LXXXIV. — DU RHUMATISME NOUEUX, DIT, A TORT, RHUMATISME GOUTTEUX

Cette maladie est très-rare chez les hommes. — Plus commune chez les femmes. — Maladie ordinairement chronique d'einblée. — Quelquefois subaiguë au début. — Elle est une manifestation de la diathese rhumatismale. — DouIcl rs et rétractions musculaires. — Cœur très-rarement affecté. — Cependant des complications rhumatismales ont été observées sur le cœur, les plèvres, le poimion, le cerveau et les reins. — Maladie essentiellement chronique par sa durée. — Traitée avec succès par divers médicaments. — La teinture d'iode, donnée à l'intérieur, doit être préférée.

Messieurs,

Le rhumatisme noueux est une maladie que vous observerez rarement dans les salles de la Clinique, aussi ne dois-je pas négliger de vous entretenir aujourd'hui de celte aflection, puisque, dans les salles Saint- Bernard et Sainte-Agnès, vous pouvez sur deux de nos malades en étudier les principaux caractères. Je me hâte d'ajouter qu'à l'hôpital vous assisterez rarement au début de la maladie, et, dans les asiles d'incurables, à la Salpêtrière et à Bicêlre, vous ne pourrez encore étudier la maladie que dans sa période d'état, lorsque, déjà depuis plusieurs années, la maladie a pris droit de domicile et est devenue tout à fait incurable.

Au n" 3 de la salle Saint-Bernard se trouve une malade de quarante ans, qui se plaint de douleurs articulaires dans les doigts, les poignets, les coudes et les genoux. Les articulations douloureuses sont tuméfiées; mais la peau qui les recouvre a conservé sa couleur normale, et la main appliquée sur les parties malades n'y perçoit point de notable élévation de température. Ce qui frappe surtout, c'est la déformation des jointures affectées. La malade, du reste, est sans fièvre et a conservé de l'appétit, cependant elle est pâle, très-affaiblie. Elle nous apprend que les douleurs ayant successivement envahi la plupart des articulations de la main, il lui a été bientôt impossible de continuer son métier de couturière. La menstruation se fait encore avec régularité; jamais, dans sa famille, cette malade n'a connu de goutteux ni de rhumatisants.

Autrefois cette femme était bien portante; il y a huit ans cependant elle fut prise de scarlatine, et les jointures des mains et des poignets furent envahies par le rhumatisme scarlatin, qui ne dura que quelques jours.

Nous devons encore noter, dans les antécédents de cette malade, le

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retour périodique elc migraiuos avec vomissements, qui chaque fois la jetaient dans un abaltcmenl considérable. La migraine, vous le savez, est une maladie diatliésique (jui se rencontre souvent chez les mendjres d'une même famille; elle se montre dans la jeunesse, dans la période moyenne de la vie ; puis à l'âge de quarante fi cinquante ans les accès de migraine, deveinis plus rares, disparaissent complètement à la grande satisfaction des malades; mais souvent d'autres manifestalions morbides deviennent évidentes.

Chez notre malade (h; la salle Saint-Bernard, les migraines se sont montrées avec leur intensité habituelle jusqu'à l'âge de trente-huit ans; depuis deux ans, eHes sont devenues plus rares, moins douloureuses, et c'est à partir de cetti; épo(|ue (jue se sont manifestées les premières atteintes d'une maladie nouvelle : les ,deux genoux sont devenus le siège de douleurs d'abord passagères, les genoux semblaient rouilles; cependant â la fin de la journée la douleur disparaissait, et le jeu des articulalions se faisait avec plus de facilité.

Toutefois les soull'rances devinrent peu à peu plus tenaces, puis l'embarras des jointures alla en. augmentant. En même temps, la douleur envahit les deux poignets, sans abandonner les genoux; les douleurs revenaient par accès, et chaque fois quelque nouvelle articulation se prenait. D'abord les articulations mélacarpo-phalangiennes, puis celles des phalanges entre elles; enfin après cinq à six mois, les épaules, les coudes, les articulations iibio-tarsiennes et plusieurs articulations des orteils furent envahis par la douleur, à ce point que la malade ne pouvait plus reporter, chez ceux qui la faisaient travailler, les grossiers ouvrages que ces doigts malhabiles avaient confectionnés à grand'peine.

Depuis trois mois, cette malade était réduite à garder le lit, elle ne pouvait plus se mouvoir. Aujourd'hui, bien que le traitement ait sensiblement modifié l'état de ses jointures, vous pouvez encore constater ces déformations bizarres qui font ressembler ses doigts â des siliques. Les genoux sont gonflés, il y a dans les hanches une grande roideur, ainsi (jue dans les coudes et les épaules; les déformations les plus importantes ont pour siège les articulations des poignets. Ces articulations, très-douloureuses lorsqu'on veut leur imprimer quehiue mouvement, présentent des bosselures molles, empâtées, sans rougeur; le poignet droit, sur sa face dorsale, offre une bosselure de la grosseur d'un œuf de poule.

Cette tumeur semble composée de tissu fibreux, à larges mailles, remplies elles-mêmes d'une substance semi-liquide. La pression sur la tumeur n'est pas très- douloureuse; du reste, si elle en modifie un peu la forme, elle n'en change en rien le volume; il est donc probable que le liquide contenu dans la tumeur ne communique point directement avec les gaines tendineuses du poignet, non plus qu'avec l'articulation radiocarpienne, ou bien que le liquide est trop visqueux, trop épais pour être

facilement déplacé. Peut-être cette tumeur a-t-olle pour siège le tissu cellulaire qui double la synoviale articulaire et acquiert quelquefois, dans des circonstances analogues, une épaisseur considérable. Disons immédiatement que, sous l'influence du traitement général et après l'application (le bains locaux de sable cliaud, cette tuméfaction si considérable a presque complétemenf disparu.

Ne croyez pas, messieurs, que les nouûres articulaires du rhumatisme goutteux soient toujours de nature cellulo-fibreuse; il en est d'autres, de nature osseuse, qui sont dues à la tuméfactioii des tètes osseuses, tuméfaction qui peut être telle que les rapports des surfaces articulaires n'existent plus et qu'il y a des luxations presque complètes. Chez notre malade^ les articulations phalangiennes présentaient des tuméfactions osseuses peu mar(|uées à la vérité, mais qui toutefois contribuaient à donner aux doigts cet aspect de silique auqu^el Sydenham avait déjà fait allusion eu traitant du rhumalisine chronique.

Noire malade, percluse par la douleur des jointures, présentait une coloration anémique très-accuisée, les muscles étaient émaciés par Tinaction. Il n'existait point de rétractions musculaires, jamais la malade n'avait eu de crampes dans les membres; et le cœur, observé plusieurs fois avec grand Si)in, ne nous a jamais oITert de modirications dans le rhythme de ses battements, non plus que dans le timbre de ses bruits. Il est de règle, en elfet, que le rhumatisme noueux ne touche point le cœur.

Je vous ai déjà dit que l'état de cette malade avait été grandement amélioré par le traitement auquel nous l'avons soumise; en effet, les articulations ont recouvré qnebiues-uns de leurs mouvements, les nouùres ont perdu beaucoup de leur volume et de leur sensibilité. La santé généiale est devenue meilleure, une bonne alimentation a fait disparaître l'anémie, et cette malade pourra bientôt sortir de l'hôpital, reprendre en partie ses occupations; mais tôt ou tard de nouvelles douleurs se manifesteront, et, quoi qu'on fasse, il est à craindre que les améliorations obtenues ne soient que passagères.

Le rhumatisme noueux, surkout fréquent chez les femmes, se rencontre queUquetbis chez les hommes. Salle Sainte-Agnès, vous avez certainement remarqué un malade qui, tant bien que mal, remplit les fonctions d'infirmier auxiliaire. Pour gagner son droit de séjour dans l'hôpital, il aide les gens du service, et vous le voyez, avec une démarche singulière, aller de lit en lit près des autres malades. Il y a sept ans qu'il est entré à l'hôpital, il étaii vannier, gagnait très-bien sa vie et nous a dit n'avoir jamais fait d'excès. Dans sa famille, il ne comptait point de goutteux ni de rhumatisants. Peu à peu, les genoux, les pieds, les épaules, puis les poignets, enfin les mains furent le siège de douleurs qui duraient quelques jours et revenaient par accès. Les articulations bientôt se tuméfièrent, se déformèrent, et le malade fut obligé de garder le lit Lorsqu'il

entra dans notre salle Sainli'-Agnès, il était courbé en deux, il y avait sept mois qu'il ne s'était li'vé de son lit.

Les articulations de la colonne vertébrale, dans les régions dorsale et lombaire, paraissaient soudées, les arli«-ulatiuns coxo-l'émorales étaient rigides. Avant de prendre le lit, ce malade, sur le conseil de beaucoup de médecins, était allé à. Wiesbaden, à Aix-la-Cliapelle, à Bourbonne. Son séjour dans ces diiférentes stations n'avait lait que procurer un soulayement passatçer, et le rhuuiatisinc avait continué à tenir la [tlupart di.'s articulations.

Pendant trois ans, nous avons soumis ce malade à un traitement complexe par la teinture d'iode à haute dose, les bains de vapeur, les bains sulfureux, les bains de sublimé et l'application de sachets de sable chaud sur la plupart des articulations. L'ad'ection parut arrêtée au bout de ce temps, et le malade pouvait sortir de son lit.

Il souffre bien encore quelquefois, surtout lors des changements de temps; mais la douleur est devenue supportable, à la condition de ne point exiger de ce malade des efforts qui irritent ses jointures. Li> mal était seulement enrayé; en effet, la colonne vertébrale est toujours restée roide, les hanches et les genoux n'ont point recouvré l'amplitude de leurs mouvcioenls, les articulations libio-larsicnnes et celles des orteils sont pres(jue entièrement immobiles, aussi le malade marche-t-il en décrivant avec chaque jambe «tes arcs de cercle, il ne peut courir, il marche à la façon des canards. Les mouvements des épaules et des coudes sont partiellement conservés, ainsi que ceux des poignets; mais les phalanges digitales sont soudées entre elles, les doigts à demi fléchis et incapables de tout mouvement précis.

Quoi que nous fassions encore, jamais ce malade ne guérira complètement; les nouùres osseuses et les subluxations ne disparaîtront jamais; c'est beaucoup d'avoir obtenu que les douleurs aient à peu près complètement cessé. L'état général restera toujours relativenieal mauvais, et les conditions hygiéniffues dans lesquelles il se trouve, par son séjour prolongé à l'hôpital, le disposeront à contracter tôt ou tard de nouvelles attaques de son rhumatisme.

Lorsque je vous exposais les principaux détails de l'observation de ce malade, j'étais loin de prévoir que bientôt il devait mourir. Dans l'hiver de 18()3 ce malade se plaignit de douleurs dans la poitrine, il conserva de la bronchilc pendant plusieurs mois, et, lorsqu'il nous demanda de l'examiner, BOUS constations l'existence d'une tuberculisation pulmonaire déjà avancée à laquelle il succomba.

A l'autopsie nous trouvâmes des lésions beaucoup moins graves que nous ne l'eussions cru. Ainsi les articulations n'étaient pas luxées, à proprement parler, il y avait seulement ffexion forcée de quelques-unes d'entre elles, et relâchement avec amincissement des ligaments dans le

sens de l'extension, par suite du tiraillement qu'ils subissaient depuis longtemps. Les cartilages articulaires étaient érodés, usés, au niveau des points où la pression des surlaces articulaires avait été la plus forte et la plus prolongée. Enfin les tètes osseuses étaient en partie déformées par la production d'ostéopliytes, grenus, très-peu volumineux, au pourtour des points où les cartilages avaient disparu. A ce niveau, il y avait d'autres points où la substance osseuse était raréfiée, amincie, friable et se laissait couper au couteau. Il y avait évidemment eu là un travail de phlegmasie chronique. Les nodosités des jointures étaient dues à la forte saillie des têtes osseuses en partie déplacées, mais non pas, comme on l'aurait cru pendant la vie, à la tuméfaction des os; car, je le répète, il n'y avait que de très-petits ostéophytes, grenus, à peine saillants à la surface de l'os.

Il convient encore de vous rappeler l'observation de cette .''emme qui était couchée au dernier lit de la salle Saint-Bernard, et qui vous a présenté les symptômes de début du rhumatisme noueux. Cette malade, âgée de quarante-cinq ans, mal réglée depuis plusieurs mois et ayant vécu dans des conditions hygiéniquesfavorables jusqu'au jour de son entrée à l'Hôtel - Dieu, avait été prise, après s'être refroidie, de douleurs dans les genoux et dans la hanche du côté droit. Elle avait pu cependant continuer sa profession de dame de magasin dans un établissement de nouveautés; toutefois les douleurs devinrent plus vives, plus continues, et bientôt les poignets et les articulations du coude furent envahis par des douleurs. Elle demandait alors son entrée à l'Hôtel-Dieu; nous constations un engorgement notable des genoux et des poignets, tout mouvement réveillait de vives douleurs en ces parties, ainsi que dans la hanche droite. Chaque soir, pendant une quinzaine de jours, il y avait exacerbation des douleurs en même temps qu'un léger mouvement fébrile.

Lu malade était pâle, anémique, il y avait peu d'appétit. Le cœur présentait un bruit de souftle, doux à la base, qui se prolongeait dans les vaisseaux du cou, mais il n'y avait point de signes de lésion organique ■ des valvules.

La malade fut soumise au traileinent par la teintiu'e d'iode, et bientôt on put observer une notable amélioration dans l'état local et dans l'état général.

Chez ces trois malades, vous avez vu l'affection débuter par des douleurs soudaines dans de grandes articulations, douleurs qui, après un temps variable, étaient accompagnées de l'engorgement, de l'empâtement de ces mêmes articulations. Puis la maladie se manifestant par accès, par paroxysmes, les jointures primitivement envahies devenaient le siège de duuleurs et d'engorgements plus marqués, en mémo temps que d'autres jointures, grandes et petites, étaient envahies par la douleur. Puis, la douleur et les modifications de rapport des surfaces articulaires ren-

daioiit loiil mouvement impossible, et les malades étaient alors condamnés à riiiimohililé dos membres affectés.

Dès le début, les malades pâlissent et s'affaiblissent, cependant cliaque accès est à peine mar(|né par une légère accélération du pouls, l'appétit est conservé. Nous n'avons jamais néiilii^é d'examiner le cœur, et jamais nous n'avons constaté (le lésion ori,Mnique , c'est là un fait important à noter et qui a été i;énéralement constaté.

L'all'eclioM a une marcIie essentiellement cbronique, progressivement envaliissante, et, (|uoi (pi'on fasse, si l'on n'inlervieiit pas dès les premières attaques, elle condamnera lot ou lard les malades à une impotence presque absolue.

Les observations que je viens de vous exposer ne sont certes pas suffisantes pour vous fournir une connaissance complète de la maladie dite rhumalisme noueux, aussi devrai-je, pour vous donner une description générale du rbumatisme noueux, mettre à contribution les travaux qui ont été publiés depuis le commencement de ce siècle sur le même sujet.

Cette maladie est rare, elle sévit beaucoup plus souvent sur les femmes, surtout à l'âge de la méno])ause; cependant on l'observe chez des jeunes fdles lors de l'établissement de la menstruation et chez des jeunes femmes dans le cours de la grossesse. Depuis plus de trente ans que mon attention est éveillée sur cette maladie, je ne l'ai encore observée qu'une seule fois sur un jeune garçon de seize à dix-sept ans.

Sydenliam, qui s'était beaucoup occupé des maladies goutteuses et rhumatismales, avait fort bien remarqué qu'il est une façon de rhumatisme chronique, apyrétique, lafiuelle diffère essentiellement de la goutte, bien qu'elle revieinie, comme la goutte, par accès, et puisse durer toute la vie. Sydenham ajoute : « Il arrive aussi quelquefois que les douleurs, après » avoir duré longtemps et s'être l'ait sentir cruellement, cessent enfin » d'elles-mêmes. Toutefois les articulations alTectées demeurent entière- » ment privées de mouvement. Les jointures des doigis sont, pour ainsi » dire, renversées, et il y a, comme dans la goutte, des nodosités, surtout » au coté interne des doigts. Du reste, l'appétit est bon et le malade se j) porte bien d'ailleurs'. » « Les jointures des doigis sont pour ainsi » dire renversées, » dit Sydenham, et vous voyez que l'autopsie dont je viens (ie vous citer les principales particularités, confirme pleinement les assertions de l'illustre observateur.

Je tenais à vous montrer, ainsi que l'a déjà établi mon savant ami M. Lasègue, que Sydenham avait parHiitement reconnu que cette variété de rhumatisme chronique, avec déformation et douleurs articulaires, devait être différenciée de la maladie goutteuse. Aussi est-il fâcheux que

1. Sydenliam, Opéra omnia (Sudenh. Soc, édit. 1814-, p. 2(30], et Sydenlinm, Iraduclion de Jault, 1810, t. I, p. -i22.

Garrod' et Fuller, en Angleterre, et M. Trastour, en France, aient conservé à la maladie que nous étudions le nonri de rhumnlisme goutteux^. Il est juste cepiindaiit de faire remarquer que Garrod, dans la dernière édition de son Trailé de la goulte, propose de remplacer la dénomination de rhumiitisme goutteux par celle d'artlirite rhumatoïde.

Mon intention, messieurs, ne saurait être de faire avec vous une revue rétrospective de tous les ouvrages qui ont été composés sur le rlmmulisnie noueux., les nodosités des jointures, la goutte molle astliénique et le rhumatisme chronique primitif; qu'il vous suffise de savoir que Fuller, Garrod, puis MM, Lasègue, Charcot% Trastour et Plaisance nous ont fourni sur la question les meilleurs documents historiques et les notions les plus précieuses sur les symptômes, l'analoniie pathologique et le trritement du rhnniali>me noueux.

Garrod et Fuller admettent qu'il existe une forme aiguë de rhumatisme goutteux, à déjjut fébrile intense avec inflammation aiguë de plusieurs articulations. Mais cette forme ne tarde pas à revêtir la forme chroniijue aune éj)oque ultérieure; et plus tard apparaissent les déformations spéciales au rhumatisme goutteux

Le plus souvent, il est vrai, la maladie se montre d'emblée sous forme clironi{iue. Cejiendant, si vous interrogez les malades avec soin, vous apprendrez ({u'à une époque antérieure, ils ont présenté les symptômes du rhumatisme articulaire subaigu ou aigu; d'autres fois ils se r-appellerout que, plus jeunes, ils ont é|n'ouvé des douleurs musculaires, de la pleurodynie, du lumbago. Quel([neà femmes vous diront avoir beaucoup souffert de migraines périodiques.

Ces antécédenl^s sont importants à constater, parce qu'ils établissent que le rhumatisme noueux peut se montrer chez des malades qui, antérieurement, ont eu diverses manifesitations de la dialhèse rhumatismale.

Les douleurs du rhumatisme noueux ont le plus souvent pour siège les genoux, les poignets et les duigls. Au début de la maladie, les jointures, pendant un jour ou deux seulement, resteront douloureuses et luméliées; puis quinze jours, trois semaines, ou cinq à six mois après, de nouvelles douleurs se manifesteront. Vous pourrez constater alors qu'il n'y a plus seulement engorgenient des parties molles, mais goiiflenienl des épiphyses. Les os, à celte période de la maladie, ont subi une modification spéciale dans leur nutrition, laquelle a pour conséquence le gonflement et la raréi'aclion du tissu osseux épiphysaire.

Dans les grandes articulations, celte tuméfaclion osseuse est très-marquée et distincte de la tuméfaction qui porte sur les parties molles des

1. Garrod, Nature and Ireaiment of Goul and rheumatic Goût, 2« édil., 1863.

2. Tnistour, Du rhumattsme goiUleu.t, llàsj inaugurale, 1858.