I. Voyez la leçon sur I'Alcoolisme, t. II, p

La douleur gastralgii]iie avec ses points xiphoïdieii et racliiilien n'est pas un symptôme exclusif de l'ulcère simple de l'estomac. — Elle peut manquer ici comme elle s« retrouve aussi dans des maladies de l'estomac Irès-difl'érentes. — Il en est de niêiiïe de l'hémorrhagie stomacale et intestinale qui survient indépendamment de toute aluiration organique (dans les hématémèses supplémentaires, par exemple) et dans la gastrite clnonique. — L'hémorrhagie, caractère comm-un à l'ulcère simple et au cancer, peut manquer. — Dans le cancer, elle est quelquefois aussi abondante que dans i'ulcère simple, bien qu'en règle générale les liématémèses du cancer le soient moîn-s que celles de l'ulcère. — Le diagnostic positif de l'ulcère simple est encore eûlflui>i de beaucoup d'obscurité. — Traitement.

Messieurs,

Au n" 8 de noire salle Saint-Bernard était couchée une femme âgée de trente-quatre ans, dont l'histoire, que je ne peux vous raconter ici que d'une fa(,on très-sommaire, présente un grand intérêt. A son dire, le mai dont elle se plaignait remontait à une époque déjà assez éloignée, et avait été occasionné par un coup dans la région de l'eslotnac. Je n'attache pas à cette circonstance l'importance que la malade y attachait elle-même; et c'est pour ne rien omettre que je vous l'ai signalée; il n'en est plus de même de deux autres laits qui me paraissent avoir une importance capitale. Dans sa première jeunesse, cette femiTie avait été sujette à des hémorrhoïdes fluentes qui revenaient périodiquement. C'est là déjà un accident en lui-même assez curieux, en raison de ce que nous l'observons, dans nos pays du moins, assez peucommunéinent chez les femmes jeunes. Plus tard, elle eut des migraines périodiques, survenant toutes les semaines avec leur corlége habituel de malaise et de nausées; elles persistèrent jusqu'au jour où elle devint enceinte, il y avait de cela un an. Alors, fort mal traitée par la fortune, ayant à peine les moyens de se procurer une nourriture insuffisante, encore plus maltraitée par l'homme avec lequel elle vivait, cette malheureuse, arrivée au troisième mois de sa grossesse, fit une chute violente. Elle n'éprouva d'abord rien d'exlrordinaire, mais le lendemain elle fut prise de saignement du nez, el, quelques heures après, d'un vomissement de sang assez abondant qui avait été précédé d'un sentiment de malai&e tout particulier du côté de l'estomac. L'épistaxis compliquait le diagnostic, car on devait se demander si le sang vomi était fourni directement par l'estomac, ou si, primitivement venu des fosses nasales, il n'avait pas été avalé et rejeté par le vomissement. D'autres symp-

tomes cependant éclairaient la question. Ma malade, en onVl, s(> |)Iaiij;iiait d'éprouver des douleurs d'estomac, très-violentes, douleurs léréhrantc.s (ju'clle spécifiait en disant (pi'il lui semblait qu'on lui cnfonçiiit nu pieu dans l'estomac, et elle montrait la réjiion xi[)lioidieHne. Ces douleurs, irradiant dans la réiiion correspondante du dos, présentaient tous les caractères de celles de M. Cruveilliier assiiine à rnlcèrc simple. Klle fait une fausse couche, garde pendant trois mois une diarrhée abondante, et rend une fois du sang par les gardes-robes. La diarrhée s'arrête enfin, mais les douleurs d'estomac deviennent [)lus vives, et tous les quatre ou cinq jours, quelquefois plus souvent, quelquefois moins, surviennent des vomissements abondants d'un liquide ressemblant à du marc de café, ou, pou:* donner une comparaison plus exacte, à de la suie délayée dans l'eau. I' est probable que les selles devaient présenter aussi une couleur noirâtre, mais sur ce point il ne nous fut fourni aucun renseignement.

Lorsque nous vîmes celte malade pour la première fois, nous fûmes frappé de sa maigreur extrême; ses yeux étaient excavés, son teint d'un jaune foncé. Ce teint n'avait cependant rien de caraciéristique. Elle nou;^ disait, en effet, avoii* la peau naturellement brune, et, sous cette coloration, il était difficile d'apprécier celle qui aurait pu dépendre de l'anémie ou de la cachexie cancéreuse.

Elle se plaignait d'une inappétence absolue, et son dégoût poui'la noi'.;ritnre était encore augmenté par la crainte d'éveiller des douleurs q'e l'ingestion de la plus petite quantité d'aliments sollicitait. La pression su:^ le creux épigastrique était douloureuse.

■ En présence de ces accidents, nous devions nous demander si nous n'avions pas affaire à un cancer de l'estomac; il ne s'agissait pas d'un ulcère simple ou tout simplement d'hémorrhagies supplémentaires.

Relativement à ce dernier point, cette femme, je vous le rappelle, nous avait dit que, dans sa jeunesse, elle avait été sujette aux hémorroïdes fluentes; or, cela mérite de fixer notre attention.

S'il n'est pas rare, en efîet, d'observer chez les hommes, à l'époque de la puberté et de l'adolescence, des épistaxis revenant périodiquement, et plus tard, dans l'âge mûr, des flux hémorrhoidaires également périodiques, ces accidents sont rares chez les femmes. Or, le fait d'un flux d.' cette nature se montrant chez notre malade, ne pouvait-il pas indique:' une singulière disposition aux hémorrhagies? Cette femme passe de l'eufance à la puberté, la menstruation s'établit; les hémorrhoides cessen', mais surviennent des migraines qui durent pendant vingt ans, et cessen' à leur tour à l'occasion d'une première grossesse. C'est alors que surviennent les hémorrhagies gastro-intestinales. N'est-il pas permis do penser que ces hémorrhagies étaient l'analogue du flux hémorrhoïdaire qui avait lieu autrefois et qui, plus tard, avait été remplacé par le flux utérin menstruel? X'est-il pas permis de se demander si, ce (lux utéri;i

TROUSSEAU, y- C.lil. l'.l. — G

étant supprimé par le fait de la grossesse, la tendance hémorrhagique nes'était pas portée vers l'estomac?

Si là n'était pas toute la maladie, cette tendance hémorrhagique jouait certainement son rôle. Toutefois le retour fréquent de ces accidents, sans cette périodicité qui se montre généralement dans les hémorrhagies supplémentaires, les douleurs térébrantes qui les accompagnaient, leur siège prédominant dans la région xiphoidienn* et dans le point rachidien correspondant, nous faisaient incliner vers l'idée qu'il devait exister une lésion profonde de l'estomac, et dans ce que nous observions il était facile de reconnaître les symptômes assignés à l'ulcère simple.

L'âge de la malade, l'absence absolue de toute espèce de tumeur ou d'induration dans la région épigaslrique, que l'excessive maigreur des parties, l'extrême souplesse des parois abdominales permettaient d'explorer aussi complètement que possible, nous faisaient rejeter l'existence d'un cancer.

Je m'arrêtai d'autant plus volontiers à mon diagnostic, ulcère simple de Vesiomac, que je comprenais de combien peu d'utilité nous serioas à cette femme dans le cas où elle aurait eu une affection carcinomalcuse. Notre impuissance eût été d'autant plus grande que les hémorrhagies se répétant i' de courts intervalles, deux ou trois fois par semaine, nous ne pouvions même pas espérer les faire cesser.

Me plaçant donc au point de vue d'un ulcère simple, dont, je le répète, l'existence me semblait démontrée par les symptômes que no'is observions, par l'absence de toute tumeur abdominale, j'eus immédiatement recours aux préparations de nitrate d'argent. Je commençai par 5 centigrammes divisés en cinq pilules qui étaient administrées dans le courant de la journée ; en même temps que pour calmer les douleurs, je prescrivis l'extrait gonimeux d'opium par pilules d'un centigramme, dont le nombre n'eut jamais besoin d'être porté au delà de quatre dans les vingtquatre heures. Au moyen du nitrate d'argent, je me proposais d'agir sur la lésion viscérale, comme je l'aurais fait sur une ulcération du pharynx ou de la peau que j'aurais touchée avec la pierre infernale.

Après quelque jours de ce traitement, les accidents se modifièreaty les hémorrhagies ne reparurent pas, les douleurs se calmèrent et les digestions jusque-là pénibles, impossiblesniéuie,reprirenlleur régularité. Je ne suspendis pas cependant la médication, tout en diminuant graduellement les doses du remède; et alors même que nous pouvions espérer que tout était fini, la malade continua de prendre chaque jour une pilule de nitrate d'argent et une pilule d'opium. Comme il y avait encore de la diarrhée, je donnai concurremment le sous-nitrate de bismuth àla dose d'un gramme.

Cette médication, dans la supposition que ces hémalémèses eussent été indépendantes d'un ulcère simple, et qu'elles ne fussen! que supplémentaires du flux menstruel; cette médication, dis-je, ne présentait aucun in-

ILCKllE (JlIllUMQLE SIMPLE DE L ESTOMAC. 83

coiivonieiit et ilcvait avoir au contraire des avantages. Elle tendait, en eiïel, à combattre lopiquement le mouvement llnxionnaire anomal en modifiant la surface qui en était le siéiie. •

One ce soit le traitenuMit, que ce soit seulement l'influence du réi^ime, des conditions hygiéniques meilleures que la malade trouvait dans notre établissement hospitaliei-, toujours est-il (jue ses vomissenu'nts noirs ne reparurent plus, (pie ses douleurs cessèrent, (jue l'appétit lui revint, que sa digestion s'accomplit, désormais avec une parfiiite régularité, que le flux menstruel s'établit normalement, qu'en un mot, la guérison fut complète. Lorsqu'elle quitta l'hàpilal, elle avait repris un notable embonpoint et demanda d'elle-même à retourner chez elle, se sentant en étal de se remettre à ses travaux habituels.

De ce f:\it intéressant à plus d'un titre, je rapprocherai, messieurs, celui d'un homme que nous avons vu au n" 17 de notre salle Sainte-Agnès. Ce fait est encore plus important que le précédent, en ce sens que l'examen cadavérique nous mit sous les yeux la lésion de l'estomac dont le diagnostic avait été embarrassant pendant la vie.

Le malade, exerçant la profession d'ouvrier terrassier, était un individu âgé de trente-sept ans et olTrant tous les attributs d'une vigoureuse constitution. Il nous disait que, trois ou quatre mois avant d'entrer à riIùlel-Dieu, il avait vomi une quantité énorme de sang, et que, pendant deux ou trois jours ensuite, ses garde-robes étaient d'une consistance et d'une coloration qu'il comparait à celle du goudron. Depuis cette époque, il avait perdu ses forces; les digestions se faisaient mal, mais il afiirmait, — et c'est là une particularité que je vous prie de noter, car j'aurai plus lard à en tirer parti, — il affirmait que jamais il n'avait eu de douleurs d'estomac. Ses digestions étaient donc plus laborieuses qu'auparavant; mais déjà depuis un certain temps, tout en continuant de manger comme d'habitude, il sentait que, suivant son expression, sa nourriture passait moins bien. Après son vomissement de sang, il fut sujet à de fréquents malaises, tout en ayant repris ses travaux accoutumés, il supportait mal la fatigue; sa respiration était plus courte, au moindre effort, il devenait haletant, et il avait notablement pâli.

Trois ou quatre mois se passèrent sans qu'il sunint rien autre chose de notable, lorsque quelques jours avant son entrée à l'hôpital, cet homme eut une nouvelle hémorrhagie par la bouche suivie de garde-robes noires. Ces bémorrhagies se renouvelèrent à d'assez courts intervalles pendant les deux jours qui suivirent, et il succomba à une dernière dans laquelle il perdit plusieurs litres de sang. Ces vomissements étaient accompagnés de garde-robes mélaniques, et, chaque jour, le vase de nuit que nous faisions garder, contenait d'un quart à un demi-litre, quelquefois un litre de matières ressemblant à du goudron. 11 est inutile d'ajouter qu'avec de telles pertes de sang, cet individu était tombé dans le dernier degré de

l'anémie, que sa peau avait cette teinte de vieille cire blanche que nous présentent les femmes épuisées par' d'abondantes hémorrhagies.

En explorant avec le plus grand soin la région de l'estomac, il nous fut impossible de trouver la plus petite trace d'une tumeur. Le malade, interrogé sur ce qui se passait lorsqu'il venait de manger, nous répondait qu'il avalait ses aliments avec la plus grande facilité, et ce renseignement excluait tout d'abord l'idée d'un carcinome qui aurait occupé le cardia, et qui, en raison de la situation profonde des parties, aurait échappé à nos recherches. Mais il se pouvait que la tumeur se trouvât vers la petite courbure ou dans le fond du grand cul-de-sac, et que, par conséquent, nous ne fussions pas à même de la sentir.

Cependant les hématémcses, cette gène éprouvée au moment de la première digestion, nous Aiisaient croire à l'existence d'un cancer. PeuSêtre manquait-il à ce diagnostic un élément qui faisait ici défiiut : je veux parler de la douleur épigastrique, le malade n'ayant jamais accusé qiie des malaises. Toutefois, je me hâte d'ajouter que cet élément man(p!e bien souvent dans le cancer de Festomac.

A l'ouverture du cadavre, nous trouvâmes l'estomac rempli de sang. A 2 ou 3 centimètres à peu près de l'orifice pylorique, existait une surface déprimée, tomenteuse, limitée par un bourrelet assez saillant, et large environ comme une pièce de 2 francs. Au centre, on voyait deux vaisseaux artériels béants dont l'ouverture admettait l'extrémité d'un petit stylet, et dans l'un desquels était resté un caillot hémorrhagique. G^s vaisseaux étaient bien évidemment la source des hémorrhagies, et, pour le dire en passant, c'est là une des façons les plus rares dont se produisent celles-ci; je vous dirai plus tard leur mécanisme ordinaire. Toujours estil que lexamen nécroscopique nous permit de constater notre erreur de diagnostic : il s'agissait, non d'un cancer dont il n'existait aucune trace, mais d'un ulcère chronique simple de l'estomac.

Au moment où les récents travaux de mon savant collègue M. J. Cruveilhier ont donné une nouvelle actualité à cette importante question, je ne saurais laisser échapper l'occasion que ces faits nous ont offerte de vous parler d'une affection dont on a pendant longtemps contesté la réalité. A M. Cruveilhier revient incontestablement le mérite d'avoir, le premier, décrit l'ulcère chronique simple de l'estomac comme une maladie spéciale et définitivement séparée du cancer de Vestomac avec lequel il avait été confondu jusqu'alors. Dès 1830', le respectable professeur de notre Faculté consacrait à l'ulcère simple un chapitre spécial; cinq ans })lus tard, dans la 20*= livraison de son atlas d'anatomie pathologique, il ajoutait de nouveaux faits et de nouvelles figures; en 1838, il publiait- un

1. J. Cruvoilliicr, Anatomie pathologique du corps humain, \0'^ livraison, iii-foi.