LXXXVIII. — DE LA CHLOROSE VRAIE ET DES FAUSSES CHLOROSES

Do la fausse chlorose ou anémie tubcrcvileiise. — Ne point prescrire les préparations ferriijîineuscs dans cette fausse chlorose. — Le fer réveille la dialhèse tulierculcuse et en favorise les manifestations. — La chlorose tuberculeuse doit être traitée par les amers, l'arsenic. — Ne pas guérir la fistule anale et la leucorrhée dans les cas de diathèse tuherculeuse. — De la fausse chlfu-osc ou anémie syphilitiipie. — Dans l'anémie, bruit de souflle simple, artériel. — Dans la chlorose vraie, bruit de souf!le double, artériel et veineux. — Action du vaso-moteur sur la production des souffle, vascidaires. — La chlorose vraie est une névrose, l'altération du sang est secondain-. — Traitement : conditions liygiéniques. — Fer. — Quinquina.

Messieur"^,

Vous avez i\ù être surpris de me voir prescrire des médicalions si dilférenles à plusieurs femmes qui sont dans le service de la Clinique, et qui toutes vous paraissent atteintes de chlorose. Toutes, en efl'et, sont pâles, cacliecticjues, névralgiques; chez pres(iue toutes, vous trouvez des hruits de souflle dans les vaisseaux du cou, et pourtant j'institue un traitement fort différent pour des cas en apparence identiques.

C'est que, messieurs, je suis loin de regarder l'anémie et la chlorose comme deux mêmes maladies; et si, comme je le reconnais aisément, il va dans la chlorose une anémie profonde, il ne s'ensuit pas le moins du monde que les anémies soient des chloroses. La décoloration du sang, la modihcation dans les rapports de ses éléments se montrent, dans une multitude d'états pathologiques, fort dilVérents les uns des autres, je suis convaincu que la confusion introduite par quelques-uns de vos maîtres dans le diagnostic des maladies qui ont pour élément commun l'anémie, fait chaque jour de nombreuses victimes.

Vous voyez au n° 25 de la salle Saint-Bernard une jeune femme de vingt-deux ans, pâle, essoufflée au moindre mouvement, gastralgique, dyspeptique, mal réglée, et chez laquelle vous trouvez du bruit de souffle dans les vaisseaux du cou. Lorsqu'elle est entrée à l'hôpital, il était difficile de ne pas la considérer comme chlorotique; mais elle nous apprenait que, quelque temps auparavant elle avait eu de légères hémoptysies, et que, souvent, elle était tourmentée par ujie petite toux revenant principalement après les repas. La percussion de la poitrine, pratiquée avec le soin le plus scrupuleux, ne révélait rien. Mais une auscultation attentive permettait de constater que l'expansion pulmonaire était, dans la

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fossé sus-épineuse droite, moins ample qu'à gauche. Il n'y avait ni râles, ni retentissement de la voix, et je suis convaincu que, deux mois plus tôt, ces signes équivoques, si peu accusés, eussent fait complètement défaut. Nous nous tînmes sur nos gardes, et aujoud'hui que vous pou- A^ez constater l'existence de râles caverneux, de gargouillements, en même temps que l'amaigrissement se prononce et que les fonctions digestives et utérines se troubles, vous ne pouvez méconnaître la triste réalité.

Au n° 3 de la même salle, entre pour la troisième fois une jeune fille avec les signes apparents de la chlorose, et depuis dix-huit mois qu'elle revient dans notre service, je m'obstine à lui refuser les préparations martiales que quelques-uns de vous m'engagent à lui donner. C'est qu'elle a aussi une fausse chlorose, c'est qu'elle a dans l'un des sommets des poumons une inspiration faible qui me préoccupe et m'alarme; c'est que, d'ailleurs, traitée déjà par des ferrugineux, elle n'en a éprouvé que de mauvais effets et a toujours vu s'aggraver la gastralgie et les malaises.

L'influence que les préparations martiales exercent sur la santé des femmes réputées chlorotiques doit être prise en très-sérieuse considétion. On peut dire, en thèse générale, que le fer, sagement et graduellement administré, est bien supporté par les véritables chlorotiques. Mais si, dans une maladie qui a les apparences de la chlorose, le médecin échoue après avoir varié et le choix et les doses des préparations martiales, il doit se défier; et presque toujours, s'il applique son attention, il découvrira quelque affection grave qui déjà se révèle par des signes évidents.

Ce n'est pas que, quelquefois, le fer ne puisse rendre une apparence de santé florissante à des femmes menacées pourtant d'affection tuberculeuse ; mais, dans ce cas, quelques signes permettront au praticien de reconnaître qu'il fait fausse route. Lorsque, chez une fille en apparence chlorotique, languissante, sans énergie, le fer réveille rapidement les forces musculaires, l'appétit, mais que, en même temps, il accélère notablement le pouls, et donne une sorte de fièvre et d'excitation analogue dans une certaine mesure à celle de l'ébriété, il faut craindre, en insistant, que la fièvre n'éclate, et ne soit accompagnée de désordres locaux dont la marche va prendre une effrayante rapidité.

J'étais encore un bien jeune médecin lorsque, appelé auprès de la femme d'un architecte atteinte de névralgies, avec pâleur du teint et toutes les apparences de la chlorose, je prescrivis les préparations ferrugineuses à hautes doses, suivant la méthode de Hutchinson, pour le traitement des névralgies. Il y ei*t en moins de quinze jours une transformation : la jeune femme prit un appétit fougueux, une vivacité insolite; mais sa reconnaissance et ma joie ne furent pas de longue durée. Cette excitation devint bientôt de la fièvre; le teint, qui s'était ranimé, devint

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chaque soir, apri's le (liiicr, plus ardoiil (|ii';ui\ temps de la boiiiie santé. Il survint une |)elite toux, et il ne s'était pas passé un mois depuis le début (In Irailonu'ut, (préclalaient les silènes d'une phtliisie que rien ne put entraver.

Le premiei- cas de plitliisie jialopante (|ue j'aie eu à déplorer dans ma pratique, était survenu dans des circonstances à peu |)rèsanaloi,nies : c'était chez une jeune liile de quinze ans, (jui, à la suite d'nin' dolliiénenlérie béniiiiie, était tombée dans un état d'anémie et d'allaissement que je considérais comme de la chlorose. Je donnai des préparations l'erruiiineuses qui ramenèrent rapidement une santé florissante; et quoique rien dans la l'ami lie ne me fit craindre le malheur qui allait arriver, elle lut prise en nu'Mnc temps d'héinoptysies et de mélr(H"rlia^ies, et deux mois après elle succombait aux symptômes d'une plilhisie qui avait marché à pas de géant.

Je n'accuse pas le fer d'avoir produit ces malheurs, mais je m'accuse d'avoir guéri l'anémie qui, peut-être, était une condition favorable au maintien de l'all'ection tuberculeuse à l'état latent.

Toutefois, messieurs, puisque sous l'influence des amers, de l'arsenic, de l'hydrothérapie, des bains de mer, j'obtiens les mêmes résultais favorables chez des femmes qui, d'ailleurs, paraissent être dans les mêmes conditions que celles que je viens d'indiquer, et puisque je ne vois pas se produire cette excitation générale, prélude, cause ou effet de la fonte tuberculeuse, je suis forcé d'imputer au fer quelques-unes des fâcheuses conséquences que j'avais à déplorer.

Déjà depuis longues années, chez les personnes qui, par leurs antécédents héréditaires, me semblent disposées aux tubercules, je regarde comme un devoir de ne pas pousser trop loin les médications sous l'influence desquelles toutes les fonctions semblent reprendre une énergie puissante; et si chez ces mêmes personnes des médecins moins timides que moi osent faire et obtenir ce que je craignais, je vois souvent se manifester des maladies qui auraient pu longtemps encore rester en germe.

Il a été fait un livre, messieurs, sur les avantages de la mauvaise santé, et sans prétendre me rendre garant de tout ce qu'on peut y avoir écrit, je m'approprierai pourtant quelque chose, je vous dirai que vous éviterez, dans votre pratique, de cruels chagrins en sachant laisser aux personnes disposées aux allections tuberculeuses des maladies dont il semblerait facile et opportun de les délivrer. Vos maîtres en chirurgie vous ont dit et répété que l'on ne guérissait pas sans péril les fistules anales dos tuberculeux, et déjà depuis longtemps je me suis fait une loi de respecter, chez les jeunes femmes disposées aux tubercules, les leucorrhées si communes, si incommodes quelquefois, et souvent si faciles à guérir. Et lorsque j'avais refusé mon concours pour le traitement de celte iudispo-

silion, et que Ton avait demandé celui de quelque autre personne plus hardie que moi, on ne tardait pas à voir survenir des accidents qui jusquelà avaient été retardés.

Je veux bien que, pour la fistule et la leucorrhée, on invoque l'idée de la révulsion, il n'en est pas moins vrai que l'état de débilité relative dans laquelle étaient tenus les malades semblait être une sauvegarde contre l'explosion des accidents tuberculeux; et pour moi, plus je vieillis dans l'exercice de mon art, plus je demeure convaincu que, dans la même famille où existe le principe tuberculeux, les femmes anémiques ou atteintes de quelques indispositions qui les tiennent dans un état de santé précaire, payent leur dette héréditaire plus tard que celles dont la santé semble être la plus florissante.

Je sais, messieurs, combien peu de médecins partagent mon opinion à cet égard, je sais surtout combien j'ai encouru de critiques de la part de ceux qui font du fer un usage thérapeutique si fréquent, et, à mon sens, si inopportun; mais ma conviction, loin de diminuer, se confirme chaque jour.

Rappelez-vous maintenant, messieurs, une femme de trente-deux ans, qui était couchée au n" 2:2 de notre salle Saint-Bernard. Elle entrait dans un état d'anémie profonde, avec des bruits de souffle dans les vaisseaux, une diarrhée chronique, une leucorrhée excessivement abondante. Je luttai longtemps, mais en vain, contre les troubles intestinaux. Je les modérais un jour pour les voir reparaître le lendemain. Pendant quatre mois, j'employai avec une extrême persévérance tous les moyens thérapeutiques qui, habituellement, me réussissent si bien dans le traitement de la diarrhée. Cependant il était survenu une névralgie temporo-faciale qui ne devait pas m'étonner chez une personne si profondément anémique; mais celte névralgie avait cela de particulier, qu'elle revenait chaque soir, s'accroissait dans la première partie de la nuit, pour finir au point du jour. Ce retour nocturne me mit en défiance, je craignis une syphilis constitutionnelle, et, malgré les plus formelles dénégations, je ne fus pas convaicu.

A quelque tenïps de là, une exostose très-douloureuse se manifesta sur la crête du tibia. Cette fois, je ne tins plus compte des dénégations de la malade. Je donnai la liqueur de van Swieten, et vous avez pu voir avec quelle rapidité s'est rétablie la santé si gravement compromise de cette femme. Vous avez vu son teint refleurir, en quelque sorte, sous l'influence du mercure, médicament qui altère si profondément la crase du sang lorsqu'il est donné à des personnes bien portantes.

Presque en même temps, vous voyiez au n° 16 de notre salle de nourrices, une jeune femme pâle et avec tous les attributs de la chlorose. Elle ne portait aucun signe d'une atTection vénérienne ; mais son enfant qu'elle allaitait avait des accidents syphilitiques, avec hypertrophie du foie; il

était plus paie encore que sa mère. Celle-ci avait été iiiulilemeul li-ailée par les ferrui^iueux. Les niercuriaux, et plus lard l'iodure de potassium, ramenèrent les apparences delà plus llorissante santé. Uappelez-vous à ce sujet les intéressantes recherches de M. Grassi sur le sang des syphilitiques'. Ce chiniislc distingué a démontré, par des analyses nombreuses, qu'il y avait abaissement du chid're des globules du sang dans la période secondaire de la syphilis.

Je tenais à remettre ces faits sous vos yeux pour bien vous faire comprendre qu'une multitude de causes peuvent altérer la constitution du sang, de manière à simuler la chlorose, et je le faisais surtout pour vous mettre en garde contre la médication banale des ferrugineux, insuflisaiilc dans le plus grand nondjre des cas, inutile quelquefois et bien souvcul dangereuse.

Lorsque mon honorable collègue M. Bouillaud appela le premier l'attention des praticiens sur ce qu'il appelle le bruit de diable, bruit de souffle musical et à double couraut, que l'on entend si bien dans les vaisseaux du cou des chloroliques -, il ne se doutait pas que ce signe deviendrait, entre les mains de la plupart des praticiens, un élément de diagnostic fréquemment périlleux.

Voyez, messieurs, la malade que nous avons maintenant au n" 2'J de la salle Saint-Bernard, et qui est atteinte d'une véritable chlorose; étudiez les bruits vasculaires, étudiez surtout les autres phénomènes qui constituent cette curieuse maladie, et d'abord parlons de ce qui se passe du cùté des vaisseaux.

Lors(pie l'on applique le stéthoscope au-dessus de la partie moyenne de la clavicule, on entend un bruit de souflle assez sec au premier temps. Mais, pendant la diastole ventriculaire, le bruit prend un timbre plus musical, plus éclatant et ressemblant assez bien au ronron du chat que Ton caresse ou au bruit du rouet. Kntre le premier et le second tenq)s, le bruit ne cesse pas complètement. C'est donc avec raison que M. Bouillaud l'a désigné sous le nom de brtiit de souffle avec reuforcemenl ; mais il importe de dire que le renforcement a lieu pendant la diastole cardiaque. Pour moi, comme pour beaucoup d'autres médecins, le premier bruit est évidemment artériel, le second se passe dans les veines; et vous avez pu constater que ce dernier disparaissait si, avec un fil, nous comprimions la partie latérale du cou, au-dessus du point où était appliqué le stéthoscope, de manière à interrompre le cours du sang veineux.

1. Grassi, Recltérclies sur la composilion du sang dans la sijpldlis, consignéos dans la thèse de D. J. Jlac Cartliy, Du diaipiostic et de l'enchahiement des sijmptôines syphililiques, l!2 février 18i4.

2. Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur, Paris, 1841, t. l"^.

Quoi qu'il en soit de cette explication, les bruits de souffle du cou me paraissent devoir être dislini;ués en deux classes : les liruits simples, exclusivement artériels, et les bruits à double courant, si bien étudiés par M. Bouillaud. Les premiers appartiennent à l'anémie quelle qu'en puisse être la cause ; les autres sont propre à la chlorose. Ils sont telleraeirt des bi-uits chlorotiques, qu'ils précèdent ou qu'ils suivent les manifestations les plus ordinaires de la chlorose. Vous avez précisément en ce moment au \^° 3 bis de la salle Saint-Bernard unejeune fdle très-nettement chlorotique. A son entrée, vous vous le rappelez, elle offrait tous les symptômes les plus tranchés de cette maladie. Le traitement martial a rétabli rapidement sa santé; le teint, les membranes muqueuses se sont colorés; les veines se sont dessinées en traces bleuâtres et toutes les fonctions se sont rétablies dans leur intégrité. Cependant, et je vous ai plusieurs fois appelés à constater le fait, le bruit de souffle à double courant persiste encore danâ les vaisseaux du cou avec une intensité qui, pour être plus faible qu'il y a deux mois, n'en est pas moins très-franchement accusée, tandis que, chez toutes les femmes anémiques du service vous n'entendez que le bruit siiuple du jtremier temps.

Il faut donc admettre que, chez les chlorotiques, le système nerveux vaso-moteur est modifié d'une manière toute spéciale, et que cette modification est indépendante dans une certaine mesure de la constitution du sang. Elle n'est point en rapport avec le plus ou moins de globules rouges, puisque, d'une part, les anémiques ont rarement le bruit de souffle à double courant, et que, d'autre part, les chlorotiques, après la reconstitution de leur sang, présentent encore ce signe pendant longtemps.

Lorsque j'ai été conduit par l'observation clinique à penser qu'il existait des différences entre le souffle anémique et le souffle chlorotique, et de plus, que les bruits de souffle pouvaient persister quelquetois et pendant un temps variable après la guérison apparente de la maladie, alors, dis-je, j'ignorais les conclusions d'un mémoire inédit de M. Peter.

Dans son travail, qui date de 1859, M. Peter établit, d'après 63 observations, que les souffles vasculaires ne sauraient conserver l'importance qu'on leur a accordée dans le diagnostic de l'anémie et de la chlorose. Il résulte, en effet, des analyses chimiques de MM. Andral et Becquerel, que les souffles vasculaires peuvent être perçus sans que le chiffre des globules soit inférieur au chiffre moyen physiologique. Si, d'autre part, ajoute M. Peter, il est constaté que les symptômes de l'anémie et de la chlorose peuvent exister sans qu'il y ait de souffle vasculaire, n'est-il pas naturel de conclure que la présence ou l'absence du souffle n'aurait qu'une importance secondaire dans les états pathologiques dont nous nous occupons?

M. Peter établit aussi que les souffles vasculaires peuvent disparaître

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et reparaître en (jii(^](|uos licuros, chez le iiièinii malade, sans (jiie, évidemment, la crase du sani: ait pu èlre modiliéo diww l'aron sensible, l'uis donc que, avec une comnosilion noiinale du sany, le souille vasculaire jient être entendu; que, inversement, il ne peut pas être perrn alors qu'existent les troubles ronelioniiels de ranémie et de la chlorose; (pienfin le souflle parait et disparait dans le cours d'une même exploration, sans qu'il y ail nécessairement de modilication actuelle et possible du sani:% il faut bien, pour un certain nombre de cas, chercher ailleurs que dans la composition tin sanj; la cause productrice du souille vasculaire. Peut-être cette cause est-elle daas l'état des vaisseaux, dans la contraction de leurs parois, ce qui revient à l'opinion de Laennec, qui attribuait le souffle vasculaire des liypochondriaques au spusni" de leurs vaisseaux, spasme qui, pour lui comme pour nous, parait dépendre de l'action du système des nerfs vaso-moteurs?

Ainsi avec Laennec, M. Peter croit au spasme vasculaire; avec M. f-hauveau, il croit que le phénomène de la veine tluide est la condition productrice du souffle vasculaire : c'est-à-dire que le spasme du vaisseau produit un rétrécissement et que ce rétrécissement produit à son tour la veine fluide. (Vous savez, d'après les expériences de Savart, qu'une veine fluide est toujours réalisée quand un liquide circulant dans des tubes passe d'une partie rétrécie dans une autre plus larire.) Du raisonnement et des observations de M. Peter, il ressort que les souffles vasculaires n'auraient pas la valeur sémiotique qu'on leur a jusqu'ici attribuée; ils ne seraient nidlement pathojïnomoniques de l'anémie et ne posséderaient qu'une valeur relative. Car, ajoute 31. Peter, comme la paroi vasculaire est animée par le système vaso-moteur, que les gens nerveux sont sujets aux spasmes, que les ç:ens anémiques sont surtout nerveux, s'il s'ensuit que c'est chez eux le plus souvent qu'on rencontre les bruits de souffle vasculaire, — et ici le souffle vasculaire prouve trèsindirectement l'anémie. Mais comme on peut être anémique sans avoir tles spasmes vasculaires, et avoir ces spasmes sans être anémicpie, il s'ensuit éçralement que le souflle vasculaire ne saurait prouver directement l'anémie '.

Dans une intéressante discussion soulevée en 1800 à la Société médicale des hôpitaux jtar M. Parrot, cet habile clinicien a également battu en brèche la \'aleur des souffles vasculaires en tant que signe d'une altération du sang. Lui aussi admet que c'est la paroi du vaisseau qui produit le bruit du souffle et non l'état du liquide en circulation. Lui aussi fait observer qu'ils sont souvent fugitifs, paraissent et disparaissent dans le cours d'une même exploration, suivant la position du malade; il ajoute

1. M. Peter, Gazette dei liôpitaux, 1866. — Cette théorie de M. Peter était déjà formellement exprimée eu 18G3, dans la deuxième édition de cette Clinique.

qu'ils sont habituels dans l'enfance, communs chez les vieillards, presque constants chez les nourrices du grand bureau, femmes robustes pour la plupart, récemment arrivées de la campagne et ne présentant aucun signe de débilitation ni de nervosisme.

Pour expliquer la production des souffles vasculaires, M. Parrot fait bon marché de l'état du sang : il croit que ces bruits se passent dans les veines et non dans les artères, et qu'ils sont dus à une insuffisance des valvules veineuses; insuffisance qui est incontestable pour les valvules de la veine jugulaire interne. Quant à la raison de la plus grande fréquence des souffles vasculaires à droite, M. Parrot la trouve dans le trajet presque rectiligne des vaisseaux et leur court trajet jusqu'au cœur '.

M. Parrot ne va pas aussi loin que de ne tenir aucun compte des souffles vasculaires pour le diagnostic des anémies ou de la chlorose; mais pour leur accorder une certaine valeur, il est besoin qu'ils soient trèsintenses et accompagnés de frémissement cataire.

Dans son beau livre sur les anémies, le professeur G. Sée, qui place le souffle vasculaire dans les artères, invoque aussi pour sa production l'influence nerveuse qui est en jeu dès que le sang est modifié. Il y a diminution de tension du sang par suite du relâchement des vaisseaux. Le sang s'écoulant plus facilement alors par les extrémités capillaires, le pouls s'accélère et il se produit un bruit anomal, maximum. C'est par le fait d'une veine fluide que M. Sée explique également le souffle vasculaire. Ainsi, pour ce professeur, les conditions matérielles de la production des bruits vasculaires sont la faiblesse pei'manente de l'action cardiaque, la faible tension des artères, l'écoulement accéléré et bruyant du sang qui passe facilement de l'artère dans les artérioles. Dans la fièvre et les pyrexies, il y a une fatigue constante des muscles vasculaires et la tension est toujours afl'aiblie, aussi entend-on alors des bruits vasculaires; mais ces bruits ne sont jamais accentués comme dans la chlorose, parce que le sang n'est pas privé de ses globules. Enfin dans l'hystérie et l'hypochondrie, il se produit également des souffles : ici, ils dériveraient d'une excitation di-» recte du cœur, mais qui n'est pas soutenue par l'aHération du sang. Le souffle artériel n'a donc pas une valeur diagnostique absolue, dit M. Sée, et il ne suffit pas, seul, pour faire admettre la chlorose, surtout lorsque celle-ci ne se traduit pas par d'autres signes -.

M. Potain^ admet aussi que les souffles vasculaires ne sont pas un signe certain, pathognomoniquc de l'anémie, mais il croit que la composition du sang peut influer sur leur production et que par suite ils ne