Duverney, Traité des maladies des os

2. Rufz, Reclierches sur le rachitisme chez les enfants iGaz. méd., Paris, 1831, p. 65).

3. Jules Guérin, Mémoire sur les caractères généraux du rachitisme {Qaz. méd., Paris, 183'J, p 443, 449, 481).

pemont d'un tissu spongieux très-fin dans les épiphyses, dans la diapliyse des os longs, se développant aussi entre le périoste et l'os, lequel se ramollit et se courbe.

La troisième période, de résorption et de consolidation, est caractérisée par la transformation de ce tissu spongieux en un tissu compacte plus (len?e et plus serré que le tissu normal de l'os, transformation qui lui donne une solidité extraordinaire et constitue une véritable éburnation.

M. Guérin ajoute une quatrième période qui s'observe chez les individus depuis longtemps atteints de la maladie et chez lesquels la cachexie rachitique s'est développée, c'est la période de consomption rachitique.

J'accepte ces divisions en changeant seulement quelques-unes des dénominations que M. Guérin leur a données, pour en substituer d'autres qui me paraissent plus en rapport avec ce qu'elles doivent représenter.

J'admets donc une première période, de fluxion et d'épanché ment, une seconde période, de ramollissement et de transformation, une troisième, de reconstitution et de consolidation, une quatrième, de consomption, que je viens de vous indiquer.

Dans la première périotle, les os sont tuméfiés, et cette tuméfaction est surtout (rès-manifeste pour les épiphyses des os longs, pour les os courts, avec lesquels les épiphyses ont une si grande analogie, pour les os plats, dont les tables interne et externe sont amincies, tandis que leur diploé est comme boursouflé.

Le corps des os longs a ordinairement conservé des courbures et des formes naturelles, le ramollissement que subit le tissu osseux, et qui sera porlé à son plus haut degré dans la période suivante, n'étant pas encore assez prononcé pour se prêter aux influences de la pression, aux effets de la contraction musculaire, causes actives, ainsi que je vous l'ai dit, des déformations racliitiques.

Ce ramollissement est cependant assez notable déjà pour que les os aient perdu de leur consistance et qu'ils aient acquis une certaine élasticité. Lorsqu'on vient à presser avec le doigt, ou seulement avec l'ongle, sur un point de la diaphyse d'un os long, on le déprime, on l'écrase, sans qu'il sait besoin de faire un grand effort; lorsque l'on comprime un peu vigoureusement soit une portion épiphysaire, soit un os court, soil un os plat, il se laisse aisément aplatir; lorsqu'on essaye de couper un de ces os avec le scalpel, on y parvient sans peine, ce qui n'a pas lieu pour d'autres parties du squelette chez un individu mort de toute autre maladie que le rachitis.

A la coupe, on voit que la tuméfaction est due à ce que les aréoles du tissu spongieux des os courts, le diploé des os plats, ont éprouvé un commencement de dilatation; à ce que les lamelles concentriques qui forment la diaphyse des os longs sont plus ou moins écartées les unes des autres.

RACniTIS. 507

Ces aréoles, ces espaces inlerlamellaircs, sont remplis d'imo niali("'re graisseuse, gélalinifonne, sanguinolente, qui, par sa consistance et sa couleur, rappelle l'aspect d'une gelôe de groseille rouge pâle. Cette matière, qui suinte partout les pores de l'os divisé, véritable gangue du tissu nouveau que nous allons voir se développer plus tard, remplit également le canal médidiaire des os longs et se trouve interposée entre la surface extérieure de ceux-ci et le périoste qui la recouvre.

Ce périoste a lui-même subi des modificaiions. Plus vasculairc qu'à l'état normal, injecté de sang, il présente une coloration d'un rose vif; plus épais qu'il ne doit l'être d'habitude, il adhère intimement à l'os dont la vascularisation est aussi très-exagérée et dont la surface n'est plus lisse.

La lame de cartilage qui chez les jeunes sujets sépare les épiphyses de la diaphyso des os longs est ramollie, d'une teinte bleuâtre demi-transpareule, et quelques jours de macération dans l'eau suffisent pour la faire disparaître, de façon que les extrémités épiphysaires se détachent com.plélcment du corps de l'os auquel elles appirtiennent.

Quand ils sont secs, ces os luméfiés, bom^soudés, ont perdu de leur densité et de leur poids; leur tissu spongieux est formé de cellules beaucoup plus larges qu'elles ne le sont dans un os sain, les unes étant en réalité élargies, les aulres étant constituées par la réunion de plusieurs dont les parois ont été détruites ou déchirées; leur tissu compacte est perforé de petits trous qui sont le résultat en partie d'un travail de résorption interstitielle, en partie de la disparition des vaisseaux de nouvelle formation, auxquels, à l'état frais, ils donnaient passage.

Dans la seconde période, de ramollissement et de transformation, le gonllement des épiphyses des os longs est notablement augmenté, et vers la fin de celte période il est également très-considérable et pour les os courts (dont la lame externe de tissu compacte devient poreuse, tandis que les aréoles de leur tissu spongieux s'élargissent), et pour les os plats (dont les tables externe et interne amincies sont molles, élasliijues, se laissent déprimer avec les doigts, tandis que l»ur diploô boursouflé est constitué par de larges cellules d'une texture peu résistante, qui contiennent un suc médullaire de couleur violacée, appréciable à travers la transparence des lames du tissu compacte).

Les diaphyses des os longs elles-mêmes se gonflent ou paraissent se gonfler, par suite d'une disposition toute particulière que prennent la membrane médullaire et surtout le périoste, disposition qui varie d'ailleurs suivant que l'on a conservé sa direction normale ou qu'il a subi des déformations.

Ainsi le périoste est encore beaucoup plus vasculaire qu'il ne l'était dans la première période, et la matière gélatiniforme épanchée entre lai et le corps de l'os est aussi beaucoup plus considérable; cette infiltrai ion de

r>OS RACHITIS.

la matière gélatiniforme a d'ailleurs pris d'énormes proportions dans toutes les parties où nous avons vu qu'elle s'était épanchée. En même temps celle matière s'est transformée en un tissu rougeâlre, mais moins rouge que ne l'était le liquide qui l'a constitué. Très-élastique, semblable à une éponge très-fine, ce lissu spongieux de nouvelle formation se distingue très-bien du tissu spongieux ancien par ses fibres plus denses, plus serrées et plus décolorées.

C'est alors que les os oill subi un ramollissement notable. En les saisissant entre vos doigts, vous pouvez les faire ployer avec une inconcevable facilité. Déjà sur le vivant nous avons constaté combien il était aisé de courber ceux des membres. C'est à celte période du rachitis que vous pourrez les couper dans le sens de leur épaisseur, comme vous feriez d'une carotte, d'une racine, d'une brandie molle; que vous pourrez les diviser dans leur longueur de manière à en former des lanières qui se laissent plier et replier sans se briser.

Il y a donc, dans cette seconde période de la maladie, un ramollissement très-manifeste du lissu ancien de l'os, dont les lamelles sont plus rares, plus dédoublées, plus malléables que dans la période^ précédente, en même temps que formation d'un tissu nouveau constitué par cette matière gélatiniforme qui commençait à s'épancher dans la première période, et qui, maintenant, augmentant de quantité, prend une consistance cartilagineuse de plus en plus marquée. Il y a, en définitive, désorganisation du lissu osseux ancien, dont les lamelles concentriques dans les os longs, dont les lames qui constituent le tissu spongieux dans les épiphyses et dans les os courts, sont encore plus écartées les unes des autres, et sont aussi moins complètes qu'elles ne l'étaient dans la période précédente. Cotte deslruclion des lamelles osseuses est telle, que, lorsque les os sont secs, en injectant de l'eau dans ce qui constituait le tissu compacte d'un os long, cette eau traversera ce tissu d'un bout à l'autre, en gagnant successivement les dilTérenles couches, et qu'en plaçant un os court devant votre bouche, vous pourrez respirer au travers, tant est grande sa porosité. Mais en même temps que cette désorganisation du lissu ancien de l'os, il y a reconstitution d'un tissu nouveau.

Quand ce travail de reconstitution est très-actif, l'os entier paraît constitué par la matière gélatineuse de nouvelle formation, dans laquelle on trouve la substance de l'ancien tissu ramolli, et dont les lames les plus solides sont celles qui bordent la membrane médullaire, très-vasculaire et très-épaisse, comme l'est aussi le périoste.

Je vous disais, il y a un instant, que les modifications éprouvées par ces membranes médullaire et périostique variaient suivant que l'os avait ou non subi des déformations. Je vais à présent vous dire quelles sont les modifications qui coïncident avec celles éprouvées par l'os lui-même et par son canal médullaire.

HACIIITIS. 509

Si VOUS examinez lu diaphyse d'un os qui a conservé sa reclilude à peu près normale, son périoste ne vousprésenlcia ni une densité ni un épaississomont extraordinaires. Quelfinefois ce périoste n'adhère |)as intimement à la surface (pi'il recouvre, mais d'autres fois il y adhère de telK^ sorte (ju'en cherchant à l'en séparer on arrache en même temps la couche la plus externe de l'os. Dans ce cas, la face externe de l'un, la face inlerne de l'autre sont rugueuses, hérissées de petites pointes osseuses qui donnent au doigt (pie l'on promène sur elles la sensation que produirait une lime fine.

Si vousexaminex un os dont les courhures se sont exagérées, vous constatez des dispositions dilTérentes dans la concavité et dans la convexité de ces courbures. Dans la concavité, le périoste, rouge, fortement injecté, est d'une épaisseur plus ou moins considérable. Il est aussi plus adhérent à l'os, d'où l'on ne peut souvent le détacher qu'à la condition d'arracher une portion du tissu osseux lui-même, ou plutôt du tissu de nouvelle formation épanché sur sa surface interne.

Ce tissu de nouvelle formation, qià se trouve là en grande masse, a l'.ispect d'un cartilage ou d'un os ramolli par un acide. Si ses couches les plus internes sont constituées par le lissu ancien dont les lamelles primitives sont séparées par la matière épanchée entre elles, ses couches les plus externes, celles qui en constituent la majeure partie, sont évidemment des produits nouveaux de sécrétion périoslique. Le travail qui s'est passé ici est tout à fait analogue à celui qui préside à la formation du cal dans les fractures. L'analogie est d'autant j)lus complète que ce tissu do nouvelle formation va se transformer en un tissu osseux beaucoup plus solide, beaucoup plus dense que ne l'était le lissu de l'os ancien, absolument comme cela arrive pour le cal.

Dans la portion convexe de ces os déformés, le périoste a perdu au contraire de son épaisseur normale, ce qui s'explique par la compression cl le frottement qu'exercent sur celle partie convexe les muscles qui l'entourent, ce qui est peut-èlre dû aussi à d'autres causes que je ne connais pas.

Le canal médullaire, rempli, comme nous l'avons dit, de la matièrépanchée partout, a perdu son calibre normal. Ce rétrécissement, proiinie par l'épaississement de la membrane interne et par le fait de la présence de la matière épanchée dans son intérieur, ce rétrécissement est d'autant plus notable que l'on avance vers les parties où la courbure de l'os est le plus prononcée. Quand l'incurvation est extrême, le canal médullaire se termine brusquement à la partie convexe, et vient s'ouvrir sous le périoste, se rencontrant à angle obtus avec son autre portion dont il a été séparé par le tissu nouveau formé dans la concavité de sa courbure.

Voyons maintenant, messieurs, ce qui se passe dans les fractures rachitiques.

510 RÀCHITIS.

Les pièces que je fais passer sous vos yeux vous donneront une idée aussi complète que possible de ce que je vais vous exposer; ces échantillons vous offrent des exemples nombreux des différentes espèces de fractures.

Ces deux fémurs brisés chacun en deux endroits vous montrent que les fragments peuvent s'emboiter pour ainsi dire l'un dans l'autre, le fragment inférieur pénétrant le supérieur, ou réciproquement. Ces fractures ne sont pas consolidées, et c'est ce que vous retrouverez le plus souvent dans la seconde période du rachitis, où elles donnent lieu à de véritables pseudarthroses, c'est-à dire à quelque chose d'analogue à ce qui survient dans les fractures ordinaires dont la consolidation a été empêchée par une cause ou par une autre, et dans lesquelles les fragments restent unis par une sorte de tissu élastique et libreux. Ce tissu libro-élaslique est formé par les produits d'exsudation fournis d'une part par la membrane médullaire, d'autre part par le périoste; en plus, dans le rachitis, par la matière cartilaginiforme dont nous avons tant parlé, et qui, je le répète, commence, dans cette seconde période, à se transformer.

C'est dans cette seconde période du rachitis surtout que les différentes pièces du squelette présentent, à l'état frais, mais encore plus à l'état sec, une pesanteur spécifique si peu considérable. Le squelette entier que voici sur cette table est celui d'un enfant de huit ans, et il pèse à peine 1 kilogramme, alors qu'il devrait en peser 7 ou 8. Remarquez comme les os sont spongieux; en les jetant sur le sol, ils tombent sans faire de bruit et sans rebondir comme le feraient les os de tout autre individu. Le tissu des masses épiphysaires, celui des os courts et des os plats sont extraordinairement raréfiés. Ces os boursouilés ressemblent à des morceaux de biscuit ou de pain de gluten. Les os du crâne sont transparents, en raison de l'amincissement de leur table externe qui est criblée de trous.

Dans la Iroisième période, période de reconstitution et de consolidation, il va se passer quelque chose d'analogue à ce qui se passait dans la première. Déjà, dans la seconde période, nous voyons les os brisés devenir le siège d'un travail semblable au travail de réparation qui se fait pour tout os fracturé : fluxion des membranes périostique et médullaire, épanchement de la matière qui sera la gangue du tissu nouveau, fluxion et épanchement qui sont surtuut très-prononcés du côté du périoste. L'analogie que nous avons signalée et que nous signalons encore entre le travail de consolidation des fractures ordinaires et le travail de reconstitution des os rachitiques, se poursuit daus la troisième période de la maladie dont nous parlons. Au milieu de cette matière graisseuse, gélaliuiforme qui s'était épanchée dans la première période, qui dans la seconde commençait à s'organiser, et avait pris l'aspect gélatiniforme, on voit maintenant se développer des noyaux calcaires, osseux, premiers rudiments de l'os nouveau qui se forme. Pour les os longs, c'est aux pa-

RACIIITIS. 511

rois de leurs diaphyses qu'il faut chercher les modifications les |)ltis notables tenduiit à la recouslilutiou du tissu. « Les couches coin|)acles cmboilées deviennent, dit M. Beylard, plus épaisses, plus denses; le tissu nouveau qui s'était déposé dans les espaces que laissaient entre eux les cylindres concentriques, acipiiert aussi delà consistance, et l'on remarque entre les pcliles travées osseuses que ceux-ci s'envoyaient en constituant des cellules de diverses dimenlions, (jue l'organisation de la matière épanoliéo se fait par une trame de piiosphalc! calcaire plus fine ([u'à l'état normal. Du reste, celte transformation est assez lente (piand les lamelles ont subi un écartement considérable. Ce n'est que beaucoup plus tard que les parois de la diaphyse tout entière se trouvent transformées en substance compacte et honioi;ène, qui acquierl la dureté de Tivoire. » La consolidation se fait donc par une sorte d'éburnatiou, absolument comme elle se fait pour le cal des fractures. Il en est du moins ainsi pour les diaphyses des os longs.

Quant aux épiphyses, quant aux os courts et aux os plats, la consolidation se produit non plus aux dépens du périoste, mais aux dépens seulement de la matière aniorplie épancliée dans les aréoles du tissu spongieux de ces os. De plus, vers les extrémités épiphysaires, il se passe un phénomène inverse de celui qui s'effectue dans la diaphyse. Tandis qu'ici le tissu nouveau prend la densité de l'ivoire, ébunialion qui est surtout prononcée dans les points où les os se sont fracturés, dans les extrémités épiphysaires ce tissu tend à se résorber en partie, de manière à former des aréoles qui rappellent le tissu spongieux normal.

Celte éburnation des os rachitiques s'explique, lorsqu'on a vu cette vascularisaliun si riche de la période de ramollissemenl et d'épanchement, ce développement considérable de vaisseaux, cette congestion hyperémique qui donnaient à l'os l'aspect d'un os enflammé. Ce (lui a lieu dans le rachitis est, je le répète, ranaiOg^ue de ce qui s'opère dans le travail de consolidation des fractures et dans les cas d'ostéites : épaississement du périoste, travail inflammatoire, ou, si cette expression d'indanHiiation ne rend pas ce qui se passe en réalité, travail pathologique en vertu duquel vont se déposer dans un tissu cellulaire, dans une espèce de gangue, les matériaux solides destinés, soit à former le cal, soit à devenir l'os nouveau, cal ou os nouveau qui seront plus durs que l'os ancien.

Quelquefois enfin les os qui ont présenté, dans les périodes précédentes, des exagérations de courbure considérables, commencent, dans cette période de consolidation, à se redresser si bien, que les déformations peuvent disparaître à peu près complètement.

Si l'on cherche à se rendre compte du poids de ces os ainsi réparés, on est frappé de voir que ce poids est augmenté pour certaines pièces du squelette, tandis que pour d'autres il est diminué. Il est augmenté pour ceux qui n'ont pas pu subir de raccourcissement, comme les os du crâne, qui

512 ^ RACIIITIS.

ont augmenté tout à la fois d'épaisseur et de densité; tandis que pour les os longs, si vous pesez comparativement, par exemple, le fémur d'un enfant rachilique et celui d'un enfant du même âge qui n'a pas été affecté de rachitis, vous verrez que celui-ci est bien plus lourd en masse que celui-là; mais vous trouverez aussi que certaines portions du premier, celles qui ont acquis une densité plus grande et sont devenues comme éburnées, pèsent au contraire bien plus que des portions de même volume et de même longueur prises sur les seconds.

Telle est, messieurs, la marche la plus ordinaire des lésions osseuses qui caractérisent le racliilis, quand il s'arrête et guérit. Pour compléter le tableau de l'anatomie pathologique de la maladie, il me reste à vous parler de ce qui survient chez les individus qui sont tombés dans un véritable étal de cachexie rachitique.

Chez ces individus, la période de consolidation fait place à la période de consompiion. Il n'y a plus ici aucune tendance à la reconstitution du tissu osseux ; l'os reste raréfié; la matière épanchée dans ses aréoles, dans l'intervalle de ses lamelles, sous les membranes périostique et médullaire, ne se transforme plus en ce tissu cartilagineux qui devait se transformer lui- môme en tissu osseux nouveau. Le tissu osseux ancien se résorbe graduellement de plus en plus.

A l'état frais, les os longs sont extrêmement ramollis en même temps que friables. Ils sont réduits à une coque très-mince remplie de matière graisseuse, blanchâtre par places ou d'un rouge plus ou moins foncé, et renfermant des débris de lamelles osseuses.

A l'état sec, ces os sont d'une légèreté, d'une friabilité, d'une fragilité extraordinaires.

Celte légèreté, cette friabilité sont non moins remarquables pour les os courts que pour les os plats, dont les tables deviennent excessivement poreuses, taudis ([ue leur diploé, dont les cellules s'élargissent, prend l'aspect d'une pâte qui a levé et que je ne saurais mieux comparer (pi'à celui d'un macaron.

jj tî. — Syniptôiiies généraux du rachitis. — Douleurs., — Amaigrissement. — Atrophie des muscles. — Sueurs abondantes. — Gène de la respiration. — Marche du racliilis. — La mort arrive généralement par des complications tlioraciques. — Étiologie du rachitis. — Influence d'une mauvaise alimentation. — 11 ne faut pas confondre le rachitis et la scrofule. — Osiéomalacie (rachitis des adultes). — Traitement du rachitis.

Messieurs, dans ce que je vous ai dit précédemment, je vous ai exposé les symptômes physiques ou organiques du rachitis, symptômes physiques parmi lesquels les déformations osseuses occupent la place la plus importante. Reprenons maintenant cette élude symptomatologique, j'ai à vous entretenir d'un autre ordre de phénomènes, j'ai à vous parler des troubles fonctionnels. Ils ont une si grande valeur, que souvent ils peu-

RACliniS. 513

vent suffire à eux seuls pour caractériser la maladie dont iiuus nous occupons. Ce sont les synijilôntcs du début qui, se manifoslaiil avant toute apparition des accidents p:\lhognonioniques, sont, en bien des cas, difficiles à saisir, et dont 1 1 nature reste inconnue an médecin inexpérimenté ou non prévenu de leur possibilité.

Tels sont, en première ligne, les troubles intellectuels ou plnlùt les modifications pat liniliùres dans Votai mental des sujets. C'est tout d'abord une certaine tristesse, analogue à celle que nous observons dans les affections cérébrales, et, pour mieux spécifier encore, analogue à celle dont sont pris, par exemple, les enfants qui couvent, permettez-moi cette expression, ce que nous appelons la fièvre cérébrale. Ce symptôme, vous le comprenez, ne saurait avoir qu'une valeur relative et à laquelle on ne doit pas attacher une trop grande importance, puisque vous le trouverez nonseulement dans le rachitis, non-seulement dans la fièvre cérébrale, mais encore dans un grand nombre d'autres maladies qui, à leur début on dans leur période d'incubation, amènent un état de malaise douloureux qui retentit sur le caractère si mobile des enfants.

Cette tristesse cbez les racbiliques dépend, suivant toute apparence, de celle sensibilité exquise de toutes les parties de leur corps, sensibilité que j'ai pris soin de vous signaler, qui se manifeste lorsque l'on cherche à soulever le jeune malade, et qui se traduit par des plaintes et des cris de douleur. Ce malheureux petit être, qui jusque-là se montrait joyeux des caresses qu'on lui prodiguait, "semble maintenant les redouter; quand on s'approche seulement du lit où il reste couché, son visage exprime l'anxiété et la crainte, si l'on fait mine de vouloir le changer de position. Ce changement dans le caractère de l'enfant, cette peur qu'il éprouve de voir réveiller les souiïrances que la pression d'une main étrangère lui cause, celte tristesse habituelle empreinte sur sa physionomie, diffère de ce que nous observons au début des maladies graves, de ce que nous observons surtout dans la période prodromique de la fièvre cérébrale. En effet, chez un enfant sous le coup de celte dernière et cruelle affection, nous pouvons encore amener une gaieté passagère, nous pouvons, en excitant vivement son esprit, le faire sortir momentanément de cette langueur mélancolique qui constitue son état habituel. Il n'en est pas ainsi chez le rachitique. Plus vous cherchez à l'exciter, pins vous sollicitez ses mouvements, plus son impatience sera grande; il reste tout à fait indifférent aux jeux qu'il aimait autrefois. Cette répugnance aux jeux de son âge, celle tristesse habituelle chez un enfant qui, avec un appétit plutôt augmenté que diminué, maigrit sensiblement, qui a constamment une accélération du pouls coïncidant avec des sueurs profuses; ces symptômes, dis-je, ont une certaine signification, alors que cet enfant ne tousse pas et ne présente aucun des signes qui puissent donner à penser à Texisience de 1 phthisie tuberculeuse.

TROussEAi', 5e cdit. ni. - 33

Ces phénomènes, à mesure que la maladie va marcher, deviennent de plus en plus évidents : la fièi're ou tout au moins l'accélération du pouls, sera continue; les sueurs profuses couvriront constamment la peau, que le malade soit éveillé, qu'il soit endormi, qu'il soit même moins couvert qu'il ne l'est d'habitude : cette transpiration exagérée se montrera surtout vers la tète, et l'on sera obligé de changer plusieurs fois p;;r jour le bonnet de l'enfant et les taies d'oreiller, qui sont rapidement imprégnés d'eau.

MM. Marchand, Otlu Weber et quelques autres, ont admis que les os des rachiliques contenaient de l'acide lactique et des lactates, par suite de la présence desquels le phosphate de chaux des os pouvait être dissous, puis résorbé. De sorte que la matière inorganique ou saline diminue de plus en plus et que la substance organique ou gélatineuse finit par prédominer : d'où la mollesse des os. Il résulte des récentes analyses d'un interne distingué des hôpitaux de Lyon, M. J. Drivon, que dans l'ostéomalacie la proportion de matière inorganique est tombée de G4 à il pour la substance compacte et à 18 pour la substance spongieuse; que d'un autre côté les os rachitiques contiennent des lactates, à la faveur desquels le phosphate île chaux peut être dissous, puis résorbé'. M. Peter rapprochant ces analyses, où l'on voit l'acide lactique et les lactates (ce qui est tout un) prédominer, de ce fait clinique si considérable, l'abondance des sueurs chez les rachitiques, M. Peler s'est demandé si ces deux phénomènes ne. seraient pas connexes : suivant celle manière de voir, le fait important et peut être fondamental dans le rachitisine serait la production exagérée d'acide lactique; une partie de cet acide serait éliminée par les sueurs, qui sont, comme on le sait, si riches en lactates, et une autre partie non éliminée agirait sur la partie inorganique de l'os en la ramollissant. Les sueurs seraient une émonction insuffisante pour l'acide laclique sécrété trop abondamment par suite d'un vice de nutrition qui reste à déterminer.

C'est alors que les douleurs prennent un caractère qui ne peut plus laisser de doute dans l'esprit de personne. C'est alors que si Ton cherche à soulever l'enfant sur son lit, si, à plus forte raison, on veut le prendre, quelque précaution que l'on y mette, il témoigne par des cris les souffrances qu'il endure. Ces soulTrances sont quelquefois telles, que certains sujets refusent absolument de se laisser toucher, et que, pour les allaiter, leur nourrice est obligée de se pencher sur eux pour porter le sein à leur bouche.

C'est alors aussi que l'on commence à s'apercevoir de la gêne de la respiraiion; cette oppression habituelle est un phénomène constant dans le rachilis confirmé, alors surtout que celui-ci frappe un enfant dans les

1 Voyez \'Unio)i médicale, 10 septembre 186".

RACIIITIS. 515

doux premières années de la vie. Plus tarti, au contraire, c'est-à-dire chez les jeunes sujets qui sont arrivés à l'âge de trois ans, à plus forte raison chez les individus au delà de cet âge, c'est un phénomène exceptionnel. ChazTenfant très-jeune la dyspnée est portée à un dei,Té extrême. Si vous vous rappelez ce que je vous ai exposé de la marche du rachitis, vous saisirez la raison de ces dilîérences. Dans le très-jeune âge, la maladie débute par la poitrine, c'est elle qui est le siège des premières déformations, tandis que celles-ci se montrent d'abord aux extrémités inférieures chez ceux qui avaient commencé à marcher lorsque la maladie les a atteints. Rappelez-vous à quel degré sont alors portées ces déformations du thorax, et combien le jou des organes respiratoires s'en trouve gêné.

A cette période du rachitis, V amaigrissement devient extrême, et cet amaigrissement a attiré tout d'abord votre attention lorsque vous vous êtes approchés des petits malades que vous avez vus dans nos salles; cette émaciation fait des progrès jusqu'au jour où la maladie s'arrête. Ce n'est pas seulement de l'amaigrissement, c'est-à-dire la disparition du tissu gr.iisseux sous-cutané et intermusculaire, mais c'est aussi, ainsi que, je vous l'ai dit, une véritable atrophie des masses musculaires, lesquelles, dans le rachitis porté à son plus haut degré, se réduisent presque à de simples petites bandes rd)reuses.

Atro[)hie musculaire, mollesse des os, sensibilité excessive de toutes les parties du corps, telles sont les causes des modifications survenues dans les fonctions de la locomotion; telles sont les causes de la paresse que les enfants montrent à se mouvoir, de la répugnance qu'ils ont même à se tenir dans toute autre position que le décubitus horizontal.

Je ne crains pas de revenir ici sur des faits sur lesquels j'ai déjà insisté, leur importance excuse ces redites. Un enfant qui, jusqu'à l'invasion de la maladie, se tenait parfiiitement sur ses jambes, lorsqu'on le soutenait par les bras ou en passant les mains autour de sa poitrine, qui se dressait énergiquement et piétinait sur le lit, sur le meuble où on le plaçait, maintenant ne fait rien de semblable. Si on l'enlève de sa couche, il se replie sur lui-même, rapproche ses genoux de son ventre en pliant ses jambes sur ses cuisses, ses cuisses sur son bassin, et refuse absolument de se tenir droit. Lui qui déjà restait parfaitement assis sur les bras de sa nourrice, ne saurait plus en faire au tant à présent. S'il avait commencé à marcher, sa marche devient plus lente, difficile, incertaine, et après un certain nombre de semaines, il se traînera péniblement le long des meubles, qui lui servent de points d'appui et qu'il n'ose plus quitter; puis bientôt il sera incapable de se lever et restera constamment dans son lit.

Étudions maintenant ce qui se passe dans les grandes fonctions de la vie organique.

Du côté de Vappareil digestif d'abord, l'appétit, qui, au début de la maladie, avait conservé sa régularité, qui même était notablement augmenté, l'appétit diminue k mesure que le rachitis fait des progrès, et se perd tout à fait quand le mal est arrivé à son apogée. Les grands appareils excréteurs, le système cutané et les reins sont troublés dans leurs fonctions; la peau est couverte, ainsi que je vous l'ai dit, de sueurs abondantes et pro fuses, et comme conséquence de cette transpiration exagérée surviennent des éruptions sudorales. Les urines sont également abondantes; quelquefois, il est vrai, elles sont rares; dans tous les cas, elles sont peu colorées, çt l'analyse chimique y démontre un dépôt assez considérable de phospbates calcaires.

Ces déperditions incessantes, coïncidant avec le mouvement fébrile continu, rendent compte de l'émaciation des malades. La nutrition se fait d'autant plus mal qu'indépendamment de la perte d'appétit, les fonctions digestives présentent d'autres troubles sérieux. C'est une constipation opiniâtre alternant avec une diarrhée rebelle à nos moyens d'action, flux intestinal qui contribue pour sa part à augmenter la faiblesse générale.

La gêne de la respiration, qui joue un si grand rôle dans les troubles de la nutrition en rendant l'hématose moins parfaite, expose les rachitiques à contracter plus facilement que les autres enfants des affections pulmonaires aiguës, catarrhes bronchiques, pneumonies catarrhales, qui, en raison môme de l'obstacle mécanique apporté par la déformation du thorax au libre jeu des poumons, prennent une extrême gravité. Chose remarquable, sur laquelle j'aurai à appeler votre attention d'une f;içon toute spéciale, la tuberculisation pulmonaire est une complication du rachitis.

Ceci nous conduit à nous demander comment meurent les rachitiques. Mais d'abord quelle est la marche de la maladie?

Dans quelques circonstances cette marche est rapide. Vous verrez des enfants qui, dans l'espace de trois ou quatre mois, seront arrivés à la dernière période de la consomption. Par opposition, dans d'autres cas, le ramollissement des os met un an, dix-huit mois, deux ans à atteindre son plus haut degré. Le plus ordinairement, le rachitis parcourt en six, huit, dix mois, un an, ses différentes périodes. Puis, après un état qui est resté slationnaire pendant deux ou trois ans, la consolidation s'effectuo. le malade guérit, mais il guérit en conservant des déformations plus ou moins considérables qui constituent d'irrémédiables difformités. S'il en était toujours ainsi, le rachitis ne serait pas une maladie grave en ce sens qu'il ne compromellrait pas l'existence. Malheureusement il est trop iréquent encore que le rachitis se termine par la mort, conséquence aes accidents auxquels il donne trop souvent lieu et qui viennent le compliquer

u.vciirns. 517

Parmi ces accidents, ceux ([ui survieiiiieiil du cùlé de la poilrine occupcnl assurérnenl le premier rang, et c'est en elfel par des aiïections pulmonaires que la plupart des racliitiques sont emportés.

D'autres s'éleii^nient épuisés par la perturbation profonde éprouvée par les fonctions nutritives et dépendant des troubles de la digestion, de l'bématose, des sécrétions cutanées que j'ai passés tout à l'iieure rapidement en revue.

J'arrive maintenant, messieurs, à une grande question, celle de Vélioluyie du rucliitis, (luestion qui a beaucoup plus d'importance qu'on ne serait tenté de le supposer au premier abord.

De nombreuses causes ont été provoipiées, je me bornerai à vous rappeler celles dont l'inlluence me paraît incontestable, laissant décote toutes les autres dont l'énumération serait aussi longue que fastidieuse.

De ces causes banales que je rejette, il en est une cependant qui mérite d'être discutée On a dit, et cette opinion a été soutenue par des médecins les plus recommandables, que la constitution scrofuleuse jouait un rôle capital dans la production du racbitis; on a prétendu, confondant ainsi les deux maladies, qu'entre la scrofule et le racbitis il n'y avait que des différences de formes, et qu'en définitive celui-ci n'était qu'une expression de celle-là au même titre que les engorgements glandulaires, que toutes les altérations des os qui s'observent cbez les scrofuleux.

Depuis longtemps, je m'élève contre cette erreur. Cliargé pendant quatorze ans d'un service nombreux d'enfants à l'bôpital Necker, puis, pendant quatre ans encore, placé à la tète d'un service à l'hôpital des Enfants malades, j'ai eu occasion de voir et de suivre un nombre considérable de racliitiques. Observant avec le soin le plus scrupuleux les nombreux faits qui sont passés devant mes yeux dans ce long espace de temps, j'ai constamment trouvé une si grande disparité entre le racbitis et la scrofule, que j'avais établi en principe, ce qui d'ailleurs avait été dit bien avant moi par M. le docteur Rufz, que non-seulement le racbitis et la scrofule ne sont pas l'expression d'une même diatbèse, mais encore que les deux maladies s'excluaient généralement l'une l'autre. Cette loi, qui avait été également formulée par M. J. Guérin, est si absolue, que chez un individu rachilique vous aurez, a priori, la presque certitude de la non-existence d'alTections tuberculeuses ou scrofuleuses, et que, réciproquement, chez un enfant scrofuleux ou tuberculeux, vous n'aurez point à redouter le racbitis.

A cette règle générale, il est, je lésais, des exceptions. On en a cité, et je pourrais moi-même en citer des exemples. Mais ces exceptions, qui n'avaient point échappé à Glisson, qui, .lui aussi, avait indiqué la distinction que nous établissons entre le racbitis et la scrofule, ces exceptions sont rares, excessivement rares, et ne sauraient infirmer la loi.

Déjà dans leurs caractères extérieurs, les deux maladies présentent de notables différences. Rappelez-vous le tableau que je vous ai tracé du racliitis, comparez-le avec celui de la scrofule, et ces différences vous frapperont comme elles m'ont frappé moi-même.

Le scrofuleux, loin d'être, comme le rachitique, plus petit que ne le comporte son âge, est souvent, au contraire, remarquable par sa taille plus grande que celle des enfants ses contemporains. Ses membres solides, résistants, ne présentent de déformations qu'autant que des tumeurs blancbes, accidents assez communs chez eux, il est vrai, ont frappé leurs articulations, qu'autant que des caries osseuses ont amené des ulcérations et des cicatrices indébiles. En dehors des cas de tumeurs blanches, les articulations sont aussi fermes, aussi serrées que celles des individus bien portants, et n'offrent ni ces nimures, ni ces relâchements de surfaces qui caractérisent le rachitis.

En tenant compte de l'époque de la vie à laquelle la scrofule et le rachitis apparaissent, le parallèle ne sera pas moins saisissant. L'un, je vous l'ai dil, se montre dans la première enfance, vers la (in de la première année, dans le cours de la seconde (je laisse, bien entendu, de côté le rachitis des adultes et des vieillards, l'ostéomalacie); l'aulre se montre surtout dans la seconde enfance. Suivez dans un hôpital un service de jeunes enfants de la naissance à deux ans, et vous pourrez être longtemps sans rencontrer de scrofuleux; il se passera rarement un mois sans que vous y voyiez des rachitiques.

Tandis que les scrofuleux présenteront presque invariablement après la mort des lésions organiques tuberculeuses, tandis que, qu'ils aient succombé à des maladies osseuses, à des affections abdominales, à des accidents thoraciques, vous trouverez presque toujours, sinon des tuborbercules pulmonaires, du moins des ganglions bronchiques tuberculeux qui, chez les jeunes enfants, sont la manifestation la plus fré(juente de la dialhèse; rarement, très-rarement, je le répète, vous trouverez traces de tuberculisation chez les rachitiques, même chez ceux qui ont été emportés par des affections pulmonaires chroniques.

J'insiste sur ces points, parce que la confusion contre laquelle je veux vous mettre en garde est encore aujourd'hui trop commune. Combien de médecins, s'en laissant imposer par les apparences en voyant deux enfants, l'un avec une courbure anomale du rachis, l'autre avec une gibbosilé produite par le mal vertébral de Pott, croient avoir affaire à la même maladie! Combien, lorsqu'on leur présente un jeune enfant avec un gros ventre, ont tout de suite l'idée que cet enfant est atteint de celle affection tuberculeuse dos ganglions mésentériques et du péritoine, connue sous le nom de carreau! Le carreau, quoi qu'on en ail dit, n'est pas une maladie de la première enfance; et, pour ma part, pendant le long espace de temps que j"ai passé dans le service de Thôpital >'ecker, je n'ai pas vu

RACIIITIS. 519

qualro enfants .lu-dessous de deux ans ciui en fussent affecti's. Il ne frappe guère les individus avant l'âge de rpuUre ou cinq ans, et très-souvent aussi il frappe les adolescents de onze, douze, treize et quatorze ans. N'oubliez pas ce fait, et quand vous serez consultés pour des enfants audessous de deux ans, qui auront un ventre volumineux, que l'idée du racliilis soit celle qui se présente la première à votre esprit.

En définitive, messieurs, la scrofule ne joue aucun rôle dans l'étiologie du racliilis. Il n'(>n c^l plus do môme des causes dont j'ai maintenant à vous parler.

Disons tout de suite que les climats ont une influence incontestable sur son développement. Il est certain que le racliitis est beaucoup plus commun dans les contrées humides et froides que partout ailleurs. Il est incontestable que c'est principalement dans la Hollondc, dans l'Angleterre, et dans ccrlaines localités de la Franco qu'on l'observe, beaucoup plus que dans les autres régions de l'Europe. Il arrive du reste ici pour l'homme ce qui arrive pour les animaux. Les médecins vélcrinaires, les éleveurs, vous apprendront, en effet, que certains animaux enfermés dans des endroits humides deviennent rachitiques, alors même qu'ils sont soumis à une bonne alimentation.

Mais de toutes les causes, la plus puissante assurément pour la production de la maladie que nous éludions, est VaJimentation imuffisanle.

Dans ses premiers Iravaux, M. J. Guérin avait adopté cette idée généralement admise qu'une nourriture insuffisante (et par là le préjugé vulgaire entendait l'alimentation lactée, l'allaitement trop longtemps prolongé) occasionnait le racliitis et la scrofule. Avec son talent habituel d'observation, il ne tarda pas à s'apercevoir que, tout à l'inverse de celte opinion, les enfants qui devenaient rachitiques étaient, non pas ceux qui étaient restés longtemps soumis à l'allailement naturel, mais ceux au contraire qui avaient été sevrés prématurément. Celait bien, en effet, sous l'influence d'une alimentation insuinsantc que la maladie se développait, mais par alimentation insuffisante il fallait entendre toute autre chose que ce qu'on entendait.

Des expériences instituées sur les animaux élucidèrent parfaitement la question. Dans ces expériences. M. Guérin se proposait de rechercher s'il était possible de produire à volonté le rachitis. Il prit un certain nombre de jeunes chiens de la même portée; et, après les avoir laissés teter leur mère pendant quehjue lemjis, il en sevra brusquement la moitié qu'il nourrit avec de la viande crue, nourriture qui au premier abord devait sembler la plus avantageuse pour ces animaux carnassiers. Cependant, après un temps court, ceux qui avaient continué de prendre le lait maternel étaient devenus fort et vigoureux, tandis que ceux qui avaient été sevrés pour être soumis à un régime en apparence plus substantiel,

devinrent tristes, furent pris de vomissements, puis leurs membres se déformèrent, et au bout de quatre à cinq mois, ces animaux présentaient tous les symptômes du rachilis confirmé. De ces expériences il fallait onclure, comme l'a fait M. Jules Guérin, que le rachitis dépendait, en grande partie, des troubles de la nutrition, reconnaissant eux-mêmes pour cause une alimentation vicieuse. Or, une alimentation vicieuse est celle qui arrive hors de son temps. Pour les animaux carnassiers, c'est l'alimentation par la viande tant que ces animaux n'ont pas passé l'âge de teter; pour les animaux herbivores, et l'expérience en a été faite sur des cochons, c'est l'alimenlalion végétale lorsqu'on les y soumet avant le temps, alors qu'ils devraient encore être à la mamelle de leur mère.

Chez l'homme, les choses ne se passent pas différemment. Aux enfants comme aux petits des mammifères, c'est dans le premier âge, la nourriture lactée qui convient seule ; c'est, la seule à laquelle le tube digestif est approprié, et le fait même de l'absence des dents indique sulfisammcnt a priori qu'il en est ainsi. Je me suis étendu sur celte question lorsque je vous ai parlé du sevrage. Relativement au rachitis, en y regardant attentivement on reste convaincu qu'il n'est jamais plus commun que chez les enfants sevrés avant que la dentition soit assez avancée, et que l'on nourrit de soupes au pain, de légumes, de viandes même, au lieu de les maintenir au régime lacté, qui répond le mieux à leurs aptitudes digestives.

D'après ce que je viens de vous dire de cette alimentation vicieuse, d'après ce que je vous ai dit de l'influence du séjour dans les lieux malsains, humides et mal aérés, vous comprendrez pourquoi le rachilis s'observe bien plus fréquemment dans les classes pauvres que dans les classes aisées de la société. Ce n'est pas, messieurs, que les préjugés relatifs au sevrage ne régnent pas aussi bien chez les gens riches que chez les malheureux, mais, chez ces derniers, les diverses influences sont d'autant plus fâcheuses qu'elles se trouvent réunies.

De ce que ces causes du rachitis sont incontestables, est-ce à dire qu'on doit toujours les rencontrer? est-ce à dire que des enfants mal nourris, vivant dans des conditions hygiéniques déplorables, deviendront fatalement rachitiques, tandis que des enfants bien nourris (et vous savez ce que j'entends par là), vivant dans les meilleures conditions possibles, seront à l'abri du mal? Sans doute, d'une manière générale il en est ainsi ; toutefois cette règle comporte des exceptions dont il importait d'indiquer la possibilité.

Ainsi, tandis que de malheureux enfants prématurément sevrés, n'ayant même jamais teté et nourris tout de suite d'aliments plus ou moins indigestes, tandis que ces enfants, privés des soins que leur âge réclame, ne deviendront pas rachitiques, vous en verrez d'autres le devenir, qui étaient élevés dans les conditions les plus favorables, et le

liAClIITIS, 521'

devenir alors niôinc (lu'ils sont encore allaités par d'cxcollcnles nourrices. Je le répète, ces exceptions sont rares, mais elles s'expliquent par ce fait qu'on dehors dos causes que je vous ai signalées, il en est une qui domino tout, c'est la prédisposition indiviiliiolle.

Cette pi édisposition est bien souvent héréditaire. Le rôle de Vhcrédik' dans l'étiologie du racliilis n'est contesté par personne; non pas qu'il l'.iille prétendre que des cnlanls nés do parents racliitiiiues le seront fatalement à leur tour, mais parce qu'il est d'observation que ces enfants aui'ont plus de chances que d'autres pour le devenir, parce rpie la maladie se dévolo[)pera plus facilement chez eux sous l'inlluence de causes occasionnelles, parce que surtout une fois qu'elle sera développée, il sera plus diflicile d'en arrêter les progrès.

Messieurs, celte influence de l'hérédité m'a toujours paru bien plus manifeste encore pour I'ostéomalacie, le )acln(is des adnlles.

L'ne question préalable se présente. Doit-on assimiler l'une à l'autre I'ostéomalacie et le rachilis? Je réponds affirmativement. Pour mui et l)uur beaucoup d'autres médecins, I'ostéomalacie et le rachitis sont une seule et même maladie; les dilïérenccs qui les distinguent tiennent aux conditions, différentes aussi, dans lesquelles l'économie a été surprise. Ces difl"érences portent bien moins sur les symptômes généraux que sur les accidents locaux, c'est-à-dire sur les déformations osseuses, sur leur ordre de succession, sur la rareté des fractures plus grande dans le rachilis des adultes que dans le ratdiilis des enfants. On en peut donner la raison physiologique. L'osléomalacie survenant à une époque où les différentes pièces du squelette ont acquis leur entier développement, tandis que le rachitis des enl\inls survient au moment où le travail de fornialion était en train de s'accomplir, il en résulte que la matière calcaire qui conslitue la substance solide des os, ne se sécrétant plus après avoir été résorbée sous l'influence du travail morbide, comme elle se sécrète dans le jeune âge, les os, réduits à leur trame fibreuse, se prêtent plus facilement, sans se rompre, aux déformations, comme le font les os ramollis par un acide. Quant à l'ordre de succession de ces déformations, les détails dans lesquels je suis entré au commencement de celte conférence vous permettent de comprendre pourquoi, dans I'ostéomalacie, ce sont les extrémités inférieures, puis le racliis ej le bassin qui en sont les premiers affectés.

\"ous comprendrez aussi comment les courbures, les déviations osseuses varieront à l'infini, suivant l'intensité et le degré plus avancé de la maladie, suivant l'usage que les malades auront fait de leurs membres, ces déformations étant subordonnées' à l'énergie et à la répétition des contractions musculaires, qui contribuent pour une grande part aies produire.

Pour la genèse de ^u^téomalacie comme pour le rachitis des enfants.

522 RACniTIS.

nous retrouvons les influences des conditions hygiéniques mauvaises, influences beaucoup moins prononcées toutefois pour le développement de l'ostéomalacie que pour celui du rachitis des enfants, à ce point que vous ne produirez jamais celle-là de toutes pièces comme on produit celui-ci. Ce qui domine donc dans le rachitis des adultes, ce sont des conditions tout individuelles qui méritent de fixer notre attention.

C'est à l'âge de la puberté, c'est à celte époque de la vie qui se rapproche le plus de l'enfance, que la maladie se développe le plus souvent. Vous savez avec quelle rapidité le corps prend de l'accroissement dans les premières années. Considérez un enfant depuis sa naissance jusqu'à l'âge de trois ans; dans cette période de temps il grandit si rapidement, que si sa croissance continuait dans les mêmes proportions pendant les années qui suivent, il acquerrait une taille de géant. Mais à partir de la troisième année, cette croissance se ralentit jusqu'à l'époque de la puberté ; alors elle reprend un nouvel élan, et il n'est pas rare de voir l'individu grandir de cinq à six pouces dans l'espace de dix à douze mois; alors aussi le squelette éprouve une modification analogue à celle qu'il subissait dans la première enfance. Lorsque, dans ces conditions, sous l'influence de causes occasionnelles qui le plus souvent nous échappent, l'ostéomalacie survient, elle présente les plus grandes analogies avec le rachitis des enfants; je dis analogies, mais non pas similitudes.

Passé l'âge de la puberté, d'autres circonstances peuvent encore favoriser le développement de la maladie dont il est question. Ainsi il n'est malheureusement pas rare de voir des femmes prises de rachitis, soit après avoir eu plusieurs enfants, soit même après une première couche, le mal débutant immédiatement après l'accouchement. Cette influence des grossesses, et le plus généralement des grossesses répétées, est un fait noté par un grand nombre d'auteurs, et M. Beylard ' dit que sur 30 femmes dont il a relevé les exemples, 15 avaient eu des enfants, 5 n'avaient jamais été mères; pour les 16 autres ce point important n'a pas été mentionné. Une remarque fort singulière, dit encore Beylard, c'est que plusieurs de ces femmes sont devenues enceintes pour la première fois vers l'âge de trente ans.

Vous connaissez les recherches de Ducrest sur les modifications éprouvées par l'organisme tout entier, et plus particulièrement par le système osseux pendant la gestation -. Il en résulte que l'état de grossesse amène un certain degré de ramollissement des os; la sécrétion des matières solides qui entrent dans leur composition éprouve des troubles, des déviations notables. Ces troubles se révèlent par l'apparition de la kyestéiue, cette espèce de cremor qui se montre à la surface de l'urine

1. Bevlard, Du rachilis, de la fragilité des os, de l'ostéomalacie, Paris, 1852.

2. Ducrest, Archives (jénérales de médecine, 4<= série, t. IV.

RACIIITIS. 523

des femmes encointes, el qui, suivant M. Gubler, n'est autre cliose ({u'une couclie de phosphate animoniaco-maguésien sur laquelle végùtoiit, (juaud on a laissé reposer ces urines, des mucédinées, phosphate (|ui se retrcuvc en excès dans l'urine des enfants rachiliques. Ces dévialions delà sécrétion de la matière calcaire sont en outre caractérisées par ce fail, (|ue les os, et plus particulièrement ceux du crâne, présentent souvent un épaississement notable, des dépôts sous forme de stalactites osseuses (jue l'on a appelées des ustéophutes, el ([ue FoUin a également retrouvées sur les os du bassin. Il y a donc chez les femmes enceintes une sorte de rachitis, dont l'osléomalacie pourrait être considérée comme un degré plus avancé.

Il semble que chez la femme au moment où elle va donner naissance à un nouvel être, il se pas.«e quelque chose d'analogue à ce qui se passe chez les plantes à l'époque de la floraison et de la fructification. Alors, en effet, les plantes éprouvent de singulières modifications; ainsi, pour prendre un exemple, tandis que la racine de betterave contient du sucre dans une grande proportion jusqu'au moment où celle-ci va monter, c'est-à-dire porter fleurs et graines, à ce moment le sucre disparait. C'est donc là un remarquable changement survenu dans l'organisation du végétal. Chez les femelles d'animaux on observe, à l'époque du rut, des modifications non moins notables. Chez tous les êtres vivants, végétaux ou animaux, cette grande et importante fonction de la reproduction s'annonce donc par des phénomènes solennels. La femme ne saurait échapper à cette grande loi de la nature. Tout son organisme est en mouvement, permettez-moi celte expression; tous les systèmes subissent des modifications plus ou moins considérables, le système osseux comme les autres : modifications passagères, car une fois la gestation accomiilie, tout rentre dans Tordre habituel. Il arrive cependant que lorsque ces modifications ont été portées à un degré exagéré, que, si l'on peut parler ainsi, une fois que le branle a été donné au delà de sa mesure, il arrive que le retour à l'état normal ne se fait plus avec la même rapidité, et que, sous l'influence de causes particulières, le mouvement continue. Ces modifications éprouvées par la mère, ne répondent plus alors à ce pour([uoi elles s'étaient d'abord produites, tournent au détriment de la femme; ces modalités jusque-là physiologiques et transitoires deviennent pathologiques, et constituent des états morbides plus ou moins graves qui se traduisent par des symptômes qui les caractérisent de plus en plus.

Une malade que je traitais dans le service de l'hôpital ÎSecker dont j'étais encore chargé en 1848, la femme Rehbin, dont M. Beylard a reproduit tout au long l'observation, peut être donnée comme un type complet d'ostéomalacie.

Cette femme était âgée de quarante-huit ans et faisait remonter à sa

.V2i RACHITIS.

première grossesse le début de la maladie pour laquelle elle venait réclamer nos soins. Sa grossesse n'avait eu lieu qu'à l'âge de trente deux ans, immédiatement après son mariage.

C'est à cette époque aussi que sa santé commença à s'altérer gravement. Jusque-là, la malade, qui avait toujours vécu dans des conditions hygiéniques déplorables, avait toujours d'ailleurs été souffrante de troubles nerveux se rattachant à un état de chlorose qui datait de l'âge de douze ans.

Les accidents qui survinrent à l'époque de la grossesse consistaient "en des vomissements auxquels nous ne devons pas attacher une grande importance, une faiblesse générale accompagnée de douleurs vagues dans la nuque, les épaules, la région lombaire, le bassin et les extrémités inférieures. Ces douleurs augmentèrent jusqu'à la fin de la gestation et étaient caraclérisées par des élancements qui avaient surtout leur siège dans le bassin et les cuisses. Cependant, malgré sa faiblesse, la malade continua de marcher, de sortir, jusqu'au moment où, arrivée à son huitième mois, elle eut de l'œdème des membres inférieurs qui l'obligea à garder la chambre.

L'accouchement fut naturel et dura douze heures; l'enfant était à terme et bien constitué. La mère se leva au bout de quinze jours, mais bientôt elle fut prise d'un mouvement fébrile, qui revenait deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures; ce mouvement fébrile caractérisé par de légers frissons suivis de moiteur de la peau, persista pendant tout le temps de l'allaitement, qui dura dix-sept mois.

Les douleurs s'étaient exaspérées, occupant toujours plus spécialement le sacrum, se montrant aussi sous forme d'élancements continuels dans toutes les parties du corps, à la face, dans les pommettes des joues, dans les mâchoires, aux pieds et aux mains. Une pression même légère sur les os suffisait pour les augmenter.

Six mois après ses couches, la malade éprouva de l'embarras dans la marche et commença à se courber. Bientôt il ne lui fut plus possible de vaquer aux soins du ménage, de soigner son enfant. Elle sortait à peine de chez elle, et quand elle cessa de nourrir, elle en était arrivée à ne pouvoir plus que se trauier péniblement en s'appuyant le long des murs de sa chambre et sur ses meubles. Pour sortir, elle était obligée d'avoir recours aux béquilles.

Après une chute qu'elle (it dans la rue, elle prit le lit, qu'elle garda pendant plusieurs mois. Cependant on n'avait constaté aucune fracture. Les douleurs étaient devenues plus intenses, et il lui était impossible de bouger. Pour se changer de place, il lui fallait les plus grandes précautions. Alors aussi elle remarqua que ses genoux et ses pieds se tournaient en dehors.

La santé générale s'était maintenue bonne, en ce sens que les fonctions

RACIIITIS. 525

digeslives s'accomplissaient régulièrement, (luc la monslrualion ellemême s'était rétablie et avait repris sa régularité habituelle.

Deux ans environ après la naissance de son premier enfant, une amélioration s'était produite dans son état de soniïrance, la l'emme Ilelibiu devint enceinte pour la seconde fois. Au bout de trois mois elle recommença à soulTrir, et à partir de cette éporpie ses douleurs devinrent continues, générales, occupant toutes les articulations, et s'exaspérant au moindre mouvement. Elle était forcée de rester immobile, soit couchée, soit assise dans un fauteuil, et soutenue par des oreillers. Son enfant arriva à terme, mais le travail, qui se termina d'ailleurs naturellement, dura vingt-(inalre heures, le double du temps qu'il avait duré la première fois. Pendant (luehiues mois après il y eut un pou d'amélioration, la marche devint possible à l'aide de béquilles qu'il avait été nécessaire de raccourcir. Les fondions organiques s'accomplissaient régulièrement, le flux mensiruci s'était rétabli six semaines après la couche. Les douleurs seules persistaient et étaient devenues plus fréquentes, occupant tout le squelette, plus particulièrement le côté droit, et plus spécialement encore le bassin et la conllnuilé des membres. Elles durèrent ainsi, sans augmenter beaucoup en intensité, jusque vers le quinzième mois qui suivit la naissance de ce second enfant.

A ce moment, la malade devint enceinte pour la troisième fois. Des fourmillements et des engourdissements qui s'étaient manifestés dans les membres vers la fin de la première grossesse, et qui s'étaient toujours montrés de temps à autre, se prolongeaient cette fois pendant plusieurs heures, au point qu'elle craignait de tomber en paralysie. Ces sensations étaient plus prononcées dans les extrémités supérieures que dans les jambes et les pieds. Il y avait en outre dans les membres des contractions douloureuses qui s'étaient produites dès le début de la maladie et qui revenaient d'une façon irrégnlière. Celle femme arriva ainsi au terme de sa grossesse; elle avait alors trente-huit ans. L'accouchement, comme les deux précédents, se termina naturellement, mais dura cette fois soixantedouze heures. L'enfant, quoique fort et bien constitué, mourut au bout de deux jours.

A partir de celte couche, la maladie s'aggrava beaucoup : les douleurs étaient continuelles, le mouvement, la plus petite pression les rendait intolérables; à peine même la malade pouvait-elle endurer le poids de ses vêtements et de ses couvertures. Ces douleurs n'étaient jamais plus vives que la nuit, et elles arrachaient des cris à la malheureuse patiente.

Depuis longtemps celte femme était toute courbée, mais à partir de cette couche aussi les déformations devinrent considérables.

La face se raccourcit, les pommettes avaient pris une plus grande saillie; la mâchoire supérieure surtout était proéminente, à ce point que n'étant plus en rapport avec la mâchoire inférieure et la chute de plu-

526 RACIIITIS.

sieurs dents laissant un vide, la mastication était rendue difficile, surtout pour les aliments qui offraient un peu de résistance.

Cependant la tête dans son ensemble ne se déforma pas, bien que le crtàne fût extrêmement sensible.

La région cervicale perdit de sa hauteur, par le fait de l'exagération de sa courbure en avant, par le fait aussi du tassement des vertèbres. Le thorax s'aplatit d'avant en arrière, et se raccourcit de haut en bas en s'abaissant vers le pubis. Les côtes étaient imbriquées les unes sur les autres, de façon que les espaces intercostaux étaient presque complètement effacés. Le bassin s'aplatit également dans le même sens que la poitrine, c'est-à-dire suivant son diamètre antéro-postérieur. Les os des iles se renversèrent en dehors très-notablement. Les cuisses se raccourcirent et se courbèrent, la concavité de la courbure se dirigeant en arrière et en dedans. Au niveau de cette courbure, les téguments étaient durs et formaient des plis très- accentués. Les jambes et les membres supérieurs n'offrirent aucun changement, toutefois pendant longtemps la malade ne put mettre sa main que dans une demi-supination.

Le mal empirait, cependant les fonctions de la vie organique ne se dérangeaient pas; l'appétit se conservait, les digestions étaient faciles, les garde-robes régulières chaque jour; la nourriture était d'ailleurs saine, composée de viandes, de légumes, et de vin pour boisson habituelle.

Cette situation durait depuis plusieurs années, lorsqu'une eschare du

acrum vint la compliquer. Celte femme entra alors dans mon service à

l'hôpital Necker. C'était, comme je vous l'ai dit, en 1818. Il y avait seize

ans que la maladie avait débuté, il y en avait huit qu'elle avait fait de

très-grands progrès.

Nous fûmes tout de suite frappé de ces déformations dont je viens de vous exposer le tableau abrégé. Nous fûmes frappé de l'exiguïté de la taille, qui autrefois, nous disait la malade, de 1",78, était réduite à 1 mètre. La déformation du bassin était telle, que, lorsque je voulus prati({uer le toucher pour constater ses dimensions intérieures, il me fut impossible d'introduire mon doigt dans le vagin, et que je pus seulement y faire pénétrer une sonde d'assez fort calibre.

Eh bien! messieurs, cette femme guérit : elle guérit sous l'inHuence de riiuile de foie de morue que je lui prescrivis dès son arrivée à l'hôpital, dont elle continua longtemps encore l'usage quand elle nous eut quittés pour rentrer chez elle.

Vous comprenez que celte guérison s'opéra comme elle s'opère dans le rachilis. Nous fûmes assez heureux pour arrêter les progrès du mal, pour assurer la consolidation des os ; mais nous ne devions pas espérer remédier aux déformations nécessairement persistantes. Cependant M. Beylard, qui revit la malade en 1851, constata qu'elle avait un peu repris de

s;i laillo : en la ni(?siiraiit, il trouva qu'elle avait i;agiié 43 ceiiliinrtrcs ; à celle é|)0(iuo aussi, sa saiit('' gôuérale était oxccllentc, elle avait pris un vi-rilable omboupoiut; toutes ses Couclioiis, eu un mot, à rcxceptioii des règles, qui n'avaieut pas reparu depuis deux ans, s'accomplissaient avec une entière régularité. Toutefois elle accusait encore quelques douleurs vagues, quelques élancements survenant sous rinlluence des variation ;; brusques de l'atmospbère.

Cliez une autre malade de ma clientèle privée, j'ai également vu le racbitis survenir à la suite d'une première couclie, mais plusieurs années après. Celte dame s'était mariée à vingt ans et accoucbait, en 1831, du seul enfant qu'elle ait eu, et qui, l'année suivante, était pris, au milieu delà plus belle santé, d'une attaque de choléra à laquelle il succombait en quelques heures. Elle en ressentit une profonde douLur que le icmps fut impuissant à adoucir.

Un ans après, elle tombait malade. Elle eut dos métrorrhagies se répétant à de courts intervalles et se plaignit de douleurs incessantes dans les reins et le bassin. Ces douleurs se propagèrent bientôt dans le dos, et en 1835 on constatait une déformation sensible du racbis notablement incurvé en avant. Quelques mois plus tard, l'incurvation s'était prononcée davantage et s'était également produite dans le sens latéral, en même temps une épaule était plus saillante que l'autre. Ces déformations s'exagérant de plus en plus, en l(SiO, cinq ans après qu'elles avaient commencé à se faire, sept après le début de la maladie, neuf par consé(iuent après la couche, elles étaient extrêmement prononcées. La saillie de l'épaule était considérable, la taille avait diminué de beaucoup; la cage thoracique s'était affaissée de haut en bas, de façon que les côtes étaient comme imbriquées les unes sur les autres. Les douleurs étaient telles à cette époque, que la malade ne pouvait plus marcher.

Ce fut seulement alors ((ue la nature du mal fut reconnue. On donna tout de suite l'huile de foie de morue. La médication eut le succès qu'on en attendait. Au bout de deux mois, les doideurs étaient assez calmées pour que la marche fût redevenuc possible; et après deux ans de ce traitement suivi avec persévérance, mais interrompu de temps à autre, de façon à ne pas fatiguer le tube digestif, la guérison était complète, complète comme elle pouvait l'être, c'est-à-dire sauf les déformations auxquelles il était impossible de remédier.

Au mois de juin 1863 vous avez pu voir, au n" 3 de la salle Saint-Bernard, un cas fort rare de rachitis ou d'osléomalacie aiguë chez un vieillard. Il s'agit d'une pauvre femme de soixante-six ans, qui entra avec une fièvre vive, de la toux et de la dyspnée. Celte malade^se plaignait de souffrir horriblement en certains points du sternum et dans presque toute l'étendue des côtes. Nous crûmes d'abord qu'elle exagérait ses souffrances. Elle se dérobait sous la main dès qu'on essayait soit de la palper,

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soit de la percuter. Il y avait \k quelque chose de bien insolite : la douleur était aussi intense que dans la névralgie la plus violente, mais elle n'était poiut circonscrite comme dans ce dernier cas. Elle était diffuse, au contraire, et bilatérale, ce qui n'est pas habituel k la névralgie intercostale, laquelle siège plus ordinairement à gauche. D'ailleurs il y avait de la fièvre. En percutant pour découvrir la matité d'un épanchement pleurétique possible, nous crûmes percevoir un léger craquement en même temps qu'il nous semblait que les côtes fléchissaient sous le plessimètro. Atin de bien nous assurer de la réalité du fait, nous appuyâmes un peu fortement sur la convexité des côtes, et il ne fut plus douteux dès lors que ces os pliaient et craquaient sous la pression. En même temps, la douleur provoquée était des plus vives. La lumière commençait à se faire, il nous paraissait probable, malgré la rareté du cas, que nous avions affaire à u'i ramollissement rachitique des côtes. S'il en était ainsi, la douleur devait être plus vive au niveau du point de jonction des côtes avec leurs cartilages, et c'est ce qui effectivement avait lieu. En ces points existait de la tuméfaction ; la pression produisait une souffrance aiguë, en même temps qu'elle permettait de constater une mobilité anomale ; on pouvait, jusqu'tà un certain point, faire chevaucher le cartilage sur la côte. Pouîsjivant notre investigation, nous constations également que la douleur slernale n'était pas uniformément répartie, mais qu'elle existait au niveau de la jonction de la première et de la seconde pièce de cet os, ainsi qu'à l'union de celte seconde pièce avec l'ajtpendice xiphoïde.

Nous étions donc en présence d'un fait de ramollissement douloureux des os de la poitrine, côtes et sternum, et la douleur siégeait aux points d'élection du rachitisme, c'est-à-dire au niveau des épiphyses et des articulations. S'il avait pu nous rester quelque doute, il aurait disparu à la suite de l'examen plus complet de cette femme; elle présentait, en effet, une très-forte gibbosité. Sa colonne vertébrale était incurvée en arc de cercle à grand rayon, et non point coudée à angle aigu, comme dans le mal de Pott. Les apopliyses articulaires des membres étaient volumineuses, les os longs étaient légèrement ditTormes. Enfin, la malade nous racontait qu'elle avait été nouée dans son enfance.

Elle avait de la dyspnée, due tout à la fois à la douleur qui résultait pour elle des mouvements respiratoires, lesquels faisaient chevaucher sa cage Ihoracique ramollie, et à une bronchite légère dont elle était atteinte depuis quelques jours. Enfin, elle éprouvait habituellement des palpitations dues peut-être au déplacement de son cœur, qui, d'ailleurs, n'avait pas augmenté de volume.

Les douleurs du 'Jiorax dataient de six semaines et avaient débuté avec un mouvement fébrile. La fièvre était continue, assez modérée pendant le jour, mais avec exacerbation le soir et la nuit. Il y avait des sueurs profuses vers le matin.

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Nous mîmes la malade au régime de l'huile de foie de morue, et nous essayAmes de combaltre sa fièvre avec la teinture de digitale et l'alcoolature d'aconit.

Quatorze jours après son entrée, le 7 juillet, elle éprouva un frisson violent, et le lendemain on constatait de la matité, de la crépitation et du souflle obscur dans la région axillaire droite. Le surlendemain, cette pauvre femme succombait aux progrès de sa pneumonie.

A l'autopsie, nous trouvâmes une altération profonde des côtes et du sternum. Il n'existait plus qu'une très-mince lamelle de tissu compacte, et le lissu spongieux surabondant était gorgé d'un sang noirâtre. Tel était le ramollissement des côtes, qu'oji pouvait les plier en tous sens avec la plus grande facilité, et les couper au couteau sans effort. Il en était ainsi du sternum.

Chose remarquable, les os longs des membres ne présentaient aucune altération analogue; de sorte que, malgré l'âge avancé de cette femme, le rachitis avait commencé chez elle par la poitrine, comme il le fait chez l'enfant.

Toute la moitié supérieure du poumon droit était hépatisée, et la totalité des bronches était enflammée.

Ce fait nous semble démontrer péremptoirement l'identité du rachitis et de l'ostéomalacie, car si les lésions étaient bien celles du rachitis, la malade était arrivée à l'âge où l'on observe habituellement l'ostéomalacie. De plus, elle succomba à une inflammation des poumons, ainsi qu'il arrive habituellement dans la forme grave du rachitis, comme si la gêne de la respiration, par la congestion passive qu'elle entraîne, finissait par produire la phlegmasie du parenchyme pulmonaire.

Messieurs, ce qui contribue encore à me faire penser que l'ostéomalacie et le rachitis ne sont qu'une même maladie, c'est que l'un et l'autre sont merveilleusement combattus par la même médication.

Cette médication qui, dans le traitement du 7-ac/iilis, peut être considérée comme véritablement héroïque, c'est l'huile de foie de morue, et d'uue façon plus générale, l'huile de poisson.

Employé de temps immémorial parmi le peuple, en Angleterre, en Hollande, en Westphalie et sur tout le littoral du nord de l'Allemagne, ce médicament n'avait jamais été donné par les gens de l'art. Cependant, au commencement de ce siècle, des médecins d'outre-Rhin, Schenck etFehr, avaient publié à ce sujet des observations pleines d'intérêt; mais ces faits étaient restés inconnus en France, lorsqu'en 1827, Bretonneau, qui les ignorait comme tout le monde, fut conduit de la manière suivante à essayer de l'huile de foie de morue dans le rachitis.

Il y avait alors à Tours une famille hollandaise à laquelle l'éminent praticien donnait ses soins. L'n des enfants, âgé de quinze mois, devint rachitique au plus haut degré. Depuis quatre ou cinq mois Bretonneau lut-

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tait inutilement contre le mal, épuisant toute la série des médications conseillées à cette époque, lorsque le père de l'enfant lui dit que son fils aîné, atteint de la même maladie, avait été guéri en Hollande par un remède populaire, l'huile de poisson. Bretonneau l'engagea à employer le même .moven sur le jeune malade, et le succès fut si incroyablement rapide, que mon illustre maître en fut frappé.

Encouragé par ce premier exemple, il répéta l'expérience sur d'autres rachitiques, et ce fut alors que, faisant des recherches sur l'huile de loie de morue dont il constatait les bons effets, il vit avec plaisir que ces bons effets étaient confirmés par ceux qu'avaient obtenus les médecins allemands dont tout à l'heure je vous citais les noms.

Bretonneau nous fit part, àGuersant, au professeur J. Cloquet el à moi, de ses curieuses observations, et à notre tour nous administrâmes le remède aux enfants rachitiques que nous eûmes à ti'aiter. Les résultais furent aussi complètement satisfaisants qu'on nous l'avait annoncé. Bientôt l'emploi de l'huile de foie de morue se généralisa, et aujourd'hui il n'est pas un médecin qui n'y ait recours dans des circonstances analogues.

Comment agit ce médicament? est-ce par des vertus spécifiques antirachuiques, comme le mercure et l'iodure de potassium dans la syphilis"? Je ne le crois pas. Sa vertu consiste essentiellement en ce que l'huile de poisson est un tonique analeptique d'un ordre supérieur, c'est-à-dire qu'elle agit en sa qualité de corps gras, et peut-être en qualité de corps gras combiné avec diverses substances toniques excitantes, l'iode, le phosphore, etc., et combiné dans des proportions et suivant certains modes que l'analyse chimique pourra peut-être découvrir, mais qu'en tout cas la synthèse ne saurait fidèlement reproduire. 11 en est d'elle comme de tous ces médicaments composés que l'on trouve tout préparés dans la nature; et ainsi que j'ai eu l'occasion de vous le dire dans ma conférence sur la dyspepsie, à propos des eaux minérales naturelles, la prétention de ceux qui veulent remplacer ces médicaments par des préparations pharmaceutiques est, à mon avis, aussi dénuée de sens que le serait la prétenlion de vouloir faire de toutes pièces un composé qui approchât d'un vin naturel, fût-ce un vin du plus mauvais cru. L'huile de foie de morue constitue à la fois un aliment et un agent de stimulation parfaitement approprié à l'état de l'organisme plus ou moins détérioré.

Elle ne jouit pas seule d'ailleurs de ces propriétés reconstituantes. L'huile de raie, l'huile de hareng, Ihuile de poisson du commerce, laquelle se tire surtout des cétacés, peuvent parfaitement la remplacer. Pour ma part, quand j'ai à traiter des enfants dans des fomilles dont la condition de fortune demande à être prise en considération, je prescris l'huile dont se servent les cordonniers^ de beaucoup moins chère que les huiles de raie ou de morue. Quelque répugnante que cette huile paraisse, les petits malades s'en accommodent généralement aussi bien que des

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autres. J'ajouterai même, relalivemciil à l'huile de morue, que celle i|iii n'est pas épurée, la Itriine, est de beaucou|) préférable à toutes ces liuiles blanclies dont les prospectus et les annonces de journaux proclament l;i supériorité.

Si les résultats de l'expérience clinique se pi'onoucenl en faveur de l'opinion que je soutiens ici, ces résultats sont corroborés par ceux des expériences physiologicjues sur l'assimilation des huiles dans l'économie.

Vous savez, en eflet, que tandis que les huiles véi^étales ne sont pas assimilées ou ([u'elles ne le sont ([n'en très-faible proportion, de telle sorte qu'après leur ingestion dans l'estomac, elles sont énmlsionuces el rendues en majeure partie par les garde-robes, l'assimilation se fait poui les huiles animales. Toutefois, pour celles-ci, il y a des différences à établir. Ainsi, plus ces huiles animales sont impures, rances, plus complètement a lieu cette assimilation, plus le tube digestif s'accoutume à ledigérer, tandis que, après un certain temps, les mêmes huiles épurées, connue l'huile blanche de morue, cessent d'être aussi bien assimilées.

Dans les pays du Nord, sur le littoral de la mer Baltique, par exemple, où c'est un usage populaire de donner aux enfants débiles et aux adultevalétudinaires riuiile de baleine ou l'huile de poisson inditréremment, soyez convaincus qu'on ne prend guère soin de les épurer.

Quelque merveilleux, quelque incontestables que soient ces bons efletdes huiles de poisson, il est des circonstances où, soit en raison de c» que les individus ne peuvent réellement les supporter, soit en raisoii de la répugnance invincible qu'ils témoignent à les prendre, nous somme^ forcés d'avoir recours à d'autres substances.

Il en est une qui se trouve à la portée de tout le monde, et qui m'; donné quelques bons résultats : c'est le beurre; mais il est nécessair* que les quantités ingérées dans les vingt-quatre heures soient assez considérables, '2 onces au moins (CtO granunesj.

Souvent, pour ne pas ébranler la confiance des parents qui ne comprennent pas comment peut agir un remède aussi simple que le beurre, nous ajoutons à celui-ci quehjues-uns des éléments que renferme l'imiide poisson. La formule suivante est celle que nous prescrivons le pluhabituellement :

"if. lîcurre très-frais 300 grammes.

loilure (le potassiuiu 15 centigrammes.

Bromure de potassium 50 —

Chlorure de sodium 5 grammes.

l'iiospliore 1 ccutigramme.

Cette quantité de beurre doit être prise en trois jours, étalée sur des tartines de pain.

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A défaut de cette préparation, quand les enfants s'en dégoûtent, on peut donner de la graisse de volaille, qu'on fait prendre en même quantité et de la même façon. Ou bien on donne, suivant la vieille méthode adoptée encore en Ecosse et en Angleterre, du lard frit, du gras de jambon que l'on fait fondre ef que l'on étale sur du pain.

Le jambon bien fumé et mangé cru, fait d'ailleurs partie des moyens diététiques auxiliaires, conseillés dans le traitement du rachitis et de l'ostéomalacie; son emploi, combiné avec celni de la bonne bière non fermentée, a été beaucoup vanté, surtout en Allemagne.

Les graisses, les huiles animales, tels sont donc les moyens qui constituent la base du traitement du rachitis. Est-il besoin d'ajouter que les malades doivent être placés dans les conditions hygiéniques les plus favorables?

Autant que faire se peut, ils devront vivre à la campagne, en plein air, dans des lieux secs et bien exposés au soleil. Si, dans la période d'augment de la maladie, il faut éviter les mouvements qui peuvent devenir *:auses de fractures, plus tard, quand la consolidation des os s'est faite, un exercice régulier est indiqué; les bains d'eau salée, les bains de mer surtout, seront d'une grande utilité.

Avant toutes choses, l'alimentation doit être essentiellement tonique et réparatrice : elle variera selon l'âge des sujets. Pour les enfants du premier âge, pour ceux qui n'ont pas achevé leur première dentition, le lait, et par-dessus tout le lait d'une bonne nourrice, constitue la seule nourriture. L'importance de l'allaitement me paraît si grande, que je ne crains pas de le prolonger au delà du terme habituel. Grâce à lui, j'ai vu guérir des rachitiques sans le secours d'autres moyens. Quand, le sevrage ayant été prématuré, l'enfant ne veut plus reprendre le sein, quand le lait de vache ou de tout autre animal provoque chez lui ces indigestions qui amènent les diarrhées incoercibles dont je vous ai parlé, j'ai recours à la médication par la viande crue.

Passé l'âge de la première enfance chez les adultes, le régime doit être varié, mixte, à la fois animal et végétal, en ayant soin de faire prédominer l'usage des viandes et de s'abstenir de légumes farineux, qui se digèrent beaucoup plus difficilement que les végétaux frais et herbacés.