XCIV. — DE L'HEMATOCELE PELYIEiMSE

Anatomie et physiologie pathologiques de riiématocèlc. — Hématocèlc calaméniale : par hémorrhagie de la trompe, excès de fluxion ou déviation de l'écoulement sanguin, fréquente, peu grave, à répétition. — Hémalocèle accidentelle : par hémorrhagie de l'ovaire, altération du parenchyme, varice de l'organe, rare, presque toujours mortelle. — Hématocèle par ascension du sang de l'utérus dans l'oviducte et épanchement dans le péritoine. — Hématocèle cacliectique : par altération du sang, tubaire. — Diagnostic : tumeur rétro ou péri-utérine. — Hématocèle jntra-péritonéale calaméniale : pâleur extrême, peu de douleur péritonc;iie. — Hémalocèle intra-péritonéale accidentelle ou ovarienne : hémorrhagie peu abondante dans le cas do rupture du kyste hématique, douleur péritonéalc très-vive. — [lématucèle extra-péritonéale : peu de douleur, hémorrhagie peu considérable. — Diagnostic dilîérentiel. — Phlegmons et abcès des ligaments larges, grossesse extra-utérine, kystes hydatiqucs du petit b:".ssin. — Traitement : point d'intervention chirurgicale.

Messieurs,

Salle Saint-Bernard, est entrée une jeune fille âgée de seize ans. Elle n'a été réglée qu'une seule fois il y a deux mois et demi, alors qu'elle vivait en province.

Tenue à Paris il y a deux mois pour y être domestique, elle s'était fatiguée et avait éprouvé de grands cliagrins. Le 7 novembre, jour de son admission, elle présentait les symptômes d'une fièvre continue. Deux jours plus tard, il n'y avait plus de doute possible sur la nature de la maladie fébrile : langue sècbe, fuliginosité des dents, diarrhée, taches rosées lenticulaires, douleur de ventre, surtout dans la fosse iliaque droite. Pouls fréquent, somnolence, subdelirium, râles muqueux dans la poitrine.

Vers la fin du second septénaire, mieux apparent, mais de courte durée; bientôt adynamie profonde, et le jeudi 21 novembre, c'est-à-dire vers le dix-huitième ou dix-neuvième jour à partir du début probable de la maladie, cette jeune fille succomba.

A l'autopsie, on constate un épanchcment de sérosité rougeàtre dans la cavité du petit bassin, sans caillots sanguins. On trouve une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule au milieu du liquide épanché. Cette tumeur, qui appartient à l'ovaire droit, n'a contracté aucune adhérence avec les parties ambiantes, il n'y a point de traces de péritonite. L'épanchement est à peu près de 150 à 200 grammes de sérosité.

L'ovaire et la trompe du côté gauche présentent l'aspect normal;

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sur la partie postérieure tic cet ovaire, ou distingue une petite cicatrice étoilée noirâtre.

Du côté droit, la troujpc est libi'c d'adhérence; son pavillon est vivement injecté, et dans la cavité de la trompe, vers son tiers externe, on constate la présence d'une petite quantité de mucus purulent, sanieux, de couleur grisâtre. Sur l'ovaire existe une tumeur de la grosseur d'un œuf; sa couleur est hrune, sa surlace lisse et non recouverte de psendo-meinbraiies. Vers sa partie déclive, celte tumeur présente en saillie un caillot de la grosseur d'un pois. Ce caillot, dur, en grande partie fibrineux, était étranglé par une ulcération à travers laipielle il se continuait avec un caillot situé dans la cavité de la tumeur. Une ouverture prati(|uée à la partie postérieure de celle-ci pt;rmet d'aftirmer qu'on a affaire à un kyste liémalique, lequel contenait un très-gros caillot (jui s'était échappé eu partie par l'ulcération Midi(|uée. Avant l'ouverture! du kyste, on avait remarqué que de la sérosité rouge s'écoulait goutte à goutte par cette même ulcération incomplètement bouchée par le caillot. L'épanclienient inlra-péritonéal avait donc eu pour source le kyste liématique, et cet épanchement n'avait eu lieu très- probablement que dans les dernières heures de la vie, puisqu'il n'y avait point trace de péritonite.

Les parois du kyste étaient formées par la membrane séreuse ovarienne, doublée à son intérieur de plusieurs couches très-minces de fibrine, de coloration jaune, qu'il était très-facile de détacher. De plus, le kyste reposait sur l'ovaire et était en communication directe ave.3 la cavité d'une vésicule de de Graaf, à parois tomenteuses, siège de l'apoplexie primitive. Dans le même ovaire, d'autres vésicules présentent de petites apoplexies.

Nous venions donc de surprendre la formation d'une héinalocèlc rétroutérine par rupture d'un kyste hématique de l'ovaire.

Ajoutons qu'il n'y avait point de trace de grossesse ovarienne; nous n'avons découvert aucun vestige d'œuf fécondé dans le kyste, qui ne renfermait que de la sérosité, des caillots de sang et des dépôts fibrineux. L'utérus était parfaitement sain ; le col ne présentait aucune déchirure» la niendjrane hymen était intacte.

Quanta l'ulcéralion de la paroi du kyste hématique, nous croyons qu'elle doit être rattachée à l'état général de la malade.

Enlin, pour compléter celle autopsie, disons que les plaques de Peyer présentaient de larges et profondes ulcérations, dont quelques-unes étaient déjà en voie de réparation.

Dans cet exposé vulro attention a dû être surtout attirée par une lésion anatoniique spéciale : je veux parler du kyste hématique de l'ovaire, dont la paroi s'était ulcérée ; je vous ai fait remarquer que nous avions trouvé un épanchement sanguin intra-péritonéal, et vous avez pu ainsi

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comprendre la formation de ces épancliements particuliers dont on s'est beaucoup occupé depuis une dizaine d'années, et auxquels on a donné le nom dliémalocèles rélro-utérines.

Conservez le souvenir de ce fait; mais gardez-vous de croire qu'il soit la régie, et que toutes les hématocèles ont leur source dans un kyste hémalique de l'ovaire.

J'admets d'abord deux espèces principales d'hématocèle : une qui a son origine dans l'ovaire, et que j'appellerai hématocèle ovarienne (c'est, à mes yeux, la plus rare, bien qu'il nous soit plus souvent possible d'en étudier l'anatomie pathologique), et une autre espèce qu'on peut appeler iuhake, on imenx encore cnlaméiiiale (cette dénomination rappelant que l'hématocèle a son origine dans une hémorrhagie de la membrane muqueuse de la trompe ou du pavillon, et qu'elle a lieu au moment de l'écoulement menstruel). Celte espèce est la plus fréquente, on peut l'observer plusieurs fois chez la même malade; la gravité en est moins grande, et comme elle entraîne rarement la mort, on en connaît peu l'anatomie pathologique; la même raison explique pour(]uoi cette variété de l'hématocèle est moins généralement acceptée.

J'ai cru longtemps avoir eu le premier l'idée de l'hématocèle cataméniale, longtemps même j'ai cru qu'elle n'avait pas eu d'autre interprète ; telle était ma croyance, lorsque mes conférences furent publiées en 1858 dans la Gazette des hôpitaux, mais, en 18G0, on a réclamé la priorité de celte théorie. Je suis loin de me plaindre d'avoir été précédé par un observateur distingué, la théorie que j'ai adoptée n'en aura que plus de force, puisque je ne serai plus seul pour la défendre. Je suis loin d'être exclusif dans ma manière d'interpréter l'hémorrhagie qui donne lieu à l'hématocèle; la grande division des hématocèles en ovariennes et cataméniales le prouve suflîsamment.

Une grande fonction domine l'étiologie de l'hématocèle : c'est la menstruation; dans l'hématocèle cataméniale, l'exagération ou la déviation de cette fonction est, pour ainsi dire, toute la maladie, l'hématocèle n'est qu'un symptôme, l'hémorrhagie est un phénomène nécessaire, immédiat, de la fonction modifiée. La fluxion exagérée de la trompe et du pavillon produit l'exsudation sanguine ou la rupture vasculaire, et le sang cataménial se déverse dans la cavité du péritoine. L'épanchement est souvent considérable et peut donner lieu aux symptômes des hémorrhagies internes. Dans l'hématocèle ovarienne, l'ovaire est antérieurement malade et la rupture de l'organe ramolli ou d'un kyste hématique peut n'être qu'un accident qui aura souvent pour cause déterminante la menstruation, d'autres fois une violence extérieure, un elTort, une chute, le cahotement d'une voiture, etc. Ces diverses causes peuvent encore entraîner la rupture des veines utéro-ovariennes devenues variqueuses.

Ufle autre espèce d'hématocèle peut résulter du reflux du sang calamé-

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niai lie rnlérus vers la trompe, puis de sou déverseuieul dans la- cavité périlouéale; cela s'oijsoivcra dans les cas de méuorrhaij;ies excessives, de métro rrhaijMes, ou lors(iu'uu obstacle congénital ou accidentel viendra s'opposer à l'écoulenieiil naturel du sang hors de l'ulérus et du vagin. M. Herunlz a soutenu avec habileté celle théorie de riiéinatocèle, bien qu'il en accepte d'autres espèces '.

Il est encore une espèce qui mérite une mention spéciale, bien que souvent l'Iiémorrhagie, dans les observations ([ni lui servent de base, ait été incomplète, ne se soit point déversée dans le péritoine et soit restée limitée aux cavilés lubaires. Celte espèce mérite le nom de caclicctique, parce (|u'elle se rencontre dans les cas de purpura, d'iclère malin, de scarlatine, de rougeole, de variole, c'est-à-dire dans les circonstances où le sang modifié dans sa composition a une grande tendance à s'épancher par les miMubranes nnujueuses. Ces tumeurs sanguines inira-tubaires sans lecondalion préalable, observées pendant la menstruation ou à une époque plus ou moins éloignée de celle-ci, témoignent de la l'acililé avec la(|iielle la membrane nnuiueuse des trompes peut être le siège d'hémorriiagies. Les observations de Barlow et Simpson-, de M. llélie (de Nantes), et du docleur Laboulbène, sont autant d'exemples d'hémorrhagies tnbaires cachectiques, qui toutes auraient pu se déverser dans la cavité péritonéale, comme cela a été observé dans les cas rapportés par Scanzoni '• et Barlow.

Le l'ait étiologique sur lequel je veux insister est la fluxion qui s'ojjère du côté des organes génitaux, lors de la menstruation. Cette fluxion, qui préside à la fonction de reproduction, ne s'observe pas seulement dans les espèces supérieures, elle est manifeste chez les plantes et chez les animaux inférieurs. L'acte de la génération est toujours accompagné d'une fluxion lrès-remar(jiiai)le. Dans les plantes, les bourgeons sont le siège ilunc congestion spéciale, lors du printemps. Cet afflux de sève, à un moment déterminé, n'a d'autre but que le développement du bourgeon qui portera la fleur. On voit de même les sucs affluer vers tous les organes si délicats de la reproduction, lorsque le moment est venu où le pistil va recevoir le pollen sécrété par les élamines. A ce moment la (leur est épanouie, toutes les parties qui la composent sont rigides, mais aussitôt que le grand acte de la reproduction sera accompli, aussitôt que la vie de l'espèce sera assurée, la congestion, l'afflux de la sève vont disparaître, et tous ces organes seront bientôt flétris.

1. lii'i-iuilz, Clinique des maladies des femmes, Paris, I8G0, t. I.

"2. Simpson, Clinique obstétricale et (jijnécologique, trad. [lar G. Clianlrcuil, Paris, 187J, p. 767.

3. Scaiizoai, Traité pratique des maladies des organes sexuels de la femnte, Vnvh, 1858, p. 30-i,

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Chez les animaux inférieurs, nous voyons encore la congestion présider à la fissiparité comme à la gemmiparité.

Chez l'homme, les principales fonctions ne sauraient s'accomplir sans un afflux de sang considérable vers les organes. Ainsi, lors d'un travail intellectuel prolongé, le sang afflue vers la tète; lors de la mastication et de la digestion stomacale, l'abondante sécrétion de la salive et du suc gastrique ne peut se comprendre sans une fluxion congestive des glandes salivaires et des glandes de l'estomac.

Mais cet afflux est encore plus remarquable lors de l'ovidalion. Dans cet acie, la congestion va jusqu'à l'hémorrhagie; à chaque ponte spontanée il y a rupture d'une vésicule de de Graaf, et chaque rupture s'accompagne d'une petite hémorrhagie qui peut devenir la source des kystes hématiques de l'ovaire, si bien étudiés par M. Ch. Robin'. Mais, ordinairement, cette hémorrhagie est peu considérable, le travail d'énucléalion de l'ovule se fait en plusieurs jours, et il n'y a de déchirure de la vésicule uvulifère qu'en un point qui limite la source de riiémorrhagie. Nous veiTons plus tard que si l'habitude fluxionnaire ou le ramollissement de l'ovaire détermine une hémorrhagie abondante, la conséquence sera la formation d'une hématocèle. L'afflux sanguin n'a pas lieu seulement vers l'ovaire; lors de l'ovulation, il se montre dans les parties externes de la génération : ainsi, le vagin, les grandes lèvres acquièrent à ce moment une vascularité et une chaleur passagères. Chez la vache, à l'époque du rut, un liquide glaireux et sanglant s'écoule de la vulve. Les mamelles se gonflent, deviennent dures et se remplissent de colostrum. Tous ces phénomènes sont la conséquence de l'éréthisme fluxionnaire des organes de la génération.

De même chez la femme, chaque menstruation est accompagnée d'une turgescence remarquable de la membrane muqueuse vaginale et de la vulve. De plus, il y a des douleurs dans la région des reins, dans celle dos ovaires, dans les seins, et ces douleurs ne sont que l'expression des congestions locales.

Les observations expérimentales et cliniques ont établi ces faits, l'anatomie pathologique est venue les confirmer, lorsque des femmes succombaient au milieu d'une époque menstruelle. L'anatomie normale, convenablement étudiée, aurait pu conduire à prévoir la nécessité d'une congestion considérable lors de la fonction ovarienne utérine.

Les belles expériences de M. le professeur Rouget- nous ont fait voir comment s'accomplit l'éréthisme congestif des organes génitaux de la

1. cil. Robin, Note sur les hêmorrha{)ies des vés'ailef! ovariennes (Mémoires île la Société de biologie, 2c série, t. III, année ISÔf.. Paris, 1857, p. 139).

2. l'ioiiget, Recherches sur les organes érecliles de la femme, sur l'ovulation et la menstruation {Journal de la physiologie de l'homme et des animaux, 1858).

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feinine. Après avoir plonge le cadavre dans un bain tiède, ringéiiieux anatoinisle a fait des injections vascnlaires qui démonlreut la propriété éreclile des plexus qui enveloppent l'ovaire et lui rornicnt un Ul vdsi'ulaire. En eiïel, lors de réréthisnie artificiel, déterniiné |)ar l'injection vasculaire, on voit toutes les parties de la génération devenir tnrgides. L'ovaire, dont les mouvements latéraux sont limités par son ligament et sou mésentère, s'élève et se porte vers le pavillon de la trompe, qui lui-même, fortement injecté et déplissé, embrasse l'ovaire et le coitfe. On a ainsi sous les yeux l'image des faits physiologiques qui se passent à un moment déterminé; et en voyant une vascularisation si riche et susceptible d'une telle congestion active, on comprend facilement que la membrane mmjueuse tubaire qui renferme, suivant M. Béraud, des houppes vasculaires, peut, lors de la menstruation, devenir le siège d'une hémorrhagie. On comprenil que, dans les mêmes conditions, l'ovaire ramolli, apoplectique, variqueux, peut être lui-même l'origine d'une hé matocèle calaméniale. Mais, dans cette dernière supposition, il faut qu'il existe une altération primitive de l'ovaire; car un ovaire sain recouvert du feuillet péritonéal ne saurait, sous le seul effort de la menstruation, donner lieu à une hémorrhagie notable; autrement les liématocèles seraient infiniment plus communes.

Les hémorrhagies des membranes muqueuses, au contraire, ne nécessitent point une altération préalable de ces membranes; il suffit d'une Congestion intense ou d'une altération du sang pour qu'on les observe. Ainsi, riiémorrhagie ovarienne normale, physiologique, ne pouvant être assez considérable pour donner lieu à une hématocèle, et l'hémorrhagie ovarienne anomale, nécessitant une altération antérieure du parenchyme ovarien, nous sommes en droit de prétendre que l'hémalocèle ovarienne doit être rare. Au contraire, la membrane muqueuse tubaire, par sa structure spéciale, par sa disposition hémorrhagi(iue, commune à toutes les muqueuses, et par l'orgasme fluxionnaire qui accompagne la menstruation, présente les conditions les plus favorables à l'hémorrhagie, et partant, à la formation de l'hématocèle cataméniale.

Je suis peu disposé, je l'avoue, à admettre que le péritoine puisse être la source d'une hémorrhagie; les membranes séreuses, en général, ne fournissent guère d'épanchements sanguins, à moins qu'elles n'aient été préalablement le siège d'un travail infiammatoire souvent spécial, comme dans les cas de péritonite cancéreuse et tuberculeuse. Et les faits rapportés par M. Tardieu' me paraissent plaider en faveur de riiématocèle calaméniale, c'est-à-dire de l'hémorrhagie tubaire, surtout si l'on songe

1. Tanlicii. Ob:iprualio))S pratiques de médecine légale sur les cas de mort nalitretle et de maladies spontanées qui peuvent être attribuées à un empoisonnement (Annales d'hijgiéne publique et de médecine légale, 2c série, Paris, -185-i, t. II, p. loi).

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que les ovaires, dans ces observations, avaient été examinés avec soin et ne présentaient aucune altération.

Nous venons de voir que l'hématocèle reconnaissait deux causes principales : la lésion organique de l'ovaire, ou la lésion fonctionnelle de la trompe, aussi la science esl-elle à ce sujet divisée. Certains auteurs sont exclusifs, c'est-à-dire qu'ils n'acceptent que l'une ou l'autre théorie écologique; les autres sont éclectiques, et pensent que les deux théories peuvent être défendues et que l'iiémorrhagie peut avoir pour point de départ l'ovaire ou la trompe, dans des circonstances déterminées.

Parmi les exclusifs doivent être rangés MM. Nélaton, Denonvilliers, lluguier, Lenoir, Laugier, qui croient que toujours l'hémorrhagie a pour siège l'ovaire sain lors de l'ovulation, ou l'ovaire malade en dehors de l'ovulation. Moi-même j'avais soutenu antérieurement que l'hémorrhagie avait toujours pour siège la trompe. Mon opinion a été modifiée par des faits nouveaux, et aujourd'hui je suis éclectique, c'est-à-dire que, avec MM. Puech, A. Voisin', Bernutz et Gallard, j'admets que l'hématocèle peut avoir une origine multiple. J'en accepte deux espèces principales : l'une accidentelle, ovarienne, avec altération organique de l'ovaire; l'autre calaméniale, tubaire, sans altération organique de la trompe.

La dissidence s'explique ici par la rareté de l'hématocèle cl par la rareté plus grande encore des autopsies. Et les autopsies elles-mêmes pouvant être faites à une époque éloignée du début de l'hémorrhagie, sont loin d'être toujours propres à élucider le problème pathogénique. Alors l'ovaire, les trompes et le kyste péritonéal peuvent présenter des altérations telles, qu'il est quelquefois impossible de déterminer si l'hématocèle est intra ou extra-péritonéale: à plus forte raison, est-il souvent impossible de reconnaître si les lésions organiques de l'ovaire ont été primitives ou secondaires. Maintenant, si nous faisons remarquer que l'hématocèle cataméniale ne tue que par l'excès de l'hémorrhagie, ce qui est rare, tandis que l'hématocèle ovarienne tue par péritonite, ce qui est plus commun, nous comprendrons que les autopsies ayant été surtout pratiquées dans ces dernières conditions, beaucoup d'observateurs aient été conduits à admettre exclusivement l'hématocèle ovarienne, produite soit par un kyste ovarique, une apoplexie de l'ovaire, ou la suppression partielle de cet organe, etc.

Dans l'hématocèle calaméniale, au contraire, la mort est une exception et parlant les autopsies qui pourront vous démontrer l'origine de l'hémorrhagie dans la trompe ou le pavillon seront elles-mêmes exceptionnelles. Cependant il existe dans la science un certain nombre de faits nécrosco[)iques qui ont un double intérêt, parce qu'ils établissent : 1" qu'il y avait eu hcmorrhagie tubaire el qu'elle s'était déversée dans la