant, un de mes confrères était mandé à Bourges auprès d'un malade affecté d'endopéricardite rhumatismale; chez ce malade, il était survenu tout à coup une gangrène du gros orteil, caractérisée par du refroidissement et par une teinte bleuâtre des téguments. Après la

1. Virchow, Uebrr cite Verstopfung der Lungenarterie (Froriep's neue Notizen, 1846).

mort, qui arriva rapidement, on trouva dans l'artère poplitée de la jambe correspondante un caillot oblitérant complètement le vaisseau.

Des faits semblables ont été consignés dans différents recueils de médecine. Entre autres exemples, M. J. Worms a rapporté l'observation d'une endocardite aiguë suivie d'une gangrène spontanée de la jambe gauche causée par une embolie qui avait oblitéré le tronc tibio-péromer correspondant1. Le malade était un militaire âgé de vingt-neuf ans. Le sphacèle fut complet et entraîna la perte du membre dont les parties mortifiées, comprenant la totalité des deux tiers inférieurs delà jambe, se séparèrent presque d'elles-mêmes, et, six mois après, M. Follin dut régulariser le moignon par une opération.

D'après ce qui se passe pour les membres frappés de grangrène, il est permis de conclure que les accidents apoplectiformes dont je vous ai parlé surviennent par un mécanisme analogue. Toutefois, comme les artères du cerveau ont entre elles des communications anastomotiques si abondantes et si larges, qu'on peut lier une carotide primitive et même les deux sans causer la mort ni môme de lésions cérébrales, peut-être dans ces cas d'embolie, les phénomènes apoplectiques sont-ils occasionnés non plus seulement par l'oblitération vasculaire, mais aussi par une action plus directe du caillot, de la concrétion sanguine, sur la substance encéphalique elle-même.

Quoi qu'il en soit, on comprend aussi que les troubles cérébraux soient subordonnés à la cause qui les a produits. Je m'explique : si une embolie est assez peu considérable pour n'obstruer qu'en partie le vaisseau dans lequel elle s'est engagée, si elle est assez peu consistante pour se désagréger et se dissoudre, l'obstacle qu elle formait au cours du sang disparaissant, le cerveau reprendra ses fonctions; mais si ces embolies sont, au contraire, assez volumineuses pour boucher complètement le vaisseau, assez résistantes pour ne pas se dissocier et se fondre, la substance cérébrale subira une véritable mortification et le ramollissement pourra entraîner la mort.

Vous vous souvenez parfaitement d'une femme de quarante-sept ans que nous avions au no 4 de notre salle Saint-Bernard. Elle était entrée à l'hôpital pour une affection du cœur, et nous avions diagnostiqué un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire, avec insuffisance. Nous constations en outre une hydropisie ascite de l'anasarque ; le foie, qui débordait les fausses côtes, nous parut augmenté de volume et nous fit croire à une cirrhose commençante.

Quelque temps après, cette femme allait beaucoup mieux; l'anasarque avait disparu, Pascite avait diminué, lorsque dans les premiers jours de décembre, elle éprouva tout à coup une douleur très vive dans le côté