Cl;arcot, liièse inaugurale, It'Sj

Dr RHUMATISME NOUEUX. 390

jointures. Souvent la synoviale, est ilislendue |)ar l'Iiydartlirosc, et ses parois épaissies scniblont jeler lies prolongements on deliois de Tarliruiatioii, comme vous avez pu le constaler sur la partie externe du poignet de la malade qui était couchée au n" iJde la salle Saint-Bernard. Ces pa(iuets synoviaux s'observent aussi sur les parties latérales des genoux; mais au bout d'un temps variable, ces nodosilés molles, pàlcu.ses, disparaissent par résorption, et il ne reste plus que des nodosilés épiphysaires.

Les délornialions articulaires sont surtout remarquables à la main et AU poignet : les doigts présent(Mil des saillies au niveau des articulations «ïélacarpo-phalangiennes; les premières phalanges sont dans la flexion, ce qui rend plus saillantes encore les lèles des métacarpiens. La phalangine est dans l'extt'nsion, et la phalangette, comme la phalange, est dans la flexion. De telle position des niélacaipieus et des phalanges entre elles, il résulte une forme bizarre de la miin qui se traduit par des lignes brisées et des saillies alternativement opposées. L'articulation inétacarpo-phalangienne proémine sur le dos de la main, tandis que l'articulalion de la phalange avec la phalangine fait saillie du côté de la face palmaire. La main toui entière est le plus souvent dans une demi-flexion et inclinée en même temps su.r le bord cui»iial.

Le type que nous venons de décrire, et dans lequel domine la flexion, est le plus fréquent. Il faut noter que foules les articulations de la main me s»nt pas également prises. L'imlex, le médius et l'annulaire sont souvent le sié^e des raudiftcations les plus accusées, tandis que le petit doigt et le pouce paraissent quehpiefois presque indemnes de toute altération.

Il est un autre type, dit d'extension, où la phalange et la phalangette sont étendues, tandis que la phalangine seule est fléchie; dans ces cas, la saillie des lèle« des inétacai'pieus a lieu du côté de la face palmaire de la main.

Enlin dans plusieurs observations, et pour s'en convaincre il suffit de jeter les yeux sur les planches qui se trouvent dans la thèse inaugurale de M. Charcot. les do'iiils présentent l'aspect de griffes. Dans d'autres cas, il existe dfs déformatioas telles, iju'elies échappent à tonte description méthodique. Il nous faut cependanl remarquer que parfois les doigts sont tout entiers <lans l'extension et un peu écartés les uns des autres; c'est surtout dans cette variété que les doigts sont moniliformes.

Si le pouce paraît souvent respecté par la maladie et conserve la jjlupart de ses mouvements, il n'en est pas de même du gros orteil qui, au contraire, présente les modilications de rapports les plus accusées; l'arliculation mélalarso-phalangienne oûVe une saillie considérable, surtout marquée en dedans, et le gros orteil, porté au-dessus, ou au-dessous de l'orteil voisin, est dans l'extension ou la flexion forcée. Les autres doigts du pied peuvent présenter des altérations analogues à celles de la main, mais en général elles y sont beaucoup moins marquées.

Nous devons maintenant passer en revue les altérations des grandes articulations. Le plus souvent l'avant-bras est dans la demi-flexion ainsi que la jambe; cette position, une fois acquise, est persistante; les hanches et les épaules conservent presque toujours un certain degré de mobilité. Notez, messieurs, que les membres supérieurs peuvent être seuls envahis par la maladie et que les malades conservent alors l'usage des membres inférieurs; mais, par contre, il n'est pas rare de voir les articulations de la colonne vertébrale ankylosées dans différentes régions, et alors les malades ne peuvent ni fléchir, ni tourner la tête, et lorsque la région dorso-lombaire est envahie, ils sont souvent courbés en avant et ne peuvent se redresser. Enfin l'articulalion temporo-maxillaire peut être le siège du rhumatisme chronique d'emblée, ainsi que M.'Charcot l'a constaté sur six malades de la Salpêlrière.

J'ai déjà insisté sur les douleurs articulaires dont la forme, Tacuité et le mode de retour peuvent varier pour chaque malade. Ces douleurs sont dues aux altérations de la synoviale, des cartilages et des épiphyses.

De plus, il existe quelquefois des douleurs dans la continuité des membres; elles sont spasmodiques, elles ont lieu principalement au moment des crises articulaires, et les malades savent très-bien les distinguer des douleurs qui accompagnent la fatigue musculaire; ils les comparent à des crampes. Elles ont pour siège les muscles de la Jambe, de la cuisse, du bras et de l'avant-bras. Quelle est leur cause, quelle est leur nature?

Vous avez remarqué, messieurs, que les malades savent donner aux membres douloureux des positions qui diminuent la douleur. Ainsi, dans rinilammalion du psoas, les malades se couchent sur le côté correspondant au muscle affecté, et la cuisse en demi-flexion sur le bassin. De cette manière, le muscle psoas se trouve dans le relâchement, et ses fibres enflammées ne sont point tiraillées; mais pour que cette flexion fût produite, il a fallu que les muscles fléchisseurs de la cuisse sur le bassin aient été mis en contraction, ou bien que le malade, laissant la cuisse immobile, ait fait descendre le bassin de façon que la cuisse fût légèrement fléchie. De même, dans le torticolis musculaire, lorsque le trapèze est affecté de rhumatisme, on voit le muscle sterno-mastoïdien entrer en contraction pour éviter les tiraillements au muscle malade. Ainsi encore, dans le lumbago, pour empêcher les muscles sacro-lombaires d'être tiraillés par le poids du tronc, les muscles obliques et droits de l'abdomen se contractent et tiennent le tronc immobile ou légèrement fléclii en avant.

Les muscles sains viennent donc en aide aux muscles malades pour éviter k ces derniers les tiraillements qui pourraient rappeler et exaspérer leur douleur. De môme, lorsque les articulations sont douloureuses,

les muscles entrent en action pour iliminuer la douleur et maintenir l'articulation dans l'imniobilité.

Aussi a-t-on essayé (lV'X[)li(juer les douleurs musculaires dans le rliumatisme noueux, par la fatigue résultant de la contracture instinctive el tutélaire des muscles. Mais ce qui combat cette interprétation, c'est que les rétractions musculaires se munirent parfois avant que les jointures soient profondément aiïectées, et il n'est pas rare de voir ces rétractions augmenter à une époipie où, depuis longtemps, les jointures ont cessé d'être douloureuses.

La contraction musculaire, dans ces cas, est donc indépendante de l'arthrite rliumatoide clironiquc et n'en est point la conséquence; aussi, dans les circonstances où les douleurs musculaires et articulaires semblent, marcher d'une manière parallèle, serions-nous au contraire disposé à penser que la douleur articulaire est quelquefois augmentée par la contraction spasmodique des muscles.

Quant à la cause, à la nature de ces douleurs musculaires, bientôt suivies de rétraction persistante, puisqu'il n'est pas possible de les considérer comme une conséquence de l'alhrite, il nous paraît plus rationnel de les regarder comme une manifestation de l'état morbide général, — manifestation qui peut manquer, — mais qui quelquefois est un phénomène prédominant de la maladie.

On n'a encore trouvé aucune lésion du système nerveux central ou périphéri([ue dans le rhumatisme noueux; mais dans une maladie où l'élément douleur joue un rôle si important, en dehors même des articuhilions affectées, n'est-il pas permis d'émettre l'hypothèse que le système nerveux périphérique est lésé d'une façon telle que la contracture en serait la conséquence? Déjà en 18.");} M. Charcot avait, sous toutes réserves, hasardé l'hypothèse d'une action réflexe comme cause de la contraction, et il supposait que le point excito-motcur était dans les articulations malades. Cette hypothèse doit au moins ê're rejetée dans les cas où la douleur musculaire précède la lésion articulaire ou persiste lorsque l'articulation n'est plus douloureuse.

Je crois donc plutôt que la douleur musculaire, bientôt suivie de rétraction persistante et indépendante de la lésion articulaire, doit être considérée comme une manifestation de la maladie. De plus, celte manifestation a son siège probable dans les troncs nerveux qui desservent un même ordre de muscles, ou dans les ramifications nerveuses de chacun des muscles contractures. Plus tard, lorsque je discuterai la nature du rhumatisme noueux, nous verrons si cette manifestation nerveuse, ainsi que Tarthrite, est de nature rhumatismale.

Revenons, messieurs, à la partie vraiment clinique de notre conférence. Lorsque la maladie est bien confirmée, c'est-à-dire lorstiue, après plusieurs mois d'invasion, la lluxion s'est jetée, à plusieurs reprises, sur

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un grand nombre d'articulations, il est très-rare de voir la maladie rétrocéder. Au contraire sa marche est en général progressive; de nouvelles articulations sont envahies, et les déformations deviennent de plus en plus accusées. Les jointures sont ankylosées, et si l'on cherche à leur imprimer des mouvements, la main perçoit de nombreux craquements, qui sont dus à la déchirure des parties fibreuses et au frottement des surfaces osseuses ou cartilagineuses érodées. Les mouvements imprimés aux articulations sont toujours très-douloureux, et la rupture de ces ankyloses n'a jamais donné de résultats avantageux.

Sous l'influence d'un traitement général, il arrive quelquefois, nonseulement que la maladie cesse de faire des progrès, mais encore que l'arthrite peut être assez modifiée pour qu'à l'examen anatomique on ne constate plus que de faibles lésions articulaires. Tel était le cas du vannier dont je vous ai parlé tout à l'heure.

Quoi qu'il en soit, lorsque les principales articulations des membres supérieurs et inférieurs ont été le siège de la maladie, il y a impossibilité presque absolue de se mouvoir, et les malades, désormais infirmes, sont comlamnés à rester couchés ou assis.

Il est un fait sur lequel M. Charcot a très-judicieusement appelé l'attention, c'est le mode d'envahissement des arliculalions. Dans le rhumatisme noueux, la symélrie est la règle, c'est-à-dire que les articulations homologues sont simultanément frappées, et les exceptions à cette loi sont très-rares. Déjà Budd et Romberg avaient fait la même observation.

Le rhumatisme noueux ne porte pas seulement ses manifestations sur les jointures et les muscles; dans le cours de la maladie, on a observé des douleurs sciatiques, de durée et d'intensité variables. On peut même observer tout un ordre de lésions sur lesquelles l'attention a été appelée seulement dans ces dernières années. En général, avons-ûous dit, le rhumatisme noueux n'a point d'action sur le cœur ; à la vérité on n'observe guère, chez ces rhumatisants, de lésions valvalaires; cependant l'auscultation a permis de constater quelquefois des bruits de soufûe durs, râpeux, qui paraissaient avoir leur siège sur les valvules mitrale et aortique. MM. Piomberg en 1846, et plus tard Trastour, Charcot et Peter ont observé d'incontestables exemples d'affection organique du cœur, chez des individus affectés de rhumatisme noueux et qui n'avaient jamais eu d'attaque de rhumatisme articulaire aigu. De plus, les autopsies ont démontré que le péricarde pouvait être le siège de lésions intlammatoires très-étendues. Ainsi, sur neuf autopsies faites à la Salpétrière avec le docteur Corml, M. Charcot a trouvé quatre fois la péricardite, et le premier de ces médecins a rapporté les observations de deux malades qui présentèrent les signes de la péricardite aiguë : l'examen anatomique a fait voir

que ces malades avaieul succombé à celte complication ultime de la dia- Uièse rhumatismale'.

Déjà Landré-Beauvais et l'inel avaient constaté (fes complications du côté du poumon ; leurs malades, observés aussi à la Salpêtrière, avaient succombé à cet état alaxo-adynamiijue si fré(iuenl dans les pneumonies des vieillards. Mais si ces coniplicaliuns pulmonaires pouvaient être considérées comme des maladies indépendantes de la dialhèse rhumatismale, il nous semble qu'il ne peut plus en être de même des complications plcurélii[ues, surtout (piand la pleurésie avec épanchement se montre en môme temps que la péricardite, et que, comme cette dernière, elle réunit tous les caractères d'une phlei^raasic aiguë.

Enfin, et c'est encore au mémoire de M. Cornil que nous empruntons ce renseignement clinique, souvent dans les dernières années de la vie, des malades affectés de rhumatisme noueux deviennent albuminuriques. 11 est vrai que souvent l'albuminurie n'est alofs qu'un symptôme d'une phlegmasie chronique de la vessie, des bassinets et des reins; toutefois, dans quelques faits, il a été démontré par l'autopsie qu'il existait des alléralions rénales caractéristiques de la maladie de Bright.

Désormais vous devrez donc rechercher avec soin chez les malades affectés de rhumatisme noueux s'il ne survient point quebiues complications du côté du cœur, de la plèvre et des reins, complications qui pourraient être rapportées à la diathèse rhumatismale.

Vous savez, messieurs, qu'il n'est pas rare d'observer, dans les cas de rhumatisme articulaire aigu, des accidents cérébraux qu'on a décrits sous le nom générique de rluimalisme cérébral. Dans nos précédentes conférences, je vous ai longuement entretenus de cette localisation du rhumatisme sur l'encéphale ; U est bien rare d'observer semblable complication dans le rhumatisme noueux; cependant je dois vous rappeler que M. Vidal a relaté - l'observation d'un homme âgé de soixante-treize ans qui, après avoir offert pendant plusieurs années tous les symptômes du rhumatisme noueux, a succombé à des accidents encéphaliques.

Disons encore que M. Cliarcot a vu coïncider avec le rhumatisme noueux quel({ues affections du système nerveux, telles que la paralysie agitante, ou tout au moins le tremblement, et l'ataxie locomotrice ^ Mais ces cas sont fort rares et rien ne prouve la corrélation pathogénique de ces maladies nerveuses et du rhumatisme noueux.

Lorsqu'il ne survient point de complication, le rhumatisme noueux ne

1. Cornil, Mémoire sur les coïncidences palholofjiqucs du rhumatisme articulaire chronique [Comptes rendus des séances et Mémoires de la Société de biologie, A'^ série, t. I, année ïSGi).