ARTICLE QUATRIÈME

Pacbyménlnglte oerrloale bypertropblqne ^

Je place l'observation CL, qui a trait à une pachyméningite cervicale hypertrophique, à la suite des affections dans lesquelles l'atrophie musculaire est un des symptômes principaux, précisément parce qu'elle est un remarquable exemple d'atrophie musculaire simple, consécutive à une méningite chronique, la lésion inflammatoire s'étant étendue des méninges à la moelle, jusqu'aux cellules motrices des cornes antérieures.

Les premiers cas de pachyméningite cervicale hypertrophique ont été publiés par Abercrombie, par MM. Gull, Kôhler. On doit à M. le D"* Joffrby une monographie intéressante de cette affection, décrite également par M. Gharcot dans ses leçons. M. Vulpian en a indiqué les principaux traits dans son cours de cette année. Il a rapporté, à ce propos, tout au long, le cas de notre malade.

Ainsi que ces observations l'ont montré, on sait que dans cette affection il y a généralement une période douloureuse plus ou moins longue. Des douleurs plus ou moins vives, ayant pour siège la région cervicale, la partie postérieure de la tête, les bras, le dos, etc., se montrent d'abord. Ces douleurs offrent des exacerbations aiguës^ irrégulières, névralgiformes. Elles peuvent être fulgurantes, lancinantes, contusives. On observe par moments de rhyperesthésie cutanée ; plus tard, dans les bras, dans

1. Cette observation, ainsi que plusieurs autres de ce chapitre, sont publiées dans l'ouvrage de M. Vulpian {Maladies du système nerveux^ Leçons professées à la Faculté de médecine de Paris, en 1877, par M. Vulpian, recueillies et publiées par M. le D' Bourceret).

Quelques-unes de ces observations, suivies pendant plusieurs années, ont été recueillies, en partie, par MM. Chouppe, Troisier, Bourceret, mesprédécesseurs dans le service.

les muscles du cou, surviennent des contractures; enfin une paraplégie cervicale se produit.

Celte paraplégie peut être accompagnée de contractures, d'hyperesthésie, de troubles vaso-moteurs plus ou moins accentués, d'atrophie musculaire, etc. Les xîontractures sont disposées généralement de telle façon que les mains prennent une attitude spéciale : elles sont dans l'extension forcée. M. Charcot a spécifié ce type en comparant cette position des mains, chez ces malades, à celle des prédicateurs au moment des périodes éloquentes, ou tout au moins au moment des passages qui exigent de la véhémence. M. Joffroy, dans sa thèse, a donné une figure représentant l'attitude habituelle des mains dans cette maladie. (Thèse de Paris, 1873, p. 66.)

L'atrophie musculaire peut progresser ; souvent, elle est considérable. Les membres inférieurs se paralysent à leur tour, mais généralement beaucoup plus tard que les membres supérieurs; il y a alors paraplégie brachio-crurale. La paraplégie des membres inférieurs, d'ailleurs, présente souvent le même appareil symptomatique que la paraplégie des membres supérieurs. Il faut ajouter pourtant que d'habitude les symptômes sont moins accentués.

Tous ces phénomènes sont sous la dépendance de la compression lento de la moelle éjûnière. D'autres symptômes très-importants, et spéciaux à la lésion de la moelle cervicale, se produisent quelquefois. Ce sont des vomissements, de la toux, de la dyspnée, du hoquet, du ralentissement de la respiration, des battements du cœur, des lipothymies, des syncopes, des accès épileptiformes, des modifications de la pupille, tantôt resserrée, tantôt dilatée, des troubles dans la circulation de la face, dans la température de la peau, etc.

Le voisinage de l'origine des nerfs pneumo-gastriques, des nerfs intercostaux, du phrénique, des nerfs accéléra-

teurs du cœur, la présence du centre cilio-spinal ; « Tinterruption plus ou moins complète des relations de tous les nerfs vaso-moteurs avec le centre des actions vaso-motrices, d'ensemble, centre situé dans la partie supérieure du bulbe rachidien (Vulpian, Leçons sur les vaso-moteurs) ^ » rendent parfaitement compte des symptômes possibles dans les cas de compression lente de la moelle épinière cervicale.

C'est qu'en effet, lorsqu'il existe une pachyméningite cervicale hypertrophique, on trouve toujours la moelle épinière déformée. Plus ou moins réduite de volume, elle est aplatie d'avant en arrière. Par contre, ses enveloppes, dure-mère, arachnoïde, pie-mère, forment autour d'elle une sorte de manchon fusiforme, plus ou moins étendu en longueur, à parois très-épaisses, adhérant en avant au ligament vertébral postérieur, et comprimant plus ou moins fortement la moelle. Ce tissu épaissi, Qbroïdef, nonseulement comprime la moelle, mais l'inflammation lente qui l'a produit, peut se propager à la substance nerveuse, en suivant le trajet des cloisons qui séparent les faisceaux de tubes jusqu'à la substance grise. C'est dans ces cas que, sur une coupe transversale, on ne reconnaît souvent plus la substance grise centrale de la substance blanche des faisceaux médullaires, et enveloppes épaissies et moelle épinière semblent former un seul tout. Les cellules motrices des cornes antérieures sont aussi quelquefois atteintes par rinflammation, d'où l'atrophie musculaire.

L'anatomie pathologique rend donc bien compte des symptômes observés. Un seul point, comme le fait remarquer M. Vulpian, est difficile à comprendre. La compression lente de la moelle cervicale produit d'abord de la paraplégie brachiale, puis plus tard de la paraplégie crurale, lorsque la compression médullaire est plus complète. On s'est demandé pourquoi les membres inférieurs ne sont

pas paralysés en même temps que les membres supérieurs. Bien entendu, je ne fais allusion ici qu'aux cas où la paralysie tient à une lésion médullaire, directe ou indirecte. On a proposé plusieurs hypothèses pour expliquer ce fait ; M. Vulpian , après les avoir passées en revue , admet c que cette paraplégie spéciale tient à ce que les lésions qui n'interrompent pas en entier toute possibilité de transmission aux régions de la moelle, situées au-dessous du siège de ces lésions, agissent d'une façon plus énergique sur les nerfs dont l'origine est le plus rapprochée du siège de la lésion que sur ceux dont l'origine est plus éloignée. »

L'observation CL est un remarquable exemple de pachyméningitc cervicale hypertrophiquo. Il s'éloigne, à quelques égards, du t^^ie classique décrit par MM. Charcot et Joffroy.

Le malade, âgé de 22 ans, eut d'abord, en 1873, des douleurs vers la partie moyenne de la colonne vertébrale. Elles durèrent cinq mois ; à la fin de juin 1874, il i-emarqua que les doigts des mains se fléchissaient involontairement, et il ne pouvait les étendre. Progressivement, les doigts furent pris les uns après les autres, excepté le pouce. Quelques mois après, le malade eut un peu de lourdeur dans les jambes ; il se fatiguait vite.

Le 24 septembre 1874, les metnbres supérieurs présentaient les symptômes suivants : la première phalange des mains est fléchie à angle droit sur le métacarpe ; les deux dernières phalanges sont fléchies à angle droit sur la première; le pouce ne présente pas d'attitude anormale, cependant son extension est difficile. On remarquera combien ce type de la main est diflërent de celui indiqué par MM. Charcot et Jofl'roy. L'attitude do la main est due à la contracture des muscles ; on peut vaincre celle-ci en exerçant une forte pression sur l'extrémité des doigts ; mais, sitôt que l'on cesse l'extension forcée, les doigts reviennent à leur attitude première.

Atrophie très-prononcée des muscles de l'éminence hypothénar et des inlerosseux; atrophie de l'adducteur du pouce ; les extenseurs et les fléchisseurs de la main ont un volume assez faible, comparativement au groupe des radiaux et au long supinateur; les muscles de l'épaule paraissent un peu amaigris.

La déformation et les lésions des mains, des avant-bras existent avec une remarquable symétrie à gauche et à droite.

La sensibilité est conservée ; avec les courants induits de la machine Trouvé, on obtient des ^contractions très-marquées de tous les muscles du bras et de l'avant-bras.

Les membres inférieurs sont un peu faibles, surtout le droit ; cependant le malade se tient bien debout en élargissant sa base de sustentation. La puissance d'action des muscles de la jambe est encore considérable.

La maladie progresse ; des secousses souvent violentes agitent les masses musculaires des bras, des jambes. Le l**" janvier 1875, on constate que la malade marche beaucoup moins bien. Le 6 février, engourdissement des membres inférieurs; le malade les perd dans son lit; le 28 avril, les jambes se fléchissent quelquefois involontairement, et le malade tombe. L'année suivante, à peu près à la même époque, le malade peut à peine marcher; il traîne les jambes, surtout la droite; il ne peut que juste la détacher du sol. Aujourd'hui, V' août 1877, les membres inférieurs sont contractures assez fortement ; la jambe est à demi fléchie sur la cuisse ; on provoque très-facilement le phénomène de la trépidation réflexe des membres inférieurs. Ce malade peut encore rester debout, mais il lui est impossible de détacher le pied du sol ; pour marcher, il s'assied sur une chaise et la glisse sur le pavé de la salle, en s'aidant à la fois de ses mains et de ses pieds.

Ces symptômes ont été, dès le début et pendant toute

7y6 MALADIES DU SYSTÈME NERVEUX

leur évolution, accompagnés de douleurs vives dans le dos, dans le thorax, en arrière de la tête, etc. Des troubles vaso-moteurs très-marqués, surtout aux membres supérieurs, ont fréquemment existé. Ils consistaient en rougeurs plus ou moins vives, plus ou moins étendues, de la peau des bras ; à certains moments, ils étaient tels que Ton se serait cru en présence d'une éruption artificielle; d'autres fois, c'étaient de véritables plaques d'urticaire; le moindre grattage en produisait très-facilement. De temps en temps, vers le soir, se produisait une poussée congestive vers le côté gauche de la face, qui devenait très-rouge et trèschaud : la pupille de c^ côté était, au même moment, notablement dilatée. Ces irritations comme spasmodiques du sympathique cervical et des vaso-dilatateurs de la joue gauche, duraient une, deux ou trois heures. Elles se manifestaient chaque soir, pendant une certaine période de la maladie, en 1876.

La sensibilité a été intacte, ou à peu près, pendant les premières années du séjour du malade dans le sen'ice de M. Vulpian, sauf au niveau des cuisses. Même en 1877, au moment où j'ai cessé de l'observ-er, la sensibilité était bien peu atteinte : cependant, il y avait un retard évident dans la perception. Une autre particularité intéressante à faire ressortir est la suivante : à un moment donné de révolution des symptômes, le malade pouvait encore marcher; on remarqua qu'il écartait les jambes, qu'il fauchait légèrement; il frappait violemment le parquet avec ses talons; quand on lui fermait les yeux, la marche était un peu hésitante ; comme je l'ai signalé plus haut, il perdit plusieurs fois ses jambes dans son lit; peut-être, sous l'influence de la propagation do la lésion inflammatoire à la moelle, s'est-il produit un peu de sclérose descendante le long des faisceaux postérieurs.

Certains détails de l'observation, parmi ceux qui ont été

recueillis lors de la première entrée du malade à la Pitié, pourraient faire naître l'idée qu'il s'est agi dans ce cas, au début, d'un mal vertébral de Pott. Mais la marche de la maladie et Tétude répétée pendant longtemps de tous les phénomènes qui la caractérisaient, ont éloigné de plus en plus de ce diagnostic. On n'a pas pu se convaincre qu'il y eût une tuméfaction dans la région du psoas droit, comme on l'avait cru lors des premiers examens, et le diagnostic pachyméningite spinale n'a pas lardé à être posé d'une façon nette.

OBSERVATION

Obs. cl. — Pachyméningite cervicale hypertrophique. — Atrophie musculaire consécutive, — Contracture des mains avec flexion des doigts, — Paralysie débutant par les bras et gagnant ensuite les membres inférieurs. — Troubles va^omoteurs.

Le nommé G..., Louis, âgé de 22 ans, doreur en métaux.

Entré à l'hôpital de la Pitié le 23 septembre 1874, salle Saint-Raphaël, lit n*^ 26.

Renseignennents. — Dans sa jeunesse (14 à 15 ans), le malade a eu des manifestations strumeuses du côté des ganglions sous-maxillaires. Pas d'antécédents personnels. Rien du côté des poumons. Il ne paraît pas y avoir de maladies du système nerveux dans la famille.

L'an dernier, au mois de septembre, le malade ressentit pour la première fois des douleurs dans la colonne vertébrale, à peu près au niveau de la partie moyenne de la colonne dorsale. Les douleurs apparaissaient particulière-

ment après une station debout prolongée, ou après la marche. A cette époque, il n'a pas observé d'irradiations douloureuses, soit dans les membres inférieurs, soit sur les parties latérales du thorax. Au bout de cinq mois, sans avoir présenté d'exacerbation notable, ces douleurs disparurent peu à peu.

Il y a trois mois, le malade remarqua que les doigts de ses mains se fléchissaient sur la paume, et par la volonté il était impuissant à les étendre. Progressivement, les doigts furent pris ainsi les uns après les autres, sauf les pouces, et le malade perdit complètement l'usage de ses mains. Ces symptômes n'ont jamais été précédés, accompagnés ou suivis de douleurs dans les mains, les bras ou avant-bras.

Bientôt le malade s'aperçut d'un certain degré de lourdeur dans les jambes. Il était fatigué à la moindre marche. Néanmoins la station debout se faisait comme par le passé (c'était plutôt un affaiblissement musculaire très-marqué). En même temps, il ressentit des douleurs dans les deux genoux et dans la région inguinale droite.

État actuel. — Fades. — Rien de particulier. Le système pileux est pou développé.

Le tronc a passablement diminué de hauteur. La partie inférieure du sternum et des côtes forme, en avant, une saillie assez prononcée. En arrière, au niveau de la huitième dorsale à peu près, la colonne vertébrale offre une cyphose assez prononcée jusqu'aux premières lombaires.

La proéminence des apophyses épineuses varie suivant les points qu'on observe ; à partir de la quatrième dorsale, il y a un certain degré de lordose jusqu'au niveau de la huitième. A ce niveau, les apophyses épineuses reparaissent. C'est celle de la dernière vertèbre dorsale qui est la plus facile à sentir. Mais, sur toute l'étendue de la colonne vertébrale, il n'y a pas de véritables angles saillants,

La colonne vertébrale décrit une légère courbe, à conca-

vite droite, au niveau de la région cervicale. Quant aux mouvements, on ne perçoit guère l'écartement des apophyses épineuses pendant la flexion. Le malade dit qu'il sent, dans la région dorsale, des craquements, lorsqu'il se courbe. Cette position lui est pénible, car, outre la douleur dorsale, elle détermine une douleur très-vive au niveau de l'aine droite.

Membres supérieurs. — Amaigrissement assez prononcé. Les extenseurs et les fléchisseurs de la main ont un volume assez faible comparativement au groupe des radiaux et au long supinateur. Contractions fibrillaires dans les muscles du thorax. La main est dans l'attitude suivante : la première phalange est fléchie à angle droit sur le métacarpe, les deux dernières phalanges fléchies à angle droit sur la première. Cette flexion est produite par une contracture véritable que l'on peut vaincre en exerçant une forte pression sur l'extrémité des doigts. Mais, sitôt que l'on cesse l'extension forcée, les doigts reviennent à leur attitude précédente.

Les mouvements du poignet sont conservés.

L'extension droite eat possible, ainsi que quelques légers mouvements de latéralité. L'extension des doigts est impossible, et la flexion se fait encore avec une légère force.

Si l'on recherche l'action des interosseux en soutenant la première phalange, on voit que les mouvements d'adduction et d'abduction des doigts sont impossibles.

Le pouce ne présente pas d'attitude anormale. Cependant son extension est difiîcile. Le mouvement d'adduction peut se faire, seulement il paraît se faire avec moins de force que normalement.

Quant aux muscles de la main, ils offrent un certain degré d'atrophie. Celle-ci est très-prononcée surtout pour ceux de l'éminence hypothénar et les interosseux. A Témi-

nence thénar, l'atrophie porte surtout sur Tadducteur du pouce. Les muscles de l'épaule présentent un peu d'amaigrissement, mais pas d'atrophie véritable.

Les déformations et les lésions signalées dans les mains et les avant-bras existent, avec une remarquable symétrie, aussi bien du côté gauche que du droit.

Membres supérieurs. — La sensibilité est conservée dans tous ses modes. Il n'existe pas de douleurs spontanées le long du rachis ou sur le trajet des intercostaux, ou dans les membres supérieurs.

Membres inférieurs. — Le malade se tient assez facilement debout, seulement il élargit considérablement sa base de sustentation. Il marche assez bien, les jambes un peu écartées. Il y a un certain degré de faiblesse dans les membres inférieurs, plus marquée du côté droit à cause de la douleur. Examinée au lit, la force des muscles de la jambe est encore considérable.

La sensibilité est conservée presque partout, sauf au niveau de la partie supérieure et interne de la cuisse droite, où les impressions tactiles ne sont point perçues. Il y a, dans la cuisse gauche, erreur de localisation. Le contact de la cuisse est rapporté au genou. Dans le point anesthésié, le malade ressent une douleur spontanée. La sensibilité à la douleur existe; les piqûres des membres, même légères, s'accompagnent do trémulations réflexes, très-marquées dans les muscles de la jambe et de la cuisse. La sensibilité à la tempéi'ature est conservée.

Cavité ihoracique. — Rien à noter.

Cavité abdominale, — On sent dans la fosse iliaque droite, qui est très-douloureuse, spontanément et à la pression, une petite tumeur dure, rénitente, donnant la sensation d'un ganglion engorgé; on constate, en outre, une tuméfaction profonde, allongée, suivant la direction des Qbres du psoas.

Organes génito^urinaires. — Rien à noter du côté des sphincters vésicaux ni rectaux.

Encéphale. — Rien de particulier du côté des nerfs crâniens.

Traitement. — On donne au malade : iodure de potassium, 1 gr. ; vin de quinquina; badigeonnages de teinture d'iode sur la région cervicale et la partie supérieure de la région dorsale de la colonne vertébrale.

10 octobre. — Tuméfaction profonde de la fosse iliaque droite. Légères douleurs. On applique des cataplasmes.

14 octobre. — On ne trouve plus de tuméfaction dans la fosse iliaque droite. La pression n'est plus douloureuse. On supprime les cataplasmes. Le malade trouve que ses jambes vont un peu mieux.

22 octobre. — On sent de nouveau un certain empâtement profond de la fosse iliaque droite. Cataplasmes.

24 octobre. — Examen de la contradilité musculaire. — Avec les courants induits de la machine Trouvé, on obtient une contraction très-marquée de tous les muscles du bras et de l'avant-bras; la contracture des doigts empêche d'examiner les interosseux; cependant il semble plutôt qu'ils n'obéissent pas à l'électricité. Avec les courants continus, on obtient, lors de la fermeture du courant, la contraction des muscles examinés ; seulement, il faut employer la machine à son maximum : 60 éléments.

Un examen attentif de la fosse iliaque droite ne fait constater aucune tuméfaction profonde. D'ailleurs, le malade peut remuer son membre inférieur droit, fléchir la cuisse sur le bassin sans gêne véritable et sans douleur.

16 décembre. — La diminution de volume des masses musculaires des avant-bras paraît avoir un peu progressé.

L'attitude vicieuse de la main est toujours la même. Si l'on étend un peu fortement les doigts sur le métacarpe et si on les laisse retomber, on perçoit de légères secousses

CLINIQUE MÉOIGALE. 51

musculaires, dont sont animés les muscles extenseurs des doigts.

Abaissement assez marqué de la température des deux mains, qui sont un peu bleuâtres.

i^^ janvier 1875. — Depuis un mois et demi, les jambes se sont prises un peu : il y a un certain degré de paresse et de raideur tout à la fois. Le malade marche moins bien.

16 janvier. — Il y a toujours des secousses dans les masses musculaires du bras.

il janvier. — Les articulations métacarpo-phalangiennes de la main droite sont un peu gonflées. Léger œdème du dos de la main.

24 janvier. — Le gonflement et la douleur ont disparu.

6 février. — Les bras sont le siège de crampes assez fréquentes. Les doigts se fléchissent de plus en plus.

Les membres inférieurs sont pris, la nuit, d'un engourdissement tel que le malade les perd dans son lit.

Ce sont surtout les jambes qui ofirent cet engourdissement.

Elles sont raides et dans l'extension.

12 février. — L'engourdissement des jambes a beaucoup diminué et ne persiste plus que dans les deux mollets.

24 mars. — En se mouchant fortement, le malade a éprouvé un fort engourdissement dans le bras et la main du côté gauche, ainsi que de la douleur dans le cou et au voisinage de la protubérance occipitale externe du même côté.

28 avril. — Pendant la marche, les jambes fléchissent quelquefois involontairement, et le malade tombe.

24 juillet. — Sur les doigts de chaque main, on observe des troubles trophiques, consistant en raies blanchâtres un peu surélevées; elles ressemblent à des cicatrices de coupure. Le malade assure que ce ne sont pas des cicatrices véritables et que ces modifications de la peau se sont produites sans avoir été précédées de la moindre plaie.

6 août. — Depuis quelques jours, surtout la nuit, le malade éprouve de fréquents soubresauts, surtout à l'épaule gauche. Dans le biceps, on peut facilement les voir.

22 janvier 1876. — Le malade n'a pas ressenti, depuis longtemps, des douleurs dans le dos ; pour le moment, il ne se plaint que de douleurs siégeant dans les deux aines et au niveau des deux genoux.

Les membres supérieurs sont excessivement amaigris; les deux mains sont complètement fermées ; le bras gauche est légèrement dans la flexion : le malade ne peut pas rétendre. Le biceps est dans un état de contraction permanente.

La sensibilité est intacte sur toute l'étendue des membres supérieurs. Quant à la contractilité musculaire, examinée avec des courants induits, elle est généralement conservée; on remarque qu'elle paraît plus vive dans le groupe des muscles supinateurs, et généralement elle l'est plus dans le bras droit que dans le bras gauche.

Les membres inférieurs ne sont pas beaucoup amaigris; le malade peut marcher ; mais, lorsqu'il marche, il écarte les jambes , fauche légèrement et frappe violemment le parquet avec ses talons. Lorsqu'on lui ferme les yeux, il marche d'une manière moins assurée.

La sensibilité est intacte; en outre, le malade indique d'une manière assez précise les points touchés.

Quant à la contractilité musculaire, elle est entière dans les membres inférieurs. Le malade se plaint cependant d'avoir quelquefois la sensation qu'il perd ses jambes dans son lit.

Il sent bien le parquet, quand il marche.

i9 janvier. — Depuis un ou deux jours, le malade remarque, sur la face dorsale de la main gauche, de l'oddème.

25 février. — Passage à l'hôpital la Charité.

Pilules d'extrait thébaïque. KB^, 3 grammes.

l*' mars. — M. Vulpiaa examine la contractilité ; même état que dans la note du 22 janvier.

On électrise le malade avec des courants induits. Sirop d'iodure de fer, vin de quinquina; de temps à autre, badigeonnages de teinture d'iode sur la partie inférieure de la région cervicale et sur la partie supérieure de la région thoracique de la colonne vertébrale.

12 mars. — Le malade se plaint d'une douleur le long de la partie postérieure du thorax, en arrière et du côté droit, descendant jusqu'auprès de la fosse iliaque. Cette douleur se fait sentir surtout lorsque le malade est assis. Lorsqu'il est couché, il ne la sent que quand il porte fortement la tête en arrière.

Injections sous-cutanées de morphine vers la partie inférieure droite de la gouttière vertébrale droite.

14 mars. — Les douleurs au niveau de la colonne vertébrale persistent toujours. 11 semble au malade que, lorsqu'il exécute des mouvements, il sent une crépitation osseuse au niveau de la sixième dorsale environ.

15 mars. — La douleur est moins vive. Elle a presque disparu.

On constate l'existence de petites taches blanches, linéaires en général ou fusiformes, sur la peau des deux membres jusqu'à la partie moyenne des bras : il y en a même deux ou trois sur le muscle deltoïde du côté gauche.

7 avril. — Ni sucre ni albumine dans les urines.

12 avril. — Depuis quelques jours, le malade est pris, tous les soirs, vers neuf heures, de contractions fibrillaires, et d'un tremblement dans la moitié gauche du tronc; les bras et les jambes restent intacts. A ce moment, le malade n'a pas la sensation de froid ; pas de sueurs ; pas de vomissements.

30 avril. — Depuis deux mois, il s'est fait une certaine modification dans la marche du malade; il traîne davan*

tage les jambes, surtout la jambe droite; c'est à peine s'il peut la soulever du sol. La jambe gauche est un peu plus libre, mais le malade ne la soulève pas beaucoup au-dessus du sol; en outre, il ne frappe plus le sol avec le talon.

2 mai. — Le malade ressent des faiblesses dans les jambes depuis quelque temps; Kl, 1 gramme; il tousse depuis deux ou trois jours.

Vin de quinquina. Sirop de tolu.

8 mai. — Examen de la sensibilité aux membres inférieurs. — La sensibilité tactile est généralement conservée sur les deux membres ; sur la région externe de la jambe, elle diminue, ainsi que sur la face dorsale du pied du. même côté. La notion de la localisation n'est pas très-exacte ; ainsi le malade rapporte, à la partie supérieure de la cuisse, les piqûres faites à la partie inférieure de la cuisse.

La sensibilité à la douleur et à la chaleur paraît intacte.

Le malade se plaint de perdre quelquefois ses jambes dans son lit ; lorsqu'il a les jambes croisées sous la couverture, au bout d'un certain temps il ne se le rappelle plus.

i^ juillet. — Le malade souffre de douleurs lombaires ; en outre, il ressent do l'engourdissement dans le membre inférieur gauche.

Léger degré de contracture des muscles des cuisses et des jambes.

5 août. — Le malade a eu, quelques jours après s'être fait raser, une éruption de nature eczémateuse sur le menton ; en ce moment, elle est à la période inflammatoire.

9 août. — L'éruption eczémateuse se dissipe. Le malade ne ressent plus de démangeaisons.

. 22 novembre. — Depuis quelque temps, il éprouve une

douleur excessivement vive au bout de la verge et est

obligé d'uriner immédiatement, sans pouvoir se retenir.

1 h janvier 1877. — Contractures des faisceaux musculaires

806 MlUDIKS DU SYSTÈME NERYEUX

da delU^de et du grand pectoral. Elles cessent le 19 janTiei.

23 janvier. — Lie malade ressent, depuis la veille, une douleur assez vive dans le côté gauche, au niveau de Faisselle. 11 affirme ne pas s'être exposé au froid. A rauscultalion, on entend un léger frottement, très-net, perceptible surtout à rinspiration . Il y a là évidemment un peu de pleurésie st^he. M. Vulpiun se demande si, en Tabsenoe de refroidissement bien net, on ne peut pas regarder celte pleurésie comme un résultat d'irritation spinale. Application de ventouses à ce niveau.

24 janvier. — Plus de frottement. Les contractures âbrillaires reprennent dans le pectoral gauche.

30 janvier. — Accès fréquents et violents de contracture spasmodique dans le muscle pectoral gauche.

5 fèiTier, — Les contractures, quoique diminuées, pwsistent encore.

15 arril. — Par moments, contractions flhriUaires dans les pecti»raux et le deltoïde.

j 1«* mai. — L'état du malade est toujours le même. De

I temps à autre, des contniclions fibrillaires, assez \iolenles,

I se priuluistMit dans les muscles de la jambe droite. Celles

I qui. auparavant, si<'\i;oaiont dans les pectoraux et le deltoïde,

sont un peu a|)aistH3s.

i 15 mai. — Depuis linéiques jours, à la visite du soir, on

remanpie sur les mains, les avant-bras, principalement à gauche , des plîMjues de rougeurs diffuses , d'ailleurs non douloureuses. Quelques-unes de ces plaques se montrent égaleniont sur la pommette de la joue gauche. La teinte rouge persiste quelquefois plus de deux heures. Pendant toute la iluive de l'existence des plaques, la température de la peau, dans les régions envahies, est un peu augmentée. Un il consl^ité aussi, pendant que dure cette sorte de crise, un peu de dilatation de la pupille droite.

in. — Même état. Lorsque Ton trace une raie sur

la peau des mains ou des avant-bras, avec rextrémité d'une allumette, ou bien lorsque Ton pince le malade, même très-légèrement, on voit appar^tre très-rapidement, surtout à droite, une rougeur très-marquée, avec tuméfaction du derme. On dirait de petites plaques d'urticaire.

\^ juillet. — Le malade est électrisé régulièrement. On a pratiqué, de temps à autre, des cautérisations le long de la colonne vertébrale.

10 août. — Le malade est évacué sur un autre service.