DEUXIEME PARTIE

Maladies des organes renfermés dans le thorax et de l'appareil

circulatoire.

Pendant les six mois qui ont suivi le i5 mai i832, de nombreux cas de maladies des organes thoraciques se sont offerts dans la clinique de la Faculté à la Pitié.

Bronchites, ulcérations du larynx.

Presque jamais la bronchite, portée au point de causer une fièvre vive, n'a existé sans que les poumons eux-mêmes participassent à la souffrance des bronches. Le plus souvent elle s'est trouvée jointe à la congestion pulmonaire ; dans un cas de phthisie où il y avait de l'enrouement depuis un mois, ce symptôme fit diagnostiquer des ulcérations dans le larynx, et la nécropsie vérifia ce fait.

Crachats salivaires dans plusieurs variétés de la bronchite. :'

Les crachats rendus dans la bronchite et dans la toux convulsive n'ont pas paru, dans deux ou trois cas, venir de la portion de conduit aérien situé au-dessous de la glotte. C'était après des efforts d'une toux sèche et sifflante qu'ils étaient rendus. L'auscultation ne faisait entendre que des râles secs ; il n'y avait pas de bronchite trachéale , et les crachats expulsés en assez grande quantité à la fois , après des quintes répétées, avaient absolument l'aspect, la consistance et la spumosité de la salive. Il semblait évident, par les bruits que l'on entendait à l'oreille simple, que ce fluide accumulé dans l'arrière -gorge ou porté jusque dans l'œsophage, lors des efforts de toux, était ensuite rendu

par une sorte de régurgitation. C'est ce qui nous paraît avoir souvent lieu dans la maladie que Laënnec , et d'autres avant lui, appelaient catarrhe pituiteux, affection pour laquelle on a si souvent et si inutilement prodigué les expectorans, et que lui-même voulait traiter par les vomitifs répétés. Ces quantités énormes de mucosités qu'on voit rendre aux malades ne peuvent guère avoir été contenues dans le conduit de l'air; car on ne conçoit pas comment l'asphyxie par l'écume bronchique n'aurait pas été la conséquence immédiate de leur séjour dans les voix aériennes. Ajoutons que dans la plupart de ces cas le stéthoscope fait à peine entendre un râle sibilant. S'il y avait des mucosités écumeuses dans la trachée, ce serait du gargouillement qu'on y trouverait. Avant donc que de fixer le traitement de ce qu'on appelle le catarrhe pituiteux, il conviendrait de savoir d'où viennent les crachats que rendent les malades.

Crachats du tarynx.

Plusieurs fois dans la laryngite les crachats ont été petits, arrondis, perlés, visqueux, de couleur cendrée; ils ont contenu même de petits points sanglans; ils ont formé de petits grumeaux de la grosseur d'un grain de chénevis, souvent suspendus dans des mucosités plus claires. C'est là le caractère qu'ont souvent les crachats laryngiens. M. le docteur Hervez de Chegoin avait remarqué ce fait , et j'en ai plusieurs fois vérifié toute l'exactitude. Ces crachats sont précisément ceux que Laënnec attribuait à ce qu'il appelait si singulièrement

le catarrhe sec.

Hèmoptysies.

Plusieurs cas d'hémoptysie se sont présentés dans nos salles; presque toujours elle a été liée à un autre état organique du poumon , et elle en était symptomatique. Seulement elle a quelque fois paru en rapport avec la dysménorrhagie. De tous les cas de ce genre, le plus remarquable, sans contredit, est celui d'une femme de 27 ans, dont le père , la mère et les deux sœurs étaient morts phthisiques. Dès l'âge

de 18 ans elle avait eu d'innombrables hémoptysies portées au point de lui faire rendre à la fois deux ou trois livres de sang. Depuis plusieurs années elle allait d'hôpital en hôpital, cherchant une guérison qu'elle ne trouvait pas. Les règles avaient cessé de couler, et il semblait qu'une congestion vers le poumon les remplaçait. Une cause matérielle entretenait ces symptômes ; on trouvait au niveau de chaque fosse susépineuse une matité insolite dans le poumon; celle-ci était accompagnée de résistance au doigt , et cependant la respiration était vésiculaire sur le même point. Il n'y avait pas de râle crépitant î la voix ne pouvait s'y faire entendre car la malade était extrêmement enrouée. Lors de son entrée à l'hôpital (le «27 juin), cette femme rendait en 24 heures 8 onces d'un sang d'abord vermeil, puis plus foncé en couleur, Il n'était pasécumeux, et venait cependant des voies aériennes, car les mucosités nasales rendues par le moucher ou le reniflement ne contenaient pas de sang, et quand la malade était couchée sur le ventre, il ne s'écoulait pas de liquide par les narines ou la bouche. Les crachats étaient rendus à la suite de la toux, et des gargouilîemens se faisaient entendre dans la trachée. A ces symptômes se joignait une fièvre vive et une soif intense.

Une forte saignée , puis des sangsues au nombre de quatre appliquées journellement à la vulve, des boissons froides, n'arrêtèrent pas l'hémoptysie qui trois jours après continuait encore. Alors la ratanhia en poudre et à la dose de trois gros trois fois par jour, fut prescrite, mais la malade ne la prit pas. Le lendemain le médicament fut administré , et le jour même l'hémorrhagie fut suspendue. Dans un grand nombre d'autres cas analogues , la retanhia avait produit ces heureux résultat.

Cependant la matité persista les jours suivans, il y eut même un épanchement pleurétique à gauche qu'on reconnut par les variations de sonoréité et de matité , en rapport avec les changemens de position du sujet. Sous l'influence d'un large vésicatoire , cette hydro-pleurésie se dissipa en six jours ; mais il n'en fut pas ainsi de l'engorgement du sommet des poumons, et cette femme sortit de l'hôpital le 11

août, en conservant encore la matité qui avait d'abord été reconnue. Il y a tout lieu de croire qu'il s'agit ici d'une apoplexie pulmonaire, et que plus tard on trouvera dans le sommet des poumons des tubercules, et peut être des masses noires et dures, de la méîanose enfin, ou mieux encore, comme l'a si bien prouvé M. Breschet, le principe colorant du sang déposé et séjournant dans le tissu pulmonaire. Peut être aussi que des ulcérations laryngiennes ont ici donné lieu à l'hémoptysie ; l'enrouement continuel conduirait à le faire croire.

Effets funestes du défaut d'expectoration*

Souvent il a été facile d'observer combien l'expectoration des fluides formés dans les voies aériennes est importante. Toutes les fois qu'une toux grasse, accompagnée de râles dans les grosses bronches, avait lieu, qu'on n'entendait pas la sortie des crachats de la trachée artère, et par suite leur déglutition ou leur expuition, et lorsque ce symptôme persistait pendant quelques heures, le péril nous paraissait pressant. La lividité des lèvres, l'altération du faciès succédaient, et bientôt survenaient l'affaiblissement de la circulation et la mort.

Auscultation cl distance des bruits de la trachée.

On néglige trop, depuis la découverte de Laënnec , les bruits que l'on entend en approchant l'oreille de la bouche du malade pendant qu'il respire, ou qu'il parle ou qu'il tousse. On entend par ce mode d'investigation, que j'appellerai auscultation à distance, des râles profonds et très déliés qui se rencontrent dans le commencement de l'asphyxie par l'écume bronchique. Quelquefois même, dans la pneumonie centrale, et lorsque la crépitation ne s'entend point à l'oreille appliquée sur le thorax, on saisit encore ce symplôme, parla simple audition de la respiration. Lorsque ce râle devient plus fort et lorsque les bronches se remplissent de crachats

ou d'écume, le médecin peut suivre les progrès du mal et quelquefois y remédier. Ce n'est pas seulement dans le croup que les mucosités épaissies causent la mort, c'est dans toute affection trachéale bronchique ou pulmonaire dans laquelle la sortie des liquides ne s'opère pas. On lit dans la Clinique de M. Andral un cas où un crachat épais bouchait la bronche qui communiquait avec le lobe supérieur de l'un des poumons ; la mort fut prompte. Or l'audition simple du bruit que l'air fait en sortant^ apprend si les crachats sortent des bronches, montent jusqu'à la glotte ou la franchissent. De là des applications thérapeutiques importantes sur lesquelles nous reviendrons bientôt.

Ajoutons que l'auscultation à distance fait entendre une voix caverneuse chez certains phthisiques, dont les poumons contiennent de vastes excavations. Dans le cas d'épanchement pleurétique, elle fait saisir un timbre de voix très semblable à l'égophonie ; et , lorsque le poumon est induré , le sons formés par le larynx sont souvent rauques et retentissans, comme dans la bronchophonie.

Auscultations laryngienne et pulmonaire comparées.

L'auscultation médiate des raies trachéaux et lar}mgiens comparée à celle des poumons eux-mêmes , nous a conduit à des résultats pratiques importans. Quand les poumons, d'ailleurs sonores, ne donnaient pas lieu à des râles, et qu'au contraire on entendait dans le larynx et près de la glotte, dans la trachée, des râles variés , il était évident que les mucosités se trouvaient dans le larynx. Souvent cette comparaison a décidé du traitement, car dans le cas où la maladie était bornée au larynx, nous songioni à des saignées locales , à des cataplasmes, à desgargarismes et au silence; et lorsque nous trouvions des râles vésiculaires ou bronchiques , nous pensions aux saignées et auxexpectorans. Par cette même comparaison il a été pour nous de toute évidence que les râles sibilant, sonore, roucoulant, etc. „ entendus clans le thorax, même en arrière, et attribués parLaënnecà une cause existant

dans le poumon , sont le plus souvent le résultat de bruits qui ont lieu dans la trachée ou le larynx , et qui se communiniquent aux parois thoraciquespar la colonne d'air contenue dans les voies aériennes. Pour le prouver il suffit, dans ces cas, d'appliquer le stéthoscope sur le larynx, où le bruit est très fort, et de réitérer cette application sur les parois thoraciques où le même bruit se retrouve , mais d'une manière bien plus faible. Ce ne sont pas là des recherches sans inductions pratiques, car Laënnec établissait des indications thérapeutiques sur la théorie qu'il se formait de la présence de mucosités visqueuses dans les bronches ; et si , comme cela paraît certain, c'est dans le larynx que ces bruits sont souvent produits, le traitement indiqué par Laënnec cesse d'être rationnel dans plus d'un cas.

État des poumons et des bronches chez les cadavres.

Le plus grand nombre des malades qui ont succombé à la clinique avaient les poumons très volumineux, et remplissant toute la cavité thoracique. On prit ^ en général, le soin d'e«flever la trachée et les bronches avec ces organes , et de les comprimer avant d'intéresser leur substance. Or, on a vu dans tous les cas qu'il était fort difficile de les faire revenir complètement sur eux-mêmes. En même temps il s'écoulait par les bronches dans la trachée, ou par les petites divisions bronchiques dans les plus grosses , des mucosités écumeuses , variables en viscosité. A mesure qu'elles sortaient le poumon s'affaissait. C'était des parties de l'organe les pi vis déclives dans le coucher sur le dos qu'on voyait l'écume s'écouler le plus abondamment, et les portions du poumon les plus élevées étaient tout -à- fait affaissées. Les premières étaient crépitantes sous le doigt; celles-ci étaient flasques. Si l'on incisait les points crépitans, il s'échappait en ruisselant une spumosilé aqueuse, tantôt colorée, tantôt claire, et la pression la faisait sortir encore avec plus d'abondance. Un des poumons, le droit surtout, était plus affecté que le gauche, et quelquefois même ce n'était que partiellement que l'on trouvait cette lésion.

A côté de cela dans plusieurs cas de choiera , dans un cas de pneumo-îhorax, chez une femme cancérée, anémique, les poumons, réduits en apparence au dixième de leur volume, très légers, très sonores, tout-à-fait refoulés vers la colonne vertébrale, non crépitans, étaient mous sous la pression, et si on les comprimait il ne sortait pas d'écume par les bronches; sur quelques points il est vrai (et c'étaient en général les plus déclives), il y avait un peu de crépitation, mais elle était plus sèche, et on faisait à peine sortir des rameaux bronchiques qui s'y trouvaient de petites quantités d'écume.

Complication de l'asphyxie et de la syncope.

Ces faits, entièrement confirmatifs de ceux qui ont été publiés dans le procédé opératoire et dans le Mémoire sur l'asphyxie par l'écume bronchique , prouvent encore que la mort par syncope, dans laquelle, lors de l'ouverture du thorax, le poumon est vide d'écume et contient peu d'air, peut fe compliquer avec celle par l'asphyxie de l'écume bronchique, où le poumon ne s'affaisse pas , et où les spumosités re tiennent dansles vésicules beaucoup d'air qui y devient irrespirable.

Le râle crépitant est loin d'être an signe certain de pneumonie.

Dans tous les cas où la crépitation sous le doigt se retrouvait dans les poumons des cadavres, il était facile d'imiter le mie attribué par Laènnec exclusivement à la pneumonie. Le stéthoscope étant appliqué sur le poumon par son extrémité évasée, et l'oreille étant placée sur l'opercule, il suffisait de la moindre pression exécutée entre les doigts sur les portions de poumon situées au-dessous de l'instrument, pour faire entendre le raie crépitant parfait. Cependant il était évident que le poumon qu'on avait sous les yeux et qu'on touchait, n'était point atteint de pneumonie, et il est sûr que pendant la vie et lors des mouvemens inspirateurs , il devait produire le même son ; seulement il y avait toujours, dans ces cas , de l'écume dans les vésicules. Qu'on ne pense pas que nous con-

fondions le râle muqueux ou sous-muqueux de Laënnec avec le râle crépitant , car nous auscultions de la même manière des portions de poumon véritablement atteintes de pneumonie au premier degré, et un bruit absolument analogue était produit. Il est donc vrai que la crépitation , quelque ténue qu'elle soit, n'indique pas toujours la pneumonie, et qu'il suffit d'écume dans les vésicules pour produire ce bruit.

Indications dans les affections aiguës des voies aériennes.

Dans le traitement des affections aiguës des voies aériennes, nous avons eu en vue deux points capitaux : i° la quantité de sang et l'état de la circulation dans les poumons; 2P la présence des mucosités dans les voies aériennes. Entrons dans quelques considérations pratiques sur ce sujet.

Con estions sanguines du poumon.

Chez plusieurs de nos malades, robustes, atteints de fièvre vive, la poitrine résonnait peu, et présentait moins d'élasticité qu'à l'ordinaire; en même temps le stéthoscope faisait à peine entendre la respiration ; il n'y avait pas de râle. C'était comme sur les poumons de cadavre qui ne contiennent point d'écume, mais qui sont rouges et gorgés de S-ing, sans cependant être splé ni fiés ou hépatisés; en même temps le cœur et le foie étaient volumineux. C'était là l'hypérémie simple de M. le professeur Andral, ou la simple congestion pulmonaire, il n'y avait pas alors de liquide dans les vésicules. .De copieuses saignées rendaient sur-le-champ au poumon le son qu'il n'avait plus et la respiration qui lui manquait. Ce n'est pas sur un seul malade que cela eut lieu, c'est sur une vingtaine au moins. La fièvre tombait, la chaleur cédait, la respiration devenait facile , le lendemain le malade était guéri.

Pneumonies.

Ailleurs à ces symptômes venaient se joindre des râles variables ordinairement crépit ans ; alors comme de la matilé

et souvent de la résistance au doigt se rencontraient avec la crépitation, et que d'ailleurs les signes physiologiques ou anatomiquesde la phthisie pulmonaire manquaient, nous considérions ces cas comme une hypérémie franchement inflammatoire : c'était là pour nous la pneumonie aiguë , et nous insistions alors sur les saignées générales.

Pneumonies secondaires à d* autres affections.

Lorsque les symptômes locaux d'une pneumonie se joignaient à d'autres maladies qui avaient exténué le malade , lorsque le sang était peu abondant , les veines vides, le pouls faible, le cœur et le foie petits, la face pâle, alors nous étions très réservés sur l'emploi des saignées; de larges vésicatoires, ou dans certains cas (lorsqu'il y avait du râle ) le tartre stibié étaient mis en usage. Lorsque des tubercules nombreux, et surtout un dévoiement continuel et abondant coexistaient avec la pneumonie , nous étions encore réduits à l'emploi douteux et souvent inutile des dérivatifs extérieurs.

Distinction entre les diverses espèces de pneumonies.

Du reste, parmi les affrétions appelées généralement pneumonies, nous distinguions avec soin plusieurs états fort différens sous les rapports pathologiques et thérapeutiques : i° la pneumonie aiguë, franche, débutant vivement, primitivement, attaquant brusquement, chez des sujets robustes ou sanguins, un seul ou les deux côtés, se manifestant quelquefois dans des parties non déclives lors du coucher sur le dos, et coexistant le plus souvent avec un état plastique de la sérosité du sang ; 2° la congestion hypostatique , marchant lentement, obscurément, augmentant peu à peu, se déclarant chez des sujets affaiblis par l'âge ou la maladie , constamment à la partie basse du poumon (le coucher ayant lieu sur le dos), et s'élevant peu à peu à une plus grande hauteur dans la poitrine, et dans laquelle le sang n'était pas toujours plastique. À cette variété se rapporte aussi celle qui est la suite d'une lésion du cœur ou des grands centres circula-

©ires; 5° la pneumonie lobulaire, circonscrite, se dessinant d'une manière obscure, affectant souvent le centre du poumon, donnant lieu aune matité difficile à reconnaître , accompagnée souvent de peu de râles, succédant à la phlegmasie profonde, à la suppuration d'autres organes, et dans laquelle , lors de l'ouverture, on trouvait quelquefois de petits abcès entourés de tissii hépatisé ou splénifié.

Traitement dans les diverses espèces de pneumonies.

La première de ces variétés nous paraissait réclamer les saignées générales et les boissons aqueuses à haute dose, ainsi que les saignées locales et les vésicaloires. Dans la seconde nous cherchions à faciliter la circulation par des saignées 9 à changer fréquemment la position du sujet pour prévenir les congestions hypostatiques ; quelquefois nous ajoutions a ce traitement une médication tonique, et pour la dernière variété nous songions surtout, comme dans la pneumonie à la suite de la métrite chronique, à dissiper autant que pos^ sible par des injections ou par d'autres moyens , la stagnation du pus dans les organes où elle avait lieu, et nous combattions en même temps par des exutoires suppurans et par des boissons abondantes les noyaux pneumoniques que nous soupçonnions.

Résultats de ce traitement.

L'influence de ce traitement fut heureuse, car sur une trentaine de ces pneumonies appartenant à la première variété, nous n'avons perdu que deux sujets; l'un portait une hépatisation grise du poumon , et il fut apporté à l'hôpital après huit jours de maladie; l'autre était une femme de 4? ans, fort cassée et très faible, qui. malade aussi plusieurs jours avant d'entrer à l'hôpital, succomba promptement (et avant qu'on ait pu administrer le tartre stibié ) par suite de l'accumulation de mucosités dans les bronches. Chez tous les autres malades les saignées réussirent quelquefois au moment même, ou en quelques heures, d'autres fois du jour au leu-*

4i demain, à rendre du son et de la respiration au poumon , de sorte qu'il était incontestable que ce moyen puissant avait eu la plus grande efficacité. Ces saignées furent fortes, mais pratiquées dans le principe ; elles ne furent pas réitérées les jours suivans; et le régime, dès que les accidensse dissipaient, cessait d'être sévère.

Quant aux cas de pneumonies hypostatiques , cette affection était souvent secondaire, et il y avait presque toujours quelque lésion d'organe au-dessus des ressources de l'art qui y était liée; c'est dire que nous en avons vu mourir plusieurs.

Nous avons perdu un homme atteint de pneumonie centrale et tabulaire. Nous parlerons plus loin de ce malade, dont l'affection datait de huit jours avant son entrée, et chez lequel la nécropsie démontra qu'à l'époque où il nous fut confié , aucun traitement n'aurait pu réussir.

Présence de fluides variés dans les conduits aériens,

La présence de fluides dans les voies aériennes, quelle que fût leur nature, nous a paru exiger toute attention. A elle seule, quelque lésion primitive qui existât, et lorsque des efforts de toux étaient impuissans pour faire sortir ces corps devenus étrangers, elle a constitué un symptôme grave. Dans deux cas elle a fait pronostiquer une mort prompte à laquelle les élèves étaient loin de s'attendre. Dans l'un s il s'agissait d'une vieille femme, salle Notre-Dame, n° g, qui portait une pneumonie au deuxième degré , et chez laquelle l'expectoration n'avait pas lieu après la toux; et dans l'autre, de cette femme avancée en âge citée plus haut, et dont les poumons étaient à l'état d'hépatisation grise.

Influence de la position du malade sur l'expectoration.

Toutes les fois que des râles existaient et que les crachats étaient rendus avec difficulté , nous songions aux expectorans. La position du malade a été une chose importante à observer. L'expectoration chez un homme affaibli, quand il est couché sur le dos, est presque impossible , elle devient facile aussitôt que l'attitude est assise et que la tète est forte-

ment fléchie sur la poitrine. La connaissance de ce fait , qui pourrait d'abord paraître vulgaire, mérite peut-être qu'on y insiste , parce qu'elle conduit à des résultats pratiques , et d'une application fréquente.

Première observation relative à V expectoration facilitée par la position.

Lors de l'épidémie du choiera, Petit, l'un des employés de la Saïpétrière, homme jeune, robuste et pléthorique , après avoir éprouvé quelques symptômes gastro-intestinaux , qui avaient présenté quelques-uns des caractères de l'épidémie régnante, sans qu'il y ait eu cependant de grandes pertes de liquide, fut pris presque subitement d'une extrême difficulté de respirer; en même temps une toux grasse avait lieu; elle n'était point suivie d'expectoration ; on entendait encore un râle trachéal très bruyant et à très grosses bulles, et il semblait que des crachats se trouvant en abondance à l'ouverture de la glotte, gênaient le passage de l'air. La face était d'un rouge violacé , tuméfiée , les lèvres livides; le poumon en arrière donnait lieu , par la percussion , à une matité remarquable, avec peu, de résistance au doigt. On entendait à peine la respiration , qui d'ailleurs n'était point accompagnée de râles bronchiques ou véiculaires. Le cœur était très gros, le foie volumineux, le pouls dur, les artères larges , les veines pleines ; la suffocation paraissait imminente et la mort prochaine.

Tous ces désordres furent attribués à la présence de crachats obstruant en partie la glotte. Il était évident que les efforts d'expiration étaient insuffisans pour les faire rejeter. Alors Petit fui placé sur son séant et soutenu parplusieurs élèves ; la tête fut fortement fléchie sur la poitrine; on exhorta le malade à faire de nouveaux efforts , et à employer à cette opération toutes les forces dont il était capable , et toute l'énergie de sa volonté. Ce conseil fut exécuté , et aussitôt trois crachats visqueux , transparens , contenant de grosses bulles d'air remplissant le fond '!u crachoir, furent rendus en quelques secondes. A l'instant la respiration se rétablit et les

râles trachéaux cessèrent. Tous les accicîensqui mettaient actuellement la vie du malade en pé» il se dissipèrent. Une saignée fut pratiquée pour remédier à la congestion du cœur, des poumons et du foie; elle fut portée très loin parce que les forces du malade le permirent; pendant qu'on la pratiquait le son du thorax et la respiration revinrent à leur type normal, le cœur et le foie diminuèrent de volume 3 et la convalescence fut si prompte que Petit passa presque subitement de la maladie à la santé. M. Bergeon 9 alors interne de M. Rostan, et qui momentanément se trouvait dans le service dont j'étais chargé , témoin de ce fait, se propose de publier

cette observation avec détail.

Deuxième observation du même genre que la précédente,

Laloi, boulanger, âgé de35 ans, robuste et pléthorique, entra le 18 mai à la clinique de la Pitié. Une pleuro-pneumonie existant des deux côtés en arrière , mais plus marquée à droite, présentant d'ailleurs tous les signes anatomiques et physiologiques de l'inflammation aiguë des poumons, est traitée par deux saignées d'une livre et demie chacune, par trente sangsues et un vésicatoire sur le côté, sans que les forces tombent; bientôt diminution dans la matité et dans l'aspect sanguinolent des crachats. Des boissons sont données à haute dose. Les crachats sont expectorés avec peine ; ils paraissent écumeux, et les bulles de cette écume sont petites. Le soir de la dernière saignée , le cinquième jour de la maladie , huit grains de tartrite antimonié de potasse sont donnés dans une petite quantité d'eau, et à doses fractionnées ; mais en même temps on continue l'usage des boissons.

Le lendemain, 20 selles, et l'on n'a pris cependant que les deux tiers de la potion stibiée; nuit agitée, moins de matité dans le thorax, mais partout du râle mu queux dans le thorax, et un râle trachéal bruyant, toux continuelle sans expectoration , face livide, pouls faible et déprimé , lèvres violacées, volume augmenté des cavités droites du cœur.

Pendant la visite on a recours aux mômes moyens que pour

Petit, et cela avec le même succès ; des crachats très nombreux et très écumeux sont rendus par suite delà position assise et de la flexion de la tête en avant, et les élèves ainsi que l'infirmier qui y mirent beaucoup de zèle , parvinrent à en faire rendre dans la journée de grandes quantités.

Pour arrêter le flux de liquide dans la trachée et les intestins, privation complète de boissons, vésicatoire de six pouces sur la poitrine.

Le septième jour de la maladie il y a encore un grand nombre de selles, la matité du thorax diminue, la respiration fait entendre quelques râles.

Amélioration successive et graduée pendant les deux jours suivans, et convalescence rapide, car une semaine après ces graves accidens, le malade mangeait les trois quarts.

Dans un cas d'entérite typhoïde , en ville, M. le docteur Hedelhofer et moi avons vu la sortie des crachats provoquée par la position assise , par la flexion de la tête , avoir non moins d'utilité, et je pourrais citer plusieurs autres faits du même genre , recueillis à la clinique ou dans ma pratique particulière.

Emploi des antimoniauœ lors de la présence des mucosités dans les bronches.

Toutes les fois que des mucosités abondantes existaient dans les bronches, et surtout dans les vésicules, et que l'expectoration se faisait mal , lorsque d'ailleurs les saignées avaient remédié à la congestion, ou que la sonoréité du thorax et le faible volume des organes nous dissuadait de la pratiquer, nous avions recours à des expectorans, parmi lesquels le tartre stibié et le kermès tenaient le premier rang. Nous n'étions même pas arrêtés toujours par la phlegmasie gastro-intestinale coexistante, parce que de deux maux il faut éviter le pire, et que le pire pour le malade, c'est d'être sufFoqué.. Souvent ce moyen a très bien réussi, mais jamais d'une manière plus manifeste que dans le cas suivant :

Observation de succès remarquable à la suite de l'emploi du tartre stibic.

Un homme de cinquante-cinq ans, mais plus vieux que ne le comportait le nombre de ses années, entra à l'hôpital dans les premiers jours d'octobre. Il était au sixième jour d'une pneumonie à gauche , caractérisée par la malité et la résistance au doigt, par la bronchophonie, la respiration bronchique, et par des crachats visqueux en fort petite quantité, très adhérons, et d'une couleur jus de pruneaux. Cette dernière circonstance nous faisait craindre que la pneumonie ne fût parvenue au troisième degré, car nous avons souvent vérifié l'exactitude des recherches de M. le professeur Andral sur ce sujet. De fortes saignées diminuèrent notablement la matité thoracique ainsi que les autres symptômes , mais un râle muqueux se manifesta dans presque toute l'étendue de la poitrine, le pouls faiblit, la face deviut d'une pâleur livide, et tout annonçait que des mucosités s'accumulaient dans les voies aériennes.

Huit grains de tartre stibié furent administrés à doses fractionnées et répétées dans une petite quantité de véhicule ; un dévoiement considérable survint, l'expectoration s'établit, des crachats contenant beaucoup de bulles d'air très petites, et présentant d'ailleurs les caractères de la pneumonie, furent trouvés au fond du vase. Bientôt les symptômes du côté du poumon se dissipèrent graduellement; la diète et des boissons gommeuses arrêtèrent la diarrhée, et la guérison fut complète.

Nous n'avons pas employé à la Pitié l'oxide blanc d'antimoine, parce que dans deux cas, à la Salpetrière, nous avions vu ce médicament, donné à des doses assez faibles, occasioner, des symptôme? gastro intestinaux fort graves, et que, chez une de ces malades , lors de la nécropsie , l'inflammation de la membrane muqueuse digestive était évidente sur plusieurs points de l'étendue de celle-ci.

C'est sur des signes analoràiques qu'il faut , autant que possible , fonder les indications thérapeutiques.

Si d'antres observateurs parvenaient aux mêmes résultats que ceux qui ont été obtenus à la clinique de la Pitié, on arriverait à établir sur des signes anatomiqves et positifs l'indication des saignées et des expectorans. Les premières seraient réservées pour les cas où il y aurait les caractères plessimétriques, stéthoscopiques et fonctionnels de la congestion sanguine ; les seconds, et surtout le tartre stibié , seraient indiqués lorsque la réunion de ces moyens de diagnostic et de l'audition simple des bruits respiratoires démontrerait l'existence de liquides dans les voies aériennes; et la réunion de ces deux ordres de faits conduirait à combiner les deux méthodes de traitement. Efforçons-nous à tirer la thérapeutique de ses langes. Ce n'est pas en faisant de l'empirisme guidé par un diagnostic imparfait que nous y parviendrons. Non , étudions bien d'abord l'état organique et les signes qui le rendent évident, ce n'est qu'alors , et lorsque nous aurons bien spécifié les cas, que nous pourrons apprécier l'action des médicamens ; c'est alors seulement que nous pourrons compter, et c'est , nous le savons , ainsi que veulent compter les bons observateurs. Ce que l'on appelle empirisme est une route incertaine dans laquelle errent des aveugles.

Tubercules pulmonaires.

Les cas de tubercules pulmonaires qui se sont présentés à la Pitié, ont offert de l'intérêt sous le rapport de la nature, du diagnostic, des complications et du traitement de ces lésions organiques.

Mode de formation des tubercules pulmonaires.

Sous le rapport de la nature des tubercules, le fait cité dans la Lancette par M. Balme Dugaray ( 14 juin i85s ) mérite d'être rappelé. Sangelas, homme athlétiqne, âgé de a8

ans, jouissant avant d'une santé parfaite, est tout-à-coup atteint des symptômes de la fièvre inflammatoire. On lui pratique en ville une saignée. Entré à l'hôpital sept jours après , il meurt le dixième jour, et alors on trouve dans les poumons, et plutôt au centre qu'à la circonférence, d'innombrables foyers contenant : les uns une substance très analogue à la couenne inflammatoire du sang, les autres un fluide semblable à du pus consistant, et les autres enfin, des productions qui ne différaient en rien des tubercules. Ces foyers auraient pu contenir un grain de chenevis. Du tissu pulmonaire, atteint de pneumonie au premier ou au deuxième degré, les entourait , et il semblait que l'œil pouvait suivre , en comparant entre elles ces diverses productions anormales, l'endurcissement de la couenne et du pus jusqu'à la consistance tuberculeuse. Il y avait du reste deux tubercules plus durs et plus anciens, et une petite caverne chacune du volume d'un gros pois au sommet du poumon droit.

M. le professeur Andral a cité deux cas de mort à la suite de la phlhisie ; dans l'un le malade périt en trois semaines , et dans l'autre en trente-cinq jours. Il s'agissait probablement dans ces cas de ramollissement de tubercules préexistans. Chez notre malade, qui périt en dix jours* on a pour ainsi dire assisté à la formation d'innombrables tubercules, suites évidentes d'une pneumonie qui a causé la mort. Il semblerait difficile d'admettre que dans ce cas les tubercules n'aient pas été la suite de la phlegmasie du poumon. Toutefois, avouons qu'il y a eu ici une forme spéciale de la pneumonie ; que celle-ci était lobulaire ; que du tissu pulmonaire sain séparait les petites masses de parenchyme enfl anmé au centre desquelles se trouvaient les foyers d'apparence couënneuse, purultnteou tuberculeuse; qu'il y avait une petite caverne dans le poumon droit, et que la résorption du pus contenu dans celle-ci pouvait bien avoir eu quelque influence sur la forme de cette pneumonie. Notons ici que l'expectoration avait été nulle, et que des foyers muiîipliés se trouvèrent dans les poumons. Tout porte à penser que ceux-ci furent la conséquence des crachats qui séjomnèren.

clans les vésicules bronchiques , et y subirent des altérations successives.

Premier degré du. cancer du poumon.

Le fait suivant peut être avantageusement rapproché de celui-ci. Une vieille femme mourut récemment à la Salpêtrière des suites d'un fongus cancéreux qui avait atteint la paupière supérieure droite. Des fongus semblables se retrouvèrent à la mort , l'un près de l'orifice pylorique de l'estomac , l'autre naissait du fond de l'utérus, et un polype vésiculaire existait sur le cornet moyen des fosses nasales. Une pneumonie avait hâté la mort de cette femme. Le poumon gauche , près de sa racine, dur, pesant, non crépitant, présentait une coloration d'un blanc grisâtre ; ce n'était pas la teinte de Thépatisation grise, mais bien plutôt celle du squirrhe; les marbrures noires du poumon étaient conservées. Un peu de fluids se retrouvait dans les aréoles pulmonaires. Sur certains points il avait l'apparence de la colle de poisson à consistance de gelée, et par la pression il sortait de quelques bronches avec cette apparence. Un degré de consistance de plus aurait donné à toute cette portion du poumon l'aspect squirrheux. Il aurait peut-être suffi pour cela de quelques jours de vie de plus. Chez cette femme cancérée la pneumonie chronique avait pris la forme et l'apparence du cancer. M. le docteur Sichel, qui s'occupe avec beaucoup de succès des maladies des yeux , a disséqué cette pièce anatomique avec le plus grand soin.

Tubercules chez des vieillards à la suite de, la pneumonie liypostatique.

Sur sept ou huit nécropsies faites à la Pitié, dans lesquelles se rencontrèrent des tubercules, deux eurent lieu sur des cadavres de vieillards. Nous en avions aussi trouvé à la Salpêtrière plusfréquemment qu'on n'aurait pu s'y attendre chez des gens âgés. C'était surtout vers la partie du poumon déclive dans le coucher snr le dos qu'on les rencontrait, et par conséquent dans les mêmes parties où a lieu la pneumonie hypostatique. Celle-ci coexistait chez ces sujets , latait de

plusieurs semaines , quelquefois de plusieurs mois , était souvent parvenue au deuxième degré sur quelques points , au troisième dans d'autres , et elle semblait avoir été la cause productrice des tubercules, si rares à un âge avancé.

Valeur relative des signes anatomiques dans la pkthisie.

Sous le rapport du diagnostic , nous avons trouvé chez nos malades phthisiques Tordre suivant dans la valeur relative des signes anatomiques : i° la maîilé et la résistance au doigt qui faisaient juger à coup sûr que le corps qu'on percutait dans le thorax était solide et dur. Dans un cas où l'un des poumons était seul malade , on limita à l'extérieur avec une grande précision, sanctionnée par la nécropsie, les endroits où la lésion commençait et ceux où le poumon était sain. 2° le gargouillement qui, dans tous les cas, a annoncé d'une manière positive l'existence de cavernes; 3" le bruit humorique de la percussion, qui s'est rencontré dans trois cas , et que la nécropsie a démontré être en rapport avec des cavités dans le poumon; 4° la respiration et la toux caverneuses qui ont été aussi entendues dans des cavernes ; 5° la bronchophonie et la pectoriloquie enfin ; mais celles-ci ont été bien moins certaines , car la première avait souvent lieu quand les poumons n'étaient pas indurés, et on a pu saisir la seconde quand il n'existait pas de cavernes, et lorsque des bronches d'un certain calibre étaient entourées par du tissu pulmonaire consistant. Déjà M. le professeur Cruveilhier avait dit que la pectoriloquie pouvait se faire entendre dans l'hépatisation du poumon , et plusieurs faits portent à croire que c'est surtout lorsque les cavernes sont entourées d'une masse indurée que la voix arrive à l'oreille de la manière la plus parfaite.

Diagnostic de la pneumonie centrale.

Chez Sangelas, la percussion fit diagnostiquer, sinon les tubercules, du moins que la pneumonie était centrale, et voici comment : La percussion médiate du thorax en ar-

ri ère, exécutée légèrement, donnait au doigt de la sonoréité et c!e l'élasticité, donc il y avait là de l'air; mais, faite avec force, elle obtenait de la matité et un certain degré de résistance au doigt, donc, profondément, le poumon était plus dur. L'auscultation et l'expectoration avaient été ici en défaut , car on ne put bien saisir le râle crépitant profond qu'on soupçonnait et qu'on recherchait avec soin, elles crachats étaient nuls. On a vu précédemment quel fut le résultat de cette nécropsie.

Complications de Usions variées avec les tubercules.

Sous le rapport des complications , nous citerons d'abord plusieurs cas de pneumonie qui ont frappé les parties du poumon qui entouraient les masses tuberculeuses , et qui tantôt cédaient à des antiphlogistiques, tandis que d'autres fois elles laissaient à leur suite un engorgement plus considérable que celui qui existait d'abord (fait de plus à l'appui de l'opinion qui consiste à voir souvent dans les tubercules un effet de l'irritation phlegniasique). Nous noterons encore plusieurs épancheinens pleuré tiques parmi lesquels il y en eut de traités avec succès ; un cas de pneumo- thorax sur lequel nous reviendrons plus tard; une angine d'apparence diphtérique présentant ensuite de nombreuses ulcérations de la membrane buccale chez un sujet dont les intestins présentaient des lésions analogues; des entérites tuberculeuses et revétissant la forme cholérique de l'épidémie régnante ; la tympanite intestinale hâtant la mort, et combattue avec succès dans un cas par le cathétérisme du rectum ; une hypertrophie de la substance jaune du foie (Audral), avec une ascite consécutive reconnue dès le début par la percussion médiate ; un ramollissement cérébral enfin dont nous parlerons plus tard,

Traitement des plithisiques d la Pitié.

Le traitement a été dirigé de la manière suivante : D'abord nous songions à combattre les pneumonies avec énergie, per-

5i suadés que nous étions qu'eu les négligeant, à quelque faible degré quelles fussent, nous ne nous opposions pas à la formation possible des tubercules II y a tout lieu de penser que si Sangelas avait été abondamment saigné les premiers jours, et que si l'on avait alors provoqué l'expectoration, la maladie n'aurait pas suivi la marche terrible qu'elle a prise ensuite.

Cas où Ux£y~TLvait qm-dgla mat lié.

Quand il n'y/^aît que de la matitéV oie quelque époque que datassent lés'^ymntpmes fpïjÉlieftinels, si les forces et l'état des digestions le permettaient, on t/entait les saignées générales et loc\^ès,Jes-~ifé?ë&rtW administrait aussi

avec beaucoup d^^i^aiiftimij^Ij&tfu iodée à la dose d'un grain par pinte, mais on n'en a tiré aucun parti. Certes on n'oserait pas affirmer avoir guéri de tubercules à l'état cru , mais on peut assurer que dans quatre cas les symptômes généraux de la phthisie commençante , fièvre nocturne , sueurs, dévotement, toux, crachats striés desang, etc., existans déjà depuis plusieurs semaines, et joints à de la matité dans le lobe supérieur de l'un ou des deux poumons, ont cédé aux saignées générales et aux vésicatoires,et que les malades sont sortis en apparence guéris, et ne présentant plus la matité qu'on avait d'abord reconnue.

Indications relatives aux saignées dans la phthisie,

Ce qui du reste nous guidait dans l'emploi des évacuations de sang chez les phthisiques, ou réputés tels , c'était le degré de possibilité où se trouvait le malade de pouvoir ultérieurement réparer le sang que l'on faisait perdre. Si la digestion s'exécutait encore, et si la diarrhée n'existait point, nous étions assez hardis dans l'emploi des antiphlogistiques; mais si ces symptômes avaient lieu avec quelque ténacité, nous nous donnions garde de soustraire des fluides indispensables à la vie et qui n'auraient pu être réparés.

Il en fut surtout ainsi d'un malade couché salle Saint-Jo-

seph, n° 12, et qui, toussant depuis plusieurs mois, sortit après quelques semaines de séjour dans l'hôpital.

Cas oà le ramollissement des tubercules paraissait avoir lieu.

Lorsqu'à la matité se joignaient des râles, et la présence de mucosités ou de matières tuberculeuses ramollies dans les bronches, on employait, lorsque l'état du tube alimentaire le permettait, le kermès, Poximel scillitique, ou toute autre préparation du même genre. A plus forte raison agissait-on ainsi lorsque de vastes cavernes existaient dans le poumon. L'extrait aqueux d'opium et le sirop diacode rendaient quelquefois l'expectoration plus facile. La thériaque arrêta souvent la diarrhée symptomatique, et dans un cas l'acétate de plomb, dont M. le professeur Fouquier a quelquefois tiré un excellent parti à l'intérieur, administré en frictions à l'extérieur, a supprimé les sueurs. Ce fut , il est vrai, sans résultat avantageux pour la malade, car les symptômes thoraciques et la diarrhée devinrent plus intenses.

Emploi du sulfate de quinine comme antipériodique.

Chez deux malades les paroxismes de la fièvre continue des phthisiques imitaient un accès d'une fièvre quotidienne. Le sulfate de quinine fut administré ; il ne prévint pas leur retour. Dans d'autres cas analogues, observés antérieurement, nous avions été plus heureux, et les accès avaient été suspendus pendant quelques jours.

Beaucoup de phthisiques doivent être alimentés.

L'état du tube digestif nous a paru devoir régler l'emploi de l'alimentation. Quand la digestion se faisait bien, et qu'il n'y avait pas de dévoiement, nous donnions aux phthisiques du quart aux trois quarts de la ration des hôpitaux; et quant à la nature des alimens, nous choisissions ceux qui, dans l'état de santé , se digéraient le mieux. Nous n'avons pas eu à nous repentir du peu de sévérité que nous avons mis dans ce

régime. Tout au contraire, nous avons vu des malades rester long-temps dans un état stationna ire, qui seraient morts beaucoup plus tôt s'ils n'avaient pas été nourris, et souvent le dévotement n'a pas empêché que nous donnassions des alimens en petite quantité. Nous les permettions toutes les fois que la diète, continuée pendant deux ou trois jours , n'arrêtait pas les selles. En permettant alors l'alimentation légère, nous avions surtout en vue deux choses : d'abord de suppléer autant que possible aux grandes évacuations qui avaient lieu , et ensuite de rendre moins active l'absorption du pus des cavernes que le vide de l'appareil circulatoire doit nécessairement rendre plus facile (Magendie).

Pleurésies.

Plusieurs cas de pleurésie ont été observés à la Pitié. Dans la plupart d'entre eux, il n'y avait que la toux qui pût faire croire que le poumon participât à la souffrance de la membrane qui le recouvre.

Cas nombreux où l'on a recannu par la percussion médiate le déplacement du liquide.

Dans le plus grand nombre de ces cas le déplacement de l'épanchement par les changemens de position du sujet fut démontré par la percussion médiate. Chez un de ces sujets, où l'épanchement était considérable, le déplacement, très prompt les premiers jours, se fît beaucoup moins rapidement plus tard. On en déduisit la conséquence que des adhérences s'établissaient entre les plèvres costale et pulmonaire, et mettaient obstacle au changement de position du liquide. De là un pronostic avantageux. La diminution dans la hauteur et dans la matité de l'épanchement, bientôt suivie de la guérison, ne se fit pas long-temps attendre.

L'ègoplwniecst loin d'être un signe aussi certain et aussi constant qu'on le croit généralement.

Dans la plupart de ces cas l'égophonie manqua, ou ne fut

pas pure ; elle n'eut lieu que chez les sujets à voix grêle ; et quelques femmes , dont la voix avait naturellement ce dernier caractère , bien qu'elles n'eussent pas d'épanchement tboracique , présentaient l'égophonie lorsqu'on portait l'oreille sur les parois du thorax. Les hommes à voix forte et mâle n'offraient pas ce symptôme dans la pleurésie ; quelquefois seulement on entendait, en les faisant parler, la voix de polichinelle. Ou exagère en général la valeur de l'égophonie comme signe des épanchemens pleurétiques , et il est un autre caractère stélhoscopique sur lequel on n'insiste pas assez; ce caractère est le suivant :

Autres signes stethQScoplqu.es d'une grande importance.

L'auscultation de la poitrine, au-dessous du niveau de l'épanchement dans la pleurésie, pour peu qu'il soit considérable, ne fait pas entendre de respiration. Si on change alors le sujet de position, de telle sorte que le liquide glisse vers un autre point du thorax, la respiration vésiculaire reparaît là où il était impossible de la saisir. Celle-ci cesse de nouveau aussitôt qu'on a replacé le malade dans sa première attitude.

Application des faits prècêdens à la coexistence des affections du poumon et de la plèvre.

La connaissance de ce fait peut aussi conduire à juger de l'état du poumon situé au-dessous d'un épancliement pleurétique. Pour cela, il suffit de faire déplacer l'épanchement en changeant l'attitude du malade , et d'ausculter dans l'intention de savoir si l'on entendra alors la crépitation, des râles muqueux, la bronchophonie, etc. N'oublions pas cependant qu'une portion de poumon comprimée par vin épanchernent pleurélique, et qu'on vient à dilater par l'insufflation, fait entendre un bruit très semblable à la crépitation de la pneumonie, et cela, bien qu'il n'y ait aucun liquide dans les voies aériennes. (Du procédé opératoire à suivre dans la percussion médiate, p. 83 )

Indications dans la pleurésie aiguë.

Le traitement de la pleurésie aiguë sur des sujets robustes nous a paru reposer sur les indications suivantes : i° remédier à l'état plastique du sang qui favorise ou détermine la formation des membranes accidentelles ; de là l'emploi des saignées générales et des boissons aqueuses; 2° combattre l'irritation locale, et dans cette intention, avoir recours à des applications nombreuses et réitérées de sangsues; 3° chercher plus tard à établir une utile dérivation, et par suite de celte idée, appliquer sur le côté douloureux des vésicatoires dans une grande largeur; 4° chercher, à cette période de la maladie, à soustraire de la sérosité au sang pour faciliter la résorption du fluide épanché ; de là la diminution dans la quantité des boissons ingérées et l'application réitérée de ces mêmes vésicatoires, à la bulle desquels on faisait une moucheture pour faire évacuer le liquide et qu'on laissait cicatriser, en même temps qu'au voisinage on en appliquait un nouveau.

Chez les sujets qui avaient peu de sang, on était beaucoup plus réservé sur l'emploi des saignées ; il en était surtout ainsi chez les individus où la pleurésie paraissait être symptomatique d'une lésion grave et au-dessus des ressources de l'art.

Résultat de ce traitement. Utilité des vésicatoires.

Ce traitement eut les plus heureux résultats. Presque tous nos pleurétiques guérirent avec promptitude. 11 aurait été difficile de mettre en doute l'influence des saignées et des vésicatoires , quand du jour au lendemain de leur emploi, on s'assurait par la percussion médiate de la diminution d'un pouce ou deux dans la hauteur du liquide. Nous avons même vu des cas où l'épanchement symptomatique d'une maladie du poumon ou du cœur, a diminué et a même disparu sous l'influence des vésicatoires. Tel fut surtout le cas d'une jeune fille anémique : Simon Marie, âgée de 17 ans, qui n'était pas réglée , portait une induration du sommet du poumon

gauche, avait un épanehenient'pleurétique du môme côté ; elle fut soumise, à cause de la décoloration du sang, au tritoxide de 1er, eut plusieurs applications de vésicatoires sur le côté, et sortit de l'hôpital après un mois et demi de séjour , n'ayant plus de liquide dans la plèvre, conservant de la matité au sommet du poumon, et ayant repris des forces et de la coloration.

Emploi de la sonde-siphon dans l'empyême.

Nous n'avons pas observé à la Pitié de pleurésie chronique primitive. Dans les cas où elle donnerait lieu à un grand épanchement, on pourrait se servir probablement avec beaucoup d'avantage de la sonde-syphon que nous avons mise en usage pour l'ascite ; mais nous croyons qu'il ne faut , en général , pratiquer l'empyême qu'après s'être assuré par le changement de position du sujet et par la percussion que le liquide change de place, et après avoir constaté par l'auscultation combinée avec le moyen précédent, que le poumon est apte à respirer; qu'il ne faut pas surtout attendre pour pratiquer l'empyême que des râles et le défaut d'expectoration annoncent que l'asphyxie par l'écume bronchique va survenir.

Des cas d'hydrothorax qui se sont présentés à la Pitié, le seul remarquable est celui d'un jeune homme de 16 ans, qui, atteint d'une angine, et probablement d'une éruption scarlatineuse trois semaines auparavant, arriva le 10 mai à l'hôpital avec un œdème général et une coloration'bleuâtre de la face. Le plessimètre fit reconnaître d'une manière très manifeste un épanchement dans les deux plèvres et dans le péritoine. Le déplacement fut ici des plus, évidens. Sous l'influence d'une saignée, de frictions alcooliques, de boissons chaudes à petites doses fréquemment réitérées , et d'une chaleur artificielle provoquée par des couvertures chaudes, les signes des épanchemens et delà bouffissure se dissipèrent en six jours.

Etat du cœur sur le cadavre.

Le volume du cœur sur les cadavres des malades qui ont;

succombé était singulièrement modifié par le genre et par la promptitude de la mort. Dans l'asphyxie par l'écume bronchique, les cavités droites, et même les gauches , contenaient abondamment du sang noir. Si l'agonie avait été longue, les cavités étaient distendues et souvent amincies ; c'était la dilatation avec amincissement des auteurs. Si la mort était rapidement survenue, la distension était moindre et le cœur plus épais; c'était quelquefois une nuance, faible il est vrai, de dilatation et d'hypertrophie. Si l'asphyxie par l'écume bronchique avait envahi rapidement la plus grande partie du poumon , les cavités droites étaient extrêmement dilatées , et il n'y avait rien de semblable à gauche. Si l'obstacle au passage de l'air n'avait eu lieu que dans une partie circonscrite des lobes pulmonaires, la dilatation semblait exister à droite et à gauche. Lorsque la mort avait été la suite de l'anémie et de la syncope, les cavités gauches étaient effacées et revenues sur elles-mêmes ; alors les parois , si le sujet avait les muscles du tronc et des membres développés , étaient en même temps épaisses (hypertrophie concentrique ) ; si la mort avait été rapide, il y avait en même temps de la dureté dans le tissu du cœur ; si elle avait été lente, le contraire avait lieu. En outre , chez les vieillards , le cœur était (toutes circonstances égales d'ailleurs) plus mou que chez les jeunes sujets.

Expériences sur ie cœur des cadavres.

Si l'on prenait un cœur atteint d'hypertrophie concentrique, et si on le pétrissait entre les doigts , si après lui avoir ainsi fait perdre une partie de sa rigidité, on cherchait à le dilater par des tractions et par une distension graduées 9 on voyait que l'hj^pertrophie était bien moins marquée en effet qu'on ne l'aurait cru d'abord , et on rendait en partie les dimensions naturelles à sa cavité.

D'un autre côté, en vidant des cœurs dilatés et amincis, ils semblaient ne plus avoir que les dimensions d'épaisseur et de capacité ordinaires. Ces expériences, faites sur l'homme à la Pitié, et depuis à la Salpêtrière, correspondaient entièrement à des expériences et à des observations cadavériques

faites sur des chiens qui avaient succombé à diverses espèces de mort violente.

Inductions tirées de ces faits.

Ces faits portent à penser : i° que la manière dont la respiration s'exécute dans les derniers temps de l'a vie , a la plus grande influence sur l'aspect du cœur après la mort; que la promptitude ou la lenteur de l'agonie, que les quantités de sang contenues dans l'appareil circulatoire des cadavres ont une influence non moins grande sur l'apparence de dilatation ou de resserrement des cavités du cœur; qu'il est difficile de se faire une juste idée de l'état du cœur avant l'agonie par celui où l'on trouve cet organe lors de la nécropsie ; qu'il faut avoir une grande habitude d'examiner le cœur sur le cadavre, comme l'avaient Corvisart et Laënnec , et avoir fait autant d'ouveitures que MM. Andral et Bouillaud , pour distinguer toujours ce qui^ dans l'état de dilatation ou dans l'hypertrophie , appartient à l'agonie , et ce qui dépend d'une lésion qui y a préexisté; qu'il faut , même sous le rapport de la dureté et de la mollesse du cœur, avoir égard au genre , à la promptitude de la mort, à la rigidité cadavérique et à l'âge des sujets qu'on examine ; que des variations d'une ou deux lignes d'épaisseur peuvent ne point dépendre d'une lésion ancienne et chronique ; que la dilatation avec hypertrophie est un des états du cœur où l'erreur est la moins facile, et qu'un des meilleurs moyens de juger du volume réel de cet organe serait de le peser lorsqu'il est bien vidé de sang, en ayant eu même temps égard à la dimension du thorax et au développement des muscles en général.

Variai ions pendant la vie dans le volume du cœur.

Nos malades ont présenté les plus grandes variations dans le volume du cœur. La gêne de la respiration , les raies dans une grande étendue du poumon en rapport avec des mucosités dans les bronches ou dans les vésicules, étaient promptement suivis de dilatation des cavités droites ; la pléthore occa-

°9 sionnait un accroissemant de volume des cavités gauches. La saignée et le retour de la respiration à l'état normal rendaient au cœur son volume ordinaire. L'appréciation de ces faits ne pouvait guère être sujette à erreur, car puisque les mesures plessimétriques sont si exactes sur le cadavre, pourquoi tromperaient-elles sur le vivant ?

Cas qui nous paraissaient mériter le nom de maladies du cœur.

On ne considérait comme maladies du cœur que celles dans lesquelles les altérations de volume ou de densité, les modifications anormales dans les bruits avaient de la persistance; et alors la nécropsie venait trop souvent sanctionner le diagnostic. C'est en rapprochant les faits plessimétriques et stéthoscopiques observés sur le vivant de l'examen minutieux des organes des cadavres, que l'on arrivera à des connaissances positives sur les cas morbides de dilatation et de densité du cœur.

Concrétions couenneuses dans le cœur.

En général, plus l'asphyxie était lente, et plus les concrétions couenneuses dans les cavités du cœur étaient épaisses ; nouveau fait à ajouter à ceux de Laënnec pour prouver qu'elles peuvent se former pendant la vie. Chez une malade de la SalpéJrière où le bruit de soufflet dans le cœur et non dans les vaisseaux (fiouillaud) était manifeste, il y avait dans le cœur gauche une production couenne use très épaisse et très-adhérente , et il n'y avait pas de rétrécissement dans les orifices.

Bruits produits dans les canaux par les liquides qui les parcourent.

Relativement à l'explication des bruits du cœur et des vaisseaux, et à l'appréciation des circonstances qui y donnent lieu, les faits suivans, que M. le professeur Pellelan a bien voulu nous communiquer, méritent toute attention.

Lorsqu'un liquide se meut avec une vitesse quelconque

dans un canal dont la surface interne est lisse, on ne perçoit à l'extérieur aucune espèce de bruit.

Il n'en est pas de même lorsque la surface interne est inégale ou qu'elle présente des saillies plus ou moins prononcées; on perçoit alors à l'extérieur un bruit d'une nature particulière , qui serait assez bien dépeint par l'expression de bruissement.

Lorsque le canal est solide, métallique par exemple , indépendamment du bruit qui peut être perçu à distance, mais qui paraît très fort par une auscultation immédiate ou médiate , on sent encore par l'application du pied ou de la main un mouvement de vibration dans les parois du tuyau.

Ces effets se produisent avec beaucoup d'intensité lorsque le mouvement du liquide est rapide ; on les observe très bien dans les tuyaux de cuir ou de toile des pompes à incendie.

Le genre de vibrations que nous venons d'indiquer devient très considérable dans les cas de rétrécissement brusque des canaux, et lorsque le liquide rencontre des obstacles situés en travers du canal.

Les bruits qui se produisent dans des canaux où un liquide circule , se transmettent à une grande distance le long du canal, soit par l'intermède de ses parois solides, soit par la veine liquide elle-même.

Ces faits sont entièrement en rapport avec les résultats des expériences que j'avais faites sur les bruits produits dans les artères. Seulement je ne me suis pas assuré si les tubes dont je me suis servi étaient lisses ou non à leur surface interne. (Procédé opérât. , p. io5.) Ils prouvent combien Laénnec avait été induit en erreur , lorsqu'il attribuait à une contraction vitale les bruits qu'il entendait dans les vaisseaux.

Causes organiques des maladies du cœur,

A la Pitié comme à la Salpétrière , des cas assez nombreux d'hypertrophie et de dilatation se sont présentés, où l'on ne trouvait pas dans le calibre des vaisseaux et dans le diamètre des ouvertures du cœur de causes mécaniques capables de produire ces lésions organiques. Il faut avouer y tout en admettant* ainsi que l'ont judicieusement fait MM. Bouillaud

et Andral, que l'inflammation du cœur peut, dans certains cas être suivie de la dilatation de cet organe qu'il est bon de tenir compte de quelques causes qui agissent mécaniquement et déterminent ou favorisent celte dilatation: i° le défaut de respiration dans une partie des vésicules pulmonaires par des mucosités qui les bouchent réquemment; de là circulation moins facile, action plus énergique du cœur etc. C'est ainsi qu'un rhume, une pneumonie sont si souvent des causes de maladie du cœur; et voilà pourquoi on voit à la Salpêtrière tant d'hypertrophies et de dilatations en hiver , quand les bronchites se déclarent, et pourquoi on en rencontre si peu en été. 2° l'obésité et le développement anormal de l'abdomen, qui est plus souvent ici cause qu'effet. Chez ces sujets le diaphragme s'abaisse avec peine , la respiration est gênée , et de là une influence fâcheuse sur l'organe central de la circulation. Rien n'est fréquent, en effet, comme une augmentation de volume du cœur chez les hommes à abdomen volumineux. 5° La longueur et la petitesse des membres; alors le cœur, pour que la circulation se fasse , doit déplacer une Colonne de sang considérable, et qui, refroidie vers les extrémités à cause de la ténuité des membres, est, par cela même, moins apte à circuler. Tel était le cas d'un jeune homme que MM. fiourdois de la Mothe, Hedelhofer et moi nous vîmes en consultation, etc. L'étude de certaines causes qui n'influent pas sur le traitement peut être négligée , mais celle des causes organiques se rallie entièrement à la corrélation des symptômes, et par conséquent est la source de toute bonne indication thérapeutique.

Isochronisme des battemens du cœur et des artères.

Dans un cas , on a eu l'occasion à la clinique de la Pitié de juger de l'isochronisme des battemens du cœur et des artères. Un homme robuste, atteint de quelques symptômes d'entérite typhoïde qui cédèrent à des^évacuations sanguines, avait le pouls large , fort, qui ne battait que quarante fois par minute : or, il y avait ici un isochronisme à peu près parfait entre le choc du ventricule sur les parois costales et les pul-

sations artérielles. Seulement il semblait que le pouls suivît immédiatement le battement du cœur plutôt que d'avoir lieu tout-à-fait en même temps. Chez ce sujet les artères carotides et la pédieuse se dilataient et se resserraient en môme temps.

Variations dans les signes stètkosco piques quand l'état du cœur

ne change pas.

Bien souvent les symptômes stéthoscopiques donnés par le cœur variaient d'un jour à l'autre. 11 en était ainsi de l'impulsion, de l'étendue, des bruits , du rhylhme, qu'une saignée, du repos, des impressions morales , etc., modifiaient promptement; c'était ce que Laënnec avait observé, et c'est aussi l'un des faits qui prouvent le plus que dans beaucoup de cas on ne peut exactement juger par les signes stéthoscopiques des dimensions et de l'épaisseur du cœur. Souvent , en effet, quand, l'état organique de ce viscère ne varie pas d'une manière appréciable, les signes stéthoscopiques sont sujets à de grandes anomalies. îl faut donc que ceux-ci n'indiquent pas à coup sûr la disposition physique. La force dans les batlemens du cœur décide tout aussi souvent de l'intensité et de l'étendue des bruits cardiaques, que l'hypertrophie et la dilatation des parois ventriculaires ou auriculaires. La mensuration plessimétrique de l'organe central de la circulation donne dans ces cas des résultats toujours identiques quand l'état organique reste le même.

Diagnostic de la dilatation du cœur et de certains cas de

pneumonie.

Dans un cas récemment observé, une vieille femme éprouva pendant la durée d'une bronchite des symptômes graves du côté du cœur et de l'appareil circulatoire. Une matité insolite se trouvait à gauche du cœur et s'étendait dans la largeur de 7 pouces, à partir du bord gauche du sternum; plus postérieurement le son redevenait clair. La percussion pratiquée sur le cadavre conduisit aux mêmes résultats, seulement la matité était alors accompagnée de résistance au

doigt, Le râle crépitant observé pendant la vie sut le point où la malité se trouvait , empêcha de confondre la pneumonie dont il s'agissait ici avec une hypertrophie du cœur; mais si celte affeciion fût arrivée à un tel degré que ce râle n'eût plus été entendu, comment aurait-on pu parvenir à établir un diagnostic exact? La bronchophonie existe bien rarement sur un point aussi éloigné des grosses bronches, et le poumon induré communique les bruits du cœur. (Laëunec.)

Voici quelques signes qui , dans des cas semblables , feraient éviter l'erreur. D'abord, s'il s'agissait de l'hypertrophie du cœur, on enlendiait parla percussisn superficielle que le poumon serait entre le cœur et les parois , et par l'auscultation, que la respiration serait vésicuiaire; ensuite, en faisant coucher le malade sur le côté droit et en arrière, le cœur, en vertu de son propre poids, s'éloignerait des cotes, permettrait à une lame plus épaisse de poumon de s'interposer entre elles et le cœur, la percussion et l'auscultation pourraient alors reconnaître celte lame pulmonaire ainsi interposée. D'ailleurs la matité reparaîtrait aussitôt que le sujet serait de nouveau couché sur le côté droit ou incliné eu avant. S'il s'agissait de la pneumonie, la partie indurée ne cesserait pas, quelle que soit la position, d'être en contact avec les parois thoraciques.

Diagnostic de L' hydre-péricarde.

Il est aussi un moyen de reconnaître parle changement de position du sujet et par la percussion des quantités peu considérables de liquide dans le péricarde. Ce moyen, qui, dans un cas, a fait regarder comme probable une légère accumulation de sérosité dans l'enveloppe fibro-séreuse du cœur, consiste à percuter le sternum dans deux positions successives du malade, d'abord en le faisant placer sur le dos, et en lui recommandant ensuite d'incliner fortement le tronc sur le côté droit. On sait que d'après mes recherches cadavériques, et des faits postérieurement recueillis sur le vivant, la partie supérieure de la région sous-stcrnale, dans le cas d'hydropéricardite très considérable, donne lieu à de h%

matité, tandis que dans l'état sain la sonorité y est parfaite. Ehbien, lorsque la collection de liquide se borne à la quantité de quelques onces, il est possible, en faisant coucher le malade sur le côté droit, et avant de faire tomber le fluide épanché à la partie supérieure et droite de la région sous-sternale, et avec de Fhabitude, de le retrouver parla percussion. Pour que ce signe ait de la valeur, il faut plusieurs fois faire changer la position du malade et comparer minutieusement les résultats plessimétriques que l'on obtient successivement. Des recherches aussi délicates doivent être faites sur la plaque d'ivoire, et non avec le doigt,

Anêvrismes limités par la percussion.

Ces changemens alternatifs de position et ces recherches de percussion pourraient-ils être utiles pour établir un diagnostic précis des anêvrismes de l'aorte pectorale ou du tronc innommé ? Probablement les battemens deviendraient plus appareils, et la matité produite par l'anévrisme serait rendue plus évidente en faisant coucher le malade sur le ventre , ou du moins en inclinant son corps en avant.

Dans un cas d'anévrisme de l'aorte pectorale, il a suffi de percuter le thorax d'un sujet couché sur le dos pour tracer à l'extérieur du cadavre des lignes qui circonscrivaient exactement la tumeur anévrismale. La main et l'oreille avaient distinctement senti , pendant la vie 9 des battemens doubles. {V. tom. v, n° 104 de la Lancette.)

Les battemens doubles peuvent être produits dans des tumeurs

anévrbsmales.

Un autre malade présentait absolument les mêmes symptômes par la percussion, mais on les retrouvait dans une plus vaste étendue. La matité avait son siège à droite du sternum, au-dessous de la clavicule droite. La percussion plessimétrique, très légère, faisait distinguer au centre et dans la largeur de la paume de la main, de la résistance au doigt. A l'entour

se trouvaient de l'élasticité et do la sonoréité en rapport avec une lame de poumon interposée entre la tumeur et les parois. Plus eu dehors encore , la résonnance du poumon se faisait entendre à tonte profondeur. Sur les points où se retrouvait le poumon, la respiration était vésiculaire , et un battement double avec bruit de soufïlet se rencontrait au centre de la tumeur. Etait-ce le cœur seul qui produisait ce battement ? 3Non sans doute, car le plessimètre et le stéthoscope faisaient reconnaître à sa place accoutumée le cœur hypertrophié , et donnant lieu à un bruit de soufïlet différent et très marque. Cet organe était situé à une grande distance de l'endroit où les pulsations de la tumeur étaient perçues. On trouva par la percussion que l'oreillette droite dilatée s'étendait entre cette tumeur et le foie, qu'elle touchait à la première, et devait par conséquent lui communiquer un bruit sonore qui, réuni au sien propre, devait donner lieu à un battement double. Ainsi de ce qu'on entendra un battement double dans une tumeur pectorale, il n'en faudra pas toujours déduire qu'il s'agira du cœur et non pas d'une dilatation de l'artère ; et avant de porter son ingénient, il sera indispensable de tenir compte des rapports de cette tumeur avec le centre circulatoire

Traitement des maladies du cœur en rapport avec leurs causes

Le traitement de nos malades atteints d'affections du cœur a correspondu à l'état organique soupçonné ou reconnu. Quand les symptômes paraissaient dépendre d'une bronchite ou de spumosités contenues dans les bronches,ou de lapneumonie hypostatique, c'était vers ces états organiques que le traitement était dirigé ; les saignées générales on locales, les expectorans, les vésicatoires, ele , étaient employés dans cette intention. Quand on pensait qu'une conformation vicieuse du thorax, un développement considérable de l'abdomen, étaient pour quelque chose dans les accidens, il fallait bien faire souvent la médecine d'expectation. Quand une surexcitation de l'appareil circulatoire et delà douleur faisaient craindre une inflammation des vaisseaux , on songeait aux saignées gêné-

raies ; on étudiait aussi les complications; toutes les fois que l'estomac et les intestins étaient irrités, on se gardait d'employer les vomitifs , les drastiques , parce qu'on savait que la stase veineuse qui existe dans le tube digestif des anévrismatiques, passe quelquefois avec rapidité à un état phlegmasique ou hémorrhagique grave, etc. etc.; et l'on se donnait garde d'exténuer par la diarrhée qu'auraient provoquée des purgatifs énergiques, des hommes qui portaient des ascites incurables , puisqu'elles étaient liées à un état irrémédiable du eœ u

Utilité des saignées dans les maladies du cœur, suites de rétrécisse" ' mens vasculaires.

Quand on avait de très fortes raisons de soupçonner un rétrécissement de l'un des orifices du cœur, on ne cherchait pas à guérir l'hypertrophie ; on aurait cru faire plus de mal que de bien en ôtant aux ventricules la force nécessaire pour surmonter l'obstacle. On cherchait à faciliter le cours du sang et à ne pas exténuer. On faisait de larges saignées quand l'intensité des symptômes l'exigeait , et l'on n'a pas eu l'occasion de s'en repentir; maison ne faisait couler le sang qu'en observant les effets que la perte de ce liquide avait actuellement sur la circulation et sur les forces du malade placé d'ailleurs dans l'attitude assise. S'il survenait une syncope, à l'instant le malade était étendu horizontalement sur son lit, et avec ces précautions les accidens cessaient. On a porté les saignées quelquefois à deux livres sans le moindre inconvénient, et l'on n'a pas eu à craindre l'extrême faiblesse et la syncope, ou la coagulation du sang redoutée par Hogdson. Ce n'est le plus souvent que par de larges saignées qu'on soulage dans les maladies du cœur , suites de rétrécissement des orifices.

Régime analeptique combiné avec les évacuations sanguines. Dans ces cas, et lorsque le tube digestif était sain, on don-

nait en même temps des alimens nutritifs, et souvent à des doses assez élevées. Il n'y a jamais eu d'indigestion; les accidens ont été le plus souvent long-temps à reparaître. C'est une chose remarquable que de voir , dans ces cas , la digestion se faire mieux après des saignées, tandis que chez des hommes ou des animaux bien portans , une évacuation de sang suspend quelquefois l'appétit d'une manière très brusque. Cela tient sans doute, dans les cas précités, à la difficulté de la circulation avant la perte de sang, et à la facilité de cette fonction après la phlébotomie.

Emploi de la digitale dans les cas d'hypertrophie avec dilatation.

La digitale n'a eu rien de constant dans ses effets. Elle n'a été donnée que dans des cas d'hypertrophie avec dilatation. On peut dire de son emploi , relativement à son influence sur le ralentissement dans l'action du cœur, tout ce qui se rapporte au danger de trop affaiblir par les saignées lorsqu'il y a des obstacles au cours du sang. Donner la digitale dans la dilatation des cavités droites, c'est souvent s'exposer à rendre plus lentes des contractions du cœur, dont la faiblesse ne peut être compensée que par la fréquence. Déjà M. Andral avait remarqué que la digitale ne pouvait convenir que dans l'hypertrophie , et que son action n'était rien moins que constante.

Observation remarquable d'angine de poitrine.

Une femme âgée entra à la clinique de la Pitié, présentant les symptômes et les signes physiques de l'hypertrophie avec dilatation des cavités gauches du cœur. Elle ressentait en outre, et depuis long-temps, dans l'épaule gauche, des douleurs intolérables qui s'étendaient comme un trait dans le bras jusqu'aux doigts, dans tout le côté gauche du thorax, et qui produisaient alors un sentiment de constriction dans le cœur, et une menace de suffocation. Ces douleurs ressemblaient parfaitement , pour le caractère , à celles que l'on

éprouve lorsqu'on se heurte le nerf cubital au coude. Il y avait des paroxismes pendant la nuit, mais on ne remarquait pas d'intermittence franche. Des saignées générales calmèrent les accidens du côté du cœur, qui diminua à peine de volume. Des antispasmodiques, des narcotiques à l'extérieur et à l'intérieur, l'hydrochlorate de morphine par la méthode endermique, furent sans efficacité, et l'on se décida à appliquer trente sangsues au voisinage de l'épaule et de l'aisselle, d'où la douleur névralgique paraissait partir. Celle-ci fut soulagée, mais un érysipèle considérable survint à l'entour des piqûres de sangsues ; il s'étendit peu à peu , et d'un jour à l'autre , sur le bras, la poitrine, le cou , la face, le cuir chevelu ; il forma en quelques jours une grande surface rouge tuméfiée, très douloureuse, et séparée des points où la peau était encore saine , par un limbe plus rouge encore. Cataplasmes à nu , fomentations, vésicatoire sur le centre de la maladie d'après la méthode de M. le professeur Dupuytren ; méthode dont nous nous sommes ailleurs si bien trouvés: rien ne réussit. D'ailleurs les mucosités se déposèrent dans les bronches, le cœur se dilata de plus en plus, et la mort par

asphyxie survint.

Nécropsie.

À la mort, les veines du cerveau étaient gorgés de sang noir, le cœur gauche hypertrophié et dilaté , le droit très distendu par du sang; il n'y avait pas plus d'ossification dans les orifices du cœur que dans l'artère coronaire^ le poumon était crépitant, très volumineux, gorgé de sang veineux, les bronches remplies d'écume ; on trouva un peu de sérosité dans la plèvre et le péricarde; les nerfs du plexus brachial, du bras , du cou et des parois thoraciques , disséqués avec le plus grand soin, n'offrirent aucune lésion anatomique en rapport avec la névralgie dont ils avaient été le siège. Les articulations et les muscles du bras gauche étaient intacts.

Pléthore sanguine; fièvre inflammatoire.

Plusieurs malades se sont présentés avec l'ensemble des

symptômes assignés par Pinel à la fièvre angéioténique; face et capillaires rouges, pouls plein et fort , langue vermeille au-dessous des enduits, chaleur halitueuse; le foie gros mais non douloureux , le cœur volumineux et les poumons peu sonores; la circulation veineuse se faisant avec une grande rapididé. Il n'y avait pas d'autre symptôme gastrique que du défaut d'appétit, et aucun organe ne paraissait plus enflammé que les autres; seulement les amygdales étaient souvent gonflées et douloureuses ; mais la réaction générale coexistante était beaucoup plus forte que ne le comportait cette affection locale. Une forte saignée pratiquée le malin, était suivie le soir, bien que la maladie datât de plusieurs jours , de la disparition presque complète des symptômes. Le sang était riche en couleur, et quelquefois couennenx. Or, ces accidens ont paru être la conséquence de la pléthore des anciens, de l'hypérémie simple de M. Andral , et l'inflammation de l'amygdale semblait être un des résultats de ce trop de sang.

Amygdalite, dans quelques cas conséquence delà pléthore.

C'est une chose qui n'a pas sans doute échappé aux praticiens, que la pléthore a souvent pour premier symptôme l'irritation et la congestion des amygdales; ainsi la femme , à l'époque qui précède les règles, quelques personnes à la suite d'écarts de régime, certains sujets quifont beaucoup de sang, éprouvent d'abord de la rougeur et de la douleur à la gorge, qu'une hémorrhagie, un peu d'abstinence et une saignée dissipent promptement. Indépendamment de l'hypérémie générale, y a-t-il, dans les fièvres dites inflammatoires, congestion sanguine ou inflammation des vaisseaux eux-mêmes , comme Franck et M. le professeur Bouillaud sont disposés à le croire ? C'est au moins ce qui doit avoir lieu lorsque l'état de pléthore persiste pendant quelque temps; car presque toujours un tissu long-temps congestionné finit par s'enflammer.

Cas d'anémie.

D'un autre côté, plusieurs malades se sont présentés à la Pitié dans un état d'anémie ou de défaut de sang. Cette anémie avait plusieurs variétés dont il est éminemment utile de tenir compte dans la pratique. Les caractères communs de ces variétés étaient la petitesse du pouls, la vacuité des artères et souvent des veines, le peu de volume du foie, du cœur, la sonoréité du poumon, la faiblesse générale et les syncopes dans la station ou même dans l'attitude assise.

Chacune de ces variétés avait des caractères spéciaux:

Anémie sans altération dans ta couleur du, sang.

Chez les uns le sang avait conservé sa couleur , les veines et les capillaires étaient encore rouges , et s'il y avait des hémorrhagies , le liquide qui s'écoulait était vermeil. Tels étaient les sujets soumis à une longue abstinence , ou qui venaient d'éprouver des hémorrhagies.

An émieavec décoloration du sang.

Chez d'autres, l'examen des veines du dos de la main , des capillaires, des lèvres , du liquide qui s'écoulait par les hémorrhagies, faisait trouver un sang pâle et transparent à contre-jour. Telle était cette femme qui succomba à la suite d'un cancer de l'utérus , et chez laquelle le sang avait en outre une couleur rose clair; telle était cette jeune fille chlorotique atteinte d'hydrothorax , dont il a été parlé plus haut ; tel fut enfin le cas d'une autre jeune fille atteinte de chlorose , qui portait une dilatation du cœur gauche, et chez laquelle le tritoxide de fer à doses assez élevées rendit en quelques semaines au sang sa coloration , au cœur de l'énergie, et à la circulation de la régularité et de îa force.

anémie et coloration noire du sang.

D'autres enfin, en même temps qu'ils présentaient les symptômes généraux de l'anémie , avaient un sang très noir dans les veinules et dans les capillaires des lèvres. Ceux-ci ont offert aussi deux états différens ; chez les uns les capillaires des extrémités et des tissus où ils sont le pins abondans ( les paupières, les lèvres, la verge, etc. ) étaient quelquefois d'une teinte bleuâtre, rembrunie, et si l'on élevait le membre, c'était avec lenteur que cette coloration foncée se dissipait. Il y avait stagnation du sang dans les capillaires, et les artères n'en contenaient presque plus. La viscosité de ce fluide semblait être rendue évidente par la lenteur de sa progression ; tels furent les cholériques parvenus à la période anémique ; les autres enfin avaient la coloration livide de l'agonie, les yeux éteints, cette circulation filiforme et irrégulière des derniers temps de l'existence ; il y avait quelquefois des hémorrhagies sous-cutanées et sous-muqueuses qui rappelaient ces foyers apoplectiques que M. le professeur Cruveilhier produisait en injectant par les veines vers les capillaires des fluides irritans. L'aspect noir du sang qui conservait ici sa liquidité, correspondait à la lenteur et au trouble des fonctions. Chez ces derniers malades il y avait toujours une portion du poumon qui ne respirait plus. Quelques réflexions sur ce sujet ne seront peut-être pas ici déplacées.

Cette coloration du sang est souvent due à l'oblitération de quelques bronches.

Les râles variés que présentent souvent les vésicules et les tuyaux bronchiques dans les derniers jours de la vie , ainsi que les mucosités et l'écume qui, se trouvant dans les bronches des cadavres, empêchent les poumons de s'affaisser, prouvent que souvent une portion considérable des lobes pulmonaires est long-temps imperméable à l'air avant que la mort s'en suive. En effet, le reste du poumon hématose une partie du sang , mais il n'en résulte pas moins qu'une portion de ce fluide traverse les capillaires pulmonaires où la respi-

ration ne peutse faire, et arrive noire aux cavités gauches du cœur. De là mélange du sang noir an sang rouge, et une série de phénomènes vers le cerveau et vers les a Litres organes dont le degré correspond à l'étendue de l'altération du poumon et à la quantité de sang qui ne reçoit pas l'influence de l'air. Il doit arriver que dans des rhumes légers ces accidens ont lieu à un certain degré ; delà peut-être l'explication du mouvement fébrile dans quelques cas, et de certaines modifications survenues dans le sang; mais dès qu'une grande portion du poumon devient imperméable à l'air, l'aspect des lèvres et des capillaires devient livide; l'action cérébrale languit ou se trouble, les évacuations spontanées surviennent, la face prend l'aspect cadavéreux , et la mort a lieu. Cette asphvxie partielle, jointe à l'anémie, entre pour beaucoup dans les phénomènes qui précèdent la mort.

Anémie compliquée de la résorption de liquides altérés.

Chez d'autres sujets enfin , au défaut de sang vient se joindre l'absorption des liquides putrides déposés à la surface ou dans les tissus, et c'est par exemple ce qu'il importe de noter dans les cas où il s'agit de vastes cavernes tuberculeuses, d'écoulemens cancéreux abondans, et d'ulcérations gangreneuses à l'extérieur : le fait suivant offre peut-être quelque intérêt.

Utilité des lotions d grande eau comme antiseptiques.

A la Pitié , dans un cas d'entérite typhoïde parvenue au plus haut degré, dévastes ulcérations gangreneuses se formèrent sur le sacrum et sur le trochanter droit. L'odeur était infecte. Un ichor putride coulait en abondance , et le pansement ordinaire ne remédiait pas à cette o leur.

Déjà je m'étais assuré que par le lavage avec l'eau à 4^° de température, on enlève aux mains l'odeur cadavérique bien mieux qu'avec toute autre substance, et que cet effet est encore bien plus évident lorsqu'on y ajoute du savon. A la suite des plaies d'armes à feu en août i85o, le lavage à grande eau

avait aussi ôté aux plaies toute odeur putride ; dans les écoulemens vaginaux et cancéreux , j'avais constaté que les injections abondantes détruisent en très grande partie la fétidité. L'application de ces faits eut lieu dans le cas dont il s'agit Trois fois par jour le lavage à grande eau fut opéré ; et dans, l'intervalle des pansemens, du diachylum fut appliqué sur les ulcérations. C'était ainsi que, lors des événemens de juillet, avaient été traités avec succès dix-huit blessés, déposés à l'hospice des Incurables delà rue de Sèvres. Deux d'entre eux portaient des fractures comminutives. Chez le malade de la Pitié, bientôt après le lavage , les plaies prirent un meilleur aspect, l'appétit devint très vif, et lorsque je quittai le service, la convalescence était parfaite. Les lotions à grande eau paraissent être en définitive , le meilleur des moyens anti-septiques.

Applications pratiques dé l'influence de la pesanteur sur le cours

du sang»

L'influence de la pesanteur sur le cours du sang et sur les inflammations, principalement chez les sujets affaiblis, a donné lieu , soit sous le rapport pathologique , soit sous celui de la thérapeutique , à des phénomènes remarquables. Dans les cas de rhumatisme articulaire des extrémités inférieures, la position élevée des genoux et des pieds jointe à la médication antiphlogistique , a eu les plus prompts et les plus heureux résultats ; ces parties étaient maintenues dans la position demi-fléchie sur des oreillers, le genou enflammé se trouvant à un pied au-dessus du niveau du bassin ; du jour au lendemain , chez deux malades , l'inflammation fut dissipée. Un homme fut atteint d'une orchite, suite d'une bîennorrhagie,le testicule fut maintenu relevé jusque sur l'abdomen par un bandage de corps et une bande; la douleur se calma et l'engorgement, le surlendemain , était presque nul. Dans deux cas , à l'Hôtel-Dieu, j'avais observé des faits analogues , mais dans l'un d'eux la maladie avait été la suite d'un coup porté sur l'un des testicules. Chez six femmes atteintes de

métrorrhagie datant de plusieurs semaines , et qui ne paraissait pas liée à une lésion chronique de l'utérus , le siège fut placé sur plusieurs draps plies en double , de manière à ce qu'il fût élevé au-dessus du niveau du tronc, et la perte, diminuée dès le lendemain, s'arrêta les jours suivans. La pneumonie hypostatique des vieillards et des hommes affaiblis a été en rapport avec la position élevée de la partie malade. Cet éta* qu'on a cru être un phénomène cadavérique, est bien un phénomène morbide , puisque sur plusieurs cadavres qui furent couchés sur le ventre immédiatement après la mort , on ne trouva pas en avant dans le poumon le prétendu engouement cadavérique qui se rencontrait en arrière précisément avec les caractères qu'on lui retrouve chez les sujets qui, après leur mort, sont étendus sur le dos.

Distribution inégale du sang dans tes deux parties de l'appareil

circulatoire.

La faiblesse du pouls a souvent été au plus haut degré chez des malades qui avaient beaucoup de sang. Il en était surtout ainsi lorsque la circulation pulmonaire s'exécutait mal. Alors presque tout le sang se trouvait dans le système vasculaire à sang noir, et il y en avait fort peu dans le système vasculaire à sang rouge. L'examen comparatif des artères et des veines, la percussion des organes, faisant apprécier leur volume et leur densité, éclairaient ces cas obscurs, oùle diagnostic est de la plus haute importance, puisqu'il décide du traitement et de l'opportunité des saignées.