H. Roger, Bu'letin de V Académie de médecine

Considérations sommaires sur ces maladies. — L'insuffisance des valvules aortiques est la plus grave de toutes les lésions des orifices. — Traitement de l'hydropisie par les purgatifs. — La diarrhée demande quelquefois à être arrêtée; dans d'autres cas c'est une crise naturelle qu'il faut respecter. — Le diagnostic des affections cardiaques est souvent difficile. — Un mot sur les embolies et les accidents qu'elles peuvent causer.

Messieurs,

Une femme qui, à plusieurs reprises, est venue dans le service de la Clinique, me fournit l'occasion d'entrer avec vous dans quelques considérations pathologiques et thérapeutiques relatives à certaines particularités qui se présentent dans le cours des affections organiques du cœur, considérations dont vous trouverez plus d'une fois l'application au lit des malades.

Cette femme était, en dernier lieu, couchée au n° 34 de la salle Saint- Bernard; elle entrait pour des accidents dépendants d'une affection du cœur dont le diagnostic était des plus simples : la lésion cardiaque se révélait, à l'auscultation, par un double bruit de souffle, ayant son maximum d'intensité au niveau de la pointe du cœur, bruit de souffle rude au premier temps, plus doux au second. Ces phénomènes stéthoscopiques caractérisaient une insuffisance avec rétrécissement de l'orifice auriculoventriculaire du côté gauche.

Mon but est moins d'appeler votre attention sur les lésions organiques du cœur, que de vous montrer, d'une part, l'énorme difficulté que nous rencontrons souvent pour asseoir notre pronostic, et de vous indiquer, d'autre part, certaines règles à suivre dans le traitement de quelques-uns des accidents qui les accompagnent.

Toutefois, messieurs, relativement à l'insuffisance valvulaire, je vous ferai observer que, généralement, cette insuffisance coïncide avec un rétrécissement de l'orifice. En effet, les causes les plus ordinaires qui s'op-' posent à l'accotement des valvules les unes aux autres, sont les altérations de texture de ces cloisons membraneuses; c'est leur épaississement, leur induration, leur transformation fibro-cartilagineuse, cartilagineuse, osseuse ou pétrée; c'est la destruction partielle de leur bord libre, leur perforation, leur rupture, so it à leur partie centrale, soit h leur base, dans une étendue plus ou moins considérable ; c'est enfin la présence de végétations : tous genres d'altérations qui, coexistant le plus habituellement avec l'induration et l'épaississement plus ou moins considérable des

valvules, les empêchent de remplir exactement les fonctions dont elles sont chargées. Cette induration, cet épaississement, la présence de végétations un peu volumineuses sur le bord ou sur la surface des valvules, vont nécessairement entraîner, indépendamment de l'insuffisance de ces cloisons membraneuses, le rétrécissement des orifices à l'entrée desquels elles sont placées.

La conséquence de cette insuffisance avec rétrécissement sera une gêne plus ou moins considérable de la circulation du sang dans les cavités du cœur, et cette gène se traduit par un ensemble de phénomènes, les uns locaux, qui se manifestent du côté de l'appareil central de la circulation, les autres généraux, apparaissant du côté des différents autres appareils de l'économie.

Des phénomènes locaux, les uns sont accusés par les malades. Ce sont des palpitations, un sentiment d'embarras, de pesanteur à la région précordiale ou vers le creux de l'estomac, qui augmentent par les efforts musculaires, dans un exercice un peu plus violent que d'habitude, comme dans l'action de monter un escalier. C'est, à un degré plus avancé de la maladie, une gêne plus ou moins prononcée de la respiration. Ces symptômes manquent souvent aussi. Les autres phénomènes locaux, dont l'existence est constatée par les divers modes d'exploration du cœur, nous fournissent des signes plus certains pour arriver au diagnostic de la lésion.

Déjà, à simple vue, l'inspection de la région précordiale nous procure, sur les troubles éprouvés par les mouvements du cœur, des renseignements que l'application de la main met à même d'apprécier encore mieux. Par l'application delà main nous pouvons, en effet, percevoir cette sorte d'ondulation, de frémissement vibratoire que l'on désigne sous le nom de frémissement cataire, et qui coïncide avec les irrégularités, les intermittences et les inégalités des battements du cœur. L'auscultation, soit avec l'oreille nue, soit à l'aide du stéthoscope, nous fournit des signes qui consistent en des bruits de souffle offrant les variétés les plus diverses, et dont l'explication physiologique a été et est encore l'objet de différentes théories que je ne crois pas avoir à vous exposer. Je vous dirai cependant que les belles expériences de M. Chauveau sur les chevaux, expériences dont j'ai été témoin, ne sauraient aujourd'hui laisser aucun doute dans l'esprit sur la théorie des bruits normaux et anomaux du cœur; tous ceux qui ont assisté aux expériences dont je vous parle, ont eu la démonstration évidente que la théorie de Rouannet était la seule admissible. La percussion, à son tour, nous permet de reconnaître l'augmentation du volume du cœur, due soit à la dilatation anomale de ses cavités, soit à l'hypertrophie de leur parois. Ces altérations cardiaques, qui coïncident presque constamment avec les lésions des orifices, sont la conséquence forcée de la gêne apportée dans le cours du sang. Le mécanisme

de leur production est facile à comprendre. Du moment que les contractions musculaires du cœur sont insuffisantes pour lutter contre l'obstacle qui s'oppose à la sortie du sang hors de la cavité qui le renferme, les parois de cette cavité se distendent peu à peu par suite de l'accumulation du liquide qui s'y opère, et la cavité elle-même se dilate. Mais il est rare que cette dilatation soit simple, c'est-à-dire avec amincissement des parois; généralement, pour ne pas dire toujours, cette dilatation est accompagnée de l'hyperthrophie des parois du cœur, hypertrophie reconnaissant en grande partie pour cause un excès d'exercice ou d'action delà fibre musculaire. Bien que je ne veuille pas aborder ici une question de pathologie générale, je vous ferai cependant observer qu'il se passe dans le cœur ce qui se passe daus les autres organes creux que nous voyons se dilater, en même temps que leurs fibres musculaires acquièrent un développement plus considérable, lorsqu'un obstacle, à la sortie des matières que ces organes contiennent, nécessite un surcroît d'efforlspour l'accomplissement de leurs fonctions naturelles. Il se passe pour le cœur ce qui se passe pour la vessie, pour l'estomac, pour les autres portions du tube digestif, pour les bronches, etc. Cette hypertrophie, suivant la juste remarque qu'en ont faite les cliniciens, Hunter, Laennec et Beau, entre autres, l'hypertrophie du cœur, en particulier, est une lésion providentielle employée par la nature pour lutter contre la résistance apportée par l'obstacle au cours du sang. Elle a pour résultat d'assurer pour un cerlain temps l'exercice d'une fonction essenlielle à la conservation de la vie. J'ai dit que cette lésion reconnaissait en grande partie pour cause un excès d'exercice et d'action de la fibre musculaire, mais j'admets aussi que le travail pathologique subi par le tissu musculaire, sous l'influence de ce qu'on est convenu d'appeler l'inflammation ou l'irritation, doit entrer en ligne de compte dans la production de l'hypertrophie.

Revenons aux phénomènes qui caractérisent la gêne plus ou moins considérable de la circulation du sang dans les cavités du cœur. Messieurs, si je ne m'arrête pas un instant sur l'étude du diagnostic précis du siège des lésions des orifices, c'est que, de l'aveu même d'un homme éminent, dont personne ne contestera la compétence en pareille matière, cette étude est, au fond, plus curieuse qu'utile1. Toutefois, le diagnostic différentiel de l'insuffisance des valvules aortiques est d'une importance très grande dans la pratique. Les causes de mort subite les plus fréquentes sont principalement celles qui dépendent des lésions des valvules aortiques; et c'est un fait également reconnu de la majorité des

1. « Existe-L-il, » dit M. le professeur Bouillaud (Traité clinique des maladies du cœur, 2e édit., t. II, p. 362), « exisle-t-il des signes propres à nous faire connaître le Sicile précis du rétrécissement dans tel ou tel des orifices du cœur? La solution de ce problème, qui est au fond plus curieux qu'utile, va nous occuper quelques instants. »

praticiens, que ces lésions sont celles qui sont le moins souvent accompagnées de cet ensemble de phénomènes morbides qui constituent les phénomènes généraux des maladies du cœur.

Voyons quels sont ces phénomènes généraux.

Les troubles des fonctions cardiaques doivent avoir un grand retentissement dans tout l'ensemble de l'appareil circulatoire. Les modifications appréciables dans les battements artériels, dans l'état des veines et des vaisseaux capillaires, témoignent de l'embarras de la circulation. Le pouls, irrégulier, inégal, intermittent comme les battements du cœur lui-même, est généralement petit, mais en même temps, lorsqu'il existe une hypertrophie c onsidérable du ventricule gauche, il estdur, vibrant, et quelquefois présente un frémissement particulier qui n'est nulle part plus appréciable que dans les artères carotides, sous-clavières et radiales. Dans quelques cas, les pulsations artérielles se succèdent coup sur coup, et ce redoublement du pouls coïncide avec un bruit de rappel que l'on entend en auscullant le cœur. L'insuffisance des valvules aorliques est caractérisée par un bruit de souffle à la base, et au second temps, par un pouls fort et rebondissant, avec flexuosité de l'artère radiale ; ce signe, déjà signalé par Selle, et sur lequel Corrigan a si particulièrement insisté, est d'une grande valeur pour le diagnostic de cette affection.

Le sphygmographe de Marey représente bien ces caractères particuliers du pouls de F insuffisance aortique. Vous savez que, dans cet ingénieux instrument, un bras de levier repose par une de ses extrémités sur une artère dont chaque battement la soulève, tandis que l'autre extrémité, armée d'une plume, dessine les battements de l'artère sur une bande de papier qui se déroule. Eh bien, le bondissement spécial du pouls de Corrigan, qui frappe br usquement le doigt comme le ferait une délente, se traduit sur la bande de papier du sphygmographe par une ligne verticale ascendante, qui se termine par une pointe aiguë ou par une sorte de crochet, et à laquelle succède une ligne descendante, oblique et plus ou moins flexueuse en son milieu. Le tracé définitif est une série de lignes verticales et de lignes obliques réunies entre elles par la pointe ou le crochet que j'ai déjà signalé. La hauteur de la ligne verticale est proportionnelle à la force de la diastole artérielle.

Au contraire, dans le pouls du rétrécessisement de l'orifice aortique, la ligne d'ascension du tracé, correspondante à la diastole de l'artère, n'est pas verticale, mais oblique, et celle de la descente est oblique en sens inverse et flexueuse. En tout cas la ligne d'ascension n'a jamais la hauteur de celle du pouls de l'insuffisance.

Dans le cas (V insuffisance de la valvule mitrale, le pouls est presque toujours irrégulier et d'une irrégularité absolue, qui n'a rien de typique, c'est-à-dire qui ne se représente pas graphiquement d'une manière toujours la même. Le pouls a moins d'amplitude ; il est souvent impossible

3b2 AFFECTIONS ORGANIQUES DU GOEUH.

au toucher de saisir certaines pulsations tant elles sont faibles. Sur le tracé, les diastoles artérielles sont figurées par des lignes verticales d'inégale hauteur, et les systoles par des lignes obliques tremblées, de la forme la plus irrégulière.

Avec un rétrécissement de V orifice mit r al, le pouls est régulier et le tracé du pouls se rapproche beaucoup de l'état normal. Dans ces cas, où il y a souffle présystolique, on peut diagnostiquer la nature de la lésion, précisément par les caractères négatifs du pouls f.

La gêne de la circulation veineuse se traduit, lorsque la maladie du cœur est arrivée aune période assez avancée de son développement, par le gonflement des veines voisines du cœur, telles que celles du cou, de la face, et qui est manifestée surtout aux veines jugulaires externes, où il est parfois accompagné d'ondulations, de pulsations analogues et isochrones aux battements artériels. C'est là le pouls veineux que Lancisi, qui, le premier, paraît l'avoir observé, donnait comme le signe de l'hypertrophie du ventricule droit. Il est l'effet du reflux dans les veines d'une certaine portion de l'ondée sanguine que l'oreillette droite ne peut chasser en totalité dans le ventricule : soit qu'il existe un rétrécissement de l'orifice auriculoventriculaire; soit plutôt qu'il existe une insuffisance de la valvulve tricuspide qui permet au sang contenu dans le ventricule de refluer en partie à son tour dans l'oreillette ; soit enfin qu'en raison des obstacles que le sang rencontre pour passer des cavités droites dans les cavités gauches, le ventricule ne puisse pas se désemplir complètement.

A la gêne de la circulation veineuse s'ajoute, celle de la circulation dans les vaisseaux capillaires, gêne qui va nous rendre compte de la teinte violacée, livide, avec gonflement du visage, bouffissure des paupières, de la coloration bleuâtre des lèvres, de l'injection plus ou moins prononcée de la peau des extrémités, que nous présentent, à une période assez avancée de leur maladie, les individus atteints d'affections organiques du cœur.

C'est aux troubles de la circulation capillaire qu'il faut rapporter les phénomènes morbides survenant dans les différentes fonctions de l'économie : la gêne de la respiration, qui, consistant d'abord en un essoufflement après un exercice un peu violent, une marche un peu plus rapide que d'habitude, augmente à mesure que l'affection du cœur fait des progrès, et arrive au plus haut degré de la dyspnée; les troubles des fonctions cérébrales qui surviennent dans la période ultime; les congestions sanguines qui se font dans les principaux viscères, les poumons, le foie, la rate, l'encéphale, — et qui vont quelquefois jusqu'à Yhémorrhagie , comme, par exemple, la pneumohémorrhagie, complication si fréquente des maladies du cœur, ou qui entraînent ces altérations de texture telles

1. Voyez Marey, Physiologie médicale de la circulation du sang, Paris, 1863.

que la cirrhose du foie1, les hydropisies, enfin œdème, des extrémités, anasarque, épanchements, dans les cavités des membranes séreuses, accidents qui ont leur cause principale dans l'enrayement mécanique des fonctions circulatoires.

Je dis leur cause principale, parce qu'en effet cette cause mécanique ne pourrait suffire à elle seule pour expliquer la production des phénomènes morbides dont nous parlons. Gela est si vrai, que, d'un côté, nous voyons des individus succomber rapidement après avoir présenté tous les symptômes généraux et rationnels d'une affection du cœur, dont on n'avait jamais pu reconnaître durant la vie les signes locaux très caractérisés, et sans qu'on trouve, à l'autopsie, des lésions cardiaques suffisantes pour expliquer les symptômes observés et la mort; que, d'un autre côté, des individus qui offrent tous les signes physiques d'une affection cardiaque vivent longtemps sans paraître éprouver de dérangement notable de leur santé.

A ne tenir compte que de la lésion anatomique, une affection organique du cœur n'est vraiment pas une maladie; si quelqu'un s'étonnait de celte assertion, nous lui demanderions s'il regarderait comme une maladie l'asphyxie lente et progressive d'un homme auquel on aurait passé un nœud coulant autour du cou et qu'on étranglerait tous les jours en serrant un peu plus la corde, de manière à le faire mourir en un ou deux ans; cependant les affections organiques du cœur sont toujours ou presque toujours plus qu'un simple obstacle mécanique à la circulation centrale ; l'affection morbide localisée qui a occasionné la formation des obstacles matériels est aussi, pour une grande part, la cause de tous les désordres organiques et fonctionnels qu'éprouvent les différents appareils de l'économie.

Cette manière, vraiment plus médicale, d'envisager et de comprendre les maladies du cœur, est celle d'une grand nombre de cliniciens; elle a été parfaitement exprimée dans un excellent travail du docteur Mauriac2.

« Quand il s'agit, dit-il, d'apprécier d'une manière générale les causes de la mort chez les sujets affectés des maladies du cœur, il est indispensable, si l'on veut embrasser le problème dans toute son étendue, et juger la question à un point de vue tout à la fois philosophique et médical, d'examiner en premier lieu le rôle que jouent certaines diathèses dans la production des phénomènes secondaires de ces maladies qui, au bout d'un temps plus ou moins long, jettent l'organisme dans un état cachectique spécial, qu'on est convenu d'appeler cachexie cardiaque. Gn sait que cette cachexie entraîne une modification profonde dans la