Campbell, British and foreign med. Review, t. XX, p

3. Frericlis, Traité pratique des maladies du foie et des voies biliaires, trad. de l'allemand par'Louis Duméiiil et J. Peliagot, 3c édition, Paris, 1877.

312 DE L ICTERE GRAVE.

J'arrive maintenan à la nalure de l'ictère grave, et je serai bref sur l'examen critique des différentes théories : Roivitansky et beaucoup d'autres se sont contentés de constater la lésion anatomique, mais Henoch et Dusch ont voulu expliquer la destruction de la cellule hépatique en émettant la double hypothèse d'une paralysie des radicules biliaires et des vaisseaux hépatiques. Il n'est point nécessaire de discuter de semblables vues de l'esprit; notons seulement que Dusch pense que les éléments de la cellule étant dissociés, sont absorbés et donnen t naissance à une intoxication secondaire qui produit les accidents nerveux de la seconde période de l'ictère grave.

Briglh est le premier qui souleva la question de savoir si la lésion hépatique est le phénomène primitif ou seulement un acte secondaire, mais il ne va pas plus loin et considère l'altération du foie comme une inflammation de l'organe. Budd, qui avait observé un grand nombre d'ictères graves et de différentes espèces, devait trouver dans son expérience clinique des objections nombreuses aux din"érentes théories déjà émises. L'ictère gravp, tlisait-il, ne pouvait point êlre seulement une inflammation, parce que Fhépalite n'est point ordinairement suivie des accidents qui caractérisent l'ictère typhoïde. Les symptômes généraux ne pouvaient être la conséquence de la simple rétention de la bile, parce que chaque jour on constate des ictères de longue durée sans le moindre trouble nerveux. D'ailleurs la rétention de la bile ne suffit pas pour amener la désorganisation de la cellule hépatique.

Ainsi nous pouvons conclure avec Budd que l'ictère grave, typhoïde, n'est point la conséquence immédiate de la rétention biliaire, et que l'altération de la cellule hépatique, lorsqu'elle existe, tient à une autre cause qu'à cette rétention. Mais si la rétention biliaire est sans conséquence grave pour le foie et pour l'économie tout entière, il nous faut donc chercher ailleurs que dans le foie, qui, d'ailleurs, peut n'être pas lésé, la cause de l'ictère typhoïde.

Les symptômes de l'ictère typhoïde, leur soudaineté, et surtout les signes d'abattement physique et moral rapprochés des symptômes de début des pyrexies et des intoxications, conduisent à penser qu'un poison, une matière morbifique, vernie du dehors ou produite dans Vorganisme, est la cause de tous ces désordres, qui portent d'abord sur le système nerveux, puis sur le foie, la rate, le rein et le cœur. Nous voyons des phénomènes à peu près analogues se produire dans la dothiénentérie : un malaise général, une prostration des forces marquent le début de !a maladie, c'est-à-dire le moment où le poison morbifique commence à agir, puis la maladie se montre avec son cortège habituel de symptômes, suivant la forme qu'elle doit revêtir, et cest secondairement que l'intestin offre des altérations spéciales.

Nous croyons donc que dans l'ictère grave proprement dit un agent

DE L ICTERE GHAVi:. • 3I:{

moi'bicle vomi du dehors ou formé dans rôcoiiomio porte le trouble d'abord dans le système nerveux, puis dans tout l'organisme; et nous croyons aussi que suivant l'intensité d'action de ce poison le malade peut succomber sans présenter aucune altération organique du foie ou de tout autre organe. C'est ainsi qu'on peut comprendre ces autopsies nombreuses où l'on voit l'ictère grave être mortel sans qu'il existe d'altération hépatique aux yeux môme des observateurs et des micrographes qui désirent rencontrer ces lésions. Et puis([u'il en est ainsi, il faut donc bien accepter que l'altération du foie, la deslrurlion de la cellule, n'est point la source de l'inloxicalion primitive.

Le poison morbifique peut venir du dehors, c'est-à-dire avoir son origine dans les conditions hygiéiii(iues. Les observations des docteurs llanlon, Griffm, rapportées par Graves et par Budd, celles que M. Ilérard a recueillies dans son service à l'hôpital Lariboisière, nous autorisent à croire que l'insalubrité de certaines habitations, surtout dans les grandes ciialeurs, peut donner naissance à un élément morbifique, analogue à celui qui fait la fièvre typhoïde par encombrement, à celui qui fait la fièvre jaune, la fièvre bilieuse des régions intertropicales. Le mémoire de Carville semble établir que l'ictère grave peut se montrer sous forme épidémique.

Ce poison morbifique peut avoir sa source dans l'iuilividu lui-même, lorsqu'il a été longtemps soumis à des conditions de fatigue physi([ue et de dépression morale. L'équilibre des fonctions peut alors être modifié de telle sorte que, à la suite d'une cause déterminante de nature variable, le foie sera lésé dans ses fonctions, et un ictère typhoïde se manifestera. Rappelez-vous l'observation de cette malade qui nous était adressée par le docteur Firmin, et qui était au n" 30 de notre salle Saint- Bernard. Cette femme, âgée de cinquante-trois ans, était tombée dans la misère après avoir éprouvé des perles d'argent et de grands chagrins. Depuis quelques semaines elle n'avait plus le courage de travailler, elle se sentait fatiguée, n'avait plus d'appétit, et à sa première visite le médecin constatait un état typhoïde grave en môme temps que de l'iclère. Cette malade succombait dans le coma quelques jours après son admission à l'hôpital. Il est vraisemblable que les mauvaises conditions hygiéni([ues et le chagrin profond avaient déterminé une altération de tuut l'organisme, par le fait de laquelle sont apparus l'ictère et les symptômes typhoïdes. Le foie et l'intestin ne présentèrent point d'altération organique.

Dans les cas analogues, la présence de l'ictère suffit pour prouver qu'il y a trouble dans la fonction hépatique, et chez certains malades le trouble fonctionnel seul peut amener de graves conséquences. Le passage de la bile dans le sang, qui ordinairement est sans inconvénient sérieux, peut chez des sujets affaiblis être le point de départ d'accidents mortels. Graves avait déjà fait cette remarque, et pour conjurer les accidents nerveux, qui

su • DE L ICTÈRE GRAVE.

peuvent arriver en ces circonslances, il se hâtait, je vous l'ai déjà dit, de favoriser l'éliminalion de la bile par les diurétiques et les sudorifiques.

A plus forte raison doit-on craindre des complications nerveuses daas les cas où la percussion accuse une diminution de volume du foie, c'est-àdire une atrophie jaune aiguë de l'organe hépatique. En effet, tout en reconnaissant que le poison qui a engendré les symptômes nerveux du début de l'ictère peut suffire pour produire les symptômes nerveux secondaires, Budd pense qu'il convient d'accorder une part à la lésion du foie, car ses éléments analomiques dissociés vont être absorbés et augmenter l'action du poison primitif.

A toutes ces causes morbifiques premières et secondes vient s'ajouter la perturbation de la fonction d'hématose hépatique, ainsi que le fait judicieusement observer Monneret. En effet, le foie ne sécrète pas seulemeiat de la bile. C'est à lui qu'aboutit tout le système de la veine porte, à lui que le sang po?te demande une élaboration spéciale qui va se traduire au sortir du foie par une élévation de température du sang et la présence du sucre hépatique dans ce liquide. Et là ne s'arrête point l'action du foie sur la composition du sang, ainsi que le prouve la comparaison du sang de la veine parle k celui des veines sus-hépatiques. Enfin, pour fabriquer la bile, le foie emprunte au sang des éléments dont la présence pourrait être nuisible s'ils n'étaient éliminés.

On voit ainsi que le foie, orgjine d'hématose, suivant Gallien, au même litre que le poumon, ne peut être annihilé subilentent et d'une manière persislante par la maladie, sans que cette suppression de fonction ait une action nuisible sur la composition du sang et un retentissement sur les fonctions du système nerveux. Or, si les altérations chroniques et lentement progressives du foie n'entraînent point de graves modifications dans la composition du sang et dans les fondions du système nerveux, il pourra n'en être plus de même dans les cas où l'hématose hépatique sera supprimée tout à coup et d'une manière durable.

Nous pouvons donc conclure que l'iclère grave ou typhoïde, encore appelé fèvre jaune nostras, est une maladie générale, analogue aux pyrexies, caractérisée par des troubles nerveux et des altérations anatomi(|ues, spéciales, sinon constantes, du foie, de la rate, des reins et du cœur; que celte maladie est presque touours mortelle et qu'elle paraît être la conséquence d'une intoxication qui le plus souvent prend son origine dans le milieu ambiant et quelquefois dans l'organisme lui-même.

Cependant, je veux ici protester bien haut, messieurs, contre l'assimilation que l'on a voulu établir entre l'ictère grave et la fièvre jaune. J'ai pu, vous le savez, voir, au début de ma carrière, un bien grand nombre de malades atteints de fièvre jaune, et lorsque je me suis trouvé en présence de l'ictère m.alin, je n'ai pas eu de peine à saisir la différence immense qui sépare ces deux maladies.

Il est d'abord un poini sur lequel il est facile de tomber d'accord, c'est sur l'absence d'iclère dans la (lèvre jaune; sur plus de mille malades qu'il m'a été donné de voir, il n'y en a pas eu un seul atteint d'iclère; et je me rappelle que, dans le cours de l'épidémie, il entra dans les salles lies hù|)ilaux militaires où nous allions tous les jours, deux soldats atteints de jaunisse; les infirmiers, sans avoir l'ic instruits à. les reconnaître, avaient parfaitement vu qu'il ne s'agissait pas de la maladie épidémique, et les clu'fs du service médical n'eurent pas un instant d'hésitation; la teinte de la peau, seule, révélait l'existence d'une maladie entièrement diOérenle de i'alîection épidémique. Puis (|uand on descendait à l'examen un |)en plus intime des phénomènes propres à chacune des deux maladies, il n'était permis à personne de conserver le plus lég;er doute.

Si maintenant on veut comparer l'ictère malin avec la fièvre jaune, au point de vue symptomatique, indépendamment de l'ictère, et au point de vue des lésions anatomiques, on s'étonne que des médecins sérieux aient pu assimiler deux affections aussi différentes, ou plutôt l'étonnement cesse lorsque l'on considère que ceux qui ont fait cette assimilation n'avaient jamais observé d'épidémie de fièvre jaune; et que ceux qui avaient étudié la fièvre jaune, ne connaissaient que par les livres l'iclère malin (pi'ils voulaient lui comparer.

Dans la fièvre jaune, l'extrême véhémence de l'invasion de la fièvre, la violence des douleurs de reins, l'indéfinissable malaise dont se plaiifuent les malades, ne peuvent se comparer qu'au début d'une variole conlluente, tandis que, dans l'ictère malin, il est bien rare que la période initiale ait cette allure brutale. Si les bémorrhagies de l'estomac et de l'intestin s'observent quelquefois dans l'ictère grave, elles sont peu abondantes; tandis que, dans la fièvre jaune, les vomissements noirs et les déjections de même nature se montrent dans presque tous les cas qui se terminent par la mort, à ce point que la maladie en a tiré son nom de vomito negro, de vomito prieto. Ce qui n'est qu'un accident rare et peu important dans l'une des affections, constitue un phénomène capital, considérable dans l'autre.

Si maintenant on considère que la jaunisse réelle et proprement dite est un caractère à peu près invariable dans l'ictère malin, que les urines contiennent toujours une grande quantité de biliverdine et se colorent encore par l'addition de la teinture d'iode et de l'acide nitrique, tandis que jamais on n'observe d'iclère proprement dit dans la fièvre jaune, dans laquelle les urines sont rouges, rares comme dans le rhumatisme aigu, se suppriment souvent, et ne contiennent jamais le principe colorant de la bile ; on demeure convaincu que l'assimilation que certains auteurs ont essayé d'établir entre les deux maladies, est une assimilation forcée, et qui n'a pu être faite que par des médecins auxquels il n'avait pas été donné d'étudier comparativement les deux affections.

L'ictère malin ne peut guère être confondu avec aucune autre maladie, surtout dans les conditions de climats où nous l'avons observé. La fièvre typhoïde compliquée d'ictère, complication du reste fort rare, pourrait seule donner le change dans les premiers jours de la maladie ; mais l'inlensilé de la coloration iclérique et les hémorrhagies multiples, surtout celles de la membrane muqueuse gastrique et intestinale qui se produisent dans les premiers jours de l'ictère, ne permettraient point au doute d'être de longue durée.

Il serait hors de propos d'insister longuement sur le diagnostic différentiel entre l'ictère grave et la fièvre bilieuse grave des régions intertropicales. Cependant il nous faut constater ici que les deux éléments principaux de l'ictère grave, à savoir l'ictère et les hémorrhagies, se rencontrent dans cette dernière maladie qui se distingue de l'ictère grave par un type rémittent plus ou moins accusé, et par des accès de frisson répétés.

Quant à l'hépatite de nos pays, si, comme l'ictère grave, elle présente la coloration ictérique delà peau, et souvent des hémorrhagies, la clinique nous apprend que dans l'hépatite la coloration jaune de la peau est plus lente à se montrer et moins intense; que, de plus, les hémorrhagies sont moins abondantes et que la fièvre au contraire se montre avec une acuité qui ne se rencontre pas dans l'ictère typhoïde.

Le traitement de l'ictère hémorrhagique essentiel n'a point été en général suivi de succès. Il est vrai que presque toujours les observateurs ont fait le traitement des symptômes; aux hémorrhagies ils ont opposé la médication par les acides minéraux et végétaux, aux vomissements des !)oissons glacées et gazeuses. Les préparations de quinquina ont paru soutenir les forces des malades et retarder la terminaison funeste de la maladie. M. Hérard a prescrit avec un avantage passager l'ipécacuanha à dose vomitive, cependant le malade auquel avait été administré ce médicament a succombé le huitième jour de la maladie.

Peut-être les purgatifs et en particulier les purgatifs salins, qui ont une action spéciale sur le foie, pourraient être prescrits avec avantage. En agissant ainsi, on suivrait la pratique des médecins qui ont traité avec succès la fièvre jaune d'Amérique, on répondrait à l'indication fournie par la constipation, et l'on imiterait la nature qui choisit souvent pour voie d'élimination des poisons organiques la membrane muqueuse intestinale.

Sijiihiits (7iej le felus : avorleiuont; peinpliiijus; suppiiratiDii du thymus, des poumons. Che< l'enfant nouveau-né. Li vérole se manifeste rarement avant la deuxicme semaine, et après le huitième mois. — Forme lente; forme subaiguë; symptômes : coryza; fissures; ulcérations; plaques muqueuses ilc l'orifice buccal, de rorificc anal; des plis de la peau; éruptions cutanées; roséole; éruptions diverses. — Teinte liartieulièrc de la face; physionomie caractéristique de l'enfant syphilitique. — Cachexie. — Lésions viscérales. — Conditions pathoc^éniques de la syphilis chez l'enfant nouveau-né. — Syphilis héréditaire. Transmission par la mère; par le père.

— SijphiUn acquise. L'enfant syphilitii|uc peut transmettre la maladie à .sa nourrie'.

— La nourrice a-t-elle été infectée à la suite d'un coït, ou par le fait de son nourrisson? — Transmission de la syphilis par la vaccination. — Transmission de la syphilis du fœtus à sa mère. — Traitement de la syphilis congénitale.

Messieurs,

.raborde aujourtl'lnii une dos questions les plus délicates et les plus controversées de la palholojïie, et i)ien que j'entende la renfermer dans ses pins étroites limites, je ne me dissimule pas et je veux encore moins vous dissimuler les difficultés de toute nature qu'elle présente.

La syphilis engendrée de toutes pièces dans l'organisme vivant est au premier rang de ces aiïections dont l'élude appartient exclusivement à la clinique et n'a rien k espérer du secours des autres sciences. L'expérimentation sur les animaux est interdite, et l'expérience, forcément réduite à l'espèce humaine, est elle-même aisément trompeuse pour les mille raisons que vous savez. C'est peut-être en prenant la syphilis pour exemple qu'on arriverait le plus sûrement à se rendre compte des méthodes, des procédés et de la valeur scientifique de la médecine réduite à ses seules forces.

Si pénétré que je sois de l'excellence de cette étude, si convaincu que je puisse être qu'elle est profitable, alors même qu'on débat les problèmes sans avoir assez d'éléments pour les résoudre, peut-être parce que je suis persuadé de la grandeur de la tâche, j'ai reculé devant son énormilé. Je ne vous entretiendrai donc ici que de la syphilis du nouveau-né que vous avez eu des occasions plus fréquentes d'observer dans sa pleine et complète évolution. Et cependant, tout en me bornant ainsi, je ne le fais pas sans regrets et sans jeter un regard en arrière sur le terrain que j'abandonne. Les hôpitaux spéciaux d'iiommes et de femmes vous offrent les plus amples matériaux, les maîtres ne font pas défaut à votre zèle, mais en

dehors de ces sources précieuses, il en est d'autres, et nos services cliniques sont de ce nombre, où, au lieu de la règle, vous trouverez un enseignement non moins nécessaire, celui de V exception.

Voyez, en effet, comme la science de la syphilis s'est constituée et comment s'organisent les révolutions doctrinales qui s'accomplissent sous vos yeux. Dans les hôpitaux destinés aux hommes syphilitiques, les lois se posent avec une autorité que les faits ne vieimeiit pas contredire. Le dogmatisme des observateurs est sincère, parce que leurs conclusions, portent sur des cas recueillis dans des conditions analogues. La science est ainsi faite jusqu'au jour où des médecins placés dans une autre sphère, aux prises avec les cas douteux, soulèvent des oI)jectioris, et, comme il arrive toujours, passent, à la longue, de l'hésiîalion à Topposilion formelle.

S'il en était besoin dans un sujet qui vous est si familier, la syphilis infantile fournirait à elle seule les exemples les plus probants. Les opinions les moins fondées y ont régné longtemps parce qu'il en coûtait de rompre l'unité de la théorie dontHunter* lui-même a formulé résolument, malgré tout son génie, des principes auxquels les faits qu'il rapporte donnaie<it le plus éclatant démenti.

Vous auriez peine à parfaire l'histoire de la tuberculisation pulmonaire dans un hôpital de plithisiques, et de même les services hospitaliers où n'ont accès que les maladies vénériennes confirmées n'épuisent pas la somme des cas observables.

Vous étiez ici, messieurs, relativement à la syphilis des enfants du premier âge, dans les conditions les plus favorables. A côté de nouveau-nés atteints d'accidents caractéristiques, vous trouviez des enfants affectés d'éruptions incertaines, d'autres chez lesquels les lésions exanlhématiques ou ulcéreuses les plus graves ne prêtaient pas même au soupçon d'une infeclion spécifique.

Il est bon que vous profiliez de ces rapprochements instructifs, et ce que j'ai à vous dire se ressentira du milieu où nous observons en commun et où je tiens à vous maintenir parce qu'il représente la vie réelle. Loin de me borner à vous rappeler les noiions dûment acquises, j'insisterai près de vous sur les points encore à l'étude, sur les chances d'erreurs, sur les problèmes irrésolus, parce qu'il y a là des circonstances où se décider prématurément ne serait plus pour le médecin une erreur, mais un acte coupable.

Prenons d'abord, si vous le voulez bien, le nouveau-né atteint de syphilis, en réservant les questions plus obscures qui ont trait à la pathogénie.

La syphilis peut frapper l'enfant durant la vie intra-utérim, elle peut aussi ne se manifester (ju'après la naissance, alors qu'en venant au monde, l'enfant ne présentait aucun indice de la maladie dont il porte le germe

^. Hunter, Traité de la maladie vénérienne, 2^ édition, Paris, 1859.

el qui va se dévcloppcM- à nue époque plus ou moins éloignée. Dans le second cas, iïnolulioii s'opère sous nos yeux, nous assistons au début du mal cl nous suivons toutes ses phases ; dans le premier, le début nous échappe, révolution est incertaine, le diagnostic e^it plus hésitant et la descri[Kion moins précise.

C'est un fiiit signalé par les vieux accoucheurs, confirmé par les praticiens de notre temps, que la syphilis des parents ou tout au moins de la roère est une cause fréquente d'avorlemeut. On a exagéré, dit-on, cette prédisposition que crée la syphilis. J'ignore les résultats que donneraient des statistiques impossibles, mais ce que je sais et ce que je n'hésite pas à vous dire, c'est que, quand vous serez appelés près d'une femme pour hujuelle l'accouchement prématuré est. devenu une habitude, vous aurez tort si vous ne faites pas figurer rinfection syphilitique parmi les causes supposables dont on dresse un catalogue provisoire avant d'asseoir son jugement.

Mais ce n'est pas assez d'avoir, à Tinsu de la famille, inscrit à son rang cette probabilité parmi toutes les autres que vous éliminerez successivement, il faut encore se demander si quelque signe, fùt-il incertain et incomplet, autorise une telle supposition.

Dire en termes absolus que l'avortemeiit répété est souvent d'origine syphilitique, c'est dire trop et trop peu. Dans les cas les plus communs, l'accouchement a lieu presque à terme, el il se termine par l'expulsion d'un enfant mort. Quand le fœtus vient au monde vivant et destiné à vivre dans la mesure de son âge, quand la précipitation de raccouchemcnt est toute du fait de la mère, il n'y a pas lieu de réserver une place à la syphilis |)arini les conditions encore si obscures qui ont abrégé la grossesse. La syphilis maternelle ne parait pas, jusqu'à plus ample informé, étendre son action sur la vitalité du placenta, et je ne sache pas une lésion placentaire entre celles qui nous sont connues qui offre un caractère dûment spécifique.

Et cependant, ce qu'on n'eût pas fait il y a peu d'années, on peut se demander jusqu'à quel point celle immunité est absolue. Autrefois la syphilis était considérée cmnme renfermée dans le cercle d'un petit nombre d'expressions symptomaliques; localisée à la peau, sur les membranes muqueuses qui confinent à l'enveloppe cutanée, s'étcndant tardivement au tissu osseux, elle était réputée respecter la structure des organes splanchniques. Le placenta, pas plus que le foie, que la rate ou le poumon, ne semblait susceptible d'une dégénérescence vénérienne qui n'était pas directement observée, et qui eût été en contradiction avec les lois par lesquelles était régie la maladie.

Aujourd'hui une direction nouvelle a élé imprimée à la science, l'impossible a cessé de l'élre ; aux altérations des téguments et des os sont venues s'ajouter des altérations parenchymaleuses que révèle l'étude mi-

croscopique, et que la clinique avait entrevues. Là presque tout est à faire ; j'appelle votre attention sur les voies à peine explorées, bien convaincu que vous ne penserez pas, comme certaines gens, qu'il faut attendre que la vérité soit trouvée pour se consacrer à sa recherche.

Il est bien établi expérimentalement que Tavorlement syphilitique a pour cause la mort du fœtus dans le sein de la mère.

Exisle-l-il maintenant quelque symptôme caractéristique de raffeclion à lnqwlle a succombé le fœtus?Vo\xv\x\?i part je ne saurais vous signaler une lésion vraiment significative, et j'incline à croire que les auteurs qui sont plus explicites eussent mieux fait d'imiter ma réserve. On vous parlera de l'aspect général du mort-né, de la coloration des téguments, de la macération de l'épiderme, d'ulcères qui envahissent tout le corps, de déformalions hideuses. Plus le tableau est saisissant, plus vous avez à vous en méfier. Il fut un temps où les médecins, partageant les préjugés des gens du monde, se représentaient volontiers comme de nature vénérienne les ulcères répugnants et rebelles; or, c'est de ce temps que datent les descriptions destinées sans doute à faire ressortir les funestes conséquences tle la vérole.

L'enfant naît à terme ou avant terme : il vit, mais il peut avoir contracté durant la vie fœtale une maladie déjà en voie d'évolution à l'époque de la naissance, et qui doit bientôt devenir mortelle. C'est à cette syphilis développée chez l'enfant avant l'accouchement et se continuant dans les jours déjà comptés de son existence extra-utérine, que quelques auteurs ont assigné des caractères si tranchés, qu'ils suffiraient à asseoir un diagnostic : je veux parler du pemphigus, des altérations du tbymus et des lésions pulmonaires.

De ces lésions aucune ne se retrouve à un âge plus avancé où la maladie syphilitique s'accuse par des signes nombreux, variés, incontestables; elles auraient donc la double spécificité d'être de nature vénérienne et d'être propres au fœtus.

Le pcmpliigns débute si peu d'heures après la naissance, qu'il était évidemment préparé par une disposition intra-utérine. Les bulles, qui siègent de préférence à la plante des pieds et à là paume des mains, se développent rapidement, se remplissent d'un liquide semi-purulent, et se crèvent pour faire place à des ulcérations d'un mauvais aspect. La couleur des parties environnantes est bleuâtre, comme il arrive dans la plupart des inflammations cutanées de l'enfant naissant. La santé générale s'altère profondément, et l'on voit apparaître les signes habituels des cachexies infantiles qui, comme vous le savez, se terminent presque invariablement par la mort, quelle que soit leur origine.

Qu'on rencontre des exemples de pemphigus chez les plus jeunes enfants, la chose est hors de doute; que le pemphigus soit chez eux ce qu'il est si fréquemment chez l'adulte lui-même, l'expression d'une perturbation pro-

SYPHILIS DES ENFANTS NOrVEAU-NÉS. 321

fonde et ratlicalo, le (ait ii'osl pas moins bien établi; que ce pempbigus soit de nature syphiliiiiino, là est toute la qnestioii. D'une pari, ou objecte (jne les bulles n'ont aucun caractère spécifiiiue ni par elles-niènies, ni par la manière dont elles sont groupées; que le pemphigus est une des plus rares complications de la sypliilis conlirmée; ({uc toutes les causes qui engen.lrenl ailleurs celte UKinifeslation Iruuvenl leur application légitime et pour ainsi dire classiipie chez les nouveau-nés, débiles à tant de titres. Ces objections ont une valeur impossible à méconnaître; on y répond par un argument qui, pour être indirect, n'en a pas moins son importance. « Dans la plupart des cas où le pempbigus existait, dit le professeur Paul Did)ois, j'ai pu constater des traces d'une syphilis ancienne chez les parents des enfants affectés, ou obtenir d'eux des renseignements probants'.» D'autres observateurs déclarent avoir été moins favorisés, bien qu'ils aient poursuivi la même enquête, et la solution devient subordonnée à la moins rigoureuse des statistiques.

Je vous ai cité quelquefois le fait qu'il m'avait été donné d'observer chez un de nos confrères. Il me mandait pour voir son enfant âgé de quinze jours à peu près, ( t portant les traces les plus nettes de la syphilis. Le père avait eu un chancre huntéricn, des accidents secondaires, dont il se croyait parfailenient guéri. Je lui dit fort catégoriquement que son enfant avait une syphilis congénitale; et je lui demandiii si lui-inême ne portait pas encore quelques traces de la spyhilis : sa réponse fut négative, m;i.is je procédai à wn examen plus minutieux, et il me fut facile de découvrir des exosloses du tibia (|ui ne laissaient aucun doute sur la maladie. H me raconta alors que sa femme, quii.ze mois auparavant, éi.iit accouchée d'un enl'ant mort au septième mois de la conception, et (jue c;M enfant avait été par lui conservé dans l'esprit-dc-vin. D me fit voir le polit cadavre, sur la pi'au duquel on voyait manifestement les traces nombreuses d'un pemphigus.

Pour moi donc, la démonstration ne dépasse pas les limites du probable, et plusieurs médecins partageant cette indécision ont fini par accepter un compromis. Ils admettent que la syphilis maternelle a déterminé une sorte de cachexie du fœtus qui se traduit par l'éruption bidleuse, laquelle n'aurait rien de spécial. En acceptant celte trop facile hypothèse, vous ouvrirez imprudemment une porte que vous aurez peine à refermer derrière elle. Vous inclinez implicitement à donner raison à ceux qui voient dans les mahuiies cachecti(|ues du premier âge des dérivations, des métamorphoses, puiscpu^ le mol est en honneur, de la syphilis des ascendants. Périlleuse tendance qui mène et qui a mené à ces généralisations aventureuses où l'imagination se substitue à l'observation, et où toutes

t. Paul Dubois, Syphilis congrnitale (Dullelin de VAcwlémie de médecine. i8.jl, t. XVI, p. '.)80).

TaOL'SSE.VIi, 5' cdit. III, - i>[

les manifestations morbides se confondent dans une pathogénie arbitraire.

La sîippuralion du thymus et celle des poumons ont fourni à deux observateurs, dont la sagacité vous est connue, la matière d'intéressantes monographies. Tantôt isolées, tantôt réunies, ne se liant d'ailleurs à aucune éruption caractérisée autre que le pemphigus, ces deux lésions sont rares, et leur relation avec la santé du père ou de la mère demeure encore incertaine.

Là se borne ce que nous savons sur la syphilis fœtale ; je passe sous silence les altérations hépatiques, dont j'aurai à vous entretenir, et la péritonite réputée syphilitique, dont Simpson a dit deux mols'.L'avortementau premier chef, le pemphigus, la suppuration du poumon, et surtout celle du thymus, telles sont les seules manifestations attribuées à la syphilis dont l'enfant serait atteint dans le sein de sa mère.

Quand les derniers vestiges de la vie intra-utérine ont disparu, quand l'enfant est entré par la respiration et surtout par le fait de son alimentation dans une vie nouvelle, la syphilis, absolument latente jusque-là, se. reconnaît à des signes qui échappent mieux à la conjecture; aussi maintiendrai-je plus longtemps votre uttentiim sur le détail des symptômes.

C'est une loi vraie pour toute la médecine que les petites circonstances ont souvent une signification capitale, mais c'est encore plus vrai, s'il est possible, pour la syphilis. Votre diagnostic ne s'établit ici que par la recherche patiente des menus caractères, et quand il en est ainsi, les descriptions ne sont bonnes que si elles sont longues.

Chez l'enfant qui n'a pas, en venant au monde, apporté des traces certaines d'infection, la vérole se développe rarement avant In deuxième semrti»f, il est d'exception qu'elle se manifeste après le huitième mois; c'est du quinzième au quarantième jour qu'est son apparition la plus constante.

Ces dates que j'indiquais dès iSil, dans un travail publié en commun avec mon ami le docteur Lasègue-, ont été confirmées par tous les observateurs et sont d'accord avec celles que nos devanciers avaient signalées, si l'on fait exception des cas d'une douteuse au!»ienlicité, qui échappent à la règle.

La venue des accidents est donc précédée par une incnbaiion plus ou moins longue durant laquelle le médecin ne saurait découvrir le pliife vague indice de l'affection imminente. Je sais bien que les médecins de l'hôpital de la rue de Sèvres, auxquels la science de la syphilis infantile doit tant d'utiles enseignements, ont admis une sorte de cachexie prémo-

I Sinipso;i, Peritonilis in llie fœtus in utero [Edinburgh médical and surgical journal, october 1838, p. 3'JOj.

t. Trousseau et Lasègue, A)xhtves générales de médecine, 18 17.

nitoire. 11 n'en f^t rien. L'enfant préciesliné u ou n'a pas tous les attributs d'une santé robuste, jms(|u';ui jour où les premières manifestations se déclarent. J'irai [dus loin ; la vigueur de la santé n'exerce pas toujours sur la marche de la syphilis l'influence qu'on inclinerait à lui attribuer. Vous verrez en effet des nouveau-nés vijjioin'eux: en apparence, déchoir rapidement sous le coup de la vérole, d'autres plus chétifs la tolérer sans subir la même secousse. Là, comme chez l'adulte, deux termes sont en présence, l'activité de la maladie et la résistance du malade, mais la résistance se juge diflicilemenl avant qu'on sache à ([uelles épreuves elle sera soumise.

11 s'en faut qu'cà âge égal, à santé apparemment identique, la syphilis ait toujours chez l'enfant la même intensité. Chez quelques-uns, en dehors du traitement, Vévolulion est lente, passive essenliellenienl chronique dès le début; chez d'autres, elle est active, subaiguë, demi-fébrile; l'aspect est profondément modifié, les complications s'accumulent, et elles finissent par jeter la santé générale dans un trouble secondaire plus dangereux que la maladie qui l'a provoqué.

Rappelez-vous, messieurs, cette diversité toute clinique de l'évolution, parce qu'elle doit fournir au traitement des contre-indications imporlantes, qu'elle oblige à certaines réserves thérapeutiques, et qu'elle explique pourquoi le traitement de la syphilis infantile n'a pas la banalité des médirations propres aux adultes.

Les sigiiespar lesquels s'accuse l'affection comtilulionnelle sont nombreux et ne se produisent pas dans un ordre assez rigoureux pour autoriser un classement chronologique. Beaucoup de symptômes manquent et l'enchaînement est plein de hasards et de contradictions.

En revanche, un autre mode de classeraeiit est possible. Des symptômes, les uns ont une signification franche, les autres laissent plus de place à l'incertitude. C'est sur les premiers que je dois appeler surtout votre attention.

Les affections des membranes muqueuses qui confinent à la peau ne sont pas rares chez le nouveau-né. Dans la plupart des éruptions réunies sons le nom plus commode que scientifiques de gommes, les surfaces muqueuses accessibles à la vue sont souvent lésées; mais, pour qu'il en soit ainsi, il faut que l'exylnthème ail un* asitez grande confluence. Il commence par la peau et gagne les parties en s'y propageant. Chez les enfants syphilitiques les membranes muqueuses peuvent être et' sont réellement affectées alors que l'éruption est peu significative, qu'elle ne siège pas dans leur voisinage, ou même avant qu'elle se soit produite au dehors.

Le coryza est un des premiers signes et des mieux étudiés. L'enfant respire plus difficilement par les narines; il est gêné dans les mouvements de succion par l'insuffisance de la respiration nasale. Jusque-

là rien de particulier qui distingue le coryza spécifique de tous les autres.

Bientôt le nez suinte, l'enfant rend quelques gouttes de sang, mais n'a pas d'épislaxis vraie. La sécrétion devient de plus en plus sanieuse sans être profuse; elle irrite les ailes du nez, la lèvre supérieure et détermine des ulcérations qui se recouvrent de croûtes dans les points incessamment desséchés par l'air extérieur. En examinant plus attentivement, il vous arrivera souvent de constater aux angles des ailes du nez de petites fissures ulcéreuses qui sont déjà caractéristiques, parce qu'elles reproduisent exactement l'aspect spécial des fissures de la commissures des lèvres.

A un degré plus avancé, les os perdent leur soutien, les cartilages s'é. rodent sans être perforés, le nez s'aplatil, s'écrase. La partie supérieure, déjà peu saillante chez les jeunes enfants, s'étale en donnant au visage un aspect étrange. Ces lésions extrêmes sont l'exception ; communément l'altération s'arrête à la première période, elle marche quelquefois par accès, à la façon des éruptions clironi(|ues, s'exaspérant et se suspendant : ausii a-t-on de trop faciles occasions de constater après la mort les lésions variées de la membrane muqueuse nasale à leurs divers degrés. Le coryza est, dans la presque universalité des cas, le premier signe de la syphilis des nouveau-nés.

La membrane muqueuse des lèrres et de la bouche est peut-être moins fréquemment atteinte, mais, par contre, les accidents y sont plus apparents. A l'orifice de la bouche, on trouve, d'une part, des fissures plus ou moins rapprochées et qui rayonnent en suivant les plis naturels ; de l'autre, des iikéralions arrondies, véritables plaques muqueuses ayant le même siège que chez l'adulte, mais n'ayant pas exactement le même aspect. Les stries sont caractéristiques, et je ne les ai jamais vues en dehors de la syphilis ; elles vont en diminuant de largeur à mesure que l'on s'éloigne de la membrane muqueuse labiale. Leur fond est d'un rouge plus ou moins vif, saignant, grisâtre; leurs bords sont finement frangés et noircis par du sang coagulé. Tenaces comme le sont les tissures qui occupent toujours des parties essentiellement élastiques, elle laissent souvent après la guérison des cicatrices indélébiles. J'ai vu des jeunes gens ou des jeunes (illes qui portaient encore, même à l'âge pubère, ce stigmate dont ils ne soupçonnaient. pas la nature.

Les plaques muqueuses ne se rencontrent guère qu'à la commissure des lèvres. Elles sont petites, épaisses, saillantes, blanchâlres et comme diphtériques à première vue; rarement se propagent-elles sur la joue. ?sées dans une fissure et se développant à la suite d'une irritation indépendante de la syphilis, elles ne trouvent pas dans l'intérieur de la bouche les mêmes raisons d'èlre que chez l'adulte.

La membrane muqw use du pharynx demande à être examinée avec

SYPHILIS DES ENFANTS NOUVEAU-NÉS. 3i'5

soin, bit^n que soiivenl ollo ne soil pas compromise. En ne néiilii^^eant ilans ancun cas l'inspection de l'arrière-gorge, vous observerez phis IVéqueniment qu'on ne l'a dit des plaques muqueuses qui occupent les piliers antérieurs ou postérieurs, jamais la paroi postérieure du pbarynx. Là elles n"onl plus l'apparence qu'elles présentaient à l'an Je des lèvres; peu saillantes, très superficielles, dépourvues d'exsudation à leur surface, elles n'en imposent pas pour des plaques de di|)litliérie.

Tontes les (ois qii'on a supposé que l'infection de l'enfant avait eu lieu au contact du mamelon de la nourrice, on a atlacbé à l'état de la boucbe et des lèvres du nourrisson une bien concevable importance. Il semblait que la localisation des accidents, ou tout au moins leur prédominance aux points où s'était effectuée la contagion, devaient fournir de précieux renseignements. Je ne saurais troj), messieurs, vous prévenii- contre les dangers de cette tendance, parce qu'à côté d'iiulications avantageuses, elle mène aux erreurs les plus regrettables. C'est ainsi que la concentration des lésions au pourtour des organes génitaux a trop souvent engagé à conclure sans autres preuves que les jeunes enfants avaient été inoculés à la suite de lionteuses manœuvres. L'infection de l'enfant par la nourrice peut se faire par une seule érosion, et il n'est pas dit que la maladie aura des foyers multiples parce que les lésions inoculées appartiennent à la période secondaire. On ne sait (pie trop qu'il suffit d'un cliancre pour donner entrée dans l'économie à la vérole, de même il j)eut suffire d'une ulcération labiale. Combien d'enfants atteints de sypbilis béréditaires ont une ou plusieurs plaques muqueuses des lèvres! que conclure, par conséquent, de ce seul fait qu'un ou plusieurs tubercules muqueux siègent à l'orilice buccal?

Souvenez-vous, surtout, et je n'en parlerais pas si l'on n'avait tant de fois commis la faute de l'oublier, souvenez-vous (jne pour l'enfant, pas plus que pour l'aldulle, la multiplicité des lésions secondaires sur un point n'implique à ancun litre que ce point est celui où l'infection s'est produite tout d'abord. A Voiifice anal vous retrouverez, parce que la disposition anatomique est sensiblement la même, les mêmes lésions qu'à la bouche, fissures, rliagades, suintements, ulcérations c nisécutives, mais je dois vous avertir que là les accidents ont en général moins d'étendue et moins dintensité.

H est d'autres points où la peau de l'enfant semble se rapprocher par sa structure des surfaces muqueuses, et où, sous une influence patliologique, elle en revêt presque les caractères. Je veux parler de ces replis si profonds chez les enfants gras, qui s'ulcèrent, ou tout au moins s'irritent par suite du frottement et surtout par rinfillralion des liiiuides excrémenlitiels, et qui réclament tant de soins de propreté : là encore se produisent souvent des ulcérations ou des fissures. Il est sage de se tenir en garde contre les trompeuses apparences d'ulcérations simples, et c'est

surtout aux pieds et aux jnains que ces lésions sont caractéristiques. J'aurai à vous en entretenir à propos des éruptions cutanées.

Nous avons passé en revue les altérations vénériennes des mennbranes muqueuses; je leur ai assigné la première place, parce qu'elles sont plus expressives et qu'elles éclairent surtout le diagnostic à cause de l«ur fréquence, de leurs particularités, de leur importance au point de vue de l'inoculation. On a souvent comparé la constitution des femmes à celle des enfants; je n'oserais dire à quel point la comparaison est valable, ici au moins elle est quelque peu justifiée. Chez les femmes, comme chez les nouveau-nés, les membranes muqueuses sont, bien plus communément que cbez l'homme, le siège d'élection des lésions syphilitiques. Il suffit de vous rappeler la fréquence si remarquable de l'angine syphiUtique de la femme.

Parmi les éruptions cutanées proprement dites, la roséole est d'ordinaire la première par son ordre d'apparition : c'est aussi, du moins assez habituellement, la première qui se manifeste chez le nouveau-né. Plus ou moins généralisée, occupant de préférence les membres inférieurs, rare à la face, elle se traduit par des macules qui varient de forme, d'étendue, de coloration. L'exanthème se développe rapidement et disparaît de même, aussi vous arrivera-t-il souvent d'être appelés trop tard pour que vous puissiez en être témoins.

Viennent ensuite les éruptions diverses où sont représentées toutes les formes pour lesquelles les dermatologistes ont épuisé les classifications. Prenez un enfant syphilitique, examinez un à un chacun des produits exanthématiques, et vous y verrez ou une pustule, ou une papule, ou une vésicule, etc., bien définies; considérez l'ensemble de l'éruption, et vous serez frappés de l'aspect tout particulier de quelques-unes des lésions éruptives qui sollicitaient voire attention et décideront du diagnostic. Ce qui rend, dans les livres, si délicate et parfois si subtile la description des exanthèmes vénériens, c'est que les auteurs veulent trouver à chaque forme un caractère significatif. Cliniquement nous avons le droit de substituer à ce dogmatisme le ftiit vrai : étant donnée une éruption syphilitique, nous omettons les lésions indécises et nous limitons l'enquête aux lésions les plus accusées.

Ces affections cutanées, qui mériteraient presque le titre de pathognomoniques, sont les seules sur lesquelles il me paraisse utile d'insister : ce' sont au premier rang les plaques muqueuses; viennent ensuite les affections squameuses, les ulcérations, qui représentent la seconde phase de révolution de diverses altérations élémentaires, et la coloration de la peau.

La plaque muqueuse est, vous le savez, un des accidents de la syphilis le plus communément observés, et cependant c'est un de ceux sur la valeur desquels on n'est pas encore près de s'entendre. Tellement commu-

nés chez les feninies qu'on trouverait avec peine un cas de syphilis constitutionnelle où la malade en soit absolument exempte, ces plaques muqueuses ne soiU pas moius fréquentes chez le nouveau-né : je vous les ai l'ail voir au bord culané des membranes muqueuses, vous les retrouverez sur la peau, au voisinage de l'anus, au pli des aines, aux jarrets et même sur le tronc. Leur dévoloppemeut se fait diversement suivant le lieu qu'elles affectent. Assez rapidenieut curables dans tous les poiuls où il n'y a pas de chances d'interlrigo, elles s'accumulent et prospèrent, si vous me permettez ce mol, partout où il se produit à la fuis un frottement et un suinlemeut.

La plaque muqueuse chez l'enfant ne se prête pas mieux à une description que chez l'adulte, et je ne sais en vérité comment je pourrais la dépeindre sans en appeler à votre mémoire. Disons seulement que dans la première enfance les plaques muqueuses portent sur une base plus spongieuse, moins indurée; que le fond de la plaie est plus uniformément humide, le suintement plus abondant; et puisque, à défaut d'une exacte définition, j'invoque vos souvenirs, je ne saurais mieux les comparer qu'à celles qui occupent les petites lèvres et la face interne des grandes lèvres.

A lui seul le tubercule muqueux résoudrait, chez le nouveau-né, la question de la syphilis, mais que de causes d'incertitude ou d'erreurs ! Combien d'éruptions sans spécificité qui affectent, sous l'influence du frottement, de rhumidité et du contact des matières irritantes, une forme assez analogue ! La diversité des noms donnés à cette lésion dit assez combien diverses peuvent être ses apparences.

Je veux encore essayer de vous décrire ces ulcérations spéciales de la peau des fesses et des cuisses, que vous pouviez observer si bien, ces jours derniers, chez un petit enfant couché au n" 17 de notre service des nourrices.

Je vous ai fait voir ces uïcéraliom serpigineuses de la peau, ressemblant exactement aux traces que les insectes xylophages laissent sur le bois. Ces ulcérations, dont la largeur n'excède pas le plus souvent !2 millimètres, ont un aspect si spécial, que je les considère comme un des signes les plus palhognomoniques. Elles laissent d'ailleurs, quand elles ont été guéries, des cicatrices linéaires d'abord rouges, puis blanches, qui, par leur forme, rappellent parfaitement leur origine.

Le faux psoriaris de l'enfant occupe la paume des mains et la plante des pieds. La peau, d'abord rugueuse, semble s'épaissir; l'épiderme, moins élastique^ se fendille dans tous les points où, comme aux intersections des doigts, un mouvement plus étendu s'accomplit. Bientôt quehiues plaques épidermiques se détachent, et les espaces qu'elles laissent à nu se recouvrent d'un épidémie de nouvelle formation, si mince, qu'on serait au-dessous de la vérité en le comparant à une pelure d'oignon. Les

pieds et les mains ainsi dénudés prennent une coloration livide, rarement cuivrée, et qui d'ailleurs n'a rien de caractéristique. Là encore l'erreur est facile pour le médecin inexpérimenté qui s'en tiendrait à l'insuffisance (!e la description et qui confondrait ces lésions avec le dépouillement épidermique provoqué chez l'enfant naissant par des causes d'un autre ordre.

Comme la plaque muqueuse nait et se développe à la façon d'un produit parasitaire sur des éruptions variées, de même les éruptions vésici(leuse& ou puslideuses peuvent donner naissance à des ulcérations spécifiques. Qu'on assiste ou non à la transformation, elle s'opère certainement, et toute ulcération vénérienne de l'enfant s'est développée sur le fond d'une lésion éruptive. La pustule, au lieu de se cicatriser, s'étend, se creuse; le dlatnèlre s'élargit, ses bords se relèvent, et l'on voit s'accomplir les inêmes phénomènes qu'on observe dans certaines varioles, à l'époque où au lieu de se couvrir de croûtes, les pustules, en nombre plus ou moins considérable, deviennent ulcéreuses. Ainsi engendrés, les ulcères syphilitiques de l'enfant existent partout où peut exister un des produits de l'éruption; ils ont néanmoins pour siège de prédilection, les fesses, le bas-ventre et les plis afférents aux organes génitaux.

Je m'efforce, messieurs, de vous indiquer les côtés les plus saillants, je ne m'appesantis pas davantage. Il importe que vous sentiez l'imperfection de ce tableau, parce qu'il me paraît nécessaire que vous le complétiez par l'observation directe; je sens bien davantage encore cette nécessité en appelant votre attention sur la teinte parUcuUère de la face.

Dans plus d'un cas, le médecin, instruit par une longue habitude, diagnostiquera presque à coup sur la syphilis à la seule vue du visage de l'enfant, et cependant cette coloration ne peut être que grossièrement définie par le discours. Le visage est d'un ton bistré spécial; il semblerait qu'on a passé sur les traits une légère couche de marc de café ou de suie délayée dans une ample quantité d'eau. Ce n'est ni de la pâleur, ni de l'ictère, ni le jaune-paiile des autres cachexies; celte teinte, beaucoup moins foncée, mais presque du même ton que le masque des accouchées, ne s'étend pas ou s'étend k peine au reste du corps. Je ne sache pas une autre maladie de l'enfance où on la retrouve, et, quand elle est bien marquée, elle vaut les meilleurs symptônTes.

La petite figure souffreteuse de l'enfant, outre cette coloration bistrée dont je viens de vous parler, présente encore quelques traits caractéristiques.

Les cils ne sont pas développés ou sont tombés, les paupières sont souvent éi-aillées, et à l'angle externe on trouve quelquefois des fissures comme celles que l'on voit aux lèvres ou à l'ouverture des narines.

A la place des sourcils dont les poils sont tombés, vous voyez une tache jaunâtre, bistrée, avec production considérable de squames; et ces

SYrnir.is des enfants nouveau-nes. 329

nièmes taclios bislrôes, (|iii ne sont en définitive que du psoriasis, se retrouvent surtout au menton, autour de la bouche.

J'ai été obligé de décomposer l'éruption sypliilitiipie en prenant isolément ses plus sûres manifestations, et j'essayerais vainement de la rétablir dans son ensemble. Les sypliilides infantiles se groupent si diversement, elles oITient tant de variétés individuelles dans leur étendue, dans leur marclie, dans leur tendance à se transformer, qu'il faut être sur ses gardes, guetter les événements, et ne pas se (icr à de prétendues règles aux- (luelles il ne manque que d'être applicables aux cas particuliers.

Cela dit, s'il s'agissait des adultes, on passeiait au traitement, et l'Iiisloire de la maladie sera faite. Il s'agit d'enfants du premier âge, et décrire les expressions cutanées de la syphilis, ce n'est indiquer qu'une partie de ses manifestations, la plus importante pour ce diagnostic qui consiste à donner un nom à l'alTection, la moins considérable peut-être pour le clinicien qui veut, non-seulement ilénommcr, mais prévoir l'évolution ultérieure de la maladie.

Le nouveau-né syphilique est tout d'abord sous le coup d'une cachexie à laquelle les adultes n'échappent pas toujours, mais qui est loin d'avoir chez eux la même conséquence et la même gravité. Suivant que les accidents prendront plus ou moins d'intensité, le débat sera de la vie ou de la mort, et tous les signes qui avertiront ou de l'imminence, ou même du danger d'une perturbation dans la santé générale, ac([uerront une souveraine valeur. Appelés à donner des soins à un jeune enfant frappé |)ar la vérole, soyez en méfiance, et par conséquent soyez médecins; veillez aux moindres désordres, aux moindres troubles des fonctions, et ne prenez pas l'étal de la peau pour seule mesure de l'amélioration ou de l'aggravation, comme vous seriez presque autorisés à le faire chez des individus plus avancés en âge.

On a beaucoup exagéré la physionomie cachectique du nouveau-né atteint de syphilis, mais pour être moins apparente, la désorganisation n'en est pas moins profonde. Quand l'enfant robuste et bien organisé a apporté en venant au monde assez de forces en réserve pour traverser cette dure épreuve, il s'alTaiblit, devient triste, maigrit peu et reste plutôt bouffi, sa pâleur semble œdémateuse, mais les fonctions gardent leur intégrité. L'enfant est dans les conditions de l'adulte soumis à la même cachexie; à mesure que le traitement opère, on voit s'améliorer l'état général. Le petit malade n'étant plus irrité par les plaies, par les ulcérations en contact avec les produits excrémenliliels, dort mieux et profite aussitôt de la quiétude de son sommeil. Le teint est moins bistré, la physionomie plus éveillée et plus souriante. Si cette phase heureuse survient après les premières semaines de la médication, il y a lieu d'espérer une terminaison toute favorable.

l\ir malheur les choses ne se passent pas toujours ainsi. Le nouveau-né

syphilitique maigrit à vue d'œil, il tette moins avidement, et parce que l'appétit est moindre, et parce qu'il est gêné par la persistance du coryza. Le sommeil est court, interrompu. La digestion est incomplète, les vomissements rares, la diarrhée fréquente et rebelle, et souvent sanguinolente, le gros intestin surtout participant à l'infection. La respiration est insuffisante et les fondions capitales ainsi entravées ne se prêtent plus à une réparation incessamment nécessaire.

A quelques extrémités qu'ait été portée la cachexie, sa terminaison est encore plus funeste qu'il n'eût semblé légitime de le prévoir; on avait laissé l'enfant dans un état grave plutôt qu'alarmant, mais la débilité est si profonde, qu'une syncope suffit à terminer la x\e.

Dans l'étude de la cachexie syphilitique du premier âge, il y a, messieurs, un double enseignement : d'une part, vous y trouvez la mesure de la gravité de la syphilis; de l'autre, vous y voyez un exemple de ce que produisent chez les si jeunes sujets toutes les causes d'épuisement, qu'elles s'appellent l'inanition, la diarrhée, la fièvre intermittente ou la vérole.

Si l'autopsie est souvent impuissante à rendre compte de la mort^, elle révèle aussi de profondes lésions de l'ordre de celles qui traduisent les lentes et profondes perturbations de l'économie. A ce titre figurent les altérations du foie étudiées par M. Gubler, les péritonites indiquées par Simpson* chez le fœtus, et auxquelles n'échappe pas le nouveau-né, des lésions pulmonaires encore mal connues, et des altérations de divers organes sans spécificité appréciable.

Messieurs, j'ai longuement insisté sur les symptômes de la syphilis infantile et sur leur subordination, j'arrive enfin à la génération des accidents dont je vous ai retracé le tableau.

Il y a bientôt vingt ans que, pour la première fois, j'ai tâché d'exposer les conditions palhogémqms de la syphilis des nouveau-nés. J'étais alors, comme je le suis encore aujourd'hui, guidé par les seules données de l'expérience et libre de tout engagement doctrinal. Parmi les faits dont j'avais été témoin, et surtout parmi les conclusions qu'ils me semblaient autoriser, quelques-unes passèrent pour de hasardeuses hypothèses, d'autres furent regardées comme des énormités. Ce qui, dans les leçons cliniques de l'hôpital Necker, soulevait tant de contradictions, est devenu classique aujourd'hui, et je n'ai plus qu'à l'énoncer sans avoir besoin de le défendre.

A cette époque, une systématisation trop exclusive pour ne pas être séduisante avait réduit h transmission de la syphilis à son expression la plus simple. Le chancre engendrait le chancre par une loi si absolue, que du moment que la syphilis faisait son apparition, on pouvait affirmer

1. Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique, ir^A. par G. Cliantreuil, Pans, 1874.

sa provenance, dussent les origines être enveloppées dans cette obscurité qui enveloppe les orii^iucs de toutes choses. L'inoculation primitive passait pour le mode unique de l'inleclion, et vous savez du reste quelles combinaisons iuLiénieusos, (piels profonds aperçus sur la moralité humaine, quelles spirituelles anecdotes comblaient le vide, et donnaient laison à la théorie.

Si l'enfant échappait aux dépravations d'un libertinage inventif, ni les parents ni les noinrices n'offraient la même immunité. En contact avec dos individus infectés, objet de caresses plus imprudentes que coupables, le nouveau-né devenait l'innocente victime des inoculations les plus imprévues. Quand on voit l'adulte se soustraire aux investigations entreprises dans son intérêt mèine, à plus forte raison les enquêtes les mieux conduites devaient-elles être impuissantes à révéler les mystérieuses transmissions de la syphilis à l'enfant naissant. Le scepticisme intelligent qui arrive à l'incrédulité par des observations sagaces, qui ruine la croyance en raillant la crédulité, a toujours des côtés piquants dont la vérité expérimentale est dépourvue. Quel médecin ne s'est repenti d'avoir été trop crédule, et qui de nous n'a ressenti une honnête satisfaction d'amonr-propre en déjouant les supercheries? Montrer, ce qui était trop vrai, à quel point la syphilis se prête à la supercherie et au mensonge, c'était rendre un service dont nous devons encore être reconnaissant.

Mais à la longue, les faits devinrent si nombreux et si décisifs, qu'ils écrasèrent la critique sous le poids de leur démonstration. Le progrès s'est fait peu à peu, et le mouvement n'a pas encore atteint son terme. Les règles rejotées tout d'abord comme autant d'erreurs ne souffrent plus de conteste, et sur certains points on peut dire, en ce qui concerne la génération de la syphilis in(;mtile, que la science est faite.

N'eùt-on réussi qu'à établir sur une base solide la pathologie syphilitique du premior âge, c'eût été déjà une précieuse conquête. L'étude de la maladie vénérienne des enfants a le profit d'éveiller le doute sur la rigueur des théories régnantes, et d'engager le médecin à les soumettre à une révision clinique. C'est de là ([ue datent les recherches sur la transmission des accidents secondaires, qui ouvrent aux investigations une voie toute nouvelle, et qui a paru moins impossible d'adulte à adulte du jour où elle était prouvée de l'enfant à l'adulte comme de l'adulte à l'enfant.

Je me suis imposé l'obligation de ne pas dépasser les limites de la syphilis du nouveau-né et j'y rentre.

La mère syphilitique peut donner naissance à un enfant qui porte en germe la malatlie dont elle était atTectée : c'est la première donnée et la moins sujette à discussion. La mère syphilitique peut engendrer un enfant exempt de la maladie : c'est la seconde loi, non lîioins positive.

Sous ce double rapport, la syphilis obéit aux règles qui régissent toutes les affections héréditaires.

La syphilis de la mère n'est-eile transmissibie au produit que quand elle préexistait à la conception, ou, au contraire, la vérole contractée pendant la durée de la gestation peut-elle encore se communiquer au fœtus?

La question est grave et d'une solution délicate : et d'abord ne la résolvez pas, messieurs, par les simples données de ce sens commun tout de convention qui ne résout rien en médecine. 11 a paru que la syphilis maternelle devait préexister à la conception, parce ([u'il semblait plus naturel sans doute que l'ovule fût imprégné que le fœtus. Les cas où la syphilis contractée par la mère dans les derniers mois de la grossesse laissait l'enfant indemne, ont aussi semblé infirmer la probabilité de l'infection après la fécondation. Enfin on a reculé devant la crainte d'être entraîné à des conséquences compromettantes, si l'on admettait la viciation du sang du fœtus parle sang maternel qui l'alimente. Comment nier alors la transmission de la syphilis à l'enfant par l'allaitement et d'autres modes encore plus hypothétiques?

Je ne crains jamais les conséquences d'un fait vrai. Or, il est vrai que la mère infectée avant la conception peut donner naissance à un enlani sypliililique; il l'est également que la mère infectée pendant la gestation peut infecter l'enfant déjà conçu qu'elle porte dans son sein; et vous en avez eu un exemple au n" ^[ de notre salle de nourrices; mais, dans les deux cas, des distinctions importantes ont été établies avec raison et doivent être maintenues.

A mesure que vous pénétrez plus avant dans l'examen des lois les plus simples de la pathogénie syphililii|ue, vous voyez les possibilités se multiplier el ]i\ casuistique, \nssQz-ïno\ ce mot, devenir de plus en plus subtile.

Jus(ju'tà quelle époque la syphilis maternelle est-elle susceptible de transmission? Est-ce durant les accidents primitifs ou secondaires? est-ce à la période tertiaire? est-ce même après qu'un laps de temps indéfini s'est écoulé depuis les dernières manifestations de la maladie? En supposant que l'infection soit possible à toute date, quelle période semble être la plus favorable à la transmission?

Je ne saurais malheureusement réponiire à toutes les demandes d'un semblable questionnaire. Ce que je sais, c'est que la mère peut engenilrer un enfant syphilitique alors qu'elle semblait elle-même exonérée de l'affection qui s'était éteinte en elle sans laisser de traces. Ce que je crois, c'est que la période la plus favorable est celle qui succède aux premières phases des accidents secondaires. Ce que je sais aussi, c'est que le trailement hydrargyrique dont on recommence à médire, applique convenablement, annule chez la femme la syphilis, si, comme on le prétend, il ne la guérit pas, et qu'après avoir conçu une première lignée syphilitique, la femme traitée par le mercure engendre des enfants exempts de la maladie.

Peut-êlrc vous paraîlra-l-il élraiii,^) qiio j'ôiioiice ainsi cxprcssôiiiciit une proposilioii qui va de soi ; j'y insiste, parce que les syplii!ioi;r;iplies n'onl pas tenu assez compte d'un fait qu'ils n'i.^Mioraient pas; ils s'en soiil préoccupés au chapitre du traitement, ils l'ont presque oublié au cliapitn^ (le la patlioi;énie. Celle notion si éléinenlaire, je la livre à vos réflexions, et vous verrez qu'elle n'est pas sans importance.

A quelle épo(iue de la ueslaliun la syphilis contractée par la mère après la conception est-elle Iransmissible? Nous ne le savons pas, mais on incline à admettre, et l'on a raison, (pie plus linfeclion a été rapprochée du début de la grossesse, plus elle a chance d'èire contagieuse pour h; l'œtus. Est-ce, comme on l'a dit, parce que les relations de la mère et du produit sont plus étroites aux premiers mois delà vie inira-utérine? est-ce parce que la maladie de la mère a une durée relative d'autant plus longue qu'elle débute à une époque moins avancée de la grossesse? Je l'ignore et ne me tiens pas assez éclairé sur les détails du fait lui-même pour l'être sur son explication.

Nous avons supposé le cas où la mère seule était syphilitique, mettez en parallèle celui où le père seul est frappé par la maladie : ce problème est ici moins complexe en ce sens que l'influence paternelle ne peut être que contemporaine de la fécondation, mais il est autrement obscur en ce ({u'il touche à la recherche de la paternité.

Pour ma part, je n'hésite pas à déclarer, et depuis longtemps je soutiens celle opinion, que la syphilis se transmet du père à l'enfant alois même que la mère est exempte de toute contamination; je reconnais aussi bii'U que personne les difficultés d'une enquête décisive, et la pratique médicale n'est pas de celles qui encouragent les persévérantes illusions. Mais quelques réserves que commande l'expérience de la vie, il est des cas qui s'imposent, j'en ai rencontré assez pour être convaincu; vous en trouverez, messieurs, assez pour partager ma conviction.

La question se présente ici dans les termes où nous l'avons posée pour la mère : A (|U(lle époque de son évolution la syphilis patermdle est-elie Iransmissible ? La réponse est encore la même. Seulement, comme les occasions sont plus nombreuses et plus faciles d'être éclaiié sur les accidents syphilitiques de l'homme, sur leur marche, leur date, leurs phénomènes, peut-être trouverons-nous des éléments plus précis.

La femme infectée a mille raisons pour dissimuler sa maladie; outre «lu'elle ne sait souvent si et comment elle l'a coniraclée, et qu'elle a pour excuse son ignorance, elle échappe le plus souvent à une observation suivie. Pour l'homme au contraire mieux instruit, l'ignorance serait à peine un prétexte. Les réticences n'ont pas de raison d'être, et vous rencontrerez, grâce à Dieu, plus d'hommes préoccupés de l'avenir que d'hommes insouciants du lendemain : rappolez-vous que je parle seulement des affections vénériennes.

Il VOUS arrivera souvent d'èlre consullés p&r un homme à l'approche de son mariage, vous ne le serez jamais par une femme. Là vous saurez la date précise de l'infection, les symptômes qui se sont succédé, le traitement prescrit et suivi; vous aurez toute la facilité de poursuivre une constatation qu'on ne repousse pas, mais qu'on sollicite. Aucun des renseignements ne vous fera défaut, et cependant que d'incertitudes, que d'hésitations légitimes dans votre jugement!

Que l'homme actuellement syphilitique doit s'abstenir de la procréation, la chose ne vaut pas la peine d'être dite; mais la maladie a disparu depuis longtemps : dans quelle mesure est-ce une absolue sécurité?

Je vous ai cité souvent l'exemple d'un médecin qui réclamait mon conseil, et qui, guéri de la syphilis, contracta un mariage et donna naissance à uu enfant syphilitique. Je l'ai cité parce qu'il réunissait toutes les conditions d'une démonstration du genre de celles qu'exige la science, et parce que j'observais le fait à une époque où les opinions étaient encore indécises. Depuis lors, que de fois j'ai vu les mêmes conditions se reproduire et entraîner les mêmes conséquences! que de fois aussi, j'ai hâte de l'ajouter, voit-on le père, dûment guéri par la médication classique, engendrer des enfants exempts de toute atteinte de la maladie!

En résumé, l'héréililé de la syphilis est, comme toutes les autres, soumise à de telles exceptions, qu'il faut être sobre de parti pris, et se rappeler qu'en fait de transmissions héréditaires on doit tout craindre et qu'à l'occasion on peut toiit espérer. Les conditions les plus défavorables rassembléi s comme à plaisir, le p<''re, la mère atteints en même t«mps par la vérole la plus patente, tout conspirant à la fois contre la santé du nouveau-né, l'enfant traverse néanmoins sans être contaminé cette périlleuse génération. Ailleurs, au contraire, les accidents syphilitiques d'un seul ascendant ont cédé à un traitement rationnel, on est tranquille, et après mûres délibérations on se croit le droit d'êlre à l'abri do danger. L'enfant naît infecté, subit la maladie et y succombe.

Eût-il échappé à cette forme de l'infection, l'enfant est encore exposé à d'autres modes d'inoculalion, et la syphilis héréditaire n'est pas la seule qui le menace. Denis son contact incessant avec la nourrice ou avec les femmes qui lui donnent les menus soins.^ans lesquels il ne saurait vivre, il a de trop fréquentes et de très-faciles occasions de contracter la vérole par une inoculation directe. (Je ne parle pas des accidents inoculés au passage, parce qu'ils 7ie valent pas la peine qu'on y insiste, quelque sagacité qu'on ait dépensée pour en faire uu argument en faveur de certaines théories.) En même t<'mps il devient lui-même un danger pour ceux qui l'entourent, et habile à recevoir, il ne l'est pas moins à transmettre.

Me«sieurs, si, remontani par la pensée à quehjucs années, je me re-

pn^senle exposant devant les élèves di; Flu^pilal Ne(;ker les lois qui président à l'iiifectioii post iiai ium de l'eiifaiit naissant, je mesure sans peine le progrès accompli depuis lors dans la science. J'aurais dû discuter des négations, lutter contre des objections pressantes, accumuler des [)rouves, rassendder dos observations, et ("aire passer sous les yeux de Tauditoire ces observations munies de tous les détails, ou même soumettre des malades au scepticisme de son contrôle. Aujourd'hui les faits ont parlé, les principes sont assez solidement établis pour (pi'il suffise de les énoncer. Je serai court comme il convient de l'être (piand il s'agit de notions inattaquables.

Ln nourrice pmt Irammellre àVenfant Vnccideat primitif i^oni elle est atteinte. La chose n'a jamais été niée. Elle peut lai inoculer les arcidenls secondiiire^f et pour avoir été longtemps contesté, ce mode de transmis-* sion, bien plus fréquent que le premier, n'est pas moins aathenli|ue. La réciproipie est également vraie dans ce second ca^, et la nourrice peut être victime du nourrisson affecté de syphilis héréditaire.

C'est beaucoup d'afûrmer cette loi, ce n'est pas encore assez pour lever les doutes de toute sorte qui s'offriront à vous dans la pratique. L'enfaiit est comme la nourrice apte à une double inoculation, il aété infecté après sa naissance ou il apporte le germe insidieux d'une maladie qui ne toi éclater (ju'au bout de quelques mois. Li nourrice a été inoculée à la suite d'un coït infectant ou par le conla'jiuni du nouveau-né. Avons-nous des moyens de reconnaître sûrement chacune de ces provenances, ou tout au moins d'estimer leur probabilité' relative?

11 serait superflu d'insister près de vous sur l'importance de cette enquête dont vous vous représente:! la solennelle gravité, alors même qu'elle n'aurait pas pris la forme d'une instance judiciaire. Le médecin, dans les cas de ce genre, exerce une magistrature qui ne le cède en rien à toute autre; sa responsabilité est énorme aux yeux du monde, elle l'est devant sa propne conscience, c'est assez.

Plus je suis pénétré de la portée d'une telle décision, plus je voudrais être en mesure d.^:j^surer vutre jugement pir des données précises.

Je ne puis pas malheureusement vous fournir des signes absolus, et je crois obéir à un devoir impérieux en vous prémunissant contre de périlleuses assertions. Chaque cas particulier s'offrira à vous avec des civconstances complexes, et vous aurez à dégager la vérité particulière sans généraliser les résultats de votre examen. Ne vous étonnez pas de cette apparente impuissance de la science, acceptez-la comme une nécessité avec laquelle la pratique de chaque jour doit vous familiariser. Les lois médicales sont au médecin ce que le code est au magistral : sans elles on dévie sans cesse du droit chemin; avec elles seules on ne résout pas les problèmes individuels, car ii n'a jamais suffi d'è<rc un légiste pour devenir un juge d'instruction habile et pénétrant.

La nourrice qui a transmis à l'enfant sa maladie ou qui l'a reçue du nourrisson peut êlre dans des conditions analogues, sinon identiques. Vous n'êtes presque jamais consulté au début des accidents, un laps de temps plus ou moins long s'est écoulé depuis l'inoculation, et il faut qu'au milieu des récits où l'ignorance le dispute à la dissimulation, vous renouiez la chaîne du passé. On a dit que l'infection avait lieu le plus souvent par la bouche et par le sein; mais que d'exceptions à cette prétendue règle! En supposant que le premier foyer ait été en effet situé au point de contact le plus habituel de la nourrice et de l'enfant allaité, que de circonstances incalculables peuvent avoir disséminé le mal! Vous voyez des nouveau-nés vaccinés s'inoculer sur tous les points du corps la vaccine du bras, bien mieux soustraite à leurs atteintes; vous voyez de même le pus de l'ulcération du début transporté aux organes génitaux, au ventre, partout où l'enfant porte ses mains imprégnées de virus, partout où la nourrice ellemême porte son incessante intervention.

S'il s'agissait d'accidents primitifs à durée presque limitable, on pourrait encore indiquer des limites, mais nous ne savons pas h quelle période les accidents secondaires ont cessé d'être inoculables. La nourrice échuppe même, comme toutes les femmes, aux investigations qui donneraient chez un homme de précieux renseignements. Les ulcérations consécutives au chancre chez la femme se cicatrisent sans laisser de traces visibles, l'induration n'a pas la même saillie, les ganglions ne sont pas également affectés; le chancre a pu siéger sur l'utérus ou se perdre dans quelques points que ne soupçonnerait pas le médecin le plus versé dans les divagations de la débauche.

Théoriquement, la solution est pleine de doutes; pratiquement, les choses se simplifient, et dans la majorité des cas, en rapprochant les moindres circonstances, en analysant les récifs, en discutant leurs contradictions, on arrive à des conclusions sincèrement et sérieusement motivées.

En pareille occurrence, comme dans tant de consultations médicolégales, l'important est de savoir. Acquérez de la syphilis infantile une connaissance approfondie; étudiez mûrement l'évolution de la syphilis chez la femme, et, forts de votre savoir, vous serez en mesure de parer aux difficultés de chaque enquête; disons mieux, vous saurez exploiter ces difficultés elles-mêmes au profit du vrai.

Il est encore un mode d'inoculation qui, tout en se rapprochant de celui dont je viens de vous entretenir, s'en écarte par quelques côtés : je veux parler de la (rausmission dn virus sypliidliijiie par la raccinalioii. Celte possibilité de transmission, niée d'abord par des syphiliographes justement autorisés, me paraît avoir reçu la sanction de trop décisives expériences. En 1861, vous avez vu, dans notre service, un trop triste exemple de celte transmission, et les faits si probants de l'espèce d'épi-

SYPHILIS l)i:S ENFANTS NOlJVKAr-NKS. 337

demie de Rivalla no peuvent laisser le moindre doute dans res[)iit d'un médecin qui n'a pas de parli pris.

Il serait hors de pr(>|»os de rappeler ici les larj^es débats suscités par le procès du docteur llulmcr, de Handtey, qui, depuis I85i, adonné matière à tant d'allégations contradictoires '. Depuis lors d'autres exemples ont été cités; mais ce serait dépasser de beaucoup lesliinites de notre enseignement que de discuter et même d'exposer ces faits rares, j'en conviens, exceptionnels, et partant sujets à criti{jue, mais qu'il me paraîtrait absurde de rejeter dans le domaine de la palhogénie apocryphe. Je vous en ai d'ailleurs suffisamment parlé dans nos conférences sur la vaccine-.

Une dernière question relative à la transmission de la syphilis congénitale. Un enfant engendré par un père ayant eu la vérole, mais n'ayant plus d'accidents transmissibles par inorulalion, cet enfant sj/philitique peul-il infi'ck'r sa nirre fini le porte en son sein? Vous comprenez, messieurs, de combien de difficultés est entourée la solution d'un pareil problème; vous comprenez combien d'éléments nous feront défaut pour arriver à cette solution, car on pourra se demander si la femme que l'on suppose infectée par son enfant n'a pas eu antérieurement des accidents qui auraient passé inaperçus? Cependant ce mode de transmission de la syphilis du père à la mère par l'internukliaire du foîtus est un fait aujouririuii généralement accepté.

11 est d'ailleurs physiologi([nementlrès-explicalde. Il est bien certain, en effet, que c'est en mélangeant son sang au sang de son enfant, que la mère syphilitique infecte cet enfant. Or qu'y a-t-il d'invraisemblable à ce qu'un fœtus dont le sang est syphilitique par le fait de son père infecte le sang de sa mère? C'est vers le troisième mois de la vie que la circulation devient active chez le f(etus;il reçoit par la veine ombilicale le sang de sa mère, et lui renvoie par ses artères ombilicales du sang qui a traversé ses organes à lui, lequel sang est un mélange du sien propre et de celui de sa mère. Vous savez, sans que j'aie besoin d'y insister, que, chez le foHus, les vaisseaux et le sang se forment sur place à peu près simultanément. Ainsi le fœtus a du sang qui lui est propre, et s'il est syphilitique par son père, son sang est syphilitique au même titre que tout, le reste de son organisme. Il peut donc infecter sa mère par son sang, comme la mère syphilitique infecte dans son sein l'enfant qui s'y trouve contenu.

Je tiens d'un observateur consciencieux le fait suivant, qui est d'accord avec ces données physiologiques : Une jeune dame, de la moralité de laquelle il n'est pas possible de douter, devient grosse dès les premiers jours de son mariage. Le père, qui est médecin, avait eu la vérole trois ans

1. Tardieu, Ann. d'hyj. puh]. et de méd. léijiile, Pnris, tSOi, t. XXI, p. 99.