CHAPITRE IX

Les classifications, en médecine, ont subi des fluctualions, avant de devenir ce qu'elles sont aujourd'hui. Gomme l'a rappelé M. le Professeur Jaccoud, dans une éloquente leçon, l'ancienne méthode, employée pendant des siècles, avait basé ses divisions sur un certain nombre de phénomènes , arbitrairement choisis ; la nouvelle a fondé les siennes sur la classification anatomique. Tandis que la première, non-seulement rapprochait des choses tout à fait dissemblables, mais encore reportait, à des chapitres séparés, la description des aflections d'un même organe, la seconde, groupant les maladies d'après le siège, permet, au contraire, de comparer entre eux les divers états morbides dont un même organe peut être atteint.

La classification actuelle a de grands avantages. Elle a été appliquée, dans toute sa rigueur et avec toutes ses conséquences , par l'éminent professeur : « Aux maladies à siège organique constant et univoque, qui méritent le nom de maladies loailisées, la classification oppose, dit-il, sous le chef de maladies généralisées, celles qui présentent des localisations multiples et diffuses ; et les divisions secondes de ce vaste groupe, elle les demande à l'étiologie. »

En prenant en considération ce mode de nosotaxiey M. Jaccoud a établi les trois ordres distincts suivants : maladies infectieuses; maladies pai' altération constitution* nelle de la nutrition, intoxications.

Les chapitres IX et X contiennent des observations pouvant être rangées dans Tune de ces trois catégories; elles sont étudiées, sous ces deux titres : maladies générales j comprenant les maladies infectieuses et les maladies par altération constitutionnelle de la nutrition, et empoisonnements chroniques (alcool, plomb, etc.).

J'ai également rangé, dans cette dernière catégorie, la syphilis.

SECTION I

PIÈVRB INTERMITTENTE.

L'intoxication palustre, d'une manière générale, prend rarement naissance à Paris; cependant, on a observé, de tout temps, dans cette ville, des cas de fièvres intermittentes contractées, soit par des habitants des maisons voisines de la Seine ou de la Bièwe, soit par les ouvriers qui travaillent sur les bords de ces cours d'eaux, ou sur d'autres points, où les afibuillements du sol font sourdre des eaux souterraines, ou créent des conditions favorables à la détrempe des terres remuées par les eaux de pluie. Quelquefois ces fièvres se développent au voisinage d'eaux ménagères stagnantes.

En outre, dans les circonstances ordinaires, on voit à l'hôpital, des cas de fièvres intermittentes chez des sujets venant des pays où la malaria est, pour ainsi dire, endémique. On sait que beaucoup de malades, atteints de fièvres périodiques dans ces pays, et guéris, en apparence, par le traitement classique, sont repris, à leur rentrée en

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France, d'accidents paludéens souvent très-graves. Il en est également ainsi pour ceux qui viennent des départements où règne la malaria, soit immédiatement à leur arrivée à Paris, soit quelque temps après. Dans certains cas même, c'est seulement lorsqu'ils ont quitté la contrée où s'est produite l'intoxication palustre, pour aller dans un autre pays, que ces malades sont atteints des premiers accidents pyrétiques.

Les grands travaux d'assainissement des rues de Paris, les déblaiements de terrains nécessités par la démolition et la reconstruction des maisons, ont rendu la fièvre intermittente autochthone bien moins rare qu'elle ne l'était autrefois. Il faut ajouter que les environs de la capitale n'ont pas été plus que Paris lui-même, à l'abri de la maladie ; d'ailleurs vraisemblablement les immenses terrassements, conséquence de la construction des forts, sont ici encore la cause réelle du développement de l'intoxication palustre.

Incontestablement la fièvre intermittente, dans tous les cas que je viens de rappeler, a pour point de départ quelque chose d'inconnu, de non déterminé, qui est mis en liberté lorsque l'on remue largement les terres. L'analyse Ja plus attentive n'a pas encore permis de connaître exactement la nature de l'agent infectieux; son existence ne peut cependant être mise en doute, car il est tangible par ses effets.

Y a-t-il une différence entre le miasme qui s*échappe du marais, de l'étang, de l'eau stagnante, et celui produit par le déplacement de terres, que celles-ci contiennent ou non de l'eau avec des matières organiques en dissolution, ou 60 suspension, etc.? Certains auteurs l'ont pensé et M. Colin, en particulier, a désigné dans le second cas le miasme ' sous le nom de miasme tellurique, pour le distinguer de celui qui vient des eaux stagnantes. La difficulté n'est

que reculée et non résolue, et dcans Tun comme dans l'autre cas, Tagent délétère reste inconnu dans sa nature intime.

Le fait concernant la production de la fièvre intermittente lors du déblaiement de grandes masses de terres, n'a pas été nié, mais l'interprétation de ce lait a varié suivant les auteurs.

Ceux qui ont discuté l'apparition des fiè\Tes intermittentes , engendrées en dehors des conditions ordinaires bien connues, étangs, marais, lieux bas, humides, eaux st^ gnantes, etc., ne contestent pas, ainsi qu'il vient d'être dit, l'influence des grands travaux, avec déplacements de terrain ; seulement ils pensent que si des accidents paludéens légitimes se développent alors, c'est qu'il existe, malgré les apparences , un ensemble de causes analogues à celles des pays à fièvres. Pour eux, Timpaludisme serait dû , dans les cas auxquels je fais allusion, à la présence de nappes d'eau souterraines en stagnation. Celte influence est incontestable et toute-puissante ; mais est-elle souvent réalisée?

La géologie de Paris et des environs est «assez bien connue pour que Ton puisse affirmer que la présetice (Tme nappe d'eatc souterraine est l'exception, et cependant c'est bien la fièvre intermittente légitime que Ton observe à Paris. Il faut donc en conclure que le déplacement de grandes quantités de terres peut , à lui seul , produire le miasme paludéen .

Quelle est la nature de ce miasme? son modo de développement? son mode d'action? Peut-être un jour M. Pasteur nous Papprendra-t-il. Quoi qu'il en soit, le fait existe. J'ai publié Tan dernier dans le Journal de Thérapeutique de mon émincnt maître, M. le Professeur (iubler, un certain nombre d'observations des plus démonstratives à cet égard; les trois suivantes en sont de nouveaux exemples.

Le malade de l'observation CI était occupé depuis

cinq semaines, à Conflans, aux travaux de terrassements du chemin de fer. Là, il fut pris, comme plusieurs de ses camarades, d'accès de fièvre intermittente quotidienne. La malade de l'observation XGIX habitait près des démolitions, et souvent elle était obligée de les traverser.

Généralement ces fièvres intermittenles de Paris ont une physionomie un peu spéciale, elles sont peu graves ; elles n'ont pas toujours la même régularité cyclique que celles des pays à fièvre ; ainsi, il n'est pas rare de voir l'accès fébrile débuter dans la soirée, vers 3 heures, ou 4 heures; enfin elles sont le plus souvent quotidiennes. On les guérit trèsfacilement. Cependant, de même que la malaria développée dans les conditions ordinaires, ces fièvres intermit' tentes produisent une anémie extrêmement prononcée et très^pide. C'est ce qu'on a observé chez la malade de l'observation XCIX. En outre, chez elle, il est survenu, la convalescence étant franchement établie,. une complication rhumatismale. Le il juin, la malade se plaint de douleurs dans le poignet gauche ; on y constate de la rougeur difluse, avec gonflement, et des douleurs vagues dans les articulations de l'autre bras. D'ailleurs, ce rhumatisme léger, presque sans réaction fébrile, disparaît très-vite sous Tinfluence du salicylate de soude, administré à la dose de six grammes.

C'est sans doute à cet état anémique si rapide que produit la fièvre intermittente qu'est due une particularité clinique des plus intéressantes, observée chez un autre de nos malades, Obs. CI. Il était convalescent, et ne gardait de sa maladie qu'une anémie très-prononcée, quand, le 23 juillet, huit jours après son entrée à l'hôpital, il se plaignit de souffrir des doigts des pieds. Il avait, à la visite du matin, quoiqu'il fit très-chaud ce jour, absolument le phénomène de l'onglée ; les deux gros orteils des pieds étaient remarquablement pâles ; la peau froide, exsangue, insensible; le

dos du pied était également froid et marbré par les veines sous-cutanées très-apparentes ; les autres orteils présentaient le même aspect ; ce phénomène dura deux heures et demie environ. Le lendemain, la syncope locale se reproduit, mais elle est de très-courte durée ; le surlendemain, il n'y eut rien de semblable.

J'ai déjà eu occasion de signaler un phénomène du même ordre, pendant la convalescence d'un rhumatisme articulaire aigu; nous l'avons encore observé cette année, dans l'hystérie; en outre, au chapitre spécial consacré à Vasphyxie locale des extrémités, je relatei*ai plusieurs autres observations très-intéressantes de ce genre d'accidents morbides : elles me permettront d^étudier ce phénomène d'une manière plus détaillée.

OBSERVATIONS

0ns. XCIX. — Fièvre intermittente quotidienne contractée à Paris j au voisinage des démolitions. — Etat gastrique. — Anémie générale très-marquée. — Traitement par le sulfate de quiîiine. — Rhumatisme sub-aigu pendant la çonvaleS' cence. — Amélioralioti rapide par le salieylate de soude ; pas d'action réellement curalive.

La nommée A.... Annette, âgée de 50 ans, ménagère.

Entrée, le 24 mai 1877, salle Ste-Madeleine, lit n» 18.

Renseignements. — Le père de la malade est mort à 74 ans, à la suite d'un refroidissement gui, dit-elle, provoqua un œdème généralisé.

Vers l'âge de 4 ou 5 ans, elle a eu la rougeole.

Chétive et délicate jusqu'à 15 ans environ ; à cette époque, elle est devenue chlorotique.

Réglée à 13 ans, ménopause à 48.

Les règles ont toujours été peu abondantes. Constitution scrofuleuse ; cicatrices nombreuses au cou.

La malade est née dans le département de la Corrèze; son pays est marécageux et les habitants contractent assez sou* vent des fièvres périodiques ; cependant elle n'a jamais eu d'accidents palustres.

Il y a 25 ans qu'elle habite Paris. Depuis 4 à 5 mois, on a fait de nombreuses démolitions et reconstructions dans son quartier.

Le 14 mai 1877, étant en bonne santé, la malade alla ÉEure une longue course dans Paris; elle en revint extrêmement fatiguée. Le soir, vers 4 heures 1/2, elle fut prise d'un frisson , suivi bientôt de chaleur et de sueurs. La nuit, elle ne put dormir. Le lendemain matin, elle allait assez bien. Vers 4 heures du soir, elle fut reprise d'un frisson très-fort, puis elle sentit venir une chaleur brûlante, et elle sua ensuite abondamment.

Du 15 au 24 mai, les mêmes phénomènes se reproduisirent. Tous les jours, à 4 heures, la malade eut un accès de fièvre en tous points semblable à celui du début. Elle n'a fait aucun traitement; mais elle a été forcée de garder le lit.

État actiieL — Femme brune, de taille moyenne ; faciès très-pâle ; décoloration générale du tégument cutané. — La peau est ridée, sèche. Au moment de l'examen, pas d'élévation anormale de la température. — Pouls petit, régulier, 80 pulsations. Souffle doux à la base du cœur et dans les vaisseaux du cou.

Les conjonctives sont décolorées ainsi que les gencives.

La langue est blanche, saburrale. — L'appétit, presque nul. — Constipation.

La malade se plaint d'avoir de fréquents vertiges. — Un peu de céphalalgie persistante, en dehors des accès.

Lîi rate est considérablement augmentée de volume. — Rien de particulier dans les autres organes.

Les urines sont un peu rougeâtres, elles ne renferment ni sucre ni albumine.

Vers 4 heures du soir, la malade est prise d'un frisson intense; elle claque des dents, elle grelotte; sa peau est froide et présente le phénomène de la chair de poule ; la température axillaire est de 38**. Le frisson dure une heure environ. Au bout de ce temps, sensation de chaleur le long (lu dos, dans les membres inférieurs; puis l'élévation de la température devient générale. — T.A. : 40**, 4. La peau est de plus en plus sèche, rugueuse ; les urines sont rares, foncées en couleur. — Au bout de deux heures environ, de petites perles de sueurs couvrent tout le corps ; la sueur n'est pas très-abondante ; cependant elle persiste juscju'à huit heures du soir.

Immédiatement après le frisson, la malade se sent mieux, elle a moins de céphalalgie. Lorsque l'accès de fièvre est terminé, elle sent encore un peu de malaise général, de courbature.

Traitement. — 25 mai. — On donne à la malade 30 grammes de sulfate de magnésie.

Le soir, vers 4 heures 1/2, l'accès fébrile se reproduit; il est moins intense que la veille.

26 mai. — 1 gramme de sulfate de quinine. — Tisane de houblon — Bouillons, potages.

27 mai. — Hier au soir, l'accès est encore revenu à son heure habituelle ; il n'a duré que 2 heures.

Aujourd'hui la température est normale (36® 6) à l'heure où la malade aurait dû avoir son accès. Même traitement.

29 mai. — La malade prend toujours un granune de sulfate de quinine. Les accès fébriles ont tout à fait disparu. — Vin de quinquina.

3 juin. — La fièvre intermittente n'a plus reparu. —

On supprime le sulfate de quinine. L'état anémique est toujours très-prononcé. Pilules de Blaud. — Vin de quinquina.

11. — La malade se plaint d'avoir eu, la nuit dernière, des douleurs dans le poignet gauche. On constate ce matin de la rougeur, du gonflement au niveau de cette articulation ; douleurs vagues dans l'autre bras et dans la cuisse gauche. Embrocations de baume tranquille sur le poignet ; chiendent nitré.