LXXXY. — DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU ET DE L'ENDOCARDITE ULCÉREUSE

Très-grande fréqnence du rhumatisme articulaire aigu. — Maladie diathésique. — Affectant surtout le tissu fibro-séreux. — Rhumatisme des grandes et des petites articulations. — Rhumatisme viscéral primitif ou secondaire. — Rhumatisme du cœur origine des maladies organiques de cet organe. — Rhumatisme des plèvres, du poumon, des enveloppes cérébrales, médullaires. — Métastases rhumalismales. — Point de traitement spécifique du rhumatisme articulaire aigu. — Endocardite ulcéreuse rhumatismale. — Endocardite ulcéreuse indépendante de la diathèse rhumatismale. — Eniocaj'dite athéromateuse. - — Infarctus viscéraux. — Embolies capillaires. — Altération du sang consécutive à l'endocardite ulcéreuse. — Symptômes typhoïdes.

Messieurs,

Déjà nous nous sommes occupés de la goutte, du rhumatisme noueux, et du rhumatisme cérébraL Aujourd'hui je veux vous entretenir du rhumatisme articulaire aigu. Je désire vous faire remarquer que cette affection, au lit du malade, ne se montre pas toujours avec le cortège de symptômes et les complications que vous trouverez exposés dans les livres de pathologie. Puis à la fin de cette conférence j'appellerai vcAre attention sur une complication, nouvellement décrite, du rhumatisme articulaire et. à laquelle on a donné le nom ù' endocardite ulccrcuse. Cette altération de l'endocardite peut être observée en dehors de toute manifestation rhumatismale.

Il n'est guère de mois dans l'année où vous ne puissiez étudier l'arthrite rhumatismale dans nos salles de clinique. L'action du froid, surtout lorsque la surface du corps est couverte de sueur, est une cause déterminante très-fréquente de la diathèse rhumatismale. A l'hôpital, lorsque vous interrogerez nos malades, ils vous répondront presque tous qu'ils ont été saisis par le froid, soit pendant leurs durs labeurs, soit au moment où ils venaient de cesser de travailler. Les uns vous feront remarquer qu'ils ont été exposés à un courant d'air et qu'ils ont senti le froid envelopper tout leur corps. Les autres vous diront qu'ils ont senti l'action du froid en passant d'un milieu chaud dans un milieu froid et humide. Puis, le soir même, dans la nuit, ou le lendemain, ces malades ont été pris de frisson, suivi d'une vive chaleur et d'une transpiration abondante, en même temps qu'une ou plusieurs de leurs articulations étaient devenues douloureuses. A partir de cemoment, une fièvre vive, presque toujours accompagnée de sueur, ne les a plus abandonnés.

La fièvre dans raillirilo rliiimalismale est coulinuc et n'oiïre guore de paroxysmes; le pouis est l'réquerit, lari^c et résistant, La sueur est toujours abondante, et lorsque vous découvrez les malades, vous v&yez. le fluide sudoral répandu en gouttelettes sur presque toute la surface du corps. Cette transpiration a une odeur spéciale qu'où ne rencontre guère dans d'autres maladies fébriles. Vous serez frappés aussi de la blancheur de la surl'ace du corps, la figure elle-même est souvent d'un blanc mat, et cette pâleur générale lait contraste avec la chaleur vive de la peau.

Les malades ont perdu l'appétit, leur langue est blanche, mais peu saburrale; ils n'ont point envie de vomir, la constipation est la règle en pareille circonstance, elles malades ne se plaignent à vous (jue des douleurs qu'ils éprouvent dans leur jointures. Aussi les voyez-vous immobiles dans leur lit, dans le décubitus dorsal, ils craignent par le moindre mouvement de réveiller les douleurs aiguës de leurs articulations. Souvent la douleur se montre d'abord sur les genoux et les cous-de-pied; puis, en quelques heures ou en trois ou quatre jours, on voit grand nombre d'articulations être envahies par la (luxioa rhumatismale. Quelquefois la douleur dans son mode d'invasion des articulations a une marche ascendante, c'est-à-dire qu'elle monte des cous- de-pied aux genoux et aux hanches, ou des poignets vers les coudes et les épaules. Il n'est pas rare de voir la maladie porter d'abord ses manifestations sur un seul côté du corps, pour envahir ensuite successivement et dans le même ordre les articulations de l'autre moitié du corps.

Cotte marche de la maladie ne nous a jamais paru avoir une importance notable sur la durée et la terminaison de rafl'eclion; mais il n'en est plus de même lorsque le rhumatisme se porte (ïemblée sur les grandes articulations, sur le poignet, le cou-de-pied et en même temps sur les petites articulations de la main et du pied. Lorsque ces dernières articulations sont envahies par le rhumatisme aigu, et cela surtout au début de la maladie, on peut affirmer, presque à couj) sûr, (pie le rhumatisme articulaire sera de longue durée, et partant que ralfection aura une gravité relativement plus grande que dans les autres formes du rhumatisme articulaire. En effet, ces manifestations sur les mains et les pieds, témoignent d'une puissance plus grande de la maladie, qui, au contraii'e, dans les cas moins graves, reste ordinairement limitée aux grandes articulations.

Dans \e rhumatisme articulaire aigu, toutes les articulations grandes et petites peuvent être successivement atteintes. Les articulations de la clavicule avec le sternum et l'acromion, les articulations de la mâchoire et celles de la colonne vertébrale peuvent être le siège de la douleur rhumatismale.

Le rhumatisme a donc une prédilection spéciale pour les jointures, mais en général ce sont les grandes articulations qui sont le plus souvent enva-

hies. Plusieurs fois, messieurs, je vous ai fait remarquer les caractères de l'arthrite rhumatismale. Au Ht des malades, nous avons constaté que les articulations affectées étaient tuméfiées et douloureuses, La tuméfaction porte sur les tissus qui entourent Tarliculation; mais elle est due surtout à l'épanchement intra-articulaire. On ne peut appliquer la main sur la jointure, ou imprimer quelque mouvement aux surfaces articulaires sans déterminer de très-vives douleurs. La main doucement appliquée sur les articulations malades constate une élévation de température trèsnotable. Rarement, autour des grandes articulations vous remarquerez do la rougeur, comme cela s'observe dans les arthrites d'une autre nature. Il existe dans le rhumatisme une fluxion blanche des tissus supi^rficiels; cependant lorsque le poignet et la main, ainsi que le cou-de-pied et les petites articulations du pied sont envahis par le rhumatisme, la fluxion est rosée. Sur le trajet tles nombreuses gaines tendineuses du poignet ou du cou-de-pied, on voit se dessiner des traînées rougeâtres qui témoignent de la part prise par les gaines tendineuses à la fluxion rhumatismale. Dans ces cas, le poignet et la main sont déformés; tous les doigts, immobiles, sont gonflés, écartés les uns des autres et ont la forme de gros fuseaux. La face dorsale de la main est arrondie; il y a là un véritable œdème aigu, et la main se continue sans ligne de démarcation avec l'avant-bras. Mêmes remarques peuvent être faites pour le pied, lorsqu'il est envahi par le rhumatisme en même temps que l'articulation libio-tarsienne.

Lorsque la main et le pied sont le siège de la fluxion rhumatismale, la maladie peut y rester longtemps fixée, et l'on doit craindre alors que la tuméfaction articulaire ne devienne l'occasion d'une tumeur blanche. Celle autre complication ne s'observe guère que chez les scrofuleux ou les tuberculeux. Mais il est beaucoup plus fréquent de voir les petites articulations conserver une roideur très-grande, et qui ne peut disparaître qu'en imprimant chaque jour et plusieurs fois par jour de petits mouvements de flexion et d'extension aux doigts enroidis.

Lorsque les grandes jointures ont été seules le siège du rhumatisme, on conslate ordinairement que la fluxion n'y persiste que quelques jours, trois, quatre h sept jours. Souvent la douleur, la fluxion et l'épanchemerit disparaissent d'un jour k l'autre, mais alors d'autres articulations sont prises. La matière rhumatismale, suivant l'expression de van Swielen, a une grande tendance à la migration, et il n'est pas rare de la voir envahir derechef des articulations qu'elle avait abandonnées, comme si, pour éteindre son action, il lui fallait se jeter successivement sur un plus ou moins grand nombre d'articulations, ou plusieurs fois sur les mêmes.

Le rhumatisme, en frappant les articulations, ne s'adresse guère qu'au tissu fibro-séreux, ainsi que le prouvent les examens nécroscopiques; encore ne laisse-t-il le plus souvent d'autre trace anatomique de son passage que l'épanchement synovial. Il résulte de celte tendance constante du

KT DK L KNDOCAIillITl'; rLCKl'.KrSK. il7

rliiimiitisme à se portor siii" le lissii (ibro-séreux des arliculalioiis (pie le rlminalisine peut quehpjL'fois, primUivoMnl ou secouduircuu-nl, se porter sur le tissu fibro-séreux ti'aulres or!,^1lles, et celte prédilection de la uialailie i>our ce tissu nous n-ud coniple de ce (|ue Ton appelle les mélaslases rliunialismales.

Plus tard nous revieniirons sur ces prétendues conij)lications du rhumatisme. Mais d'abord je veux l'aire (piebpies remarques clini(|ues au sujet des manifestations rluimalisniales sur le système vasculaire sanguin.

Vous connaissez, messieurs, les travaux importants de MM. Bertin et Bouillaud sur lendocanlite et la péricardite rhumatismales. Mon savant collègue à la Faculté ' s'est attaché à démontrer la loi de coïncidence des inflammation ilu cœur avec le rhunialisme arlicidaire. Pour le célèbre professeur de la Charité, dans le rhum:itisme articulaire aigu, violent, généralisé, la coïncidence d'une endocardite, d'une péricardite ou d'une endopéricardite, est. la règJi', lu loi, cl la non-coïncidence, l'exception. — Personne plus que moi, messieurs, n'est disjiosé à rendre justice iiux travaux si considérables de M. le iirolesseur Houillaud, cependant il me faut avouer ici que l'étude attentive du cœur, dans un cerlain nombre de rhumatismes articulaires aigus, ne m'a pas permis de constater toujours les symptômes de l'endocardite, de la péricardite ou de l'endopéricardite. Plusieurs fois en eiïet, chez les rhumatisants qui avaient une fièvre vive, et dont plusieurs articulations étaient tuméfiées et douloureuses, il m'a été impossible par la percussion de constater la matité de l'épanchement, ni à l'auscultation les frottements superficiels de l'indammation du péricarde. Même remar([ue doit être faite au sujet des symptômes de l'endocardite car, dans bon nombre de rhumatismes aigus et multiarticulaires, je n'ai pu entendre les bruits de soufllet à la pointe du cœur ; plus souvent, à la vérité, j'entendais un bruit de souflle à la base, mais ce souflle était doux, il se prolongeait avec le même caractère de douceur dans les vaisseaux du cou; de plus, les rhumatisants, vous le savez, sont tous profondément anémiques, et je ne pouvais me défendre de rallacher le bruit de souflle ta l'anémie des malades. Je crois donc que la loi posée par M. Douillaud, au sujet de la coïncidence des lésions cardiaques aiguës, n'est point aussi absolue que l'a prétendu mon savant collègue; mais je me hâte d'ajouter que dans grand nombre de cas, j'ai été assez heureux pour reconnaître toute la vérité de la loi de coïncidence qu'il a si bien établie.

Quoi qu'il en soit, messieurs, vous devrez toujours rechercher avec le plus grand soin les symptômes cardiaques, qui caractérisent les lésions aiguës du cœur dans le rhumatisme articulaire aigu, et souvent, je le répète, vous aurez l'occasion de confirmer par votre observation la loi de coïnci-

1. Bouillaiid, Traité, clinique des maladies du cœur, Paris, 18il. — Traité cUniqu du rhumatisme articulaire, Paris, I8i0.

TROUSSEAU, 5<' dit. 111. — 27

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deiice posée par M. Boiiillaud ' ; n'oubliez pas toutefois que celle coïncidence peut manquer dans le rhumatisme polyarthrique aigu.

La diathèse rhumatismale porte ses manifestations sur le tissu fibroséreux du cœur au même titre que le tissu fibro-séreux articulaire. Et, de mêm.e que toutes les articulations ne sont point envahies par le rhumatisme, il peut se faire que dans un certain nombre de cas le cœur reste indemne. Il serait intéressant d'étudier la part que peuvent avoir les professions dans le siège des manifestations rhumatismales; et, s'il était permis, par un examen comparatif, d'établir que les professions qui entraînent une plus grande fatigue de certaines articulations sont celles aussi où les mêmes articulations sont le plus souvent affectées de rhumatisme, ne serait-on pas autorisé à leur accorder une étiologie déterminante locale? Même remarque pourrait probablement être faite pour le cœur, qui n'est point également impressionnable chez tous les rhumatisants. Qui ne sait que chez les hommes bien portants les émotions morales, les fatigues, vont au cœur, tandis que chez d'autres cet organe reste à l'abri de toutes les causes morales et physiques; chez les premiers la diathèse rhumatismale pourra pour ainsi dire frapper le cœur de préférence. A l'appui de ces considérations générales sur les localisations de la diathèse rhumatismale aiguë, je dois vous rappeler que dans nos conférences sur le rhumatisme cérébral, j'ai pris soin de vous démontrer que le rhumatisme portait ses manifestations sur les enveloppes du cerveau, surtout chez les hommes dont l'encéphale avait été antérieurement le siège de fluxions de causes variées. Dans les antécédents de nos malades, il nous avait été possible en effet de faire la part èliologique des fatigues intellectuelles, des chagrins, des excès alcooliques ou de certaines dispositions mentales antérieures qui témoignaient déjà d'une altération de l'organe de la pensée. Deux de nos malades avaient antérieurement donné des preuves d'aliénation mentale, un autre se livrait à l'abus des liqueurs alcooliques. De même certains malades à idiosyncrasie cardiaque congénitale ou acquise, seront plus que d'autres disposés à l'endocardite et à la péricardite.

Toutefois, messieurs, ces remarques doivent être faites avec réserve, et quelque confirmation que puisse un jour leur donner votre observation, n'oubliez pas que le rhumatisme frappe souvent le cœur et est souvent pour cet organe la cause première de ces lésions organiques auxquelles on donnait autrefois la dénomination complexe d'anévrysme du cœur, et dont nous désignons aujourd'hui les variétés par les noms de rétrécissement et d'insuffisance des orifices cardiaques.

Certes, les lésions valvulaires du cœur ont souvent pour cause pre-

i. Bouillaud, Traité clinique du rhumatisme articulaire et de la loi de coïncidence des inflammations du cœur avec cette maladie, Paris, 1810.

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mière un rhuinalisme articulaire aigu; cependant la clinique vous appronilra encore qu'il peut exister des lésions des orifices niitral et aorli(|ue, sans qu'il soit possible de retrouver dans les antécédents des malades aucune manileslalion articulaire de la diallièse rhumatismale. On peut affirmer que le rhumatisme fait souvent les maladies du cœur, mais il laul reconnaître aussi qu'il est des lésions cardiaques qui reconnaissent toute autre cause. Kt, pour n'en citer qu'une, l'intoxication alcooli(iue, qui détermine des altérations de nutiilion si remarquables dans les enveloppes fibro-séreuses du foie et du cerveau, réclame certainement sa part dans l'éliologie des all'ections organicjues du cœur. Cette étiologie, tlu reste, est déjà prouvée par la coïncidence si fréquente des lésions du cœur et de la cirrhose chez les buveurs d'alcool.

Comment donc agit le rhumatisme aigu sur le cœur? Le péricarde est une membrane fibro-séreusc qui enveloppe le cœur de toutes parts et l'isole des organes voisins. Il se compose de deux portions : l'une, pariétale, libre, qui constitue la poche péricardiaque; l'autre, presque exclusivem.ent séreuse, dite viscérale, parce qu'elle recouvre le cœur, est étroitement unie à la surface de cet organe. Le feuillet séreux des porti ons pariétales et viscérales est composé de cellules épitliéliales (jui reposent sur du tissu conjonclif. La couche épilhéliale est privée de vaisseaux et est entretenue aux dépens des infiltrations du plasma fourni par les vaisseaux plus profondément situés. Lorsqu'il y a fiuxion rhumatismale sur le cœur, des modilioalions de nutrition deviennent manifestes. Les vaisseaux capillaires qui rampent dans le tissu conjonctif deviennent plus nombreux, et le plasma, qu'ils laissent transsuder à travers leurs parois, ne fournit plus des cellules épitliéliales normales, le tissn conjonctif s'infilli'e d'éléments nouveaux et de graisse. Alors la surface séreuse perd son poli habituel, la membrane elle-nième s'épaissit et il se dépose à la surface des produits nouveaux, des pseudo-membranes qui revêtent des formes variées et pourront présenter tous les caractères des néomembranes. La membrane qui tapisse les cavi'.és du cœur est, de même que le péricarde, composée de tissu conjonctif et de tissu séreux; la fluxion rhumatismale y détermine des lésions analogues aux lésions du péricarde. Toutefois les modifications de nutrition, provoquées par le rhumatisme, sont surtout remarquables sur les replis de l'endocarde qui constituent les valvules aortique et mitrale. jNon-seulenieiit la séreuse de ces valvules perd son poli, mais elle devient souvent le siège de dépôts fibrineux et de cellules conjonctives qui affectent l'aspect de granulations éparses ou réunies, mùriformes. D'autre fois, les valvules épaisses deviennent le siège de dépôts calcaires. Ces dépôts, ainsi que le montre l'analyse chimique, sont composés de carbonates de chaux et de soude. Ces transformations du tissu organi(pie primitif sont la consé(juence de ia modification du plasma, et l'on trouve, vous le savez, des translbr-

mations analogues dans les plèvres et sur le feuillet séreux de la duremère.

Les valvules, lorsqu'elles sont ainsi altérées, présentent des déformations qui rétrécissent les orifices cardiaques et empêchent le jeu normal (le leurs valves. Il est d'autres lésions des valvules caractérisées par des athéromes ou par une injection vasculaire dont la conséquence peut (Mre un véritable travail ulcératif. Nous reviendrons sur ces ulcérations de l'endocarde à la fin de cette conférence.

Lorsque les articulations ont été le siège de la fluxion rhumatismale, elles peuvent recouvrer, après un temps variable, l'intégrité de leurs fonctions; il n'en est plus de même de l'endocarde : les lésions, quelque légères qu'elles aient été, sont indélébiles, et la lésion fera le plus souvent de continuels progrès. Il convient cependant de faire remarquer que ces progrès peuvent être Irès-lenls et n'entraînent pas nécessairement et immédiatement de grands troubles de la fonction cardiaque. Les valves épaissies peuvent en effet conserver assez de souplesse pour demeurer des soupapes parfaites qui, en se relevant et en s'abaissant régulièrement, livreront au courant sanguin un libre passage et empêcheront son re!our dans les cavités cardiaques.

La fonction ne sera point lésée, et cependant, pour peu que les valves n'aient plus leur épaisseur et leur poli normaux, une oreille attentive pourra percevoir des bruits de soul'lle qui n'existent pas dans l'état d'intégrité de l'appareil valvulaire.

Les modifications de slruclure des valvules peuvent rester très-légères pendant de longues années; d'autres fois la nutrition des valvules a été tellement modifiée par le fait du rhumatisme, que la lésion ira toujours croissant et donnera à l'oreille des bruits de souffie rudes et râpeux, r.ependant la fonction circulatoire peut ne pas paraître gravement altérée, parce qu'en même temps que les orifices cardiaques se rétrécissent, en même temps que les valvules deviennent insuffisantes, le muscle cardiaque redouble d'elforts pour vaincre les rétrécissements des orifices et pour lutter contre les insuffisances des valvules. Il se fait alors une h- :)ev[ro\)h\e physiologique du cœur. Mais tôt ou tard ce muscle, à bout (1 elVorls, devient impuissant h vaincre des obstacles toujours croissants. C'est à partir de ce moment (jue le médecin constate tous les symptômes généraux des maladies chroniques du cœur. N'allez pas croire, messieurs, q-:e le cœur abandonne si vite la lutte. L'observation clinique vous appi-andra que le désordre dans les battements de cet organe peut disparaître, et que, pour un temps variable, il recouvrera une puissance énergique, surtout si quelque crise du côté de l'intestin, ou le plus souvent du côté des reins, vient à décharger le système vasculaire et le tissu cellulaire du poids des hydropisies. Que de fois vous pourrez prolonger la vie de ces malades en provoquant une abondante diu-

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rèse, et en rciulant ainsi au muscle cardiaque une partie de sa puissance !

Dans l'immense majorité des cas, l'endocarde s'alTecte après les ariiculatious; mais il arrive parfois, et d'une larou tout excoplioniu^lle, que la phrase symplomatique est renversée, et que la loi de M. Bouillauil st.trouve vérifiée en sens inverse, c'est à-dire que le rhumatisme frappe d'abord l'endocarde, puis les articulations. Nous avons eu trois exemples de ce fait dans le cours de raunée hSCii. Uu jeune homme entra dans notre salle Sainte-Agnès avec une fièvre vive, un grand malaise général, et le seul symptôme local qui pût indiquer une détermination morbide était un bruit do souflle assez intense à la pointe du cœur. S'il eût été entendu à la base, nous eussions pu l'attribuer à de l'anémie, tandis que nous n'hésitâmes pas à le rattacher à une endocardite. Au bout de quatre jours, les genoux se tuméfièrent et devinrent douloureux, puis il en fut ainsi des épaules ; et enfia ce jeune homme eut tous les symptômes d'un rhumatisme mulliarticulaire aigu de moyenne intensité. Il guérit, mais quitta nos salles, conservant un bruit de souffle dont la rudesst; toute caractéristique nous prouvait assez et l'exactitude de notre diagnostic quant à la maladie aiguë antérieure, et l'existence actuelle d'un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche avec insuffisance delà valvule mitrale. Le second cas est celui d'une femme que vous avez pu voir couchée au n" 1 1 de la salle Saiat-Deruard.

Cette femme, âgée de trente-huit ans, n'avait jamais eu d'arihrile rhumatismale, quand pour la première fois, il y a trois ans, elle éprouva des palpitations; en même temps elle avait une petite toux assez fréquente, avec oppression et sans hémoptysie. Les troubles cardiaques devinreiit tels à la longue, que la malade se décida à entrer, il y a un an, à la Charité, dans le service de M. Bouillaud. Il constata alors l'existence d'une, affection cardiaque, et la traita par une énergique médication. J'insiste sur ce fait, parce qu'il vous démontre que les signes dont je vais vous parler avaient été observés par M. Bouillaud et ({ue, comme moi, il les avait attribués à une lésion de l'endocarde.

Voici maintenant quelle était l'affection pour laquelle la malade entrait dans mon service : quinze jours auparavant, elle, qui n avait jamais eu de douleurs dans les arl iculations, éprouMi une vive souffrance dans le genou gauche avec tuméfaction, rougeur et impossibilité de marcher. A son entrée, le genou n'était plus douloureux, mais il y avait de la tuméfaction avec rougeur et douleur au niveau des articulations du tarse et le long des gaines synoviales du pied gauche et du pouce gauche.

Nous examinons alors le cœur et nous percevons un bruit de souffl' très-fort, râpeux, au premier temps du cœur et ù la pointe; souflle qui n'existe pas à la base et ne se propage pas dans l'aorte. En même temps nous trouvons le pouls petit et extrêmement irrégulier. Le cœur a nota-

blement augmenté de volume. Le foie est également très-volumineux, il a 15 centimètres sur la ligne mamelonnaire. La respiration est pure partout, et il n'y a pas d'engouement pulmonaire, malgré la toux.

Lintensité et la rudesse du bruit de souffle, son maximum d'intensité à la pointe, la petitesse et l'irrégalarité du pouls, tout concourt à nous faire diagnostiquer une affection du cœur, et nous croyons à l'existence d'un rétrécissement auriculo-venlriculaire gauche avec insuffisance de la valvule mitrale. La congestion hépatique vient à l'appui de ce diagnostic, enfin le diagnostic antérieur de M. Bouillaud le confirme.

Les accidents arthritiques avaient disparu le 21 juillet, bien que l'état du pouls et celui du cœur fussent restés les mêmes; mais le 22, les articulations du coude et celles des métacarpes avec les phalanges de la main droite se prenaient. Trois jours après, la cuisse droite était à son tour douloureuse. Le 2 août, c'était le pouce gauche seul qui faisait souffrir la malade. Enfin le 12 celle-ci sortait, ne souffrant plus de nulle part, mais ayant toujours un souffle intense et râpeux à la pointe du cœur.

Il est évident pour moi que cette femme a une maladie organique du cœur; que cette maladie a eu pour point de départ une endocardite; que celte endocardite, de date très-ancienne déjà, a été latente, et qu'enfin elle est de nature rhumatismale ainsi que le prouve l'arthrite que vous avez observée. Ce que je veux surtout vous faire remarquer, c'est la préexistence des manifestations cardiaques relativement aux manifestations articulaires.

Le fait n'est peut-être pas aussi rare qu'on pourrait le croire, attendu qu'à la même époque je voyais en consultation une jeune dame de Brest qui avait pour la première fois un rhumatisme articulaire subaigu, et qui, précédemment, avait eu deux pleurésies; or, chez celte jeune malade, je constatais l'existence d'un bruit de souffle double en même temps que superficiel à la base du cœur, et simple en môme temps que râpeux à la pointe de cet organe. Je n'hésitai pas à attribuer le premier de ces bruits au frottement de fausses membranes déjà anciennes et dues à une péricardite antérieure; je n'hésitai pas davantage à rapporter le bruit de souffle à la pointe et du premier temps du cœur à une lésion organique consécutive à une endocardite. Enfin, je me crus suffisamment autorisé, par le fait de l'existence du rhumatisme actuel, à rattacher tout à la fois les deux pleurésies, la péricardite et l'endocardite, à une même cause, à savoir, la diathèse rhumatismale.

Ainsi, messieurs, les affections rhumatismales des membranes séreuses viscérales peuvent précéder celles des membranes séreuses articulaires.

Voici maintenant un cas où nous avons observé nous-mème l'endocardite sans les manifestations arthritiques consécutives. C'est chez cette jeune femme de vingt-six ans que vous avez pu voir couchée au n<* 30 de notre

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salle Sain(-B(M*nar(l, Elle entra chez nous le 9 février, avec une dyspnée excessive, qui datait de deux jours et avait commencé par un l'risson. La respiration était très-fréquente, et cependant il n'y avait que 92 pulsations. On ne trouvait rien d'appréciable dans les poumons; mais à la pointe du cœur on percevait un bruit de souille rude et intense. Évidemment il existait une endocardite avec un syniptùiuo peu habituel, la dyspnée. Quatre jours plus tard le pouls était à 112 et la respiration à GO. Ce n'est que dix-huit jours après son entrée, que celle malade éprouva une vive douleur à la pointe du cœur, avec irradiation à tout l'épigastre. Les apophyses é])ineuses des quatrième, cinquième et sixième vertèbres dorsales ne devinrent douloureuses que quatre jours plus tard. Pendant toute la durée de son séjour dans nos salles, celte malade n'eut aucune souffrance dans les articulations, et elle quitta l'hôpital n'ayant plus aucun trouble fonctionnel, mais conservant un bruit de souffle à la pointe du cœur.

Ainsi celle jeune femme robuste, et qui n'avait jamais eu de rhumatisme articulaire, est prise tout à coup, dans un bon état de santé, d'un frisson initial et tel qu'on en éprouve au début d'une phlegmasie. Puis survient de la dyspnée sans douleur de côté, et cette dyspnée, avec fièvre, persiste un assez long temps avant que la douleur apparaisse. Cette douleur, de nature inflammatoire, devint à son tour la cause occasionnelle du développement d'une névralgie intercostale avec épigaslralgie. Et ce qui prouve bien que la douleur fut primitivement d'origine purement inflammatoire, c'est que les points douloureux apophysaires, caractéristiques des névralgies, n'apparurent ({u'assez lard après la douleur de côté. Quant à l'exislence d"unc endocardite, elle ne fut pas seulemenl évidente par le fait du bruit de souffle à la pointe, mais aussi parce que ce souffle était rude et persista malhcureusemeut alors que tous les autres symptômes avaient disparu. Cette femme conserve une lésion organique qui doit tôt ou tard faire sentir ses funestes effets.

Je veux maintenant, messieurs, vous entretenir d'une connexion qui existe entre Yénjsipèle et le rhumatisme. Il n'y a pas seulement analogie morbide entre ces deux affections qui n'ont d'inflammatoire que l'apparence, il y a corrélation. Elles n'ont pas seulement le même génie migrateur, elles peuvent se remplacer l'une l'autre, et, par exemple, le rhumatisme peut succéder à l'érysipèle. Nous avons actuellement une épidémie simultanée d'érysipèle et de rhumatisme, eli bien! voici qu'une jeune fille, couchée au n** 8 de la salle Saint-Bernard, et qui était convalescente d'un érysipèle grave de la face, est prise tout à coup de douleurs rhumatismales. Celte malade, âgée de vingt-deux ans, a déjà eu, dit-elle, des érysipèles très-fréquents. La convalescence de celui dont nous la traitons ne s'établissait pas franchement, elle avait un vague malaise et un peu de fièvre le soir. Au bout de deux jours de cel état indécis, elle éprouva dans la soirée une recrudescence de sa fièvre et une douleur vive

dans les genoux. Le lendemain, les arliculations étaient tuméfiées. Deux jours plus tard, il y avait un bruit de souffle à la base du cœur et au premier temps; non pas un souffle doux et dû à l'anémie, mais un souffle rude et évidemment endocardique. Après les genoux, les coudes, puis les poignets et les doigts se prirent; puis ce fut le tour des chevilles et des orteils. Actuellement la jeune malade est dans un état vraiment grave : elle a le soir près de 120 pulsations, ses douleurs sont cruelles ; l'appétit fait absolument défaut, et depuis onze jours que le rhumatisme a fait explosion nous n'avons absolument rien obtenu.

Il m'est impossible de ne pas rapprocher un instant ce que nous observons ici après l'érysipèle, de ce qui se voit si souvent après la scarlatine et plus rarement, il est vrai, après l'érythème noueux. Je vous ai dit combien il était fréquent de voir apparaître le rhumatisme articulaire aigu et même la péricardite ou l'endocardite dans la convalescence de la scarlatine. Or, l'érysipèle, affection dans laquelle la peau est intéressée comme dans la scarlatine, l'érysipèle, qui présente bien plus d'affinités avec les flèvres qu'avec les phlegmasies, possède comme la scarlatine et l'érythème noueux de la tendance à être suivi de rhumatisme avec endocardite.

Vous vous rappelez sans doute ce que je vous ai dit des relations de la chorée et du rhumatisme. Vous savez que des causes prédisposantes de la chorée, le rliumatisme est une des plus puissantes. Dans le plus grand nombre de faits cités à l'appui de cette loi de corrélation, le rhumatisme précède de plus ou moins longtemps l'apparition de la chorée. Cependant j'ai pu réciproquement annoncer quelquefois la venue plus ou moins prochaine du rhumatisme articulaire chez des enfants qu'on m'amenait atteints de chorée; et l'événement justifiait ma fâcheuse prédiction. Poussez maintenant l'induction à ses dernières limites, et pensez que puisque la chorée, alYection rhumatismale, peut précéder l'arthrite de même nature, elle peut tout aussi bien, et par les mêmes raisons diathésiques, précéder ou accompagner l'endocardite. Ce que l'induction la plus légitime vous porte à conclure, la clinique vient le confirmer. Vous voyiez récemment dans notre salle Saint-Bernard, au n** 25, une jeune fille de seize ans, atteinte pour la première fois de chorée. Cette maladie datait de huit jours au moment de l'entrée à l'hôpital. Mais il y avait eu trois semaines environ de malaise, avec fièvre légère, absence d'appétit et de sommeil. Puis au bout de peu de jours, la malade avait éprouvé une légère douleur au cœur, sans palpitation ni dyspnée. A aucun monieni, il n'y avait eu de douleurs articulaires, et jamais non plus cette jeune fille n'en avait éprouvé. La chorée est de moyenne intensité, avec prédominance à gauche, ancsthésie et faiblesse notable de tout ce côté. Guidé par l'analogie, j'auscultai le cœur avec grand soin, et il ne me fut pas difficile d'entendre un bruit de souffle intense, un peu rude déjà à la

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pointe du cœur. Ainsi colle malade a une endocardite en même temps que sa cliorée; le rhumatisme, au lieu de frapper les articulations, a îrai)pé ici l'endocarde, et la loi de corrélation se trouve une fois de plus, bien qu'indirectement, conlirmée. Ce fait est d'accord avec l'observaliou personnelle de M, le docteur 11. Uoger. Dans ses leçons clini(iucs à l'hôpital des Ei\fants, ce judicieux observateur a dit que dans le quart au moins des cas de chorée qu'il a observés, il y avait des complicalions du côté du cœur, avec ou sans rhumatisme antérieur ou consécutif à la chorée.

Il sen)blerait que puisque la tunique interne du cœur est si fréquemment affectée dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, celle des artères et des veines, identique dans sa structure comme dans ses fonctions, dût posséder les mêmes affinités morbides et être aussi souvent intéressée que l'endocarde. Rien n'est pourtant moins exact. Vavti'vite et la phlébite rlmmatismales sont infiniment rares. M. Bouillaud dit Iiieu que l'on peut observer des phlébites dans le cours du rhumatisme, mais il n'en cite aucun cas; et il est assez facile de voir qu'il est plutôt guidé par l'analogie que par l'observaliou. 11 nous a été donné cependant d'observer un de ces cas exceptionnels ; c'est celui du malade que vous avez vu couché au n" 16 de la salle Sainte-Agnès.

Cet homme, âgé de trente-six ans, est pâle, débile; sa peau est blanche et fine. lia l'habitude de boire avec excès et surtout de l'eau-de-vie. Il entre à l'hôpital le 1 1 mars 1804, avec un gonllement des genoux et du coude droit. Ce gonflement douloureux existe depuis quatre jours, il a débuté à la suite d'un mouvement fébrile assez intense. Le diagnostic ne saurait être douteux; c'est d'un rhumatisme articulaire qu'il s'agit. Le malade n'en a jamais eu d'autre atteinte.

La fièvre est modérée, l'état général peu inquiétant. Les deux genoux, le coude, le poignet et l'épaule droits sont gonflés et très-douloureux. Il n'y a pas de souffle au cœur, ni de bruit anomal d'aucune sorte. La respiration s'accomplit régulièrement et le murmure respiratoire est partout entendu.

Une chose nous a frappé dans le récit que nous a fait le malade, c'est que, le jour même du début de l'affection, il a éprouvé une douleur vivo dans l'épaisseur du mollet droit, et que le lendemain il a ressenti nue douleur analogue dans le mollet gauche. Les mollets sont en elfel tendus, comme gonflés, durs, et la pression en est très-pénible; mais la douleur est surtout produite par une pression exercée sur le trajet des veines saphènes, qui se dessinent sous la peau comme deux cordons indurés. La souffrance est aussi fort vive au point d'élection de la douleur dans la phlegmalia alba dolens, c'est-à-dire à la partie postérieure du mollet.

Il ne nous parut pas que ce fussent lii les indices d'un rhumatisme musculaire, et l'idée d'une inflammation des veines profondes du mollet

nous vint d'autant plus naturellement à l'esprit, que l'induration douloureuse des saphènes indiquait une altération de ces canaux veineux ; mais comme il n'y avait pas d'œclème, nous résolûmes d'attendre avant de nous prononcer sur l'existence d'une endophlébite.

Six jours plus tard, le 18, l'état des jambes est resté le même, mais les pieds sont notablement tuméfiés. Depuis cinq jours, le bras gauche est gonflé, et il présente dans toute l'étendue de sa partie interne la teinte jaunâtre de l'ecchymose; la pression au niveau du biceps est très-douloureuse, et l'on sent dans l'aisselle un cordon dur, douloureux, évidemment formé par la veine axillaire oblitérée. Il y a cela de remarquable que le bras est très-tuméfié, que l'avant-bras l'est beaucoup moins et que la main l'est à peine. Il y a encore un épanchement assez abondant dans l'articulation des deux genoux, qui sont, relativement aux jiunbes, très-peu douloureux. L'articulation radio-carpienne qui a été affectée, est complètement débarrassée.

Il n'y a pas de souffle au cœur.

Le lendemain, le mollet droit a encore augmenté de volume; il a 30 centimètres de circonférence dans son plus grand diamètre. Celui du côté gauche, également tuméfié, n'a que G centimètres. Les veines superficielles se sont prises à leur tour, elles ont perdu leur souplesse, et sont douloureuses au toucher. Les bras vont beaucoup mieux, le bras gauche présente toujours de larges taches ecchyraoliques.

Il n'y a pas de fièvre, pas de chaleur ni de sueur. L'auscultation la plus attentive ne révèle l'existence au cœur d'aucun bruit anomal.

Il est donc évident que chez ce rhumatisant il n'y a pas d'endocardite, mais qu'il est atteint de phlébites multiples; c'est-à-dire que la dialhèse, au lieu de frapper l'endocarde, affecte la tunique interne des veines et qu'il y a une endophlébile.

Le 19, le malade éprouvede la céphalalgie, il voit des mouches volantes ; la douleur qui siège sur la ligne médiane de la tête, le long du sinus longitudinal supérieur, nous fait penser qu'un travail phlegmasique avec oblitération consécutive s'effectue dans ce canal veineux, et nous nous attendons à des accidents cérébraux redoutables; cependant la céphalalgie et les troubles de la vision durent pondant trois jours, puis cessent, sans que nos prévisions soient justifiées.

Le 21, les deux veines fémorales, dans toute leur étendue; les deux veines humérales, depuis le pli du coude jusque dans l'aisselle, sont complètement indurées et très-peu douloureuses. Aux membres inférieurs, les veines sateUites de la saphène interne, et cette veine elle-même, sont dures et douloureuses. Ainsi, les troncs veineux principaux des quatre membres et quelques-unes des veines superficielles sont oblitérées, et il en résulte un œdème des quatres membres. Le 2^, on constate une nouvelle oblitération douloureuse avec rougeur superficielle, au tiers externe et

ET DE l'endocardite ULCÉREUSE. -127

inférieur de l'avuiU-bras gauche. Du il'.i au 120, les veines superlicielles de l'avaiU-bras se prennent successivement; il en est ainsi dos veines su[terliciclles des jambes. Pour bien étudier la marche de la phlébite, mon chef de clini(pie, M. Peler, emploie le moyen suivant : Il trace avec le nitrate d'argent des lii,Mi('s suivant les contours des veines superlicielles qui sont manifestement rouges, de manière qu'on puisse voir ce qu'elles deviendront les jours suivants. Au moment de Texpérienco, ces veines, qui étaient rouges et douloureuses au toucher, étaient encore parfaitement perméables et pouvaient être vidées par la pression. Deux jours après rexpériencc, elles présentaient un relief considérable, étaient dures, ne se laissaient plus vider par la compression, étaient moins rouges, bien que toujours à peu près aussi douloureuses. Ainsi, la rougeur et la douleur avaient précédé l'oblitération du vaisseau; par conséquent l'affection de la paroi veineuse avait précédé la coagulation du sang, par conséquent aussi il y avait phlébite, et cette phlébite n'était pas causée par Tirradialion due au contact du coagulum, mais avait au contraire provoqué la formaliou de celui-ci.

Je n'insiste pas sur les alternatives d'augmentation et de diminution de l'œdème, tenant à la dilTicullé plus ou moins considérable de la circulalion veineuse, je préfère attirer votre attention sur un phénomène nouveau et des plus insolites : je veux parler de l'apparition, le 30 mars, vingt-troisième jour de la maladie, de pétéchies sur toute la cuisse gauche. A ce moment il y avait eu recrudescence des douleurs dans le membre, dont les mouvements étaient devenus impossibles; la température, loin d'y être augmentée, y paraissait plus basse; la fièvre avait reparu, modérée toutefois, le pouls étant à 92 le matin et à lOJ le soir, mais il était petit, misérable. L'état général semblait des plus graves, et le malade poussait des gémissements continuels.

Le lendemain, l'œdème avait gagné le scrotum et la partie inférieure de l'abdomen. Le jour suivant, la base de la poitrine était elle-même œdématiéc, et la veine mammaire externe était douloureuse dans toute son étendue.

Le 3 avril, vingt-septième jour de la maladie, l'œdème de l'abdomen et du thorax augmentait encore, mais la fièvre cessait. Ce jour-là on voyait naître sur la face dorsale du pied gauche, qui était énormément tuméfié, une large ecchymose. Les jours suivants, des phlyotènes apparaissaient au niveau de cette ecchymose; il se produisiiit une éruption de pétéchies sur le genou et la cuisse droite, éruption accompagnée d'une vive douleur; puis les membres inférieurs furent presque entièrement couverts de pétéchies.

Enfin, vers les derniers jours d'avril, toute la peau de la face dorsale du pied gauche était sphacélée, celle de la partie correspondante du pied droit ne l'était qu'en partie; aux deux mollets la peau s'ulcérait largement; il en était ainsi de la peau du scrotum et du prépuce.

Cependant nous faisons constater aux élèves qui suivent la visite que les veines radiales et cubitales indurées diminuaient peu à peu de volume, et qu'il en était ainsi de la plupart des veines superficielles des membres inférieurs. Nous bur prédisions le retour prochain de la perméabilité et de la circulation dans ces veines, avant que les principaux troncs fussent eux-mêmes rendus à la circulation ; et c'est ce qui arriva. Il se passa un bien longtemps pour que ces derniers redevinssent perméables. En effet, à la fin du mois de juin, quatre mois après le début de l'affection, les veines axillaires étaient encore indurées, et, bien que la douleur eût depuis longtemps disparu, on ne pouvait pas supposer qu'elles fussent rendues à la circulation. Ce n'est que dans le milieu de juillet que les gros troncs veineux cessèrent d'être oblitérés.

Mais les pertes de substance des pieds et des jambes dégénérèrent en ulcères de mauvaise nature; ulcères sordides qui saignaient au moindre contact et dont la cicatrisation se fit attendre jusqu'au milieu de septembre; et encore à cette époque, six mois après le début des accidents de phlébite, l'ulcère du mollet gauche n'était-il pas encore complètement cicatrisé.

Il était difficile de voir un sujet plus profondément anémique; cependant toutes les fonctions s'accomplissaient assez bien : la fièvre avait disparu vers la fin du premier mois de la maladie, les fonctions du cœur étaient intactes, la respiration se faisaient bien, l'appétit était assez vif et les digestions parfaites. Il n'y avait pas d'albuminurie ni de diarrhée. C'est à cette conservation des fonctions plastiques que cet homme dut de résister aux redoutables accidents locaux (|u'il éprouva.

Enfin il quitta Thôpital dans le milieu de septembre avec un œdème persistant du mollet gauche et une cicatrisation incomplète de l'ulcère de celte jambe. Nous pensâmes que le séjour à Yincennes achèverait une guérison difficilement obtenue à l'hùpital.

Nous avons surtout insisté dans le traitement sur l'administration du sulfate de quinine et des toniques; nous avons toujours alimenté le malade, et nous lui avons fait prendre pendant longtemps du vin diurétique.

Si nous analysons maintenant la série d'actes morbides qui s'accomplirent chez ce malade, nous voyons l'alTection rhumatismale frapper presque simultanément les articulations et la tunique interne des veines en respectant l'endocarde, de sorte qu'ici l'endophlébite a remplacé l'endocardite. C'est déjà un premier fait assez insolite, bien que l'analogie histologique rende bien compte ici de l'analogie morbide.

La phlébite produisit ses conséquences habituelles, l'oblitération; mais l'oblitération, qui fut considérable, entraîna un résultat inattendu, la production de pétéchies et d'ecchymoses, et un accident peu commun en pareil cas, le sphacèle.

Vous savez que le rhumatisme articulaire est l'alTection dans laquelle le

ET DE L ENDOnAl'.Dn E ULCEREUSE. .ii'J

cliillVe de la fibrine est le plus élevé; vous savez aussi qu'un tel état du sani; ne préilispose guère aux iiéniorrliai-ies ; ne peut-on donc pas admettre qu'ici les pétéchieset les ecchymoses tinrent en grande partie à ce que les ohlitéraliuns veineuses étant multiples, et le sang continuant néanmoins à allluer dans les capillaires, ceux-ci se trouvaient distendus outre mesure (puisqu'ils recevaient toujours du sang artériel qu'ils ne pouvaient transmettre aux veines, oblitérées pour la plupart), et qu'ils finissaient par se rompre en produisant ici des pétéchics et là des ecchymoses? Ainsi s'expli(|ueraient la production des hémorrhagies au niveau des points où rœdémc était le plus considérable, et la douleur qui accompagnait ces hémorrhagies.

Quant au sphacèle, si rare dans les oblitérations veineuses, il résulta éviilomment de rcxtrème distension des tissus, et probablement aussi des troubles de la nutrition interstitielle dans des points où la circulation veineuse était presque complètement suspendue par l'ublitéiation des veines profondes et superficielles.

La marche des phlébites multiples présenta des particularités qu'il importe de signaler. Ainsi l'inflammation procéda des gros troncs vers les rameaux. Ce furent d'abord les veines profondes des mollets et des bras qui furent douloureuses, et en même temps on voyait l'œdème procéder de la racine des membres vers leur extrémité terminale. La résolution, au contraire, et la désoblitération s'effectuèrent des rameaux vers les troncs. Nous avons pu voir peu à peu les veines superficielles indurées diminuer de volume, puis redevenir perméables, et la circulation collatérale se rétablir ainsi lentement. L'œdème symptomatique disparut beaucoup plus vite dans les membres supérieurs que dans les inférieurs, et dans ceux-ci la cuisse se dégonfla longtemps avant le mollet et le pied. A l'époque même où le malade quitta l'hôpital, le pied et le mollet conservaient un empâtement diffus.

Durant plus d'un mois la circulation fut presque complètement sus- |)endue dans les quatre membres, et l'on peut penser combien la nutrition interstitielle devait être entravée par le fait même de cet arrêt de la circulation locale. Pendant tout ce temps le malade n'avait guère de perméable (jue les grosses veines du tronc et de l'abdomen, ainsi que celles de la tète, et il était comme amputé des quatre membres au point de vue de la circulation veineuse. Un moment nous eûmes la crainte que les sinus du crâne ne se prissent à leur tour; nous croyons même que le sinus longitudinal supérieur fut oblitéré au moment où ce malade souflVit le long de la suture sagittale; heureusement pour lui qu'il n'en fut pas de ses sinus comme des veines de ses membres, car on comprend ce qu'un tel accident eût eu de fâcheux pour le cerveau, et quelles conséquences en eussent découlé pour le malade. Il est bien remarquable aussi qu'avec de telles causes d'embolies, cet homme n'ait rien eu du côté des poumons.

Je ne veux pas, en terminant la narration de ce fait, ne pas discuter brièvement les deux hypothèses qu'on peut se poser ici comme en présence de toute oblitération veineuse. L'oblitération a-t-elle été primitive et la coagulation du sang a-t-elle déterminé l'irritation de la veine? ou bien l'oblitération a-t-elle été consécutive et l'irritation de la veine a-t-elle causé la coagulation du sang? En faveur de la première hypothèse, on peut invoquer l'existence dans le rhumatisme d'une augmentation considérable du chiffre de la fibrine, et celte liijperinose rendrait assez bien compte de la coagulation spontanée du sang aux points les plus extrêmes de la circulation, là où elle est le plus ralentie, c'est-à-dire dans les membres. Mais l'expérience très-simple faite par M. Peter a démontré que la rougeur et la douleur de la veine ont précédé son oblitération, et que, par conséquent, c'est bien par les parois veineuses que l'affection a commencé, de sorte que c'est consécutivement à la maladie de la veine que le sang s'est coagulé. Il est donc bien évident que notre malade a eu des phlébites, et que ces phlébites ont été rJmmatisinales; la multiplicité même des veines affectées indique assez l'existence d'une diathèse frappant non point isolément, mais sur tout un système. Seule, une affection générale était capable de produire des lésions tellement étendues et tellement symétriques.

Cela dit sur les singularités cliniques du rhumatisme articulaire aigu, revenons à ses complications les plus habituelles. Le rhumatisme aigu fait donc les maladies du cœur, aussi devrez-vous vous attacher à conjurer le séjour de la fluxion rhumatismale sur la séreuse cardiaque. La médication révulsive est assurément le meilleur moyen dont nous puissions disposer. En même temps, vous devrez recommander aux malades toutes les précautions hygiéniques pour que le rhumatisme n'abandonne point les articulations; vous ferez appliquer sur la région du cœur des ventouses scarifiées, ou mieux encore des irritants de la peau, sinapismes, vésicaloires, qui diminueront la fluxion vers le cœur lui-même. Je n'aime guère les théories en thérapeutique, aussi ne dois-je point tenir à la théorie de la révulsion ; mais ce que je sais, et ce que tous les cliniciens ont constaté, c'est que l'application des révulsifs sur la région du cœur calme, puis fait disparaître souvent les douleurs, les palpitations, et que le cœur ne tarde pas à recouvrer la régularité de ses battements. En même temps, vous devez faire le traitement général de la maladie, traitement qui varie suivant les constituiions médicales et individuelles, et qui réclamera soit l'emploi des saignées, des purgatifs, des alcalins à haute dose, soit l'administration du sulfate de quinine, de l'aconit ou de la digitale.

Comment des médicaments si variés peuvent-ils tendre vers le même but, la guérison de la maladie? Une maladie aussi nettement caractérisée que le rhumatisme ne devrait avoir qu'un remède, mais ce remède spécifique n'est point à notre disposition. Lorsqu'on a vieilli dans la pratique de l'art médical on est conduit à accepter, avec Sydenham, Boerhaave et

ET DE L ENDOCARDITE ULCÉREUSE. Ml

Stoll, que le rlmmalisine aigu est une pyrcxie spéciale qui exige certaines conditions individuelles et atmosphériques pour se manifester. Celte pyroxie offre plusieurs éléments caractéristiques. Vous ne l'observerez que chez certains individus, dans certaines familles; elle a son siège d'élection anatomiquc dans le tissu fibro-sércux, elle donne au sujet qui est frappe un aspect particulier; l'élément inflammatoire ne saurait être nié par aucun clinicien; l'analyse chimique nous démontre qtie le sang est chargé de hhrino, mais il renferme un autre élément morbide dont nous ignorons la nature, et dont l'existence nous est seulement révélée par des manifestations morbides constantes. Encore est-il que ces manifestations sont le plus souvent passagères et ne laissent ordinairement aucune trace de leur passage, si ce n'est siir le cœur.

Le rhumatisme est essentiellement migrateur; s'il frappe constamment le tissu fd)ro-séreux en divers organes, il abandonne une articulation pour en frapper une autre, et souvent revenir à l'articulation primitivement frappée. De plus, il peut envahir des organes dont les fonctions ne sauraient être troublées un certain temps sans entraîner la mort: l'examen nécroscopique ne nous dévoile dans ces organes aucune lésion qui nous rende compte de la terminaison funeste. Aussi les anciens, qui avaient bien étudié le rhumatisme, voyaient-ils dans celte maladie une matière fluide qui parcourait tout l'organisme et prenait droit de domicile passager surdifl'érents organes.

L'indication pour eux était nettement marquée, et c'est un chapitre bien intéressant à lire que celui où van Swieten commente l'aphorisme 1493 de son maître Boerhaave. Il fallait, suivant cet habile observateur, à tout prix éliminer la matière morbide, et comme elle circulait dans les humeurs, il fîillait quelquefois ouvrir la veine et donner une libre et abondante sortie au liquide sanguin; c'était mettre dehors une grande partie de la matière rhumatismale. Mais van Swieten recommande de ne point abuser de ce moyen, parce qu'il ne pourrait être lontemps employé sans menace de syncopes et de convulsions. Les purgatifs et les sudorifiques sont aussi recommandés par l'illustre professeur de l'université de Vienne, toujours afin d'éliminer par quelque émonctoire naturel la matière morbifique.

Cette matière morbifique, en circulation avec les humeurs normales de l'économie, pouvait être déposée sur les viscères après avoir abandonné les articulations. De Kà devait naître la théorie des métastases, c'est-à-dire du déplacement de la matière qui faisait la maladie en un point quelconque de l'organisme. Aussi, lorsque les anciens auteurs voyaient la douleur articulaire disparaître en même temps que le malade se plaignait de dyspnée, d'oppression et de toux, ils n'hésitaient pas à affirmer que la matière rhumatismale s'était portée sur les poumons ou sur les plèvres. Van Swieten nous apprend que plusieurs fois, en semblable circonstance, l'autopsie avait démontré qu'il existait une hydropisie de poitrine ou un

engorijement pulmonaire. Même remarque clinique était faite pour les accidents cérébraux qui survenaient dans le cours du rhumatisme, et dans ces cas on avait constaté l'existence d'un épancliement séreux autour du cerveau et dans les cavités ventriculaires.

Il faut donc reconnaître que, vers le milieu du siècle dernier, la maladie rimmatismale avait été parfaitement étudiée dans ses diverses manifestalions. Aussi les dilTérents travaux qui ont été publiés dans ces dernières années sur le rhumatisme viscéral, et en particulier sur le rhumatisme cérébral, n'out-ils eu d'autre mérite que d'appeler de nouveau l'attention du monde médical sur les manifestations secondaires du rhumatisme.

Il arrive quelquefois, messieurs, que les viscères sont primitivement envahis par le rhumatisme; ainsi il existe une forme de pneumonie à laquelle on a donné le nom de pneumonie rhiunalismale, elle se montre quelquefois avec tous les signes physiques et rationnels de la pneumonie inflammatoire : le point de côté, la toux, l'oppression, l'expectoration sanlilante, la malité, les râles et le souffle; aucun symptôme, aucun signe phvsique ne fait défaut. Mais ce qui distingue celte pneumonie et en fait une espèce, c'est que d'un jour à l'autre, du matin au soir, tous les symptômes de la pneumonie pourront disparaître, sans suivre la marche décroissante que l'on observe dans la pneumonie inflammatoire. D'autres fois, les malades ont un point de côté, de l'oppression, des râles crépitants, sous-crépitants et du souffle, mais l'expectoration est seulement visqueuse ou catarrhale et ne présente pas trace de sang. La maladie rhumatismale ueut rester limitée au poumon, cependant il n'est pas rare de voir apparaître des douleurs articulaires au moment où cessent les symptômes de la pneumonie.

De même les enveloppes cérébrales ou médullaires peuvent èlre le siège primitif du rhumatisme. Je vous ai rapporté, dans nos conférences sur le rhumatisme cérébral, plusieurs observations où les enveloppes de l'axe cérébro-spinal avaient été primitivement envahies par le rhumatisme.

Rappelez-vous l'observation de ce malade qui entrait salle Sainte-Agnès, avec de la fièvre et des douleurs lombaires si fortement accusées que ce symptôme me fit croire d'abord que nous avions affaire à la rachialgie de kl période d'invasion de la variole. Le lendemain de notre premier examen, nous constations une fluxion rhumatismale dans l'un des genoux, en même temps que le malade disait ne plus souffrir de la région lombaire.

llappelez-vous encore l'observation de cette infirmière delà salle Saint- Bernard qui, rhumatisante depuis plusieurs années, était prise tantôt de rachialgie avec paraplégie incomplète, tantôt de douleurs de tète avec trouble de la vue et malaise général, puis tout à coup survenaient des douleurs articulaires et tous les symptômes médullaires ou cérébraux disparaissaient.

Je ne saurais trop vous engager, messieurs, à fixer ces faits dans votre

mémoire, parce qu'ils vous aideront cnrlainemcut dans le diagnostic des maniicstations rliumalismales et vous lifMidronl en garde contre une tluMa|)euli([uc souvent inutile, sinon luiisible.

,1e termine, nn^ssicurs, ces considérations générales s\ir h i humalisme aigu eu vous faisant remarquer que le passage de la maladie aiguë à l'état chronique est très-rare, si ce n'est dans les cas où le rhumatisme n'a envahi qu'une seule arlicnlalion. Il send)le qu'en pareille circonstance la maladie doive éi>uiser tonte sa puissance morbide sur une seule articulalion, et que, par son intensité et sa durée en un seul point, elle regagne ce (pi'elle a perdu en étendue. Quoi qu'il eu soit, en send)lalile cas, le rhumatisme fait une arthrite chroni(iuc avec altération de la synoviale, des cartilages et du tissu osseux; l'alTeclion locale, dite tumeur blanche, est souvent la conséquence de semblables localisations du principe rhumatismal. Dans nos salles de clinique vous avez pu étudier ces arthrites chroniques si douloureuses ([ni ont pour siège d'élection le genou et le poignet; vous avez vu aussi le bénéfice que retiraient les malades de rap|)lication des cataplasmes de mie de pain canqjhrée, avec extrait de belladone et d'opium. Ces cataplasmes ne doivent être renouvelés qu'après huit et dix jours. Alors, sous l'influence de l'immobilité absolue, de la température et de l'absence de la douleur, nous avons presque toujours obtenu la guérison de ces arthrites rhumatismales chroniques.

Mais si le rhumatisme multiarticulaire aigu passe rarement à l'état chronique, il est au contraire sujet aux récidives. — Aussi, lorsque vous voyez un malade alîecté de rhumatisme, devez-vous chercher à savoir si antérieurement il n'a pas déjà eu quelques manifestations rhumatismales aiguës; la connaissance d'une première atteinte est chose importante, car dans le cas où voire oreille découvrii'a quelque souffle cardiaque, vous aurez, dans l'espèce, à faire la part «le la maladie antérieure. Vous devez aussi avertir les malades qu'ils auront à craindre de nouvelles attaques de rhumatisme, et parlant qu'ils devront éviter toute cause déterminante de la maladie.

Le rhumatisme est peut-être de toutes les affections aiguës celle qui produit le plus rapidement l'anémie. La pâleur extrême des malades, le souffle vasculaire, l'ampleur hydrémique du pouls témoignent d'un état cachectique aigu, complètement indépendant de la médication mise en usage; mais, de plus, si le liquide sanguin perd une notable quantité de ses globules rouges, il acquiert, pendant la période aiguë de la maladie, une grande quantité de fibrine. Je n'oserais dire que l'excès de fibrine fait la plasiicilé plus grande du sang, mais les productions fibrineuses sur les valvules témoignent d'une tendance extrême à la coagulation. Faut-il croire que cet excès de fibrine dans le sérum du sang est la conséquence de l'élément prétendu inllammatoire du rhumatisme? Discuter sur ce sujet nous paraît chose oiseuse, aussi préférons-nous constater simplement TROUSSEAU, 5" édit. m. - iJ8

le fait de la (ibriiiation extrême du sang, en même temps que l'état cachectique aigu des malades. La crase du sang est tellement modifiée par la maladie rhumatismale aiguë, qu'il faut plusie-urs mois pour que les malades recouvrent la plénitude de leur santé.

Je ne crois pas devoir insister longuement sur le traitement du rhumatisme articulaire aigu. L'expérience clinique m'a appris que la conduite la plus sage consistait à ne pas intervenir avec un mode de traitement arrêté à l'avance. La fièvre, la douleur et la fluxion rhumatismale sont choses nécessaires dans une certaine mesure, pour que la maladie ait une issue heureuse; aussi devons-nous le plus souvent chercher seulement à imiter la nature, c'est-à-dire à entretenir les sueurs des rhumatisants, à calmer les douleurs articulaires, et surtout nous bien garder, par un traitement maladroit, de faciliter les métastases viscérales.

Loin de moi la pensée d'accuser le sulfate de quinine d'avoir jamais causé le rhumatisme cérébral. Ne savons-nous pas que la métastase sur le cerveau peut avoir lieu dans des cas où les préparations de quinine n'ont point été prescrites? Je pense cependant qu'il est prudent, surtout chez les sujets qui, par leurs antécédents ou leurs habitudes, doivent faire craindre une certaine susceptibilité cérébrale, de bannir du traitement tout médicament qui peut congestionner l'encéphale, et partant appeler la fluxion rhumatismale vers cet organe.

En Angleterre, depuis quelques années, sur le conseil du docteur Garrod, plusieurs médecins auraient employé avec succès le bicarbonate de soude à la dose de lô, 20 et 35 grammes par jour. Ce traitement, suivant ces mêmes médecins, modérerait la fièvre, diminuerait la fluxion inflainmatoire, sans déterminer des matastases viscérales, et rendrait moins longue la durée du rhumatisme. Espérons, messieurs, que ces fait si importants seront confirmés par le temps. Mais en songeant avec quelle facilité l'abus des eaux de Vichy rend anémiques les gens bien portants, je ne puis me défendre de la crainte d'augmenter encore l'anémie des rhumatisants par le bicarbonate de soude.

Ce qui a été écrit sur le traitement du rhumatisme, au moyen des hautes doses de sulfate de quinine, de nitrate de potasse, et des préparations antimoniales, n'est certes pas de nature à porter la conviction dans l'esprit des praticiens. En effet, dans la plupart des observations, il n'a pas été tenu un compte assez sévère du début de la maladie, de son hitensité, de sa durée et de ses rechutes, pour qu'il me soit permis de vous donner des conseils qui engageraient ma responsabilité. Je vous dois, messieurs, le résultat de mon expérience, et j'avoue qu'aucune médication ne me semble pouvoir être préférée d'une façîon absolue. Il faut être observateur attentif de la marche de la maladie et ne point se hâter de vouloir interpréter les actes de la nature. Le rhumatisme a une cause qui nous est cachée dans son essence; il porte ordinairement ses manifestations sur plusieurs arti-

cula'ions, les complications viscérales sont rares. Notre devoir est donc de ne [toint intervenir trop activement, à moins d'indications bien précises.

Je vous ai déjà tiil (juelle était ma conduite dans les cas de complications cardiaipies. Lorsque des troubles cérébraux vous feront craindre la localisation rhumaiismale sur les enveloppes de l'encéphale, la gravité de cette complication vous permet de beaucoup oser, encore ne devrez-vous pas tru[) ditîérer votre intervention. En même temps que vous essayerez par dos révulsil's de rappeler la lluxion sur les jointures primilivement cnvaliies, vous pourrez avoir recours à des purj^alifs salins qui, en déterminant d'abondantes garde-robes, c'est-à-dire en soustrayant au sang une grande partie de ses éléments liquides, rejetteront peut-être au dehors une certaine quantité de la matière morbifique. Je n'ose vous alfirmer que semblable intervention sera heureuse, niais assurément elle n'aura aucune consécpience grave pour le malade, et en agissant de la sorte, vous n'introduirez pas dans l'organisme quelque élément nouveau dont nous ignorons le nmde d'action.

Vnc fois la convalescence bien établie, ne négligez jamais de recommander de grandes précautions hygiéniques, engagez surtout les malades à éviter scrupuleusement toute cause de refroidissement. Quant à l'anémie rhumatismale, ^ lie ne réclame guère de médication spéciale. Une bonne alimentation et le grand air rendront au liquide sanguin les globules rouges qui lui manquent, et bientôt disparaîtra l'excès de fibrine que vous aviez constaté.

Il me reste maintenant, messieurs, à vous entretenir de VendocardUe ttkérense. Il ne s'agit pas là d'une maladie nouvelle, à titre de complication du rhumatisme articulaire aigu, ou indépendamment de cette maladie générale. Mais, ainsi que je vous l'ai fait remarquer en étudiant avec vous le goitre exophthalmique, l'ataxie locomotrice, la paralysie labio-glossolaryngée et l'atrophie musculaires progressive, l'attention des meilleurs obser\atours est parfois distraite ; évidemment l'endocardite ulcéreuse a pu de tout temps survenir, et il faut un concours de circonstances tout fortuit pour qu'une lésion que l'on avait peut-être remarijuée déjà, sans y attacher d'importance, frappe fortement l'attention, et devienne l'objet d'une étude spéciale qui ne tarde pas à devenir féconde.

Avant la découverte par M. Bouillaud de la loi de coïncidence des maladies aiguës du cœur avec le rhumatisme articulaire aij^u, on avait parfois noté l'existence de troubles fonctionnels du cœur dans le cours du rhumatisme : les malades, en pareille circonstance, ayant dû se plaindre parfois de palpitation, d'oppression et de douleur dans ht région du cœur. Si, d'ailleurs, vous consultez les lettres de Morgagni et le Sepulchretum de Bonet, vuus y trouverez signalées et décrites des altérations du péricarde et des valvules cardiaques, chez des malades qui avaient succombé xiux progrès d'un rhumati:?me articulaire aigu. Tous ces faits cliniques et

anatomiques on les avait vus, mais on n'avait point saisi la relation qui existait entre eux et ils étaient restés lettres mortes. A M. Bouillaud appartient la gloire d'avoir découvert et démontré celte relation.

Ce n'est pas tout : mon savant collègue ayant remarqué que la mort avait eu lieu au milieu de symptômes typhoïdes par le fait d'une endocardite gangreneuse, il signala le fait et indiqua la voie dans laquelle une nouvelle découverte était à faire ^ M. Bouillaud avait été conduit à cette réflexion par plusieurs observations qui sont consignées dans son Traité des maladies du cœur et en particulier par les faits que lui avaient communiqués MM. Saussier, Gigon (d'Angoulème) et Rivière.

Senhouse Kirkes nous semble être le premier qui soit entré dans la voie ouverte par M. Bouillaud, et dans un savant travail^, il étudie d'une manière fort remarquable plusieurs des conséquences des altérations valvulaires du cœur. Si Kirkes n'a point décrit l'endocardite ulcéreuse, il a du moins démontré par des observations quels effets principaux résultent soit de la migration dos concrétions fibrineuses développées dans le cœur, soit de leur mélange avec, le sang. A cette époque, Kirkes avait déjà fait voir les conséquences possibles de la migration des concrétions valvulaires sur la circulation périphérique et pulmonaire. Il avait sur les mêmes malades constaté, d'une part, le ramollissement du cerveau avec hémiplégie subite, aphasie et oblitération de l'artère cérébrale moyenne'^, et, d'autre part, l'existence iVinfarctus de la rate et du rein, coïncidant avec une oblitération des gros troncs vasculaires de ces organes, enfm de petites ecchymoses de la peau et des muqueuses dues à des épanchemenis sanguins, au centre desquels il avait trouvé une petite tache couleur jaune ou chamois, lesquelles résultaient d'oblitérations capillaires. D'un autre côté. Kirkes avait observé que les lésions de la valvule tricuspide déterminaient de graves altérations du parenchyme pulmonaire. Enfin, il avait su voir que la fibrine divisée pouvaient donner lieu à une infecHon du sang qui se traduisait par des symptômes typlioïdes.

Or, pour le docteur Kirkes, toutes ces lésions étaient de même nature et reconnaissaient une même origine : l'oblitération d'un vaisseau artériel par un fragment fibrineux détaché du cœur; le fragment était-il volumineux, l'artère oblitérée était considérable, ainsi Tartère cérébrale moyenne ou la rénale ou la splénique, et le ramollissement ou une grave altéraion de l'organe en était la conséquence dernière; le fragment étaitil de médiocre volume, il n'y avait que des taches ecchymotiquesau niveau des points où il s'était arrêté; enfin n'était-ce que delà fibrine désagrégée, son mélange au sang pouvait donner lieu à une adultération de ce

1. Bouillaïul, Traité clinique des maladies du cœur, Paris, 1811, t. II, p. 388. 'i. Kirkes, Archives de médecine, mars, 1853. 3. Kirkes, loc. cit., p. 298.

liquide capable erengendrer des symptômes typhoïdes. Voilà pour le cœur ijauclie. Au coutraire, la masse tibrineusc s'est-elle détachée de la valvule Iricuspiiie, c'est ilaus le cycle du cœur droit que s'observcut les accidents, dans l'artère pulmonaire les oblitérations, et dans les poumons les lésions consécutives. On voit qu'à cela près du mot, Senhouse Kirkes avait découvert l'embolie, et que s'il ne mentionne pas spécialement l'endocardite ulcéreuse, il a eu le grand mérite de signaler les troubles fonctionnels ([u'elle peut proiluire,en indiquant même la filiation pathogénique des symptômes typhoïdes qu'elle entraîne.

Si donc M. IJouillauil avait appelé l'attention sur l'endocardite gangreneuse et ses conséquences, c'est bien Senhouse Kirkes qui a su découvrir et les oblitérations vasculaires avec leurs lésions locales, et la dilVusion dans le sang de la fibrine désagrégée avec troubles généraux. Après lui, il faut citer Virchow, Bamberger' et Friedreich - ; puis, en France, Charcot , Vulpian et Lancereaux. C'est en 1861 que MM. Charcot et Vulpian ont^ vulgarisé les doctrines des auteurs allemands, et démontré la vascularisation innaminatoire des valvules aorlitjues et fait entrevoir toutes les conséquences du travail inflamiîiatoire de ces valvules. Enfin, depuis lors , plusieurs observations d'endocardite ulcéreuse ont été recueillies dans les hôpitaux de Paris '*.

Le fait qui devait définitivement fixer les esprits sur ce point de doctrine est celui que Virchow signala en 1858 à la Société de gynécologie de Berlin ; car dans ce cas, où des troubles puerpéraux septicémiques se manifestèrent, l'utérus, parfaitement sain, n'avait pas pu être le point de départ des accidents, tandis qu'au contraire on trouvait à l'auiopsie, d'une part, la valvule milrale ulcérée et ramollie; d'autre part, des foyers métastatiques dans un grand nombre d'organes , tels que les reins, la rate, le foie, les yeux ; et enfin, chose probante, le corps du délit, des débris de la valvule ulcérée dans l'artère qui traversait chacun de ces foyers métastatiques. Quant à la nature de l'altération valvulaire, elle consiste, suivant Virchow, dans une multiplication des cellules qui composent le tissu de la valvule; celle-ci se boursoufle alors, prend un aspect gélatineux, puis devient opaque, inégale, friable et finalement es sillonnée par un grand nombre de petites crevasses. Le courant sanguin

1. H. Bamberger, Lehrburch der Krankheilen des flenens, Wien, 1857.

2. Friedreich, Traité pratique des maladies du cœur, Paris, 1873.

3. Charcot et Vulpian, Xote sur V endocardite ulcéreuse aigué à forme typhoïde iMémoire de la Société de biologie, 1861, Paris, 1862, p. 205).

-1. E. Lancereaux, Recherches cliniques et anatomo-pathologiques pour servir à l'histoire de l'endocardite suppurée et de l'endocardite ulcéreuse, Paris, 1863. — Decornière, Essai sur l'endocardite puerpérale, Paris, 18G9. — E. Hervieux, Traité clinique et pratique des maladies puerpérales, Paris, 1870.

m DU miUMATISME ARTICULAÎRE AIGU

détache de cette masse ramollie, crevassée, de petites particules, qui vont au loin s'emboliscr dans les organes les plus divers et y créer autant de foyers mélastaliques.

L'ulcération valvulaire peut être due à une inflammation préalable ou survenir sans travail inflammatoire appréciable, elle reconnaît donc divers modes pathogéniques. En efl'et, et c'est le cas le plus communément observé, on ne constate point d'hyperémie des valvules; il existe seulement une perle de substance d'étendue variable, plus ou moins profonde, tomenteuse, dont les bords sont quelquefois irréguliers, libres ou couverts de végétations fibrineuses. Au fond de l'ulcération existent des productions plasmatiques nouvelles, des corpuscules pyoïdes, granuleux, des cellules de tissu conjonctif. La valvule peut êlre perforée, d'autres fois l'ulcéralion gagne le bord libre de ces valvules dont les bords sont déchiquetés, avec de petits prolongements hbrillaires ou lamellaires.

Ces ulcérations ont pour siège, le plus souvent, les valvules mitrale et aortique; les valvules tricuspide et pulmonaire peuvent cependant subir la même altération.

Dans les cas où les valvules du cœur gauche fournissent un exsudât purulent abondant, on comprend qu'elles puissent donner naissance à l'infeclion purulente; dans les cas, au contraire, où l'exsudat est seulement composé de tissu conjonctif, de molécules graisseuses et fibrineuses, celui-ci peut devenir l'occasion d'embolies capillaires et consécutivement d'infection putride. On doit donc établir une distinction, au point de vue palhogénique comme à celui de la clinique, entre le mélange au sang du produit purulent d'une endocardite ulcéreuse et la désagrégation (ibrineuse d'un exsudât formé ou en voie de formation. Anatomiquemeat, on a même essayé d'établir une distinction : on a dit, par exemple, que la fibrine était dissoute par les alcalis et les acides, tandis que les cellules du tissu conjonctif et les corpuscules plasmatiques résistaient à ces agents. En réalité, les embolies ne produisent que des accidents locaux, tant cpie le corps oblitérant n'est pas altéré lui-même par un travail pathologique antérieur. Lorsque la valvule est hyperémiée, il est permis d'admettre que le travail inflammatoire a été la cause de l'ulcération; mais dans les cas où il n'y a point d'injection capillaire appréciable, on peut supposer que la valvule était le siège d'un alhéromc ramolli qui s'est désagrégé, ou bien qu'il s'est fait dans le tis?u valvulaire une altération de nutrition analogue à la gangrène. Quoi qu'il en soit, au niveau même de l'ulcération ou autour de l'ulcération, on constate presque toujours de petites granulations fibrineuses isolées ou agglomérées.

Voici mail) tenant les sijmplômes : Le plus souvent, dans le cours d'une affection rhumatismale aiguë, quelquefois dans les derniers mois de la t rossesse ou quelques semaines après l'accouchement, d'autres fois à la suite d'un état cachectique, d'une afl'ection cardiaque de date ancienne ou

ET DK L ENDOCAMDITE ULCERErSE. 430

récente; oiifin, dans des circonstaiicos (|ui ne se rattachent à aucun étal morhide hiiMi dt'lenniné, les malades accusent un malaise i,M3nt'ral avec douleurs articulaires et courbature qui ont été précéilées d'un frisson unique. Dès les premiers jours, il y a perte de Tappôlit, (pjelijuefois des envies de vomir avec douleur cpii^aslriipje. On observe même de la diarrhée et du ballonnement du ventre. La prostration du malade et les symptômes abdominaux permettent de croire à une fièvre typhoïde à son début.

D'autres fois, après quelques jours de malaise, les malades sont pris tout à coup de frisson, ils ont des vomissements fréquents, incoercibles, et une diarrhée abondante. On a noté une fois l'existence de crampes, le refroidissement des membres, raltération des traits, l'extinction de la voix. De môme que dans certaines cholérines on constate une période de réaction, les troubles gastro-intestinaux peuvent alors disparaître, puis il survient des symptômes cérébiaux, le malade tombe dans le coma, et la mort arrive huit, dix ou quinze jours après le début des accidents.

Dans plusieurs observations on signale un ictère plus ou moins foncé survenant dans le cours de la maladie. Ce qui, rapproché des symptômes typiioïdes du début, avait conduit à supposer l'existenre d'un ictère grave, supposition d'autant plus admissible que l'on avait remarqué sur le même sujet des pétéchies et des ecchymoses assez étendues.

On voit ainsi que, dans des circonstances variées, les malades ont été pris de malaise, puis de troubles généraux qui rappellent les symptômes de toute intoxication, frisson au début, unique ou se répétant d'une façon irrégulière, prostration, abattement des forces, troubles des fonctions intestinales et hépaticjues, et que cet ensemble de symptômes pourrait, au début, faire penser à une fièvre typhoïde de forme adynamique, à une cholériue ou à un ictère grave.

Mais, pour peu qu'on ausculte le cœur, ou reconnaîtra aussitôt que cet organe présente des modifications dans le rhythme de ses battements et dans l'intensité de ses bruits, lesquelles ne sont point en rapport avec ce que l'on constate ordinairement dans les observations de fièvre typhoïde, de cholérine et d'ictère grave. En effet, le premier ou le second bruit normal sera remplacé par un bruit de soufflet qui ne peut être rapporté qu'à l'existence d'une lésion valvulaire. Or, les autopsies ont démontré que l'endocardite ulcéreuse pouvait déterminer des lésions sur la valvule mitrale et les valvules aortiques, et que ces lésions pouvaient donner lieu à un rétrécissement des orifices ou à une insuffisance des valvules. Enfin, il peut se faire que les dépôls fibrineux qui recouvrent ou entourent les lésions valvulaires soient disposés de telle sorte que les bruits disparaissent passagèrement, ou que l'un des deux bruits morbides persiste seul.

Quoi qu'il en soit, l'examen du cœur, fait chaque jour avec l'attention

nécessaire, ne laissera bientôt aucun doute sur l'existence d'une lésion cardiaque, d'où il suit qu'il faudra rechercher quelle part cette lésion peut avoir dans la production des phénomènes locaux et généraux observés.

Les symptômes typhoïdes trouveront alors leur raison d'être dans une infection générale produite par le mélange avec le sang des matièies organiques détachées des valvules ulcérées. Ces matières organiques agiront encore à la façon de corps oblitérants du système artériel; elles détermineront des obstructions vasculaires et des infarctus viscéraux dans la rate et dans les reins; ou bien de petites oblitérations capillaires et de petites hémorrhagies interstitielles cutanées ou muqueuses, au centre desquelles on trouvera de la fibrine jaunâtre. Enfin il est probable que ces détritus organiques, agissant alors à la façon des corps étrangers, pourront déterminer de petits abcès miliaires.

Les abcès mélasiatiques de l'infection purulente ont des organes d'élection; peut-être de nouvelles observations démontreront-elles que les embolies capillaires se produisent le plus souvent dans des parenchymes déterminés. On sait déjà que les infarctus sont surtout communs dans la rate, puis dans le rein, et que ce n'est qu'exceptionnellement qu'on en a rencontré dans le foie. Cette rareté de l'infarctus du foie tient elle au mode d'origine de l'artère hépatique au tronc cœliaque? Cela est possible; toutefois, si les végétations fibrineuses d'un certain volume n'ont point de tendance à s'engager dans l'artère hépatique, il n'en saurait être de même des détritus moléculaires, qui, suspendus dans le sang, peuvent circuler avec la même facilité que les globules rouges; ainsi peut- on se rendre compte des troubles apportés dans la fonction du foie par le passage d'un sang vicié à travers l'organe hépatique et de l'ictère observé en pareille circonstance.

Les ecchymoses multiples que l'on constate sur la membrane muqueuse gaslro-inlestinale, sur celle des voies aériennes, en même temps que dans le parenchyme pulmonaire et sur les plèvres, peuvent encore expliquer en grande partie les différents troubles observés dans ces appareils.

Notez encore, messieurs, que dans quelques observations d'endocardite ulcéreuse, on a trouvé des embolies dans les artères cérébrales, qui avaient eu pour conséquence des paralysies hémiplégiques. "

Il résulte de cet ensemble de faits anatomiques et cliniques, que dans les cas où il existera des signes d'oblitération subite des artères, avec des ecchymoses, de l'ictère et les symptômes d'une altération du sang, il faudra rechercher avec grand soin si le cœur ne présente point quelque lésion valvulaire.

Nous devons ta MM. Charcot et Vulpian ' un fait d'endocardite ulcé-

1. Cliarcot et Vulpian, Note sttr l'cndocardile ulcéreuse aiguë à forme typhoïde {Mémoires de la Société de biologie, année 186!, Paris, 1862).

ET DK L ENDOCARDITE ILCEllElSE. 441

reuse qui olfre celle pailicularilé remarqualjle que la lésiou valvulaire avail pour siéi^e le (d'iir druit, el (jue celte lésion a donné lieu à des altérations locales, limitées au poumon, el à des symplùmes généraux typhoïdes.

Voici le résumé de celte observation : Un homme de trente ans, plombier, ayant toujours joui d'une santé parl'aite, est pris tout à coup, après une fatigue excessive, d'un frisson très-fort, de céphalalgie et de vives douleurs lombaires. Cinq jours après, il demande son entrée à rilôlel- Dieu el Ton constate la plupart des symptômes d'une fièvre typhoïde : la lièvre était vive, la langue couverte d'un enduit saburral, l'abaUemenl était exlrcrne, il y avait de la céphalalgie et un peu de toux. Nolez que ce iiîalade avail récemment soigné sa femme qui elle-même était alïeclée de la fièvre typhoïde.

Le septième et le huitième jour de la maladie, mêmes symptômes, de plus on constate une tache rosée lenticulaire sur l'abdomen, il existe une lympanite très-prononcée. La langue est sèche et fendillée, la bouche pâteuse; la soif est continuelle elles vomissements fréquents. Le pouls est plein, rapide. H existe un bruit de souffle à la région moyenne du cœur, perçu entre les deux bruits normaux, et qui diffère du bruit de souffle qui avail été perçu à la base le jour de l'entrée du malade. La respiration est difficile, il y a des râles crépitants dans les deux poumons. Le neuvième jour, mêmes symptômes typhoïdes que les jours précédents, de plus impossibilité d'uriner. L'urine obtenue par le cathétérismc ne contient pas d'albumine, comme cela avait eu lieu le cinquième jour de la maladie. Il n'y a poipt de cours de ventre analogue à celui qu'on observe ordinairement dans la dothiénentérie. On est frappé du grand développement des veines sous-cutanées des membres supérieurs. Le pouls est toujours fréquent, plein, bondissant; bruit de souffle cardiaque aux deux temps.

Le dixième jour, même stupeur, pâleur du visage; sueur sur tous les points de la peau. Pas de douleurs Ihoraciques ou précordiales. Le pou!s veineux cependant est très-marqué dans les jugulaires, el les veines des membres inférieurs et supérieurs sont Irès-gonflées. Le pouls conserve sa fréquence et l'ampleur des jours précédents; l'auscultation du cœur ne laisse alors aucun doute sur l'existence d'une grave lésion valvulaire. Le douzième j our, alternatives de repos et d'agitation avec un peu de délire. Les garde-robes sont liquides et abondantes. Le visage est pâle et exprime la stupeur. Sueurs toujours abondantes.

Râles sous-crépitants et vibrants dans toute l'étendue des poumons en arrière sans souffle et sans matité. — Le ventre reste ballonné, pas de taches rosées lenticulaires, point de douleurs abdominales à la pression. — Les jointures ne présentent aucune altération. — L'urine obtenue [lar le cathélérisme ne renferme point d'albumine.

Le douzième jour, le malade a eu plusieurs garde-robes liquides. Il a déliré une grande partie de la nuit. Le visage est très-abattu. Les réponses sont lentes, mais nettes. Le malade dit quil se trouve très-bien. Le pouls est plus faible. L'auscultation fournit toujours les mêmes signes du côté du cœur et des poumons. La mort a lieu le soir du treizième jour et n'est point précédée de convulsions. Le malade a conservé sa connaissance jusqu'aux derniers moments.

Quelles conclusions convient-il de tirer de cet exposé clinique? Un homme qui se disait bien portant est pris tout à coup de frisson après s'être trouvé dans des conditions de dépression physique et morale. Bientôt l'ensemble des symptômes généraux autorise le diagnostic d'une fièvre typhoïde. Le septième jour apparaît une tache rosée lenticulaire. Maia il làut remarquer qu'il n'y avait point eu d'épistaxis, et que si la langue et l'estomac présentaient des modifications en rapport avec une lésion intestinale, il n'y avait point eu dans les premiers jours les garde-robes fréquentes et liquides que l'on observe ordinairement dans la fièvre typhoïde.

A partir du huitième jour, si l'on avait eu affaire à la fièvre typhoïde, les phénomènes généraux el surtout les troubles du côté de l'intestin seraient devenus plus marqués; au contraire il existe un état stalionnaire dans ces symptômes jusqu'au treizième jour, et le huitième l'auscultation révèle l'existence d'une lésion organique du cœur, en même temps que des râles plus accusés et répandus ilans une grande étendue de la poitrine. De plus, la tension du système veineux périphérique et la persistance du pouls veineux des jugulaires n(v pouvaient guère laisser de doute sur l'existence d'une lésion des valvules du cœur droit. Enfin l'absence d'aggravation des symptômes que l'on observe ordinairement dans le second septénaire de la dotlijénenlérie devait indiquer que l'on avait affaire à un état typhoïde plutôt qu'à une dothiénentérie. MM. Cliarcot et Vulpian, du reste, avaient pensé qu'il en était ainsi; de plus, la soudaineté de l'affection cardiaque et ses progrès rapides les avaient conduits à croire, avec réserve toutefois, à l'existence d'une endocardite ulcéreuse.

L'autopsie vint confirmer leur diagnostic : l'intestin ne présentait point d'altération qui mérite d'appeler notre attention. Les plaques de Peyer et les follicules isolés étaient dans un état tout à fait normal. Rien non plus du côté du foie, des reins ni du cerveau, c'est-à-dire point d'embolies capillaires, point d'infarctus ; la rate seulement était augmentée de volume et un peu ramollie. Le cœur est un peu hypertrophié. Sur la portion viscérale du péricarde, il existe une plaque blanchâtre d'ancienne origine. Les valvules de l'aorte et de l'artère pulmonaire sont suffisantes. .Pas d'altération importante du cœur gauche.

Mais si les valvules de l'artère pulmonaire sont normales, il n'en est^

ET DE l'hNDOCAUDITE ILCÉREISE. 445

point de même dos valves de lu (ricnsiiide-, rune d'elles est perforée, et sur les bords de la [leiroralioii existent de petites végélalioiis (ibrincuses, gnsàlres, d'aspect içranuleux. De plus, l'une de ces vrg^étatioiis, plus volumineuse, est retenue par un pédicule également fibrineux; en s'abai.ssant sur la surface ventrieulaire de la vahc, cette végétation peut oblitérer complélemenl la perforation. La surface auriculaire de celle même valve est plus altérée, elle présente de petits mamelons gris blancbâlre, assez faciles à délaclier, qui praisseut constitués surtout par des dé|>ôis de rd)riue, et probablement aussi par le tissu valvulaire commen- <;anl à ?e désagréger.

Les végétations valvulaires, examinées au microsco[ie, étaient constituées par de la fibrine à l'état (Ibrillaire, au milieu de laquelle ou trouve quelques globules sanguins rouges, et très-peu de leucocytes. Quant aux parties malades de la valvule, elles coulieunent un dépôt fibrineux, fibrillaire, avec quelques rares noyaux oblongs et des éléments fusiformes plus rares encore. Dans la substance fibrineuse se trouvent des granulations graisseuses très-nombreuses et très- fines; on y reconnaît aussi quelques rares corps granuleux. Il n'y a ni globules purulents â noyaux, ni globules pyoïdes. Dans les caillots cardiaques il n'y avait que très-peu de leucocytes.

Vous le voyez, messieurs, ce qui dominait dans la composition des productions morbides de la valvule, c'étaient de la fibrine à l'état fibrillaire et des granulations graisseuses. La disposition anatomique de ces productions morbides devait faire supposer que des productions analogues avaient pu être entraînées par le courant sanguin de Tarière pulmonaire.

Le parenchyme pulmonaire renfermait en effet un grand nombre d'abcès, dont les plus considérables avaient la grosseur d'une noisette et la plupart le volume d'un grain de cbènevis. Tous étaient tapissés d'une pseudo-membrane assez épaisse. Le contenu de ces abcès était d'un gris jaunâtre, et l'on y trouvait de très-nombreux globules purulents et pyoïdes, ainsi que d'assez nombreuses cellules à plusieurs noyaux. A la suiface des poumons et dans leur profondeur, on consultait la présence d'ecchymoses de forme irrégulière, figurant dans certains points de petits foyers apoplecli([ues. Dans un grand nombre de points, on remarquait des canaux pleins d'une matière blanc jaunâtre. Ces canaux étaient tuméfiés et semblaient appartenir au système de l'artère pulmonaire. La matière qui les remplissait et les distendait était sous forme de cylindres et constituée par de la fibrine contenant d'innombrables globules de pus.

Comment doit-on interpréter la succession des phénomènes morbides de cette observation si complète? Il est très-probable, ainsi que le font remarquer M M. Cliarcot et Vulpian, que le travail ulcéralif de la valvule s'est fait d'une manière latente, et ipie le frisson a été le signal de l'intoxication produite par le mélange avec le sang des détritus valvulaires.

44i DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU

Quant aux abcès métastatiques, si nombreux dans le poumon, ils étaient la conséquence de l'arrêt de la matière fibrineuse dans les dernières ramifications de l'artère pulmonaire. De plus, la substance fîbrino-purulente qui obstruait plusieurs ramuscules de l'artère pulmonaire, est une preuve anatomique de l'origine cardiaque des abcès pulmonaires, puisqu'il n'existait en aucune partie du système veineux périphérique de cause d'embolie ou d'infection purulente.

Dans une observation recueillie par M. Chalvet', et dont le diagnostic a été fait sur la table anatomique par M. Lancereaux, l'endocardite ulcéreuse avait pour siège le cœur gauche, et l'autopsie a été faite avec un tel soin, que l'on suit pour ainsi dire pas à pas la marche de l'infection générale ; de plus, l'analyse chimique et microscopique est parvenue à démontrer dans le sang lui-même la matière qui a produit l'infection générale.

Une jeune femme de vingt-deux ans, souffrante depuis un an, éprouve subitement de l'anxiété, de la douleur épigastrique et des envies de vomir. Elle veut continuer à travailler, mais bientôt elle est prise d'un violent frisson qui dure deux heures et est suivi de sueur. Le lendemain retour du frisson ; puis, quatre jours après le début des accidents, la malade est transportée à l'hôpital Saint- Antoine, où elle présente tous les symptômes d'une violente atteinte de cholérine : vomissements, diarrhée, refroidissement des extrémités, crampes; la voix est faible, les forces épuisées. Les urines ne contiennent pas d'albumine. La diarrée devient moins abondante, le pouls se relève, mais les vomissements persistent.

Huit jours après le début de la maladie, la face et les yeux sont injectés; la fièvre est plus intense, la peau plus chaude. — Le neuvième et le dixième jour, mêmes symptômes, de plus la malade avait du malaise et une grande anxiété. — Le onzième jour apparaît un ictère qui occupe bientôt tout le corps : la stupeur et l'adynamie qui accompagnent Tapparilion de l'ictère donnent quelque sujet de penser à un ictère grave. Le lendemain on peut voir sur les membres quelques taches ecchymotiques. — L'anxiété fait des progrès et la malade succombe le treizième jour.

On ne fit point l'examen du cœur, au moins l'état fonctionnel de cet organe n'est pas signalé dans l'observation.

Ce qui ressort de ce fait, ainsi que de beaucoup d'autres analogues, c'est qu'il s'accomplit sourdement dans l'appareil valvulaire du cœur une lésion qui devient une cause d'infection générale, à laquelle succombent les malades, après avoir présenté des symptômes typhoïdes.

A l'autopsie on constata [de petites taches ecchymotiques à la surface des poumons, mais le parenchyme de cet organe ne renfermait point de

1. OI)servatioa consignée dans le mémoire de M. Lancereaux, Sur l'endocardite ulcéreuse (Comptes rendus des séances et Mémoires de la Société de biologie, 1861).

ET DE L ENDOCARDITE ULCEREUSE. -il.')

noyaux apoplectiques ni d'ahcès mélaslatifincs. Le foie au contraire |irésc'iilail (li's aliératioiis reuianpialtles : grand noniiire de cellules sont dé- Iruitcs, t'I, vers le centre de l'organe, il existait un infarctus, en uièuie temps (pie plusieurs braiiclics de l'artère liépali(pie ('taicut incomplètement oitsiruées par de petits caillots en grande partie fibrincux.

De même, la rate, qui était augmentée de volume et difdnente, renfermait dans sa partie moyenne et supérieure, assez près du hile, un infarctus. De plus, de petites ecchymoses et des dépressions légères e::istaient sur la surface des reins. Quelques-uns des plus gros capillaires des reins paraissent remplis, à l'examen microscopique, d'une poussière finement granuleuse.

La mu(pieuse intestinale présentait de petites ecciiymoses, qui probablement avaient la même cause que les ecchymoses observées à la surface du poumon et à la surface des reins; les plarjues de Peyer n'offraient point d'altération.

Voilà, messieurs, un ensemble de lésions, en divers organes, qui était parfaitement en rapport avec les symptômes observés. La valvule mitrale est épaissie et présente une injection vasculaire très-marquée; sur la surface articulaire de la valvule existe une excavation assez profonde pour recevoir l'extrémité de l'un des doigts. Le fond de l'ulcération est granuleux, et la substance qui revêt l'ulcération, examinée au microscope, est composée en grande partie de fines granidations grisâtres et de détritus plus ou moins informes. Le tout, dit l'observateur, résiste assez bien à l'action des acides et des alcalis.

Il est probable, messieurs, que cette vaste ulcération était le résultat d'un kyste atliéromateux qui s'était ouvert, et nous avons la confirmation de cette assertion dans la particularité suivante. Dans un point très-voisin de cette ulcération, il existait une légère saillie mamelonnée qui, une fois incisée, laissait écouler une matière épaisse, jaunâtre, constituée par des granulations très-fines et très-nombreuses, des fragments de cellules, de noyaux et de tissu conjonclif. Toutes ces parties pâlissaient, mais résistaient eu grande partie à l'action des acides et des alcalis, ce qui semble démontrer que la fibrine n'avait qu'une faible part dans la composition de ces exsudais; enfin, le microscope dévoilait encore, dans ces parties, la présence de globules graisseux et de quelques cristaux provenant des matières grasses.

Que conclure de cette analyse chimique et microscopique? C'est que l'ulcération valvulaire avait déversé dans le sang les produits filjrineux et autres qui, dans la rate, le foie et les reins avaient oblitéré des vaisseaux de moyen volume de manière à y produire des infarctus, et obstrué les capillaires de façon à déterminer des ecchymoses à la surface de ces organes et dans l'épaisseur du derme cutané et muqucux. — De plus, les exsudais organiques autres que la fibrine avaient eu probablement pour

conséquence une modication du sang qui pouvait expliquer la diffluence de la rate et les symptômes typhoïdes.

Enfin, et c'est là ce qui fait le principal intérêt de cette remarquable observation, l'examen microscopique et chimique du sang démontra que ce liquide renfermait des prodnils en tout analoijues à ceux dont on avait constaté la présence d'une part sur la valvule malade, et d'autre part dans les vaisseaux obstrués.

Ainsi que cela s'observe dans les seplicémies, le sang élait partout visqueux, presque filant et semblable à de la mélasse ou à de la gelée de groseilles. On recueillit dans un tube le sang contenu dans les artères fémorales, et le microscope, outre les globules ronges, les globules blancs et la fibrine, constata la présence de granulations moléculaires, de globules granuleux, de globules graisseux et des fragments de fibres du lissu conjonctif. Des éléments identiques exislaient au centre des caillots des artères splénique, rénale et liépaliqne. Ces mêmes éléments ont aussi été rencontrés, mais en petit nombre, dans le sang des artères conoraires. De plus, ces éléments, comme ceux qui faisaient partie du petit foyer valvulaire, pâlissaient sans se dissoudre sous l'inHuence des acides et résistaient à l'action des alcalis.

Ces deux observations sont de nature à fixer dans votre esprit les altérations de l'endocardite ulcéreuse, et elles vous montrent en même temps comment se lait l'infection du sang en semblable circonstance. Ce sont des faits qu'on peut ajouter à la classe des septicémies, aussi lorsque des malades présenteront à votre observation des symptômes typhoïdes que vous ne pouvez rattacher à une dothiéneiitérie, à une fièvre infectieuse bien déterminée ou à l'ictère grave, devrez-vous rechercher avec soin si le cœur ne présente point quelque lésion valvulaire capable de vous fournir la raison de ces symptômes typhoïdes.

Enfin, si vous songez que ces symptômes peuvent s'observer en dehors de toute manifestation rhumatismale, cette étiologie organique spéciale des infections du sang vous permettra de soupçonner dans une altération valvulaire du cœur la source de symptômes qui n'avaient pas encore reçu d'interprétation satisfaisante.

Maintenant, la doctrine que je viens de vous exposer, et qui rattache à l'embolie des particules détachées des valvules ulcérées les accidents locaux et généraux, ne rallie pas tous les suffrages; des savants du plus grand mérite, en tète desquels il convient de citer MM. Bouillaud, Hardy et Béhier, attribuent ces accidents généraux, typhoïdes, de l'endocardite à un étal mauvais primitif. Ainsi, disent MM. Hardy e^ Béhier ' : « L'ulcération et le ramollissement de l'endocarde sont la c /«séquence du mauvais étal général de l'économie au moment où se manifeste l'inflammation