CLI.MQL'E MKDIC.ALE

mière fois. Les masses musculaires des membres inférieurs sont agitées par des secousses convulsives, se succédant avec une extrême rapidité. Le tremblement spinal dure cinq minutes environ. En outre, la malade éprouve une vive douleur le long du trajet du nerf radial gauche. Cette douleur persiste très-peu de temps.

15 mai. — La malade, si elle se fatigue la vue, voit trouble et ne peut continuer son ouvrage.

15 juin. — Certaines modifications se sont produites dans l'état général.

L'anesthésie constatée à la jambe gauche a disparu presque complètement; en revanche, la marche est plus difiBcile. Pour l'effectuer, la malade porte le corps en avant, et elle tomberait si elle ne se retenait à quelque objet. D'autres fois, elle se rejette en arrière pour éviter une chute en avant.

La trépidation se provoque facilement. On ne réussit pas toujours à la faire naître par une simple flexion du pied sur la jambe, mais on y arrive en maintenant le pied redressé pendant deux ou trois minutes. Alors apparaissent de légères oscillations du pied avec flexion et extension alternatives, puis des mouvements de trépidation musculaires rhythmés, dans les muscles de la jambe et de la cuisse. Ces mouvements passent parfois dans le membre inférieur du côté opposé, et même on peut voir se produire des oscillations rhythmiques dans les masses musculaires des mains. On provoque ces phénomènes plus facilement dans le membre inférieur gauche que dans le droit. La trépidation offre alors une intensité considérable. Elle commence par le membre inférieur gauche, en général, puis s'étend aux deux membres ; elle est rpielquefois assez forte pour agiter tout le corps de la malade.

11 existe également des oscillations rhythmées dans les membres supérieurs. Ces accès, qui étaient très-rares au

début, sont devuiius plus fré(|uents; ils se produisent presque tous les deux jours. La malade sort le 18 juin 1877.

A ce moment, la malade marche encore assez bien, en s'aidant habituellement d'une canne.

Elle se soulève sur le pied droit en oscillant un peu, et brusquement, en glissant, elle retombe sur le pied gauche un peu lourdement; lorsqu'elle se soulève sur ce pied gauche, il n'y a pas un mouvement d'oscillation aussi marqué. On a constaté aussi que, dans le mouvement de soulèvement des pieds, il y a l'abaissement du bout du pied avec tendance à la production d'une sorte de pied varus équin peu marqué; cette attitude du pied dans la marche est surtout accentuée à gauche.

Pour descendre les escaliers, la malade est obligée de se cramponner à la rampe avec les deux mains ; sans quoi, elle tomberait en avant; lorsqu'elle marche, elle se sent quelquefois entramée en avant malgré elle. Parfois, il y a, au contraire, tendance à la rétropulsion.

Douleurs dans les mains, consistant surtout en fourmillements douloureux. Elle laisse moins tomber les objets de ses mains. Pas d'atrophie des muscles des divers membres. Pas de fourmillements dans les pieds, avec lesquels elle sent bien le sol et la différence entre le parquet et le carreau, etc. Les chaussures sont usées à la pointe, celle de gauche principalement. L'état général est très-bon.

ARTICLE SECOND Des atrophies musculaires.

Le groupe des atrophies musculaires a été profondément modifié depuis une vingtaine d'années environ. 11 est démontré aujourd'hui, d'une façon indiscutable, que le plus grand nombre de ces atrophies est sous la dépen-

(lance d'une lésion circonscrite des centres nerveux, lésion toujours la même et portant toujours sur les mêmes éléments nerveux. Dans la moelle, dans le bulbe, la lésion de laquelle relèvent certaines atrophies musculaires consiste dans une destruction des cellules nerveuses des cornes antérieures, sur une étendue plus ou moins considérable de la substance grise. L'altération des cellules amène l'abolition de l'activité physiologique de ces éléments, qui disparaissent par atrophie. Le processus morbide, qui a pour conséquence Tatrophie des cellules, n'est pas encore bien déterminé. S'agit-il, dans tous les cas, d'une inflanmiation? Cette inflammation commence-t-elle par les cellules ellesmêmes, ou par la névroglie ? Autant de questions discutées et non résolues.

Quoi qu'il en soit, l'atrophie musculaire étant reconnue, l'on conçoit très-bien qu'elle puisse être la conséquence, — ces cellules motrices constituant les centres trophiques des muscles, — ou d'une lésion de ces cellules, ou d'une lésion des nerfs qui en émanent. L'atrophie musculaire î)eut également dépendre d'une lésion des muscles, lésion par altérations proprement dites du tissu, ou lésion par mécanisme prétendu réflexe, c'est-k-dire par influence d'une affection périphérique sur les celhiles nerveuses de la moelle et par modification du pouvoir trophique de ces cellules : c'est ce qui a lieu, par exemple, dans les cas d'atrophie musculaire liée à des affections articulaires récentes ou anciennes. Les atrophies musculaires, dont la description est contenue dans cet article, rentrent dans la [iremière et dans la seconde catégorie : lésions des cellules nerveuses, lésions des nerfs.

L'étude des symptômes des atrophies musculaires, de leur mode de début, de leur marche, de leurs terminaisons, a, en outre, enseigné ce fait d'une importance capitale : la lésion des cellules nerveuses des cornes antérieures de la

lïKjelle est primordiale, ou bien elle est consécutive; aux altérations de voisinage de la moelle. Cet organe ne constitue pas une unité définie; il est composé d'une série d'éléments, à rôles distincts, mais concourant tous au but définitif. Les lésions de la moelle peuvent donc affecter telle ou telle partie, en produisant ainsi des maladies spéciales; mais la solidarité physiologique explique la solidarité pathologique et fait comprendre comment un très-grand nombre d'affections de la moelle épinière peuvent se compliquer les unes les autres ; c'est là précisément le cas de l'atrophie musculaire. Ou bien la maladie, comme je le disais plus haut, est j)rimordiale, ou bien elle est consécutive, et ce groupe des atrophies musculaires est des plus importants. Dans ces cas, l'atrophie musculaire est symptomatique, et elle a une tout autre signification, un tout autre avenir, une tout autre valeur diagnostique et pronostique que dans celle qui est protopathique, pour employer l'expression du professeur Requin.

Les affections aiguës de la moelle, comme les affections chroniques, peuvent se compliquer de lésions des cellules motrices des cornes antérieures, et par suite d'atrophie musculaire : ainsi la myélite aiguë généralisée, la téphromyélite antérieure, la myélite de la paralysie infantile, sur laquelle je reviendrai plus loin, la myélite subaiguë centrale, ces cas que Duchenne décrivait sous les noms de paralysies spinales antérieures subaiguës, toutes les myélites chroniques : celle des faisceaux antérieurs, celle des faisceaux postérieurs, celle des cordons latéraux. — On connaît à cet égard les belles études publiées par M. Gharcot sur la sclérose symétrique des cordons latéraux, celles de M. Gharcot et de M. Vulpian sur la sclérose en plaques, etc., etc.

L'atrophie musculaire protopathique, encore appelée atrophie musculaire progressive, constitue un groupe à part et le plus important. La lésion fondamentale et primitive a

son siège dans les cellules motrices des cornes antérieures ; elle est progressive, fatale; elle marche toujours, mais plus ou moins vite, suivant les indi^^dus. Elle n'a aucune influence sur la santé générale ; elle tue lorsque la lésion a compromis l'origine de certains nerfs tenant sous leur dépendance des muscles dont le fonctionnement est indispensable à la vie, diaphragme, muscles intercostaux, pectoraux , etc. ; voilà son caractère principal ; voilà le fait dominant de son histoire.

En suivant avec attention, jour par jour, la marche de la maladie, on voit les muscles s'atrophier, petit à petit, dans les parties du corps qui sont successivement envahies. La paralysie des muscles n'est pas brusque, instantanée; elle est progressive; la contractilité musculaire n'est pas réduite au minimum au bout de quelques jours ; sa disparition est lente ; on voit que les muscles se détruisent faisceau par faisceau, fibre par fibre. Le plus souvent, la paralysie est exactement adéquate à l'atrophie; elle ne la précède pas ; elle en est la conséquence (Vulpian, vasomoteurs ■ .

Voilà, dans ce qu'elle a d'essentiel, l'atrophie musculaire progressive type : lobservation CXLII en est un bel exemple. Il importe, à propos du malade qui fait l'objet de cette observation, de mettre en relief un détail d'une certaine importance. Ce malade était typographe depuis l'âge de 16 ans. Son métier l'obligeait à manier constamment les caractères de composition , et , lorsqu'il faisait des corrections, il mettait les caractères dans sa bouche. Dans ces conditions, il a eu des accidents d'intoxication saturnine ; à 20 ans, première colique de plomb, qui dura deux jours ; à 32 ans, nouvelle attaque de coliques ; à 34 ans, également une colique de plomb. A son entrée à l'hôpital, il avait un liseré saturnin des plus évidents. L'atrophie musculaire, dans ce cas, pouvait être mise sur

le compte de la paralysie saturnine, et cette erreur a été commise par plusieurs médecins. Il suffisait, pour l'éviter, de prendre en considération le mode de distribution de l'atrophie musculaire et Tétat de la contractilité électrique faradique; les muscles, en voie d'atrophie, en effet, se contractaient encore en certains points, grâce aux faisceaux de fibres musculaires restés intacts; dans la paralysie saturnine, avec ou sans atrophie, cette contractilité est abolie.

La lecture attentive de l'observation de ce malade montre encore un fait sur lequel les cliniciens, et M. Charcot en particulier, ont insisté. L'évolution de l'atrophie musculaire progressive n'a été accompagnée d'aucun phénomène douloureux. Si le fait est exact dans l'immense majorité des cas, il n'en est pas toujours ainsi; l'observation CLXIII en est la preuve.

Le malade, âgé de 48 ans, souffre de son affection actuelle depuis 1854 ; il travaillait à l'aide d'un métier Jacquard; ce travail l'obligeait à élever et à abaisser alternativement les bras pendant toute la journée. Il fut pris brusquement, sans cause connue, de faiblesse dans l'épaule droite ; le bras tomba inerte le long du corps. A plusieurs reprises, il essaya de reprendre son travail; il ne put y parvenir. Jusqu'en 1872, les accidents primitifs restèrent à peu près dans le même état. A cette époque, au mois de décembre, il éprouva une douleur sourde, continue, suivant exactement le trajet du nerf radial. Bientôt le malade s'aperçut de faiblesse dans le bras gauche, au moment où il boutonnait son faux col. Quatre à cinq jours plus tard, la faiblesse devint plus considérable; le malade était obligé de porter sa main gauche à l'aide de la droite.

Trois mois après, il ressentit, tout à coup, une douleur extrêmement violente dans les muscles de l'épaule gauche ; il ne pouvait déjà plus soulever son bras. Depuis cette époque, le malade a eu des douleurs mobiles

siégeant dans les différents points du corps. Parmi ces douleurs, surtout intenses la nuit, il en est qui sont localisées sur le trajet de certains nerfs se rendant à des groupes de muscles en voie d'atrophie. Ainsi^ si l'on presse sur réminence thénar, au niveau de la branche que lui envoie le médian, on produit une douleur vive, avec un réflexe très-intense. Il existe, en même temps, des secousses fibrillaires dans les muscles, secousses quelquefois assez fortes pour imprimer à ses membres, et en particulier aux supérieurs, un tremblement assez étendu. Puis les douleurs apparurent dans le dos, au niveau de la troisième vertèbre dorsale, à la partie externe du bras gauche, aux talons, dans les articulations des deux pieds, à la main droite, à l'épaule, à la nuque, à la face, dans Toreille, etc.

Ces douleurs ont toujours eu la forme névralgique ; il y avait un élément continu, des élancements, des crises plus ou moins violentes, et des points douloureux à la pression, et, fait des plus remarquables, ces douleurs précédaient toujours de quelque temps les atrophies musculaires; elles occupaient précisément le trajet des nerfs se rendant aux muscles qui allaient s'atrophier. Lorsqu'une partie d'un memljre devait s'atrophier, il y avait, en général, pendant un, deux ou trois jours, des douleurs vives dans celte partie, puis elle se paralysait assez brusquement, et ce n'était qu'à partir de ce moment que le travail d'atrophie commençait à s'effectuer. Voilà le trait clinique tout particulier de cette observation et ce qui lui donne un si grand intérêt ^

Dans ce cas, l'atrophie musculaire procède par poussées

l.CeUe observation et quelques autres de ce chapitre comportent une série de considérations cliniques qui ont déjà été mises en évidence par M. Vulpian dans ses cours et dans diverses publications. M. le docteur Bourceret en a publié également quelques-unes dans un travail des plus remarquables inséré dans les Archives de physiologie de cette année.

successives. Ces poussées sont précédées d'une période douloureuse; il semble qu'il y ait une irritation inflammatoire aiguë de la moelle, durant un certain temps, s'éteignant ensuite pour se reproduire de nouveau, avec les mêmes phénomènes, et ainsi de suite; et il n'existe bien que l'atrophie musculaire, sans autres symptômes indi<{uant que des régions de l'axe rachidien autres que les cellules motrices des cornes antérieures participent au processus. De plus, la maladie est i)rogressive ; sa marche est fatale, envahissante.

Il suffit, pour en être convaincu, de comparer l'état actuel du malade à ce qu'il était tout à fait au début de la maladie, en 1854. A cette époque, le bras gauche seulement était en voie d'atrophie; aujourd'hui, les muscles du côté droit sont, d'une manière générale, beaucoup plus atrophiés que ceux du côté gauche. Les muscles de l'éminence thénar, à droite, ont disparu, ainsi que les extenseurs de l'avant-bras ; il n'en persiste pour ainsi dire plus qu'un faisceau. Le biceps est extrêmement atrophié; il en est de même du deltoïde.

Au bras gauche, mêmes lésions, mais moins accentuées.

L'état de la contractilité électrique, examiné bien des fois, a toujours été celui que l'on indique dans l'atrophie musculaire progressive protopathique (type Duchenne-Aran) ; c'est-à-dire que la contractilité musculaire a été en raison du nombre de fibres conservées dans le muscle soumis à l'examen. Il faut ajouter aussi que la sensibilité, sous tous ses modes, a été conservée, y compris la sensibihté électrique.

L'observation de ce malade présente, à un haut degré, un phénomène souvent observé dans d'autres cas d'atrophie musculaire progressive. M. Vulpian a fait remarquer que dans cette maladie, comme d'ailleurs dans la paralysie atrophique de l'enfance, il n'est pas rare de trouver des modi-

fica lions de la circulation locale dans les régions atteintes par latropliie. Or, chez totre malade, les mains sont toujours violacées, livides, et elles donnent, quand on les touche, une sensation de froid considérable. L'électrisation de la peau du dos de la main, qui est cyanosée, produit une plaque à contours irrëguliers, au niveau de laquelle la coloration bleuâtre, uniforme, est remplacée par une teinte rougeâtre, marbrée de petites taches blanchâtres. Ce phénomène n'a lieu qu"un quart de minute environ après l'électrisation. M. Yulpian explique la teinte habituelle de la peau des mains dans ce cas, en admettant un resserrement des artérioles , lequel entraîne comme conséquence une stase veineuse et surtout capillaire.

J'ai rappelé que, dans ce cas, latrophie musculaire était précédée de douleurs très-vives et de secousses fîbrillaires violentes. Pour être plus exact, voici ce que M. Yulpian a constaté à diverses reprises et ce qu'il a montré aux personnes qui assistaient aux visites. A un certain moment de révolution de l'affection, le malade ressentait une vive douleur dans une partie, dans la région de Féminence thénar, par exemple; au bout de 2 ou 3 jours de douleurs, en quelques heures se produisait une paralysie complète des muscles de cette région, et l'atrophie s'effectuait ensuite progressivement et assez lentement.

La médication interne, sous toutes ses formes, na eu aucune prise sur ces accidents ; mais ils ont été peut-être enrayés, tout au moins certainement atténués par la cautérisation ponctuée, un peu profonde, fréquemment répétée, pratiquée le long de la colonne vertébrale, de chaque côté des apophyes épineuses. Cette cautérisation a eu constamment pour effet de faire disparaître pendant une, deux ou trois semaines, et même pendant un temps plus long, les douleurs éprouvées par le malade dans les lombes, dans les flancs, dans les cuisses, et en môme temps il y

avait atténuation ou même cessation des contractions irrégulières, fibrillaires ou plutôt fasciculaires qui se montraient çà et là, de temps à autre, dans les cuisses, ou dans les muscles des parois thoraco-abdominales. Le soulagement était tel que le malade réclamait la cautérisation avec instance, dès qu'il ressentait ces douleurs et ces spasmes musculaires.

Dans la première observation, comme dans la seconde, la notion étiologique ne se dégage pas nettement. Le premier malade, il est vrai, était un alcoolique; le second a eu la syphilis. Ce sont là des renseignements sans grande valeur ; ces sortes d'antécédents sont , en effet , relevés bien souvent chez les malades des hôpitaux. Cependant il est bon d'en tenir un certain compte.

L'obscurité n'est plus aussi complète dans les deux observations suivantes ; la notion étiologique y est des plus ]irécises. On connaît bien maintenant le retentissement des affections des nerfs sur la moelle épinière. Les expériences de MM. Tiesler, Frinberg, Hayem, etc., prouvent que les lésions irritatives des nerfs peuvent donner lieu à des accidents de myélite, avec paralysie, atrophie, etc. Dans le bout central des nerfs coupés, on a suivi la lésion pour ainsi dire jour par jour. Il y a d'abord atrophie simple des tubes nerveux, puis disparition de ces tubes, en même temps que multiplication du tissu conjonctif interfasciculaire. Plus tard, on trouve une atrophie occupant toute la moitié correspondante de la moelle, mais surtout, en général, la corne postérieure et le faisceau postérieur. Le plus souvent, cette atrophie paraît être une atrophie simple; M. Yulpian admet (|ue quelques cellules disparaissent; mais le fait est difficile à démêler bien nettement. C'est du moins ainsi que les choses se passent d'ordinaire à la suite (l'une simple section de nerfs. Mais les suites des lésions des nerfs ne se bornent pas toujours là. Dans quelques cas

7ie MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

au moins, il peut y avoir irritation subinflammatoire de la substance blanche et surtout de la substance grise : les cellules des cornes antérieures sont atteintes, s'altèrent plus ou moins rapidement, et il peut y avoir une atrophie musculaire consécutive plus ou moins étendue. Chez l'homme, on peut aussi observer des faits de ce genre, mais cela est absolument rare. Habituellement, les lésions médullaires se bornent à une simple atrophie d'un certain nombre d'éléments de la moelle , sans retentissement notable sur les muscles. Cette altération de la moelle peut toutefois, dans des cas rares, à une époque plus ou moins éloignée de celle où elle s'est produite, agir comme une sorte d'épine morbide irritative et provoquer le développement d'une affection médullaire; c'est ce qui a eu lieu, d'après M, Vulpian, chez le malade de l'ob-servation CXLIV.

Cet homme , âgé de 49 ans , a eu , dans son enfance, la main gauche complètement brûlée; ce n'est plus aujourd'hui qu'un moignon informe dont il se sert comme d'une pince. Par suite de cet accident, dans sa profession, qui est très-pénible (marbrier) , il a employé presque exclusivement son bras droit, pour exécuter des travaux demandant un grand déploiement de forces.

Au mois de février dernier, il s'aperçut qu'il n'était plus aussi fort qu'auparavant de ce bras droit. Il se fatiguait plus facilement; chaque jour, raffaibhssement augmentait, et en même temps il voyait sa main diminuer de volume; il n'a jamais éprouvé de douleurs ni dans ce memjjre ni dans la région vertébrale.

Le jour de l'entrée à l'hôpital, on voit un homme trèsvigoureusement constitué, dont la main droite présente une faiblesse considérable. Au dynamomètre, le malade, -de cette main, amène à peine 20, tandis que la main gau- -che, malgré sa déformation, serre avec une très-srrande

force. L'éminence tliénar est aplatie; le malade ne peut rien tenir entre le pouce et l'index ; la [)eau do la région est flasque et molle.

Plus tard, le malade a é[»rouvé des contractions tibrillaires sur la face postérieure des avant-bras, sur le biceps et à la partie interne de l'omoplate. Plus lard encore, lea doigts se fléchirent et restèrent à demi courbés. La sensibilité était intacte. La contractilité musculaire se perdit au fur et à mesure que les faisceaux musculaires disparurent. Au 8 juillet, malgré le traitement par l'électricité (courants d'induction), l'atrophie musculaire avait progressé ; elle occupait alors les muscles du bras et de l'épaule. Il y avait aussi, dans ce cas, une congestion des réseaux capillaires de la peau de la main et de la partie inférieure de Pavant-bras.

N'est-on pas autorisé, dans ce cas, à admettre : 1° que la brûlure, datant de l'enfance, a eu pour conséquence une lésion des nerfs du bras gauche; 2" que cette lésion a retenti sur la moelle cervicale; 3° qu'elle a pu devenir, à un certain moment, une sorte d'épine irritative, peut-être \)'àv suite du travail exagéré du bras du côté opposé?' Telle a été l'opinion de M. Vulpian.

J'ai publié, avec M. Gharcot, un cas analogue, jusqu'à un certain point, au précédent. Un ouvrier tanneur, âgé de 20 ans, avait eu, à 6 ans, une paralysie atrophique sous forme hémiplégique. Mis en apprentissage à 13 ans, il travailla très-fort, en se servant surtout de son bras valide; à 19 ans, il eut, dans ce bras et dans la jambe, des contractions fibrillaires, et bientôt de l'atrophie musculaire, à marche progressive. La lésion initiale de la moelle, déterminée par la paralysie infantile, a été, dans ce cas, l'épine irritative.

M. Yulpian a observe'' à la Pitié un fait analogue sur un j(Muie garçon de 14 à 15 ans qui avait eu une paralysie

atropbique infantile très-étendue et chez lequel, vers l'âge de 13 ans, avaient commencé à se montrer les symptômes d'une atrophie musculaire progressive des mieux caractérisées.

Le malade de l'observation CXLIY, pendant les premiers mois de son affection, avait le bras droit un peu plus froid que le gauche. Six mois après le début de sa maladie, il a éprouvé des douleurs assez vives dans le poignet, le coude et l'épaule du côté droit ; en outre , il survint un œdème non inflammatoire assez marqué des doigts de la main. En même temps, la peau de l'avant-bras et de la main, jusqu'alors plus froide que du côté gauche, devenait au contraire plus chaude et plus colorée. Tous ces phénomènes tenaient sous doute à une irritation médullaire spéciale, qui n'existe pas habituellement dans l'atrophie musculaire protopathique.

Chez le malade de l'observation GXLV, la cause première de l'atrophie musculaire a été différente de celle qui, dans le cas précédent, a produit l'affection médullaire. Il s'agit, en effet, d'un homme âgé de 29 ans, très-fort, trèsbien musclé. En 1870, à la bataille de Reichschoffen , il fut blessé par un éclat d'obus à la jambe droite , dans la région du péroné, au niveau de l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen de cet os. En ce point existe une cicatrice brunâtre, assez étendue. A la fin du mois d'août, le malade était guéri et pouvait reprendre son service militaire. Pendant le siège de Paris, sa blessure se rouvrit légèrement, mais elle se cicatrisa au bout de peu de jours, et, pendant plusieurs années, cet homme put se croire définitivement guéri.

En juin 1875, il commença à ressentir des fourmillements et une sensation d'engourdissement au niveau de ses blessures ; puis il éprouva un peu plus tard une faiblesse dans la jambe, faiblesse qui le forçait à boiter en

MALADIES nu SYSTÈME NERVEUX 719

mairliani. Il reiiiarqua bientôt une atrophie notable do la jam])c droite. Cet état est allé progressivement en augmentant. Le jour de son entrée à Thôpital (P"" juillet 1876), on trouve, en comparant les deux membres intérieurs, une notable différence quant au volume. Le membre inférieur droit est atrophié depuis le bas de la jambe jus({u'en haut de la cuisse; la fesse droite est elle-même plus petite que la gauche. A la mensuration, la circonférence de la cuisse droite a 4 centimètres de moins que celle de la cuisse droite.

A la palpation, la jambe droite est moins chaude que la gauche; elle est beaucoup plus rouge; mais sa coloration est sombre : en outre, sur le tibia et le dos du pied se produit une transpiration très-abondante. Pas de troubles de sensibilité. La contractilité électrique est fortement atteinte, à des degrés divers, il est vrai, suivant les régions du membre qu'on examine à ce point de vue : le jambier antérieur, l'extenseur commun des orteils, les muscles péroniers, visiblement atrophiés, ne se contractent plus.

Sous l'influence de l'électrisation (courants induits) , la contractilité reparaît peu à peu dans les muscles où elle était abolie. Ceux où elle n'était que diminuée tendent à reprendre leur volume normal.

Dans ce cas, on pourrait admettre, d'après M. Vulpian, l'un ou l'autre des deux processus suivants. Ou bien la blessure de la jambe avait déterminé, pendant qu'elle était récente, une modification d'un point de la moelle correspondant aux nerfs de la région Ijlessée. Ce point de la moelle serait devenu plus tard, sous des influences restées obscures, une sorte d'épine d'irritation pour les tissus médullaires voisins. C'est là un premier mode d'explication, M. Vulpian incline vers une autre interprétation. Il pense que la moelle épinière n'a commencé à s'altérer que lorsque la blessure de la jambe, au bout de cinq ans, est redevenue

douloureuse. Il y a eu, sans doute, à ce moment, et par suite soit de contusion légère, ou de refroidissement, ou de toute autre cause agissant sur la cicatrice, irritation d'un des nerfs compris dans la blessure ; puis , consécutivement, retentissement sur la substance grise de la moelle, avec altération de celle-ci et atrophie musculaire. Dans ce cas, il s'agit non d'une atrophie musculaire progressive, mais d'une myélite chronique siégeant presque exclusivement dans la substance grise , dans une des parties latérales de cette substance, et surtout dans la corne antérieure; c'est un type de l'atrophie musculaire dite réflexe.

Je ferai la même remarque que précédemment, à propos des troubles vaso-moteurs et des modifications de la température.

La pathologie expérimentale, et c'est là un de ses services les moins contestables, nous a donné la clef de la pathologie des nerfs (Cours de M. Vulpian, 1876).

L'expérimentation produit à volonté une lésion déterminée des cordons nerveux. Elle a suivi pas à pas les altérations, conséquences de cette lésion.

« On connaît bien aujourd'hui les modifications produites par les lésions traumatiques des nerfs, ainsi : altérations structurales des segments périphériques des nerfs coupés, disparition de la myéline et des cylindres d'axe, irritation du tissu connectif inter-fasciculaire, etc., puis les modifications physiologiques qui surviennent parallèlement, nonseulement dans les fonctions, mais encore dans les propriétés de ces nerfs dégénérés.

<( On connaît également très-bien les modifications que produisent les lésions des nerfs dans les tissus qu'ils innervent, en particulier dans les muscles; il y a alors des altérations de structure et un affaiblissement considérable de la contractilité de ces muscles; les os, les articulations, le tissu cellulaire, la peau peuvent être aussi altérés; parallè-

MALADII-S DU SYSTKME NEIWKUX 721

lement, il survient des troubles vaso-moteurs, des troubles de calorification. La moelle et le bulbe rachidien exercent une influence trophique sur tous les tissus, influence transmise par la médiation non de libres nerveuses spéciales, dites trophiques, mais par l'intermédiaire de fibres nerveuses motrices, sensitives, sympathiques, suivant les tissus dont il s'agit.

« A mesure que s'effectue la régénération des nerfs coupés, à mesure les altérations trophiques, les altérations musculaires disparaissent ; l'agent principal du traitement est l'électricité. » (Cours de M. Yulpian, 187G.)

Ces faits, acquis par l'expérimentation, trouvent leur confirmation dans la clinique, comme diversauteurs l'ont montré et comme le prouve l'observation suivante (CXLVI) :

Le malade, âgé de 41 ans, a eu, à l'âge de 36 ans, une attaque de rhumatisme articulaire aigu et généralisé. Au mois de février 1876, il fut pris, presque soudainement, de douleurs extrêmement vives dans la partie dorsale inférieure de la région vertébrale avec irradiations fulgurantes dans les parois thoraciques et abdominales, dans les deux membres abddminaux, — et d'une faiblesse telle que, couché la veille bien portant, il ne put se lever le lendemain matin. Il faut noter que, depuis son attaque de rhumatisme articulaire, il avait toujours ressenti de temps à autre des douleurs vagues sur divers points du corps, tantôt au niveau de l'épaule, tantôt sur les côtés de la poitrine. Deux jours après les premiers accidents, le bras droit devint le siège de douleurs intolérables, et il s'affaiblit beaucoup. A partir de cette époque, la faiblesse des membres abdominaux et du bras droit alla en augmentant ; les douleurs persistèrent, et si vives qu'elles empêchaient le patient de dormir.

Le 29 juillet 1876, l'état du malade est le suivant : Affaiblissement très-marqué des membres abdominaux et du membre thoracique droit. Des douleurs vives s'y mani-

festent , tantôt très-passagères , tantôt pendant plusieurs heures ou même quelques jours. La marche est impossible sans un soutien quelconque. Le malade ne sent pas le sol sur lequel il se trouve ; il a la sensation d'une éponge à la plante du pied; toutefois, lorsqu'il ne marche que sur ses talons , il reconnaît le plan résistant sur lequel il repose; il existe aussi une légère incoordination dans les mouvements. Anestliésie et analgésie complètes des deux pieds ; le malade ne sent ni le contact des objets, ni les piqûres d'épingle. La sensibilité reparaît au-dessus des malléoles.

Le membre thoracique droit est amaigri ; l'avant-bras, dans une extension complète, est aplati, flasque; les muscles des éminences thénar et hypothénar sont très-amaigris, ainsi que les muscles intercostaux. Le bras droit et l'épaule droite sont flasques, mais peu atrophiés ; pas d'altération de la sensibihté cutanée; douleurs vives dans la main et le long des avant-bras.

Le membre thoracique gauche ne présente rien de particulier, si ce n'est un léger afi'aiblissement que l'on constate en se faisant serrer la main. Les trois premiers doigts de la main gauche (pouce, index, médius) sont engourdis.

Les deux jambes ^ont très-amaigries, presque d'une façon égale ; les cuisses le sont moins. A l'exploration électrique, on note que les triceps fémoraux se contractent avec peu d'énergie; les extenseurs de la jambe gauche et les jumeaux ne se contractent plus. A la jambe droite^ le courant appliqué sur le triceps sural détennine, mais à de rares intervalles, des mouvements presque imperceptibles d'extension du pied et de renversement en dedans ; si on fait passer le courant par les muscles de la région jambière antéro-externe , on ne parvient pas à imprimer aux orteils la plus" légère extension. A droite et à gauche, sous la plante du pied, l'éleclricité ne produit absolument aucun résultat.

MALADIKS DU SYSTÈMli NERVEUX lU

Aux membres supérieurs, la contraclilité musculaire est diminuée aussi dans certaines régions, abolie dans d'autres. D'une manière générale, le minimum d'allaiblissement de la contraclilité électrique existe sur le bras, l'avant-bras €t la main gaucbe,

La sensibilité électrique est conservée aux membres supérieurs, excepté à la région thénar, où elle est trèsobscure. Sur les cuisses, le courant est parfaitement senti ; sur la jambe gauche, la sensibilité électrique est très-affaiblie. A la plante du pied, sur le dos du pied, dans la moitié interne, à partir du cou-de-pied jusqu'à l'extrémité des orteils, la sensibilité électrique est totalement abolie ; de même pour le pied droit. A la jambe, la sensibilité est peutêtre un peu plus manifeste.

Le 31 octobre 1876, à la face plantaire des deux gros orteils, on note la présence d'une ulcération assez étendue, qui laisse écouler de la sérosité. Sur la face plantaire du pied droit, au niveau de l'extrémité antérieure du premier métatarsien, existe un décollement de la peau, et de l'infiltration sanguine dans une étendue de deux centimètres carrés. Le 11 décembre, à la suite d'un pansement approprié, toutes ces plaies étaient cicatrisées; depuis lors, elles se sont reproduites un grand nombre de fois; elles apparaissaient, duraient un certain temps, guérissaient et se reproduisaient ensuite. Ce sont bien là de véritables troubles trophiques, analogues à ceux que l'on produit expérimentalement chez les animaux eu lésant les nerfs.

Si l'on prend en considération : i" les atrophies musculaires, leur mode de distribution, les réactions électriques, etc. ; 2" les douleurs violentes des membres paralysés ; 3" les anesthésies, leur limitation, etc. ; 4" la marche des accidents, Tabolition relativement précoce de la contraclilité, on voit qu'il ne s'agit pas ici non plus d'un cas ordinaire d'atrophie musculaire progressive : c'est là

un point sur lequel M. Yulpian appelait notre attention. Ce malade a eu une attaque de rhumatisme articulaire aigu généralisé; depuis lors, il est resté rhumatisant; son affection a débuté par des douleurs très-vives qui existent encore aujourd'hui; quoiqu'on n'ait pas assisté au début de la maladie, M. Yulpian a émis l'avis que leur point de départ était une méningo-myélite rhumatismale. La phlegmasie d'abord limitée aux méninges et à la couche la plus superficielle de la moelle, principalement au niveau des cordons postérieurs, a gagné rapidement la substance grise d'une façon diffuse : les cornes antérieures ont été surtout atteintes; mais la lésion n'est pas restée bornée à ces cornes; elle a détruit sans doute la plus grande partie de la substance grise dans la région dorso-lombaire.

Chez ce malade, tous les doigts du pied étaient recourbés en griffe, et, dans certaines conditions de vitalité de la peau, il suffisait de la moindre pression pour produire ces ulcérations signalées plus haut, véritables troubles trophiques, qui rendaient la marche absolument impossible. M. Yulpian a fait construire un appareil orthopédique avec lequel le malade pouvait se promener pendant assez longtemps. Dès lors, il ne survint plus d'ulcération, la pression ne se produisant plus sur les parties anesthésiées, ou tout au moins cette pression étant ainsi très-faible.

J'ai rappelé, au commencement de cet article, comment on avait étabh que le symptôme atrophie musculaire pouvait se rencontrer dans un certain nombre de myélites chroniques, myélites chroniques systématiques, ou myélites chroniques diffuses ; l'observation CXLYII est un cas de ce genre. Il s'agit, dans l'espèce, d'une myéhte diffuse chronique, avec atrophie musculaire; le diagnostic du médecin, qui adressa la malade à M. Yulpian, était simplement atrophie musculaire progressive.

La femme, âgée de 35 ans, a eu, à l'âge de 12 ans, la

variole; quelque temps après, elle éprouva dés douleurs très-vives dans la jaml)c gauche; bientôt, la malade fut obligée de garder le lit. Pendant trois mois, des abcès se produisirent aux deux jambes ; ces abcès durèrent assez longtemps.

A l'âge de 16 ans, des douleurs vagues, au niveau de Tangle de l'omoplate gauche, une sensation do barre entre les deux épaules, apparurent; ces douleurs furent accomgnées de palpitations fréquentes, de céphalalgie, de pertes momentanées de connaissance. A partir de ce moment, les douleurs s'établirent en permanence.

De 19 à 30 ans, les douleurs du dos et de la jambe droite furent très-violentes ; elles se montrèrent à des époques plus ou moins éloignées, quelquefois avec une intensité telle que la malade ne pouvait ni marcher ni remuer.

Au mois de décembre 1874, la douleur du dos devient intolérable ; elle s'irradiait vers le membre thoracique gauche, jusqu'aux extrémités des doigts. En même temps existaient des fourmillements dans les deux mains, principalement dans la main gauche; le bras gauche était alors un peu contracture ; douleurs vives dans l'aine droite.

Le 19 avril 1876, Tétat de la malade peut être ainsi résumé :

Douleurs vives dans le membre thoracique gauche, surtout au niveau de Tépaule et du coude; douleurs passagères dans le bras du même côté; douleurs très-intenses dans la hanche, l'aine et le genou du côté droit.

L'épaule gauche est légèrement surélevée et présente une atrophie notable, tel qu'elle paraît aplatie d'avant en arrière. La tête est inclinée sur l'épaule droite.

L'atrophie des muscles, deltoïde, trapèze et grand pectoral, détermine à gauche une exagération marquée des creux sus et sous-claviculaires.

Le bras gauche est atrophié; il est placé dans une adduc-

tion forcée; l'avant-bras, à demi-fléchi , est rapproché du

tronc et ne peut exécuter le mouvement d'extension.

La main gauche est dans une extension incomplète ; les doigts sont légèrement fléchis et ne peuvent se redresser eux-mêmes ; atrophie des inter-osseux.

Le membre thoracique droit ne présente rien de particulier.

Avec sa main gauche, la malade saisit lentement et péniblement les objets qu'on lui présente; elle éprouve une réelle difficulté à les conserver quelques secondes. De ce même côté, dans le membre entier, sensation permanente de froid.

La cuisse droite est légèrement fléchie : la jambe, dans la demi-flexion, les orteils, dans une flexion permanente, par contracture des muscles.

Douleurs très-vives sur le trajet du sciatique droit, surtout au niveau de la face postérieure du grand trochanter, de la tête du péroné et de la malléole interne. Les masses musculaires des cuisses, des jambes, comparées à celles de la cuisse gauche, sont atrophiées.

La marche est difficile; boiterie très-marquée, à cause de la faiblesse de la jambe droite ; Tappui se fait sur la pointe des doigts, recourbés en arrière.

Le contact des objets est un peu moins nettement senti à gauche et à droite, dans les membres malades ; douleurs à la pression sur les régions cervicales et lombaires de la tige rachidienne.

Ainsi donc, les phénomènes symptomatiques du côté des membres étaient croisés ; la jambe droite, en effet, et le bras gauche présentaient les lésions les plus marquées : douleurs, parésie, atrophie.

Pendant le long séjour qu'a fait la malade à Thôpital, on a noté, à diverses reprises, les douleurs, l'hyperesthésie, la diminution de la sensibilité électrique, surtout

au pied droit. Il faut ajoider que la plupart des muscles, à part le deltoïde gauche, se contractaient bien. Les phénomènes symptomatiques se sont, peu à peu, étendus aux membres supérieurs droits et inférieurs gauches; mais jamais ils n'ont été aussi marqués que dans les autres membres.

Il faut signaler encore de la paralysie inlestinale, qui s'est manifestée à diverses reprises par des constipations opiniâtres, suivies de débâcles considérables, et par des vomissements porracés, bilieux, quelquefois fécaloïdes.

La malade a quitté le service vers la fin du mois de mai ; les douleurs étaient moins vives ; l'état général, meilleur ; mais l'atrophie musculaire, malgré l'électrisation faradique, était à peu près aussi prononcée; il est vrai qu'elle n'avait pas augmenté.

Cette observation est un bel exemple de myélite diffuse chronique (myélite accusée par les douleurs , les paralysies, etc.), avec atrophie musculaire dépendant de cette myélite. Il faut remarquer, comme il a été dit, que les phénomènes étaient croisés.

OBSERVATIONS

Obs. CXLII. — Atrophie musculaire progressive cliez un saturnin. — Contractilité électrique conservée. — Marche continue des accidents atrophiques.

Le nommé S... Hyacinthe, âge de 36 ans, typographe.

Entré le 30 août 1876, salle Saint-Jean-de-Dicu , lit n" 15 bis.

Renseignements. — Le malade est ouvrier typographe

depuis l'âge de 16 ans. Son métier Toblige à manier constamment les caractères de composition. Lorsqu'il faisait des corrections, il mettait les caractères dans sa bouche. En outre, il avoue avoir fait des excès alcooliques.

A 20 ans, il eut une première attaque de colique de plomb qui dura deux jours. Il contracta une blennorrhagie à "22 ans.

A 32 ans, nouvelle colique de plomb qui dura un jour. Elle fut caractérisée par une douleur abdominale très-vive, des envies fréquentes de vomir, de la constipation, etc. Quelque temps après, il lui survint un zona sur la partie gauche du thorax.

A 33 ans, pneumonie gauche qui le retint au lit vingtquatre jours; il fut alors saigné deux fois.

A 34 ans, cohque saturnine.

Depuis cette époque, le malade a remarqué que ses mains devenaient moins agiles et que ses forces diminuaient progressivement. Il éprouvait une grande difticulté à fermer la main ; d'ailleurs jamais de phénomènes douloureux dans les membres supérieurs.

Cet état d'affaiblissement a toujours été en augmentant et n a pas permis au malade de reprendre son métier.

Rien de bien particulier du côté des membres inférieurs; cependant ils sont un peu plus faibles que normalement.

Etat actuel. — Amaigrissement considérable des deux membres thoraciques. — Les deux faces, antérieure et postérieure, de l'avant-bras, sont aplaties et flasques. La paume des deux mains est également très-aplatie. Les éminences thénar et hypothénar sont flasques. La face dorsale des mains est amaigrie, et les espaces inter-osseux très-prononcés.

Les mouvements des articulations de l'épaule et du coude sont faciles, à droite et à gauche ; il en est de même des articulations du poignet; cependant les mouvements

MALADIES DU SYSTIvMK NERVEUX IVJ

.^ont plus lents. Le malade ne peut fermer sa main, les doigts exécutant une flexion très-incomplète.

Les creux sous et sus-claviculaires sont très-prononcés, surtout les premiers.

Lorsque le malade veut se mettre sur son séant, il rejette sa tête en arrière ; tous les muscles de la nuque et du cou se tendent et font une saillie considérable sous les téguments; ce mouvement exige un grand effort (le malade s'est plaint, en entrant à l'hôpital, d'une douleur aiguë dans la région de la nuque; cette douleur persista quinze jours). Pas d'anestliésie ni d analgésie. Les corps chauds et froids sont nettement perçus.

Vus de céphalalgie. — Le sens de l'ouïe est net. — La vue est affaiblie; les pupilles sont également dilatées; la faiblesse de la vue plus sensible le soir à la lumière.

En 1875, M. Landolt constate, après examen ophthalmoscopique : cataracte pointillée sur les deux yeux, plus marquée à gauche. — Opacités dans les parties postérieures des deux cristallins. — Diminution de Vacuité visuelle^ surtout à gauche, où elle est diminuée de près d'un tiers lorsqu'on la compare à la sensation normale.

Rétrécissement du champ visuel à gauche, en haut et en dedans, moins marqué en dehors. Ce phénomène est seulement marqué pour les couleurs; adroite, le champ visuel est normal.

Respiration facile, normale. Pas de toux. — Expectoration muqueuse peu abondante. — Yoix non altérée.

Inappétence. — Bouche amère. — Déglutition pénible, surtout des aliments solides ; les aliments liquides reviennent quelquefois par le nez. Crampes d'eslomac fréquentes. Selles réguHères. A lapercussion, la matilé du foie est diminuée. Rate normale.

Mictions faciles ; il aurait eu à deux reprises différentes,

en 1872 et en 1876, de Fincontinence nocturne, qui aurait

duré la première fois trois mois et la deuxième deux mois.

Urines. — Ni albumine ni sucre.

Pas de palpitations du cœur ; bruits normaux.

Pouls lent, petit, régulier.

Explorée à l'aide de courants faradiques, la contractilité musculaire des extenseurs et des fléchisseurs des doigts est conservée ; les muscles des éminences thénar et hypothénar et les inter-osseux se contractent à peine. Les muscles longs supinateurs se contractent bien sous l'influence de la faradisation ; il en est de même des muscles des bras et des muscles des épaules. Les trapèzes ont une contractilité farado-musculaire à peu près normale. Les sterno-mastoidiens ont presque disparu. Les muscles profonds de la région postérieure du cou ne répondent plus que bien faiblement à l'électricité.

Traitement. — Bains sulfureux, deux par semaine. — 1 gramme d'iodure de potassium. Électrisation tous les jours avec la machine à courants induits. De plus, sirop d'iodure de fer et vin de quinquina. Ce traitement est continué régulièrement. La marche de la maladie continue cependant, et le 26 février 1877 on constate des contractions flbrillaires très-intenses des muscles des cuisses. Jusque-là les membres inférieurs n'avaient pas été atteints par la maladie.

Les contractions fibrillaires dans les muscles de la région antérieure de la cuisse, à droite et à gauche, persistent. Au mois d'août, il y avait une atrophie évidente des muscles antérieurs de cette région, principalement marquée adroite.

En somme, les membres inférieurs étaient encore peu affectés. La marche était possible, facile même.

Aucun trouble de la miction ou de la défécation. La vue était restée ce qu'elle était en 1875.

Quant aux membres supérieurs, l'atrophie y avait fait de

notables progrès. Les muscles des feces palmaire et dorsale des avant-bras étaient extrêmement amoindris et l'oii n'y trouvait plus qu'une très-faible contractilité; celte diminution du pouvoir physiologique des muscles était d'ailleurs manifestement en rapport avec la disparition des éléments contractiles. Les longs supinateurs étaient les muscles les moins atrophiés et ceux où la contractilité était le moins afiiiiblie. Les muscles de la région postérieure du cou étaient devenus encore plus faibles que lors de l'entrée du malade. Ces changements s'étaient faits lentement et progressivement, sans qu'il y ait jamais eu de douleurs. La sensibilité était partout intacte.

Obs. GXLIII. — Atrophie musculaire semblant être sous la dépendance de poussées suh-inflammaloires du côté de la substance grise de la moelle. — Marche proyessive des accidents. — Douleurs névralgiques violentes., précédant l'atrophie des muscles. — Application répétée de pointes de feu le long de la colonne vertébrale. — Léger temps d'arrêt des accidents., sous Vinfluence des cautérisations.

Le nommé F..., Henri, 48 ans, employé de commerce.

Entré le 22 décembre 1873, salle Saint-Raphaël, ht n° 20.

Antécédents de famille. — Père mort à 33 ans, après une maladie de quelques jours.

Mère morte à 71 ans avec une paralysie faciale.

Antécédents personnels. A 20 ans, fièvre intermittente ayant duré de sept à huit mois. — Étant au régiment, à 22 ans, fièvre typhoïde qui l'obligea de rester pendant quelques semaines à Thôpital militaire de Langres. — Un mois environ après sa sortie de l'hôpital, fièvre revenant réguUèrement tous les soirs; cependant le malade pouvait faire son service. Cette nouvelle fièvre dura treize mois. A la disparition de la fièvre, éruption vésiculeuse confluente, aux lèvres, au menton et derrière les oreilles.

m MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

Variole discrète à 23 ans et demi environ. En ce moment, le malade était à l'hôpital de Lyon pour une blennorrhagie.

Après la disparition de l'éruption, et pendant la convalescence de la variole, état fébrile indéterminé ayant duré une vingtaine de jours environ.

En 1854, neuf à dix mois après sa sortie du régiment, le malade travaillait à l'aide d'un métier Jacquard. Ce travail l'obligeait à élever et à abaisser alternativement les bras pendant toute la journée. Il fut pris brusquement de faiblesse dans l'épaule droite ; le bras tomba inerte le long du corps. A plusieurs reprises, il essaya de reprendre son travail, mais il ne put y parvenir. Le lendemain, il fut pris d'une céphalalgie extrêmement violente, avec des troubles de la vision. Le malade a été traité chez lui, pendant dix mois environ (frictions, bains), sans résultat. Le malade est ensuite entré à Beaujon, dans le service de M. Tessier. Il €st sorti dans le même état que le jour de son entrée. Il rentre ensuite à Lariboisière. Saignées locales, vésicatoires, bains. Pas d'amélioration. Le malade a toujours de la faiblesse dans le côté malade.

En 1867, le malade eut un chancre. Plus tard, quelques taches au niveau du genou et des éruptions squameuses sur le cuir chevelu. Quelques accidents dans la bouche et la gorge en août 1870.

Au mois de décembre 1872 , le malade contracta une bronchite pendant le cours de laquelle il ressentait une douleur sourde, contusive, suivant exactement le trajet du nerf radial gauche. Le malade s'aperçut de la faiblesse dans le bras gauche au moment où il boutonnait son faux col.

Quatre à cinq jours plus tard, la faiblesse est devenue plus considérable, et le malade a été obligé de porter sa main gauche à l'aide de la droite.

A cette époque, le dolloïde du côté ^'.auclic était encore intact, et le malade pouvait lever le bras. Trois mois après le début de sa maladie, il ressentit tout à coup une douleur extrêmement violente dans les muscles de l'épaule. A la suite de cette douleur, son bras ne pouvait plus être soulevé.

Depuis la guerre, le malade a toujours été souiîVant. Il a eu une suppuration par l'oreille gauche, des furoncles multiples sur les joues, les épaules, la nuque, une bronchite, etc.

Etat actuel. — Homme de taille moyenne. Sa santé générale est bonne. Il n'y a rien de particulier à signaler dans les différents organes ; seulement la rate est volumineuse.

Conjonctivite palpébrale des deux côtés, avec blépharite ciliaire. Mains cyanosées. — Interrogé à ce point de vue, le malade dit que cette coloration^ que ses mains présentaient déjà d'habitude auparavant, est plus marquée depuis l'apparition de sa dernière maladie. C'est lorsqu'il est debout, les mains pendantes, que la teinte violacée des mains offre le plus d'intensité.

Il y a de la paresse de la vessie. Les urines s'échappent lentement, et, quand le malade est couché, il n'éprouve jamais le besoin d'uriner. La quantité d'urine rendue est normale. La cyanose n'existe point aux extrémités inférieures.

Epaule gauche. — L'épaule gauche est aplatie. On distingue à la vue, et à la palpation, la forme des éminences osseuses.

L'espace qui sépare le deltoïde des pectoraux est exagéré. Le grand et le petit pectoral sont amaigris, surtout dans leurs faisceaux supérieurs.

Le creux sus-claviculaire n'est pas exagéré.

En arrière, la saillie de l'épaule est notablement diminuée ; les fosses sus et sous-épineuses sont plus profondes que du côté opposé.

m MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

Bras gamhe. — Le bras est Ijeaucoup plus grêle quauparavant.

Le trapèze du côté gauche a perdu presque totalement sa contractilité- On ne rencontre plus guère de contractions, à l'aide des courants interrompus, quau faisceau claviculaire.

Lavant-bras est un peu moins flasque que le bras ; il est aussi moins diminué de volume.

Mouvements. — Quand le malade est assis sur son séant et fixe un objet placé en face de lui, la tète présente une déviation très-légère du côté droit.

Les mouvements du bras gauche sont presque impossibles. Cependant le malade fait un mouvement d "élévation en rapprochant le bras du tronc. Ce mouvement est étendu de 3 à 4 centimètres environ.

Flexion et extension de l'avant-bras impossibles.

Mouvements de la main possibles (extension et flexion seulement). Tous les mouvements des doigts sont consentes.

Contractilité électrique. — Membre supérieur droit. — La contractilité est intacte dans le muscle deltoïde ; dans le trapèze, sauf peut-être dans les faisceaux claviculaires ; dans le peaucierdu cou; dans le rhomboïde, dans le grand dorsal; dans tous les muscles de Lavant-bras, sauf labducteur du pouce.

Membre supérieur gauche. — Trapèze : contractihté conservée, mais affaibhe. Sus et sous-épineux : contractilité presque abolie. Grand pectoral, conservé, quoique affaibli. Le grand dorsal se contracte faiblement. Il en est de même du rhoml^oïde. Deltoïde : quelques faibles contractions. Biceps, très-affaibli ; c'est ce muscle qui paraît le plus atteint. Triceps : la contractilité persiste mais diminue.

Les muscles des couches postérieures ont leur contmctilité électrique bien conservée. Les deux éponges étant pla-

MALADIKS DU SYSTKME NKKVKUX 735

cées sur le trajet du nerf radial, on produit un mouvement d'extension de la main. Uinlensité de la contraclilité est en rapport avec la quantité de fibres musculaires conservées. Il en est de même de la sensibilité musculaire électrique.

La sensibilité éleclri(|ue cutanée est conservée (essai avec le pinceau). La faradisation faite ainsi sur la peau du dos de la main, qui est cyanosée, produit une plaque à contours irréguliers, au niveau de laquelle la coloration bleuâtre uniforme est remplacée j^ir une teinte rougeàtre nuancée de petites taches blanchâtres. Cet effet ne se produit qu'un quart de minute environ après l'excitation.

En frottant la peau, au niveau des parties cyanosées, il survient, mais seulement une ou deux minutes après l'excitation, une raie rouge. La réaction est très-lente à se produire.

Il y a de temps en temps, dans les muscles atrophiés, des contractions fibrillaires (muscles des bras, des jambes et du tronc).

Traitement. — On donne deux pilules de strychnine de 0,005. lodure de potassium, un gramme par jour. Électrisation chaque jour à l'aide de courants faradiques.

20 novembre. — Le trapèze ne se contracte presque plus du coté droit. Les autres muscles ont conservé les mouvement qu'ils avaient au début.

25 novembre. — Les muscles sus et sous-épineux du côté droit sont notablement diminués de volume. Les mouvements du bras diminuent également. Les fosses sous et sus-épineuses sont le siège d'une douleur constante.

19 janvier. — Sueurs très-a])ondantes, qui fatiguent le malade.

On supprime la strychnine, et on donne du sulfate d'atropine. Deux pilules de 1/2 milligr.

Le malade conserve des points douloureux ; deux notam-

ment sont symétriquement placés au niveau des deux omoplates.

23 janvier. — Les sueurs ont été complètement empêchées par le sulfate d'atropine : on en interrompt l'emploi. Une cuillerée de sirop de chloral.

2 février. — On supprime l'iodure de potassium dont on avait porté la dose à 2 grammes par jour. Le malade prétend quil le supporte mal. Il y a eu, en effet, quelques accidents d'iodisme aigu au début et lorsqu'on a augmenté la dose. On donne 4 gr. de bromure de potassium.

3 février. — Une bouteille limonade purgative. 4 gr.

5 février. — Le médius de la main droite est rigide ; il ne peut plus être fléchi.

27 février. — Les douleurs continuent dans le dos, la partie postérieure du cou et la nuque, et dans le côté gauche du corps. Le malade a de la peine à tenir sa tête droite. Il lui semble que son épaule gauche s'affaisse. Tous les soirs, il se trouve extrêmement fatigué.

6 mars. — Hyperesthésie électrique de la peau de l'avant-bras gauche. Cette hyperesthésie varie dïntensité suivant les jours.

15 mars. — Les douleurs continuent.

20 mars. — Douleurs continuelles dans le dos, le cou et la tête. Le malade dit que ses forces diminuent de plus en plus et qu'il souffre de tout le corps.

23 mars. — Le biceps gauche a beaucoup diminué de volume et de force.

24 mars. — Névralgie faciale gauche. Points douloureux sus et sous-orbitaires.

25 mars. — Ce qui domine aujourd'hui, ce sont les douleurs mobiles siégeant dans les différents points du corps. Elles sont surtout intenses la nuit. De plus, il y a des contractions involontaires la nuit, dans le côté gauche du tronc. L'atrophie marche lentement.

MALADIKS DU SYSTHME NRKVKUX TM

En dehors des douleurs vagues et difiuses, on en constate ([ui sont localisées sur le trajet de certains nerfs se rendant à des groupes de muscles en voie d'atrophie. Ainsi, si l'on presse sur l'éminence thénar de l'une ou de l'autre main, au niveau de la branche que le médian envoie à cette région, il se produit une douleur très-vive. Sirop de Gibert, une cuillerée.

l" avril. — Le malade prend deux cuillerées de sirop.

29 avril. — Le malade remarque, depuis un certain

temps, que son ventre devient comme du caoutchouc,

dit-il; il est comme flottant, et cela le gène quand il

marche.

29 avril. — Douleur dans l'intérieur de l'oreille gauche. 23 mai. — Depuis quelque temps, le malade éprouve des

accès douloureux avec dyspnée ; ces accès durent un instant.

A la date du 29 décembre, M. Landolt a trouvé, à l'examen ophthalmoscopique, des flocons dans les corps vitrés; il y a des mouches volantes et un voile devant les yeux : en un mot, traces d'anciennes choroïdites.

30 mai. — Le malade demande à aller à Vincennes. Les mains sont toujours violacées, livides, avec une sensation du froid considérable.

La main gauche ne présente pas ce point de douleur mentionné à la date du 25 mars (il faut remarquer que c'est précisément à cette main que les masses musculaires sont le mieux conservées). La main droite présente au contraire encore ce phénomène quoique moins prononcé qu'autrefois. Ces douleurs sont caractéristiques. Partant d'un point, elles s'irradient vers l'origine et la terminaison du nerf.

'il juillet. — Après un court séjour à Vincennes et un mois passé chez lui, le malade est rentré. Son état est toujours le même. Il se plaint de douleurs névralgiques dans

CLIN'IQUE Mi:DIC.\LE. 47

les différents systèmes musculaires qui s'atrophient. Destruction assez rapide des muscles.

Au bout de deux mois, le malade demande sa sortie. Le bras droit est présentement atrophié, surtout l'avant-bras et la main.

Le malade quitte le service le 15 septembre, pour aller à Vincennes.

Rentre le 18 novembre.

Pendant son absence, le malade a vu la maladie continuer à progresser, quoique lentement ; il a également continué à ressentir des secousses fibrillaires dans les muscles, secousses quelquefois assez fortes pour imprimer à ses membres, et en particulier aux supérieurs, un tremblement étendu.

État de la contradilité (courant continu). — Avec 30 éléments, on n'obtient pas de contractions dans les muscles de l'épaule gauche. Avec 60 éléments, c'est-à-dire avec la machine entière, on observe des contractions très-nettes dans les mêmes muscles, de même dans le grand pectoral ; la contractilité est cependant bien diminuée.

Le deltoïde du côté droit se contracte mieux que celui du côté gauche. Il en est de même du triceps et du biceps du côté droit, comparés à ceux du côté gauche.

En résumé, la contractilité musculaire est en raison de celle du nombre des fibres conservées. Lorsqu'on fait passer un fort courant continu par la région moyenne des trapèzes, le malade accuse des sensations lumineuses et un goût métallique.

Avec les courants interrompus, on obtient à peu près les mêmes résultats.

État des muscles. — Membre supérieur gauche. — L'atrophie y est plus avancée qu'à droite ; ce sont les muscles deltoïde sus et sous-épineux dont l'atrophie est le plus considérable. Le biceps et le triceps, du même côté, sont

très-diminués de volume. Les muscles de l'avant-bras sont relativement peu atteints, et les mouvements de la main sont moins gènes que du côté droit. Le grand pectoral est également atrophié.

Membre supérieur droit. — Atrophie du deltoïde moins considérable qu'à gauche et portant surtout sur le faisceau scapulaire. Le biceps et le triceps sont moins diminués de volume qu'à gauche, mais il n'en est pas de môme pour l'avant-bras. Le groupe épitrochléen est très-atrophié, ainsi que l'extenseur commun ; les radiaux et le long supinateur le sont aussi, mais à un moindre degré.

Les muscles des éminences thénar et h^q)othénar, de ce côté, sont plus atrophiés que du côté gauche ; la main n'a pas d'attitude vicieuse.

10 décembre. — On électrise avec les courants continus appliqués sur la colonne vertébrale, un des excitateurs étant placé vers le milieu de la région cervicale et l'autre, vers la deuxième ou troisième vertèbre dorsale : le nombre des éléments employés a varié de 10 à 50. Lorsque le courant est intense, le malade accuse une saveur métallique.

Vh janvier. — Douleurs dans le dos, au niveau de la troisième dorsale. Douleurs dans la partie externe du bras gauche.

'iO janvier. — La sensibilité, examinée sur toute la surface du corps, est conservée sous tous ses modes.

3 février. — Douleurs dans les talons et dans les articulations des deux pieds. Le malade a eu autrefois (il y a quatre ans) des douleurs semblables.

6 février. — Douleurs dans la main droite et l'épaule ; elles durent une ou deux heures, puis se déplacent; ces douleurs sont plus fortes la nuit.

9 février. — Le malade se plaint de ses douleurs de la main et de l'épaule. A la pression, on provoque une douleur vive au niveau de l'insertion des muscles thénar ; il v

a un autre point douloureux au pli du bras, sur le trajet du

médian, un autre dans l'aisselle.

12 février. — Le malade a de la constipation depuis six jours. Pilules de Méglin, six.

Ce matin, en se levant, le malade a eu un vertige, une sorte d'impulsion involontaire, et il s'est heurté violemment contre le mur. Douleur continue dans le milieu du dos, même au repos.

Sur le dos de la main, on trouve aussi plusieurs points douloureux correspondant à l'origine des filets nerveux interosseux dorsaux.

Outre ces douleurs avec irradiation, il existe des douleurs continues qui paraissent siéger au niveau des articulations. Parti à Yincennes le Isr juin 1875.

1876, 3 juin. — Le malade entre à l'hôpital de la Charité. Il ressent des douleurs dans l'épaule, le long du nerf circonflexe droit; il en ressent également dans le bras droit. Les muscles de ce côté sont, d'une manière générale, beaucoup plus diminués que ceux du côté gauche. Les membres inférieurs paraissent intacts.

Membre supérieur droit. — Les muscles interosseux et ceux de l'éminence hypothénar obéissent encore à l'électricité. Quant à ceux de l'éminence thénar, leur volume est excessivement diminué , et Télectricité ne provoque plus aucune contraction. — Les muscles de l'avant-bras sont, d'une manière générale, moins atrophiés.

Le biceps est très-atrophié; ce n'est qu'avec assez de peine que l'électricité y réveille quelques contractions musculaires. Le triceps est encore en assez bon état. Le deltoïde est très-atrophié. Le malade ne peut plus étendre le bras en dehors.

Membre supérieur gauche. — D'une manière générale, les muscles sont moins atrophiés dans ce bras ; ainsi la paume de la main gauche est moins plane, plus excavée que

MALADIES DU SYSTKMK NEKVIiUX 741

l;i droite. Les muscles de l'éminence tliénar obéissent à rélectricité.

Dans ce membre, comme dans rautrc, le biceps est presque complètement détruit. Le deltoïde est beaucoup plus atrophié que du côté droit, ainsi que les muscles sous et sus-épineux. Les mains sont le siège d'un léger œdème; elles sont livides, violacées. Le malade se plaint d'un sentiment d'engourdissement et de froid dans ses extrémités.

"ii juillet. — Sirop de Gibert, une cuillerée.

31 aoid. — • Depuis quelques jours, le malade souffre beaucoup de la tète.

4 octobre. — Le malade se plaignant toujours de fortes douleurs dans les bras, et celles-ci n'ayant pas cédé à l'application d'un vésicatoire sur la nuque, on applique en ce point, le long de la colonne cervicale, une douzaine de pointes de feu.

18 octobre. — Nouvelles pointes de feu le long de la portion dorsale de la colonne vertébrale. Le malade a été légèrement soulagé par les dernières cautérisations.

20 novembre. — Le malade éprouve une légère amélioration : les douleurs sont beaucoup moins vives.

7 décembre. — Le malade ressent de nouveau des douleurs assez vives dans les membres. Nouvelle application de pointes de fou le long de la colonne.

15 décembre. — ■ Nouvelle application de pointes de feu sur la colonne.

18 décembre. — A la suite do la dernière application du feu, le malade a eu un peu d'inflammation de la peau et d'un ou deux ganglions de l'aisselle qui se sont engorgés. Ces accidents ont du reste disparu assez rapidement. Depuis le 15 décembre, le malade souffre moins.

1877, 12 janvier. — Application de pointes de feu lo long du rachis.

14 janvier. — Les douleurs que le malade ressentait dans les membres ont cessé.

'2-2 janvier. — Quelques douleurs erratiques dans le dos.

26 avnl. — Le malade dit qu"il ne peut plus se servir de son membre supérieur droit , lequel n'était auparavant qu'incomplètement paralysé. Les muscles de l'avantbras droit ne se contractent plus du tout.

Le malade part à Yincennes à la fin du mois.

Obs. CXLIV. — Brûlure du poignet gauche dans Venfance. — Travail manuel exagéré des bras, aussi bien du gauche que du droit. — Atrophie musculaire progressive.

Le nommé B..., François, 49 ans, marbrier.

Entré le 15 février 1877, salle Saint-Jean-de-Dieu, lit n° 12 bis.

Renseignements. — Ce malade a eu, dans son enfance, la main gauche complètement déformée par des cicatrices vicieuses, à la suite d'une brûlure très-étendue. La main ressemble à une sorte de pince.

Il se sert presque uniquement de son bras droit pour sa profession, qui est assez fatigante. Il dit, en efiet, qu'il a fréquemment à soulever et à remuer des masses pesantes. Il dit aussi avoir manié du plomb, mais seulement de temps à autre et en quantité très-minime. Jamais d'accidents saturnins.

Il y a cinq mois environ, il s'aperçut que le membre supérieur droit n'était plus aussi fort qu'avant. Il se fatiguait plus facilement. Cet affaiblissement, qui est survenu sans cause saisissable, a été peu à peu en augmentant. En même temps, le malade a constaté que sa main diminuait de volume. — L'éminence thénar s'est aplatie progressivement. Le reste du membre est pourvu d'une couche adipeuse épaisse.

Jamais le malade n"a éprouvé de phénomènes cérébraux.

Fas de (rouble des sens ni de la sensibilité. Jamais de contracture ni de position vicieuse des divers segments du membre. Un seul phénomène [)araît avoir frappé le malade, à savoir la perte graduelle des forces de la main droite, ce qui a fini par lui interdire tout travail. Il ne peut, dit-il, soulever un poids de 3 kilog.

État actuel. — Ce malade est vigoureusement constitué sur tout le reste du corps. — Son membre supérieur droit présente, en effet, une faiblesse considérable. Au dynamomètre, c'est à peine s'il peut amener le chiffre 20, tandis que sa main gauche, malgré sa déformation, serre avec une force considérable.

Les muscles du membre atteint sont flasques et mous. L'éminence thénar est aplatie et très-amaigrie. Il en est de même de l'éminence hypothénar et des interosseux. Les muscles de l'avant-bras sont également atrophiés, principalement les muscles extenseurs et ceux de la couche externe.

La sensibilité est intacte sous tous ces modes. La contractihté des muscles est conservée.

La santé générale est bonne. Rien de particulier à signaler du côté des autres organes.

Traitement. — M. Vulpian ordonne : 1 gr. d'iodure de potassium. Électrisation quotidienne avec la machine à courants induits.

Le malade sort le 2 mars. Il est toujours dans le même état. Il vient se faire électriser tous les jours.

25 mars. — Depuis sa sortie, le malade dit avoir éprouvé des contractions fibrillaires sur la face postérieure de l'avant-bras, le long du biceps et vers la partie interne de l'omoplate.

Il remarque aussi que ce membre se refroidit plus facilement que le membre sain.

l*' avril. — Depuis quelques jours, les doigts se fléchis-

74'i MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

sent et restent à demi recourbés. Le malade ne peut plus les mettre dans Textension. Lorsqu'on leur imprime un mouvement dans ce sens, on cause une douleur très-vive. En même temps, les phalangettes se sont gonflées. Lorsqu'on porte les éponges électriques sur les muscles de la région postérieure de l'avant-bras, on détermine l'extension de la main. Dans cette région, le malade sent très-bien le courant. Mais, lorsqu'on met les éponges sur la face dorsale du métacarpe, le malade sent à peine le courant, et les interosseux de cette région ne répondent pas du tout.

23 juin. — Bien qu'on ait électrisé avec persévérance, tous les deux jours, la main et l'avant-bras, du côté droit, l'affection a fait certainement des progrès. Les muscles de l'éminence thénar et de l'éminence hypoténar ne répondent pas à l'électricité. Ceux de l'avant-bras y répondent peu, bien que nettement. La main n'a plus que de faibles mouvements. Les doigts sont un peu écartés les uns des autres, et le malade a de la peine à les rapprocher. La main est largement ouverte, les doigts sont incomplètement étendus cependant. La sensibilité cutanée est intacte à la main. La sensibilité musculaire paraît nulle. Un peu d'œdème bien manifeste depuis plusieurs jours, au niveau de la main et des doigts. Température évidemment plus élevée dans ce membre que dans l'autre (gauche); les vaisseaux sont dilatés.

Contractions fibrillaires dans les muscles de Lavant-bras et du bras. Elles ont lieu d'une façon presque incessante, passant d'un point dans un autre. Faiblesse beaucoup plus grande de l'avant-bras qu'au début.

Douleurs articulaires assez vives dans le poignet, le coude et l'épaule du côté droit. L'état général est toujours excellent.

1877, 8 juillet. — Même état. Œdème plus marqué des doigts de la main, bien que le malade tienne sa main sou-

MALADIES DU SVSTKMI': NEKVKUX 745

lovi'C dans une écharpe toute la journée. Douleurs plus vives dans l'épaule. On ne peut écarter que très-faiblement le bras du tronc. L'épaule droite est manifestement plus petite que la gauche; le creux sous-claviculaire est effacé de ce côté. La pression directe de l'épaule avec les doigts n'est pas douloureuse. (Badigeonnages de teinture d'iode.) Le malade, revu cette année, dans le courant du mois de janvier, présente une atrophie à peu près complète de tous les muscles du bras droit. L'épaule gauche commence à se prendre à son tour. Contractions fîbrillaires violentes dans les muscles de la cuisse droite. Pas d'atrophie notable.

Obs. CXLA'. — Blessure de la jambe droite par un éclat d'obus. — Guérison de la plaie. — Douleurs et engourdissement pénible survenant au niveau de la plaie ancienne plusieurs années après la guérison. — Retentissement sur le renflement lombaire de la moelle. — Atrophie musculaire considérable. — Traitement par les toniques et V éleclrisation . — Amélioration progressive des accidents d'atrophie.

Le nommé V..., Maurice, 29 ans, comptable.

Entré le l^r juillet 1876, salle St-Jean-de-Dieu, lit n" 16.

Antécédents. — Rien du côté des parents. Pas de maladies antérieures, sauf une blennorrhagie qui a duré assez longtemps.

En 1870, il fut blessé à Reichschoffen, par un éclat d'obus, à la jambe droite, sur le péroné, à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen. En ce point, on trouve encore une cicatrice brunâtre. Le péroné semble intact.

Immédiatement après sa blessure, le malade put encore faire une marche assez longue. Il fut soigné dans une ambulance à Ghâlons. Il en sortit à la fin d'août, assez bien portant pour pouvoir continuep son service militaire, faire la campagne de Sedan et le siège de Paris. Pendant tout ce temps, sa jambe ne lui fît aucun mal ; cependant, au

moment du siège, sa blessure se rouvrit légèrement. Après le siège, il continua son service militaire, qu'il quitta en 1873, pour entrer comme comptable dans une maison de commerce.

En juin 1875, il commença à ressentir des fourmillements, de l'engourdissement et de la douleur au niveau de sa blessure et de la cheville du pied, A mesure que ces phénomènes se prononcèrent davantage, il éprouva une faiblesse dans la jambe, qui le forçait de boiter en marchant; en même temps, il remarqua une atrophie notable de cette jambe droite.

Cet état alla en augmentant jusqu'à la fin de septeml^re ; à cette époque, il ne pouvait plus marcher qu'avec l'aide d'une canne ; il ne souffrait pourtant presque plus : il entra alors dans le service de M. Bernutz, où on lui appliqua des pointes de feu le long de la colonne lombaire et sur le sacrum.

Son état ne s'améliora pas, et, au mois de novembre, il ne pouvait pas lever sa jambe au-dessus du lit lorsqu'il était couché. On lui prescrivit alors de la strychnine, ainsi que des bains sulfureux ; on lui fit des séances d'électrisation peu régulières. Ce traitement produisit une amélioralion assez sensible. Il sortit du service de M. Bernutz à la fin de mai 1876 ; il pouvait marcher avec des béquilles.

Son état ne changeant pas, il entra dans le service de M. Yulpian.

État actuel. — Le malade se porte bien ; il ne souffre d'aucune affection de la poitrine, ni de Festomac ; il ne ressent ni douleurs ni fourmillements dans sa jambe droite. Pas de douleurs le long de la colonne vertébrale.

Les membres supérieurs et le membre inférieur gauche sont parfaitement intacts.

Membre inférieur droit. — Le malade ne peut pas s'appuyer sur sa jambe droite ; il est obligé de se servir de

.MALADIES bU SYSTEME NEKVEUX 747

l)é(]iiilles. Lorsqu'il veut reposer sur sa jambe, elle se fléchit et se dérobe sous lui.

A la vue, on trouve, en comparant les deux membres inférieurs, une notable différence entre eux ; le membre droit est atrophié ; cette atrophie remonte jusqu'à la racine de la cuisse; la fesse droite est également moins saillante que la gauche, et, en outre, elle est le siège de troubles trophiques intéressants. A la pointe de la fesse, la peau est rouge, calleuse et un peu excoriée : c'est le résultat d'un furoncle qui s'est formé en cet endroit et qui, après s'être ouvert spontanément, ne s'est cicatrisé qu'au bout de deux ou trois mois. La cicatrice s'est même rompue à plusieurs reprises et elle ne paraît pas encore bien solide : il y a là un reste d'irritation qui n'a qu'une faible tendance à se dissiper.

de la circonférence des deux membres.

,, ,. f Mollet droit, maximum.. . 0,29 1 Mollet £?auche. 0,31

Mensuration 1

Cuisse droite, à 6 centi- j

mètres au-dessus de la (

rotule 0,.V2 ( ^"^^^^ gauche. 0, '.9

Id., à 6 centimètres au- \

dessous du pli de l'aine. 0,'( 4 | — — 0,52

A la palpation, la jambe droite est moins chaude que la jambe gauche; cette différence paraît ainsi beaucoup plus marquée qu'avec le thermomètre.

Exploration thermométrique. — Jambe droite, 35,3, de 2 à 3 dixièmes inférieure à la gauche. Jambe gauche, 35,6.

La peau de la jambe droite présente une teinte rougeàtre, un peu sombre, peu accusée, mais assez cependant pour faire contraste avec la teinte normale, pâle, de la peau de la jambe gauche; les orteils du pied droit; sont légèrement cyanoses. En outre , la jambe et surtout le pied sont le siège d'une exagération très-marquée de la transpiration.

Pas de modification des poils du membre inférieur droit; les ongles des orteils sont pareils à gauche et à droite.

Sensibilité. — • Au toucher, on ne trouve pas de. différence notable entre les deux jambes, sous le rapport de la sensibilité : elle est affaiblie un peu dans la plus grande partie de la cuisse gauche. 11 y a surtout une région, celle qui est au-dessous du pH fessier, où la sensation tactile est diminuée.

La sensation à la douleur est aussi légèrement diminuée en ce point.

Appareil urinaire. — Le malade a eu sa première blennorrhagie il y a une dizaine d'années, en 1866. Il ressentit depuis lors de légères difficultés à uriner; il était obligé de faire de violents efforts au moment de la miction. Constipation opiniâtre.

Lorsque le malade a marché un certain temps avec des béquilles^ son pied droit devient le siège d'un œdème assez marqué.

Examen de la contraclililé électrique. — En électrisant les muscles du membre droit avec la machine à courants induits, on observe, d'une manière générale, que la contraclililé électrique des muscles de la jambe droite est bien inférieure à celle des muscles de la jambe gauche.

Le courant produit des contractions dans la plupart des muscles de la jambe droite ; ces contractions sont peu énergiques : on ne peut arriver à en déterminer dans le jambier antérieur, l'extenseur commun des orteils et les muscles péroniers.

Les muscles de la région postérieure de la cuisse se contractent difficilement ; les muscles fessiers se contractent bien.

Traitement. — Électricité. Bains sulfureux, sirop d'iodure de fer.

iO juillet. — Il semble que le malade remue un peu plus

MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX Ti'J

facilement ses orteils, depuis ({iTil est soumis à l'électrisation.

il juillet. — Examen de la sensibililë électrique. — Avec le pinceau électrique, la sensibilité ne paraît pas très-diminuée sur la région antérieure de la jambe gauche, mais elle l'est d'une manière beaucouj» {ilus marquée au niveau de la cuisse.

2 [ juillet. — Nouveau furoncle sur la fesse droite au voisinage du point où s'en était déjà produit un auparavant.

8 août. — Le furoncle dégénère en petit anthrax ; ni sucre ni albumine dans les urines.

11 octobre. — Le malade a toujours à la fesse droite, au point où a siégé l'anthrax, une petite plaie de la grosseur d'une amande, qui ne peut pas se cicatriser, malgré les pansements au vin aromatique et les attouchements au nitrate d'argent.

Le malade fait quelques pas avec l'aide d'une canne ; cependant sa jambe n'est pas assez forte pour qu'il puisse se tenir debout en s'appuyant sur elle.

8 novembre. — Le malade va mieux ; il fait une dizaine de pas sans s'aider de sa canne. La contractilité offre le même état que lors de la première exploration.

Mensuration de la circonférence du membre inférieur droit.

Mollet droit, maximum. 0,^8 i Diminution. 0,01 Cuisse droite, àGcentim. j

au-dessus la rotule. . 0,32 \ Semblable. Id., l\ 6 centim. au-des- \ Augment. de 0,01.

sous du pli de l'aine, 0,45 /

27 novembre. — Examen de la contractilité de la jambe droite avec les courants induits. L'électricité ne produit que de bien faibles contractions des muscles de la région antérieure et latérale. L'électrisation dusciatique popHté externe détermine quelques mouvements dans les muscles péroniers.

6 décembre. — La petite plaie de la fesse ne se cicatrise pas. Badigeonnages à la teinture d'iode autour de la plaie. On continue d'ailleurs le traitement institué lors de l'entrée du malade.

12 décembre. — Le malade a subi une amélioration notaljle. Il peut faire une centaine de pas sans l'aide de béquilles ou d'une canne, et en outre, lorsqu'il a un peu marché, son pied est beaucoup moins enflé qu'au début. A la Yue, la jambe présente une coloration plus prononcée et une légère teinte cyanosée sur les orteils et sur la rotule. A la palpation, on observe une différence de température très-marquée entre les deux jambes; la droite paraît beaucoup plus froide que la gauche ; en outre, elle donne une sensation de moiteur; elle est toujours couverte d'un peu de sueur, surtout au niveau de la plante du pied.

il janvier. — Les orteils ne sont plus aussi cyanoses.

Les muscles de la région antérieure et latérale présentent, quand on les électrise,' quelques contractions, mais excessivement légères.

Les muscles de la région postérieure de la cuisse se contractent toujours un peu difficilement.

— Les mois suivants, sous l'influence de Télectrisation, continuée tous les jours, il y a une amélioration assez notable de l'état de la jambe droite ; elle a repris un peu de son volume et du sa force.

Obs. CXLYI. — Atrophie musculaire consécutive à une méningo-myélite probablement de nature rhumatismale. — Myélite diffuse succédant à la méningo-myélite. — Amélioration des accidents.

Le nommé H... Jacques, 41 ans, garçon marchand de vin.

Entré le 29 juillet 1876, salle Saint-Jean-de-Dieu, Ut n° 5.

Renseignements. — Pas d'antécédents de famille. Le

malade, à 12 ans, reçut un coup de sabre sur le genou droit. On y constate actuellement une longue cicatrice, située à la partie interne de la rotule.

A 25 ans, blennorrhagie et chancre. Quelques jours après l'ajjparrtion du chancre, bubon dans laine droite. Le malade prétend n'avoir jamais eu d'éruptions cutanées ; cependant, sur divers points du corps, se trouvent des cicatrices irrégulièrement circulaires.

A 36 ans, rhumatisme articulaire aigu généralisé. D'après le malade, le cœur n'aurait pas été atteint. Actuellement, il existe quelques craquements dans les articulations des deux genoux.

Il y a six mois environ, le malade fut pris, presque soudainement, de douleurs fulgurantes, dans les deux membres abdominaux, et d'une faiblesse telle que, couché la veille bien portant, il ne put se lever le lendemain matin. Les jours précédents, il avait beaucoup travaillé.

Depuis son attaque de rhumatisme articulaire, il ressentait, de temps en temps, des douleurs vagues sur divers points du corps, tantôt au niveau de l'épaule, tantôt sur les côtés de la poitrine.

Les douleurs fulgurantes des membres abdominaux ainsi que la faiblesse de ces derniers persistèrent : deux jours après ces premiers symptômes le bras droit devint également faible et fut le siège de douleurs intolérables qui arrachaient des cris au malade.

11 entre alors à l'hôpital Lariboisière, où des compresses imbibées de chloroforme furent appliquées sur les membres abdominaux et sur le bras droit ; ce traitement lui procura un réel soulagement. Les douleurs devinrent moins vives pendant plusieurs jours. Mais hi faiblesse des membres abdominaux et du membre thoracique droit ne disparut pas et même elle augmenta peu à peu.

Ce malade ne pouvait point marcher sans l'aide d'une

canne parce qu'il n'avait pas la sensation du terrain sur lequel il se tenait debout ; il lui semblait qu'il marchait sur un plancher s'enfonçant sous lui, sur une éponge.

Le soulagement avait d'ailleurs été de peu de durée. Les douleurs s'étaient reproduites aussi vives qu'auparavant : elles empêchaient absolument le malade de dormir. Il n'a jamais eu des troubles de la vision. Le médecin du service dans lequel il se trouvait à l'hôpital Lariboisière lui fit appliquer des cautères dans la région dorsale, de chaque côté de la ligne des apophyses épineuses.

Il sortit peu amélioré, en somme, de l'hôpital et ne reste que quelques jours chez lui avant d'entrer à l'hôpital de la Charité.

Actuellement. — Affaiblissement très-marqué des membres abdominaux et du membre thoracique droit.

Les douleurs vives sont intermittentes. La marche est impossible sans un soutien quelconque. Le malade ne sent pas le sol sur lequel il se trouve ; il a la sensation d'une éponge sous la plante de chacun des pieds. Il a toutefois une impression de plan résistant lorsqu'il ne marche que sur ses talons : incoordination légère des mouvements.

Anesthésie et analgésie complètes sur la surface cutanée des deux pieds. A ce niveau, le malade ne sent ni le contact des objets, ni les piqûres d'épingles.

Au-dessus des malléoles, ni anesthésie ni analgésie. Le membre thoracique droit est également amaigri; l'avantbras, dans une extension incomplète., est aplati, flasque; dans la paume de la main du même côté, atrophie des muscles des éminences thénar et hypothénar; dépression légère au niveau des espaces interosseux métacarpiens ; extension incomplète des doigts.

Le bras droit et Tépaule droite sont flasques, mais peu atrophiés. Pas d'altération de la sensibilité cutanée sur le

membre tliuracique droit. Douleurs vives dans la main el dans l'avant-bras.

Le membre thoi'aci({ue gauche ne présente rien de particulier, si ce n'est un léger affaiblissement que l'on constate en se faisant serrer la main par le malade. Engourdissement des trois premiers doigts de la main gauche (pouce, index et médius).

Avec la machine à courants induits, conservation de la sensibihté électrique, sauf aux deux pieds. Pas de contractions musculaires à la paume de la main droite et à la face antérieure de l'avant-bras droit. Les contractions musculaires sont faibles à la face dorsale de l'avant-bras et au bras du côté droit; il en est de môme des contractions musculaires des membres abdominaux.

Céphalalgie légère. Insomnie continuelle. Pas d etourdissements, ni de vertiges. Pas de troubles oculaires. Surdité, peu intense, à gauche.

Inappétence. Langue légèrement saburrale. Selles régu- . lieras et faciles. Pas de douleurs abdominales. Miction facile. Les bruits du cœur sont normaux. Pas de palpitations. Urine : pas d'albumine.

Août. — Traitement. — lodure de potassium, 1 gr. Vin de quinquina. Séance de faradisation tous les deux jours.

31 octobre. — Les orteils sont plus fléchis, ce qui rend la marche pénible. Sur la face plantaire des deux gros orteils existe une ulcération qui laisse écouler de la sérosité. Sur la face plantaire du pied droit et au niveau de l'extrémité antérieure du premier métatarsien, on constate un décollement de la peau et une infiltration sanguine dans une étendue de 2 centimètres carrés. On remar({ue que, IcTTsque le malade est couché, ces parties des pieds appuient constamment sur les couvertures, et comme il y a insensibihté dans ces régions, le malade ne fait aucun mouvement pour modifier son attitude.

75 i MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

On fait un pansement méthodique sur toutes les plaies, et l'on place un cerceau gui empêche le contact des orteils avec les couvertures.

1" novembre. — Douleur vive dans le bras gauche; affaiblissement plus marqué du bras droit.

U éleclrisation ne produit ni contractions, ni douleurs, ni aucune sensation, sur les deux pieds ; elle est au contraire perçue en tous les autres points du corps, plus faiblement sur les deux jambes qu'ailleurs.

27 novembre. — Engourdissement au niveau du pli du coude, de la face palmaire de l'avant-bras et des trois premiers doigts du côté gauche.

A droite, raideur articulaire du poignet. L'extrémité inférieure du radius fait une saillie notable sous la peau ; la main est dans Tadduction. Gontractilité conservée dans les muscles de l'épaule, du bras et de la région dorsale de l'avant-bras gauche : du même côté, abolition de la contractilité dans les muscles de la région palmaire de l'avantbras et diminution manifeste dans ceux des éminences thénar et hypothénar; elle est diminuée aussi dans les muscles de la cuisse gauche.

La sensibilité électrique est conservée partout, sauf aux pieds.

Le malade peut exécuter quelques légers mouvements avec le pied droit.

9 déœmbre. — Même état que lors de la note précédente. Le malade marche en s'appuyant sur les bras d'une autre personne; il n'a pas alors la sensation du plan résistant sur lequel il se trouve; il lui semble que le sol s'enfonce. Quand il marche ainsi soutenu, le pied qu'il soulève est pendant, et il le pose ou plutôt le laisse retomber à terre, en l'appuyant d'abord par la pointe.

10 décembre. — L'avant-bras droit , qui était fléchi à angle droit et dans la pronation, s'étend un peu sur le

bras et exécute des moiiveiiienLs de su})lnation, mais encore Irès-incomplels.

L'exainen de la conlractilité musculaire, à Taide des courants induits, donne les résultats suivants :

A l'avant-bras et au bras, du côté gauche^ la contraction musculaire provoquée par le courant est, d'une manière générale, très-diminuée. Ce sont surtout les muscles fléchisseurs qui répondent très-faiblement à Texcitant, tandis que les muscles extenseurs se contractent encore, (pioiiiue moins énergiquement qu'à l'état normal.

A la main gauche, les muscles de l'éminence thénar se contractent, mais avec plus de lenteur que dans les conditions ordinaires. Ceux de la région hypothénar, au contraire, ne répondent plus aux courants induits. Les interosseux, dorsaux et palmaires, jouissent de leur conlractilité physiologique.

Au membre siiférieur droit, d'une façon générale, la conlractilité électrique est plus affaiblie qu'au membre supérieur gauche ; cependant le deltoïde et les muscles du bras se contractent assez pour imprimer des mouvements appréciables aux leviers sur lesquels ils s'insèrent. On a noté, à différentes reprises, que le biceps se contractait plus énergiquement quand on promenait de haut en bas, et sur son bord interne, Fun des excitateurs, que quand on plaçait ce même excitateur sur la face antérieure et le long du bord externe.

Le triceps répond moins bien aux courants que le biceps. Les autres muscles, en particulier les fléchisseurs, se contractent à peine, lors du passage de l'électricité, à l'exception des muscles long extenseur, court extenseur, long abducteur du pouce, dont la conlractilité est à peu près normale.

A la main droite, les muscles de l'éminence hypothénar sont les seuls qui ne se contractent plus.

11 décembre. — Les plaies qui existaient sous la plante des pieds sont cicatrisées. Le traitement a consisté en application de gâteaux de charpie imbibés de glycérine et saupoudrés avec de l'iodoforme. On électrise le pied gauche du malade tous les jours avec la machine à courants induits. Séance de cinq minutes de durée. On n'électrise point le pied droit. A l'aide du pinceau métallique, la machine ayant son maximum dïntensité, on voit que la sensibiHté électrique est totalement abolie sur le pied gauche. On ne provoque pas non plus de contractions musculaires. Il en est ainsi pendant plus de cinq minutes, temps pendant lequel on agit avec le pinceau électrique. Sur la peau de la jambe gauche, au contraire, le pinceau produit une douleur très-vive.

12 décembre. — On électrise la face dorsale du pied gauche. Le pinceau électrique, appliqué de nouveau pendant cinq minutes, ne produit aucune modification de la sensibilité. Absence complète de contraction musculaire.

Au contraire, la sensibiHté au froid et à la douleur persiste, quoique affaiblie, sur les régions insensibles à l'électrisation.

13 décembre. — Séance d'électrisation avec le pinceau métaUique, comme la veille. On continue à n'électriser que le pied et la jambe du côté gauche. Le malade y perçoit, de temps en temps, quelques fourmillements.

14 décembre. — Séance d'électrisation comme la veille. 11 semble y avoir une légère modification de l'anesthésie. Sur le pied gauche, le contact simple n'est pas perçu, tandis que le contact avec frottement est senti. La sensibiHté à la douleur est également ressentie, mais d'une façon intermittente.

Lors de l'entrée à l'hôpital, il y avait anesthésie et analgésie absolues des deux pieds. La modification produite par la faradisation cutanée du pied gauche paraît ne pas

s'être bornée à ce pied. Sur le pied droit, non éleclrisé avec le i)inceau métallique, on observe les mêmes phénomènes; la sensibilité à la douleur est plus accentuée qu'auparavant sur la face dorsale du premier métatarsien.

On fait alors un nouvel examen de l'état de la contractilité musculaire et de la sensibilité des membres supérieurs et inférieurs.

Conlractilité mitsciilaire. — Aucune modification de l'état constaté précédemment pour les muscles des bras et des avant-bras.

Dans les régions tliônar et hypothénar, la contractilité est nulle. Les interosseux palmaires et dorsaux restent inertes, sauf l'interosseux dorsal du médius, dont l'action, quoique très-faible et intermittente, est manifeste depuis trois jours.

On examine ensuite les membres inférieurs. Le triceps fémoral se contracte avec peu d'énergie, surtout du côté gauche. Les extenseurs de la jambe gauche ne se contractent pas du tout. Il en est de même des jumeaux.

A droite, le courant appliqué sur les extenseurs détermine, mais à de rares intervalles, des mouvements presque imperceptibles d'extension du pied et de renversement en dedans. Toutefois il ne parvient pas à donner aux orteils la plus légère extension. A droite et à gauche, sous la plante du pied, l'électricité ne produit absolument aucun «ffet.

Sensibilité. — A gauche, sur tout le bras et l'avant-bras, le malade perçoit nettement la sensation des courants électriques; il la supporte bien, quoiqu'elle lui soit pénible. Cette sensation devient très-obtuse à la région thénar. Elle recouvre au contraire sa netteté à la région hypothénar, où la contractilité est nulle.

A la région dorsale de la même main, le passage de l'électricité est très-bien perçu.

A droite, la sensibilité électrique est mieux conservée à l'avant-bras qu'au bras; mais elle est émoussée partout de ce côté et très-affaiblie à la région dorsale de la main ; elle est nulle à la région palmaire.

Sur les cuisses, le courant est parfaitement senti ; il ne produit pas d'impressions douloureuses.

La sensibilité électrique est très-affaiblie dans la jambe gauche. La sensation maximum est produite lorsqu'on promène de haut en bas un des pôles de la pile, l'autre pôle étant fixe. Elle est moins nulle à la partie antérieure de la jambe et surtout à la partie externe qu'à la partie postérieure, où l'électricité ne provoque qu'un léger fourmillement à peine accusé.

A la plante du pied, la sensibilité électrique est complètement abolie.

Il en est de même au dos du pied, dans la moitié interne, à partir du cou-de-pied jusqu'à l'extrémité des orteils. Là, cependant, l'électrisation au pinceau métallique produit quelques vagues fourmillements dans la plante du pied; mais ce phénomène n'est pas constant.

La jambe droite paraît légèrement plus sensible à l'électricité que la gauche, mais les réponses du malade varient à cet égard assez souvent. La sensibihté électrique au pied est totalement abohe.

La sensibihté au contact simple est conservée partout, sauf sur la région dorsale des pieds, où elle est fort émoussée ainsi qu'à la plante des pieds où elle est abohe. Le contact, avec frottement et mouvement^ n'est pas perçu.

Sauf pour certaines parties des pieds, la sensibilité à la douleur est conservée partout; il y a des points, aux mains par exemple, où elle semble même exagérée.

Aux pieds, elle est abolie; à la plante des pieds, abolie; à la région dorsale, conservée, mais retardée sur les parties latérales.

Après l'électrisation, la douleur i»eut être provoquée sur le dos des pieds.

Nulle à la plante du pied, la sensibilité à la chaleur est nulle aussi sur le dos du pied, régions où la sensibilité électrique n'est pas perçue.

Mêmes constatations pour la sensibilité au froid.

22 décembre. — Chaque jour, la sensibilité est explorée sur le dos de chaque pied, avant et après l'électrisation de la jambe gauche. On se borne à électriser la partie inférieure de ce membre, pour voir si l'on ne fera pas reparaître ainsi un certain degré de sensibilité non-seulement dans le membre électrisé, mais encore dans le pied droit qui n'est soumis à aucune excitation du même genre. On faradise d'ailleurs aussi les muscles des membres supérieurs. Quant à la faradisation de la peau du membre inférieur, on la fait avec l'intensité minimum du courant, sauf pour la région comprise, au dos du pied, en arrière des deux derniers orteils internes, où elle est faite avec le maximum d'intensité du courant et à l'aide du pinceau métallique.

23 décembre. — La sensibilité à la douleur n'a pas pu être provoquée par le pincement sur le pied gauche (région dorsale) avant l'électrisation; elle est réapparue manifestement après la séance d'électrisation (d'une durée de 5 minutes). Sur le pied droit, la douleur a pu être provoquée, mais avec autant de difficulté après l'électrisation qu'auparavant.

24 décembre. — Mêmes phénomènes.

25 décembre. — La douleur sur le cou-de-pied n'a pu être provoquée par le pincement de la peau ni avant ni après l'électrisation, ni à droite, ni à gauche.

26 décembre. — La sensibilité à la douleur (comme toute autre sensibilité) paraît définitivement abolie sur toute la moitié interne du dos des pieds, et d'autant plus qu'on se

rapproche davantage de rextrémité des deux derniers orteils internes, et d'autant moins, qu'on explore cette région plus en arrière.

L'électrisation est, depuis trois jours, très-douloureuse à la face postérieure des avant-bras. En outre, douleurs assez vives dans les jambes et les cuisses.

L'électrisation avec le pinceau métallique (maximum d'intensité du courant), pratiquée dans l'espace intermétatarsien le plus interne, du côté gauche, réveille la contraction des abducteurs de la cuisse du même côté.

Le malade ressent des fourmillements qui « grimpent » le long de sa jambe gauche jusque dans la cuisse; de temps en temps, il éprouve de vagues douleurs dans la plante du pied et dans le mollet correspondant.

Après cette séance d'électrisation, la douleur n'a pu être provoquée sur le dos du pied, si ce n'est en se rapprochant du bord externe de l'articulation tibio-tarsienne.

On continue encore pendant quelques jours l'essai qu'on a entrepris, puis on le cesse après avoir bien constaté que la faradisation de la peau du pied droit n'a point réveillé à un degré notable la sensibilité cutanée même dans les points directement électrisés.

2 février 1877. — Pendant vingt minutes, s'est manifestée une douleur violente, occupant tout le membre supérieur droit, s'irradiant dans l'épaule, le cou et la moitié droite de la tête. Elle était assez forte pour arracher des cris au malade. Depuis quelques jours, il remarque de la raideur dans les membres inférieurs; cette raideur l'empêche de marcher. Ces phénomènes disparaissent au bout de peu de jours. Les douleurs violentes n'ont duré que quelques heures.

22 février. — Douleurs occupant les avant-bras et les mains. Douleurs aux pieds, depuis les malléoles jusqu'aux orteils. Ces douleurs sont lancinantes ; elles disparaissent au bout de quelques heures.

8 mars. — Douleurs assez vives dans les quatre memlircs; elles ont duré toute la nuit.

20 mars. — Douleurs très-vives aux deux pieds et aux deux avant-bras, mais surtout à droite. Ces symptômes n'ont encore qu'une durée de quelques heures.

17 avril. — Part à Vincennes un peu amélioré. Il a recouvré une certaine force; il peut se tenir debout sans appui et marcher avec l'aide d'une canne ; mais l'impuissance des muscles moteurs du pied s'oppose à ce qu'il fasse ;dnsi un grand nombre de pas. Des bottines spéciales ont été faites pour lui et ces chaussures lui permettent de marcher beaucoup plus facilement.

Depuis quinze jours environ, il présentait une hyperosthésie aux deux jambes et aux avant-bras, ce qui rendait l'électrisation très-pénible.

Pendant tout son séjour, ce malade a été soumis à diverses médications internes, mais surtout à l'iodure de potassium et à l'huile phosphorée. Ce dernier médicament semble avoir produit un certain effet : c'est lorsqu'il la pris que l'on a commencé à constater une certaine amélioration; il le prenait encore dans les derniers jours qui ont précédé son départ pour Vincennes.

Obs. CXLYII. — Myélite diffuse chronique.

H..., Élisa, 35 ans, domestique.

Entrée le 15 avril 1876, salle Sainte-Madeleine, n° 15.

La malade ne peut fournir aucun renseignement sur les antécédents de sa famille.

Antécédents personnels . — A l'âge de 3 ans, fièvre assez longue, de nature indéterminée.

A 8 ans, plusieurs abcès gangbonnaires qui ont laissé "des cicatrices sur la partie latérale droite du cou,

A 12 ans, variole.

Quelque temps après sa variole, douleurs très-vives

dans la jambe gauche, qui empêchèrent la malade de marcher et la contraignirent à garder le lit.

Dix sangsues auraient été mises alors sur cette jambe. Durant les trois mois qu'elle resta au lit, sa jambe enfla, devint très-volumineuse et suppura même, mais sans issue d'esquilles. La malade rapporte que plusieurs médecins, réunis en consultation autour de son ht, émirent l'idée de lui amputer la jambe. Un mois après le début de la suppuration de la jambe gauche, celle du côté droit aurait également enflé, puis aurait suppuré abondamment, mais moins longtemps. 11 existe des cicatrices rayonnées sur les deux jambes.

Lors de son rétablissement, la malade marchait en boitant; et, depuis cette époque, elle ressent des douleurs, des élancements dans les deux jambes, surtout à chaque changement de saison. A la même époque, affaiblissement de la vue, sensation d'un nuage interposé entre les yeux et les objets.

Vers l'âge de 16 ans, douleur vague au niveau de l'angle de l'omoplate gauche ; sensation d'une barre de fer entre les deux épaules forçant la malade à se tenir courbée ; palpitations fréquentes, céphalalgie, vertiges et pertes de connaissance momentanées.

Depuis cette époque, la douleur n'a fait qu'augmenter avec des alternatives de calme, que la malade attribue à l'application de nombreux emplâtres et vésicatoires.

Elle a été réglée pour la première fois à l'âge de 18 ans. Ses règles ne se sont pas montrées pendant une année. Pendant cette année, toux continuelle, douleur du dos plus intense et plus exagérée au moment de la toux, affaiblissement de la voix, sueurs abondantes, amaigris-sement notable. Elle fît alors usage de vin de quinquina, de pilules de Yallet ; mais elle ne put supporter l'huile de foie de morue, qui fut également prescrite.

Ur]»uis 19 ans, les règles ont reparu et se produisent périodiquement ; elle n'a jamais eu de leucorrhée.

De 19 à 30 ans, les douleurs du dos et de la jambe droite reviennent à des époques assez éloignées les unes des autres. La malade a été quelquefois une année et plus (încore sans souffrir. Les douleurs se manifestaient d'ailleurs avec une telle intensité que la malade ne pouvait ni marcher ni remuer. Durant ces crises, qui duraient jjarfois plusieurs semaines, les douleurs auraient été calmées sous lintluence des emplâtres.

Au mois de décembre 1874, la douleur du dos devient intolérable, s'irradie vers le membre thoracique gauche jusqu'aux extrémités des doigts. Fourmillements dans les deux mains, surtout à gauche. Raideur du membre thoracique gauche. Douleur vive dans la région de l'aine droite. Céphalalgie, vertige et perte de connaissance.

Le 14 décembre 1874, elle entre à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Lasègue ; et, d'après une observation recueillie et recopiée par la malade, elle se plaignait de douleurs du dos, de l'épaule et du coude gauche ; ces deux dernières articulations étaient tuméfiées et douloureuses au toucher. En même temps, embarras gastrique, fièvre légère, sueurs abondantes, céphalalgie persistante. Quelques jours après son entrée à l'hôpital de la Pitié, les articulations du licnou et tibio-tarsiennes droites se seraient également prises.

Ce n'est que le 29 décembre de la même année 'qu'on aurait constaté une atrophie de l'épaule gauche qui fit de rapides progrès, malgré le traitement par l'électricité, les injections de chlorhydrate de morphine et les vésicatoires.

19 avril 1876. — Etat actuel. — Douleurs vives dans le membre thoracique gauche, surtout dans l'épaule et le coude.

Douleurs passagères dans Tépaule droite et vers l'angle de l'omoplate du même côté.

Douleurs très-intenses clans la hanche, l'aine et le genou du côté droit.

L'épaule gauche est légèrement élevée et présente une atrophie notable, à tel point qu'elle paraît aplatie d'avant en arrière. La tête est inclinée sur l'épaule droite.

L'atrophie des muscles deltoïde, trapèze et grand pectoral du côté gauche détermine une exagération des creux sus et sous-claviculaires.

Le bras gauche atrophié est dans une adduction forcée ; l'avant-bras, à demi fléchi, est rapproché du tronc et ne peut exécuter le mouvement d'extension.

La main gauche est dans une extension incomplète ; les doigts sont légèrement fléchis et ne peuvent se redresser d'eux-mêmes (atrophie musculaire).

Le membre thoracique droit ne présente rien de particulier.

De sa main gauche, la malade saisit lentement et péniblement les objets qu'on lui présente; elle éprouve une réelle difficulté à les tenir quelques secondes. La force musculaire des deux mains est diminuée, surtout à gauche.

Sensation permanente de froid dans la région de l'épaule et la main du côté gauche.

Le membre abdominal gauche est normal,

La cuisse droite est légèrement fléchie ; la jambe est dans une demi-flexion ; les orteils sont dans une flexion permanente (contracture).

Douleurs très-vives sur le trajet du sciatique droit, surtout au niveau de la face postérieure du grand trochanter, de la tête du péroné et de la malléole interne.

La marche est difficile et s'exécute en boitant sur la pointe du pied droit.

Pas danesthésie. Pas d'analgésie. Toutefois la malade sent moins nettement le contact des objets et les pincements sur le membre thoracique gauche et le membre abdominal droit que sur les autres membres. La pression

est douloureuse sur les régions cervicale et lombaire de la colonne vertébrale. Géplialalgie.

Nous donnons ci-contre un tableau qui permet de se rendre compte rapidement de l'atrophie des membres.

MENSCRATIOX

Circonférence des :

' I. Bras. — Portion moyenne,

cent, droit = 21 1/2 gauche = 20