QUI PRÉVIENT L'ACCÈS 5 PERSISTANCE DE L'HYPERTROPHIE

Obs. XI (1). — Monnier, âgé de 26 ans , teinturier, demeurant près de la rivière de Bièvre , d'une forte constitution , éprouvait depuis 8 jours quelques malaises , lorsque le 25 juillet il éprouva pour la première fois un frisson suivi de chaleur et de sueurs, symptômes qui persistèrent 7 heures et qui se renouvelèrent les 27, 29 et 31 juillet, époque à laquelle Monnier entra à la clinique de la Pitié , salle Saint-Joseph, n. 8.

Le 1er août, il n'y a d'autre symptôme de maladie qu'une hypertrophie de la rate , qui , mesurée par la percussion, a 6 pouces de hauteur et de largeur, et une épaisseur considérable. (Saignée proportionnée a son influence sur le pouls ; solution de gomme ; diète.) \

Le 2 , légère fréquence dans le pouls ; point de frissons. (Solution de gomme.)

Le 3 , la rate aussi volumineuse que les jours précédens 5 appétit ; soif. (Le quart pour alimens.)

Le 4 , la rate conserve le même volume : point de fièvre.

Le 5 , la rate est un peu diminuée.

Le 6 , le malade sort de l'hôpital conservant encore une hypertrophie remarquable de la rate.

Résumé des douzième , treizième, quatorzième, quinzième, seizième , dix-septième } dix-huitième, dix-neuvième, vingtième, vingt-unième observations de fièvres intermittentes et d'hypertrophies de la rate.

Dix autres malades entrèrent encore à la clinique avec des fièvres quotidiennes ou tierces. Chez la plupart l'accès , comme il a e'te' dit ailleurs , eut lieu le soir ou dans la nuit ( compte-rendu de la clinique )•

(1 ) Recueillie par M. Putégnat.

en sorte que le matin, à la visite, la fièvre venait de se terminer. Dans tous ces cas, à l'exception d'un seul, où la région qu'elle occupe était douloureuse , la rate fut trouvée hypertrophiée. Chez les uns , il n'y avait eu que trois ou quatre accès; chez les autres , ils avaient été plus nombreux. Il arriva que chez plusieurs , qui n'étaient pas malades depuis long-temps , la rate était très-volumineuse. Chez tous , le sulfate de quinine , administré à des doses variables entre 6 et 3o grains , détermina une diminution remarquable dans le volume de la rate et la fièvre ne reparut pas.

ENGORGEMENT DE LA. RATE QUI CONDUIT A RECONNAITRE INEXISTENCE ANCIENNE DE FIÈVRES INTERMITTENTES 5 DIMINUTION DE L'ORGANE SOUS L'INFLUENCÉ DU SULFATE DE QUININE.

Obs. XXÏI. — Un homme de 30 ans , et d'une constitution assez robuste , ressentait quelques douleurs vagues dans le côté gauche du thorax, et se plaignait d'éprouver beaucoup de gêne à respirer lorsqu'il se livrait à un exercice un peu pénible.

Des médecins, dans une ville de province, le crurent atteint d'une maladie du cœur et il vint à Paris pour consulter sur son état. L'examen physique des organes circulatoires et pulmonaires n'y trouva aucune lésion j seulement le malade éprouvait ce sentiment douloureux dans le côté gauche dont il vient d'être fait mention et qui paraissait être la cause de la dyspnée. La palpation de l'abdomen conduisit à des résultats fort incertains. Il n'en fut pas ainsi de la percussion médiate. On trouva dans l'hypocondre' gauche une matité très-marquée accompagnée de résistance au doigt et qui s'étendait à un pouce au-dessous du rebord costal.

Le malade interrogé alors avoua que, plusieurs mois auparavant, il avait éprouvé des accès de fièvre intermittente, et qu'il avait habité dans des pays où elles sont communes. Il était dès lors très-probable qu'il s'agissait ici, non d'une maladie du cœur, mais d'une affection de la rate. En conséquence le sulfate de quinine fut administré à la dose de vingt grains en trois prises. Le surlendemain le volume de l'organe, qui avait été très-exactement limité avec le nitrate d'argent, avait diminué d'un pouce dans tous les sens, et j'ai alors perdu cet homme de vue.

FIEVRE INTERMITTENTE REBELLE } POINT n'fIYPERTROPHlE DE LA RATE, MAIS DOULEUR PERSISTANTE DANS CE VISCERE.

Obs. XXIII. — La femme ***, âgée de 40 ans, esta la Salpêtrière depuis un assez grand nombre d'années. Elle a été atteinte dans son jeune âge, à la suite d'une

affection cérébrale aiguë, de paralysie du côté gauche du corps; les membranes de ce côté sont grêles, très-faibles et atrophiées, sa constitution estdébile ; elle tousse fréquemment et est pâle. L'examen physique de la poitrine n'y démontre pas la présence de tubercules. Cette femme fut atteinte , au mois d'octobre 1832 , d'une fièvre intermittente tierce, pour laquelle elle entra dans les premiers jours de novembre à l'infirmerie, salle Saint-Alexandre. Les accès revenaient de deux jours Fun, le soir, commençaient par le frisson, duraient une partie de la nuit et se terminaient le matin. La rate n'était pas hypertrophiée; on la retrouvait par la percussion dans l'hypocondre gauche et sous les côtes. Elle avait tout au plus trois pouces dans tous les sens , et le son n'était pas assez mat pour qu'on pût croire à une hypertrophie dans le sens de l'épaisseur.

Mais si la rate n'était pas plus volumineuse , elle était en revanche très-douloureuse, et toutes les fois que les accès de fièvre devaient revenir, cette souffrance augmentant, le plessimètre prouvait jusqu'à l'évidence que c'était sur le point où la matité de la rate se rencontrait que la douleur avait son siège.

Le sulfate de quinine administré à la dose de 1 2 grains fit dissiper les accès ; la rate ne diminua pas davantage, mais la douleur devint moins vive, quoiqu'elle ne disparût pas. A plusieurs reprises, la fièvre ,1a souffrance splénique récidivèrent; la première céda encore momentanément au sulfate de quinine , mais reparut encore plusieurs fois. On combattit la douleur par des applications de sangsues, des cataplasmes , puis des vésicatoires et des frictions avec la pommade iodée sur la rate; et c'est seulement au mois de février que la fièvre et la douleur parurent cesser complètement. Il esta craindre cependant que la guérison ne soit pas solide et que cette femme ne rentre prochainement à l'infirmerie; car il y a ici de fortes raisons pour supposer l'existence de quelque lésion organique de la rate.

ATJTRES CAS DE FIEVRES INTERMITTENTES EN RAPPORT AVEC DES LÉSIONS d'0R- GANES VOISINS DE EA RATE.

Obs. XXIV, XXV el XXVI. — Dans le compte-rendu de la clinique de la Pitié (pag. 12), j'ai cité trois faits que je ne ferai ici que rappeler. Dans l'un il s'agissait d'une pneumonie à gauche et en bas , c'est-à-dire sur un point très-voisin de la rate qui n'était pas hypertrophiée ; une fièvre d'accès se manifestait le soir; la pneumonie et la fièvre traitées par la saignée et les vésicatoires guérirent promptement ; dans l'autre , une matité dont le siège paraît avoir eu lieu dans l'hypocondre gauche, fut accompagnée d'une fièvre intermittente quotidienne qui céda, ainsi que l'inflammation du colon, à l'application de quelques sangsues et de selles spontanées; un troisième fait avait rapporta une fièvre intermittente quotidienne qui résista à des doses énormes de quinquina , un abcès qui contenait plus

d'une livre de pus avait fortement dévié la rate en avant et avait fait croire à son hypertrophie.

FIÈVRE QUOTIDIENNE DONT LES ACCES COMMENCENT PAR LA CHALEUR, LE FRIS- SON SUCCEDE J POINT D HYPERTROPHIE DE LA RATE j GUERISON PAR LE SUL- FATE DE QUININE. i

Obs. XXVII. — Une femme d'une trentaine d'années entre à l'hôpital de la Pitié dans le courant de septembre \ 832 , présentant du reste l'apparence de la santé- bien réglée, elle éprouvait depuis quelque temps, et cela le soir, une chaleur d'abord légère , qui augmentait par degrés , et ensuite devenait très - vive. Cette chaleur n'était pas précédée de frissons, ni suivie de sueur; tout au contraire l'accès semblait inverse de ce qu'on observe d'ordinaire ; lorsque la chaleur avait duré pendant irois ou quatre heures , des frissons légers avaient lieu et la maladie cessait. On ne trouvait du reste aucun symptôme d'affection chronique du poumon ou du tube intestinal. La rate n'était pas hypertrophiée , et un son très-clair, une élasticité parfaite se retrouvaient par la percussion sur le lieu que cet organe doit occuper ; quelques grains de sulfate de quinine firent dissiper ces accidens , et, quelques jours après, cette femme sortit de l'hôpital parfaitement guérie.

Il serait facile de joindre à ces observations beaucoup de faits du même genre recueillis dans les hôpitaux, dans ma pratique particulière et à la Salpêtiïère , quoique les fièvres intermittentes légitimes y soient fort rares -, mais ce serait faire d'inutiles re'pe'titions , et il suffira de dire que tous les faits que j'ai eu l'occasion d'observer ont conduit à des résultats analogues à ceux des observations précédentes. Depuis que j'ai repris le service de la Faculté à la Pitié", quatre cas de fièvres intermittentes , tierces ou quotidiennes se sont présentés. Dans tous , il y avait hypertrophie de la rate , et dans tous aussi l'organe diminua rapidement de volume sous l'influence du sulfate de quinine.

Sur les 27 cas qui viennent d'être énumérés, il y en a 21 où pendant le cours d'une fièvre intermittente la rate avait acquis un volume supérieur à celui de l'état normal qui paraît être, sur le cadavre d'après Meekel, et sur le vivant d'après mes propres recherches, de trois à quatre pouces de haut en bas, et de trois pouces d'avant en arrière. Dans quatre cas (obs. 1 , 1 , 3 et 4), il y avait eu d'anciennes fièvres intermittentes, qui, d'abord dissipées, avaient ensuite récidivé; quelquefois

leur type avait changé , la rechute avait eu lieu : chez un premier malade depuis un mois, et la rate avait six pouces de hauteur; chez un second, depuis un temps assez long mais indéterminé , l'organe splénique avait cinq pouces de haut ; chez un troisième , depuis huit jours , la rate s'élevait de cinq pouces dans l'hypocondre gauche ; chez le quatrième enfin, il n'y avait eu que trois accès récens, et les dimensions de cet organe étaient de six pouces de haut en bas; chez tous les dimensions de la rate en largeur et en épaisseur paraissaient proportionnées à sa hauteur.

Dans les dix-sept autres cas , il n'y avait pas eu d'anciennes fièvres. Dans l'un(obs. 5) , les accès dataient de quinze jours seulement , la rate avait huit pouces de hauteur et elle s'étendait beaucoup en avant. Dans un^autre (obs. 6) , où la maladie s'était manifestée depuis douze jours , la hauteur de l'organe était de six pouces; dans une autre (obs. 7), où la fièvre tierce datait de dix jours, la rate avait sept pouces de hauteur; ailleurs (obs. 8) , au dixième jour d'une fièvre quotidienne, la rate avait six pouces de hauteur et unelargeurbeaucoup plus marquée; dans deux cas (obs. g et 10) , une fièvre quotidienne s'était manifestée depuis huit jours seulement, et la rate avait, dans un de ces cas sept pouces de hauteur et cinq d'avant en arrière , et dans l'autre sept pouces de haut en bas comme d'avant en arrière. Dans le onzième cas , il n'y eut que quatre accès de fièvre tierce , et la rate avait déjà six pouces de hauteur.

Les dix autres faits qui se rapportaient à des fièvres récentes ont presque tous offert un développement considérable *de la rate.

Il résulte de ceci que la rate n'a pas acquis un développement proportionné à la durée de la fièvre , puisque chez des gens où celle-ci était récente, la rate avait déjà sept et huit pouces de hauteur (obs. 5, 9, 10). Tandis que dans les cas où la maladie était ancienne, la hauteur de l'organe était seulement de cinq pouces (obs. 2 et 3).

Il résulte encore de ces faits que dès le quatrième ou le cinquième accès de fièvre (obs. 4 , 7 , n), la rate peut acquérir déjà une hauteur de six pouces et une épaisseur proportionnée.

Le type de la fièvre n'a eu que fort peu d'influence sur le degré de l'engorgement de la rate ; dans les sept premiers cas de fièvre quotidienne la raie avait les dimensions suivantes en hauteur : 6, 5,8,6,

6, 7 •> 7 Pou('es? dans les tr°is cas de fièvre tierce , les dimensions dans ce même sens e'taient celles-ci : 5 , 7 , 6 pouces, et dans celui de fièvre quarte, la hauteur du même organe était de six pouces.

Dans un autre cas (obs. 22) , la fièvre est tierce ; elle dure depuis fort long -temps , et n'est pas accompagne'e d'hypertrophie de la rate; mais lorsque les accès -doivent revenir, et pendant leur durée , une douleur vive se fait ressentir dans l'hypocondre gauche , et cela pre'cise'ment sur le point où la percussion découvre une matite' légère , il est vrai , mais qui à cause de son siège ne peut guère être rapportée qu'à l'organe splénique. Du reste, la fièvre ne se manifeste pas dans cette observation avec les symptômes tranchés et avec l'apyrexie complète des autres fièvres intermittentes.

Dans l'observation vingt-deuxième , l'engorgement de la rate est porté à un tel point qu'il gêne la respiration et qu'il en impose pour une maladie du cœur. Cette hypertrophie persiste bien long-temps après que la fièvre intermittente qui coexistait s'est dissipée.

Enfin dans les trois autres cas (obs. 24, ^5 et 26), des fièvres d'accès se montrent pendant le cours ou à la suite de phlegmasie d'organes en rapport de contiguïté avec la rate.

L'hypertrophie de la rate chez plusieurs de nos malades (obs. 4 et 7), augmentait pendant le frisson; dans deux cas (obs. 7 et 1 1), elle diminua avant que l'époque de frisson de l'accès suivant fût arrivée, en sorte qu'il est difficile de dire que ce soit la suppression de la fièvre qui ait fait diminuer la rate , puisque la diminution de celle-ci avait précédé la réapparition de l'accès. Il est vrai que chez l'un de ces malades (obs. 7) , le choléra survint et qu'on peut attribuer en partie la diminution de la rate à cette grave complication : mais ici cette diminution avait précédé de plus de vingt-quatre heures l'invasion du choléra.

Chez aucun de nos malades, à l'exception d'un seul (obs. 7), soit qu'ils fussent atteints de fièvres tierces (obs. 2 et 11), soit que leur maladie eût le type quotidien ou quarte , soit qu'elle fût récente (obs. 11 et 8) , soit qu'elle fût ancienne, on ne trouva pas que le foie fût douloureux , hypertrophié, développé par en haut, étendu par en bas, ou très-saillant yers l'épigastre; le cœur, les poumons dans presque tous les cas, n'of

fraient aucune altération physique de quelque importance. Il y aurait du? reste de nouvelles recherches à faire sur ce sujet.

Dans deux cas on eut seulement recours, pendant trois jours pour l'un, pendant quatre jours pour l'autre, à l'expectation, à la diète et aux boissons adoucissantes. On n'observa sons l'influence de ces moyens aucun changement , soit dans la fièvre, soit dans le volume de la rate.

On saigna assez abondamment trois de ces malades :

Le premier est celui chez lequel l'expectation continuée pendant trois jours n'avait pas fait varier le volume de la rate • celui-ci , pendant 72 heures, nefutpas influence' par la pertede sang; l'engorgement se dissipa lentement, et ce ne fut que le septième jour que l'organe reprit son volume naturel.

Dans le second (obs. 1 1), la saignée est pratiquée après le quatrième accès ; le cinquième manque ; mais l'hypertrophie de la rate reste la même; et le sixième jour à partir delà perte de sang, l'organe commence à peine à diminuer. Le malade sort alors de l'hôpital.

Dans le troisième (obs. 5), la saignée n'arrête pas la fièvre; seulement l'accès, quoiqu'aussi violent, est retardé de quatre heures; l'hypertrophie de la rate reste la même.

Dans un cas (obs. 1 0) , où le régime et les boissons aqueuses n'avaient produit aucun changement dans la fièvre ou dans l'hypertrophie splénique , l'administration du sulfate de quinine à la dose de 10 grains est suivie le lendemain de la cessation de la fièvre , et d'une diminution de deux pouces dans la hauteur de la rate. La guérison est dès lors trèsprompte. Dans un autre qui vient d'être cité (obs. 11), où la saignée n'avait pas diminué le volume de la rate, mais où l'accès avait retardé, dix grains de sulfate de quinine furent administrés , la fièvre ne reparu! pas. Le lendemain la rate était diminuée de trois pouces , mais le choléra se prononça de la manière la plus grave , et la femme qui fait le sujet de cette observation fut long-temps en danger.

Chez deux autres malades dont les cas sont compris dans les dix observations réunies (pag. 18) , on fit appliquer à une ou deux reprises 10 ou 3o sangsues sur la région correspondante à la rate hypertrophiée et douloureuse, Le volume de celle-ci ne varia pas et la fièvre conti-

nua. Le sulfate de quinine fut alors administre , et en deux jours la fièvre et l'hypertrophie cessèrent.

Dans onze cas où la fièvre était récente et où les circonstances commémoratives n'indiquaient pas d'anciennes fièvres intermittentes ( obs. 6? 7 et 8 des dix réunies) , et où la maladie datait de huit à douze jours , le sulfate de quinine fut administre' tout d'abord sans préparation , et dès le lendemain ou tout au plus tard le surlendemain, il y eut une diminution d'un , deux ou trois pouces dans le volume de la rate, et retard, diminution ou suspension de l'accès. Dans deux cas où le sel de quinquina fut administré en premier lieu et dont l'un se termina parla mort (obs. 7) , et l'antre par la guérison (obs. 6) , le choléra typhoïde survint de la manière la plus grave, et ce furent aussi ces malades chez lesquels la diminution la plus prompte et la plus considérable ( trois pouces du jour au lendemain) eut lieu dans le volume de la rate.

Dans quatre autres cas (obs. 1 , 1 , 3 et 4) ? il y avait eu d'anciennes fièvres intermittentes, et l'on pourrait croire que l'hypertrophie de la rate datait de ces maladies premières. Tci, la diminution de la rate et la suppression des accès furent tout aussi prompts que dans les cas où la maladie était récente.

Dans un cas où l'hypertrophie delà rate existait sans fièvre (obs. 22), la diminution de l'organe après la première prise de sulfate de quinine fut encore rapide.

Chez une femme (obs. 23), où la rate était douloureuse sans hypertrophie, le sulfate de quinine fit dissiper momentanément les accès, qui revinrent fréquemment et qui résistèrent à des sangsues , à des vésicatoires, à des frictions avec l'iode , et à des narcotiques appliqués par ]a méthode endermique sur la région de la rate dans laquelle la douleur persista.

Dans un autre cas où existait une fièvre anormale , bien qu'il n'y eût pas d'hypertrophie de la rate, le sel de quinquina fut prescrit etles accès se dissipèrent.

Chez deux malades (obs. 24 et 25), la guérison de la phlegmasie d'organes voisins de la rate par les antiphlogistiques généraux et locaux fut suivie de celle de la fièvre. Enfin, dans un cas d'abcès voisin de la rate compliqué d'ascite, les accès furent momentanément suspendus à la suite

de l'emploi du sulfate de quinine à très-haute dose , mais la maladie revint et le malade mourut.

Les fièvres quartes et quotidiennes cédèrent tout aussi vite que les tierces à l'emploi du sulfate de quinine, et l'hypertrophie concomitante à ces affections de types divers ne re'sista pas plus dans les unes que dans les autres.

A part les trois cas où les symptômes cholériques se déclarèrent (obs. i) , et quelques fortes qu'eussent été les doses du sulfate de quinine, on ne put retrouver chez tous nos malades à la suite de son emploi de symptômes d'irritation du tube digestif.

Les observations précédentes conduisent à se poser les questions suivantes : .

i° Quelle est la nature de l'engorgement de la rate dans les fièvres intermittentes ?

Pour résoudre cette question , rappelons les faits suivans : i° la structure de la rate, comme l'a si bien démontré M. Ribes, se compose en très-grande partie d'un lacis inextricable déveines* i° on dit l'avoir vue chez les animaux se tuméfier dans l'intervalle des digestions et diminuer pendant cet acte; 3° M. le professeur Andral a noté son augmentation de volume à la suite de troubles survenus dans la circulation; 4° dans plusieurs cas de fièvres intermittentes pernicieuses observées par MM. Bailly de Blois et Trousseau , la rate était gorgée de sang , ramollie , et l'on y a même trouvé des foyers apoplectiques; 5° deux des malades précédemment cités périrent : l'un avait eu deux jours avant sa mort une rate énorme ; elle n'était plus que ramollie sur son cadavre ; l'autre sujet n'était atteint que d'une légère hypertrophie de cet organe, et il n'y avait pas eu d'autre altération de la rate, d'ailleurs comprimée par un abcès; dans ce cas cependant une fièvre intermittente d'une longue durée avait eu lieu; 6° dans quelques jours la rate acquiert, dans certains cas, un grand volume; sous l'influence du sulfate de quinine, et d'un jour à l'autre, elle diminua quelques fois d'un ou deux pouces; sous celle du sulfate de quinine et de l'invasion du choléra, cette diminution a été portée jusqu'à trois pouces en 24 heures; 70 sa diminution en épaisseur dans les mêmes circonstances est moins grande; 8° quand

des douleurs ont leur siège dans la rate ainsi hypertrophiée , ce qui n'est pas rare, c'est plutôt un sentiment de pesanteur qu'une douleur bien aiguë. Que conclure de tous ces faits ? c'est qu'il est certain que l'e'tat de la rate dont il s'agit consiste dans une congestion de cet organe. Il est vrai qu'on trouve quelquefois à la suite des fièvres intermittentes anciennes des le'sions organiques de la rate , mais cela a lieu dans tous les tissus long-temps congé stionne's , dans la pneumonie hypostatique , par exemple ; et on ne voit pas pourquoi la rate ne s'enflammerait pas ou n'éprouverait pas des altérations dans sa. texture à la suite de sa congestion , comme cela a lieu pour les poumons atteints d'une hypérémie passive et ancienne.

Notez cependant que cette congestion a quelque chose de spécial qui tient sans doute à la disposition aDatomique de la rate. Sous l'influence d'une saignée et de la diète , le foie gorgé de sang diminue très-promptement. Ces moyens n'ont presque aucune influence sur le volume de la rate • et le sulfate de quinine au contraire qui n'a aucun effet sur le foie en a ud très-marque sur l'organe splénique.

2° Par quel moyen peut-on reconnaître l'engorgement, de la rate ?

Cette question a été traitée avec assez d'étendue ailleurs (Traité de percussion médiate et procédé opératoire y page i;5) , pour me dispenser d'y revenir ici. Remarquez seulement que M. le professeur Andral a déjà noté que la rate peut être très-grosse sans déborder les côtes, et a signalé aussi dans des cas pareils l'utilité de la percussion. Pour que cette percussion conduise ici à des résultats positifs , il faut absolument qu'elle soit faite avec le plus grand soin, et une plaque d'ivoire ou de métal et non le doigt donnent ces légères différences de son qui font si exactement apprécier îe volume de l'organe. Il est indispensable dans des cas difficiles (mais où l'importance du sujet récompense du temps passé dans les recherches) de s'exercer sur le cadavre avant de se croire assez d'habitude pour annoncer avec assurance des résultats sur le vivant. La meilleure manière de dissiper ses propres doutes , c'est de limiter sur le cadavre avec des carrelets les points où l'on croit reconnaître la rate. Si on ne se sert pas de ce procédé, il faut après avoir limité l'organe par des lignes, lier la trachée; car si l'on ne prend pas cette précaution , aussitôt que l'abdomen est ouvert, le diaphragme n'é-

tant plus soutenu par les muscles abdominaux, remonte vers le thorax et entraîne avec lui l'organe splënique qui se trouve plus haut que les lignes trace'es à l'extérieur ne l'avaient indique'. C'est surtout sur les sujets morts de syncope que cela a lieu, et bien moins chez ceux qui ont succombe' à l'asphyxie par l'écume bronchique.

Pour bien juger sur le vivant des variations journalières que la rate présente dans son volume , il faut tracer tout à l'entour des points où la matité qui lui est propre s'y rencontre une ligne non pas avec de l'encre qui s'efface, mais avec du nitrate d'argent, dont la marque persiste. Quant à l'épaisseur de l'organe splénique, il n'y a que l'habitude de la percussion qui puisse en faire juger.

La palpation est un moyen fort insuffisant pour faire juger de la dimension de la rate ; elle ne fait apprécier que la saillie de sa circonférence au-dessous des côtes , saillie qu'on ne rencontre pas dans la trèsgrande majorité des cas > et elle ne donne aucune notion sur l'épaisseur de cet organe.

3° L'engorgement de la rate dans les fièvres intermittentes est-il constant ?

Les faits recueillis par les auteurs sur les fièvres intermittentes ne peuvent servir à la solution de la question , parce que beaucoup d'observateurs ne possédaient pas les moyens de découvrir son état pendant la vie. M. Audouard, qui avait acquis une grande habitude de la palpation de la rate , dit lavoir trouvée presque toujours hypertrophiée.

Dans les faits précédens , il y a eu dans 11 cas sur 27 hypertrophie de la rate 3 dans un cas souffrance de la rate sans hypertrophie ; dans trois cas maladies d'organes qui touchaient à la rate, et dans le dernier, il s'agissait d'une maladie fort différente des fièvres intermittentes ordinaires, puisque la chaleur précédait la sueur. 11 semblerait donc que toutes les fièvres intermittentes légitimes et franches coïncideraient avec une souffrance de la rate. Nos souvenirs pourraient du reste joindre beaucoup d'autres faits du même genre aux précédens. Toutefois ce sujet exigerait encore des travaux recueillis sur une plus grande échelle.

4° L'engorgement de la rate précède-t-il y accompagne-t-il ou suit-il la fièvre intermittente ?

Gomme on consulte rarement les médecins avant que îa fièvre se dé»

dare , il est difficile de résoudre cette question. C'est dans les pays tels que Rochefort, où cette maladie règne épidémiquement, qu'il faudrait faire des recherches sur ce sujet ; on est réduit maintenant aux raisonnemens suivans :

Dès le quatrième accès dans un cas (obs. 1 1), dès le huitième jour dans deux autres (obs. 9 et 10) , dès le dixième chez deux de nos malades (obs. 7 et 8) , la rate avait déjà acquis un volume tout aussi marqué que celui qu'elle avait à la suite de fièvres anciennes. Il y a donc lieu de croire que l'organe est hypertrophié dès les premiers temps des fièvres intermittentes , et que l'augmentation dans son volume n'est pas du tout proportionnée à la durée de ces fièvres. Il est bien vrai que dans un ou deux cas la rate augmenta un peu de volume pendant le frisson , mais dans l'apyrexie elle revint à la dimension qu'elle avait avant; d'ailleurs le resserrement spasmodique des parois pendant le frisson pourrait bien avoir fait commettre quelques erreurs sur les variations de volume alors observées.

Chez plusieurs de nos malades, avant l'invasion de la fièvre, il y avait eu pendant quelques jours des malaises, et dans certains cas des douleurs dans le côté gauche. La rate avait-elle été malade avant les accès ? C'est ce qu'il est impossible de décider.

Ce qu'il y a de sûr, c'est que la fièvre peut cesser et l'engorgement persister non-seulement pendant plusieurs jours ( obs. 9 et 1 1 ) , mais pendant des mois ( obs. 22 ), et peut-être durant des années. Cela porterait à croire que la rate n'est pas la cause de la maladie , puisque celle-ci cesse et que l'engorgement continue; mais remarquez que le plus souvent, chez ces sujets à grosse rate , il survient des frissons le soir , qUe ces malades conservent le teint des personnes atteintes de fièvre intermittente et qu'ils ont fréquemment des rechutes ( obs. 3 et 4 )•

Ainsi nous ne savons pas si l'engorgement de la rate précède la fièvre, mais nous pouvons dire qu'il a lieu dès les premiers accès , qu'il se prolonge après la fièvre et qu'il paraît l'entretenir et disposer aux rechutes.

5° L'engorgement de la rate correspond-il à des fièvres de tel ou tel type? Le foie est-il plutôt affecté dans les fièvres tierces ?

Le type de là fièvre, comme il a été déjà dit, n'a pas influé dans les

cas précédemment énumérés sur le volume de la rate. L'hypertrophie de cet organe s'est rencontrée dans presque toutes les observations et tout aussi bien dans les fièvres intermittentes tierces que dans les quotidiennes ou les quartes. D'un autre coté le foie n'a augmenté de volume que dans la fièvre tierce suivie d'un choléra terminé par la mort -7 mais ce cas est tout-à-fait exceptionnel ; ce n'est pas qu'à la suite des fièvres intermittentes le foie ne puisse devenir malade et plus volumineux; on conçoit qu'une affection de la rate peut à la longue se propager au foie, mais ce qui paraît certain, c'est que l'engorgement de ce viscère ne se présente dans les maladies que comme complication ou comme épiphénomène , et nullement comme lésion constante et en rapport avec la fièvre.

6° Quelle est la nature des fièvres intermittentes ?

L'intermittence et la périodicité, comme l'avait déjà remarqué Sauvages , sont des phénomènes naturels qui appartiennent à la plupart des fonctions de la vie et entre les battemens du cœur qui reviennent à des temps égaux et rapprochés , et la menstruation qui se fait à des époques fort éloignées , une foule d'actes physiologiques se manifestent à des périodes dont la durée est plus ou moins longue. Exemples : le besoin de respirer, la faim, le besoin de la défécation, le sommeil , etc. Bichat et M. le professeur Broussais ont insisté sur ces idées. L'intermittence et la périodicité paraissent tenir aux lois mêmes de la vie et sont inexplicables comme elles. On remarque aussi que ce sont les organes vivans par excellence, les nerfs, dont l'action présente le plus grand nombre de phénomènes intermittens.

Or, en maladie, ce ne sont pas seulement les fièvres qui sont intermittentes et périodiques, ce sont une foule d'autres affections, celles des nerfs ou des centres nerveux. Les névralgies descendantes , les névralgies ascendantes ou névroses , les inflammations secondaires à des souffrances nerveuses , sont soumises à des accès dunt le retour est aussi régulier et aussi intermittent que celui des fièvres précédentes. De là cette pensée si naturelle que les fièvres d'accès ont leur point de départ dans le système nerveux.

L'analogie existant entre les accès névralgiques, les névroses , est si grande, que la plupart des auteurs ont rangé parmi les fièvres de véri

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tables attaques de névralgie ou des névroses. Morton, Sydenham, Huxh a m , Senac regardaient toutes les maladies périodiques comme de véritables lièvres d'accès. Hildenbrand, d'après des recherches de statistique, a trouvé que le pays où l'on observe le plus fréquemment les fièvres intermittentes sont ceux où l'on retrouve le plus grand nombre d'exemples de névralgies ; le frisson ou la période de concentration , comme le dit M. Récamier, suivi de chaleur et de sueur, ou de réaction et de crise , d'après ce même médecin, semble représenter ces névralgies qui , partant des extrémités nerveuses , remontent vers les centres nerveux et irradient ensuite sur des nerfs du mouvement. La thérapeutique donne encore plus de poids aux considérations précédentes 7 car le sulfate de quinine réussit de la même manière dans les deux cas. Personne n'a mieux fait ressortir ces mêmes analogies que M. le docteur Joly, qui, comparant les névralgies et les fièvres intermittentes pernicieuses, croit que les unes et les autres sont identiques* que seulement celles-ci attaquent les nerfs ganglionaires , et celles-là les nerfs de relation. Ce travail intéressant, consigné dans la Bibliothèque médicale , en 1828, mérite d'être lu et est tout-à-fait d'accord avec les recherches que , sans le connaître , j'avais faites de mon côté sur les névroses.

Ainsi , il y aurait une lésion nerveuse dans les fièvres d'accès , et chacun de ceux-ci pourrait être comparé à une attaque de névralgie ; le point de départ serait-il la peau, comme le veut Cullen ? C'est ce que les symptômes sembleraient faire croire.

Mais quelle est la cause de ces accès ? Ici , il y a deux ordres de faits : i° l'hypertrophie de la rate ou la splénocèle de M. Bally, qui ne peut être révoquée en doute , puisque des moyens physiques la constatent; i° une altération du sang, qui est très-certaine lorsque la maladie a duré. Mais de ces deux états quel est celui qui précède? C'est là le point où les faits manquent et où il faut de nouvelles recherches de percussion. On voit bien la teinte des tégumens propre aux fièvres intermittentes , à la suite de l'hypertrophie de la rate , mais on n'a pas encore vu si cette coloration pouvait avoir lieu avant tout accès fébrile, et par conséquent avant, la splénocèle. On ne saurait assez engager les médecins qui se trouvent dans des contrées 611 les fièvres intermittentes

sont communes à faire des recherches de percussion pour éclairer ce sujet. Si la coloration précédait , on en pourrait déduire que l'altération du sang aurait occasioné primitivement l'accès fébrile, et par suite l'hypertrophie de la rate ; ou bien d'abord le splénocèle , qui aurait déterminé la fièvre. Dans l'état actuel de la science , la question posée en tête de ce paragraphe n'est pas susceptible de solution. En vain diraiton que les miasmes des marais agissent d'abord sur le sang pour causer la fièvre, car on pourrait répondre que leur action peut aussi être portée sur le système nerveux. En vain objecterait-on que l'action si prompte du quinquina s'explique par la modification qu'il imprime au sang , car on peut répliquer aussi que des névralgies \ où certainement le sang n'est pas altéré , cèdent quelquefois et tout d'abord au quinquina. Comment croire qu'une altération du sang cause la fièvre d'accès quand on voit des ligatures sur les membres , ou des moyens tout aussi simples , agissant sur le système nerveux , arrêter prompteraent les accidens fébriles ?

Tout ce que je puis dire, c'est que l'hypertrophie de la rate a quelquefois lieu sans fièvre actuelle ; que la fièvre intermittente franche et légitime ne se voit presque jamais sans hypertrophie de la rate; que la coloration grisâtre de la peau ne se dissipe pas tant que la rate reste volumineuse , et qu'elle cesse d'avoir lieu dès que celle-ci est revenue à ses dimensions normales. Ces faits serviront peut-être à jeter quelque jour sur les questions difficiles à résoudre qui viennent d'être posées.

70 La fièvre intermittente est-elle une affection spéciale simple, ou appartient-elle aux divers ordres de fièvre admis par Pinei ?

Boërhaave, Stoll , etc., admettaient une fièvre intermittente simple; P. Franck la décrit sous le nom de fièvre périodique intermittente légitime nerveuse , et Selle lui donne presque la même dénomination.

M. Fizeau a défendu l'existence de cette fièvre simple -? MM. Rayer et Bally considérèrent aussi cette affection comme très-différente des autres fièvres. Pinel, au contraire, admettait que le type intermittent n'était qu'une forme particulière imprimée à l'un des ordres fébriles qu'il reconnaissait; de là les fièvres intermittentes méningo-gastriques , adéno-méningées , adynamiques , ataxiques , etc. M. le professeur

Broussais pensa aussi que la périodicité n'était qu'une des formes de l'état inflammatoire;, et que les fièvres intermittentes n'étaient que des gastro-entérites se manifestant par accès , opinion qui fut défendue par M. Roche et beaucoup d'autres. M. le professeur Bouillaud ne partage pas l'opinion de M. Broussais, et admet qu'indépendamment de toute réaction des viscères contenus dans les trois cavités , une £èvrc intermittente peut avoir lieu.

Les considérations qui ont fait le sujet de ce mémoire ne nous permettent pas de croire que les fièvres intermittentes soient des maladies analogues aux affections désignées par les patlioîogistes sous le nom de fièvres muqueuses , bilieuses , etc. | jamais dans celle-ci je n'ai rencontré d'hypertrophies de la rate, lésions qui ont été constantes dans les fièvres intermittentes.

Conclusion : il y a un état organique différent dans les unes et dans les autres. Que ces fièvres diverses puissent se compliquer entre elles et déterminer par leur réunion la fièvre intermittente inflammatoire observée par Sydenliam , Pringle , Huxham et Selle , ou la fièvre intermittente bilieuse signalée par Pinel, Bayle , etc. , ou l'intermittente adynamique ou ataxique de Pinel et de Hildenbrand , cela est possible , mais prouve tout au plus que tantôt une fièvre intermittente , et tantôt une névralgie , ont compliqué un des états morbides désignés soUs le nom de fièvres bilieuses, muqueuses, adynamiques , etc. • ou encore que ces états se sont manifestés pendant la durée des accès fébriles. C'est malheureusement ainsi que le choléra survint dans trois cas chez nos fébricitans (obs. 5 , 6 et 7) , et on ne pourrait dire pour cela qu'il s'agissait ici d'un choléra intermittent. C'est ainsi que M. Joly cite deux faits : l'un qui lui est propre , où une attaque d'apoplexie mortelle remplaça un accès de fièvre intermittente ; l'autre , qu'il a emprunté à Morgagni , où la mort', rapportée à l'apoplexie séreuse , survint aussi pendant le cours d'une fièvre intermittente ; on ne peut pas rapporter ces faits à des lésions cérébrales intermittentes.

8° Quels moyens faut-il employer pour combattre l'hypertrophie de la rate?

La saignée que Sydenham , Huxham , Pringle, recommandaient contre les fièvres du printemps, et qui a compté des succès, employée avec

prudence, n'a jamais eu, dans les cas d'hypertrophie de h rate que j'ai observés , d'action prompte sur le volume de cet organe. Il n'en a pas été ainsi du sulfate de quinine; son action, tout inexplicable qu'elle est , dépasse toute prévision. M. Bally, qui l'a employé à des doses énormes, déclare qu'en huit jours tout engorgement splénique, quelque volumineux qu'il soit , et qui , en rapport avec des fièvres intermittentes, n'est pas accompagné d'une affection tuberculeuse , cancéreuse, etc. , ou d'une transformation cartilagineuse ou osseuse, se dissipe par le sulfate de quinine.

Les faits précédemment énumérés ne laissent pas de doute sur l'action héroïque du quinquina dans de semblables cas. Ce n'est pas en 8 jours , c'est quelquefois en i!\ heures que , dans nos observations , la rate a singulièrement diminué de volume. Des doses modérées de ce médicament ont quelquefois suffi • d'autres fois , il a fallu l'employer dans des proportions plus considérables. Du reste , ce n'est que dans les cas où le clioléra survint qu'on vit des accidens suivre son administration ? mais il y a tout lieu de penser que cette terrible complication fut accidentelle , et ne fut nullement l'effet du sulfate de quinine , car dans ces trois cas il y avait eu des circonstances d'habitation qui avaient précédé ou accompagné l'attaque du choléra qui pouvaient rendre compte de la forme grave que présenta celui-ci.

En général , c'est à très-fortes doses que dans l'hypertropbie de la rate il faut donner le sulfate de quinine ; on peut sans crainte commencer par i5 ou fio grains, et s'élever jusqu'à 60 et plus. J'ai cité ailleurs un cas où un malade avait pris, par inadvertance de pharmacien , 9.16 grains de ce sel sans en avoir éprouvé d'accident.

Il faut avoir un bien grand désir de purger pour administrer des éméto-cathartiques avant de faire prendre le quinquina dans les fièvres d'accès. Je n'ai pas vu un seul cas où celles-ci ne cédassent presque immédiatement au sulfate de quinine , sans le faire précéder de purgatifs; et l'on se rappelle ce fait mentionné par M. le docteur Vaidy, dans lequel beaucoup de fébricitans guéris par le quinquina tombèrent dans les mains d'un médecin qui les purgea et retombèrent malades.

90 Faut-il considérer une fièvre intermittente comme guérie tant que la rate reste hypertrophiée ?

D'après les faits consignés dans ce travail, il paraît enfin tout-à-fait rationnel de ne pas cesser l'emploi du .sulfate de quinine aussitôt que les accès de fièvre se sont dissipés , et de le continuer et même d'en augmenter la dose, si l'hypertrophie de la rate persiste. Cette règle pratique paraît être de la plus haute importance. Elle doit rendre des guérisons plus certaines , empêcher des rechutes et prévenir des lésions chroniques bien plus graves dont la rate pourrait devenir le siège.

Depuis que ce travail est paru dans la Gazette médicale , une ob~ servation fort curieuse de fièvre quotidienne a été recueillie à la Pitié , et confirme pleinement plusieurs des idées émises dans ce travail. Il s'agit d'un homme robuste qui , n'ayant été soumis à aucune des causes ordinaires des fièvres intermittentes , tomba sur le côté gauche , et eut des frissons violens.. Dès le lendemain , un engorgement considéiable de la rate eut lieu • la douleur était très-vive , et la percussion prouva d'une manière positive que la souffrance ne correspondait qu'à la rate , car , partout ailleurs que sur les points où on la trouvait, il n'y avait pas de douleur. Une fièvre d'accès survint, et quatre d'entre eux s'étaient succédés, lorsque le malade entra à l'hôpital. Une saignée et trente sangsues ne firent point diminuer le volume de la rate • seulement la douleur se calma. Le lendemain , une forte dose de sulfate de quinine fît diminuer la rate et passer la fièvre. Trois jours après , la maladie était guérie sous l'influence du sulfate de quinine qu'on continua. Ici une cause physique agissant sur la rate semble avoir causé la fièvre, mais il esta remarquer que c'est encore le quinquina qui paraît avoir guéri.

Dans un autre cas observé le lendemain , la fièvre et une douleur vive de la rate se dissipèrent sans saignée à la suite de l'emploi du sulfate de quinine à haute dose.

Tout récemment encore, et sous l'influence d'un coup violent sur la région de la rate, une fièvre quotidienne s'est déclarée chez une jeune fille reçue à la Pitié. La douleur et la fièvre suivirent h. l'instant même l'action de cette cause physique.

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