Carvilli', Archives générales de médecine, août

TROUSSEAU, 5e édit. 11!, — iÛ

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che est celui où l'allération fait les plus rapides progrès; aussi se présente-t-il souvent avec un aspect jaune d'ocre à sa surface et à sa coupe, tandis que c'est seulement par îlots que la glande est altérée dans son lobe droit.

Quelquefois cependant la destruction des cellules est tellement généralisée, que le poids et le volume de l'organe ont diminué dans la proportion d'un tiers et même de deux tiers; alors le foie est diffluent, jaunâtre et ne présente plus l'aspect granité qui lui est spécial; de plus, l'enveloppe fibreuse, la capsule de Glisson, est devenue trop large pour son contenu et présente de nombreuses rides.

C'est à tort que l'école allemande a donné à cette altération de la cellule le nom d'atrophie, et c'est avec raison que M. Ch. Robin' a vu qu'il y avait non pas atrophie, mais deslruciion de la cellule liépaliqu« avec ou sans modificalion dans le volume ou la consistance de l'organe. L'état actuel de la S'^ience ne permet de rien atîirmer de précis sur l'état des vaisseaux et du parenchyme du lobule hépatique, si ce n'est que les éléments paraissent ramollis, infiltrés de graisse; encore convieni-il quelquefois de rapporter en p.irtie le ramollissement à lélat de pulréfailion. Les canaux biliaires ne sont point gorgés de bile, et ce n'-est qu'exceptionnellement qu'on a constaté une grande quantité de bile dans la vésicule.

Les faits que nous venons de rappeler relativement à la destruction de la cellule hépatique, sont complétenient d'accord avec l'examen miscroscopique du foie de nos malades des salles Saint-Bernard et Sainte-Agnès et du malade dont J. Worms nous a donné communication. Mais hâtonsnous d'ajouter que Hanlon, Griffin, Budd, Monneret et Gii. Robin, nonseulement ont constaté que les caractères physiques du foie pouvaient être normaux, mais encore que l'examen bislologique, dans un grand nombre de cas, ne donne que des résultats négatifs. Il n'est pas besoin d'insister longuement sur l'importance de semblables faits parfaitement acquis à la science; en effet, s'il existe des ictères graves sans lésion du foie, celk-ci n'est donc point nécessaire à la production de la maladie et l'on ne peut à plus forte raison en faire la source de l'altération du sang.

Alors la lésion du foie n'a qu'une importance secondaire et comparable à l'altération que l'on observe dans les reins, la rate et quelquefois dans les fibres musculaires du cœur. Frerichs et, avant lui, Budd et Spaeth avaient noté un état graisseux du parenchyme rénal ; les tubuli droits ou ilexueux, examinés au microscope, présentaient une desquamation plus ou moins étendue, et l'épilhélium de ces mêmes tubuli était détruit ou chargé d^e matière amarplie et de graisse, ^'otez que dans l'ictère grave on

1. Charles Robin, Xole sur Vélat anatomo-pathologique des éléments du foie dans Victère grave {Mémoires de ta Société de t>iologie, 1857, p. 9j.

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a remarqué une diiiiiiiulioii de l'urée dans l'urine et au contraire son excès dans le sani;-, ainsi que l'existence de ralbuminurie indépendante d'héinorriiagie rénale. Cos laits cliniques et analonii(iues déinontrcnl ([u'il y a parfois lésion de la fonction rénale; lésion qui s'observe si souvent dans les maladies, les pyrexies et grand nombre d'intoxications.

La rate est fréquemment augmentée de volume, molle et très- friable. Quant aux lésions rencontrées dans d'autres organes, elles nous paraissent secondaires; la plupart sont la conséquence de la stase sanguine et des hémorrhagies dans le parenchyme ou à la surface des muqueuses, ainsi que cela a été observé le plus souvent à la base des poumons, sur la membrane muqueuse de l'estomac et de l'intestin. On n'a constaté aucune lésion importante dans les centres nerveux, et l'hémorrliagie méningée à laquelle nous avons fait allusion plus haut n'était qu'un fait consécutif à la tendance héniorrhagique générale. Mais le sang que l'on retrouve en assez grande quantité dans le système veineux, principalement dans les veines caves et dans le cœur droit, a toujours présenté les caractères observés dans les septicémies; il était poisseux, d'un violet sombre, diffluent, et, suivant Frerichs, il renfermait de notables quantités de leucine et d'urée. De plus, le cœur lui-même a souvent une flaccidité très-grande; et le docteur Hecker, ainsi que le docteur Peter, dans une récente autopsie, y ont constaté une dégénérescence granuleuse et graisseuse des faisceaux musculaires primilifs.

J'ai dit tout à l'heure que l'altération atropliique du foie s'observait aussi dans un grand nombre d'intoxications. Il est en effet certains empoisonnements accompagnés (ïiclère et d'hémorrhagies multiples par les membranes muqueuses et dans les parenchymes, qui, par leurs symptômes non moins que par leurs lésions, ressemblent à l'ictère grave et laissent jusque sur la table anatomique l'esprit dans l'hésitation. Le cas suivant, (|ue nous venons d'observer à la salle Sainte-Agnès, est un de ceux qui peuvent laisser le diagnostic en suspens.

Le 26 juillet, un homme de trente-deux ans entre dans notre service avec la figure un peucyanosécet de la contracture des membres supérieurs. Vingt-quatre heures auparavant il avait été pris tout à coup de crampes douloureuses dans les muscles des mollets. Un peu plus tard étaient survenus des vomissements bilieux extrêmement abondants et qui persistèrent toute la nuit. Le lendemain les crampes cessent et la contracture douloureuse apparaît dans les membres supérieurs.

Vous avez vu cet homme le matin du 27, il avait une légère cyanose -de la face, la voix très-faible, à demi éteinte, et une contracture très-remarquable des extrémités supérieures, surtout prononcée à droite, où elle était très-douloureuse. Il vomissait encore de la bile, mais n'avait plus de crampes, l'épigastre et l'hypochondre droit étaient douloureux. Il n'y avait pas d'albumine dans les urines.

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Le 28, quarante-huit heures après le début des accidents, l'ictère apparaît; l'hypocliondre droit est toujours douloureux.

Le 20, je vous fais remarquer que Tictère est devenu plus foncé; qu'il y a le matin une épistaxis très-peu abondante et par la narine droite; celle par laquelle, suivant Galien, s'effectuent les épitaxis dans une affection du foie'. Cet organe est volumineux, il déborde les côtes de trois travers de doigt; il est dur, douloureux à la pression. Il y a toujours une vive douleur épigastrique.

Cet homme se dit plus mal, et il est évident que son état s'est notablement aggravé : il y a une prostration absolue des forces, la voix est trèsfaible, languissante; il y a de la céphalalgie. Une douleur très-vive existe dans toute l'étendue du rachis, de la région cervicale à celle des lombes. La douleur augmente quand on comprime les masses musculaires du cou et du rachis, lesquelles sont un peu coniracturées; la douleur augmente également quand on soulève les membres inférieurs, préalablement étendus, ce qui indique une irritation médullaire. Le pouls est à 112; la respiration est haute, assez fréquente. On trouve quelques râles fins à la base du poumon droit, mais rauscultaiion est difficile en raison de la faiblesse. Lp. reste de la journée se passe dans la somnolence; le malade a le calme de la stupeur; son intelligence est absolument intacte : il s'aperroitde la gravité de son état et dit qu'il va mourir. Il a cessé de vomir et il n'y a pas de contracture, mais on la réveille facilement en comprimant le bras de manière à interrompre la circulation veineuse. D'ailleurs dès qu'on le touche au ventre, à la poitrine et surtout à la nuque, il témoigne d'une vive douleur. Il avale lentement et avec difficulté. Enfin à une heure du matin, sans agonie, sans perte de connaissance, sans avoir eu non plus de nouvelles épistaxis ou d'hémorrhagie intestinale, le malade succombe.

A Vaulopsie, faite par M. Peter, on trouve un foyer hémorrhagique à la partie inférieure du médiastin, le sang est noir et enkysté au voisinage du péricarde. Il y a de plus une infiltration sanguine dans toute l'étendue du médiastin. Le tissu cellulaire sous-jacent à la plèvre pariétale est infdtré de sang, de manière que la plèvre en est colorée en rouge noirâtre dans toute son étendue, mais l'hémorrhagie n'a pas transsudé dans la cavité pleurale. Au sommet du poumon gauche, épanchement hémorrhagique enkysté par une fausse membrane celluleuse; le foyer a une étendue de 8 centimètres sur A. Il n'y a pas d'épanchement pleurétique de ce côté. A droite, on trouve une légère exsudation d'un liquide séro-sanguinolent. Exsudation sanglante sous la plèvre diaphragmatique des deux côtés.

1. « Oportet aulcm per directiim (luore sangiiinom, ox dcxtra quidein nare epale ad'ecto... ex sinistia autein licne. » (Galien, De crisibua, lib. m.)

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Le cœur a son voliimo iioniitil, mais il esl (lasquc et lr(''.s-tl<'color(!. Los valvules sont saines. La rate a plus que (l()ul)lé île volume ; elle est Irèsfriable, mais non diniuenle. llémorrliai,no au niveau tlu liile.

Hémorrliasjie sous-muqueuse et inlerslilielle occupant (ont le i^rand culile-sac de l'estomar, sans rupture de la membrane muqueuse et sans épanchement dans l'intérieur de l'organe, qui esl sain dans le reste de son étendue. Intestin grêle absolument sain, sinon dans son dernier tiers où existe une psorentérie ; les follicules isolés apparaissent à la surface comme autant de grains de millet. Les plaques de Peyer sont saines.

Foie volumineux, surtout dans son lobe droit; jaune, anémique, graisseux.

Reins anémiques, surtout dans leur portion corticale, de volume normal d'ailleurs; capsules surrénales saines. Pancréas injecté et friable dans toute son étendue, pas d'hémorrhagic dans le tissus cellulaire périphérique.

Vive injection, sans liémorriiagie, dans le péritoine pariétal.

Cerveau et moelle absolument sains. Nulle injection des méninges cérébrales et médullaires.

Au microscope, on trouve une altération graisseuse du foie : les cellules hépatiques sont déformées, goullées par des gouttelettes de graisse, ([ui se dissolvent à l'aide de l'élher; d'autres sont granuleuses, mais, si déformées qu'elles soient, les cellules n'ont pas disparu comme dans l'atrophie aiguë du foie.

Altération granuleuse des reins, surtout dans la substance corticale; iuPdlration graisseuse des cellules.

Dégcnéresccncc granuleuse des muscles du cœur, dont la strialion est beaucoup moins évidente et a disparu en certains points.

Même altération des muscles grands pectoraux.

Ces hémorrhagies multiples, on les observe dans les cas d'intoxication par les poisons mét-alliques, tels que les sels d'antimoine ou d'arsenic; ces dégénérescences graisseuses, on les rencontre aussi dans ces cas, ainsi que dans l'empoisonnement par le phosphore; mais les hémorrhagies et la dégénérescence graisseuse tlu foie et des reins sont, nous l'avons vu, la conséquence ou -les lésions caractéristiques de l'ictère grave. Or, nous apprenons que cet homme avait travaillé longtemps dans une fabrique d'acide arsénieux ; mais il avait abandonné cette fabrique depuis un an. On ne pouvait donc pas croire que le poison métallique ait attendu si longtemps pour manifester ses etïets. D'un côté, cet homme se livrait avec excès aux boissons alcooli(iues; de telles habitudes entretenaient chez lui une diarrhée très-abondante, qui explique la psorentérie qu'on trouva à l'autopsie, et il est possible aussi que l'alcoolisme ait été la cause d'une altération consécutive du foie. Enfin cette altération a pu être elle-même le point de départ de toi; les accidents dont l'ensemble constitue ce qu'on appelle l'ictère grave.

On voit à quelle série de suppositions on peut se livrer aussi bien à l'occasion des symptômes et de l'étiologie, qu'à l'égard des lésions. Pour élucider la question d'empoisonnement, nous avons fait examiner chimiquement le foie et les reins, et l'on n'y a pas trouvé de trace d'arsenic, ainsi que nous nous y attendions. Quant au phosphore, il n'y en avait pas davantage. Ainsi cet homme a succombé à une affection qui a débuté par des symptômes cholériformes et de la contracture, à la suite desquelles l'ictère est survenu. Dès lors nous avons diagnostiqué un ictère grave, et, à l'autopsie, nous trouvons des lésions qui nous expliquent la jaunisse et la mort, mais sans nous faire comprendre la genèse de ces accidents.

L'ictère grave peut êlre observé à tous les âges, cependant le plus grand nombre des faits recueillis appartenait à des adultes. Nous ne connaissons point d'observations d'ictère grave proprement dit chez les nouveaunés, et à ce sujet nous devons faire quelques remarques pour ne pas paraître en opposition avec l'assertion opposée qui a été émise au sein de la Société médicale des hôpitaux. Il existe à la vérité un ictère par rétention de la bile chez les nouveau-nés, et cet ictère, sur lequel le docteur Porchat a composé un excellent travail', avait été déjà le sujet de réflexions cliniqr.es très-importantes de la part de Burns, de Gardien, dlJnlerwood et de Piosen. Suivant tous ces auteurs, l'ictère du nouveau-né est suivi de mort, lorsque la constipation persiste plus de trois à quatre jours; aussi conseillaient-ils de déterminer l'écoulement de la bile dans l'intestin au moyen de purgatifs. Mais aucun des auteurs que nous venons de citer n'avait décrit de symptômes typhoïdes observés dans ces cas, et la plupart se taisaient sur l'étiologie de la rétention biliaire.

Le docteur Porchat remarque que l'étiologie de l'ictère chez le nouveauné a été peu étudiée, et il recherche avec soin quelles en sont les causes. Dans un premier ordre de faits, l'examen anafomique lui a démontré que les canaux biliaires étaient bbrcs, mais que la bile, épaisse et abondante dans la vésicule, n'avait pu arriver jusqu'au duodénum, ainsi que cela était prouvé par l'aspect blanchâtre des matières et par l'analyse chimique de ces matières. Dans un second ordre de faits, les conduits biliaires n'existaient point ou le canal cholédoque était remplacé par uu cordon fibreux. Dans tous les cas la bile était sécrétée, mais non excrétée, et, partant, devait être absorbée par les veines et les lymphatiques, ainsi que le prouvait l'examen du sang, des urines et des parenchymes, qui étaient teints par la matière colorante de la bile.

Cette rétention biliaire, qui n'est point une cause d'infection pour l'adulte, pourrait-elle suffire pour altérer profondément l'organisme des nouveau-nés? Remarquez, messieurs, que ce n'est point là une simple hypothèse, la pathologie comparée et les expériences de M. Claude Ber-