Aug, Voisin, De l'héinalocèle rétro-utérine, Paris

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cavit('' péritonéale; "2" que les malades ne succombent point par le (ait d'une lii'morrliaiiie mudriu-e dans la cavité péritonéale, mais bien |)ar le, lait d'une maladie générale comme dans les cas de Barlow et Simpson, de Laboiilbène, de Proust, d'Hélie. En eiïet, dans ces cas, le périloine n'était point ennammé, et les malades avaient succombé au purpura, à la variole, à la rougeole, à la scarlalimî.

Et l'on ne peut pas prétendre, avec M. Bernutz, que l'Iiémorrliagic avait eu lieu alors par reflux de l'utérus dans le péritoine par la trom|)e, attendu que les orillccs supérieur et intérieur du col étaient libres, puisque dans le fait de Scanzoni les règles étaient abondantes, et dans celui de Laboulbène, il y avait même une perte utérine considérable au moment des accidents. Il vaut donc mieux admettre que la membrane mu- (|ueuse de la trompe peut être le siège d'une liémorrbagie comme la membrane muqueuse utérine, et que cette liémorrbagie de la trompe peut se déverser dans la cavité du péritoine.

Il est surtout plus rationnel de croire à l'iiémorrliagie lubaire, lorsipie les recbercbes anatomiqucs de MM. Rouget, Béraud, et l'élude pbysiologique de la menstruation, si bien faite par Lee, Raciborski^ et Pouchet^ ont démontré une transsudation tubaire cataméniale.

Ce ne sont point là de simples théories : ainsi MM. Folliii et Ouimont, dans deux faits qu'ils ont rapportés, ont admis (posl iuoiiem) que riiémorihagie intra-péritonéale avait eu pour origine la membrane mii- (lueuse de l'oviducte. Enfin les trois faits de M. Tardicu, rapportés par M. Auguste Voisin % viennent, selon moi, jilaider encore en faveur de riiématocèle tubaire. Ces faits ont une si grande importance, que je veux vous citer le texte où ils sont consignés :

« Nous avons rencontré deux exemples de ces épanchements singuliers » dans le petit bassin, développés en arrière de l'utérus, chez deux jeunes » femmes qui, atteintes de cette affection en dehors de toute conceittion, » de toute tentative d'avortement, succombèrent avec une telle rapidité » que, chez toutes deux, des soupçons d'empoisonnement suscitèrent des » poursuites judiciaires, sans qu'aucune cause de mort autre que celle )) que nous avons signalée pût être constatée.

» La première femme était mariée depuis trois semaines, et de l'aveu » du mari, la maladie put être attribuée à des excès de coït.

1. Racihorski, De la puberté et de Vmje critique chez la femme, au point de rue pliijfiiolo(iique, hygiénique et médical, et de la ponte périodique chez- la femme et chez tes mammifères, Paris, 18 i3. — Du râle de la menslruation dans la pathologie et la thérapeutique, Paris, 18j6. — Traité de la menstrualion, Paris, 186S.

2. Poucliet, Théorie positive de l'ovulation spontanée et de la fécondation da)is l'espèce humaine et les mammifères, Paris, 1817.

3. Aug. Voisin, De l'hémaîocele rétro-utérine et des épanchements sanguins non en- Injstés de la partie péritonéale du petit bassin, Paris, 18G0.

Gol DE L IIÉMATOCELE TELVIENAE.

» La seconde était une jeune juive, qui tomba frappée à la suite d'ex- )) ces de coït commis avec des étudiants. »

A ces renseignements, qui ont été communiqués à M. A. Voisin par M. Tardien, il faut ajouter qu'une troisième femme, dont l'autopsie fut faite, a succombé après avoir reçu sur la banchc gauche un coup de pied de son mari.

M. Tardien avait constaté une hémorrhagie intra-péritonéale dans ces trois observations, et il pensa qu'elle était due à une exhalation sanguine du péritoine. Il est bien établi par M. Tardien qu'il n'y avait aucune lésion des ovaires, des trompes ni des vaisseaux du bassin. Point d'apoplexie de l'ovaire, point de kyste hémalique rompu, ulcéré. Et comme on ne peut admettre qu'une hémorrhagie considérable puisse être fournie par le péritoine, sans que la membrane séreuse soit le siège d'une inflammation préalable, nous serons forcément conduits à penser que l'hémorrhagie a été fournie par les trompes. Or, M. Tardieu ne dit pas qu'il y ait eu péritonite. D'un autre côté, il est établi que les deux premières malades se Irouvaicnl, par le fait des excès de coït, dans les conditions de congestion exagérée des vaisseaux utero ovariens. Quant au troisième fait, la violence extérieure avait été portée pend;mt les règles, et l'épanchemenl de sang intra-péritonéal était très-considérable.

Ainsi, pendant ou après des excès de coït, à la suite de violences reçues pendant les règles, on pourra observer des hémorrhagies inlra-péritonéales considérables, sans (pi'il soit possible de leur reconnaître une autre origine que la membrane mufjueuse des trompes, parce que la structure de celles-ci peut seule expliquer de semblables hémorrhagies, lorsque les ovaires et les vaisseaux uléro-ovariens n'ont point été lésés.

Ce n'est pas à dire que je nie l'hématocèle par reflux du sang de l'utérus dans ie péritoine, alors qu'il existe un obstacle à l'écoulement menstruel par les voies naturelles, comme cela a été observé par [\nyscli, de Haen, Del|)ech et Bernulz.

On a lieu de croire cependant que, dans les cas d'absence ou d'atrésie du vagin, les organes profonds sont peu développés; car si, chez les femmes où existent ces arrêts de développement, la menstruation se faisait ■ avec la même abondance que dans les cas de développement complet, les accidents de rétention du flux menstruel devraient être très-communs, ce qui n'est pas. En effet, on a eu d'assez fréquentes occasions d'observer l'atrésie du vagin chez des femmes de vingt à vingt-cinq ans. Ainsi, depuis plusieurs années je donne des soins, avec le professeur Velpeau, à une demoiselle de vingt-citui ans qui, depuis sept ans, est sujette chai|ue mois à des accidents de dysménorrhée. L'examen nous a permis de reconnaître une absence complète du vagin; mais, par le toucher rectal, on constate qu'il existe une tumeur qui a la «situation et la forme de l'utérus. Chaque mois, de la douleur se fait sentir à l'hypogastre et dan^

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les lombes; les seins deviennent durs; et au moment de la poule spontanée, il y a de grandes douleurs abdoniinides que je raltache à la cliulo de l'ovule et d'une certaine (piantité de sang dans la cavilé périloin'-ale. Celte demoiselle n ses règles en dedans. La fièvre dure quelques jours, puis la douleur devient moindre et disparaît au bout de huit à dix jours. Les mèuios accidents se reproduisent chaque mois : il y a chaque lois à celte époque un commeuceuient d'hémalocèlc calaméniale.

J'admets encore avec MM. Uicliet et IJevalz ', (jue îles varices du ligament large puissent, dans des circonstances délerminées, se rompre et devenir la source d'une hémalocèle qui, le plus souvent, sera cxtra-péritonéale; ce qui ressorl de la situation même des veines variqueuses enire les deux feuillets du ligament large. Je crois aussi, avec M. Devalz, que l'état variqueux des grosses veines s'éleiidanl aux veines du parenchvine ovarien puisse devenir la cause d'un œdème, d'un ramollissement partiel de l'organe, et l'occasion d'une apoplexie ovarique. Il se passerait là quehpie chose d'analogue à ce que nous voyons dans les cas d'ulcère varii|ueux des memjjres inférieurs, et i'héinorrhigie inlra ou extra-péritonéale pourrait être la conséquence d'un ramollissement, d'une ulcéra- * lion (le l'ovaire. On comprend combien doit èlre rare l'hématocèle de semblable origine.

Cet étal variqueux spécial des veines pourrait aussi disposer à l'apoplexie des vésicules tie de Graaf et devenir le point de départ des kysles hématiques qui eux-mêmes sont une des causes immédiates, accidentelles, de l'hématocèle ovarienntî.

Nous venons de rappeler la part que peut avoir la rupture de veines variqueuses dans la formation de l'hémalocèle; M. Devalz a rapporté les observations de MM. Ricliel, Depaul et Gueneau de Mussy, qui établissent que l'hématocèle par rupture des veines uléro-ovariennes peut avoir pour siège la cavité péritonéale ou le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Kappelons à ce sujet que toutes les fois qu'on voudra, sur le cadavre, démontrer l'hémorrhagie veineuse, il sera indispensable, comme le recommande le docteur Devalz, d'avoir recours à l'injection préalable des veines utéro-ovariennes. Aussi, regrettons-nous (pie, dans une observation très-remarquable d'hémalocèle, recueillie par M. Benjamin Bail dans le service de M. Alf. Becquerel, semblable injection n'ait point été faite, car elle eut permis probablement de découvrir la source de l'hémorrhagie. Celte recherche était doublement intéressante; en effet, l'épanchemenl était sous-péritonéal, et cependant l'ovaire du côté droit était tellement altéré, (pi'il est presque impossible de ne point croire qu'il ait été l'origine de l'hémorrhagie. On ne peut se rendre compte de ces deux faits qu'en admellan! que la rupture de l'ovaire s'est produite