ANATOMIE PATHOLOGIQUE

On trouve dans la pneumonie hypostatique la plupart des degrés et des apparences de la pneumonie aiguë et ^franche, de sorte que, pour éviter d'étendre ce mémoire, je puis renvoyer à l'histoire de l'anatomie pa-

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thologïque proprement dite, si bien décrite par Laënnec et par M. le professeur Andral.

Dans l'une comme dans l'autre, il peut y avoir simple injection de vaisseaux , exsudation de liquide séreux, muqueux ou rougeâtre dans les vésicules; conservation de ces vésicules qui contiennent encore de l'air et de la sérosité; consistance diminuée dans le poumon; rougeur ou teinte noirâtre foncée ; augmentation de poids ; retour des parties, par le lavage, à une coloration et à une mollesse normales. Les vaisseaux , les bronches peuvent être apparents, ou bien des granulations rougeâtres, indurées, paraissent à la surface d'une déchirure faite au poumon, et remplacent en quelque sorte les vésicules de l'état normal; alors l'organe, ferme en apparence, s'écrase cependant sous le doigt qui le presse, et le lavage ne parvient pas à lui rendre des traces de son «organisation primitive. Lorsque la pneumonie hypostatique a duré plusieurs jours, du pus se trouve quelquefois dans les vésicules, ruisselé de la surface pulmonaire incisée, qui offre une teinte gris- jaunâtre plus ou moins étendue ; quelquefois il arrive que la suppuration a lieu seulement dans quelques vésicules entourées de granulations rouges, et, dans certains cas, elle envahit toutes les aréoles du lieu où la pneumonie hypostatique a son siège. D'autres fois encore, et cela lorsque la maladie s'est de beaucoup prolongée/ au centre des parties grenues ou remplies de mucosités, de sang ou de pus, quelques points d'une apparence grisâtre, peu fermes, mais d'une consistance friable, arrondis, quelquefois fort petits, et de la grosseur présumée d'une vésicule, d'autres fois plus volumineux et semblant comprendre plusieurs aréoles , tantôt confondus avec l'organe, tantôt paraissant en être isolés par une membrane mince, en un mot des corps d'apparence tuberculeuse , se trouvent dans les parties les plus déclives des poumons.

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Quelquefois enfin, au centre de parties depuis longtemps engouées, se rencontrent des concrétions qui conservent encore l'apparence des corps précédents , mais qui sont dures et crétacées. Dans un cas où il y avait une multitude de gouttelettes d'apparence purulente, dont chacune représentait à peu près la grosseur d'une vésicule, et qui étaient entourées d'innombrables granulations rouges de même volume, il y avait aussi un grand nombre de petites concrétions arrondies que j'ai fait voir à M. Breschet ; leur dimension était à peu près la même que celle des gouttelettes de pus et des corpuscules rougeâtres. Enfin, dans quelques cas, on trouve des ulcérations, mais plus souvent des dilatations bronchiques.

Dans certains cas, ce qui est rare, de la sérosité est infiltrée dans le tissu cellulaire du poumon. On s'assure, par la pression des parties où cette infiltration a son siège (pression qui ne fait pas refluer la sérosité par les bronches), que le fluide n'est pas contenu dans les vésicules. Bien plus souvent, au contraire, des liquides, et surtout de la mucosité écumeuse, sont contenus dans les aréoles.

Dans la pneumonie hypostatique, la coloration, l'épaisseur des bronches varient. Celles-cî, lorsque l'engouement sanguin est considérable, sont souvent très-rouges. Comme la mort des sujets qu'on examine a lieu par l'asphyxie produite par l'écume bronchique, on trouve dans les autres organes les congestions sanguines et vascu- 1 aires qui suivent cette dernière affection.

Les caractères précédents sont communs à la pneumonie proprement dite et a la pneumonie hypostatique ; mais voici quelques traits qui sont spéciaux à cette dernière :

C'est presque constamment à la racine du poumon que la pneumonie dont il s'agit a son siège. Cette partie de l'organe étant plus riche en vaisseaux que les autres, et, dans le coucher sur le dos, étant aussi la plus déclive, c'est aussi là qu'on rencontre la maladie portée à un plus haut degré. La portion de poumon d'abord malade, et qui reste la plus affectée, correspond à l'angle inférieur de l'omoplate, et son étendue est variable en raison de l'ancienneté et de l'intensité de la maladie.

Les limites qui séparent les points affectés des parties saines ne sont point en rapport avec les divisions du poumon en lobes, lobules, ou lobellules, de sorte qu'on ne peut pas dire qu'un lobe soit affecté plutôt qu'un autre. Toute la masse pulmonaire déclive, par rapport aux autres parties du poumon dans le coucher sur le dos, est seule altérée.

Le point le plus malade est situé le plus inférieurement possible, et correspond ainsi à l'excavation qu'on observe dans le thorax de chaque côté de la colonne vertébrale. C'est la qu'existe souvent de l'hépatisation et quelquefois même de la suppuration, et, dans des cas moins nombreux, des tubercules. Un peu plus haut, le tissu du poumon est moins altéré. S'il est au troisième degré en bas (toujours dans la supination du corps), il est au deuxième, un peu plus haut; au premier, un peu au-dessus; il n'y a d'autre altération tout-à-fait enhaut, que la présence de spumosités ou de mucosités dans les bronches, qui constitue la lésion anatomique propre à l'asphyxie produite par l'écume bronchique.

Si, après avoir coupé les parois costales, on laisse le poumon en place et fixé par sa racine, on peut constater par le toucher et par la vue, que c'est sur une ligne à peu près de niveau qu'ont lieu les transitions dans les

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divers degrés de la maladie, ou le passage des points affectés à ceux qui sont sains.

Cependant la partie du poumon qui, en arrière, est tout-à-fait voisine de la circonférence de la base, bien qu'elle soit très- basse, n'est pas toujours aussi altérée que les points qui correspondent à la racine de l'organe, et même que ceux des lobes supérieurs. 11 y a tout lieu dépenser qu'un plus petit nombre de vaisseaux situés sur ce point, ou que quelque autre particularité de structure indéterminée, telle, par exemple, que la compression exercée par le foie ou par les viscères abdominaux, est la cause de ce fait.

Des deux poumons, c'est le droit qui, dans les cinq sixièmes des cas, est le plus affecté, et tandis qu'il est quelquefois parvenu à l'état de suppuration, ouaumoins d'hépatisation rouge, le gauche est à peine engoué ou coloré par du sang; mais à quelque degré que l'affection soit parvenue, c'est de chaque côté toujours en bas, que le point le plus malade s'observe. Beaucoup d'auteurs ont noté la fréquence de la pneumonie aiguë à droite, mais cette fréquence n'approche pas de celle qu'on observe dans la préférence que la pneumonie hypostatique affecte pour le côté droit.

L'existence de la pneumonie hypostatique, le degré de la coloration, de l'engouement, de l'hépatisation, sont subordonnés aux quantités de sang du sujet pendant la vie, et à l'ancienneté du mal. Dans les cas où, comme dans la mort qui suit une hémorragie ou le choléra, de grandes pertes de liquides ont eu lien en peu de temps, on trouve seulement un peu de rougeur vers les parties déclives; aussi les poumons des animaux chez les bouchers ne présentent point d'engouement. Lorsque la mort est survenue lentement, et que le sujet a été en même temps anémique, il y a encore peu de rougeur, mais le poumon est plus ferme et contient dans ses cellules une sérosité

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qui s'épaissit dans quelques cas. Tel fut le poumon de plusieurs cancérées observées dans notre service. Quand les sujets ont davantage de sang, et que la mort a succédé à une courte agonie, toute la partie déclive des poumons, et quelquefois à une grande hauteur, est frappée d'une sorte de splénification plus marquée encore en bas qu'en haut; lorsqu'enfin les sujets ont été longtemps malades avant de mourir , et que cependant ils ont conservé beaucoup de sang , on observe Thépatisation avec des nuances diverses.

Si les auteurs qui prétendaient que la pneumonie et la pleurésie n'étaient pas indépendantes l'une de l'autre et ne pouvaient guère exister isolément , avaient ouvert beaucoup de cadavres de vieillards ou de gens qui ont succombé à la pneumonie hypostatique, ils auraient vu qu'il est très-rare de voir la pleurésie compliquer celle-ci; que presque toujours la lésion pulmonaire existe seule ; que les épanchements de sérosité qu'on trouve quelquefois dans la plèvre ne coexistent pas avec de fausses membranes récentes ou avec un épaississement de la membrane séreuse; et cette circonstance si remarquable: d'une part la fréquence de la pleurésie dans la pneumonie aiguë et franche, et de l'autre sa rareté dans l'affection qui fait le sujet de ce mémoire, est sans contredit une des différences les plus importantes qu'il y ait à noter, sous le rapport de l'anatomie pathologique, entre ces deux dernières affections.

Si l'on percute médiatement les poumons d'un cadavre atteint de pneumonie hypostatique , on trouve des variations de sonoréité et de résistance au doigt, en rapport avec le degré de la maladie; par conséquent , c'est vers la racine du poumon que le défaut de son et que la dureté sont le plus évidents, et ces caractères plessimétriques sont d'autant plus prononcés que la maladie est parvenue à un degré plus avancé.

Si l'on ausculte le poumon, en même temps qu'on le presse entre les doigts, on n'entend de râles qu'autant qu'il y a des liquides, de quelque nature qu'ils soient, contenus dans les vésicules. On s'assure de la présence de ceux-ci par la pression du poumon, qui fait refluer par les bronches qui correspondent aux points comprimés des quantités variables tantôt de sérosité, tantôt de mucosité, d'autres fois de sang plus ou moins écume ux. Quelquefois le poumon est rouge sans être induré et ne donne pas lieu à la crépitation produite par sa pression,1 d'autres fois, il est coloré et dur, et la crépitation ne peut pas être obtenue; sur d'autres points voisins, au contraire, où. il n'y a pas de rougeur, mais où de la sérosité spumeuse se rencontre dans les bronches , on entend lors de la pression faite par les doigts une crépitation parfaite.

Le plus souvent la pneumonie hypostatique se complique de l'asphyxie par l'écume bronchique, soit générale, soit partielle,* dès-lors il y a complication de l'état organique mentionné dans ce travail, et de celui qui a été décrit ailleurs. ( Voy. Procédé opératoire de la percussion médiate , pag. 524«)

Causes de la pneumonie hypostatique.

L'état anatomique qui vient d'être signalé prouve que la pesanteur des liquides joue un rôle important dans la pneumonie hypostatique. Or les physiologistes ont admis que les phénomènes vitaux et les lois physiques étaient en opposition constante, et que celles-ci agissaient avec d'autant plus d'avantage, que celles-là étaient moins énergiques. Ils admettaient ainsi upe sorte de lutte entre la nature vivante et la nature inanimée. L'histoire de la pneumonie hypostatique confirme jusqu'à un certain point cette manière de voir.

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Nous avons vu que le coucher sur le dos chez tous les hommes, et sur les points déclives des poumons, est suivi le matin d'une diminution de résonnance du thorax et d'un affaiblissement dans le hruit respiratoire. C'est surtout à droite qu'il est facile d'observer ce fait, même chez les hommes les plus robustes. Or toutes les circonstances qui forcent des sujets affaiblis à rester long-temps couchés dans la supination augmentent cette tendance de la congestion à avoir lieu vers la racine du poumon, et favorisent le développement de la pneumonie hypostatique : ainsi la vieillesse, surtout lorsqu'elle est arrivée à la caducité , et que les mouvements sont trèslents et très-difficiles ; des infirmités qui forcent à rester couché; des fractures, des ulcères de la jambe qui font garder le lit, ce que M. le professeur Boyer considérait pour les vieillards comme fort dangereux ; des maladies organiques qui privent de marcher,* un embonpoint énorme qui empêche de changer souvent la position qu'on occupe; une douleur thoracique ou abdominale qui force à rester dans la même attitude ; une déformation de la poitrine qui fait qu'un des points du thorax est beaucoup plus déclive que les autres; la faiblesse dans les muscles qui ne permet pas d'exécuter de mouvements pour changer de position , etc. , voici quelques circonstances auxquelles on pourrait en ajouter beaucoup d'autres qui occasionnent la pneumonie hypostatique.

Ainsi, d'une part, la même position long-temps conservée dans un lit, et surtout le coucher sur le dos, et de l'autre, une circonstance affaiblissante quelconque, voilà la réunion de causes qui provoquent directement la pneumonie hypostatique; mais il est encore d'autres conditions d'organisation qui agissent non moins pour la produire : les unes tiennent aux quantités de sang, les autres à la manière dont il circule.

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D'une part, des quantités de sang, considérables proportionnément à l'énergie du cœur et des puissances inspiratrices ou expiratrices , favorisent singulièrement la pneumonie hypostatique , et la portent promptement à un haut degré. Ainsi les sujets colorés , quoique faibles , dont le cœur, les poumons, le foie, les reins, les artères contiennent ordinairement beaucoup de sang , sont ceux chez lesquels la maladie marche avec le plus de violence et le plus de rapidité ; tout au contraire, à peine ses symptômes, ses caractères se dessinent-ils lorsque les divers moyens de diagnostic font trouver cle petites quantités de sang. Les hommes qui sont dans ce dernier cas peuvent impunément , tout faibles qu'ils sont, rester long-temps couchés sur le dos; et si, par hypostase, il se fait des congestions, ce sont des collections séreuses dans les vésicules aériennes plutôt que des engorgements sanguins dans les vaisseaux ou dans les cellules pulmonaires qui ont lieu. Chez les cholériques qui succombent dans les premiers temps et par suite de la perte rapide de la sérosilé du sang, il est fort rare de rencontrer la pneumonie hypostatique à un degré avancé, et chez les cancérés épuisés elle ne se manifeste qu'avec une extrême lenteur.

Il résulte de là que la plupart des maladies de long cours, et surtout que celles qui sont accompagnées d'un grand affaiblissement du malade, causent souvent l'engouement du poumon en arrière, qui vient alors, se compliquer avec l'affection primitive, devient souvent la lésion la plus grave, se prolonge , prend de l'intensité , et finit par causer la mort. C'est surtout dans l'entérite typhoïde qu'il en arrive ainsi. Laè'nnec avait déjà observé « que dans le cours des fièvres graves les pneumonies qui surviennent sont presque toujours latentes , et que rien n'est plus commun, surtout en hiver, que celte complication. » J'ai vu M. le professeur Fouquier, il y a

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déjà bien des années, attacher beaucoup d'importance à l'examen du thorax en arrière chez les individus atteints d'entérites typhoïdes ; M. le professeur Ghomel s'est aussi occupé avec soin de cette complication fâcheuse. La fréquence de la pneumonie hypostatique est non moins grande , lorsque dans les hémorragies ou les ramollissements cérébraux, dans Térysipèle de la tête, dans les lésions organiques du foie, etc., les malades restent au lit et conservent long-temps la même position.

D'un autre côté, tout obstacle mécanique à la circulation favorise le développement de la pneumonie hypostatique, et par la même raison que les hémorragies bronchiques et sous- cutanées, sont fréquentes chez les anévrysmatiques, par cela même que les veines superficielles, et que les capillaires de la face sont gorgés de sang , ceux du poumon en contiennent aussi de notables proportions , et il arrive alors que leur pesanteur agit avec une énergie supérieure au mouvement circulatoire ; de là l'extrême fréquence de la pneumonie hypostatique chez les sujets atteints de dilatation du cœur avec ou sans hypertrophie , et surtout de rétrécissement dansi'un des points que le sang doit parcourir.

On a généralement pensé, depuis Corvisart, que les rétrécissements ou les maladies des cavités droites du cœur gênaient davantage la circulation pulmonaire que celles du cûiwr gauche. Or, cette gêne a lieu à peu près également dans un cas comme dans l'autre , car il est impossible qu'il y ait sur un point quelconque de l'arbre circulatoire , un obstacle au cours du sang , sans qu'elle se fasse sentir sur les autres points; aussi voit-on la congestion hypostatique du poumon se faire tout aussi bien dans les maladies du cœur gauche que dans celles du cœur droit; seulement pour peu que l'engouement pulmonaire ait lieu, les cavités droites se dilatent de plus

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en plus, et le plessimètre leur trouve en quelques heures un volume de beaucoup supérieur à celui qu'elles avaient d'abord. Il est évident que dans ce cas c'est l'engouement pulmonaire qui cause la dilatation à droite , et que ce n'est pas le cœur droit qui a déterminé les symptômes pulmonaires, car le plessimètre et le stéthoscope découvrent ceux-ci avant qu'ils aient fait reconnaître le développement des cavités droites du cœur.

Toute cause qui, sur des sujets affaiblis et conservant cependant des quantités notables de sang , gênera les mouvements inspirateurs, ou irritera le poumon , pourra provoquer la pneumomie hypostatique. Le développement considérable du ventre (soit à la suite de la polysarcie, ou de l'ascite, soit par la présence de beaucoup de gaz dans le tube intestinal , soit par des tumeurs ovariques , ou encore par une hypertrophie du foie ) , mettant obstacle à l'abaissement du diaphragme, et partant, rendant la circulation plus difficile, dispose ainsi à la congestion pulmonaire, et par conséquent, à l'hypostase. 11 en est encore ainsi des épanchements pleurétiques , d'une hypertrophie du cœur qui, par son volume, rétrécit la cavité thoracique, et rend par conséquent la respiration plus laborieuse.

Mais de toutes les circonstances qui, chez des sujets affaiblis et couchés sur le dos , déterminent le plus souvent la pneumonie hypostatique , ce sont sajs contredit la bronchite et la toux dont l'action est la plus marquée. Il y a certainement ici deux ordres de causes qui concourent à un même effet; i° l'irritation de la membrane muqueuse bronchique qui appelle le sang vers le poumon et par conséquent favorise l'hypostase , 2° l'oblitération d'un certain nombre de vésicules aériennes par des mucosités ou de l'écume qui, diminuant In respiration sur quelques points, y gêne la circulation, et occasionne une activité plus grande de Faction pulmonaire ,

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et doit par conséquent y provoquer des congestions. C'est ainsi que l'asphyxie par l'écume bronchique se complique presque toujours de pneumonie hypostatique. D'ailleurs ici, comme dans tant d'autres cas pathologiques, on serait fort embarrassé de décider dans toutes les circonstances, quelle a été la maladie primitive et l'affection consécutive. Contentons-nous de dire ici que la bronchite peut occasionner la pneumonie hypostatique, et l'asphyxie par l'écume bronchique , comme l'une de ces deux dernières affections peut déterminer la première.

Symptômes et marche de la pneumonie hypostatique,

« Les pneumonies, dit Laënnec, qui surviennent dans le cours des fièvres graves sont presque toujours latentes ; aucune gêne de la respiration, aucune expectoration, aucun enfin des symptômes ordinaires de l'inflammation des poumons ne décèle son invasion. Chez les sujets jeunes et robustes , une exacërbation notable de la fièvre peut quelquefois la faire soupçonner; chez les vieillards au contraire, chez les sujets épuisés par une longue durée de fièvre intense et de diète , on voit survenir tout-àcoup une prostration subite accompagnée de perte de connaissance. La peau devient terreuse, les excrétions fétides, les dents et la langue se couvrent d'un enduit fuligineux ,^àe coma ouïe râle trachéal surviennent , et l'agonie commence. Ces derniers symptômes coïncident souvent avec l'apparition d'une pneumonie chez les sujets épuisés par une maladie chronique grave , et particulièrement par les cancers. »

Or, cette pneumonie des fièvres graves signalée par Laënnec , est la pneumonie hypostatique, et les symptômes qu'il en a donnés se rapportent très-bien au dernier degré de cette affection, à l'état où elle va déterminer la mort. Il ne l'avait pas reconnue plus tôt , parce qu'il

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se servait pour percuter de moyens imparfaits , parce qu'il s'en rapportait presque exclusivement à la présence du râle crépitant qui se rencontre rarement dans le cas dont il s'agit.

Le début delà pneumonie hypostatique est le plus souvent à peine accompagné de symptômes fonctionnels. Chez les vieillards qui n'ont d'autres maladies que leur caducité, leur faiblesse et leur peu de disposition à se mouvoir, bien que les signes physiques démontrent que les poumons sont engoués en arrière à un degré assez avancé, on n'observe quelquefois ni difficulté à respirer, ni toux, ni crachats; quelquefois les malades ouvrent instinctivement la bouche pendant le sommeil, comme pour faciliter l'abord de l'air dans des poumons qui res« pirent incomplètement. De là, le matin, des enduits sur la langue et de la sécheresse qui $ dans' certains cas , font soupçonner, rechercher et trouver la maladie. Plusieurs heures et souvent plusieurs jours après, les accidents commencent à paraître. L'invasion, chez les sujets où la pneumonie hypostatique se déclare consécutivement à d'autres lésions, est non moins obscure, et presque toujours marquée par F affection à laquelle elle succède. Alors s'il y a bronchite, on observe de la dyspnée, de la toux, des crachats; mais ceux-ci ne sont que très-rarement teints de sang. Si c'est avec une maladie du cœur que la pneumonie hypostatique vient se compliquer, alors la dyspnée augmente, les troubles dans l'action circulatoire deviennent plus manifestes; alors aussi les cavités droites commencent à se dilater, le foie à s'engorger et à déborder les côtes; si une hémorragie ou un ramollissement dans le cerveau ont précédé l'invasion de la pneumonie, on voit la respiration s'accélérer, et le pouls être plus fréquent; dans les fièvres graves, la peau devient plus chaude, la circulation s'active , et dans tous ces cas, les capillaires de la face prennent le plus souvent

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une teinte livide qui change promptement le faciès et fait fréquemment porter au médecin praticien un sinistre présage.

Dès l'invasion de la pneumonie hypostatique simple, si des deux côtés on percute médiatement , non pas sur le doigt, mais sur le plessimètre, lestubérosités costales, et cela à la hauteur de l'angle inférieur de l'omoplate et dans la largeur de la paume de la main, on trouve d'une part que le poumon est là moins sonore que sur les autres points de son étendue, et on n'y trouve plus un sentiment d'élasticité aussi marqué que cela a lieu dans une poitrine saine. La percussion directe ne fait en rien trouver ces différences légères , qui sont encore peu manifestes lorsque le doigt remplit l'office de plessimètre. L'auscultation à distance , l'auscultation médiate ou immédiate ne font entendre aucun râle : mais l'oreille appliquée sur le point du thorax le plus mat, trouve que la respiration est très-faible, quelquefois nulle, et c'est en vain que les malades dilatent largement la poitrine, le murmure respiratoire est à peine sensible. Alors la voix résonne peu dans la portion du poumon affectée, et il y a ou non égophonie, suivant que la voix naturelle au malade est aigre ou grave. Dans les cas nombreux où la pneumonie hypostatique succède à d'autres maladies du poumon, bronchite, pneumonie franche, tubercules ou pleurésie, il y a complication des signes stéthoscopiques et plessimétriques propres à celles-ci et à l'engouement pulmonaire.

Cette absence de symptômes fonctionnels et la matité jointe au défaut de respiration vésiculaire, se prolongent quelquefois plusieurs jours sans être modifiées; seulement la matité envahit successivement une portion du noumon plus élevée, et elle devient de plus en plus marquée dans la partie qui d'abord avait été malade. Il arrive un moment où la respiration cesse complètement de s'y faire entendre. Sous le rapport pratique, on peut considérer la col-

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lectïoïi des symptômes précédents comme le premier degré de la maladie, qui peut persister pendant une, deux semaines ou même davantage, mais qui, le plus souvent, passe assez vite au second degré.

Celui-ci est marqué par l'apparition de symptômes fonctionnels. La respiration s'accélère , les côtes exécutent des mouvements plus étendus que d'ordinaire, et le sternum s'éloigne davantage en bas de la colonne vertébrale que cela n'avait lieu auparavant. Une petite toux, provoquant quelquefois l'excrétion de crachats d'apparence variable , clairs , jaunâtres, verdâtres , opaques, rougeâtres,et d'ailleurs peu abondants, vient se joindre à ces symptômes premiers. L'expectoration débarrasse souvent avec peine la trachée-artère des mucosités qui, ballottées avec l'air de l'inspiration , produisent un râle dangereux. La circulation s'anime; le pouls devient souvent dur, fort et fréquent ; les pommettes et les capillaires des lèvres sont plus rouges ; les veines se gonflent, et les cavités droites du cœur se dilatent; en même temps la peau s'échauffe, elle reste presque toujours sèche, à moins qu'elle ne se recouvre d'une sueur visqueuse; aucun symptôme tranché du côté du tube digestif, seulement la langue se salit et se dessèche de plus en plus , et dans certains cas, des vomissements consécutifs à la toux, et quelquefois des excrétions liquides et fétides surviennent. Les sens et l'intelligence, malgré cette réaction générale, semblent s'engourdir. Il y a souvent de l'assoupissement; fréquemment alors les membres deviennent raides, et s'ils exécutent des mouvements volontaires, ceux-ci sont faibles et incertains.

A la matité et au défaut de respiration vésiculaire des premiers jours viennent se joindre les signes physiques suivants : l'auscultation à distance fait fréquemment entendre un râle variable, profond, qui ne se dissipe pas après la toux ou l'expectoration, et qui, le plus souvent, est le

commencement de l'asphyxie par l'écume bronchique. La matité des premiers temps est plus marquée en bas, et des râles variables, muqueux, sous-crépitants,crépitants, ou encore sonores, sibilants, roucoulants, etc., se font entendre dans la partie malade. C'est la présence de ces râles dans le poumon qui caractérise le second degré de la pneumonie hypostati^ue, qui, pour Laënnec , et lorsqu'il aurait trouvé du râle crépitant, aurait été le premier degré, parce qu'il n'admettait pas de pneumonie commençant sans ce râle : il est même douteux qu'il eût admis qu'il y ait eu pneumonie, parce que, d'une part, il admettait que la présence des râles muqueux, sibilant, etc. , correspondait aux divers catarrhes , et parce que , de l'autre, il percutait beaucoup trop fortement par la méthode d'Avenbrugger, pour saisir ces nuances de sonoréité qui font si bien juger de l'état d'engouement du poumon. La même raison fait que la percussion sur le doigt est loin de valoir ici celle qui est pratiquée sur le plessimètre.

A ce deuxième degré, qui est le premier pour la pneumonie aiguë telle qu'on la conçoit généralement , succèdent des états divers :

Ou bien l'asphyxie par l'écume bronchique se manifestant avec les caractères que nous avons étudiés ailleurs, déterminant promptement la mort, permet bientôt de constater sur le cadavre l'engouement pulmonaire reconnu pendant la vie, tel que l'admettent les auteurs , et telle aussi qu'il a élé précédemment décrit; seulement l'induration de la partie malade n'existe pas encore , et il n'y a que des liquides et de la spumosité dans les vésicules;

Ou bien les forces du malade sont encore suffisantes pour que l'expectoration se fasse , alors la vie se prolonge, et le troisième degré de la pneumonie hypostatique , correspondant au deuxième de la pneumonie

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aiguë, survient. Les symptômes fonctionnels sont a peu près les mêmes, seulement ils persistent et prennent plus d'intensité, mais leurs signes physiques se modifient. La langue est quelquefois noire, aride, racornie; les dents et les lèvres sont recouvertes d'un enduit fuligineux. La matité de la partie postérieure du poumon devient trèsgrande, il y a une résistance marquée au doigt; les râles cessent de se faire entendre ou semblent venir de très-loin, la bronchophonie ou l'égophonie , si la voix est grêle et aiguë, viennent se joindre aux autres signes stéthoscopiques, et l'induration du poumon devient évidente.

Il n'y a guère que le temps depuis lequel la maladie dure, qui puisse faire soupçonner le passage de la pneumonie à la période de suppuration ; l'excellent signe donné par M. le professeur Andral des crachats jus de pruneaux manque souvent, parce que l'expectoration n'a pas lieu; et ce n'est que dans des cas fort rares que du pus, formant des abcès où pénètre l'air, peut faire entendre le gargouillement des cavernes ou le tintement métallique résultant de la percussion.

Lorsqu' enfin les malades résistent fort long-temps à la lésion dont ils sont atteints, ou lorsque celle-ci n'affecte qu'une petite portion du poumon, on voit se déclarer quelquefois des sueurs et du dévoiement ; l'amaigrissement y succède, la mort a lieu, et ce sont là les cas où des tubercules rarement ramollis, plus souvent transformés en concrétions crétacées , se rencontrent dans les parties déclives des masses pulmonaires.

Il est évident que les symptômes de tous les degrés de la pneumonie hypostatique sont modifiés par l'existence des lésions d'organes, dont cette maladie est souvent un épiphénomène, ou par les complications qui peuvent survenir,

La marche de la pneumonie hypostatique est en général lente, graduée, continue; h peine y a-t-Jl des

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redoublements le soir; on n'observe point là d'intermittence ou même de rémittence: le début est insidieux et obscur, et les symptômes se dessinent d'heure en heure dans les cas aigus , de jour en jour dans les cas chroniques , et toujours d'une manière croissante et successive.

La durée de la maladie est aussi variable que sa marche ascensionnelle est constante; l'âge et surtout la force des sujets, les quantités de sang qu'ils conservent, la coexistence d'autres affections, le dépôt plus ou moins abondant de mucosités dans les voies aériennes qui donnent lieu prompiement ou lentement, partiellement ou généralement, à l'asphyxie par l'écume bronchique, etc.; voilà tout autant de circonstances qui font varier la durée de la maladie qui fait le sujet de ce mémoire.

Le premier degré de la pneumonie hypostatique primitive, degré dans lequel le sang paraît être encore contenu dans les vaisseaux pulmonaires, est très-susceptible de guérison. On peut même dire que cet état a lieu chez beaucoup de malades, et se dissipe lors de la convalescence. Le second degré, en quelque sorte caractérisé par la présence de liquides déposés dans les voies aériennes, est plus grave; dans certains cas cependant, on le voit guérir; la curation du troisième, où les fluides contenus dans les vésicules paraissent être solidifiés , ne se résout qu'avec une grande difficulté; et le quatrième enfin, où il y a formation de pus, pour peu qu'il soit étendu, paraît devoir être constamment suivi d'une mort prompte ou lente, suivant les cas.

Quant à la pneumonie hypostatique consécutive, nonseulement elle a de la gravité par elle-même, mais cette gravité est encore augmentée de tout le danger en rapport avec la condition organique primitive dont la maladie est la suite. Pour guérir la pneumonie hypostatique

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du vieillard très débile, il faudrait ôter a celui-ci des années et lui rendre de la vigueur.

Nature de la pneumonie hypostatique.

Plusieurs questions se présentent ici à résoudre.

i° La pneumonie hypostatique mérite-t-elle le nom d'engouement cadavérique qu'on lui donne? Est-elle due à la tendance qu'ont les liquides après la mort à se porter vers les parties déclives ?

Des expériences ont été faites à ce sujet : trois cadavres de femmes chez lesquelles le plessimètre avait reconnu, bien long -temps avant la mort, l'engouement pulmonaire en arrière, furent sous mes yeux, et immédiatement après le décès , couchés sur le ventre. La température était à huit ou dix degrés au-dessus de zéro; pendant vingt-quatre ou trente heures on laissa ces cadavres dans la position indiquée. A l'ouverture on trouva que îa racine des poumons des deux côtés, mais surtout du droit, était atteinte de pneumonie hypostatique, telle qu'elle avait été reconnue pendant la vie. Seulement chez deux de ces sujets qui avaient plus de sang , la partie des poumons tout-à-fait déclive dans le coucher sur le ventre était un peu plus rouge que les points où le parenchyme était tout à fait sain. C'était tout au plus dans la hauteur de cinq ou six lignes que cette rongeur avait lieu, tandis que vers la racine des poumons, et vers les points inférieurement placés dans le coucher sur le dos, il y avait une splénification fort étendue dans la hauteur de plus de trois ou quatre pouces , et qui était à un degré d'autant plus avancé, que la portion de poumon examinée était plus voisine des tubérosités costales.

Depuis près de deux mois , toutes les ouvertures qui furent faites nous montrèrent toujours l'engouement en

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arrière, et l'état sain du poumon en avant : or, on n'avait pas attaché d'importance à ce fait; mais comme on n'avait pas révoqué l'ordre qui avait été donné de coucher les sujets sur le ventre, à notre insu, cette précaution avait été prise. Le garçon d'amphithéâtre nous en donna l'assurance formelle lorsqu'à l'opcasion de la publication de ce travail le même ordre fut renouvelé; ainsi voilà que sans opinion préconçue, sans nous douter de ce qui avait eu lieu, nous avons toujours constaté l'engouement dit cadavérique en arrière , et à peine quelques légères rougeurs en avant (1).

L'examen des symptômes et des signes pendant la vie nous prouve d'ailleurs que la lésion trouvée sur le cadavre n'était «pas, du moins en très-grande partie, un phénomène survenu après la mort.

Il résulte de tout ceci : que dans les faits que nous avons vus , et par la température de huit ou dix degrés au-dessus de o, la lésion anatomique qui constitue la pneumonie hypostatique a lieu pendant la vie.

2° La pneumonie hypostatique se manifeste-t-elle seulement à Fapproche de la mort, est- elle un phénomène d'agonie ?

L'inspection du cadavre semble d'abord prouver qu'il

(i) Au moment où je relis ce travail pour le livrer à l'impression, je vois, en consultant l'ouvrage instructif que M. le professeur Chomel a publié sur la pathologie générale , que, bien long-temps avant moi, Bayle avait fait les mêmes expériences cadavériques, et avait obtenu les mêmes résultats. Quoique consigné dans un travail qui est eutre toutes les mains , ce fait est malheureusement resté peu connu. Gela est si vrai que le nom d'engouement cadavérique n'en est pas moins resté à la lésion qui caractérise la pneumonie hypostatique. Cela vient sans doute de ce que celte affection, si fréquente et si grave, a été incomplètement étudiée. C'est avec plaisir que j'ai trouvé la citation que M. Chomei fait de Bayle ; la question d'antériorité est une chose purement personnelle, et qui importe fort peu au public ; ce qui est vraiment utile, c'est que les observateurs s'accordent sur les faits, et les voient de la même manière.

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n'en est pas ainsi; car ces couches inférieures hépatisées quand les couches un peu plus élevées ne sont que splénifiées, prouvent qu'il existe là un travail morbide et sous l'influence de la pesanteur, et que ce travail date depuis long temps. On objectera que ce sont là des pneumonies; maj# on répliquera aussi que c'est l'opinion émise dans ce travail, et que seulement il s'agit ici d'une forme toute spéciale de pneumonie, différente de la pneumonie aiguë par sa nature, et non moins encore différente d'elle par le traitement qui lui convient.

L'obscurité des symptômes avait pu seule faire croire que la pneumonie hypostatique fût un phénomène d'agonie; mais les signes physiques prouvent jusqu'à l'évidence qu'elle se manifeste bien pendant la vie. D'une part, le stéthoscope, infidèle ici sous le rapport des râles, donne un document précieux, c'est-à-dire l'absence ou du moins la diminution de la respiration; et de l'autre, le plessimètre découvre une matité successivement de plus en plus grande , et en même temps une résistance au doigt qui chaque jour augmente. Sur les points où il fait reconnaître cette matité, c'est là qu'après la mort se rencontre la pneumonie.

Ainsi la pneumonie hypostatique n'est pas seulement un phénomène d'agonie; ainsi elle peut se manifester long-iemps avant la mort.

5° La pneumonie hypostatique peut-elle être primitive?

D'abord le cadavre, dans une foule de cas, ne permet de trouver, chez des vieillards ou sur des sujets faibles, que cette maladie. Ce ne sont pas des rougeurs très-bornées ou très-circonscritesdans l'estomac ou les intestins, qui pourraient avoir produit , autrement que par l'influence du décubitus qu'elles auraient exigé, la maladie du poumon , qui d'ailleurs est bien plus grave , bien plus étendue , et qui se compliquant de l'asphyxie par l'écume bronchique, détermine la mort.

Ensuite la marche de la maladie nous fait voir des vieillards débiles s'aliter quelquefois pour cause d'infirmités , le poumon percuté se prendre en arrière , l'engouement survenir, la toux arriver ensuite, la mort avoir lieu , et la pneumonie hypostatique se trouver sur le cadavre. A cela on dira peut-être que la pneumonie hypostatique est consécutive à la vieillesse : je le veux bien; mais alors que d'affections , dites primitives, sont aussi consécutives à la vieillesse ! Celle-ci , du reste , ne peut être considérée comme une maladie, carlavieilles.se est la conséquence de la longue durée d'une organisation saine.

Ainsi la pneumonie hypostatique peut être primitive.

4° La pneumonie hypostatique est -elle inflammatoire?

Le cadavre montre d'abord cette lésion presqu'entièrement soumise aux lois de la pesanteur , et, malgré toute l'influence que celle-ci exerce sur les congestions inflammatoires , il n'en faut pas moins convenir que dans presqu' aucun autre cas on ne voit cette induration, d'autant plus forte qu'on la considère plus inférieurement , et la maladie cesser sur une ligne qui représente si bien le niveau des liquides ; le cadavre montre encore chez ces mêmes sujets, le cœur mou et facilement traversé par le doigt qui le presse , les muscles minces et sans ténacité, les tégumens flasques, les os enfin moins durs s plus minces, et dont le tissu est plus rare. Ainsi d'une part , l'influence de la pesanteur^ de l'autre, la faiblesse des tissus, voilà des éléments qui difficilement doivent donner lieu à une inflammation aiguë.

La marche de la maladie est entièrement d'accord avec l'inspection du cadavre. La faiblesse et l'influence de la pesanteur semblent la produire. Nul symptôme n'accompagne le début de cette affection, et dans la durée de son cours, on voit toujours ces deux conditions , débilité et

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poids, avoir une influence marquée sur les lésions qui ont lieu.

Cette source puissante de phénomènes dans la nature, la pesanteur , qui agit si visiblement dans la production de la syncope , qui , comme Tissot l'avait remarqué , a une grande influence sur le développement des hémorroïdes des gens de lettres , et , comme l'ont noté MM. Boyer et Richerand, a une action marquée sur les varices, les varicocèles , les ulcères des jambes,* la pesanteur, qui entretient les pertes utérines et les autres hémorragies; qui, chez les sujets dont la circulation se fait mal, produit l'œdème des extrémités inférieures, est aussi la cause principale qui , chez des individus affaiblis , donne lieu à la pneumonie de la partie du poumon la plus déclive.

Ainsi le début de la pneumonie hypostatique et un grand nombre des phénomènes de cette maladie ne peuvent pas être rapportés à une inflammation franche et aiguë.

5° La pneumonie hypostatique est -elle susceptible de se compliquer d'une inflammation aiguë?

L'examen des poumons après la mort , lorsque la pneumonie hypostatique a eu quelque durée, fait trouver l'hépatisation rouge, grise, jaune paille, etc., comme dans la pneumonie aiguë (page 109). Il y a donc lieu de croire que l'inflammation peut s'enter sur la congestion hypostatique; il est possible sans doute qu'une congestion passive long-temps continuée, permette au sang ou à la sérosité déposés dans les tissus de prendre des apparences semblables ; mais il faut avouer que cela ne peut avoir lieu sans qu'un travail organique se passe dans les tissus, et ce travail ne peut guère être rapporté qu'à l'inflammation.

Les symptômes observés pendant la vie portent à faire admettre le même fait; ainsi, quelque temps après la première congestion sanguine hypostatique, le cœur

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accélère ses battements , le pouls est plus dur , la respiration plus fréquente , la peau s'échauffe, la face se colore; quelquefois les crachats deviennent rouilles , d'autres fois même on observe un point de côté; enfin les symptômes de la pneumonie aiguë se présentent, faibles il est vrai , mais appréciables pour l'observateur attentif. Soit donc que cette réaction doive être attribuée à l'irritation que détermine dans les vaisseaux la congestion sanguine habituelle dont ils sont le siège; soit que les mucosités qui se déposent , devenant spumeuses , bouchent quelques bronches , déterminent une asphyxie partielle par l'écume, et altèrent ainsi le sang, d'où résultent des symptômes nerveux et circulatoires; soit encore que l'irritation dont le poumon est enfin le siège éveille au loin des sympathies et détermine la fièvre; toujours est-il que la réaction survient, et qu'elle est variable suivant le degré de force que conserve le sujet, et suivant une infinité de circonstances.

Ainsi ,1a pneumonie hypostatique d'abord non inflammatoire , peut prendre le caractère d'une inflammation aiguë du poumon.

Deux questions se présentent encore à résoudre :

1° Pourquoi l'hypostase du sang est -elle, ainsi que l'a observé M. le professeur Andral , si fréquente dans les poumons , proportionnellement à ce que l'on remarque dans les autres parties?

C'est que ces organes , mous , aréolaires , contenant de l'air, riches en vaisseaux de toute espèce, sont gorgés de sang, et qu'ils ne peuvent être comprimés de dehors en dedans que jusqu'à un certain point. (V. p. i38.)

2° Pourquoi la pneumonie hypostatique a-t-elle surtout lieu à droite ?

Cela paraît être dû au poids du foie, qui n'est pas contrebalancé par celui de la rate et du cœur. Dès lors dans le coucher sur le dos, il y a en général tendance à

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une inclinaison sur le côté droit. Remarquez que la partie la plus pesante du foie est à droite , et que se trouvant à l'extrémité du levier que le viscère représente , elle doit par cela même entraîner davantage le corps de son côté; ajoutez encore que les membres droits sont généralement plus forts , et par conséquent plus lourds que ceux du côté opposé; notez enfin que la colonne dorsale présente une convexité à droite , d'où résulte nécessairement un peu de saillie des parois costales en arrière et à droite. C'est surtout chez les rachitiques que ce fait est remarquable; aussi le plus souvent, la saillie du thorax est-elle au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate très-marquée à droite , et est-ce sur ce point que , dans cinquante cas peut-être , nous avons observé dans des thorax déformés lès premiers signes de la pneumonie hypostatique , qui plus tard s'étendait par en haut. Quand la déformation était en sens inverse, la maladie commençait de l'autre côté, et toujours dans la partie du poumon déclive par rapport aux autres points de l'organe.

Diagnostic de la pneumonie hypostatique»

Dans la pneumonie hypostatique , des individus affaiblis par l'âge ou par la maladie, restant au lit depuis long-temps, sans symptômes précurseurs, présentent en arrière et sur la région du thorax correspondante au point sur lequel le corps repose, une matité légère; c'est surtout en bas que l'obscurité du son est le plus marquée; une ligne de niveau, lorsque le malade est couché sur le dos, sépare les points encore sains des parties malades ; la transition de l'état normal du poumon à celui de maladie ne se fait pas brusquement, mais par des nuances insensibles; cette transition ne se trouve pas sur des points correspondants aux scissures qui se-

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parent les poumons en lobes et lobules. Dans cette pneumonie point de râle crépitant au début, seulement diminution dans le murmure respiratoire; plus tard, des râles variés et de la bronchophonie se retrouvent , mais en même temps la matité augmente, et c'est toujours par en bas que celle-ci est le plus manifeste. Expectoration le plus souvent nuMe , absence de point de côté, gêne dans la respiration augmentant par degrés , et vers la fin râles muqueux dans les bronches et asphyxie qui la suit.

A ce tableau comparez celui-ci : dans la pneumonie aiguë, ce sont des sujets robustes chez lesquels la maladie se déclare; elle se développe d'une manière brusque; remarquez ces frissons et ce point de côté des premiers jours; ce râle crépitant se manifestant au début et envahissant de prime abord une grande étendue du poumon; cette matité qui, bien que fréquente en arrière, s'étend si souvent en avant , qui cesse brusquement de se retrouver, et qui, circonscrite par des contours qui correspondent aux divisions des lobes ou des lobules , se déclare dès le principe de la maladie dans une étendue plus ou moins considérable; joignez à ces signes positifs la dyspnée , la toux , les crachats rouilles , la fièvre , la chaleur de la peau que présentent les malades, et voyez s'il est possible de confondre dans un même tableau deux affections si différentes.

Mais si ces nuances tranchées peuvent si facilement être reconnues , il n'en est plus ainsi d'une foule de cas où elles se confondent. La pesanteur joue un rôle important dans la pneumonie aiguë; d'un autre côté, la pneumonie hypostatique peut être suivie de l'inflammation du poumon ; conséquence : il est une foule de cas où ces deux états de l'organe respiratoire se confondent , donc le diagnostic deviendra non seulement difficile, mais on ne pourra séparer des choses confondues en réalité.

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Qu'on ne pense pas pour cela que la pneumonie hypostatique et la pneumonie aiguë ne soient qu'une seule affection, se manifestant seulement chez des sujets différents ; cette supposition serait bien fausse , car on voit chez les sujets faibles, chez des vieillards, des pneumonies aiguës se montrer, suivre la même marche que chez les hommes faibles ou que chez les adultes, et être dans ces cas très-reconnaissables; seulement elles se compliquent souvent alors d'hypostase , et même la pneumonie aiguë des hommes robustes , occupant la partie antérieure du poumon , est le plus souvent suivie dans les derniers temps de pneumonie hypostatique.

De ce que la pneumonie hypostatique se confond dans quelques-uns de ses degrés avec la pneumonie inflammatoire, il n'en résulte pas moins que ce sont là deux affections fort différentes, et qui doivent être étudiées séparément; ainsi certains cas de métrite diffèrent peu de quelques observations d'hystérie; certaines gastrites ressemblent fort à des gastralgies; certaines congestions cérébrales sont bien voisines de l'apoplexie; certaines épilepsies sont très-analogues à certaines hystéries, etc.; d'un autre côté , toutes ces affections peuvent se compliquer, se succéder, comme la pneumonie hypostatique et la pneumonie aiguë peuvent aussi se combiner, et cependant les pathologistes et surtout les praticiens conviennent que ces affections sont différentes; nous croyons devoir établir le même fait pour les deux pneumonies dont nous avons tracé le parallèle.

11 serait bon de rapprocher ces deux pneumonies de celle qui succède à la présence de mucosités dans les bronches , et qui prend bientôt tous les caractères de l'asphyxie par l'écume bronchique; de celle qui suit la résorption du pus; de celle qui est la conséquence de la présence dans le sang de matières visqueuses ou du mercure; de celle enfin qui paraît être essentiellement gan-

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gréneuse; mais il y a encore trop de recherches à faire sur ces sujets pour tracer de ces affections des tableaux satisfaisants , et ce n'est point là d'ailleurs le but que Ton s'est proposé dans ce mémoire.

L'épanchement de l'hydrothorax ou de la pleurésie aiguë pourrait être difficilement confondu avec la pneumonie hypostatique. D'abord le siège n'est pas le même : l'épanchement occupe la portion de la cavité thoracique comprise entre le diaphragme et les côtes, et s'élève de là de proche en proche. La pneumonie hypostatique atteint la racine du poumon ; aussi dans le premier cas, obtient-on en arrière et en bas de chaque côté de la colonne vertébrale une matité qui ne se retrouve pas le plus souvent dans la pneumonie hypostatique , et qui dans celle-ci se rencontre vers les tubérosités costales au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate. Ensuite le déplacement du liquide par îe coucher sur le ventre permet de trouver en bas une sonoréité et une respiration vésiculaire qui n'ont pas lieu dans la pneumonie hypostatique. Seulement dans le cas d'épanchements circonscrits il serait fort possible de commettre des erreurs. Je renvoie d'ailleurs, pour plus de détails sur ce sujet, à mes précédents ouvrages (1).

Quant à la présence des tubercules dans le poumon , leurs symptômes , leur marche, leur siège et des signes physiques bien connus pourront le plus souvent servir à les distinguer, et les cas obscurs seront ceux où la pneumonie hypostatique se compliquera avec eux.

Traitement de la pneumonie hypostatique.

Placé depuis cinq ans dans un service où la pneumo-

(i) De la Percussion médiate , 1828. Du procédé opératoire, et Collection de Mémoires, i83o. Baillière , rue de TÉcole-de-Médecine , n. i3 bis.

nie hypostatique est peut-être F affection la plus commune , et où elle cause surtout en hiver la mort du plus grand nombre de nos vieillards , c'est sur l'empyrisme et sur le raisonnement que j'ai dû faire choix du traitement, et autant qu'il a été possible, j'ai cherché à porter une grande indépendance , et un grand désir de ne me laisser éblouir ni par les théories des autres, ni par les miennes, ni par les panégyriques pompeux que je voyais faire dans les recueils périodiques des médicaments en vogue. Les réflexions suivantes sur le traitement de la pneumonie hypostatique sont le résultat de beaucoup de recherches et de beaucoup de faits. Et , bien que j'aie consulté chaque jour l'empyrisme, je n'ai pu tirer de lumières de celui-ci qu'en le dirigeant par la médecine rationnelle , c'est-à-dire par l'étude approfondie des causes, des symptômes, de la marche de la maladie, par celle de la structure et des fonctions des organes qui en sont le siège , et par la connaissance des désordres que la mort découvre dans ceux-ci. Du reste, ce qui m'a encouragé dans la publication de ces idées , c'est que mon honorable collègue, M. le docteur Prus , médecin de l'hospice de Bicêtre, m'a dit avoir vérifié la plupart des faits que dans divers travaux j'avais déjà énoncés sur ce sujet.

Dans le traitement de la pneunomie hypostatique, il faut surtout avoir égard : àla pesanteur et aux quantités du sang du malade; àla force que celui conserve, et à l'énergie de sa circulation; au degré auquel la maladie est portée; à la manière dont l'expectoration se fait; enfin à la coexistence de la pneumonie aiguë ou aux complications qui peuvent survenir.

Le premier soin à prendre est d'éviter, autant que possible, que les malades restent constamment couchés sur le dos, et de varier, autant que possible, leur attitude; de les faire alternativement asseoir, coucher sur le côté

droit et sur le gauche. Il est même avantageux dans les premiers temps , et lorsque la maladie n'est pas assez avancée pour empêcher la station ou la marche , de prescrire aux malades de ne point rester dans leur lit. Cette première partie du traitement, tout-à-fait hygiénique, a eu dans plusieurs cas les meilleurs résultats , et on ne peut trop la recommander.

Puisque la pneumonie hypostatique marche beaucoup plus vite, envahit une plus grande partie de poumon chez les sujets qui ont beaucoup de sang; puisqu'on ne la rencontre qu'à un très-faible degré chez les sujets anémiques; il est évident qu'il faut avoir recours ici à des évacuations sanguines. Des sangsues ne sont point ici indiquées , car ce n'est pas une irritation fixée vers le poumon qu'il s'agit de combattre , mais c'est du sang qui congestionne l'organe, et qui, par son propre poids, s'accumule par en bas, qu'il s'agit de soustraire. Les saignées générales sont donc ici indiquées > elles dégorgent promptement les vaisseaux, et c'est ici le but qu'on se propose. Le degré auquel on les porte est subordonné aux quantités de sang que l'inspection fait trouver dans les capillaires et les veines, que le toucher fait rencontrer dans les artères, et que la percussion (en faisant juger du volume et de la densité des organes ) découvre dans les poumons , le cœur et le foie ; on tire ainsi plus ou moins de sang, suivant l'influence que la saignée a actuellement sur les forces et la coloration pendant que le malade est assis. La saignée peut être plus ou moins réitérée suivant les cas et suivant les effets qu'elle produit.

Pour ne pas rendre subitement à la circulation les liquides qu'on lui fait perdre, il est utile d'être réservé sur l'emploi des boissons; en général, dans le cas doat il s'agit, il en faut peu prescrire. Elles favorisent le dépôt de mucosités abondantes dans les bronches , et par suite

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l'asphyxie peut en être la conséquence. Des faits de ce genre ont été cités dans d'autres mémoires.

Ce ne serait point d'ailleurs ici une chose bien utile, que de remplacer par de l'eau le sang que l'on viendrait d'extraire; la pneumonie pourrait prendre sous l'influence d'une augmentation dans la proportion de la sérosité , les caractères que Laënnec attribuait à l'œdème du poumon. Les boissons seront prises plutôt chaudes que froides; à une température élevée elles favorisent la transpiration cutanée , et à une température basse elles augmentent dans quelques cas la proportion des mucosités formées dans les bronches.

Le degré de force que conserve le cœur doit être ici consulté; c'est une chose remarquable que le peu d'énergie de ses mouvements chez les vieillards ; à peine soulève-t-il la main qui presse les côtes, et de la même manière qu'après la mort son tissu est mou et facile à traverser par le doigt, ainsi ses contractions, même dans les cas d'hypertrophie , sont débiles chez le vieillard; de là les fausses conséquences relatives aux bruits du cœur auxquelles, chez le vieillard où chez les hommes affaiblis, conduit l'auscultation. Du reste , la palpation de la région précordiale et du pouls, l'examen des veines et de la manière dont le sang y circule, fourniront ici des données très -utiles sur la force que conserve le cœur. ( Yoy. dans le procédé opératoire : de l'examen des veines sous le rapport du diagnostic).

Or , quand tous ces moyens annoncent que la circulation est languissante, ce n'est point une raison pour ne pas ôter de sang; car plus la colonne de liquide à mouvoir sera considérable , et plus il faudra que le moteur ait de force ; ce qui restera au cœur d'énergie suffira peut-être pour faire circuler peu de sang , mais non pour en mouvoir davantage. Mais c'est ici le cas de cherchera stimuler les organes circulatoires, «f ranimer

l'innervation, et on conçoit dès lors l'utilité d'un vin généreux, de cordiaux, et lorsque la digestion se fait encore, d'aliments succulents. G'est peut-être encore là le cas d'avoir recours aux toniques et aux astringents, au quinquina, aux amers, aux sucs des plantes crucifères, au fer, au cachou, etc. Le respectable Pinel trouvait à la Salpêtrière un très-grand nombre de fièvres adynamiques que nous n'y avons jamais vues; il avait raison de se servir ici du mot adynamique pour désigner un état ou les forces manquaient; mais ce n'était point la langue sèche, noire , la fièvre qui survenait plus tard , les évacuations spontanées qui dénotaient l'adynamie ; c'était la faiblesse du cœur. Ses prétendues fièvres adynamiques n'étaient le plus souvent que des pneumonies hypostatiques développées sous l'influence de la déclivité , de la faiblesse , et souvent d'une basse température; la pneumonie était bien la maladie essentielle et non la fièvre , puisque la lésion du poumon commence et que la réaction fébrile ne survient que plus tard. Cependant il se trouvait bien des toniques, et nous venons de voir les raisons de ce fait.

Lorsque des râles viennent se réunir a la pneumonie hypostatique, une indication toute nouvelle se présente : c'est de provoquer ^expectoration des mucosités contenues dans la trachée, les bronches ou les vésicules. De là (en tenant compte, ainsi que pour les toniques, de l'état du tube digestif) la nécessité d'avoir recours aux expectorants et aux vésieatoires sur le thorax, et s'il est possible, à la respiration d'un air échauffé qui dissolve une plus grande quantité de mucosités bronchiques dans un temps donné. Je n'entrerai point ici dans des considérations thérapeutiques qui ont été ailleurs largement exposées. [Mémoire sur C asphyxie par C écume bronchique). J'ajouterai seulement que le tartre stibié n'a pas, à beaucoup près, dans la pneumonie hypostatique, les

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avantages qu'on lui a prêtés et que je lui ai quelquefois reconnus dans la pneumonie aiguë; qu'à haute dose, je l'ai vu , dans un cas , déterminer une gastrite intense , avec production de pseudo-membranes sur toute la surface de l'estomac, et que dans deux autres l'oxyde blanc d'antimoine a déterminé aussi une rougeur intense de toute la membrane muqueuse gastrique. Un élève interne de l'Hôtel Dieu, qui avait été long-temps à l'école des personnes qui donnent à hautes doses les préparations antimoniales, convint que dans un de ces cas il y avait l'inflammation la plus franche que l'on puisse concevoir. Je suis loin de nier les résultats obtenus par un praticien dont je tiens à honneur d'avoir suivi les savantes leçons; mais je n'ai pas été aussi heureux que lui dans l'emploi des antimoniaux.

Lorsque la pneumonie hypostatique vient à se compliquer avec l'inflammation aiguë du poumon , lorsque la réaction a lieu et qu'elle est annoncée par les signes généraux dont nous avons parlé, il paraît utile d'insister alors sur les antiphlogistiques proprement dits, les saignées, les applications de sangsues, sur les vésicatoires volants, les boissons aqueuses dites pectorales; c'est alors le cas de cesser tout -à-fait les toniques, mais encore ici il ne faut pas oublier que la pesanteur influe aussi sur le développement de l'inflammation, et qu'il faut, autant que possible, placer le malade dans une telle attitude que le sang n'ait pas par son poids une tendance à se porter vers la partie malade.

Le degré de la pneumonie hypostatique influe beaucoup sur le traitement par lequel on doit la combattre; quand elle est légère et lorsqu'elle commence, on conçoit que l'exercice, le changement fréquent de position du malade, quelques toniques peuvent sufïire. Le plus souvent cependant des saignées générales sont dès lors utiles et ont la plus grande efficacité. A des degrés plus avan-

ces, on a recours, suivant les divers symptômes organiques qui se présentent, à des saignées ou à des toniques; mais si la maladie est ancienne, si le poumon reste depuis long-temps hépatisé , peut-être vaut-il mieux faire vivre plus long-temps le malade en l'alimentant, éviter ses souffrances en ne le médicamentant pas et en ne prodiguant pas les exutoires , que de faire une médecine active et inutile.

Ces considérations sont surtout applicables aux cas très-nombreux où la pneumonie hypostatique coexiste avec une maladie incurable , prochainement mortelle , ou à ceux dans lesquels elle est la conséquence d'une lésion irrémédiable. Ici, tant que la cause organique ne peut être atteinte, l'effet doit subsister; ainsi dans la phtysie pulmonaire, dans les dernières périodes des rétrécissements des orifices du cœur, dans l'hémorrhagie cérébrale considérable et parvenue au-dessus des ressources de l'art, il est évident qu'on ne doit employer que des palliatifs ou des moyens hygiéniques, et que faire plus, ce serait tourmenter le malade et quelquefois hâter sa mort.

La coexistence d'une inflammation de l'estomac ou des intestins exige de grandes modifications dans le traitement précédent; malheureusement cette complication n'est que trop fréquente, et doit le plus souvent empêcher d'avoir recours aux toniques. Il est vrai que les rougeurs qu'on trouve dans l'estomac et les intestins du cadavre sont souvent , comme cela a lieu pour les poumons , la conséquence de l'hypostase qui a lieu dans les derniers jours de la vie; mais, consécutivement à l'hypostase du sang, les poumons s'enflamment. On ne voit pas pourquoi il n'en arriverait pas ainsi pour le tube intestinal. C'est précisément la coexistence des ulcérations intestinales et de la pneumonie hypostatique qui, dans l'entérite typhoïde, rend le traitement de la maladie du poumon