PREMIÈRE PARTIE

Maladies du tube digestif et de l'abdomen.

Absence de dents simulant le fades de C hémiplégie,

Un malade qui avait eu, deux ans auparavant, une attaque d'apoplexie, entra dans les salles de la clinique. Sa bouche était singulièrement déviée à droite. Tous les élèves pensèrent qu'il s'agissait d'une nouvelle hémorrhagie cérébrale. Cette déviation était le résultat de la disposition des arcades dentaires, les dents supérieures gauches étaient tombées, les dents inférieures droites manquaient ; la mâchoire était abaissée à droite, elle avait entraîné la commissure des lèvres dans ce sens ; de là l'apparence hémiplégique de la face. Beaucoup de personnes conservèrent des doutes sur ce fait ; mais il fallut se rendre à l'évidence quand un corps étranger imitant les dents fut mis à leur place et rendit au faciès sa configuration normale. M. Cousin, dentiste fort habile, voulut bien se charger de faire un râtelier à cet homme; la cause de l'erreur dont il s'agit est assez fréquente, surtout à la Salpétrière; elle pouvait d'autant plus en imposer ici que le côté droit était resté plus faible chez ce malade depuis son attaque d'apoplexie.

Carie dentaire donnant lieu à un êrèsypèle intermittent de ta face.

Un homme présenta un érésypèle de la joue du côté droit, affection qui revenait tous les mois d'une manière presque périodique. Une cause organique présidait à son apparition. Plusieurs dents profondément cariées causaient de vives douleurs. C'est lorsque le malade souffrait avec le plus de violence que l'érésypèle se déclarait; révulsion des dents malades fut faite ; l'érésypèle se dissipa plus promptement qu'à l'ordinaire. Le sulfate de quinine fut donné pour prévenir le re-

tour de cette inflammation intermittente. Depuis trois mois l'érésypèle n'est probablement pas reparu, car le malade, qui avait promis de revenir si les accideiis se renouvelaient, ne s'est pas présenté dans le service. Dans plusieurs cas nous avions déjà observé des érésypèles et des abcès autour du sac lacrymal, occasionnés par la présence de dents cariées dans les alvéoles supérieures.

V Icérations de la gorge , résultat de l'éruption de la dernière

molaire.

Une angine ancienne et des ulcérations profondes à l'amygdale droite, reconnaissaient pour cause, chez une jeune femme, la pousse de la dernière grosse molaire du même côté. L'excision de la portion de membrane buccale qui recouvrait cette dent, fut suivie d'une guérison prompte.

Enduits de langue; leur cause matérielle.

Les enduits noirâtres dont la langue et les dents ont été recouverts sur plusieurs de nos malades, la sécheresse de ces parties, ont toujours correspondu à la manière dont la respiration s'opérait. Il était évident dans tous ces cas que le passage de l'air par la bouche était la cause de ce symptôme. Soit qu'une pneumonie rendît le besoin d'air plus fréquent, soit qu'un coryza ou une angine oblitérassent l'ouverture postérieure des fosses nasales; soit qu'une ascite^que la tuméfaction de T estomac, ou des intestins par des gaz, ou qu'une souffrance gastro-intestinale mettant obstacle à l'abaissement du diaphragme, forçassent le malade à respirer plus souvent , ou le portassent automatiquement à ouvrir la bouche pour recevoir plus d'air, toujours est-il que cette cause toute physique delà sécheresse delà langue était évidente. Dans un cas où plusieurs dents supérieures de tout un côté manquaient, la moitié de la face supérieure de la langue du même côté était sèche, noire, fendillée; c'était précisément sur le passage du courant d'air ; l'autre moitié était humide et naturelle.

Ulcérations de la gorge d'apparence syphilitique guéries très promptement dans un cas par les mercuriaux, et dans l'autre par la médecine antiphlo gis tique.

Des ulcérations siphylitiques de la face inférieure de la langue, du palais et des amygdales avaient été depuis un mois, chez un de nos malades, le résultat d'un contact immédiat avec des parties infectées ; elles cédèrent en trois jours à des frictions légères faites dans la bouche et sur les parties malades avec quelques grains d'onguent mercuriel affaibli par moitié de cérat. Ici les antiphlogistiques largement employés à cause de la complication d'une hépatite aiguë, n'avaient point entravé la marche des symptômes syphilitiques, tandis qu'un homme qui portait depuis six semaines dans l'amygdale droite une ulcération large, profonde, à fond grisâtre, à bords rouges et coupés à pic., ulcération que les circonstances commémoratives pouvaient faire considérer comme vénérienne, en fut délivré en trois jours par l'application de vingt-cinq sangsues et d'un cataplasme sur le cou.

Angine couenneuse coexistant avec ta couenne inflammatoire du

sang.

Plusieurs autres angines se sont offertes à notre observation. Dans deux cas il y avait eu formation d'une couche pseudo- membraneuse assez épaisse sur l'amygdale. Une saignée et le régime guérirent ces malades en vingt-quatre heures. Ce qu'il y eut de remarquable, c'est que le sang des saignées présenta une couenne inflammatoire épaisse. La même circonstance organique qui avait déterminé la formation de celle-ci, c'est-à-dire la substance coagulable suspendue dans le sérum, avait probablement aussi occasionné la pseudo-membrane de la gorge.

Utcétion du pharynx par suite du 'flottement et de la pression.

Chez deux malades, nous avons trouvé à la mort les lésions

suivantes que nous avions'déjà rencontrées deux fois à la Salpétrière. Sur ces quatre sujets, il y avait eu, dans les jours qui précédèrent la mort, de longues quintes de toux. A peine les malades s'étaient-ils plaints de la gorge. A l'ouverture on trouva sur la partie saillante du cartilage cricoïde dans le pharynx, une ulcération de la membrane muqueuse; le fond en était gris, la forme arrondie, l'apparence gangreneuse , et le pourtour offrait une teinte violacée. Ces ulcérations variaient d'une à trois lignes de diamètre/Le cartilage n'était point dénudé; le fond de l'ulcération était formé par du tissu cellulaire épaissi; la partie postérieure du 'pharynx, précisément opposée à la saillie du cricoïde et qui lui était contiguë, présentait chez tous ces sujets une ulcération pareille. Seulement celle-ci était moins étendue; les autres points du pharynx étaient sains. Il paraît évident que les mouvemens d'élévation et d'abaissement du larynx, soit pendant la toux, soit pendant la déglutition, avaient été suivis ici du frottement de la paroi postérieure du pharynx contre la paroi antérieure correspondant au cartilage cricoïde. De là la formation, en quelque sorte mécanique, des ulcérations précédentes. Je n'ai lu nulle part que cette lésion ait été décrite. Il faudrait déterminer les signes qui pourraient la faire reconnaître pendant la vie, et diriger dans son traitement.

Gastro-entérites.

Plusieurs cas de gastro-entérite simple se sont présentés à la cliniqu3. Ils ont été avantageusement combattus par le régime et les évacuations sanguines. Il y a deux mois, il s'est offert une occasion assez favorable pour juger de l'efficacité du régime seul et de l'utilité des pertes de sang combinées avec les moyens diététiques. Six malades entrèrent à la fois pour des symptômes gastro-intestinaux plus ou moins graves. Tous furent soumis à l'abstinence et aux boissons adoucissantes. Les trois plus malades furent traités par de nombreuses applications de sangsues; le lendemain ils étaient mieux, et la guérison fut prompte ; les trois qui avaient été moins

gravement affectés ne perdirent pas de sang. Le soulagement fut lent; ils souffraient encore lorsque les autres étaient guéris, et chez l'un d'eux, il fallut avoir recours à de nombreuses applications de sangsues. De semblables expérimentations avaient été faites par moi à la Pitié , il y a quatre ans, et à la Salpétrière, depuis cette époque. Le résultat avait été le même.

Distension énorme de l'estomac; soulagement remarquable..

Un homme avait depuis long-temps des digestions difficiles; il entra à la Pitié, et se plaignit d'éprouver des régurgitations fréquentes, et des éructations qui lui rappelaient l'odeur et le goût d'œufs pourris ; le ventre était énorme, et la fluctuation qu'on y sentait avait porté quelques personnes à annoncer une ascite. Or, voici ce que la percussion médiate trouva : Le malade étant couché sur le dos, son tympanique à la partie supérieure du ventre ; au-dessous et sur une ligne de niveau, bruit que j'ai nommé humorique et que M. Martin-Solon m'a dit avoir appelé, avec plus de raison, hydro-pneumatique; plus bas et tout autour, matité au-dessous de laquelle se trouvait l'intestin reconnaissable à sa sonoréité et à son élasticité. En changeant la position du sujet , la matité se déplaçait bien , mais seulement dans l'étendue de l'espace que circonscrivaient les intestins. Ainsi c'était de l'estomac très dilaté qu'il s'agissait , et le déplacement avait lieu dans la cavité même de cet organe. Celui-ci contenait beaucoup de liquide. On fît boire le malade : la hauteur du niveau s'éleva; le diagnostic devint alors certain. Seulement on supposa, plutôt qu'on ne le démontra, le rétrécissement de l'orifice pylorique. Le traitement fut le suivant : On fit vomir le malade (non par l'émétique, mais par la titillation de la luette); d'énormes quantités de matières mal digérées furent rendues. L'abstinence absolue fut prescrite pendant quelques jours, puis on donna de très petites quantités d'alimens à la fois. L'estomac examiné par la percussion ne se distendit plus outre mesure; les alimens furent gardés, et le soulagement

fut si grand que le malade sortit les jours suivans dans un état supportable de santé. J'avais vu en ville quelques faits semblables.

Entérites typhoïdes.

Nous avons été frappés de la rareté des entérites typhoïdes. Trois malades seulement sont entrés avec des symptômes bien marqués de cette maladie. On se rend compte du peu de fréquence de cette affection par l'épidémie régnante. Comme le choiera typhoïde se déclarait dans les circonstances où l'entérite typhoïde se manifeste d'ordinaire, il y a lieu de croire que beaucoup de sujets qui ont été dans ces derniers temps frappés par le choiera, l'auraient été, dans d'autres, par la fièvre entéro-mésentérique de M. Serres. Ceci paraît d'autant plus probable que très souvent, lorsque les premiers symptômes cholériques sont dissipés, la maladie prend le caractère de l'entérite typhoïde, et offre à la mort des lésions fort analogues. Tel était, surtout sous le rapport des symptômes (car ce sujet est guéri), [le cas d'une jeune fille dont nous parlerons bientôt.

Sur deux des malades atteints primitivement des symptômes de l'entérite typhoïde, l'un était au quatrième jour de la maladie; diarrhée légère, stupeur, affaiblissement, fièvre vive, quelques pétéchies, peu de douleurs abdominales, météorisme. L'abstinence et de nombreuses évacuations de sang firent promptement cesser les accidens. L'autre était bien plus gravement malade. Il entra à l'hôpital au douzième jour à dater de l'invasion. Météorisme, ancienne diarrhée d'abord peu abondante, puis très liquide, fièvre vive, pouls donnant 120 pulsations, stupeur, délire et faciès typhoïdes; à côté de tout cela, la langue humide et d'un rose pâle, sans enduit fuligineux (les fosses nasales permettaient facilement le passage de l'air, et la bouche était habituellement fermée). Le malade présentait en arrière, dans les deux poumons, une légère matité et du râle muqueux. Le diagnostic reposant sur ces faits fut celui-ci : ulcérations dans l'iléon, pneumonie

hypostatique consécutive. Des vésicatoires ne remédièrent pas plus à la pneumonie que les antiphlogistiques et le régime, et ne guérirent pas la souffrance intestinale. La ma tité et les râles augmentèrent, la respiration s'embarrassa , la bouche resta ouverte; alors des enduits se formèrent, la diarrhée devint excessive, le sang s'épuisa, le faciès devint hypocratique, et, quinze jours après son entrée, le malade périt. Quinze ulcérations de quatre à douze lignes de diamètre se trouvèrent dans le dernier des intestins grêles, et une pneumonie au deuxième degré se rencontra en arrière sur les points qui avaient été déclives lorsque le malade était couché sur le dos. L'écume accumulée sur les bronches, par suite de l'impossibilité de l'expectoration, avait déterminé la mort. Les deux malades dont il s'agit avaient habité des chambrées étroites et encombrées. Mes recherches me portent à penser qu'il en est le plus souvent ainsi pour ceux qui sont atteints de l'entérite typhoïde.

Maladies du tube digestif et de l'abdomen ; hypertrophies du foie

L'hypertrophie du foie s'est fréquemment offerte à notre observation ; elle a toujours été facile à reconnaître par la percussion médiate; presque jamais la palpation n'a pu nous indiquer le volume de l'organe hépatique. Cette hypertrophie en largeur, en hauteur, en épaisseur coexistait souvent avec des troubles dans la circulation. Alors il n'y avait d'autre douleur qu'un sentiment de pesanteur, qui quelquefois s'étendait vers l'épaule droite, et augmentait lorsque le malade était debout. Nous avons, dans ces cas, pensé avoir affaire à l'hypérémie par cause mécanique de M. le professeur Andralj et alors aussi nous trouvions par la percussion un développement des cavités droites du cœur, et une légère matité dans les poumons.

Inflammations du foie ; ictères.

Quelquefois les jours suivans la douleur devenait aiguë, et il

élait évident que le tissu hépatique s'enflammait par suite de la gêne mécanique survenue dans la circulation ; d'autres fois, et dès les premiers temps, la région du foie était fort douloureuse ; la souffrance correspondait aux points où se trouvait le foie,, et n'avait pas lieu partout ailleurs; ces cas là nous parurent devoir être rapportés à l'inflammation franche de l'organe. L'ictère se réunit deuxfois à l'ensemble de ces symptômes, et la cause qui le produisait devait être dans le foie ou dans les voies biliaires, et non dans les matières contenues dans l'intestin, carie foie était hypertrophié., et les fceces avaient entièrement perdu leur couleur. Il fut impossible dans l'un et dans l'autre cas, de saisir le développemeut de la vésicule du fiel.

Traitement de l'hypertrophie dufoie.

Les saignées générales dans tous les cas précédens, qui furent très nombreux, produisirent constamment la diminution momentanée ou persistante du volume du foie. L'organe limité par les élèves la veille, et dont la circonférence avait été tracée par le nitrate d'argent, avait diminué d'un ou deux pouces de haut en bas, et avait beaucoup perdu de sa largeur. C'est surtout lorsque les selles cholériques se manifestèrent chez quelques-uns de nos sujets, que cette diminution dans le volume du foie fut considérable ; et il arriva dans un cas que le foie, qui la veille était énorme, devint très petit lorsque les selles furent multipliées. La diète produisit, mais plus lentement, cette diminution dans le volume du foie. Les sangsues, des cataplasmes appliqués sur le côté calmèrent les douleurs, qui , bien que le foie eût diminué de volume, persistaient encore dans cette glande. Dans tous les cas d'affection aiguë du foie , la guérison a promptement suivi le traitement.

Ictère; traitement par les boissons adoucissantes à haute dose.

Chez une malade l'ictère coexistait avec l'hypertrophie du foie. Le sérum du sang avait une teinte jaune très foncée. On

pensa que les boissons données à haute dose auraient de l'utilité, et qu'elles serviraient à étendre de liquide la sérosité altérée par la présence du principe colorant de la bile. Quoi qu'il en soit de cette vue théorique, la malade prit trois pots de tisane d'orge en un jour, et des lavemens furent fréquemment administrés. L'ictère se dissipa avec promptitude, et les urines coulèrent abondamment.

Fièvres intermittentes.

Douze ou treize cas de fièvres intermittentes se sont présentés à la clinique dans les trois mois qui ont précédé le premier septembre. Un petit nombre avait le type tierce ; la plupart des autres était quotidiennes. L'accès en général a été de dix à douze heures. Sur ce nombre d'heures, Tune se passait pendant le frisson, trois ou quatre pendant la chaleur sèche, et le reste durant la chaleur halitueuse et la sueur. Dans dix cas sur douze, la fièvre commençait le soir, et se terminait le matin, époque à laquelle ou trouvait la peau humide. Dans un cas où l'on avait attendu un peu trop pour administrer le sulfate de quinine, les accès semblaient se toucher , c'est-àdire que le frisson de l'accès suivant commençait au moment même où la sueur finissait. Une femme présenta un phénomène remarquable. Les accès revenaient le soir, mais c'était la chaleur qui commençait, puis il y avait un frisson et la sueur n'avait pas lieu.

Hypertrophies de la rate.

Ce dernier cas fut le seul où la ràténe fut pas hypertrophiées. Cheztousles autres, elle avait acquis un grand volume. Cependant elle ne dépassait, pas chez la plupart, le rebord costal, mais s'élevait très haut dans le thorax. Il fut facile de limiter cet organe par la percussion plessimé trique. Celle que l'on opérait avec la médiation du doigt était loin d'avoir la même précision. Les élèves familiarisés avec la percussion (et ils commencent à être nombreux) trouvaient quelquefois avant moi l'hypertrophie, et je vérifiais ensuite l'exactitude du dia-

gnostic. Dans deux cas, sur le cadavre, nous sommes arrivés à ce même résultat obtenu déjà un si grand nombre de fois, j'insiste sur ce fait, parce que la possibilité de mesurer exactement la rate par la percussion m'a été contestée par des personnes dont l'excellent esprit d'observation m'est connu. D'ailleurs, les résultats du traitement prouvent jusqu'à quel point les mesures dont il s'agit sont exactes, et combien il est utile de les établir :

Traitement comparatif de l'hypertrophie de la rate.

Après avoir tracé la grandeur et la forme de la rate à l'extérieur par une ligne noire que le nitrate d'argent produisait, après avoir approximativement jugé de son épaisseur par le degré de matité du son , nous avons eu recours à diverses méthodes de traitement.

i° La diète, les boissons adoucissantes : La rate est restée aussi volumineuse que par le passé; quelquefois même elle est devenue plus large que la mesure première ne l'avait indiqué; les accès de fièvre ont continué.

2° La saignée générale : Dans deux cas, diminution dans la fièvre ; les accès s'éloignent peu à peu; la rate reste plusieurs jours du même volume ; elle ne décroît jamais d'une manière subite. Dans deux autres cas, la fièvre continue, et la rate conserve sa grosseur.

3° Le sulfate de quinine : Il a été donné dans tous les cas, et après ceux où les autres moyens avaient échoué; le plus souvent à la dose de dix grains, trois d'abord, puis trois autres deux heures après, et les deux autres grains après le même temps. Toujours ce moyen fut administré à l'époque la plus éloignée possible de l'accès à venir, et à la fin de la sueur dans le cas de fièvre subintrante. Dans tous les cas et en vingt-quatre heures, diminution d'un à deux pouces dans le volume da la rate ; cessation brusque des accès; continuation du sulfate de quinine le lendemain ; diminution de l'organe, qui revient bientôt à son volume normal,

La rate est probablement le point de départ des fièvres Intermittentes,

Dans plusieurs de ces cas la rate avait diminué de volume avant que l'époque marquée pour le retour de l'accès fût arrivée. Lorsque cette diminution en largeur et en épaisseur survenait l'accès manquait. Ce fait s'il était reconnu plus tard comme constant, éclairerait sans contredit les questions relatives à la nature des fièvres intermittentes et porterait à faire croire que l'état de souffrance de la rate joue un grand rôle dans leur production, puisque cet organe diminuant d'abord , la fièvre cesse ensuite. Il est vrai que l'on pourrait dire qu'un état inconnu de l'organisme agit à la fois pour produire l'hypertrophie de la rate et la fièvre elle-même, et que le sulfate de quinine détruit cet état inconnu. Remarquons du reste que jamais ladiminution prompte dans le volume de la rate n'a été plus marquée que dans les cas où le choiera s'est développé à la suite de l'emploi du sulfate de quinine dans les fièvres intermittentes.

Quelques autres cas observés à la clinique de la Pitié tendraient aussi à faire penser que la rate est le point de départ de la fièvre intermittente. Une femme éprouva une pneumonie à gauche et en bas. Peu de respiration, râle crépitant, matité légère sans résistance marquée au doigt dans le côté gauche du thorax, et précisément sur un point très voisin de celui où la percussion plessimétrique faisait reconnaître la rate, qui n'était pas hypertrophiée. Or la fièvre n'était pas continue, elle était marquée par des accès où se retrouvaient les frissons, la chaleur et la sueur. La pneumonie traitée par les saignées et les vésicatoires guérit très promptement, et en même temps la fièvre se dissipa.

Une femme éprouva des douleurs très vives dans l'hypocondre gauche. Je ne sais pourquoi quelques élèves admettaient l'existence d'une péricardite. Des accès de fièvre intermittente avec le type quotidien avaient lieu. Or, la percussion trouvait le tube intestinal sur le point douloureux, la

i3 rate était volumineuse et touchait au point où la douleur était si vive. L'ensemble des symptômes généraux et la présence de l'intestin sur le point douloureux firent admettre une entérite. On appliqua de nombreuses sangsues sur le côté. Le lendemain une très forte diarrhée et des coliques survinrent, et la douleur ainsi que la fièvre se dissipèrent.

Enfin, à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Bally, un homme fut atteint d'une fièvre intermittente quotidienne très violente et très rebelle. Je crus reconnaître la rate très hypertrophiée dans le côté gauche et en arrière. Soixante grains de sulfate de quinine par jour ne dissipèrent pas la fièvre et ne diminuèrent pas le volume de la rate; ce malade mourut. Un abcès entre la colonne vertébrale et la rate avait dévié celle-ci à gauche et en avant. Son volume était loin d'être aussi grand qu'on l'avait pensé, et une grande partie de l'espace occupé par le son mat correspondait à l'abcès. L'organe n'avait pas d'autre altération de texture et n'avait été que dévié et comprimé.

Ne semblerait-il pas, d'après ces trois faits, que le voisinage de la rate avec une partie enflammée pourrait imprimer à la fièvre symptomatique de l'inflammation le cachet de l'intermittence ?

Paralysies symptomatiques de la vessie.

Dans trois cas chez dos femmes, dans un cas chez un homme (et c'est précisément chez celui qui fut atteint d'entérite typhoïde et qui y succomba) le météorisme empêchait de palper convenablement le ventre, et la percussion plessimétrique fit reconnaître que la vessie était distendue par de l'urine. Cette connaissance conduisit dans un cas à trouver une paraplégie que l'on ne soupçonnait pas. Chez tous ces malades on évacua de très grandes quantités d'urine, et on recommanda le cathétérisme fréquent et non pas une sonde à demeure. La mort n'eut lieu que dans le cas d'entérite typhoïde. Chez les autres la guérison fut complète. Nous avons eu ici l'occasion de signaler aux élèves le ùcies tout spécial

que présentent les malades dont la vessie est irritée , la fièvre urineuse, si bien étudiée par M. le professeur Richerand, et l'importance qu'il y a à se défier des rapports des malades ou des assistans, à l'occasion de l'évacuation de l'urine. On répond au médecin que ce fluide coule bien , alors qu'il ne sont que par regorgement. Si l'on se contente de ce document, on ne reconnaît pas la lésion de la vessie et la mort du malade peut en être le résultat. Quelques recherches de percussion préviennent cette dangereuse erreur.

Mètrites. Le toucher et la percussion réunis pour juger du volume de l'utérus.

Plusieurs cas de métrite se sont présentés dans notre service. Jamais, hors le cas de grossesse, l'utérus n'a été assez développé pour que le plessimètre , porté profondément dans le petit bassin, pût faire reconnaître par la percussion le globe utérin. Cependant dans un cas, on pratiqua en même temps, et avec succès le toucher et la percussion. Voici comment : le doigt étant porté dans le vagin et soulevant le col delà matrice vers les parois du bas ventre, on fit déprimer par un aide les parois abdominales avec le plessimètre, et la percussion permit alors d'arriver jusqu'à l'utérus , et de reconnaître qu'il n'était pas plus gros qu'à l'ordinaire ; la plaque d'ivoire , au moment où elle trouvait la matité, était en effet peu distante du doigt introduit dans le vagin.

Caractère des douleurs utérines.

Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de faire remarquer que les douleurs propres à la souffrance de l'utérus, quelles qu'elles soient, ont un caractère qui les différencie de toutes les autres et qu'il est facile de reconnaître ; c'est qu'elles ressemblent soit à celles que les femmes éprouvent lorsqu'elles ontlenrs règles, soit à celles de l'accouchement; comme celles ci, les douleurs utérines ont toujours quelque chose d'intermittent et des accès séparés par un temps de repos.

Amênorrhagie.

Plusieurs cas d'aménorrhagie se sont offerts à notre observation. Les cas qui se rattachent à celle-ci peuvent se diviser en deux groupes bien distincts les uns des autres : i° ceux où l'appareil circulatoire est plein de sang et d'un sang rouge et pur, comme l'indiquent l'examen des veines., des capillaires, et la percussion des organes ; 2° ceux où le cœur est petit, les poumons très sonores, le foie peu volumineux, les veines petites, les capillaires pâles. Dans le premier groupe, il y a souvent congestion, inflammation utérine , et les saignées, les sangsues ramènent alors fréquemment les règles; dans le second, cette congestion n'a pas lieu faute de sang, ou du moins faute d'un sang assez riche ; ici c'est la nourriture animale et les ferrugineux réunis au safran qui réussissent. Nous avons eu dans trois cas à l'hôpital , et huit ou dix fois en ville, beaucoup à nous louer de l'action du tritoxide de fer à la dose de huit à quarante grains. Quelquefois il a causé l'entérite ; et alors il a fallu en suspendre l'emploi. C'est au plus tard après un mois que cet effet a été produit. En ville ce moyen a ramené les règles; à l'hôpital nous n'avons pas été aussi heureux.

Ventouses sur le col utérin dans l9 amênorrhagie.

Nous avons proposé pour Faménorrhagie , sans pouvoir l'employer, uu moyen qui paraît rationel; c'est l'application mensuelle pendant trois ou quatre jours, d'une ventouse pneumatique sur le col utérin. Un instrument va être confectionné pour cet usage. Monsieur le docteur Amussat, depuis la première impression de ce travail, nous a confié un instrument du même genre qu'il avait fait confectionner pour redresser l'utérus dévié.

Cancer utérin, injections fréquentes et emploi du tritoxide de fer,

Nous n'avons eu qu'un seul cas remarquable de cancer utérin : le col était détruit ou plutôt remplacé par d'énormes végétations qui s'étendaient sur les cloisons vagino-rectale et vésico-

i6 vaginale ; celle-cf était perforéepar le carcinome, [l'urine pénétrait dans le vagin, et un écoulement sanienx horriblement fétide et très abondant continuait depuis des années. Le pouls était sans force, les veines vides, les capillaires tout-àfait décolorés, au point que les lèvres et les gencives étaient presque blanches. Ici nous fîmes l'application de ce qui déjà avait réussi tant de fois à la Salpêtrière : des injections à grande eau dans le vagin, non pas une fois par jour, mais toutes les heures, et nous prescrivîmes de les pratiquer dans un bain de siège.

Ici nous avions l'intention de prévenir l'absorption de l'ichor cancéreux et d'en empêcher la putréfaction. D'un autre côté on prescrivit la diète animale et le tritoxide de fer pour remédier à l'anémie. Malheureusement cette pauvre femme ne put supporter ce médicament, qui ramenait toujours une abondante diarrhée., et de ce traitement rationel nous ne tirâmes d'autre avantage que de prolonger peut-être la vie de la malade, de calmer ses douleurs et de faire disparaître l'horrible puanteur qu'elle exhalait. La mort ne mit un terme à ses maux qu'après trois mois depuis l'époque où nous avions commencé à lui donner des soins. L'ouverture du cadavre n'offrit rien de remarquable que les végétations carcinomateuses du col utérin, du vagin et la perforation de la cloison vésico-vaginale. Il y avait fort peu de sang dans les organes profonds et ce sang n'était pas coloré.

Soulagement remarquable à la suite de Remploi des moyens

prècédens.

Koits avons obtenu en ville, dans des cas analogues au précédent, et lorsque l'intestin pouvait supporter l'action du tritoxide de fer, des résultats bien remarquables de l'emploi d ce moyen. Jamais ils ne furent plus manifestes que chez une dame que des pertes continuelles avaient réduite à l'anémie et à une grande maigreur. Cette dame souffrait extrêmement de végétations cancéreuses dont le vagin était rempli.

Sous l'influence du repos au lit, de bains de siège toutes les deux heures, et des injections dans le bain répétées très fréquemment, les douleurs cédèrent sans qu'on fût obligé d'avoir recours à des narcotiques. Une nourriture animale et le tritoxide de fer à haute dose ramenèrent la coloration et l'abondance du sang ; les veines se remplirent ; les lèvres et les joues, d'abord si pâles, s'animèrent, et la maigreur fit place, après un mois de ce traitement, à de l'embonpoint. Cequ'ily a de remarquable, c'est que la perte ne discontinua pas, et que les végétations saignaient abondamment; mais ce sang, qui était si pâle dans les premiers temps, est actuellement très rouge. A part la lésion physique que le doigt trouve dans le vagin , la santé semble actuellement et depuis deux mois être parfaite. On ne voit pas de raison pour que, malgré l'existence d'un cancer incurable, cet état de bien-être ne se prolonge long-temps sous l'influence de ce régime et de ce traitement. Cette médication a été depuis employée dans cinq cas analogues : deux fois elle a eu de bons effets , et trois fois il s'est agi de femmes à l'agonie sur lesquelles on n'a pu apprécier l'action du remède. Nous essayons maintenant de substituer le citrate de fer au tritoxide.

M. le professeur Cruveilhier, auquel nous avons parlé de ces faits, nous a dit que, dans la phlébite utérine, il avait tiré un parti avantageux des injections abondantes d'eau tiède dans l'utérus.

OEdême pendant la grossesse; prompte g uérison par la position.

Une femme enceinte présentait un œdème remarquable des cuisses, des extrémités inférieures et des parties de la génération. Il y avait plusieurs semaines que , nonobstant un traitement rationelpar des évacuations sanguines et des diurétiques, la maladie restait stationnaire. Les importantes recherches de M. le professeur Bouilleau sur les obstacles au cours du sang veineux considérés comme causes d'hydropisies, se présentèrent à notre esprit, et nous pensâmes que la cause de cet œdème était la pression que l'utérus distendu

exerçait sur la veine-cave inférieure. En conséquence, on recommanda à la malade de ne pas se coucher sur le dos, mais bien sur le côté ; ce qui fut exécuté. Le lendemain à la visite, l'enflure était moins considérable, et deux jours après elle était dissipée.

Dans ce cas comme dans plusieurs autres, il fut facile de faire remarquer aux élèves avec quelle facilité la percussion médiate faisait reconnaître dans l'abdomen la hauteur de l'utérus distendu par le produit de la conception.

Ascites symptomatlques.

Plusieurs cas d'ascite se sont offerts à notre observation. Chez ces individus l'hydropisie avait toujours été consécutive à des lésions incurables. Dans l'un de ces cas il s'agissait de tubercules qui avaient envahi la plus grande partie du poumon gauche, tandis que le poumon droit était sain ; dans un autre, d'une hypertrophie avec dilatation du cœur gauche ; et dans un troisième tout portait à croire qu'une altération profonde dans le foie donnait lieu à l'ascite. Ce der nier malade sortit de l'hôpital à peu près dans le même état où il y était entré.

Inefficacité du traitement.

Chez ees malades les méthodes de traitement employées produisirent fort peu d'effet. Les saignées dans deux cas déterminèrent bien du jour au lendemain une légère diminution dans la hauteur du niveau du liquide mesurée au moyen du plessimètre, mais bientôt l'épanchement augmenta. Les diurétiques tels que îe nitrate de potasse, la scille, furent aans aucune efficacité, et la kahinca donnée en extrait à la dose de trois gros par jour produisit de la diarrhée, des accidens, et n'agit en rien sur l'ascite; les vésicatoires n'eurent pas plus de succès, et ce fut en vain qu'on chercha, par des boissons chaudes et diaphorétiques prises en petites quantités tandis que le malade était chaudement couvert, à produire une sueur salutaire. En définitive que peuvent tous ces moyen s

contre l'ascite symptomatique d'une lésion organique ? Faire couler l'urine, les sueurs, déterminer des selles abondantes, c'est peut-être hâter par la perte des fluides la mort des malades ; car c'est l'obstacle mécanique à la circulation que dans ces cas il faut détruire, et si l'on n'y peut parvenir, augmenter la faiblesse, c'est augmenter les chances de mort.

Hydro- péritonite.

Un malade entra à l'hôpital avec une pleurésie suraiguë à droite. Le ventre était météorisé et très volumineux. On n'y sentait point de fluctuation. Cependant une très légère matité à la partie déclive, matité qui se déplaçait suivant que le sujet variait de position, fit reconnaître à M. le docteur Maigne, praticien aussi habile qu'ami zélé de la science, la coexistence d'un épanchement abdominal, et par conséquent d'une péritonite. Je partageai cette opinion, que plusieurs personnes contestèrent; deux saignées et plusieurs vésicatoires, un régime convenable furent prescrits; sous l'influence de ces moyens, la respiration, qui auparavant était si gênée que le malade paraissait être sur le point de suffoquer, et le pouls si accéléré qu'il dépassait cent vingt, revinrent presque à l'état normal. Cette amélioration était due à la diminution considérable de l'épanchement pleurétique ; le plessimètre fit reconnaître en effet un notable abaissement dans la hauteur du fluide accumulé dans les plèvres, et la respiration se fit entendre inférieurement là où auparavant elle n'était pas appréciable.

Cependant les jours suivans l'accumulation de liquide dans le péritoine devint évidente pour tous ; la hauteur de l'espace où la matité avait lieu inîérieurement augmenta, le déplacement en rapport avec la position du sujet confirma le diagnostique, et la respiration devint de nouveau très gênée. Ce n'était pas que le liquide fût dans l'abdomen en assez grande quantité pour produire ce dernier effet, mais c'est qu'il existait en même temps une tympanite considérable qui donnait ai l'abdomen un grand volume. Inutilement on eut recours à

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de nombreuses applications de sangsues, à des cataplasmes émolliens, à des diurétiques; l'épanchement augmenta et la fluctuation se fit sentir. Cependant la plus grande partie du volume de l'abdomen était encore due à des gaz, car la percussion médiate trouvait presque partout, à une certaine profondeur, l'intestin distendu par des fluides élastiques. Quelques purgatifs donnés en lavemens, l'introduction d'une sonde dans le rectum, né purent faire évacuer ces gaz, qui, comme nous allons bientôt le dire, sont une cause de graves accidens.

Paracentèse; lieu d'élection ; évacuation complète des eaux;

compression.

C'est dans ces circonstances que nous nous décidâmes à pratiquer la paracentèse. Bien qu'il y eût assez peu de liquide, nous cherchâmes, au moyen du plessimètre, le lieu où il était accumulé. Ce fut là pour nous le lieu d'élection , et il se rapportait assez bien à celui qui est indiqué par Sabatier. Le plessimètre déprimant les parois jusqu'à la profondeur de deux pouces, fut percuté, et donna lieu à une matité qui prouvait que le trocart pouvait pénétrer jusqu'à cette profondeur sans courir le risque d'intéresser l'intestin. Alors la ponction fut pratiquée suivant la méthode ordinaire. Il s'écoula par la canule une pinte seulement de sérosité citrine et nullement trouble ; mais elle était albumineuse, moussait en tombant dans le vase, et avait beaucoup d'analogie avec le sérum du sang. Cependant la percussion médiate faisait encore trouver dans l'abdomen et au-dessous du lieu ou la ponction avait été faite, de la matité^ qui évidemment correspondait à du liquide. Alors une sonde de gomme élastique fut remplie et réchauffée par la sérosité qui venait de] s'écouler ; on l'introduisit dans la canule du trocart, on la dirigea jusqu'au point où la sérosité était accumulée, puis son extrémité fut recourbée à la manière d'un siphon ; aussitôt de nouveau fluide s'écoula; il en sortit encore trois verrées, et on s'assura par la percussion , que le péri-

toine ne contenait plus de sérosité. La piqûre fut alors recouverte de diachylum. Une compression méthodique avec un bandage roulé qu'on laissa en place pendant trois jours fut faite sur l'abdomen.

Le malade fut soulagé. Cependant le ventre avait peu diminué, et les intestins distendus par des gaz formaient encore un volume considérable. Pendant huit jours, sous l'influence de la compression, le liquide ne s'accumula pas de nouveau, ou du moins la percussion pratiquée par-dessus le bandage ne parvint pas à le faire découvrir. Il était possible, en effet, qu'il s'en fût formé, et que la compression pratiquée par l'appareil ne permît pas à la sérosité de tomber facilement vers la partie déclive. Quoi qu'il en soit, l'épanchement fut de nouveau constaté, lorsque, pour la seconde fois, on enleva le bandage, et dès-lors on renonça à la compression.

Plus tard l'épanchement fit des progrès; les accidens augmentèrent; le malade dépérit. Je fis une absence de huit jours. Pendant ce temps, le malade succomba. Je ne pus être témoin de la nécropsie. L'élève qui recueillit cette observation ne me l'a pas remise. Je sais seulement qu'on trouva la pleurésie annoncée dès les premiers jours, une péritonite avec adhérence des intestins entre eux, et la collection d'un liquide séreux dans lequel se retrouvaient des membranes accidentelles.

Ce cas est remarquable sous le rapport de la ponction, de la manière dont tout le liquide put être extrait au moyen de la sonde- siphon, et de l'efficacité momentanée de la compression. L'emploi de ces moyens pourra peut-être réussir dans d'autres cas de péritonite. Il n'est pas dangereux de porter une sonde bien propre et bien humectée par la sérosité abdominale dans le péritoine ; car on sait que sur les animaux on peut toucher le péritoine sans qu'il en résulte une péritonite, et les cas d'éventration sur l'homme prouvent encore bien mieux le fait dont il s'agit. On craint généralement trop peutêtre d'ouvrir la cavité abdominale ; on voit des blessures où elle est largement à découvert sans que la péritonite survienne. Celle-ci est presqu'au-dessus des ressources de l'art

quand elle est entretenue par un corps étranger qu'on ne peut enlever, ou quand une altération du sang complique cette inflammation (fièvre puerpérale, etc.) ; mais il est présumable que la phlegmasie simple'et traumatique du péritoine est moins dangereuse. Peut-être le temps n'est-il pas éloigné où l'on songera qu'i' n'est pas impossible de dilater certains points reculés du tube digestif atteints de rétrécissemcns, ou d'en enlever quelques portions atteintes d'ulcérations in curables. Les beaux travaux de M. le professeur Dupuytren sur les anus contre nature, et de M. Jobert sur les sutures intestinales, trouveront plus tard des cas nombreux d'application.

Météorisme; tjmpanlte; accidens qu'ils causent.

Sur sept ou huit malades, il a été facile d'observer que la distension de la cavité abdominale par les intestins remplis de gaz, donnait lieu aux plus graves accidens. Il en était pour eux comme pour les animaux dans les intestins desquels nous avions insufflé de l'air. Seulement, comme la dilatation de l'abdomen était plus lente chez nos malades, ses efFeis suivaient une marche plus chronique. Le météorisme, reconnu par l'extrême sonorité du ventre jointe à l'augmentation de volume, refoulait très haut le foie et la rate vers le thorax, ce dont il était facile de s'assurer par le plessimètre. Il y avait cependant quelques cas où le météorisme était porté loin bien que l'organe hépatique ne remontât pas ainsi dans la poitrine; mais c'est que le poumon était malade. Tantôt alors il existait une pneumonie hypostatique, et d'autres fois l'écume bronchique, remplissant les bronches et leurs divisions, empêchait la sortie de l'air, et s'opposait à ce que les vésicules revinssent sur elles-mêmes. Dans le premier cas, on trouvait en arrière et en bas, quelle que fût la position du sujet, une matité remarquable, et, dans le second, des râles variés, et une très grande diminution du bruit respiratoire. Dans ces circonstances, la résistance qu'occasionnait le pou-

mon dilaté s'opposait mécaniquement à ce que le foie poussé par les gaz abdominaux s'élevât vers le thorax.

Chez tous ces malades, la respiration était extrêmement gênée ; elle se faisait par les côtes. L'expectoration devenait très difficile : l'asphyxie par l'écume bronchique commençait, et tout aussitôt les lèvres devenaient livides, le faciès s'altérait, il prenait le caractère qu'on lui voit à l'approche de l'agonie, et il était l'avant-coureur de la mort.

Evacuation des gaz.

Pour remédier au symptôme qui était évidemment la source de ces accidens funestes, nous avons pensé à évacuer les gaz; plusieurs fois une canule fut portée très haut dans le rectum; mai? malheureusement des matières y étaient accumulées; les trous de la canule se bouchaient, et les gaz ne pouvaient sortir. Nous avons songea l'introduction d'une sonde œsophagienne dans l'estomac, et il s'est toujours trouvé quelque circonstance qui s'est opposée à l'exécution de cette pensée. De la glace a été appliquée sans résultat sur le ventre. Nous avons inutilement prescrit des onctions avec l'huile de camomille camphrée, et cela pour suivre les avis de médecins distingués qui l'emploient , plutôt que dans une espérance fondée. Dans deux cas, il a été possible de remédier à cette tympanite dangereuse :

Un homme eutré à l'hôpital pour une pneumonie hypostatique double , et qui probablement s'était développée en partie sous l'influence de tubercules, fut pris de douleur de ventre et de diarrhée ; il y avait déjà plusieurs semaines qu'il était dans les salles, dépérissant1, s'affaiblissant et conservant toujours des symptômes gastro-intestinaux, quand, les selles ayant cessé d'avoir lieu , le ventre se distendit par des gaz. D'abord peu marqué, ce développement devint bientôt considérable; le foie était peu refoulé, car les poumons étaient malades; mais la tumeur formée par les intestins était très considérable , et donnait lieu à une extrême sonorité. En même temps respiration très gênée ayant lieu plus de soixante

fois par minute , pouls à plus de cent vingt pulsations et déprimé, sueurs visqueuses, faciès profondément altéré. On attribua ces graves symptômes à la présence de gaz dans l'abdomen , et on songea aux moyens de les évacuer.

Une sonde, dont la cavité avait une ligne et demie de diamètre, fut introduite à cinq à six pouces dans la hauteur du rectum; elle ne put aller plus loin , des fèces s'y opposant. Aucun gaz ne sortit. Le doigt porté dans le rectum sentit les matières accumulées. Malgré l'entérite, et dans la conviction où l'on était que la maladie de l'intestin était située beaucoup plus haut que le rectum, on eut recours à un lavement purgatif avec le séné et le sirop de nerprun. Le malade fat à la selle cinq ou six fois; il rendit une énorme quantité de gaz; le ventre cessa d'être balloné; la respiration devint libre; les battemens du cœur se ralentirent, et le pouls prit du développement; la plupart des symptômes se calmèrent, et il ne resta que l'altération des poumons qui préexistait. Il y a plus d'un mois de ce fait; le malade est encore à l'hôpital, et aucun symptôme n'annonce sa mort comme prochaine.

Entérite typhoïde; cathéter isme du rectum.

Plus récemment, et dans les derniers jours de septembre, un jeune homme, qui présentait au plus haut degré tous les symptômes de l'entérite typhoïde, chez lequel la stupeur ne se déclara que vers le douzième jour de sa maladie , fut atteint d'accidens de plus en plus graves à la suite d'un météorisme considérable qui se déclara. Le respiration était très laborieuse et costale ; la langue devint tout-à-fait sèche, et elle se recouvrit, ainsi que les dents et la langue, d'une croûte épaisse, noire et fendillée; le pouls devint faible et déprimé; les pulsations s'élevèrent à cent vingt par minute; l'expectoration de quelques crachats rares, il est vrai, mais en rapport avec l'engouement pulmonaire qui existait en arrière, cessait de se faire, et tout semblait présager une mort prochaine. Il était évident que la gène de la respiration?

suite de ^accumulation des gaz dans les intestins, donnait lieu à la plupart de ces symptômes ; le plessimètre démontrait en effet que le foie et la rate étaient très refoulés vers le thorax, et que l'abaissement du diaphragme devait être fort difficile.

L'élève occupé à recueillir cette observation, et qui s'en acquittait avec beaucoup de zèle, M. Baron , se chargea d'exécuter, à plusieurs reprises dans la journée, le cathétérisme du rectum dans l'intention de provoquer l'expulsion des gaz. Une canule de gomme élastique fut portée très haut dans l'intestin; une grande quantité de gaz s'échappa; la pression méthodique du ventre par les mains, en fit sortir encore beaucoup plus, et le malade respira mieux. M. Baron d'abord, puis l'infirmier, réitérèrent cette opération, et le ventre revint en peu de jours presque à son volume normal. Alors la respiration devint meilleure, la langue s'humecta , les enduits noirâtres se détachèrent, le pouls cessa d'être aussi fréquent, la stupeur devint moins grande ; la face, déjà tirée et livide, se ranima et prit une meilleure expression, et l'appétit se fit vivement sentir. Aujourd'hui, 8 octobre, le malade est dans un état satisfaisant, et tout porte à croire que la convalescence va s'établir; seulement elle sera longue, et le malade porte au sacrum des excoriations dont la surface n'est pas gangrenée. Quel que soit le résultat ultérieur de cette grave maladie, il a été de toute évidence pour les nombreuses personnes qui ont suivi ce malade, que le calhétérisme du rectum a eu ici la plus heureuse influence sur la vie de cet homme.

L'attention que iidus avons portée ici aux gaz contenus dans l'abdomen était bien légitimée par les faits et les considérations précédentes, par beaucoup d'autres observations du même genre que nous possédions , et surtout par les expériences que nous avions faites sur les animaux vivans dans lesquelles nous avions pratiqué l'insufflation de l'estomac (i).

(i) Voyez Mémoire sur L'insufflation pulmonaire, et procédé opératoire

Métro- péritonite.

Le cas suivant est un exemple remarquable de métrite, de péritonite et d'entérite.

Une femme âgée de 5o ans et d'une forte constitution entra à l'hôpital de la Pitié le 20 septembre et le quinzième jour de ses couches. Celles-ci avaient été faciles, et la fièvre de lait avait eu lieu comme à l'ordinaire. Cependant les jours suivans, les lochies s'arrêtèrent, et il se manifesta une série d'accidens graves ; douleurs abdominales principalement vers l'hypogastre; affaissement des seins; tuméfaction de l'abdomen ; selles fréquentes ; pouls petit et accéléré ; frissons irréguliers. Les douleurs et le météorisme continuèrent, et on eut recours à quelques évacuations sanguines.

Plusieurs des symptômes que cette femme présentait simulaient assez bien l'entérite typhoïde : diarrhée, météorisme, douleurs abdominales médiocrement développées, pouls fébrile, frissons irréguliers., stupeur, faciès analogue à celui des fièvres graves, langue sèche, puis recouverte, ainsi que les dents , d'un enduit noirâtre ; tels étaient les symptômes offerts par celte malade, auxquels il ne manquait que la typhomanie et les pétéchies pour présenter le tableau complet des fièvres graves.

Les circonstances commémoratives, les douleurs abdominales situées à la partie inférieure du ventre, la percussion , qui trouvait profondément de la matité dans le petit bassin , le toucher du col utérin, qui trouvait celui-ci dilaté et douloureux, firent annoncer une métrite. Il y avait des selles fréquentes et liquides; on crut en conséquence à l'existence d'une entérite. La distension des intestins par des gaz, et une légère matité obtenue à la partie déclive par une percussion légère et superficielle , un déplacement dans le lieu occupé par le son mat obtenu par le déplacement du sujet, firent ad-

à suivre dans l'emploi de la percussion médiate dans la collection de mémoires qui le suit, page 3i2. A Paris, chez; Baillière. i83i.

a7 mettre l'existence d'une péritonite, et on jugea qu'il y avait des adhérences entre les intestins et les parois', par ce que le liquide gagnait avec beaucoup de lenteur la partie déclive. Ainsi le diagnosti que fut celui-ci: métrite, péritonite et entérite consécutive. De plus on trouvait par la percussion que le foie était volumineux.

Une saignée calma la gêne de la respiration , mais influa peu sur le volume du foie ; trente sangsues furent appliquées sur le ventre sans plus de succès ; des cataplasmes, des boissons adoucissantes furent sans résultat. Les jours suivans, le météorisme augmenta, et il était évident que le volume du ventre empêchait le diaphragme de s'abaisser, et la respiration de se faire. Au septième jour de l'entrée de cette malade, la mort était prochaine. On songea à évacuer les gaz au moyen d'une canule portée très haut dans le rectum. Il sortit une assez grande quantité de fluides élastiques, et plus d'une verrée de mucus d'apparence puriforme. Le soulagement qui survint eut peu de durée, et cette malheureuse femme succomba quelques heures après.

A l'ouverture, voici les résultats que l'on obtint : l'utérus était quadruple de son état normal; sa surface extérieure, d'ailleurs lisse, présentait de légères saillies au nombre de quinze à vingt , qui variaient en grosseur depuis le volume d'un grain de chenevis jusqu'à celui d'une petite amande. Ces saillies étaient molles au toucher; elles soulevaient le péritoine intact à sa surface; incisées, elles contenaient un pus blanc, crémeux, et formaient un abcès entouré d'une membrane de nouvelle formation, sans communication aucune avec les veines ou les vaisseaux lymphatiques utérins, et sans aucune ouverture dans le péritoine. La face interne de la matrice était molle, pulpeuse, remplie de caillots à demi organisés, et qui offraient assez bien l'apparence de champignons cancéreux saignans ; la cavité utérine aurait pu loger le poing, et toute sa surface interne présentait l'aspect fongueux qui vient d'être signalé. Le col dilaté permettait l'introduction du pouce ; il était d'une couleur grise ardoisée. Le tissu charnu de la matrice était encore très appa-

rent, épaissi, mou et rougeâtre; les vemes , les vaisseaux lymphatiques, utérins et hypogastriques, les grosses veines abdominales étaient exempts de lésion; le sang n'y paraissait pas altéré; les ovaires étaient dans l'état sain.

Les intestins étaient énormément dilatés par des gaz ; ils contenaient en oulre une grande quantité d'un liquide visqueux, d'un jaune verdâlre , assez analogue à du pus, quoique moins épais, et qui s'écoulait par jet des ponctions faites à l'intestin. La membrane muqueuse gastrique était rouge et hypéremiée à la partie déclive; sa consistance était normale. On ne trouva point que la membrane muqueuse de l'intestin offrît la rougeur ou le développement des follicules que les symptômes avaient porté à admettre pendant la vie.

Le péritoine, sur le plus grand nombre des points de son étendue, était recouvert d'une couche pseudo-membraneuse; des fausses membranes molles, pulpeuses, récentes, unissaient presque partout les intestins aux parois. Deux verrées d'un pus blanc, crémeux, homogène, bien lié, étaient accumulées dans le petit bassin et dans les flancs. Le tissu souspéritonéal offrait des vascularités fort apparentes soit sur l'intestin soit sur les parois, soit enfin sur l'utérus.

Le foie présentait une teinte marbrée de rose et de gris. Il semblait que la substance rouge était presque vide de sang, et que la jaune était infiltrée de pus. La substance de l'organe avait peu de consistance, et il y avait des points où la mollesse et l'apparence grise étaient plus manifestes. Le rein droit était sain; mais le gauche présentait, dans une assez grande partie de la substance corticale, une apparence grisâtre qui rappelait celle du foie, mais qui offrait mieux encore de l'analogie avec une infiltration purulente. Cette altération était disposée comme par digitations, et tout à l'entour le tissu du rein, quoique moins rouge qu'à l'ordinaire, paraissait cependant exempt de lésion.

Les plèvres contenaient une demi-pinte de sérosité; les poumons étaient très peu volumineux à l'ouverture du thorax, ce qui tenait évidemment, d'après l'inspection des organes, à ce que le foie, très volumineux et comprimé d'ail-

leurs par les intestins, refoulait les poumons de bas en haut jnsqu'à trois pouces au-dessous delà clavicule. Ceux-ci n'étaient crépitans que sur quelques points ; insufflés, ils acquirent un grand volume, puis s'affaissèrent lorsqu'on cessa l'insufflation ; c'est ce qui arrive pour le poumon des animaux qu'on fait périr en leur injectant promptement des gaz dans l'intestin.

Le péricarde, le cœur étaient exempts de lésion, et le cerveau ne fut pas ouvert, il n'avait donné lieu à aucun symptôme pendant la vie.

Réflexions sur V observation précédente.

Evidemment, dans cette observation, il s'est agi d'une métrite proprement dite. Ce n'était ni la phlébite utérine de Dance, ni la lymphatite , ou lymphangite de M. Nonat. La matrice était profondément altérée et a été le point de départ des accidens. Il est fâcheux que cette femme n'ait été dans nos salles qu'à une époque trop avancée de la maladie pour chercher à reconnaître si des symptômes auraient pu distinguer la lésion du parenchyme de l'organe, et l'état sain des vaisseaux qui en partaient. La péritonite a été dans ce cas probablement consécutive ; nous nous sommes assuré qu'elle n'était pas due à la perforation de quelques-uns de ces nombreux abcès qui existaient entre le péritoine et le tissu utérin; nulle part il n'y avait dans leurs parois de perforation. Le fluide du péritoine, si semblable à celui de l'intestin, venait-il primitivement de la même source? était-ce du pus absorbé dans les parois de la cavité de l'utérus et dans ceux des abcès, qui avait été ensuite se déposer dans l'intestin sous forme de mucosité purulente, et dans le péritoine sous l'aspect de sérosité puriforme ? était-ce encore de là que provenait cette infiltration grise du foie et du rein ? Tout nous fait pencher pour la réponse affirmative , et nous croyons que dans le principe il aurait fallu, dans ce cas, diriger tous les moyens thérapeutiques vers l'utérus, avoir recours à des saignées abondantes et à des injections réitérées dans l'utérus, comme le M. professeur Cru-

3o veilhier Ta fait avec succès dans des cas du même genre (1).

Ponction de l'intestin povr évacuer Les gaz.

Sur le cadavre de cette femme, nous désirâmes savoir quel serait l'effet d'une ponction aux intestins, et s'il serait possible de faire sortir par la canule du trocart une grande partie des gaz contenus dans la cavité intestinale. On perfora donc le colon transverse; il s'écoula beaucoup de fluides élastiques, et on parvint, en pressant sur les divers points de la masse intestinale, à faire sortir une très grande quantité de ces gaz. Cependant, quoique les élèves comprimassent avec soin, il en restait encore beaucoup plus. On fit une nouvelle ponction sur le cœcum; l'affaissement d'une grande partie du ventre fut rapide , et c'est sans doute cet intestin sur lequel il serait le plus convenable de tenter la ponction pour faire sortir des gaz. Nous cherchâmes alors à faire pénétrer une sonde par l'ouverture de la valvule iléo-cœcale afin d'arriver à l'intestin grêle; mais nous ne pûmes engager l'instrument entre les deux lames de ce repli. Il faudra réitérer cette tentative, car s'il était vrai que l'on pût, ce qui est probable, perforer avec un trocart, sans de très grands inconvéniens, l'intestin cœcum , et si l'on pouvait parvenir à introduire une canule dans l'intestin grêle , il n'est pas douteux que dans

(1) Cette observation, du reste, est loin de confirmer la croyance'de quelques observateurs sur la possibilité de reconnaître pendant la vie la métrite proprement dite , ou la métro-péritonite de la phlébite ou de la iymphatile utérine. Ici tous les symptômes typhoïdes , tels que les frissons, la prostration, la fuliginosité des dents, le dévoiement , la lympanitc, etc., existaient, et cependant la maladie était bornée à la substance de l'utérus et au péritoine. Il est vrai que le foie et le rein gauche présentaient assez bien l'aspect de l'infiltration purulente, et que l'intestin contenait du mucus puriforme , mai? on ne trouvait pas de pus dans le sang, et ce n'est qu'liypothéliquernent qu'on pourrait l'y admettre. Il faut remarquer même à ce sujet qu'il n'y eut point d'accidens cérébraux pendant la vie, ou de lésion pulmonaire observée sur le cadavre qui pût se rapporter à la présence du pus dans le sang.

5i l'entérite typhoïde, et lorsque les sujets paraissent dévoués à une mort certaine , hâtée par la tympanite, on pourrait tirer beaucoup de fruit de ce moyen , soit pour évacuer les gaz ou les matières, soit pour faire des injections dans la portion même de l'intestin malade.