Savopoiilo, thèses de Paris

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ligature sur les pcrforalions intestinales, faire rentrer avec succôs la partie herniée dans la cavité abdominale.

Je veux terminer celte conlërence en vous citant deux faits heureux (|ui peuvent être donnés comme des encouragements en faveur de renlérolomie ainsi que l'a pratiquée M. ISélaton dans des cas d'étranglement interne.

J'étais mandé en consultation, il y a seize ans, auprès d'un jeune peintre (le Hambourg. Je constatais tous les symptômes de l'étranglement inicrne : vomissements de matières analogues aux matières slercorales, et qui duraient depuis six ou sept jours; ballonnement considérable du ventre; excavation des yeux, refroidissement général. La mort paraissait imminente. On me disait que le malade était affecté de hernie; je cherchai, en conséquence, s'il n'existait [)as (iucl([ue tumeur dans la région inguinale, il n'y en avait point. Je me demandai alors si les accidents n'étaient pas produits par un étranglement situé au collet du sac, et je priai M. Nélaton de venir me donner son avis. Mon honorable collègue reconnut, ainsi que moi, tous les symptômes caractéristi(iues de l'occlusion, mais sans pouvoir, plus que moi, en préciser la cause. Cependant le danger était pressant et la gastrolomie nous sembla pouvoir seule le conjurer. Il fut décidé que l'on ouvrirait un anus conire nature, et l'opération fut faite. Les accidents cessèrent aussitôt. Huit ou dix jours après, le jeune homme était rétabli, il avait repris de l'appétit et digérait bien ce qu'il mangeait. Trois mois plus tard il était complètement guéri, l'anus contre nature était fermé, et lorsqu'il y [a quatre ans j'entendis parler de notre malade, j'apprenais qu'il était parfaitement bien portant.

H y a neuf ans, un de nos honorables confrères de Paris m'appelait pour la troisième ou quatrième fois pour ^voir sa femme, qui, à plusieurs reprises, avait présenté tous les accidents de l'occlusion intestinale. Ces accidents coïncidaient avec une constipation opiniâtre, dont les purgatifs drastiques triomphaient habituellement. Requin et Beau étaient appelés en même temps que moi. En examinant la malade, nous décidâmes, d'un commun accord, qu'il fallait insister sur l'emploi des drastiques, et combiner leur action avec celle des cataplasmes belladones, des applications de glace sur le ventre, des bains prolongés, afin de vaincre ce que nous croyions être des accidents de même nature que ceux éprouvés précédemment. Malgré ces différents moyens, les accidents persistaient; la tympanite était considérable, les vomissements avaient pris l'aspect caractéristique qu'ils olTrent dans la hernie étranglée, et la vie nous semblait devoir s'éteindre dans l'espace de vingt-quatre ou trente -six heures. Dans cette occurrence, M. Nélaton fut invité à se joindre à nous, et la gastrolomie fut décidée. L'anus contre nature établi donna passage à une grande quaniitc de gaz et de matières, et le soulagement fut immédiat. La convales-

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cence ne se fit pas attendre, et aujourd'lmi la dame dont je vous parle jouit d'une santé parfaite.

Ce sont, là, messieurs, des faits considérables que vous ne devez pas oublier; quelque rares qu'ils puissent être, ils ont leur importance quand il s'agit d'une affection qui, abandonnée à elle-même, est presque fatalement mortelle.

Quelles sont maintenant les règles à suivre pour pratiquer l'opération de la gastrotomie?

Peut-être devrais-je laisser à vos maîtres en chirurgie le soin de traiter celte question; mais, puisque je parle à des médecins qui peut-être un jour se trouveront dans la nécessité pressante d'agir par eux-mêmes, sans pouvoir compter sur le secours d'un autre, permettez-moi de vous dire ce que je conseillerais, ce que je ferais, dans le cas où cette nécessité se présenterait devant moi, si pourtant je ne préférais une large éventralion analogue à celle que l'on prati(iue pour l'ovariotomie.

On commence, comme le conseille M. Nélaton, par faire du côté droit une incision à 2 ou 3 centimètres à peu près au-dessus du niveau de la crête de l'os des iles, parallèlement au ligament de Poupart; on donne à cette incision 8 à 10 centimètres de longueur. En divisant couche par couche la peau, le tissu cellulaire, les muscles, les aponévroses, liant à l'occasion les vaisseaux un peu volumineux qui seraient compris dans l'incision, on arrive sur l'aponévrose la plus profonde. Procédant toujours avec une extrême lenteur, ayant soin de faire éponger soigneusement la plaie, on incise celte aponévrose, et l'on arrive sur le péritoine. On le saisit alors avec une petite pince et on l'incise; puis avec les plus grandes précautions, on traverse à l'aide d'une fine aiguille courbe, armée d'un fil d'argent, l'intestin d'abord et la paroi abdominale ensuite : puis on fait quatre points de suture, deux de chaque côté de l'incision; on en fait deux autres, l'un à l'angle supérieur, l'autre à l'angle inférieur de la plaie; mais, cette fois, en traversant d'abord la paroi abdominale, puis l'intestin, puis la paroi abdominale opposée. L'intestin se trouve ainsi fixé de toutes parts, latéralement, en haut et en bas, aux parois de l'abdomen; de telle sorte que tout épanchement dans la cavité du péritoine est désormais impossible. Cest alors seulement qu'il faiil inciser Vinleslin par une très-petite ponction à l'aide d'un bistouri pointu. M. Nélaton ne donne pas même un centimètre à la plaie de Tinleslin qui va livrer passage aux matières fluides contenues dans ce canal.

Voilà l'opération; elle requiert plus de prudence que d'habileté, bien que, sans aucun doute, il soit toujours de beaucoup préférable de la confier à des mains exercées.

C'est ce procédé que l'habile professeur de la Clinique a mis en usage dans les circonstances que je vais dire. M. OllilTe m'avait fait l'honneur de m'appeler en consultation auprès d'un des plus grands dignitaires de

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l'empire russe. Ce général souffrait d'une grave perlurl)alion des fonctions digestives. il y avait deux mois environ que ses garde-robes avaient commencé à devenir plus rares et plus pénibles. Son appétit était moins vif. Peu à peu le ventre s'était ballonné, puis, des gaz inodores d'abord, fétides plus lard, furent rendus par la bouche. Quand je vis le général, il avait déjà nolahlcmenl maii^ri et perdu ses forces. Sa (igure avait le type abdominal. Cependant on n'y découvrait ni l'aspect d'une cachexie trèsprononcée, ni la teinte caractéristique du cancer. A travers les parois abdominales amaigries, on distinguait les bosselures formées par les anses inteslinalos distendues. Le ballonnement était considérable. Il n'y avait de douleur nidle part. Depuis huit jours le malade vomissait : les vomissements avaient d'abord été composés des aliments ingérés, puis ils étaient devenus horriblement lelidcs, jaunâtres, et étaient très-évidemment stercoraux. Il y avait un hoquet des plus pénibles. Les garderobes spontanées étaient absolument nulles. A peine de temps à autre, cl au prix de grands etTorts, le malade expulsait-il quelques gaz par l'anus. Je conseillai d'abord des douches ascendantes. On administra ainsi de quatre à six litres de liquide deux fois par jour. Le liquide pénétrait, était rendu, mais n'entraînait jamais qu'une très-petite quantité de matières fécales, lesquelles étaient de petit calibre et un peu rubanées. L'occlusion intestinale était certaine, et il était vraisemblable qu'elle siégeait dans le gros intestin, en raison de la forme spéciale des matières rendues. D'ailleurs le doigt introduit dans le rectum, ni même une sonde très-longue ne pouvaient atteindre le rétrécissement. Quant à la nature de ce rétrécissement, on pouvait espérer qu'elle était fibreuse et non cancéreuse, en raison de l'absence de cachexie prononcée comme d'antécédents héréditaires. Tous les moyens ayant échoué (drastiques énergiques et douches ascendantes), l'entérotomie fut résolue et pratiquée par M. Nélaton. Il employa le procédé que je viens d'indiquer. L'incision de l'intestin donna issue à des flots de matière jaunâtre, liquide, excessivement fétide; il en sortit ainsi près de trois grandes cuvettes.

Le soidagement fut immédiat et très-grand. L'opération avait été faite le '2:2 juin 1863; et, pendant sept jours, il s'écoula par l'anus contre nature des matières teintes par la bile, des gaz; le malade put manger, reprendre des forces et du courage. Le 2U juin au soir, il eut des coliques assez vives, et rendit deux gaz par l'anus, bientôt suivis d'une garde-robe de matière moulée. Il y eut une autre selle dans la nuit. Malheureusement le lendemain il survint un accès de fièvre violente, qui dura près d'une heure. Puis un nouvel accès le surlendemain. Cependant la plaie n'était pas devenue très-douloureuse et il n'y avait pas d'indice de péritonite. Quoi qu'il en soit, le 1"' juillet, neuf jours après l'opération, le général succombait, après avoir donné pendant sept jours les plus grandes espérances de guérison,

TROUSSEAU, 5c édit. m. - 15

2^20. OCCLUSIONS INTESTINALES.

Cherchons maintenant à nous expliquer le mécanisme de la guérison! de l'occlusion : je parle des cas où celte guérison est définitive et nes'opère pas au prix d'un anus contre nature définitivement incurable.

Dans ces derniers cas, en effet, ce n'est qu'une guérison fort imparfaite ; c'est arracher un malade à la mort qui le menace prochainement, et assurément c'est là déjà une grande affaire; mais c'est le condamner à vivre pour un temps plus ou moins long avec une infirmité dégoûtante.

Celle solution est cependant la seule qu'il nous soit permis d'espérer quand il s'agit d'une occlusion intestinale dépendant, soit d'une compression exercée sur l'intestin par une tumeur développée en dehors de lui, soit d'un rétrécissement causé par des affections organiques de l'intestin lui-même.

Mais lorsqu'il s'agit d'une invagination intestinale, d'un étranglement par une bride, d'un renversement de l'intestin, il n'en est plus ainsi, el l'entérotomie peut, quelque rares, je le répète, que soient les cas heureux, nous permettre d'espérer une guérison complète et radicale.

Comment donc s'opère celte guérison? Dans l'invagination, elle s'opèro suivant deux mécanismes que je vous ai déjà exposés. Ou bien l'invagination cesse d'elle-même, par suite des mouvements péristaltiques de Tintestin, qui replacent les choses dans leur situation normale, ou bien la portion invaginée se sphacèle, se détache, tombe et est rejetée par les voies naturelles, laissant les deux bouts du conduit soudés intimement ensemble par suite d'un travail de réparation dont les parties ont été le siège. Or la gastrotomie, d'une part, a pour résultat de faire cesser des accidents qui allaient enti'aîner prochainement la mort, de prolonger l'existence, de donner enfin à la guérison, lorsqu'elle doit s'opérer par les seuls efforts de la nature, le temps de s'accomplir ; d'autre part elle aide à celte guérison de la façon que je vais vous expliquer.

Si l'intestin reste fermé, les matières et les gaz vont s'accumuler de plus en plus dans sa cavité, le distendre outre mesure et augmenter encore son occlusion. Si la guérison devait s'opérer par l'élimination de la* portion invaginée, au moment où cette élimination va avoir lieu, la distension, le tiraillement des pai'ois, pourrait empêcher la réunion des bouts qui allaient se souder l'un à l'autre, et entraîner l'épanchement des matièics dans le péritoine et une péritonite promptemeat mortelle. Qu'au contraire, la gastrotomie vienne ouvrir au dehors une issue aux matières elaux gaz, l'intestin s'affaissant sur lui-même, le travail de réparation ne sera plus entravé et l'accolement des deux bouts du conduit divisé pourra se faire.

Dans les cas où l'étranglement est produit par des brides ou par le renversement de l'intestin sur lui-même, voici ce qui se passe : Lorsque, sur le cadavre, ou insuffle avec précaution un intestin dont une certaine portion est ainsi enroulée, on voit l'air cheminer à travers le conduit et le dérouler au fur et à mesure qu'il avance; mais s'il existe un obstacle un peu résistant et que l'on insuffle violemment, l'air s'accumule au-dessus

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de cet obstacle, dislcnd riutcstin sans le dérouler, comme il le faisait dans l'cxpôrience précédente, et vient compliquer, en l'augmentant, l'occlusion déjà existante.

Mêmes choses vont arriver dans un intestin vivant. Une bride exerce une légère pression sur lui, ou bien, par un mécanisme qui nous échappe, cet intestin a momentanément perdu sa direction normale, dans une partie de son trajet; il en est résulté une certaine gène dans le cours des matières qu'il contient; une sécrétion un peu exagérée de gaz s'est produite, et leur accumulation va distendre les parois du tube dont elle paralyse la contraclililé musculaire, jusqu'au moment où le dégagement du gaz pouvant se taire, l'intestin reprendra sa capacité normale.

Il en sera ici comme il en est pour certaines hernies qui, passant à travers des orilices assez larges, sortent et se réduisent alternativement avec la plus grande facilité, jusqu'au moment où, venant s'engouer, elles ne peuvent plus rentrer.

Si la ponction de l'intestin dans l'étranglement interne suffit quelquefois, en donnant issue aux gaz, pour faire cesser les accidents, il est des cas, et ces cas sont de beaucoup les plus nombreux, où ce moyen ne suflît plus, et alors c'est de l'entérolomie qu'il faudra tout attendre.

Elle est formellement indiquée lorsque les symptômes de l'occlusion durent déjà depuis six ou huit jours; que le ballonnement du ventre est considérable; que les matières des vomissements ont ce caractère particulier que je vous 'ai dit; lorsque enfin la persistance de ces accidents, la gravité des phénomènes généraux font présager une mort imminente.

En lui-même, l'établissement d'un anus contre nature, quelque grave que soit cette opération, ne comporte pas cependant autant de dangers qu'on serait tenté de le supposer; ces dangers, d'ailleurs, ne sauraient être mis en parallèle avec ceux que la gastrolomie est appelée à combattre. Il est donc de notre devoir do la pratiquer quand les autres moyens ont échoué; ainsi il y a peu d'années que, par ce moyen, Velpeau, appelé par M. Briquet, sauvait la vie à une malade dont la position était désespérée.

Pour mon propre compte, je l'ai déjà conseillée cinq fois dans le cours de ma carrière médicale, et j'ai le bonheur d'avoir vu guérir deux de ces malades qui étaient perdus sans reloiir. Je vous ai raconté leur histoire.

Maladie plus commune chez les femmes que chez les homuies. — Survient rarement chez les enfants. — Composition, forme, volume des calculs. — Gravelle biliaire. — La cause de cette maladie nous est inconnue. — Quelquefois héréditaire. — Elle peut coïncider avec la gravelle urinaire et être l'expression de la diathèse goutteuse. — Coliques hépatiques. — Leur diagnostic est souvent très-difficile. — Elles peuvent être confondues avec la gastralgie, la colalgie, l'hépatalgie. — Les douleurs et l'ictère ne sont pas des signes essentiellement pathognomnniques. — Ils peuvent manquer. — Ils peuvent êlre le symptôme d'autres affections : de Tliépatite, de l'hépatalgie, de la colique hépatique causée par des ascarides lonihricoïdcs, par des hydatides. — La présence des calculs dans les garde-robes est le seul élément positif du diagnostic. — Accidents causés par les calculs : hépatite aiguë, rétention de la bile dans le foie, dans la vésicule; hydropisie de la vésicule; rupture de la vésicule, des conduils excréteurs. — Fistules biliaires. — Paraplégie réflexe consécutive. — Traitement de l'affection calculeuse du foie.

Messieur.s,

Voici comment Morgaiini s'e.xprime à propos des calculs biliaires ' : « Je crains fort que ce qui avait lieu du temps de Ferncl n'ait lieu encore de nos jours et à l'avenir, c'est-à-dire qu'on ne trouve pas des caractères évidents au moyen desquels ces corps puissent êlre reconnus d\im manière certaine et facile, et que nous n'en restions aux conjectures. » Les progrès de la science moderne n'ont rien changé à cette proposition-, pour nous comme pou;- nos devanciers, le diagnostic des coliques hépatiques reste nécessairement incomplet, tant que le malade n'a pas rendu quelque calcul ou au moins quelque fragment de calcul. Jusque-là nous n'avons que des présomptions, présomptions plus ou moins fondées, il est vrai, et qui, dans certains cas, peuvent acquérir une très-grande force.

Il est évident, par exemple, que, lorsque des individus se plaindront d'avoir éprouvé à différentes reprises, et à des intervalles plus ou moins éloignés, des douleurs violentes occupant l'hypochondre droit, le creux de l'estomac, le pourtour de l'ombilic ; que ces douleurs irradiant dans tout l'abdomen, remontant dans ht- poitrine jusqu'à l'épaule droite, seront assez vives, assez atroces, non-seulement pour arracher des cris aux malades, pour les jeter dans une agitation presque convulsive, mais encore pour amener quelquefois la syncope; qu'elles seront accompagnées

1. Trente-septième lellre de ses Recherches analomiques sur le siège et les causes des maladies.

COLIQUES Ill'PATigrES, CALCri.S niLIMRKS. 229

(le nausées, de vomissements, et qu'apivs avoir (iuiV- cimi ou six heures, elles seront suivies d'un ictère qui apparaîtra le loiidomain, il est évident que, dans ces circonstances, nous pourrons nous prononcer presque sans crainte et poser un diagnostic qui tôt ou tard recevra son entière confirmation.

Mais il s'en faut de beaucoup que les coli(iiics hépatiques soient toujours caractérisées par un ensemble de symptômes aussi nettement tranchés. Le plus souvent les malades ne se plaignent que de ce qu'ils appellent i\cs crampes d'estomac, auxquelles ils sont sujets par intervalles, trois, quatre fois par an, plus ou moins. Ils ne se rendent compte en aucune façon de ce qui en a provoqué le retour. Ce qu'ils savent, c'est qu'elles sont accompagnées d'un sentiment d'anxiété, de malaise, quelquefois d'envies de vomir, etc.; que la crise ayant duré quatre, cinq, six heures, tout est rentré dans Tordre, jusqu'à ce qu'une nouvelle attaque ramène de nouveau leurs soulîrances. Si vous leur demandez s'ils ont remarqué que ces attaques fussent suivies de jaunisse, la plupart ne savent pas vous le dire; cependant lorsque vous êtes appelés auprès d'eux, peu de temps après une crise, vous constatez que leur peau, que leurs membranes muqueuses ont une teinte jaunâtre, qui n'est nulle part plus marquée que sur les conjonctives, principalement dans le sillon oculo-palpébral.

En quelques circonstances celte teinte ictérique n'existe pas; mais en d'autres cas, elle est au contraire très-prononcée et très-générale; j'aurai à vous donner la raison des différences que ce phénomène peut présenter. Quand il existe, il ne se manifeste d'ordinaire que le lendemain de l'attaque; alors aussi les matières des garde-robes, qui sont rares et plus ou moins dures, deviennent quelquefois grisâtres, cendrées, et les urines prennent la coloration particulière, acajou, qui caractérise l'ictère. Au moment même de l'attaque, les urines, extrêmement abondantes, sont au contraire d'une limpidité comparable à celle de l'eau de roche, comme le sont les urines dites nerveuses.

Quelque passagères que soient habituellement ces crises de coliques hépatiques, il n'est pas rare qu'elles se prolongent pendant un temps plus ou moins long, avec des alternatives d'exacerbation et de calme qui n'est jamais alors absolu. C'est ainsi que je voyais avec mon collègue de l'hôpital Sainte-Eugénie, M. le docteur J. Bergeron, une malade chez laquelle une attaque dura six mois; chez un antre que je voyais avec mon ami M. le docteur A. Joux (de la Ferté- Gaucher), des coliques hépatiques, accompagnées d'un ictère vert, durèrent presque sans interruption pendant près de trois mois; elles se prolongèrent pendant plus longtemps encore chez un honorable négociant de Paris que je suivis pendant plus d'un an, sans pouvoir reconnaître autre chose que les symptômes d'une hépatite caractérisée par le gonflement du foie, qui était très-douloureux à la pression, par l'ictère, par un mouvement fébrile revenant presque

continuellement, par de l'inappétence, par une grande faiblesse générale.

Messieurs, je vous disais que le diagnostic des coliques hépatiques restait nécessairement incomplet tant que le malade n'avait pas rendu quelque calcul ou quelque fragmont de calcul. Il est donc indispensable, quand, d'après les symptômes, nous soupçonnons l'existence des calculs, de faire examiner attentivement chaque garde-robe, de recevoir les matières sur un tamis serré, de les délayer, de les laver à grande eau, de façon que les matières solides restent seules, et cette opération, fort dégoûtante, j'en conviens, doit être continuée quatre ou cinq jours encore après la cessation des coliques. Vous avez vu <à l'Hùtel-Dieu une femme qui déjà est entrée bien des fois dans le service et qui ne rendait des calculs par les garde-robes que du troisième au cinquième jour à partir de la fin de l'attaque.

Les calculs biliaires s'observent beaucoup plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes, et vous savez combien il est plus commun d'en trouver à l'autopsie, chez les vieillards de l'hospice de la Salpêtrière que chez ceux de Bicèlre. Celte maladie est aussi bien plus commune dans la vieillesse et dans l'âge mûr, de trente à cinquante ans, que dans l'adolescence. La jeunesse toutefois n'en est pas à l'abri : deux jeunes filles de seize à dix-sept ans que nous avons eues, à la même époque, au n" 1 et au ïi° 34 de notre salle Sainte-Agnès, nous en ont offert de remarquables exemples. Il y a deux ans, j'en observais un cas chez une petite fille de neuf ans auprès de laquelle j'étais mandé en consultation, à Saint-Germain en Laye. Lieutaud et Portai ont cité des faits qui prouveraient que celte affection peut aussi se rencontrer chez les enfants nouveau-nés. Ces faits rares n'infirment en rien la règle générale.

C'est à tort, du reste, que l'on a prétendu que ces calculs variaient quant à leur couleur, suivant les âges de la vie auxquels on les trouvait; celte coloration tient uniquement à la nature de leurs principes constituants.

Le plus ordinairement ils sont d'un brun verdàlre; quelquefois ils sont d'un brun noirâtre ou même lout à fait noirs; on en a vu qui, à l'état frais, avaient une teinte bleuâtre, d'aulres une teinte rougeàtre; il n'est pas rare d'en trouver de gris cendré, quelques-uns ont été signalés qui étaient blancs, transparents comme du cristal, ou mieux, pour nous servir de la comparaison d'IIeister, comme de la gomme arabique. Ces calculs blanchâtres sont tachetés de points noirs ou rouges, ou bien présentent des teintes jaune doré, ou bien au contraire dos points brillants comme du talc. Ces diverses couleurs sont dues aux proportions plus ou moins considérables de cholestérine et de matière colorante de la bile qui entrent dans leur composition; elles changent d'ailleurs à mesure que les calculs, en se desséchant, se dépouillent des matières colorantes qui les

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enduisaient à l'état frais. Alors aussi ils perdent l'aspect luisant, comme vernissé, qu'ils présentent quelquefois, et ils prennent la couleur mate que f|uelques-uns offrent tout d'abord.

Leur volume, qui peut atteindre celui d'une noisette, ce qui est assez commun, jusqu'à celui d'un œuf de poule et beaucoup plus encore, leur volume est en raison inverse de leur nombre. Au-dessous d'un certain volume, (pie l'on a éi;alé à celui d'une très-petite lentille, ce ne sont plus des calculs, c'est de la gvavelle biliaire. Les grains qui la composent peuvent s'élever à des quantités énormes; car, sans parler des cas extraordinaires rapportés par Morgagni, où l'on en a compté sept cents, mille, deux mille et jusqu'à plus de trois mille contenus dans la vésicule biliaire, vous rencontrerez des individus qui rendent par leurs garde-robes des cuillerées de ces petits corps verdàtres tirant sjir le jaune. A ce sujet, M. le docteur P. E. Cliauffard me racontait dernièrement Tliistoire d'un magistrat qui avait rendu une quantité de petits cailloux inégaux, dont le volume atteignait, pour quelques-uns, celui du gros sable de rivière; leur passage à travers l'anus causait de vives douleurs, une sorte de déchirement; à son dire, le malade en aurait rendu une quantité telle, qu'il aurait pu en remplir ses deux mains.

Cette gravelle biliaire est peut-être aussi fréquente (|uc la gravelle urinaire; mais vous comprenez pourquoi elle passe souvent inaperçue.

Je ne m'étendrai pas longtemps sur les caractères physiques de ces concrétions biliaires, car sur ce chapitre je n'aurais à vous répéter que ce que vous avez appris ailleurs; je vous rappellerai seulement que leur consistance est assez variable : quand ils sont frais, la simple pression suffit quelquefois pour les écraser, ordinairement ils sont aussi résistants ■que la stéarine qui sert à la fabrication des bougies; présentés à la flamme d'une bougie, ils fondent et s'enflamment eux-mêmes à la façon des corps gras. D'une densité à peine supérieure à celle de la bile, ils surnagent, lorsqu'ils sont secs, quand on les met dans l'eau.

Leur forme, comme leur volume, est en rapport avec leur nombre.

Uniques, ils sont arrondis, ovalaires, bien qu'en quelques points de leur surface ils portent l'empreinte des parties dans lesquelles ils se sont développés, et qui ont exercé une pression sur eux. Multiples, ils affeo. tent les formes les plus diverses, et le plus souvent, des formes polyédriques, présentant des facettes qui correspondent à d'autres (jue l'on retrouve sur les autres calculs; ou bien ils s'emboîtent les uns dans les autres, s'articulant, pour ainsi dire, entre eux, à la façon des tètes osseuses reçues dans leurs cavités arliculaires.

Relativement à leur structure, ils sont presque tous formés de couches corticales, constituées par la matière colorante; d'une partie moyenne, constituée par des lames minces, triangulaires, convergeant de la périphérie vers le centre du noyau. Celui-ci e^ ordinairement constitué par

de la matière colorante de la bile unie à du mucus; quelquefois il est constitué par des corps étrangers : une épingle, comme dans le cas cité par M. Nauche; un ascaride lombricoïde qui aura pénétré dans les voies Ijiliaires, comme dans le cas dont Lobslein a reproduit l'image'.

On se rend d'autant plus facilement compte de la formation des calculs biliaires, que la matière colorante de la bile, qui n'est pas entièrement dissoute dans le liquide, que la cbolestérine, qui n'y est qu'à l'état de suspension, constituent, pour ainsi dire, des noyaux microscopiques, de telle sorte que, lorsque la sécrétion de la bile se modifie de manière qu'il y ait augmentation dans la proportion normale des matériaux en suspension, un grumeau de matière colorante un peu plus gros, une paillette de cbolestérine un peu plus forte, deviendra le centre du calcul, alors surtout qu'il surviendra quelque ralentissement au cours de la bile.

Si tout ce qui tend à troubler les fonctions sécrétoires du foie, à altérer la composition de la bile, à ralentir son cours dans les voies qu'elle traverse et dans la vésicule, peut èlre considéré comme la cause occasionnelle de la production des calculs biliaires, il faut avouer que celte proposition est bien vague, et nous n'en sommes pas plus avancés sur cette question d'éiiologie, quand nous avons parlé des passions Irisles, de la vie sédentaire, des travaux de cabinet, de toutes ces causes banales qui viennent si souvent en aide à notre ignorance.

Il est vraisemblable que Talimentalion doit ici jouer un grand rôle, mais ce rôle a été diversement apprécié. De l'observation faite par Glisson et par Peyrilbe, que l'on trouvait plus fréquemment des concrétions biliaires dans la vésicule du foie des bœufs et des moutons qui étaient sacrifiés dans les mois de mars, d'avril et de mai, après avoir été tenus pendant l'hiver aux fourrages secs, que chez ceux qui étaient tués dans les mois d'été et d'automne, alors qu'ils étaient nourris dans les prés, on avait conclu que le premier mode de nourriture était cause de la formation des calculs. Cette explication prête à la discussion, car on pourrait se demander si, dans le premier cas, le défaut d'exercice et d'aération n'a pas tout au moins autant d'influence sur la perturbation apportée dans les fonctions du foie, et conséquemment sur la formation des calculs que le mode d'alimentation.

En définitive, messieurs, la cause réelle de la maladie nous échappe ici comme elle nous échappe si souvent pour d'autres. Mais ce qui est incontestable, c'est que ces causes, quelles qu'elles soient, sont dominées par une prédisposition particulière à l'individu.

Il en est alors des calculs biliaires comme de la gravelle rénale. Il est des personnes qui, menant une vie active, ayant un régime sobre, dans lequel ils font prédominer les substances végétales, rendent néanmoins