Lobstein, Atlas d'aiiatomie palliologique, Paris

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prfisqnc tous les joiirs des graviers en iirinanl; c'est h peine si, cii prenant l'iotlure de potassium, ce litliontriptiipu' par excellence, et eu buvant souvent des eaux de Tou-ues, de Conlrcxé ville ou de Vichy, elles parviendront pendant quelques semaines à se délivrer de leur gravelle. Le mal reparaîtra avec une opiniâtreté désespérante du moment qu'elles cesseront le traitement, et souvent même pendant le traitement. Il en est de même pour les calculs biliaires, chez certaines femmes. En vertu d'une prédisposition qu'il nous est impossible de c imprendre, il se forme sans cesse de nouveaux calculs sans que riiygiène la mieux entendue, sans que le traitement le mieux approprié puissent prévenir ou guérir le mal.

Ce qui semblerait résulter des observations faites par quelques médecins, c'est que cette prédisposition peut èlre héréditaire.

Ce qui a été noté aussi (Morgagni en a cité de nombreux exemples), c'est la coïncidence de la gravelle biliaire et de la gravelle urinaire. Morgagni attache à ce fait une si grande importance, qu'il admet que, lorsque des svmptômes de colique hépatique se manifestent cbez un individu sujet aux calculs urinaires, les soupçons que l'on a de l'existence des calculs biliaires se trouvent fortifiés, surtout si cet individu n'est ni un enfant, ni un adolescent.

Quand on réiléchit que la gravelle urinaire est bien souvent l'expression de la diatbèsc goutteuse, la coïncidence que nous venons de signaler rend, jusqu'à un certain point, raison de celle autre coïncidence, notée par les médecins, entre la gravelle ou les calculs biliaires et les attaques de goutte, alors surtout que celle-ci, après avoir été franchement articulaire, se porte vers les viscères abdominaux.

Pourtant la goutte est rare chez la femme, et c'est chez elle précisément que les calculs biliaires s'observent le plus souvent.

Le siège le plus habituel des concrétions biliaires, neuf fois sur dix, est la vésicule l'.u (lel. Cela se comprend, puisque c'est dans ce réservoir où la bile s'accumule normalement, que ces concrétions trouveront les conditions de concentration des liquides et de repos les plus favorables à la réunion, à l'agrégation des molécules qui vont les constituer. C'est dans la vésicule qu'elles se rencontrent en quantité quelquefois considérable, qu'elles acquièrent un volume variable, énorme en certain cas, lorsqu'il n'existe qu'un seul calcul.

Elles peuvent aussi se former dans l'intérieur même du foie, c'est-càdire dans les racines et jusque dans les radicules du canal excréteur de la glande. Le plus souvent, il est vrai, c'est plutôt de la gravelle biliaire que de<; calculs que l'on trouve alors; cependant on a vu des calculs assez notablement développés, moulés sur les canaux qui les contenaient, lesquels avaient éprouvé un certain degré de dilatation. Lorsque les concrétions siégeaient près de la périphérie du foie, elles constituaient des tumeurs saillantes à la surface de l'organe. Dans ce cas, après avoir per-

foré les parois des conduits dans rinlérieur desquels ils s'étaient développés, les calculs s'étaient logés dans le parenchyme même.

Sauf les cas exceptionnels que j'aurai à vous rappeler tout à l'heure, où ils s'ouvrent une voie artificielle pour sortir du lieu où ils se sont développés, les calculs biliaires tendent à s'échapper par l'intestin. Pour y arriver, ils vont nécessairement traverser, ceux qui se sont formés dans les ramifications du canal hépatique, le tronc même de ce canal; ceux qui se sont formés dans la vésicule, le conduit cyslique, et passer enfin dans le cholédoque.

C'est au moment où elles s'engagent ainsi dans les canaux excréteurs que les concrétions biliaires occasionnent les accidents qui constituent les coliques hépatiques.

Ces accidents, la douleur et l'ictère, s'expliquent : le premier, par l'irritation et le spasme que déterminent les corps étrangers dans les conduits étroits et munis de valvules qu'ils traversent; le second, par l'obstacle que ces mêmes corps étrangers opposent, soit en raison de leur volume, soit en raison de leur masse, au cours naturel de la bile, une fois qu'ils se sont engagés dans le canal cholédoque. L'ictère s'explique aussi, et peutêtre mieux encore, par l'irritation sympathique qui retentit sur le foie dont elle modifie les fonctions sécrétoires.

Si les coliques hépatiques peuvent se manifester à l'occasion d'un effort, d'une pression sur la région de l'hypochondre droit, d'un exercice un peu violent, d'une impression morale vive, leur cause occasionnelle n'est pas toujours appréciable. Il en est une cependant, la plus commune de toutes, qui a été parfaitement indiquée par les auteurs, et en particulier par Pujol : c'est Finfluence de la digestion. C'est, en effet, après le repas principal que les coliques hépatiques surviennent le plus habituellement, et ce fait pourrait s'interpréter de la façon suivante. La vésicule biliaire, aussi bien que le conduit cystique et cholédoque, sont des organes musculeux et contractiles, destinés à entrer en exercice au moment de la digestion duodénale, alors que le foie va sécréter abondamment la bile qu'il doit déverser dans l'intestin. En vertu d'une stimulation qui s'exerce sur l'extrémité du canal cholédoque, et qui se transmet par action réflexe, la sécrétion de la glande hépatique s'accomplit avec la rapidité que nous sommes à même de constater dans la sécrétion des autres glandes, dans la sécrétion des glandes salivaires, par exemple, quand l'appétit est sollicité par la vue d'un mets agréable, dans la sécrétion du lait sous l'influence d'une succion exercée sur le mamelon. Au moment de la digestion duodénale, la sécrétion biliaire est de même sollicitée; de plus la vésicule entre en contraction pour verser dans l'intestin la bile qu'elle tient en réserve. Cette sorte d'éjaculation de la bile, permettez-moi cette expression, entraînera les concrétions qui s'étaient formées, soit dans les ramifications du conduit hépatique, soit, ce qui est le plus habituel, dans la vésicule.

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Los douleurs se font sentir, d'abord dans le creux épigaslrique, au pourtour de roinbilic; et quand elles se localisent dans l'hypochondrc droit, ce n'est que consécutivement.

Lorsqu'elles surviennent, les malades emploient toutes sortes de comparaisons pour exprimer ce qu'ils souiïrcnt : pincement, déchirement, brûlure, etc.; mais la sensation qu'ils accusent le plus généralement est celle d'une constriction vive, atroce, qui s'étend quelquefois dans le dos, dans l'aiilre Iiypocliondro, et ([ui est augmentée par la pression, par le simple palper même, dans la région de Tépigastre. Celle douleur descend dans l'abdomen, et en quelques cas simule la colique néphrétique; plus ordinairement, elle remonte dans la poitrine, jusqu'au cou, et, phénomène singulier, qui se rencontre chez beaucoup d'individus, elle retentit dans l'épaule droite.

Les malades, dans une agitation parfois excessive, poussent des cris aigus, se roulent sur leur lit, sur le plancher de leur appartement, ou cherchent, dans des positions qui varient sans cesse, un allégement à leurs souffrances. Chez certains individus, ce n'est pas seulement de l'agitation, ce sont de véritables attaques convulsives qui se produisent; chez d'autres, ce sont des syncopes, et des syncopes qui, dans quelques cas, rares il est vrai, ont entraîné la nnort.

Fréquemment, ces coliques sont accompagnées de nausées, de vomissements. Quand l'accident survient peu de temps après le repas, les matières alimentaires sont d'abord rejetées, puis ce sont des matières glaireuses; quelquefois, à la fin de l'attaque, il y a des vomissements de bile jaune.

A ce moment aussi, les urines sont, ainsi que je vous l'ai fait observer au commencement de cette leçon, d'une limpidité comparable à celle de l'eau de roche. Ce n'est que douze, dix-liuit ou vingt-quatre heures après, qu'elles prennent une coloration brun rougeàlre, acajou, caractéristique de l'ictère. C'est qu'aussi ce n'est qu'à cette époque que la jaunisse survient, si elle doit survenir.

Le mécanisme de la douleur dans la colique hépatique est probablement le même que dans la colique néphrétique. Ici, une fois le calcul engagé dans l'urèthre, le calcul rénal est poussé sans cesse par l'urine qui s'accumule dans les calices et le bassinet, et chaque pas qu'il fait dans le conduit étroit qu'il parcourt, doit éveiller de terribles souffrances. On interprétera de la même manière les douleurs produites par les calculs biliaires lorsqu'ils seront engagés dans le canal cholédoque. Mais comment comprendrons-nous celles que produisent les calculs engagés dans le canal cystique? Je vous avoue, messieurs, que je me suis fait souvent cette question sans pouvoir y répondre, et pourtant ces calculs de la vésicule, et par conséquent du canal cystique, de beaucoup les plus communs, sont ceux qui, le plus souvent, donnent lieu à la colique hépa-

tifjue. Je conçois, à la rigueur, que, dans, un mouvement tlu corps, un calcul contenu dans la vésicule se présente à l'ouveilure du canal cystî- (jue et s'y engage; mais arrivé là, comment clieminera-t-il? Il chemine pourtant ; il chemine en produisant d'atroces douleurs, douleurs paroxystiques que les malades savent décrire avec un luxe d'expressions extraordinaire. Il faut bien alors se rappeler que la vésicule biliaire est pourvue d'un muscle comme la vessie urinaire; que ce muscle doit se contracter avec une énergie d'autant plus grande, qu'un calcul s'est plus douloureusement engagé dans le col cystique, au même titre que la vessie urinaire se contracte avec une insurmontable opiniâtreté quand un gravier ou un fragment de pierre est arrêté dans la prostate ou même dans le canal de l'urèthre; au même titre que le muscle utérin se contracte violemment au terme de la grossesse, quand on titille le col ou quand le produit de la conception s'y engage plus franchement. Il est bien clair que la vésicule biliaire est remplie de bile dans l'intervalle des digestions, et qu'elle se vide par une contraction assez puissante, au moment où les aliments sont élaborés, soit dans l'estomac, soit plutôt dans le duodénum. On comprend que dans une vésicule biliaire remplie de calculs, la tunique musculeuse s'hypertrophie comme elle le l'ait pour la vessie qui contient une pierre : et ce n'est pas là une vue de l'esprit, puisque, ainsi que je vous le dirai tout à l'heure, celte hypertrophie de la tunique musculeuse est démontrée à l'autopsie. Il est donc tout naturel de penser que la contraction de la vésicule pousse d'abord le liquide contre le calcul engagé dans le canal, de manière à en accélérer la marche, qu'il le pousse même par sa contraction, indépendamment de la présence de la bile; on comprend encore que les paroxysmes de douleur puissent dépendre en partie de ces contractions, qui seront intermittentes comme toutes les contractions des muscles creux. Je n'ai pas besoin de vous dire que lorsque le canal cystique est libre et que l'e calcul est engagé dans le canal cholédoque, l'action du muscle de la vésicule peut n'être étrangère, ni aux douleurs paroxystiques, ni à l'impulsion que le lii|uide accumulé en arrière île l'obstacle peu communiquer au calcul.

Ce rapide tableau que je viens de vous tracer est celui des crises les plus violentes et aussi les plus caractéristiques de la maladie. Mais, ainsi que j'avais le soin de vous le dire en commençant, il s'en faut de beaucoup qu'elles se présentent à nous avec des caractères aussi nettement tranchés. Le plus souvent, vous aurez affaire à des malades qui se plaindront de crampes d'eslomac, et dans ce cas vous serez exposés à confondre les coliques hépati(|ues avec l'hépatalgie, la gastralgie ou la colalgie.

Dans ce cas, il faut en convenir, il n'est pas très-facile de discerner, par la seule manifestation de ce symptôme douleur, la nature du mal. Il est cependant certaines considérations qui aideront le diagnostic.

Si un individu, sujet à des névralgies se manifestant dans d'autres

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parties, à des névralgies faciales par exemple, se plaint de ces crampes d'estomac revenant à dos périodes assez fixes ; s'il localise parfaitement la place de la douleur dans la région épigastrique, et s'il vous dit qu'elle survient à des intervalles éloignés du repas, il y aura des motifs sulïisanis pour s'arrêter à l'idée d'une gaslrahjie.

Si ces douleurs semblent se localiser liavantagc dans l'iiypocliondre gauche, qu'en même temps il s'y joigne de la constipation et les autres phénomènes qui caractérisent la colaUjit', maladie sur laquelle j'ai appelé votre attention dans nos conférences sur la dyspepsie, on aura dnjit de soupçonner une névralgie du gros intestin.

Si, enfm, l'Iiypochondre droit est plus spécialement le siège de la souffrance, si l'on s'est assuré que jamais il n'a été rendu de calculs biliaires, si ces douleurs reviennent assez périodiquement à la façon des autres névralgies, j'accepte qu'il n'y aura eu que de Vhrpuldl/jir, bien que celle-ci, en tant que névralgie idiopathi(|ue, soit peu connmuie.

Mais, lorsque ces douleurs, quel qu'en ait été le siège, auront été suivies d'une jaunisse, le diagnostic sera beaucoup moins douteux, et l'examen des malières rendues par les garde-robes nous démontrera tôt ou tard qu'il s'agissait de coliques hépatiques.

Si la manifestation de ces deux symptômes se produisant presque simultanément implique le plus souvent l'idée de l'existence de calculs hépatiques, il ne faut pas oublier, d'une part, que ces symptômes peuvent manquer l'un ou l'autre, ou même tous les deux ; d'autre part, qu'ils peuvent se produire en l'absence de toute concrétion biliaire.

Il n'est peut-être pas rare qu'après une crise de coliques déterminée par le passage d'un calcul plus ou moins gros, d'autres concrétions plus petites, et à plus forte raison, de la gravelle biliaire, traversent les voies qui leur sont préparées, sans provoquer de nouvelles douleurs. Il est sans doute plus rare que, en dehors de ces circonstances, de petits calculs, ou même du gravier, s'engageant dans les canaux excréteurs de la bile, les franchissent sans amener aucun accident très-caractérisé. Les douleurs, il est vrai, peuvent être plus ou moins sourdes, ne consister qu'en un sentiment de malaise, et nous avons vu que cela s'observait assez souvent.

Dans ces cas mômes, l'ictère survient, sinon simullanément, du moins dans les vingl-quatre heures qui suivent. Toutefois ce symptôme peut faire défaut. Les auteurs les plus recommandables ont cité des exemples d'individus qui avaient rendu des calculs sans avoir j;uiiais eu de jaunisse. Dans ces cas, ou bien les concrétions étaient assez petites; ou bien, si elles étaient plus volumineuses, elles avaient été trop rapidement expulsées pour mettre obstacle au cours de la bile, et pour que l'irritation qu'elles avaient causée ait eu sur le foie le retentissement sympathique qui joue un si grand rôle dans la production de l'ictère; ou bien, enfin, les coliques avaient été occasionnées par des calculs conleinis dans

la vésicule biliaire, qui, après avoir été mis accidentellement en mouvement, avaient repris la place qu'ils occupaient auparavant, sans s'arrêter dans les canaux où ils s'étaient momentanément engagés. J'ai connu un malade qui, pendant plus de quatre ans, a eu des coliques hépatiques qui n'ont jamais été suivies d'ictère. Dans le cours de la cinquième année, les accidents sont devenus plus graves, l'ictère est apparu, et la maladie s'est terminée par l'expulsion d'un calcul unique, olivaire, dont le plus grand diamètre avait deux centimètres.

L'absence des douleurs et de l'ictère n'implique donc pas nécessairement la non-existence des calculs; j'ai dit, de phis^ que ces accidents pouvaient, en quelques cas, survenir comme les manifestations d'affections toutes différentes de la colique hépatique calculeuse.

De véritables accès de coliques hépatiques ont été provoqués par des hydatides du foie qui venaient de s'engager dans les canaux biliaires. Ainsi, il n'y a pas longtemps, mouraient dans le service de mon ami M. le docteur Lasègue, à l'hôpital Saint-Antoine, un individu affecté d'un ictère des plus foncés, et ta l'autopsie duquel on trouvait des hydatides obstruant les conduits excréteurs de la bile. Il en était de même chez une jeune femme qui, vous vous le rappelez, succomba dans notre service, le 20 septembre 1863; quand nous nous occuperons des kystes hydaliques du foie, j'aurai à revenir sur cette observation. Le kyste hydatique du foie dont cette malade était affectée, s'ouvrit successivement Sans les voies biliaires, puis au-dessus du diaphragme et dans la cavité pleurale, et les premiers symptômes qui se manifestèrent furent des coliques hépatiques qui revinrent à diverses reprises et à des intervalles très-éloignés, coliques violentes accompagnées de jaunisse très-foncée. Ces exemples donneraient un démenti à l'opinion, beaucoup trop absolue, soutenue par certains médecins, que l'affection hydatique du foie n'est jamais accompagnée de jaunisse.

Bonfils ' a rassemblé un assez bon nombre de faits relatifs aux accidents que peut déterminer la présence des vers ascarides lombricoïdes dans les canaux biliaires. Ces accidents, qui apparaissent brusquement, sont caractérisés par des douleurs violentes, accompagnées de vomissements, d'ictère, et simulent, à s'y méprendre, ceux qui caractérisent les coliques hépatiques causées par les calculs.

M. Andral - a rapporté des observations qui sembleraient établir que Yhépatalgie elle-même, excessivement rare, je le redis encore, en tant que névralgie essentielle, simule aussi, en quelques cas, les coliques hépatiques, lorsque l'ictère vient à la compliquer.

Si j'ajoute enfin que VhépatUe aiguë, qui cause des douleurs vives re-