I. Cuisses. — a. Portion moyenne

droite = 40

gauche = 42

— 6. Au-dessus des genoux, droite = 30

gauche =: 30

II. Jambes. — a. Au niveau de la tubérosité Membres J antérieure du tibia,

abdominaux. \ droite ^ 26

gauche = 27

— b. Portion moyenne, droite = 29

gauche =: 29

— c. Au-dessus des malléoles, droite = 18

gauche = 18

Respiration normale. — Pas de toux.

Langue sale , jaunâtre. — Inappétence. — Crampes d'estomac.

Constipation persistante.

A l'auscultation du cœur, bruit de souffle léger à la base.

Insomnie légère. — Céphalalgie continue.

L'examen des urines ne donne ni albumine ni sucre. Les mictions sont rares.

23 avril. — Sous V influence d'un courant faradique, le grand pectoral gauche se contracte énergiquement; le deltoïde du même côté se contracte faiblement; quant aux autres muscles du bras, de Tavant-bras et de la main gauche, ils se contractent également bien. — Hyperesthésie de la jambe droite. — Les muscles de la jambe et du pied se contractent bien.

Traitement. — Injection de "20 gouttes de chlorhydrate de morphine.

24 avril. — Hyperesthésie de la face externe de la jambe droite, surtout au niveau de son tiers moyen. — L'électrisation est douloureuse, intolérable sur la jambe droite; supportable sur le membre thoracique droit.

25 avril. — Hyperesthésie moins prononcée de la jambe droite. ■ — Douleur vive au niveau de la hanche droite.

Traitement. — Injection de chlorhydrate de morphine.

26 avril. — Électrisation. — Durant cette séance, la malade accuse quelques douleurs légères, en avant de la partie gauche de la poitrine et sur l'avant-bras du même côté; sur le deltoïde gauche, qui se contracte à peine, et sur le bras gauche, l'électricité est faiblement ressentie. — Sur le membre abdominal droit, l'électrisation est douloureuse, surtout sur la jambe, moins toutefois que le 24 avril.

1" mai. — Tous les deux jours, électrisation. — Tous les jours, injection de chlorhydrate de morphine sur la hanche droite.

La malade se plaint d'éprouver depuis plusieurs jours, surtout la nuit, des frissons.

1 1 mai. — L'électrisation est toujours pénible, surtout sur le membre abdominal droit. — Les muscles de l'épaule.

à l'exception du dcUoïde, ceux du bras et de l'avant-bras se contractent toujours bien. — Malgré l'ëlectrisation, flexion constante des orteils droits. — Points douloureux à la pression au niveau de la hanche droite et de la région dorsale (partie inférieure), calmés par les injections de chlorhydrate de morphine.

13 mai. — La malade dit avoir eu une selle sanglante.

16 mai. — Même état. — Même traitement. — Persistance des douleurs. — Électrisation intolérable à la jambe droite et sur le grand pectoral gauche.

Inappétence.

2 jidji. — Depuis deux nuits, fourmillements et engourdissements dans la jambe gauche.

^3 juin. — Douleurs aiguës depuis hier, partant du moignon de l'épaule gauche, suivant le trajet du nerf cubital jus(|u'au petit doigt.

La jambe droite peut à peine supporter l'ëlectrisation la plus légère.

{Ijuin. — Douleurs dans l'épaule et les muscles du cou à gauche. — Raideur.

[0 juillet. — Faiblesse excessive, la malade ne prenant qu'un potage par jour. — Vomissements intermittents. — Quelques vertiges.

14 août. — Diarrhée très-abondante la nuit dernière, accompagnée de refroidissement des extrémités, de crampes et de vomissements. — Potion avec 4 grammes d'extrait de ratanhia. — Thé au rhum.

l*"" septembre. — La malade ressent une douleur dans l'épaule droite et dans le coude, et des fourmillements le long du bord cubital de l'avant-bras et jusqu'au petit doigt.

Les mouvements de ce côté sont gênés par la douleur, mais il ne paraît pas y avoir d'atrophie appréciable des muscles. — L'état du membre supérieur gauche et du membre inférieur droit est toujours le môme. La malade

continue à prendre des injections de morphine en augmentant les doses.

1" décembre. — La malade ressent de nouveau, depuis quinze jours, de vives douleurs dans l'épaule droite et des fourmillements dans le bras correspondant.

Les deux bras sont souvent comme engourdis.

La malade continue à manger très-peu de chose.

Elle en est arrivée à prendre 5 seringues par jour de la solution de chlorhydrate de morphine au 50", soit 10 centigrammes.

Les positions couchée et assise sont pénibles à la malade, qui se tient debout le plus qu'elle peut.

21 décembre. — La malade n'a pas été à la selle depuis avant-hier. — Une bouteille d'eau de Sedhtz,

22 décembre. — La malade n'a pas été après la purgation. — Un lavement purgatif donné le soir n'a amené qu'une selle. — Scammonée, 50 centigrammes.

27 décembre. — Même état.

1877. — Mai. — Depuis le mois de février, c'est-à-dire depuis que les désordres gastro-intestinaux ont cessé, la malade se trouve dans l'état suivant :

Au ht, la malade est obligée de changer souvent de position, car toute altitude la fatigue; elle n'a donc pas un décubitus à elle propre; cependant, à son réveil, elle surprend souvent sa main gauche fermée sur son pouce, l'avant-bras fléchi sur le bras et le membre tout entier serré contre le corps, dont elle ne l'écarté qu'avec peine et trèsincomplétement; mais il y a à faire la pai't de l'ankylose de l'articulation scapulo-humérale et de l'habitude de la malade de remplacer l'abduction du bras par une flexion du corps vers le côté opposé et par l'élévation de l'omoplate.

Le moignon de l'épaule gauche est moins gros que celui de l'autre côté. Il y a surtout atrophie des muscles de ce côté; cependant l'électricité fait contracter très-visiblement

les muscles de l'cpaiile qui ne relient pas les os soudés; mais la contraction est certainement moins forte dans ces derniers : ainsi, le faisceau antérieur du deltoïde se contracte plus énergiquement que le postérieur. Le creux sousclaviculaire du côté gauche est ainsi plus prononcé.

L'épaule droite est à peu près normale, si Ton considère que le sujet est assez maigre.

Le membre abdominal droit n'est jamais dans l'extension complète; la malade prétend que cette extension, qu'elle peut exécuter, mais non conserver, provoque de la douleur dans ce membre, surtout dans la partie supérieure de la cuisse et externe du bassin ; il semble qu'elle lutte contre une rétraction du fascia lata. Cette attitude de flexion de la cuisse sur le bassin, et de la jambe sur la cuisse, explique la différence de longueur des deux membres inférieurs.

Les orteils sont fléchis en griffe, de telle sorte que leur extrémité antérieure porte sur le plan qui contient la face plantaire. Leur contracture, qui ne cède pas aux efforts de la malade, ne cède que très-peu à une influence étrangère. La pointe du pied est abaissée ; les muscles de la jambe sont impuissants à la relever, si l'on vient à suppléer à ce mouvement avec la main; la malade maintient son pied relevé une ou deux secondes ; après quoi, la force musculaire épuisée, elle le laisse retomber. Les muscles de la jambe aussi bien que ceux de la cuisse répondent àun courant faradique, mais l'incitation électrique est impuissante à relever le pied, quoiqu'on aperçoive très-bien la tension des muscles fléchisseurs. Les jumeaux sont mollasses.

Les muscles de la région plantaire ne se contractent pas davantage sous l'influence électrique.

Le passage du courant faradique, partout douloureux, plus ou moins, n'éveille ici aucune sensibilité, quoiqu'elle sente aussi bien là qu'ailleurs le contact, la pression ou le frottement.

CLTN[QL"E MÉDICALE. 19

La tète est fléchie du côté droit et la face tournée en dehors de ce côté; mais la malade n'a là qu'une habitude qu'elle peut vaincre aussi facilement qu'une autre personne, aucune contraction musculaire et aucune cause articulaire n"étant en jeu.

La marche est fatigante et légèrement douloureuse.

Dans la marche, la malade se plie en avant, sans que, pour cela, elle soit entraînée malgré elle par une propulsion.

L'inégale longueur de ses membres inférieurs est unecause de claudication du reste peu accusée et de flexion du corps à droite.

Lorsqu'elle marche, la pointe du pied droit quitte à peine le sol, et le point d'appui de ce côté n'est pas la face plantaire, mais l'angle dièdre formé par cette face et la face externe du pied; la malléole externe ne porte pas. Après un pieu de fatigue, c'est-à-dire au bout d'un quart d'heure, d'une demi-heure, la forme traînante de la marche et toutes ses imperfections sont plus accusées.

Quand la malade s'arrête debout, elle se tient sur le pied gauche, fléchissant plus que de coutume la jambe droite sur la cuisse, qui est dans Tabduction, pendant que la jambe est croisée sur la jambe gauche.

La malade reste très-peu assise, car il lui faut changer souvent de position, ce que cette manière permet peu.

Les douleurs reviennent moins souvent qu'autrefois et sont moins violentes; cependant tous les mouvements sont un peu douloureux; mais ce sont des douleurs sourdes dans ce cas et qui n'arrêtent nullement la malade.

C'est assez souvent un sentiment de pesanteur et de constriction, s'étendant quelquefois à tout le corps, mais plus marqué dans le bras gauche et la jambe droite : d'autres fois, c'est la sensation d'une torsion, d'un déchi-

remcnl occupant spécialement les masses musculaires du bras gauche, de la cuisse et de la jambe droite, ainsi que les muscles de la masse commune.

De temps à autre, il survient des fourmillements remontant de la périphérie au centre, durant de cinq minutes à un quart d'heure, rarement plus; d'autres fois, ce sont des élancements, ou même, mais assez rarement, de véritables douleurs fulgurantes venant de la racine du membre et descendant jusqu'à la périphérie, ou suivant un trajet descendant dans les muscles de la région post-vertél)rale.

Enfin, dans les articulations de l'épaule et du coude gauche, de la hanche, du genou et du cou-de-pied droit, elle sent presque continuellement des douleurs assimilables à celles du rhumatisme.

Le bras droit n'a guère que de l'engourdissement.

Le membre inférieur gauche n'a de pris que le genou.

A la colonne vertébrale, c'est la colonne lombaire et la partie inférieure de la colonne dorsale qui sont atteintesde douleurs sourdes plus ou moins angoissantes^ avec des douleurs fulgurantes, mais très-rarement.

La malade digère difficilement, supporte mal certains aliments, tels que la viande, les légumes secs ; elle se nourrit d'œufs, de lait, de fromage, de bouillon et de fruits. Les digestions sont accompagnées d'un sentiment de pesanteur longtemps après les repas; cependant, depuis ces trois derniers mois, elle a très-peu de nausées et peut-être quatre ou cinq vomissements, ainsi que trois ou quatre fois de petites diarrhées.

La malade a assez souvent des é])louissements qui ne durent guère que deux ou trois secondes; c'est surtout lorsqu'elle est debout qu'ils surviennent; alors la malade se penche à droite et rétablit son équilibre sans tomber. Elle voit passer des nuages devant ses yeux, voit des points

lumineux, qui disparaissent aussitôt; tension égale dans les deux yeux. Il lui arrive aussi d'avoir de la diplopie quand elle est fatiguée, mais ce symptôme ne dure pas.

Très- souvent, bourdonnements d'oreilles.

Presque toujours céphalalgie.

Au commencement du mois de juin, la malade est envoyée à la Salpêtrière, comme incurable.

ARTICLE TROISIÈME Paralysie atrophique de l'enfance.

Les considérations exposées dans l'article précédent, concernant les atrophies musculaires, me dispensent d'entrer dans de longs détails à propos du cas de paralysie atrophique de l'enfance, dont l'histoire clinique est relatée plus loin.

On sait comment débute l'affection. A sa première période, sans phénomènes prémonitoires antérieurs, les malades sont pris d'une fièvre intense, plus ou moins rémittente. Cette période fébrile, souvent de courte durée, est encore caractérisée par des douleurs plus ou moins aiguës dans la région vertébrale; en même temps, des crampes douloureuses surviennent dans les masses musculaires des membres ; quelquefois, ces crampes se reproduisent longtemps après la disparition de la fièvre.

Cette première période est suivie à bref délai d'une seconde période, dite de paralysie. En effet, cette période est essentiellement caractérisée par une paralysie, généralement à peu près complète, des masses musculaires atteintes. Bientôt, au bout de quelques jours, se dessine le symptôme capital de l'aôéction, l'abolition de la contractilité musculaire, suivie de l'atrophie des muscles. Mais déjà on a pu constater que quelques-uns des muscles

paralysés les premiers jcjurs tendent à reprendre et reprennent leur fonclionnement. L'atrophie musculaire constitue la troisième période de l'affection. Tous les muscles qui commencent à s'atrophier ne sont pas d'ailleurs destinés à se détruire. Parmi les muscles frappés de paralysie et d'atrophie, il en est qui le sont définitivement ; d'autres, au contraire, reviennent plus ou moins rapidement à leur volume normal, en récupérant leur fonctionnement physiologique ; alors l'affection est définitivement constituée ; elle est une infirmité, elle ne progresse plus, elle reste stationnaire, à moins que, par un traitement approprié et longuement continué, l'on n'arrive à rendre plus ou moins complètement à quelques muscles leurs propriétés physiologi({ues, comme chez la malade de l'observation CXLYIII. Dans la paralysie atrophique de l'enfance, — et c'est précisément ce caractère qui la rapproche des autres atrophies musculaires, de l'atrophie musculaire progressive en particulier, — il y a toujours destruction des cellules nerveuses des cornes antérieures, dans une étendue plus ou moins grande de la substance grise de la moelle épinière (le premier feit publié appartient à MM. Vulpian et Prévost) ; quelquefois, la région envahie dans la moelle est très-petite, comme dans le cas publié par MM. Prévost et David. Dans ce fait, l'atrophie était limitée aux muscles de l'éminence thénar. Mais ce qui différencie radicalement la paralysie atrophique de l'enfance de l'atrophie musculaire progressive, c'est ce point capital, indiqué plus haut : dans l'atrophie musculaire progressive, la lésion de la moelle progresse fatalement; dans la paralysie atrophique de l'enfance, c'est d'ordinaire une lésion morte, un fait accompli. Il ne faut pas oubher cependant que la lésion limitée de la moelle peut être le point de départ du processus de l'atrophie musculaire progressive (observations citées dans l'article deuxième). Ce qui distingue encore la para-

lysie atrophique infantile de l'atrophie musculaire progressive, au point de vue de l'état de la contractilité des muscles atteints, c'est que, dans l'atrophie musculaire progressive, la diminution de cette propriété se fait peu à peu et qu'elle persiste, plus ou moins affaiblie, tant qu'il reste des faisceaux musculaires non détruits dans les muscles ; tandis ■ que, dans la paralysie atrophique de l'enfance, cinq, six, sept jours après l'invasion de la maladie et la production -de la paralysie, la contractilité des muscles paralysés ne peut plus être mise en jeu par l'électricité, au travers de la peau. C'est du moins ce qui a lieu dans les muscles destinés à s'atrophier, car la contractilité persiste, au contraire, plus ou moins intacte, dans les muscles qui doivent recouvrer leurs fonctions.

La nature de la paralysie atrophique de l'enfance est encore en discussion, du moins pour certains auteurs. M. Yulpian, dans ses cours, avait décrit la paralysie atrophique de l'enfance comme une maladie produite par une affection inflammatoire de la moelle épinière. Mais c'était là une présomption qui, bien qu'appuyée sur de sohdes arguments, pouvait être renversée par de nouvelles études sur l'anatomie pathologique de l'affection. Il n'en a rien été. MM. Roger et Damaschino, ayant pu examiner la moelle épinière de jeunes enfants atteints de paralysie atrophique de l'enfance et morts presque au début de la maladie, ont constaté des lésions incontestables de myélite. Cette myélite occupait les cornes antérieures de la substance grise et une partie des faisceaux antéro-latéraux. M. Yulpian a cité des cas dans lesquels, à la première période de la maladie, il y avait, en même temps que la paralysie musculaire, de l'anesthésie très-prononcée, nonseulement des muscles paralysés, mais encore de la peau de la région. Ces faits montrent bien, avec les douleurs, les . crampes, que, dans la première période de l'affection, il y a

constamment lésion plus ou moins marquée des régions sensitives de la moelle épinière. Plus tard, si l'on consulte toutes les observations citées, il n'existe plus, en général, de traces reconnaissables des lésions qui se rencontrent, au début, dans les régions situées en dehors des cornes antérieures de substance grise. J'ai communiqué à la Société de biologie l'observation d'une vieille femme de 80 ans, morte dans le service de M. Charcot; elle avait une paralysie atropbique de lenfance du bras droit; les cellules des cornes antérieures de la moelle, seules, avaient disparu; les cordons antéro-latéraux ne portaient pas de traces d'inflammation ancienne. D'après M. Yulpian, lors de l'invasion de la paralysie atropbique de l'enfance, toutes les cellules des régions de la moelle atteintes sont affectées, mais elles le sont à des degrés divers. Il en est dont la constitution intime est tellement modifiée, qu'elles sont condamnées à une destruction rapide; d'autres, moins profondément altérées, ne recouvrent cependant leur structure et leurs aptitudes fonctionnelles qu'après un temps plus ou moins long. Les muscles qui sont soumis à l'influejice trophique de ces cellules souffrent dans leur nutrition, commencent à s'atrophier : mais si les cellules nerveuses qui leur correspondent récupèrent leur intégrité structurale et fonctionnelle avant que Tatrophie musculaire soit complète, ces muscles peuvent devenir le siège d'un travail actif de régénération anatomique et physiologique. Enfin, les muscles qui sont soumis à l'influence des cellules nerveuses les moins atteintes reprennent leur fonctionnement dès que ces cellules sont revenues à l'état normal, ce qui ne tarde guère, en général.

L'observation CXLVIII présente une certaine irrégularité quand on compare l'évolution de la maladie chez cette malade, à celle que d'habitude on rencontre dans les cas de paralysie atropbique de l'enfance. En effet, à l'âge de 3 ans

et demi, elle est prise, sans cause appréciable, au milieu de la santé la plus parfaite, d'une fièvre assez intense. Quelques jours après survient de la paralysie ; cette paralysie ne fut pas complète au début ; la malade pouvait encore se tenir debout, en s'appuyant aux meubles, aux murs; elle pouvait même faire ainsi tout le tour de sa chambre. Puis l'affection suivit une marche croissante ; elle augmenta peu à peu : il semble, d'après ce que raconte la mère, qne de légères aggravations se produisaient en quelques heures, en un jour, après une période plus ou moins longue d'état ; la malade ne put bientôt plus se tenir debout : elle restait accroupie sur ses genoux ; Taffection progressant toujours, elle fut confinée au lit. Il y aurait quatre ou cinq ans environ que l'affection ne ferait plus aucun progrès.

Il n'a pas été possible de savoir de la mère de l'enfant si ces recrudescences de paralysie ont coïncidé avec un mouvement fébrile. Quoi qu'il en soit, la maladie a procédé par étapes, par poussées, comme dans l'atrophie musculaire progressive ; et cependant c'est bien un cas de paralysie atrophique de l'enfance auquel nous avons eu affaire. M. Yulpian posa ce diagnostic, en prenant en considération la fièvre du début, la période paralytique, la période atrophique, l'améhoration qui est survenue sous nos yeux. Malgré l'irrégularité de la marche de la paralysie et de l'atrophie, on ne peut mettre un instant en doute le diagnostic, pour les raisons énoncées plus haut.

Quelques particularités sont encore mtéressantes dans l'histoire chnique de la jeune malade. 1" Presque tous les muscles du corps ont été atteints chez cette jeune fille, et aucun d'eux, peut-être, n'a été détruit d'une façon absolument complète. 2" La maladie, au lieu de se produire dans toute son intensité d'un seul coup, dans une seule attaque, a procédé par sorte d'accès, par des poussées

MALADIES DU SYSTÈME iNERVEUX. 777

successives. 3" Nous signalerons aussi : la surcharge adipeuse du tissu sous-cutané, qui était telle que, dans certaines régions où les muscles avaient à peu près complètement disparu, le volume normal était conservé et parfois même dépassé. La forme de certains points des membres inférieurs était modifiée par cette accumulation de tissu adipeux dans le pannicule sous-cutané. Cette surcharge de graisse dans le tis^i cellulaire sous-cutané s'observe, comme on le sait, dans tous les cas de paralysie atrophique de l'enfance, — à des degrés divers, — comme Duchenne de Boulogne Ta signalé depuis longtemps , comme M. Vulpian l'a montré bien des fois dans les différents services dont il a été chargé. C'est là un fait presque constant dans les cas variés d'atrophie musculaire et qui doit entrer parmi les éléments de diagnostic. 4" Il faut noter encore le résultat du traitement par l'électrisation faradique. Sous l'influence des courants d'induction , appliqués chaque jour, pendant plusieurs mois, il s'est produit une très-notable amélioration dans l'état de la jeune

mie.

Le mouvement a commencé à revenir dans les jambes, autrefois impotentes. Dès le 10 mars, la malade a pu se peigner et porter sa main derrière la tête, ce qu'elle ne faisait pas à son entrée à l'hôpital ; elle élève ses bras en l'air, et elle peut faire quelques travaux de couture; elle peut imprimer, étant assise, des oscillations à ses jambes. Je dois dire qu'on lui avait prescrit, en même temps quel'électrisation , Tadministration quotidienne d'une à deux cuillerées de sirop d'iodure de fer.

Comme le faisait remarquer M. Vulpian, ce cas^ au point de vue du résultat du traitement, est des plus remarquables, parce que l'électricité n'a été employée que plusieurs années après la fin de l'évolution de la maladie.

— Cette jeune malade est morte en 1878, dans le service

de M. Vulpian, après avoir présenté une série d'accidents insolites. (Voir la note qui suit l'observation.)

OBSERVATIONS

Obs. GXLYIII. — Paralysie atrophique de V enfance, ayant, dans son évolution, procédé par poussées successives. — Surcharge adipeuse dans les régions envahies par Vatrophie. — Bons effets du traitement par V électricité ^courants induits).

La nommée F..., Marie-Constance, âgée de 15 ans.

Entrée le 20 février 1877, salie Sainte -Madeleine, lit n" 14.

Renseignements. — La malade est issue d'un mariage consanguin. Son père, cousin germain de la mère, est d'une excellente santé. Celle-ci a des antécédents nerveux assez accusés : migraines à peu près périodiques.

Notre malade est l'aînée de cinq enfants : la deuxième est morte de convulsions , à vingt-six mois ; la troisième est assez chétive ; la quatrième porte sur la figure des scrofulides malignes ; la cinquième est également scrofuleuse.

Jusqu'à 3 ans et demi, excellente santé, La première dentition s'est faite sans accident. A cette époque, elle fut prise, sans cause appréciable, d'une fièvre assez intense. L'état fébrile dura vingt-quatre beures.

Le lendemain, l'enfant resta coucbée. Quand on voulut la lever les jours suivants, on constata qu'elle était trèsfaible des jambes, que celles-ci flécbissaient sous elle et la laissaient choir. On crut que la flèvre de vingt-quatre heures avait épuisé les forces. L'enfant marchait déjà seule, et la paralysie a été très-facile à constater dans les membres

inférieurs ; cette paralysie était incomplète. On ne peut savoir si lés membres supérieurs étaient atteints à cette époque.

La malade pouvait, au début, se tenir debout en s'appLiyant aux meubles et aux murs ; elle pouvait même faire ainsi tout le tour de la chambre. Mais l'affection suivit une marche croissante, et elle augmenta peu à peu, par sortes de poussées successives. Les jambes furent les plus paralysées.

Au bout de quelques années, la malade ne pouvait plus se tenir debout, même en se cramponnant aux chaises et aux meubles. Elle prit pour position constante (jouant ainsi avec une chaise) de se tenir à genoux, et ne se reposant même sur ses talons qu'après une assez longue fatigue.

Mais cette position, qu'elle put garder pendant près d'un an, ne lui fut bientôt plus possible ; alors elle resta dans un fauteuil, puis au lit. A ce moment, les membres supérieurs étaient très-affaiblis.

Aucune modification ne se produisit dans son caractère. Son intelligence était normale; mais la moindre contrariété lui faisait perdre ses forces ; elle lâchait de ses mains ce qu'elle tenait.

Depuis cette affection, elle n'a fait aucune maladie. Son état général a toujours été à peu près bon.

Réglée à 12 ans à peu près. La menstruation s'est toujours effectuée chaque mois; mais elle a quelquefois vu dans les intervalles.

Il y a quatre où cinq ans que l'affection paraît arrêtée dans sa marche progressive. Il est nécessaire du reste de dire que la mère n'a point de souvenir précis, relativement à cette époque de la cessation des progrès de la maladie.

20 février. — État actuel. — État général bon. Les appareils de la circulation, de la respiration, de la digestion, ne

présentent rien qui indique un trouble dans leur fonctionnement. La peau est fine et couverte de quelques pustules d'acné.

Pas d'amaigrissement. Les membres n'offrent, à part quelques exceptions aux pieds et aux mains, aucune modification dans les saillies molles. Au contraire, à la partie inférieure de l'avant-bras, il y a accumulation de graisse dans le tissu cellulaire sous-cutané, ce qui donne un peu à cette région l'apparence du bourrelet que présente souvent le poignet des enfants à la mamelle.

Yers le tiers inférieur de la crête du tibia, augmentation du tissu adipeux. Si l'on cherche à pincer la peau en la soulevant, on voit qu'elle est doublée d'une grande épaisseur de graisse; la couche cellulo-adipeuse sous-cutanée est très-considérable ; cette augmentation de graisse atteint son plus grand développement aux parties d'ordinaire les plus charnues : à la partie postérieure de la jambe, à la cuisse, aux bras, à la région sus-carpienne du poignet.

Les doigts sont plus maigres qu'à l'état normal ; de plus, les articulations des première et deuxième phalanges de l'index et du médius du côté droit, de l'index, du médius et de l'annulaire du côté gauche, font dans l'extension un angle dont le sommet regarde en avant.

Les pieds sont toujours tombants, même au lit; pas de pied bot véritable; cependant la plante des pieds est un peu creusée par suite de la flexion continuelle des doigts.

Il n'y a pas de déformations osseuses, pas d'arrêt de développement.

Les articulations sont saines, et on peut produire tous les mouvements; toutefois les genoux ne peuvent être complètement étendus.

Les mouvements spontanés sont limités, et ils n'ont ni la force ni la rapidité ordinaires.

Les membres inférieurs sont certainement les plus para-

lysés..Le pied ne peut faire <prun mouvement de flexion très-lent et retombe peu aitrès dans l'extension, qui est sa position continuelle. L'adduction et l'abduction se font, mais très-lentement et très-incomplétement.

La flexion du genou se fait avec lenteur : le talon ne quitte pas le lit pendant que la malade exécute ce mouvement.

L'extension incomplète de la jambe sur la cuisse est 1 1 position habituelle des membres inférieurs.

Si l'on soulève la cuisse au-dessus du plan horizontal, et si on la maintient dans cette situation, la malade n'a pas la force d'étendre suffisamment la jambe sur la cuisse pour que le pied quitte le lit : il en est de même quand elle est assise ; c'est-à-dire que la malade ne peut pas lever le pied de façon à lui faire quitter le sol. Lorsqu'ils sont abandonnés à eux-mêmes , les membres inférieurs sont tout à fait flasques.

La malade, dans la flexion de la hanche, élève l'extrémité inférieure du fémur, et le pied reste accolé au plan horizontal ; l'extension semble se faire uniquement par le poids du membre.

L'adduction et l'abduction se produisent en faisant pivoter la jambe alternativement à droite et à gauche sur le talon.

A la main, il y a un léger tremblement involontaire.

La main exécute tous les mouvements, mais avec une extrême faiblesse ; elle serre à grand'peine, pour ne point laisser glisser ce qu'elle tient (un verre ne peut être retenu); ce qu'elle amène au dynamomètre est à peu près nul. L'extension, la flexion, l'écartement et le rapprochement des doigts, en un mot tous les mouvements des doigts ont lieu, mais très-limités.

Le poignet ne se relève pas entièrement, et la flexion n'est pas tout à fait complète.

La pronation et la supination s'effectuent normalement, ainsi que les mouvements du coude, mais avec faiblesse.

La malade ne peut étendre ses bras en croix sans que ceux-ci retombent par leur propre poids ; elle ne peut les tenir au-dessus de sa tête quand elle est assise.

En somme, il n'est pour ainsi dire aucun des mouvements des membres qui soit absolument impossible : seulement ces mouvements sont tous très-faibles, très-limités, et quelques-uns d'entre eux sont presque nuls, "

La malade se tient à peu près constamment sur son lit ou dans un fauteuil; elle n'éprouve pas de fatigue dans cette situation. Dans la position verticale, étant soulevée et maintenue de façon qu'elle ne touche pas le sol, les membres inférieurs retombent complètement, et elle ne peut même pas leur imprimer quelques oscillations. Si les pieds posent à terre, elle les fait glisser un peu.

Étant soutenue sous les bras et s'appuyant à terre, les jambes se fléchissent, et elle ne supporte de son corps qu'un poids tout à fait minime.

La sensibilité est intacte; cependant les corps froids sont plus vivement sentis cju'à l'ordinaire.

La faradisalion est douloureuse, et la malade ne la supporte que si les courants sont assez faibles. Cette circonstance et l'épaisseur du tissu adipeux s'opposent à ce qu'on puisse déterminer avec précision s'il y a des contractions musculaires.

La malade fait d'ailleurs tous les efTorts qu'elle peut mettre en œuvre pour échapper au contact des excitateurs électriques. Elle souffre, dit-elle, beaucoup ; son caractère est absolument enfantin ; on dirait une petite fille de 8 ans : cependant l'intelligence n'est pas nulle ; elle est même assez développée.

Traitement. — A partir du jour de son entrée à l'hôpital, la malade est électrisée tous les jours avec la machine

d'induction, séance de quatre à cinq minutes; couranls relativement faibles, à cause des douleurs provoquées. — Sirop d'iodure de fer : une cuillerée, puis deux cuillerées par jour. — Yin de quinquina.

10 mars. — La malade peut se peigner et porter la main derrière sa tête, ce qu'elle ne faisait pas auparavant; elle élève ses bras en l'air et se sent un peu plus forte.

25 mars. — Amélioration dans les jambes; étant assise, elle leur imprime des oscillations. Elle peut aussi, en traînant sa chaise avec ses mains, faire pivoter celle-ci sur l'un , puis sur l'autre pied antérieur, de façon à avancer un peu.

2 avnl. — La malade est atteinte de variole et transportée à l'hôpital Temporaire.

La malade est rentrée dans le service , guérie de sa variole, au mois de juin.

Son caractère paraît être encore plus enfantin qu'avant la maladie éruptive; elle pousse des cris h propos de la moindre douleur, et les séances d'électrisation de chaque jour ne sont qu'un long gémissement.

La variole, assez grave par sa durée et son intensité, n'a influencé en rien la paralysie atrophique ; celle-ci possédait, lors du retour de la malade, le degré d'amélioration auquel elle était parvenue à l'époque du départ de la jeune fdle pour l'hôpital Temporaire.

On continue le traitement par les courants faradiques.

1" août. — Il y a encore une légère amélioration, lorsque l'on compare son état actuel à celui qu'elle offrait lors de la précédente note.

Note complémentaire. — Il convient de compléter cette observation en indiquant d'une façon succincte la marche suivie par la maladie jusqu'au jour de la mort.

L'état de cette jeune fille est resté à peu près le même depuis le jour où a été prise la dernière note jusqu'à la lin du mois d'octobre.

Il n'y a pas eu de modifications bien marquées dans le degré de force des membres, bien que la faradisation des muscles ait été continuée avec persévérance : toutefois, il y a eu une légère amélioration.

Au commencement du mois de novembre, la malade a été prise de diarrhée avec coliques et inappétence; elle a eu, en même temps, un peu de fièvre : 38'',î dans l'aisselle. Elle avait déjà eu une courte crise de ce genre. Cette fois, la crise actuelle dure plus d'un mois avec des rémissions de temps en temps, sans retour à une santé complète. Plusieurs selles liquides par jour; vomissements quotidiens, surtout le matin : elle rend ainsi les aliments qu'elle vient de prendre; elle est beaucoup plus faible; le faciès est un peu altéré, pâle, plombé; les yeux sont excavés, et la voix est affaiblie. De temps à autre, frissons légers, incontinence d'urine. — Dans la seconde quinzaine du mois de décembre, la malade se plaint en outre de douleurs assez vives dans la région dorsale de la colonne vertébrale et de douleurs en ceinture : des douleurs brusques parcourent de temps en temps, surtout pendant la nuit, les membres inférieurs et provoquent des mouvements brusques et involontaires de ces membres : elle y éprouve des fourmillements presque continuels.

Cet état ne s'est pas modifié dans le mois de décembre, si ce n'est que les vomissements sont devenus progressivement de moins en moins fréquents et que la diarrhée a notablement diminué, sous l'influence d'injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine dans la paroi abdominale. Mais l'incontinence d'urine qui n'existait pas auparavant a persisté. Vers le milieu du mois de décembre, la malade se plaint de ressentir de légers mouvements dans tous ses muscles. On sent, en effet, une sorte de frémissement irrégulier dans les muscles des bras et des avant-bras, en saisissant à pleine main ces segments des membres supérieurs. En appliquant l'oreille sur ces parties, on y entend un bruit rotatoire musculaire très-net. La malade ressent toujours des douleurs rachidiennes, des douleurs en ceinture et des douleurs plus ou moins durables dans les membres inférieurs : il s'en produit aussi dans les membres supérieurs. C'est la nuit que ces douleurs deviennent surtout trèsvives ; elles sont alors fulgurantes de temps en temps et déterminent de brusques mouvements de flexion des membres, principalement des membres inférieurs. Il y a aussi des douleurs occipitales et cervicales postérieures.

La diarrhée cesse complètement vers le 15 décembre, et à la fin de ce mois la malade ne vomit plus.

Dans le mois de janvier 1878, les douleurs diverses dont il vient d'être question persistent encore, assez intenses. L'état général

s'améliore progressivement. La malade est plus gaie. L'incontinence d'urine a cessé; les règles ont reparu. Le frémissement rotatoirc des muscles des membres supérieurs, du thorax et des autres parties du corps persiste, mais notablement affaibli.

Le 2 février, sans qu'il y ait eu le moindre écart de régime, la diarrhée reparaît, séreuse, très-abondante ; selles très-fréquentes ; coliques. Il y a des vomissements verdâtrcs plusieurs fois par jour. Douleur très-vive à l'épigastre. La malade ne tarde pas à se refroidir; la langue elle-même est un peu froide ; la face est pâle, plombée ; les yeux sont excavés et cernés. Pouls petit et assez fréquent; température axillaire : 360,2. — Injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine dans la paroi abdominale.

L'état cholériforme et les divers symptômes que nous venons d'indiquer persistent jusqu'au 8 février. Ce jour-là, il se produit une amélioration rapide, et le soir tous les accidents ont cessé.

Le 22 février, dans la soirée, douleurs déchirantes dans les membres inférieurs, surtout dans la jambe gauche; douleurs en barre transversale au-dessous de la région lombaire et dans la région ombilicale. Douleur de tète; transpiration très-abondante. — Il y a aussi des douleurs dans les membres supérieurs, principalement dans les mains : il semble à la malade qu'on lui arrache les os.

Pas de diarrhée ; injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine. Cet état de souffrance extrême dure jusque vers la fin du mois. La nuit surtout, les douleurs augmentent d'intensité. A chaque instant se produisent des mouvements involontaires dans les membres, principalement les inférieurs. Les doigts des mains sont agités par une trémulation incessante. Des vomissements se montrent de nouveau, pénibles, fréquents; matières verdâtres. — Céphalalgie très-vive. — Bruit rotatoire très-fort dans tous les muscles.

Le 27 février, on applique des pointes de feu le long de la colonne vertébrale.

Le l*"" mars, la crise cesse tout d'un coup pour ainsi dire, et la malade passe de l'état de souffrance excessive à un état de bienêtre complet.

Le 9 mars, les douleurs reparaissent, en même temps que des vomissements. Cette crise ne dura que deux jours. Pendant la dernière crise, pour se soulager, la malade tenait ses jambes fléchies et repliées sous elle, et maintenant il y a un peu de raideur et de difficulté d'étendre ces parties.

Le 22 mars, nouvelle crise : vomissements, diarrhée, coliques et douleurs épigastriques. Bientôt altération des traits; aspect cTiolérique, refroidissement considérable. Glace, potion de Rivière froide : tout est vomi.

26. Pointes de feu sur la région dorsale. Injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine, comme les jours précédents.

27. Toute la nuit, délire. — Lavement de bouillon et de vin. Cet état persiste le 28. Elle pousse continuellement des cris

plaintifs; les paupières ne se referment plus; les cornées se dépolissent. Membres à peu près insensibles. Coma.

Mort le 29 mars dans la matinée.

Autopsie, le 30 mars. — Un peu d'épaississement et d'adhérence des méninges cérébrales au niveau des parties des hémisphères cérébraux les plus rapprochées de la grande scissure antéro-postérieure. Pas de méningite spinale appréciable. On n'a trouvé aucune modification, très-apparente au premier coup d'œil, de l'arrangement, de la configuration et de l'épaisseur de circonvolutions cérébrales; mais c'est là un point qui demande des études plus attentives : elles seront faites prochainement.

La moelle êpinière n'a pas été encore complètement examinée. On y a constaté un peu de myélite périépendymairc. Les cellules de cornes antérieures sont beaucoup moins nombreuses que dans l'état normal. Plusieurs cellules dans chaque coupe sont en voie de disparition; celles du noyau d'origine du spinal sont évidemment le siège d'un travail d'atrophie. Multiplication des noyaux. Pas de leucocytes au voisinage des vaisseaux. En somme, les lésions récentes dans les coupes que l'on a examinées sont moins marquées qu'on ne s'y attendait; et, d'autre part, on n'a vu aucun point des régions étudiées dans lequel toutes les cellules d'un groupe aient complètement disparu.

On a examiné le nerf radial et le nerf cubital d'un des membres. Les tubes nerveux contenus dans ces nerfs étaient, les uns remplis de myéline, les autres vides, réduits à la gaine de Schwann. Ceuxci étaient beaucoup moins nombreux que les autres. Les tubes munis d'une gaine de myéline avaient le diamètre normal. On ne voyait que quelques rares, très-rares tubes récemment altérés. Il n'y en avait parfois pas un seul dans une préparation contenant d'innombrables tubes nerveux. Le tissu circumfasciculaire paraissait un peu augmenté.

Mêmes résultats pour l'examen dun rameau musculaire du médian.

Les muscles épitrochléens offraient une atrophie disséminée, c'est-à-dire que des faisceaux peu volumineux de fibres saines étaient séparés par du tissu graisseux; l'ensemble de ces muscles avait une teinte blanche rosée.

Les muscles péroniers latéraux sont très-altérés , transformés presque complètement en tissu graisseux. Dans certains points de ces muscles, il y a une atrophie graisseuse disséminée; dans d'au-

trcs points, où la transformation graisseuse est plus complète, on voit, çà et là, un assez gros faisceau musculaire, bien rouge, s'arrêter brusquement, comme s'il était rompu, et se continuer là avec du tissu fibro-graisseux. Les faisceaux musculaires primitifs conservés sont absolument intacts pour la plupart; quelques-uns offrent un semis poudreux extrêmement fin, ne disparaissant pas par addition d'acide acétique. Il n'y a pas de multiplication des noyaux dans les faisceaux examinés.

On retrouve à peu près les mêmes caractères dans les muscles jambier antérieur et extenseur commun des orteils. Quelquesuns des faisceaux conservés ont cependant ici une teinte feuille morte; dans ces faisceaux, les fibres musculaires sont très-poudreuses ; la striation transversale y est moins nette et les noyaux musculaires sont multipliés.

On ne trouve aucune altération récente reconnaissable, soit dans les ganglions du x>lexus solaire, soit dans les nerfs qui en partent pour se porter vers l'estomac ou vers le mésentère. Les cellules des ganglions sont normales; il y a très-peu de fibres nerveuses à contenu de myéline dans les nerfs.

Le cordon cervical sympathique du côté gauche ne contient point de fibres granuleuses : il contient aussi un petit nombre seulement de tubes nerveux à myéline.

La membrane muqueuse de l'estomac n'offrait aucune lésion reconnaissable à l'œil nu.

Aucune altération du foie.

Péritoine sain. A. V.

Nous croyons devoir donner, à la suite de cette observation, la relation d'un fait de myélite sub-aiguë diffuse, avec atrophie considérable des muscles, pour bien montrer la différence entre la marche de cette dernière maladie et celle de la paralysie atrophique de l'enfance.

Obs. CXLIX. — Myélite sub-aiguë. — Atrophie musculaire.

Le nommé ^..., Jacques, 51 ans, concierge.

Entré le 20 juillet 1877, salle St-Jean-de-Dieu, lit n" 10.

Renseigiiements. — Au mois de janvier, sans cause connue, le malade eut, dit-il, un frisson, suivi d'une fièvre vive ; celle-ci disparut et revint ainsi pendant six se-

maines. Bientôt, il ressentit des douleurs le long de la colonne vertébrale, principalement au niveau des omoplates et des lombes. Ces douleurs se propageaient dans les membres; elles se produisaient tantôt dans un membre, tantôt dans un autre. Quelquefois, étant assis, ces douleurs étaient telles qu'elles empêchaient le malade de se relever. Pendant le repos, ces douleurs disparaissaient.

En même temps, il s'aperçut que ses jambes se fatiguaient plus facilement que d'habitude.

Les choses restèrent en cet état jusqu'au mois d'avril, époque à laquelle les phénomènes précités s'aggravèrent ; il y eut de nouveau de la fièvre. Les douleurs se fixèrent définitivement dans la colonne vertébrale. Le malade éprouva un sentiment de constriction autour du -corps pendant quinze jours environ. La jambe droite devint tout à fait paralysée : quatre ou cinq jours après, ce fut le tour de l'avant-bras gauche et des autres membres. 11 fut obligé alors de garder le lit.

Depuis un mois, les douleurs lombaires ont cessé, ainsi que la fièvre ; mais elles se montrent encore aux membres supérieurs qui ont repris, en partie, leurs mouvements; le malade éprouve la sensation d'un bracelet qui lui serre les poignets.

Bientôt un amaigrissement considérable des masses musculaires survint. Le malade dit que ses membres ont diminué de près de moitié. L'appétit est moins bon ; les digestions se font bien.

État actuel. — C'est un malade d"aspect cachectique ; il porte sur la partie antérieure des jambes de larges cicatrices de cause traumatique (il est tombé plusieurs fois).

Mouvements. — • Les jambes sont totalement paralysées. Les pieds restent immobiles. Les cuisses peuvent exécuter des mouvements, mais très-bornés. Les muscles des avantbras sont très-affaiblis ; c'est à peine si le malade serre de

la main droite ; cette main peut encore se mettre dans l'extension, mais la main gauche est totalement paralysée et reste tombante lorsqu'on soulève l'avant-bras de ce côté.

Les deux avant-bras peuvent se mouvoir volontairement; la force musculaire y est considérablement diminuée. Le malade peut encore élever les bras, les porter en arrière, en avant. Ces mouvements paraissent normaux.

Mouvements du cou normaux.

Les urines s'écoulent plus lentement qu'autrefois; urines normales.

La défécation s'opère d'une façon normale.

Sensibilité. — Anesthésie complète sous tous les modes, sur le pied et la jambe gauches. Sur le pied et la jambe du côté droit, en prolongeant le pincement de la peau, on arrive, au bout d'une demi-minute, à produire une impression de faible douleur.

La sensibilité reparaît peu à peu en remontant vers les cuisses. Sur la main droite, le malade sent encore ; mais il faut écarter les branches d'un compas de près de 3 à 4 centimètres pour que le contact des deux pointes soit perçu.

La main gauche est bien moins sensible. Cependant, quand on pince le malade fortement, il sent un peu, si l'on a soin de prolonger le pincement.

Douleurs constrictives au niveau des poignets et au niveau de l'angle de l'omoplate des deux épaules ; parfois, douleurs vives le long de la colonne vertébrale et dans les membres inférieurs.

Examen électrique. — Sur les jambes, le malade ne sent point les courants faradiques de faible durée, quelle que soit leur intensité.

Les muscles ne répondent pas du tout à l'excitation.

Lorsque l'on fait usage du balai électrique et qu'on prolonge suffisamment l'excitation de la peau des jambes et

des pieds à l'aide d'un fort courant, le malade finit par sentir. Sur les avant-bras, les muscles extenseurs et fléchisseurs de la main droite ne répondent plus.

État des masses musculaires. — Membres inférieurs. — Les deux jambes sont très-amaigries ; la jambe droite l'est encore davantage que la gauche; c'est à peine sïl y a trace, de ce côté, des muscles de la région jambière antérieure ; les muscles du mollet sont également très-diminués de volume ; les muscles du pied (pédieux) sont atrophiés ; à la plante du pied, il est difficile d'apprécier la diminution de volume. Les muscles des cuisses sont également atrophiés, mais moins que ceux des jambes ; la région antérieure est surtout amaigrie.

Membres supérieurs. — Les muscles des éminences thénar et hypothénar sont très-atrophiés, surtout à droite ; de même, les interosseux. Les muscles des avant-bras (région antérieure et postérieure) sont atrophiés, principalement les muscles extenseurs.

Les muscles du bras sont également atrophiés, entre autres le trieeps. Deltoïde intact.

Tronc, face. — Rien de particulier.

Cœur. — SoufQe bref à la pointe et au premier temps. Il est un peu rude et se propage vers l'aisselle. Pas d'hypertrophie.

Rien de particulier à signaler dans les autres organes.

Traitement. — M. Vulpian ordonne : iodure de potassium, 50 centigr. Application de pointes de feu tous les 10 jours sur la région vertébrale (12 chaque fois, 6 de chaque côté des apophyses épineuses). — Électrisation quotidienne avec la machine à courants induits. Vin de quinquina. Sirop d'iodure de fer.

Ce traitement est continué jusqu'au 15 août. A cette époque, le malade est évacué dans un autre service. Pas de modification appréciable dans son état.

ARTICLE QUATIUÈME.

Pachyméningite cervicale hypertrophique '.

Je place robservation CL, qui a trait à une pachyméningite cervicale liypertrophique, à la suite des affections dans lesquelles l'atrophie musculaire est un des symptômes principaux, précisément parce qu'elle est un remarquable exemple d'atrophie musculaire simple, consécutive à une méningite chronique, la lésion inflammatoire s'étant étendue des méninges à la moelle, jusqu'aux cellules motrices des cornes antérieures.

Les premiers cas de pachyméningite cervicale hypertrophique ont été publiés par Abercrombie, par MM. Gull, Kôhler. On doit à M. le D^" Joffroy une monographie intéressante de cette affection, décrite également par M. Charcot dans ses leçons. M. Yulpian en a indiqué les principaux traits dans son cours de cette année. Il a rapporté, à ce propos, tout au long, le cas de notre malade.

Ainsi que ces observations l'ont montré, on sait que dans cette affection il y a généralement une période douloureuse plus ou moins longue. Des douleurs plus ou moins vives, ayant pour siège la région cervicale, la partie postérieure de la tète, les bras, le dos, etc., se montrent d'abord. Ces douleurs offrent des exacerbations aiguës, irrégulières, névralgiformes. Elles peuvent être fulgurantes, lancinantes, contusives. On observe par moments de l'hyperesthésie cutanée; plus tard, dans les bras, dans

1. Cette observation, ainsi que plusieurs autres de ce chapitre, sont publiées dans l'ouvrage de M. Vulpian {Maladies du système nerveux, Leçons professées à la Faculté de médecine de Paris, en 1877, par M. Vulpian, recueillies et publiées par .M. le D-^ Bourceret).

Quelques-unes de ces observations, suivies pendant plusieurs années, ont été recueillies, en partie, par MM. Chouppe, Troisier, Bourceret, mes prédécesseurs dans le service.

les muscles du cou, surviennent des contractures; enfin une paraplégie cervicale se produit.

Cette paraplégie peut être accompagnée de contractures, d'hyperesthésie, de troubles vaso-moteurs plus ou moins accentués, d'atrophie musculaire, etc. Les contractures sont disposées généralement de telle façon que les mains prennent une attitude spéciale : elles sont dans l'extension forcée. M. Charcot a spécifié ce type en comparant cette position des mains, chez ces malades, à celle des prédicateurs au moment des périodes éloquentes, ou tout au moins au moment des passages qui exigent de la véhémence. M. Joffroy, dans sa thèse, a donné une figure représentant l'attitude habituelle des mains dans cette maladie. (Thèse de Paris, 1873, p. 66.)

L'atrophie musculaire peut progresser ; souvent, elle est considérable. Les membres inférieurs se paralysent à leur tour, mais généralement beaucoup plus tard que les membres supérieurs; il y a alors paraplégie brachio-crurale. La paraplégie des membres inférieurs, d'ailleurs, présente souvent le même appareil symptomatique que la paraplégie des membres supérieurs. Il faut ajouter pourtant que d'habitude les s^^nptômes sont moins accentués.

Tous ces phénomènes sont sous la dépendance de la compression lente de la moelle épinière. D'autres symptômes très-importants, et spéciaux à la lésion de la moelle cervicale, se produisent quelquefois. Ce sont des vomissements, de la toux, de la dyspnée, du hoquet, du ralentissement de la respiration, des battements du cœur, des lipothymies, des syncopes, des accès épileptiformes, des modifications de la pupille, tantôt resserrée, tantôt dilatée, des troubles dans la circulation de la face, dans la température de la peau, etc.

Le voisinage de l'origine des nerfs pneumo-gastriques, des nerfs intercostaux, du phrénique, des nerfs accéléra-

leurs du cœur, la présence du centre cilio-spinal ; « l'interruption plus ou moins complète des relations de tous les nerfs vaso-moteurs avec le centre des actions vaso-motrices, d'ensemble, centre situé dans la partie supérieure du bulbe rachidien (Vulpian, Leçons sur les vaso-moteurs), » rendent parfaitement compte des symptômes possibles dans les cas de compression lente de la moelle épinière cervicale.

C'est qu'en effet, lorsqu'il existe une pachyméningite cervicale hypertrophique, on trouve toujours la moelle épinière déformée. Plus ou moins réduite de volume, elle est aplatie d'avant en arrière. Par contre, ses enveloppes, dure-mère, arachnoïde, pie-mère, forment autour d'elle une sorte de manchon fusiforme, plus ou moins étendu en longueur, à parois très-épaisses, adhérant en avant au ligament vertébral postérieur, et comprimant plus ou moins fortement la moelle. Ce tissu épaissi, fibroïde, nonseulement comprime la moelle, mais l'inflammation lente qui l'a produit, peut se propager à la substance nerveuse, en suivant le trajet des cloisons qui séparent les faisceaux de tubes jusqu'à la substance grise. C'est dans ces cas que, sur une coupe transversale, on ne reconnaît souvent plus la substance grise centrale de la substance blanche des faisceaux médullaires, et enveloppes épaissies et moelle épinière semblent former un seul tout. Les cellules motrices des cornes antérieures sont aussi quelquefois atteintes par l'inflammation, d'où l'atrophie musculaire.

L'anatomie pathologique rend donc bien compte des symptômes observés. Un seul point, comme le fait remarquer M. Vulpian, est difficile à comprendre. La compression lente de la moelle cervicale produit d abord de la paraplégie brachiale, puis plus tard de la paraplégie crurale, lorsque la compression médullaire est plus complète. On s'est demandé pourquoi les membres inférieurs ne sont

pas paralysés en même temps que les memJDres supérieurs. Bien entendu, je ne fais allusion ici qu'aux cas où la paralysie tient à une lésion médullaire^ directe ou indirecte. On a proposé plusieurs hypothèses pour expliquer ce fait ; M. Yulpian , après les avoir passées en revue , admet « que cette paraplégie spéciale tient à ce que les lésions qui n'interrompent pas en entier toute possibilité de transmission aux régions de la moelle, situées au-dessous du siège de ces lésions, agissent d'une façon plus énergique sur les nerfs dont l'origine est le plus rapprochée du siège de la lésion que sur ceux dont l'origine est plus éloignée. «

L'observation CL est un remarquable exemple de pachyméningite cervicale hypertrophique. Il s'éloigne, à quelques égards, du t\])e classique décrit par MM. Charcot et Joffroy.

Le malade, âgé de 22 ans, eut d'abord, en 1873, des douleurs vers la partie moyenne de la colonne vertébrale. Elles durèrent cinq mois ; à la fin de juin 1874, il remarqua que les doigts des mains se fléchissaient involontairement, et il ne pouvait les étendre. Progressivement, les doigts furent pris les uns après les autres, excepté le pouce. Quelques mois après, le malade eut un peu de lourdeur dans les jambes ; il se fatiguait vite.

Le 24 septembre 1874, les membres supérieurs présentaient les symptômes suivants : la première phalange des mains est fléchie à angle droit sur le métacarpe ; les deux dernières phalanges sont fléchies à angle droit sur la première ; le pouce ne présente pas d'attitude anormale, cependant son extension est difficile. On remarquera combien ce type de la main est différent de celui indiqué par MM. Charcot et Joffroy. L'attitude de la main est due à la contracture des muscles ; on peut vaincre celle-ci en exerçant une forte pression sur l'extrémité des doigts ; mais, sitôt que l'on cesse l'extension forcée, les doigts reviennent à leur attitude première.

Atrophie très-prononcée des muscles de l'éminence hyiiotliénar et des inlerosscux ; atrophie de l'adducteur du pouce ; les extenseurs et lus fléchisseurs de la main ont un volume assez fai])le, comi)arativemont au groupe des radiaux et au long supinateur ; les muscles de l'épaule paraissent un peu amaigris.

La déformation et les lésions des mains, des avant-bras existent avec une remarquable symétrie à gauche et à droite.

La sensibilité est conservée ; avec les courants induits de la machine Trouvé, on obtient des contractions très-marquées de tous les muscles du bras et de l'avant-bras.

Les membres inférieurs sont un peu faibles, surtout le droit ; cependant le malade se tient bien debout en élargissant sa base de sustentation, La puissance d'action des muscles de la jambe est encore considérable.

La maladie progresse ; des secousses souvent violentes agitent les masses musculaires des bras, des jambes. Le {"janvier 1875, on constate que le malade marche beaucoup moins bien. Le 6 février, engourdissement des membres inférieurs; le malade les perd dans son lit; le 28 avril, les jambes se fléchissent quelquefois involontairement, et le malade tombe. L'année suivante, à peu près à la môme époque, le malade peut à peine marcher; il traîne les jambes, surtout la droite; il ne peut que juste la détacher du sol. Aujourd'hui, 1" août 1877, les membres inférieurs sont contractures assez fortement ; la jambe est à demi fléchie sur la cuisse ; on provoque très-facilement le phénomène de la trépidation réflexe des membres inférieurs. Ce malade peut encore rester debout, mais il lui est impossible de détacher le pied du sol ; pour marcher, il s'assied sur une chaise et la glisse sur le pavé de la salle, en s'aidant à la fois de ses mains et de ses pieds.

Ces symptômes ont été, dès le début et pendant toute

leur évolution, accompagnés de douleurs vives dans le dos, dans le thorax, en arrière de la tète, etc. Des troubles vaso-moteurs très-marqués , surtout aux membres supérieurs, ont fré(juemment existé. Ils consistaient en rougeurs plus ou moins vives, plus ou moins étendues, de la peau des bras ; à certains moments, ils étaient tels que l'on se serait cru en présence d'une éruption artificielle ; d'autres fois, c'étaient de véritables plaques d'urticaire; le moindre grattage en produisait très-facilement. De temps en temps, vers le soir, se produisait une poussée congestive vers le côté gauche de la face, qui devenait très-rouge et trèschaud : la pupille de ce côté était, au même moment, notablement dilatée. Ces irritations comme spasmodiques du sympathique cervical et des vaso-dilatateurs de la joue gauche, duraient une, deux ou trois heures. Elles se manifestaient chaque soir, pendant une certaine période de la maladie, en 1876.

La sensibilité a été intacte, ou à peu près, pendant les premières années du séjour du malade dans le service de M. Yulpian, sauf au niveau des cuisses. Même en 1877, au moment où j'ai cessé de l'observer, la sensibihté était bien peu atteinte : cependant, il y avait un retard évident dans la perception. Une autre particularité intéressante à faire ressortir est la suivante : à un moment donné de l'évolution des symptômes, le malade pouvait encore marcher; on remarqua qu'il écartait les jambes, qu'il fauchait légèrement ; il frappait violemment le parquet avec ses talons; quand on lui fermait les yeux, la marche était un peu hésitante ; comme je l'ai signalé plus haut, il perdit plusieurs fois ses jambes dans son lit; peut-être, sous l'influence de la propagation de la lésion inflammatoire à la moelle, s'est-il produit un peu de sclérose descendante le long des faisceaux postérieurs.

Certains détails de l'observation, parmi ceux qui ont été

recueillis lors de la première entrée du malade à la Pitié, pourraient faire naître l'idée qu'il s'est agi dans ce cas, au début, d'un mal vertébral de Pott. Mais la marche de la maladie et l'étude répétée pendant longtemps de tous les phénomènes qui la caractérisaient, ont éloigné de plus en plus de ce diagnostic. On n'a pas pu se convaincre qu'il y eût une tujnéfaction dans la région du psoas droit, comme on l'avait cru lors des premiers examens, et le diagnostic pachy méningite spinale n'a pas lardé à être posé d'une fanon nette.

OBSERVATION

Obs, cl. — Pachy méningite cervicale hypertrophique. — Atrophie musculaire consécutive. — Contracture des mains avec flexion des doigts. — Paralysie débutant par les bras et gagnant ensuite les membres inférieurs. — Troubles vasomoteurs.

Lo nommé G..., Louis, âgé de 22 ans, doreur en métaux.

Entré à l'hôpital de la Pitié le 23 septembre 1874, salle Saint-Raphaël, ht n° 26.

Renseignements. — Dans sa jeunesse (14 à 15 ans), le malade a eu des manifestations strumeuses du côté des ganglions sous-maxillaires. Pas d'antécédents personnels. Rien du côté des poumons. Il ne paraît pas y avoir de maladies du système nerveux dans la famille.

L'an dernier, au mois de septembre, le malade ressentit pour la première fois des douleurs dans la colonne vertébrale, à peu près au niveau de la partie moyenne de la colonne dorsale. Les douleurs apparaissaient particulière-

ment après une station debout prolongée, ou après la marche. A cette époque, il n'a pas observé d'irradiations douloureuses, soit dans les membres inférieurs, soit sur les parties latérales du thorax. Au bout de cinq mois, sans avoir présenté d' exacerba tion notable, ces douleurs disparurent peu à peu.

Il y a trois mois, le malade remarqua que les. doigts de ses mains se fléchissaient sur la paume, et par la volonté il était impuissant à les étendre. Progressivement, les doigts furent pris ainsi les uns après les autres, sauf les pouces, et le malade perdit complètement l'usage de ses mains. Ces symptômes n'ont jamais été précédés, accompagnés ou suivis de douleurs dans les mains, les bras ou avant-bras.

Bientôt le malade s'aperçut d'un certain degré de lourdeur dans les jambes. Il était fatigué à la moindre marche. Néanmoins la station debout se faisait comme par le passé (c'était plutôt un affaiblissement musculaire très-marqué). En même temps, il ressentit des douleurs dans les deux genoux et dans la région inguinale droite.

État actuel. — Faciès. — Rien de particulier. Le système pileux est. peu développé.

Le tronc a passablement diminué de hauteur. La partie inférieure du sternum et des côtes forme, en avant, une saiUie assez prononcée. En arrière, au niveau de la huitième dorsale à peu près, la colonne vertébrale offre une cyphose assez prononcée jusqu'aux premières lombaires.

La proéminence des apophyses épineuses varie suivant les points qu'on observe; à partir de la quatrième dorsale, il y a un certain degré de lordose jusqu'au niveau de la huitième. A ce niveau, les apophyses épineuses reparaissent. C'est celle de la dernière vertèbre dorsale qui est la plus facile à sentir. Mais, sur toute l'étendue de la colonne vertébrale, il n'y a pas de véritables angles saillants.

La colonne vertébrale décrit une légère courbe, à conca-

vite droite, au niveau do la région cervicale. Quant aux mouvements, on ne perruit guère l'êcartement des apophyses épineuses pendant la flexion. Le malade dit qu'il sent, dans la région dorsale, des craquements, lorsqu'il se courbe. Cette position lui est pénible, car, outre la douleur dorsale, elle détermine une douleur très-vive un niveau de Taine droite.

Membres supérieurs. — Amaigrissement assez prononcé. Les extenseurs et les fléchisseurs de la main ont un volume assez faible cominu'ativement au groupe des radiaux et au long supinateur. Contractions fibrillaires dans les muscles du thorax. La main est dans l'attitude suivante : la première phalange est fléchie à angle droit sur le métacarpe, les deux dernières phalanges fléchies à angle droit sur la première. Cette flexion est produite par une contracture véritable que Ton peut vaincre en exerçant une forte pression sur l'extrémité des doigts. Mais, sitôt que l'on cesse l'extension forcée, les doigts reviennent à leur attitude précédente.

Les mouvements du poignet sont conservés.

L'extension droite est possible, ainsi que quelques légers mouvements de latéralité. L'extension des doigts est impossible, et la flexion se fîiit encore avec une légère force.

Si l'on recherche Taction des interosséux en soutenant la première phalange, on voit que les mouvements d'adduction et d'abduction des doigts sont impossibles.

Le pouce ne présente pas d'attitude anormale. Cependant son extension est difficile. Le mouvement d'adduction peut se faire, seulement il paraît se faire avec moins de force que normalement.

Quant aux muscles de la main, ils offrent un certain degré d'atrophie. Celle-ci est très-prononcée surtout pour ceux de l'éminence hypothénar et les interosseux. A l'émi-

800 MALADIES DU SYSTÈME .^pVEUX

nence thénar, l'atrophie porte surtout sur l'adducteur du pouce. Les muscles de l'épaule présentent un peu damaigrissement, mais pas d'atrophie vérit^t)ie.__ .,\..,,\,..,,,^'^

Les déformations et les lésions signalées dans les, mains et les avant-hras existent, ayec.uneremarguçible, s^^nçtrie, aussi bien du côté gauche que du di'oit. ,

Membres supérieurs. — La sensibilité est conservée dans tous ses modes. 11 n'existe pas de douleurs spontanée?, ,1e long du rachis ou sur jle,,]tr|y^9i,^^(^^Jî^-Jerœs^ai^ les membres supérieurs; ,.,. ..,'. ;„.-,,|r,,.f) ,.,•;■,-■'.! ■,îif.'t'>

Membres inférieurs. — Le malade se tient assez facilement debout , seulement il . élargit ^ considéf ablement^ sa hase de sustentation. 11 marche ,as^ez.. bien,, fe? J9,pvbes,(i^n peu écartées. Il y a un certain degré de faiblesse 'dans les membres inférieurs, plus marquée du, côté di'oit à .cause de la douleur.. Examinée au lit, la force des muscles de la jambe est encore considéraljle.- , . ,, \ , <

La sensibilité est conservée presque . partout ,, sauf au niveau de la partie supérieure et interne de la cuisse droite, où les impressions tactiles ne sont point perçue^. Il y a, dans la cuisse , gauche, erreur de localisationri.Jlie contact de la cuisse est rapporté .q.u genoiuDans Iç jioi:pt anesthésié, le malade ressent un^i douceur, 3pontanjée.,l-a sensibilité à la douleur existe; les piqûres des membr^^, même légères, s'accompcignent de trémulations réflexe^, très-marquées dans les mugqlesdç ^ajafljbeel,,^^ 1^ çui|Sse. La sensibilité à la température est çonser,y,é^;,^, 'i.,jx;jgno-j

Cavité tlwracique. — Rien à noter. f .nrnoi »rioq obr.l

Cavité abdominale. — On sent dans la fosse iliaque droite, qui est très-douloureuse, spontanément, et à lapjression, une petite tumeur dm^e, rénitente^. donnant la, .sensation d'un ganglion engorgé; on constate ^ en ;0utre , une tuméfaction profonde, allongée, suivant la direction des fibres du psoas. -lodraoJ'.

Organes génilo-urinaires. — Rien à noter du côté des sphincters vésicaux ni rectaux.

Encéphale. — Rien de particulier du côté des nerfs crâniens.

Traitement. — On donne au malade : iodure de potassium, 1 gr. ; vin de quinquina; badigeonnages de teinture d'iode sur la région cervicale et la partie supérieure de la région dorsale de la colonne vertébrale.

10 octobre. — Tuméfaction profonde de la fosse iliaque droite. Légères douleurs. On applique des cataplasmes.

14 octobre. — On ne trouve plus de tuméfaction dans la fosse iliaque droite. La pression n'est plus douloureuse. On supprime les cataplasmes. Le malade trouve que ses jambes vont un peu mieux.

22 octobre. — On sent de nouveau un certain empâtement profond de la fosse iliaque droite. Cataplasmes.

24 octobre. — Examen de la contractilité musculaire. — Avec les courants induits de la machine Trouvé, on obtient une contraction très-marquée de tous les muscles du bras et de l'avant-bras; la contracture des doigts empêche d'examiner les interosseux; cependant il semble plutôt qu'ils n'obéissent pas à l'électricité. Avec les courants continus, on obtient, lors de la fermeture du courant, la contraction des muscles examinés ; seulement, il faut employer la machine à son maximum : 60 éléments.

Un examen attentif de la fosse iliaque droite ne fait constater aucune tuméfaction profonde. D'ailleurs, le malade peut remuer son membre inférieur droit, fléchir la cuisse sur le bassin sans gêne véritable et sans douleur.

16 décembre. — La diminution de volume des masses

musculaires des avant-bras paraît avoir un peu progressé.

L'attitude vicieuse de la main est toujours la même. Si

l'on étend un peu fortement les doigts sur le métacarpe et

si on les laisse retomber, on perçoit de légères secousses

musculaires, dont sont animés les muscles extenseurs des doigts.

Abaissement assez marqué de la température des deux mains, qui sont un peu bleuâtres.

[."janvier 1875. — Depuis un mois et demi, les jambes se sont prises un peu : il y a un certain degré de paresse et de raideur tout à la fois. Le malade marche moins bien.

16 janvier. — Il y a toujours des secousses dans les masses musculaires du bras.

il janvier. — Les articulations métacarpo-pbalangiennes de la main droite sont un peu gonflées. Léger œdème du dos de la main.

^i janvier. — Le gonflement et la douleur ont disparu. 6 février. — Les bras sont le siège de crampes assez fréquentes. Les doigts se fléchissent de plus en plus.

Les membres inférieurs sont pris, la nuit, d'un engourdissement tel que le malade les perd dans son lit.

Ce sont surtout les jambes qui ofirent cet engourdissement.

Elles sont raides et dans l'extension.

12 février. — L'engourdissement des jambes a beaucoup diminué et ne persiste plus que dans les deux mollets. 24 mars. — En se mouchant fortement, le malade a éprouvé un fort engourdissement dans le bras et la main du côté gauche, ainsi que de la douleur dans le cou et au voisinage de la protubérance occipitale externe du même côté. 28 avril. — Pendant la marche, les jambes fléchissent quelquefois involontairement, et le malade tombe.

24 juillet. — Sur les doigts de chaque main, on observe des troubles trophiques, consistant en raies blanchâtres un peu surélevées; elles ressemblent à des cicatrices de coupure. Le malade assure que ce ne sont pas des cicatrices véritables et que ces modifications de la peau se sont produites sans avoir été précédées de la moindre plaie.

6 août. — Depuis quelques jours, surtout la nuit, le malade éprouve de lVé(|uents soubre.siuts, surtout à l'épaule gauche. Dans le biceps, on peut facilement les voir.

22 janvier 1876. — Le malade n'a pas ressenti, depuis ■longtemps, des douleurs dans le dos; pour le moment, il QG se plaint que de douleurs siégeant dans les deux aines et au niveau des deux genoux.

Les membres supérieurs sont excessivement amaigris; les deux mains sont complètement fermées ; le bras gauche est légèrement dans la flexion : le malade ne peut pas l'étendre. Le biceps est dans un état de contraction permanente.

La sensibilité est intacte sur toute l'étendue des membres supérieurs. Quant à la contractilité musculaire, examinée avec des courants induits, elle est généralement conservée; on remarque qu'elle paraît plus vive dans le groupe des muscles supinateurs, et généralement elle l'est plus dans le bras droit que dans le bras gauche.

Les membres inférieurs ne sont pas beaucoup amaigris; le malade peut marcher ; mais, lorsqu'il marche, il écarte les jambes , fauche légèrement et frappe violemment le parquet avec ses talons. Lorsqu'on lui ferme les yeux, il marche d'une manière moins assurée.

La sensibilité est intacte; en outre, le malade indique d'une manière assez précise les points touchés.

Quant à la contractilité musculaire, elle est entière dans tes membres inférieurs. Le malade se plaint cependant d'avoir quelquefois la sensation qu'il perd ses jambes dans son lit.

Il sent bien le parquet, quand il marche.

'id janvier. — Depuis un ou deux jours, le malade remarque, sur la face dorsale de la main gauche, de l'œdème.

25 février. — Passage à l'hôpital la Charité.

Pilules d'extrait thébaïque. KB"", 3 grammes.

■ ; A"'' mars. — M. Vulpian examine la contractilité ; même état que dans la note du 22 janvier.

On électrise le malade avec des courants induits. Sirop dïodure de fer, vin de quinquina; de temps k autre, hadigeonnages de teinture d'iode sur la partie inférieure de la région cervicale et sur la partie supérieure de la région thoracique de la colonne vertébrale.

12 mars. — Le malade se plaint d'une douleur le long de la partie postérieure du thorax, en arrière et du côté droit, descendant jusqu'auprès de la fosse iliaque. Cette douleur se fait sentir surtout lorsque le malade est as^is, Lorsqu'il est couché, il ne la sent que quand il porte fortement la tête en arrière.

Injections sous-cutanées de morphine vers la partie inférieure droite de la gouttière vertébrale droite.

14 mars. — Les douleurs au niveau de la colonne veijtébrale persistent toujours. Il semble au malade que, lorsqu'il exécute des mouvements, il sent une crépitation osseuse au niveau de la sixième dorsale environ.

15 mars. — J^,4ouleuf,;e^t.mpip.s .vi^e. Elle a presque disparu. ^\ .ino'TTft?>?f|»Trf''>i>rf'-rf ^\h Sc\'^<

On constate l'existence de petites taches blanches, Iméaires en général ou fusiformes, sur la peau des deux memJjres jusqu'à la partie moyenne des bras : il y en a même deux ou trois sur le muscle deltoïde du côté gauche. ., ,^,, , 7 avril, — Ni sucre ni albumine dans les urineg^.^^^ i|j^^ 12 avril. — Depuis quelques jours, le malade est pris, tous les soirs, vers neuf heures, de contraciions fibrillaires, et d'un tremblement dans la moitié gauche du tronc: les

bras et les jambes restent intacts. A ce moment, le malade n"a pas la sensation de froid; pas de sueurs ; pas de vomissements.

30 avril. — Depuis deux mois, il s'est fait une certaine jnOLodification dans la marche du malade ; il traîne davan-

MALADIKS nu SYSTHME NERVEUX 805

tage les jambes, surtout la jambe droite; c'est à peine s'il peut la soulever du sol. La jambe gauche est un peu plus libre, mais le malade ne la soulève pas beaucoup au-dessus di!i"i^ôl<;èB' outre, il ne frappe plus le sol aveé le talon;' ^ 2''*w»i: ^^ Le malade ressent des faiblesses dans- les jambes depuis quelque temps; Kl, 1 gramme; il tousse depuis deux ou trois jours.

-''Vin de quinquina. Sirop de tolu.

'^'Smai. — Examen de la sensibilité aux membres inférieurs. — La sensil)ilité tactile est généralement conservée sur les deux membres ; sur la région externe de la jambe, elle diminue, ainsi que sur la face dorsale du pied du même côté. La notion de la localisation n'est pas très-exacte; ainsi le malade rapporte, à la partie supérieure de la cuisse',' 4es piqûres faites à la partie inférieure de la cuisse. ' ^^

"La sensibilité à la douleur et à la chaleur paraît intacte. ^^ -lie malade se plaint de perdre quelquefois ses jambes dîiTls son lit ; lorsqu'il a les jambes croisées sous la couverture, au bout d'un ceïtain temps il ne se le' rappelle plus'.

^^ juillet. — Le malade souffre de douleurs lombaires; en outre, il ressent de Tengourdissement dans le membre inférieur gauche.' '^-'^'' ^•'-'J^Jy-i '•^■'•' o')aùJcij.v luôhjru'.:, uO

Léger degré ûë'éimi^éàm ^ïm^'^^\ëé'fém'^&MéWé% des iambes. ''''^'^ ^^^ onnovorn eïhcq al iî'up8u[

5 août. — Le malade a eu, quelques jours après s^éti'e fait raser, une éruption de nature eczémateuse sur le lïïëtitôn'; èfnl^'èé'^iîi6iïieiït,'éllëlë^t'là Ik '^jet-iode inflaraiiaa-

9 août. — L'éruption écizërhàteuse se dissipe. Le malade ite ressent plus de démangeaisons. ' • ' " ' ' ' ' ' ''^'''' '^-52 novembre. —Depuis quelque' tëliijiév' 'il' 'éprèuVëf tiiië douleur excessivement vive au bout de la vergé^ët^'ëst obligé d'uriner immédiatement, sans pouvoir se retenir. ■ \o janvier 1877. — Contractures des faisceau.^ musculaires

du deltoïde et du grand pectoral. Elles cessent le 19 janvier.

23 janvier. — Le malade ressent, depuis la veille, une douleur assez vive dans le côté gauche, au niveau de l'aisselle. Il affirme ne pas s'être exposé au froid. A l'auscultation, on entend un léger frottement, très-net, perceptible surtout à l'inspiration. Il y a là évidemment un peu de pleurésie sèche. M. Yulpian se demande si, en l'absence de refroidissement bien net, on ne peut pas regarder cette pleurésie comme un résultat d'irritation spinale. Application de ventouses à ce niveau.

'ii janvier. — Plus de frottement. Les contractures fibrillaires reprennent dans le pectoral gauche.

30 janvier. — Accès fréquents et violents de contracture spasmodique dans le muscle pectoral gauche.

5 février. — Les contractures, quoique diminuées, persistent encore.

15 avril. — Par moments, contractions fibrillaires dans les pectoraux et le deltoïde.

l^' mai. — L'état du malade est toujours le même. De temps à autre, des contractions fibrillaires, assez violentes, se produisent dans les muscles de la jambe droite. Celles qui, aujjaravant, siégeaient dans les pectoraux et le deltoïde, sont un peu apaisées.

15 mai. — Depuis quelques jours, à la visite du soir, on remarque sur les mains, les avant-bras, principalement à gauche, des plaques de rougeurs difi'uses, d'ailleurs non douloureuses. Quelques-unes de ces plaques se montrent également sur la pommette de la joue gauche. La teinte rouge persiste quelquefois plus de deux heures. Pendant toute la durée de l'existence des plaques, la température de la peau, dans les régions envahies, est un peu augmentée. On a constaté aussi, pendant que dure cette sorte de crise, un peu de dilatation de la pupille droite.

i«' juin. — Même état. Lorsque l'on trace une raie sur

la peau des mains ou des avant-bras, avec l'extrémité d'une allumette, ou bien lorsque l'on pince le malade, même très-légèrement, ou voit apparaître très-rapidement, surtout à droite, une rougeur très-marquée, avec tuméfaction du derme. Ou dirait de petites plaques d'urticaire.

['''' juillet. — Le malade est électrisé régulièrement. On a pratiqué, de temps à autre, des cautérisations le long de la colonne vertébrale.

10 août. — Le malade est évacué sur un autre service.