Quesnay, Traité de la suppuration, Paris

3. J. Cruveilhier, Anato))iie pathologique du corps humai», Paris, 1833, in-folio, livraisons IV, VII, XI, XllI. — Dictionnaire de médecine et de chirunjie pratiques. Paris, 1834, t. XII, article Phlébite.

4. Tessier, De la diathese purulente (journal VExiérience, hSiSj.

DE L INFECTION PIRULENTK PUERPERALE. 675

masie locale ne saiirail rendre compte de l'état purulent général. Celuici, an contraire, serait préexislant à toule lliixion, à toute phlei^^niasie locale, et la disposilion, la diathèse pnruleiile aurail ^on origine clans le traumatisme, la puerpéralité ou d'autres états graves de l'économie; mais ces conditions ne seraient (pie des causes prédisposantes, la douleur physique et l'eneoiubremiMil joueraient au contraire le rôle de causes délerminantes, et peut-être ne seraient-elles pas les moins importantes.

Je ne saurais, messieurs, partager l'opinion trop exclusive de Tessier sur la fièvre purulente, parce que je vous citerai des faits où l'on doit admettre que la phlébite suppuralive, que la lymphangite, que la suppuration des vaisseaux capillaires ont été l'origine de l'infection purulente, c'est-à-dire de l'infection du sang. Je me plais cependant à reconnaître que la question de la diathèse purulente a été traitée avec un rare bonheur par Tessier.

A côté de la fièvre purulente, il faut placer la fièvre pyogénique des femmes en couche décrite par Voillemier '.

Une doctrine scientifiquement plus précise que celle de la résorption du pus, mais qui s'en rapproche en ce qu'elle admet l'infection de l'organisme consécutivement à Tinlroduclion du pus dans le sang, c'est la doctrine de la phlébite. Il était réservé à Dance (18'28j de soutenir avec une grande autorité cette théorie.

Le point de départ était donc une inflaminalion snppurative de la veine; l'irifcrtion du sang était secondaire et les abcès mélastaliques étaient, pour ainsi dire, des accidents tertiaires. Cette phlébite, déjà décrite par llunter, fut de nouveau étudiée, et ranalomie pathologique montra bientôt que les malades qui avaient succombé avec les symptômes de la fièvre purulente présentaient des phlébites du moignon, des phlébites capillaires, des phlébites utérines. La cause de la phlébite était gagnée : on la démontrait dans les parenchymes, dans le tissu osseux, le diploé des os du crâne, etc

Mais celte phlébite, source de l'infection, n'est elle-même qu'une manifestation première d'une disposition spéciale sans la(|uelle la veine ne s'enflammera pas. Si cette disposition n'existait pas, la phlébite snppurative serait la conséquence obligée de toute lésion veineuse; or, il n'en est point ainsi, la phlébite suppurative est relativement une complication rare.

Toutes les fois qu'une veine est intéressée dans une opération, une de ces deux choses peut avoir lieu : ou bien la plaie se cicatrise par première intention, au moyen d'une sécrétion de lymphe plastique; ou bien

1. Voillcmior, Histoire de la fièvre puerpérale ou fièvre pijogénique observée en 1838 à l'hôpital des Cliniques. (Réimprimée iii Clinique cliirurtjicale, l'aris, 1862.)

676 DE L INFECTION PURULENTE PUERrERALE.

la cicatrisation a lieu seulement par seconde intention, et un travail inflammatoire préalable est nécessaire. Dans le premier cas, les lèvres de la plaie veineuse sont accolées l'une à l'autre, et la lymphe plastique, fibrincuse, sécrétée par la surface interne de la veine, maintient la réunion des lèvres de la plaie : c'est là l'inflammation adbésive proprement dite. — Dans le second cas, le vaisseau reste béant, un caillot cruorique adhérent à la surface interne fait saillie h l'ouverture et se confond avec les sécrétions qui s'eflectuent à la surface de la solution de continuité. Ce caillot a une extrémité libre antérieure et une extrémité intra-vasculaire adhérente à la membrane séreuse vasculaire. La longueur du caillot varie avec la distance à laquelle la circulation veineuse collatérale s'établit dans le même vaisseau.

Ce (pii se passe pour le second ordre de plaies s'etïectue à la surface placentaire de l'utérus, laquelle est de tous points comparable à une plaie saignante. Là aussi l'oblitération des veines s'opère par coagulation du sang. Dans les sinus utérins, les caillots oblitérateurs n'ont guère phis de 1 à 2 centimètres, ce qui s'explique par la riche circulation veineuse de utérus dans les premiers jours qui suivent l'accouchement. Mais s'il y a inflammation veineuse, et que cette inflammation se propage de proche en proche, il est commun de rencontrer des caillots qui se prolongent dans les veines utéro-ovariennes et hypogaslriques, comme cela s'observe quelquefois dans les veines humérale et fémorale, à la suite des amputations du bras et de la cuisse.

Les caillots secondaires sont susceptibles de transformations très-remarquables, mais nous ne croyons pas que ces caillots soient l'occasion de l'infection purulente. Celle-ci, au contraire, nous semble prendre le plus souvent sa source dans l'inflammation veineuse la plus rapprochée de la lésion de continuité, c'est-à-dire dans le lieu même où il y a plaie. C'est en ce point, en effet, que l'examen démontre la présence du pus, et lorsqu'il n'y a point de caillot fibrineux, il y a passage direct du pus dans le sang; ce fait est facile à démontrer dans les sinus utérins, les veines hypogaslriques et les veines ovariennes, chez les femmes qui ont succombé avec les symptômes de l'infection purulente, dans les trois premières semaines qui suivent l'accouchement. De plus, il n'est pas rare de rencontrer dans ces circonstances, au niveau de la plaie placentaire, plusieurs sinus largement ouverts, à parois épaissies, et servant de canal de transport entre le pus de la surface placentaire et le pus libre ou mélangé avec du sang, que l'on rencontre jusque dans la veine hypogastrique ou la veine ovarienne. Dans ces cas, on retrouve, dans les veines les plus voisines de la source purulente, un liquide sanguin identique, par sa coloration et sa consistance, avec celui de la leucocythémie. Ces faits ont, du reste, été déjtà observés, et se trouvent consignés dans les ouvrages de Hunter, de Clarko et de Ilodgson; ils pourront être facilement coniir-

DE L INFECTION rURULENTK TUERPERALE. 077

mes par ceux qui c\aminoront avec soin les veines des parlics latérales (le l'ulérus et les veines voisines de la surface d'une plaie d'amputation.

M. Ilorvicux' a émis sur la question <\\ù nous occupe un ceilain nombre de propositions qu'il est bon de rapporter ici : « On conl'ond tous les jours, dit-il, en patbologie puerpérale, l'infcclion purulente avec la dialhèse purulente. Ce sont là doux clioses évidemment distinctes; l'infection purulente est un corollaire de la phlébite puerpérale, la dialhèse purulente se produit d'emblée et sous la seule influence des causes générales qui produisent la majeure partie des maladies des femmes en couche. L'infection purulente est relativement assez rare; la diatlièse purulente est, au contraire, une des manifestations les plus fréquentes de l'empoisonnement principal. L'infection purulente est un accident possible de la phlébite, et qui survient dans la période ultime de cette maladie. La diatlièse pupulente est un état pathologique qui préside à ces formations purulentes circonscrites oudilTuses qu'on observe si souvent dans l'état puerpéral indépendamment de toute phlébite. L'infection purulente entraîne presque fatalement la mort; la diathèse purulente, surtout celle qui se localise en dehors des trois cavités splanchniques, peut être considérée avec raison comme une des espèces les moins redoutables de la série morbide puerpérale. » C'est là une particularité que j'avais déjà fait observer, ainsi que le reconnaît M. Ilervieux.

Un fait important que signale encore cet auteur, c'est la rareté relative de l'infeclion purulente consécutive à la phlébite des femmes en couche. Ainsi par rapport au nombre considérable de phlébites suppurées qu'on rencontre à l'autopsie, il y a peu de sujets, di(-il, chez lesquels on constate des abcès métastati(|ues, des arthrites purulentes, tout cet ensemble de lésions, en un mot, qui résulte du mélange direct du pus avec le sang.

Quant aux caillots intra-veineux prolongés, peuvent-ils être la source de l'infection purulente"? Ce qui milite en faveur de celte opinion, c'est qu'en se ramollissant, ils offrent souvent un aspect purulent; mais ce qui me fait douter que ce soit là la source de l'infection, c'est parce que le microscope, au milieu même de ces foyers, ne m'a jamais dévoilé la présence des globules purulents, mais bien et seulement de la fibrine granuleuse.

La phlébite suppurative proprement dite, et qui s'observe surtout dans les grosses veines voisines des plaies, peut exister aussi dans les veines capillaires, ainsi qu'il a été démontré dans les ostéites et les caries; de son côté, Ribes avait constaté la phlébite capillaire dans les cas d'érysipèle et de gangrène.

1. E. Ilervieux, Traité clinique el pratique des maladies puerpérales, 1870, p. 6 15.

Nous venons de voir le pus déposé à la surface d'une plaie, ou contenu dans l'intérieur de la veine, passer directement dans le torrent circulatoire et donner lieu à l'infection purulente. Est-il d'autres sources de cette infection?

Dans ces dernières années, on croyait qu'il n'y avait point d'infection purulente sans phlébite suppurative, l'inflammation purulente de la veine étant la cause pbligée de l'infection; sans elle, point de passage du pus dans le sang. Nous avons déjà rappelé que, à la suite de l'accouchement, on pouvait rencontrer du pus dans les veines utérines, sans que ces veines fussent enflammées au point même où le pus existait; il faut admettre que, dans ce cas, le pus y a été transporté. Dernièrement encore, je vous ai montré un bel exemple de ce transport du pus dans la veine hypogas- Irique, dans un cas d'infection purulente consécutive à l'accouchement. Ainsi il peut arriver qu'une des veines afférentes à l'hypogastrique soit le siège d'une inflammation suppurative. Je crois qu'il en est ainsi dans la majorité des cas; c'est pourquoi je vous rappellerai deux observations d'un certain intérêt, parce qu'elles prouvent que le pus peut être rencontré dans les veines là où des observateurs consciencieux et attentifs ne l'avaient pas trouvé d'abord.

Lenoir, chirurgien de l'hôpital Necker, avait pratiqué l'ablation d'un sarcocèle. La cicatrisation paraissait complète, lorsque le malade fut pris de frissons multiples, et succomba avec des abcès métastaliques constatés à l'autopsie. Lenoir procéda lui-même à la dissection des veines qu'il supposait enflammées, et, après deux heures de recherches inutiles, il se retirait sans avoir rencontré de phlébite. M. Gubler, alors élève du service, continua la dissection et constata l'inflammation du plexus veineux prostatique. Le pus contenu dans le plexus se déversait librement dans la veine hypogastrique.

A l'hôpital Beaujon, une saignée est pratiquée dans le service de Marjolin; bientôt douleur du bras, phlébite probable. Le malade présente les symptômes de l'infection purulente et meurt. MM. de Gasfeinau et Ducrest dissèquent avec soin les veines dans les points où ils supposaient l'existence d'une phlébite; recherches infructueuses pendant quatre heures. Mais M. de Castelnau examine à nouveau les veines du bras et trouve du pus dans une veine enflammée, laquelle s'abouchait directement dans la veine basilique; cette dernière ne présentait de caillot oblitérateur en aucun point et le pus se déversait librement dans la veine sousclavière.

Dans les deux faits que nous venons de rapporter, on aurait nié l'existence de la phlébite si les recherches n'avaient été recommencées, et il a fallu une conviction bien arrêtée dans l'esprit des observateurs pour chercher encore et trouver enfin le pus là où il existait en réalité, de manière à montrer la source de l'infection purulente.

DK L INFECTION PUIJLLKNTK l'IEIiPEIiALi;. 07!)

Cumbien de malades, après avoir siihi le cathclérisme, succombent avec les symplômes de rinfeclioii ! N'oubliez jamais, en pareille circonslancc, d'examiner avec soin les |)lexus de la prostate et tout le système veineux du petit bassin, il est proijable (|ue là vous trouverez la source de l'infoclion. 11 l'aul donc savoir cherclier. Rappelez-vous qu'il y a pour la présence du pus des lieux d'élection : pour les phlébites utérines, comme pour les phlébites consécutives aux opérations qui se pratiquent sur le testicule, l'uréllire, la vessie, la prostate.

Ce n'est pas à dire pour cela que la phlébite soit l'unique source de l'infection purulente; dans des faits observés par MM. Velpeau, Nélaton et Denonvilliers, il y eut infection purulente, l'autopsie démontra l'existence d'abcès métasiatiques nombreux, et cependant il fut impossible de trouver du pus dans les veines voisines de la plaie d'opération.

Par exemple, un homme est reçu dans le vcrvice de M. Denonvilliers pour une fracture comminutive de l'humérus, on pratique l'amputation Quinze jours plus lard, l'opéré succombe avec tous les symptômes de l'infection purulente.

A l'autopsie, on trouve des abcès métastaliques, d'un volume énorme, dans le foie. Toutes les veines superficielles et profondes du membre supérieur, depuis la surface du moignon jusqu'à l'oreillette droite du cœur, sont disséquées avec le plus grand soin et ne contiennent pas une gouttelette de pus. La portion restante de l'humérus *est soumise à des coupes en divers sens avec la scie. On ne trouve pas une goutte de pus dans les cellules du tissu spongieux de l'os.

Je ne puis m'empécher de conserver quelque doute sur l'importance négative de pareils faits. Peut-être, en effet, aurait-on trouvé la source première de l'infection là où l'on n'avait point lieu de la supposer. Ainsi les sinus de la dure-mère, à la suite d'une otorrhée en apparence sans importance, peuvent être le siège de dépôts purulents; ainsi encore sur le trajet ifune veine il peut y avoir suppuration d'un ganglion, du tissu cellulaire, d'une portion de parenchyme; et si, par un travail ulcératif, le pus entre dans la veine, l'infection générale en sera la conséquence, bien que la lésion veineuse puisse rester ignorée.

D'autres fois la source de l'infection sera dans le canal thoracique ou dans le réservoir de Pecquet. Comment le pus y était-il arrivé? La chose importe peu, il y était, et pouvait facilement se déverser dans la veine sous-clavière pour être porté de là dans la circulation veineuse. Dans ces cas, il y avait infection purulente.

Ainsi, messieuis, lu phlébite suppurative joue un rôle considérable dans l'infection purulente; cependant le pus peut exister dans les veines sans que l'on trouve les traces d'une inflammation des parois veineuses; d'autres fois on ne rencontre ni pus dans les veines, ni phlébite ; mais en pareille circonstance, on n'a pas toujours examiné le canal thoracique ou

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les vaisseaux lymphatiques, et nous venons de voir que ces affluents du système veineux peuvent renfermer du pus dans le cas d'infection purulente. Il s'ensuit que dans l'immense majorité des cas-, il y a simultanément infection purulente et pus dans le système veineux ou ses affluents. L'adultération du sang veineux par le pus semble donc être la cause prochaine de l'infection purulente, et cette théorie a pour elle l'imposante majorité des faits.

Cependant les partisans de la fièvre purulente n'ont voulu voir qu'une coïncidence, ou plutôt une conséquence du même état purulent général, dans les abcès multiples et la phlébite. Pour eux, il n'y aurait point entre la plaie chirurgicale ou placentaire et les abcès métasfatiques, une relation de causalité, mais seulement deux faits de siège dliférent et du même ordre. Nous pourrions objecter, à cette manière d'interpréter les faits, qu'il n'y a jamais d'infection purulente sans plaie, quelque petite qu'elle soit ; bien qu'à cette objection on puisse en opposer une autre, à savoir, qu'il y a beaucoup de plaies sans infection purulente.

Certaines conditions sont nécessaires pour qu'il y ait phlébite suppurative; ces conditions nous sont pour la plupart inconnues. Mais ce que nous savons, c'est que toute plaie veineuse peut devenir la source des plus grands dangers ; les chirurgiens ont reconnu que le bistouri multipliait les chances de phlébite suppurative, que l'action des caustiques actuels ou potentiels était moins à craindre, et que l'écrasement ou l'arrachement ne se compliquaient presque jamais d'accidents du côté des veines. Les fractures comminutives et les plaies articulaires; toute intervention active sur la matrice, pendant le travail ou au moment de la délivrance ; la rétention partielle du placenta et les grandes déchirures du col de la matrice, sont l'occasion de suppurations intra-veineuses qui prédisposent à l'infection. A quoi on peut ajouter que les conditions individuelles et hygiéniques, que l'encombrement, la douleur opératoire, en agissant sifr l'hématose et le système nerveux, créent la disposition à la purulence. — J'accepte tout cela dans une certaine limite; mais vous savez qu'il existe des observations où l'infection purulente s'est manifestée presque d'emblée chez des individus dont l'état général était satisfaisant : les uns avaient seulement une otorrhée ' ou des varices ; d'autres un cor au pied ou une engelure. Spontanément ou à la suite de l'intervention avec le bistouri ou la ligature, une veine a été touchée, elle suppure, et le malade succombe avec les symptômes de l'infection purulente. Et cependant à part leur maladie presque insignifiante, ces individus se portaient bien : on les opère en les plaçant dans les conditions les plus favorables, une veine s'enflamme, les malades succombent; il y a des abcès métastaliques, on trouve du pus dans les veines du rocher, du pus dans la veine où a été

1. Voyez l'intéressante observation rapportée dans le tome If'' do cet ouvrage, p. 211.

DE L INFECTION PURULENTE PrEIU>EP,ALr. G8I

faite une lif^atiire, au-dessus seulement de celte liiçalure, et vous voudriez que nous ne vissions pas entre l'infection, réiat i(énéral et la plaie une relation de causalité ! Ce serait à désespérer de la loi^iqne.

IjC doute cependant était permis; il fallut en venir aux expériences. A une époque où les esprits étaient vivement préoccupés de l'altération des li(p)ides de l'économie par pénétration de substances putrides dans la circulation, (îaspard, en IS:23, et nous-même, en l<S:2('», dans un travail qui nous est commun avec Dupuy (d'Alfort), nous étions arrivés à conclure (|ne l'injection de matières putrides dans les veines déterminait, chez les animaux (cliions, chevaux et moulons), des accidents analogues à l'infection putride, et entraînait la mort au bout de quelques jours, lorsque les injections avaient été suffisantes; à l'autopsie, on trouvait une altéralion profonde du sang, des ecchymoses multiples dans les parenchymes viscéraux et dans le tissu cellulaire sous-séreux. Après avoir injecte de 30 à 45 grammes de pus putréfié, nous constations, chez les animaux, des tumeurs d'aspect charbonneux et des abcès que nous avions appelés abcès hibcrculeux. Je ne fais ici, messieurs, que rappeler le résultat d'expériences qui m'étaient communes avec Dupuy, et je dois vous faire remarquer que, à cette époque, mon collaborateur et moi n'avions nullement eu l'inlenliou d'obtenir, par nos expériences, une infection analogue à l'infection purulente.

MM. Renault et Bouley avaient aussi, en 1810, injecté îl cenlilitres de pus dans la veine jugulaire d'une jument en apparence bien portante, et ils ne furent pas peu surpris de voir survenir au bout de quelques jours bîs principaux symptômes de la morve aiguë, et, chose digne de remarque, c'est que la simple inoculation de la matière des ulcérations nasales que présentait l'animal en expérience paraît, en effet, avoir suffi pour délerminer la morve aiguë chez un autre animal. Nous ne voulons point discuter le résultat de cette expérience, mais constater seulement le fait.

En I8i-2, M. Darcet, puis MM, de Castelnau et Ducrest, en l(Si;}, reprirent à nouveau ces expériences sur des lapins et des chiens. Enfin, en 18iiet 18i5, M. Sédillot fit des expériences analogues avec du pus de diverse provenance.

De toutes ces expériences il résulte que la plupart des animaux soumis à l'injeclion du pus de qualité et de quantité variables présentèrent, dès les premiers moments qui suivirent les expériences, de l'abattement, de la tristesse, quelquefois une agitation extrême; presque tous refusaient de manger, ils avaient une soif très-vive, quelques-uns étaient paralysés du train de derrière. Avant la réaction qui marquait le retour vers l'état de santé, les animaux avaient des déjections alvines très-abondantes. Lorsqu'on répétait les injections et qu'on soumettait ainsi les animaux en expérience à une intoxication successive et progressive, ces animaux suc-

682 DE l'infection TURULENTE PUERPÉRALE.

combaient au bout de cinq, six, buit, dix jours après le début des expériences, et l'aulopsie permettait de constater des eccbymoses, surtout à la surface des poumons, et des abcès multiples de date différente dans ces derniers organes.

Ainsi, messieurs, que nous injections du pus dans les veines d'un animal, ou que cbez un amputé, ou cbez une femme accouchée récemment, l'inflammation verse du pus dans une veine, il y a de part et d'autre idendité de symptômes et de lésions. Dans le premier cas, nous avons artificiellement produit l'infection purulente ; dans le second, c'est une phlébite qui l'a déterminée; en faut-il davantage pour prouver que la présence du pus, dans une veine, fait l'infection dans l'un et l'autre cas? Ce double contrôle, expérimental et clinique, a presque la valeur des expériences d'inoculation de la vaccine, de la variole, de la syphilis ou de la morve'.

g 3. — Exposé doctrinal. — Parallèle de l'infection purulente expérimentale et de l'infection purulente clinique. — Similitude des symptômes et des lésions anatomiques. — Mêmes efforts critiques vers la peau et vers l'inteslin. — Possibilité de la guérison de j'infeclion purulente. — Étiologie complexe de l'infection purulente : par inflammation des grosses veines, des veines capillaires, par absorption du pus en nature; par absorption du séium purulent, assimilé au sérum virulent. — Épidémie de fièvre purulente. — Théorie des ferments appliquée à l'infection purulente : expériences de MM. Pasteur, Chalvet, Réveil. — Traitement de l'infection purulente : éviter les causes de phlébite. — Contre l'infection purulente il n'est point de spécifique. — S'elTorcer de provoquer des crises et soutenir les forces.

Toutes les fois que, cbez une nouvelle accouchée ou cbez un malade qui portera une plaie en quelque endroit du corps, vous verrez survenir successivement des frissons multiples, avec ou sans malaise général, tenez-vous sur vos gardes : il est k craindre qu'une certaine quantité de pus n'ait pénétré dans le sang; il y a menace de pyobémie. Bientôt la fièvre s'allume après le frisson, quelquefois une sueur profuse couvre tout le corps, ou bien il survient une diarrhée assez abondante, puis tout semble rentrer dans l'état normal; vous croyez d'abord vous être alarnjés trop facilement. Attendez vingt-quatre, quarante-huit heures, et de nouveaux frissons, quelquefois avec claquement de dents et horripilation, se manifestent plusieurs fois en quelques heures. Le malaise est plus grand,

1. Voyez pour l'historique de la question et pour toutes les recherches expérimentales ou cliniques auxquelles il est fait allusion : Darcet, Recherches sur les abcès multiples, thèse inaugurale, mu I8i'2 ; — Casteluau et Ducrest, Recherches sur les abcès multiples compares sous leurs différents rapports, Paris, 184.G; — Sédillot, De l'infection purulente ou pijohémie, Paris, 1849, livre riche d'expériences et d'observations cliniques, le plus complet qui ait été composé sur le sujet; — Dumontpallier, thèse inaugurale, Paris, 1857. — Voyez aussi les œuvres de Boerhaave, van Swieten, de Haen, Sloll et, plus récemment, les travau.x. de Blandin, Velpeau, Q-uveilhier, Tessier.

DE L INFECTION PURULENTE Pl'EItl'ÉllALE. 083

le malade pressent que sa vie est menacée, la réaction ne se lait que larcliveuiont, le pouls est fréquent et faible. D'autres fois, n'étaient ces frissons étranges, les ujalades ne penseraient pas à se plaindre, et cependant tout à coup ils éprouvent de la douleur en un point du corps, dans le mollet, le genou, ou quelque autre articulation. La tuniéracliou, la rougeur qui ont accompagné la douleur, disparaissent en quehjuos heures, puis d'autres parties du corps sont envahies. Alors vous pouvez aHirmer qu'il y a infection purulente, c'est-à-dire que du pus a pénétré dans le sang, et que non-seulement il y a des ahcès là où vous les voyez sur les membres, sur le tronc, mais encore (|u*il en existe dans les parenchymes viscéraux; presque toujours, en ellet, le poumon et le foie renferment en cette circonstance plusieurs abcès métaslatiques.

L'expérience anatomique permet d'affirmer l'existence de ces abcès lorsque l'étude clinique peut à peine vous les faire soupçonner; il n'est pas rare, en effet, qu'il existe de semblables abcès dans les viscères, sans que les fonctions viscérales paraissent troublées. Point de douleur hépatique ou Ihoracique, point de toux ni d'expectoration, et cependant le foie, les poumons renferment déjà des abcès à différentes périodes d'évolution.

Quelquefois vous pourrez diagnostiquer des abcès de la base du ce«*veau, parce que vous constaterez du strabisme, de l'inégalité dans la dila tation des pupilles, et que les malades se plaindront à vous de diplopie ou d'obscurcissement de la vue. Le délire et le coma ne se montrent que dans la période ultime; ils ne sont donc d'aucun secours pour le diagnostic au début de la pyoliémie, mais souvent vous observerez un trouble cérébral imporliuit : c'est le désaccord entre l'état de quiétude du malade et la gravité de son état général; il ne comprend point qu'on l'interroge avec un soin si attentif; il n'est pas malade, dit-il. Cette quiétude est d'un pronostic très-grave. Rappelez-vous cette jeune femme du n° ^0 de la salle Saint-Bernard, qui, elle aussi, nous disait n'être pas malade, et chez laquelle cependant nous n'avons pas hésité, après avoir constaté la nmltiplicité des frissons et l'époque de leur première manifestation, à affirmer qu'il y avait infection du sang par le pus, et que la source en était dans les organes génitaux, bien que l'examen clinique ne nous eût pas permis de reconnaître de douleur bien accusée dans ces organes.

Ordinairement, c'est du quatrième au quinzième jour après l'accouchement que vous observerez le début de l'infection purulente, parce qu'il faut trois à quatre jours pour que le pus puisse être sécrété en certaine abondance, soit à la surface d'une plaie, soit dans la cavité d'une veine enflammée. Si, au contraire, le début de l'infection n'a lieu que le quinzième jour, on peut expliquer ce début tardif en supposant que des caillots oblitérateurs avaient d'abord opposé une barrière au passage du pus dans le sang.

C8i DE l'infection PURULENTE PUERPÉRALE.

On comprend d'ailleurs facilement que, à partir du quatrième jour après l'accouchement, le début pourra varier à l'infini, car, une fois le pus sécrété en un endroit du système veineux, il pourra pénétrer dans le torrent circulatoire, lorsque, par un mouvement brusque ou une palpation violente, le caillot oblitérateur sera brisé ou écrasé. Un travail inflammatoire persistant peut amener aussi un ramollissement des caillots, sans que les parois veineuses reviennent sur elles-mêmes d'une façon suffisante ; alors le pus sécrété en deçà du caillot rompu ou ramolli pourra être déversé d'une façon incessante ou intermittente.

Les principaux symptômes de l'infection purulente présentent une remarquable analogie avec les phénomènes notés dans les expériences de Darcet, Caslelnau, Ducrest et Sédillot,

Chaque frisson est un avertissement de la pénétration du pus dans le sang; pendant un temps variable, le malade, comme .l'animal soumis aux expériences, fait effort pour lutter, pour éliminer la cause morbide qui circule en lui; alors surviennent les sueurs profuses et la diarrhée, alors les vomissements; mais la source du pus versant toujours une nouvelle quantité de liquide infectant, le malade s'épuise en efforts inutiles, les grandes fonctions sont compromises presque simultanément : l'estomac rejette aliments et médicaments; la diarrhée est persistante; la circulation et la respiration s'accélèrent; l'intelligence semble s'éteindre doucement; la figure ne porte point l'empreinte d'une agonie douloureuse, mais la respiration est rapide, saccadée; les battements de cœur sont précipités; le corps se couvre d'une sueur froide, et les malades succombent sans agonie. Ce calme dans la lutte dernière nous est peut-être expliqué par l'état du sang, dont la viciation est telle, qu'il porte la mort simultanément en tous nos organes et rend la lutte impossible pour aucun d'eux. Toutes les parties du corps, même celles qui paraissent complètement saines, sont pénétrées d'un principe morbide qui, suivant la remarque de Bérard, devient manifeste par l'odeur repoussante que chacune de ces parties exhale quelques instants après la mort.

Le pronostic de l'infeclion purulente est presque toujours mortel. On conçoit, en effet, qu'une grande quantité de pus introduite dans l'économie, et portée dans toutes les parties de l'organisme, doit les altérer à ce point que la vie est bientôt impossible. Cependant, vous comprendrez sans peine qu'une petite quantité de pus ne soit point suffisante pour ininfecter tout le liquide sanguin ; alors la partie infectée pourra êlre éliminée par les selles, les sueurs et les urines, et les symptômes infectieux cesseront s'il n'y a point pénétration nouvelle de la cause infectante.

Cet arrêt dans l'infection peut avoir lieu lors même qu'il y a déjà formation d'abcès métastatiques; et ces abcès eux-mêmes, après un temps plus ou moins long, seront résorbés sans manifestation métaslatique nouvelle.

Happeloz-voiis celle jeune femme de vini^l-huit ans, qui, accouchée à l'hospice (les Cliniques, est venue dans mon service, salle Sainl-BernanI, le douzième jour de son accouchement, avec tous les symptômes de l'iiilection purulente : frissons multiples, diai'rliée, vomissements, teinte subiclérique de la peau, et abcès niélastati(jucs sous la peau comme dans les articulations slerno-claviculaires el métacarpo-phalangiennes. Tout à coup, il y eut un arrêt dans les symptômes; rélat généi'al devint meilleur; la lièvre cessa; il n'y eut plus de nouveaux frissons ; les vomissements ol la diarrhée discontinuèrent, l'appétit revint, la teinte subictcricpie disparut, et peu à peu on vit se faire successivement la digestion des abcès métastatiques superficiels, intra-articulaires et sous-cutanés. Celte digestion se lit avec une extrême lenteur, et rien n'entrava le retour vers la santé.

Chez cette malade, où il y avait eu phlébite utérine el passage du pus dans le sang, il est probable qu'il y a eu arrêt dans le passage du pus, soit par un changement de rapport dans les parties affectées, soit parla formation d'une phlébite oblitérante au delà du point suppurant; el comme l'infection fut arrêtée à un moment où la lutte était encore possible, la cause d'infection cessant, la malade a triomphé des premiers effets morbides. J'avais donc raison, messieurs, de vous rappeler au commencement de ces conférences que, dans la médecine pratique, il faut tenir compte et de la quantité et de la qualité des causes morbides, en même temps (jue des aptitudes de résistance indiviiluelle. Le fait que je viens de vous rapporter vient à l'appui de celte remarque de pathologie générale.

Que ce fait vous reste en mémoire, vous rende moins absolus dans votre pronostic, et vous empêche de perdre tout espoir.

On peut donc guérir de l'infection purulente ; les expériences faites sur les animaux nous conduisaient à le penser : ainsi MM. de Castelnau et Ducrest ont démontré que les animaux dans les veines desquels on n'injectait que des quantités de pus insuffisantes, recouvraient la sanlé après deux ou trois jours de fièvre ou de diarrhée, tandis que les chiens auxquels on faisait des injections successives finissaient par succomber avec les lésions analomiques de l'infection purulente.

En présence de faits de cette importance, il était tout naturel de croire que tous les malades qui présentent les symptômes de l'infection purulente ne devaient pas quand même succomber. Or, pour être autorisé à modifier le pronostic mortel de l'infection purulente, que faut-il? L'n arrêt dans I action de la cause morbide et une capacité de résistance suffisante de la |)art des malades.

De cette remarque ressortenl deux indications principales pour le Irailenienl: diminuer, supprimer la source de l'infection, el fournir aux malades les éléments nécessaires à la lutte.

Je n'ai plus qu'un résumé dogmatique à vous présenter sur l'étiologie de cette infection.

Yous savez la disposition à faire du pus qui s'observe chez certains malades, et particulièrement chez les femmes récemment accouchées. Souvent, rien ne semble indiquer celte disposition spéciale; mais chez la femme, pendant toute la durée de l'état puerpéral et surtout après l'accouchement, cette disposition purulente est plus marquée que jamais. Toute inflammation chez elle passe facilement à la suppuration; les péritoriiies, les pleurésies, les phlegmons, les arthrites en sont autant de preuves. Aussi, dans ces cas, si le système veineux prend part à l'inflammation, n'est-il pas rare de pouvoir constater la présence du pus dans les veines.

Une plaie est nécessaire pour qu'il y ait infection, et encore faut-il le plus souvent que des veines d'un certain volume aient été comprises dans la plaie; mais alors le phénomène primordial obligé est une phlébite avec possibilité du passage du pus dans le sang. Ce n'est que rarement que le pus est absorbé à la surface des plaies par des veines volumineuses'; j'admets cependant que cette absorption grossière peut avoir lieu quelquefois dans les cas de suppuration de la plaie placentaire. Mais remarquez q le, dans ce cas particulier, il y a une structure organique spéciale qui tient béant les sinus utérins. Et cependant ce mode d'absorption purulente est encore nécessairement exceptionnel; car si les sinus étaient toujours béants, on devrait observer des hémorrhagies utérines. Je crois plutôt que, dans l'espèce, il y a inflanimalion des sinus, et que celte inflammation peut donner lieu à la phlébite infectante. Le plus ordinairement, en effet, la plaie placentaire, dans les premiers jours qui suivent Taccouchement, est hérissée de petites saillies qui ne sont autres que les extrémités libres des caillots inira-veineux, ces caillots, dont la longueur ne dépasse guère un centimètre, présentent celte remarquable disposition d'avoir une extrémité placentaire qui est purulente, tandis que l'extrémité opposée, intraveineuse, est cruorique; ces caillots sont adhérents à la SU! face interne des sinus, et retenus à l'extérieur par leurs rapports avec la surface placentaire.

A l'état normal, la portion placentaire de ces caillots s'élimine, et la portion veineuse en est absorbée, en même temps les vaisseaux diminuent de calibre sous l'influence de la contraction progressive et continue de la matrice. Mais si l'inflammation suppurative s'empare des parois de quelques sinus, on doit craindre la phlébite utérine infectante.

Je vous ai déj.à dit que ce qui se passe dans les sinus utérins, au niveau de la plaie placentaire, se montre aussi, mais d'une façon moins évidente (parce que les veines y sont moins nombreuses), à la surface d'une plaie qui sera réunie par première ou seconde intention. Dans le premier cas, il y aura phlébite adhésive, ou seulement épauchement de

lymphe plasiiquo suffisanl pour élablir l'adhésion des parois veineuses. Si la plaie doit suppurer, au contraire, la phléhite est alors un ph(''noniènc lu'cessaire, ot si la phléhile est elle-même sup|iurative au delà de la plaie, vous aurez toujours à craindre l'infection.

Pour Ribes, Neucovu-t et Velpeau, rérysipèle serait une inflammation des radicules veineuses de la peau; or vous savez combien l'érysipèle des eiilants nouveau-iH''s est fréquent aux époques où l'on observe les épidémies de fièvre puerpérale. De même l'érysipèle Iraumatique ou spontané est surtout fréquent lorsque les plaies chirurgicab^s se compliquent d'infeclioii pnrnlenlc. Si, donc, on remarque non-seulement la simidtanéité de l'érysipèle et de l'infection purulente, mais encore leur solidarité à une époque déterminée, n'est-on pas autorisé jusqu'à un certain point à rechercher s'il n'y a pas solidarité étiologiipie, et s'il n'existe pas dans l'atmosphère un principe, un sperme morbide, qui, déposé sur la plaie lunbilical?, de même que sur la plaie placentaire ou sur toute plaie chirurgicale, y manifestera sa présence en produisant ici la phlébite, là l'érysipèle avec ou sans infection purulente?

Or, suivant M. C!i. Robin ', le globule di; pus no serait qu'un leucocyte, ne jouissant d'aucune propriété particulière, et ce serait la sérosité purulente (|ui donnerait au pus ses qualités infectieuses. Maintenant, si l'on admet que la sérosité du pus normal modifiée par un germe, une spore morbifiipie répandue dans l'atmosphère, suffit à elle seule pour donner lieu à l'infection purulente, cette matière séreuse pourra agir à la façon des sérosités chargées d'un virus tel que celui de la variole, du vaccin ou de la morve, et la plus petite plaie pourra suffire alors à l'absorption de ce poison nouveau.

L'absorption de cette sérosité ainsi modifiée pourrait expliquer les cas où l'infection purulente s'est produite avec ses caractères habituels sans qu'on ait pu trouver trace de phlébite suppurée, comme l'hypothèse d'un ferment morbifique répandu dans l'atmosphère e\pli((uerait l'épidémie qui frappe en un même moment les amputés et les femmes en couche. Or, les travaux de .M.M. Pasteur-, ReveiP, Chalvet * et d'Eiselt rendent' très-prol)ahle cette hypothèse.

M. Pasieur a démontré, d'une part, que les vrais ferments sont des êtres organisés, dont les matières albuminoîdes sont les aliments. Il a démontré, d'une autre part, que les poussières aériennes contenaient de l'amidon, des spores de végétaux et des animaux réviviscibles. Le même savant a fait voir qu'il fallait des spores spéciales pour produire les fer-

1 Charles Robin, Joiniutl de In phiisiolouie, IS'iD, p. 6:2. "2. Pasteur, Annales ilc chimie et de physique.

3 Réveil, Des désinfectants et de leurs applications à la tliéi-apeutiqae, Paris, 1833. •l Chalvet, Des désinfectants et de leurs applications à la thérapeutique et à rinjgicne [Mémoires de l'Académie de médecine, 1863, t. XXVI).

688 DE l'infection rURULENTE PUERPERALE.

mentalions spéciales, acétique et butyrique, et que ces ferments étaient reconnaissables à leur forme. La spore est une cellule organisée, vivante, qui se nourrit, végète aux dépens des éléments qui l'environnent; mais pour que cette végétation ait lieu, il faut certaines conditions déterminées du milieu dans lequel les germes sont plongés. Ces conditions une fois déterminées, vous pourrez, avec les spores du ferment alcoolique, acétique, lactique, obtenir une fermentation alcoolique, acétique, lactique.

Voilà donc la grande question des ferments rapportée à une fonction organique : tout ferment est un germe dont la vie se manifeste par une sécrétion spéciale.

Peut-être en est-il de même des virus morbides ; peut-être sont-ils des ferments qui, déposés dans l'organisme à un moment donné et dans certaines circonstances déterminées, se manifesteront par des produits multiples. Ainsi le ferment varioleux fera la fermentation variolique d'où naîtront des milliers de pustules ; ainsi le virus morveux, ainsi le virus de la clavelée.

D'autres virus semblent agir localement; mais, par la suite, ils n'en modifient pas moins tout l'organisme : ainsi la pourriture d'hôpital, la pustule maligne, les érysipèles contagieux. Ne peut-on admettre, en ces circonstances, que le ferment ou matière organisée de ces virus sera transporté ici par la lancette, là par l'atmosphère ou des pièces de pansement?

El, ce ne sont pas là de pures hypothèses, l'analyse chimique, le microscope, démontrent dans l'air des salles d'hôpitaux l'existence de poussières morbides. Ainsi, Chalvet, dans ses recherches intéressantes sur les causes d'insalubrité nosocomiale, a trouvé qu'à l'hôpital Saint-Louis l'aii contenait une grande quantité de corpuscules d'amidon; qu'ailleurs, sur les murs, les châssis des fenêtres, les rideaux des lits, on retrouvait, avec l'aide du microscope, une grande quantité de matières organiques putrescibles. Le même observateur dit encore, et nous avons pu dernièrement vérifier celte remarque, que les pièces de pansement, revenues des blanchisseries, étaient encore souillées de détritus organiques, de graine de lin, et de taches qui rappelaient l'usage auquel elles avaient servi. Ces .linges maculés de sang et de pus altéré ne peuvent-ils pas être des véhicules de la contagion? Ne savons- nous pas que l'on conservait autrefois le vaccin sur des fils de lin ou de coton? Supposez que des linges souillés aient servi au pansement des varioleux, et voyez quelle peut être la conséquence de leur emploi.

Chalvet a rappelé aussi « que la vapeur d'eau condensée auprès d'un foyer de suppuration, avant la dissémination des miasmes, est fortement chargée de corpuscules irréguliers, en tous points semblables à du pus desséché. Il n'est pas rare non plus d'y rencontrer aussi quelques fragments de matière colorante du sang '. »

1. Chalvet, Mémoires (le l'Académie de médecine, Paris, 18(33, t. >"XVI.

DE L INFECTION PURULENTE PUERPERALE. fi89

De son côté, Kisell (lie Prague) iiurait vu dos petites cclluios de pus ilaiis une salle où sévissait uue épidéuiie d'oplillialuiie purulente.

A ce sujet, (Ihalvel, rapportant hî résultat de ses expériences, nous dit :

c( L'atmosphère nosoconiiale a cessé (rèlre un mot vide de sens; elle ditTère si essentiellement de l'air pur, qu'il n'est plus permis de ne pas en tenir compte. Dès 18(>(), j'eus l'occasion de voir les expériences de lieveil, cité par M. Deveri^ie, et je constatai de la manière la plus positive la présence des corpuscules organiques sur les toiles de platine de l'appareil consiruil par ce savant chimiste. On y voyait principalement des cellules et des débris de cellules épithéliales, des corpuscules de formes diverses, jaunissant sous rinlluence de l'acide nitrique, des hi'ins de charpie chargés eux-mêmes de ces corpuscules organiijues.

« Dans une circonstance particulière, nous avons vu avec M. Kalmaun, dans le laboratoire de Ueveil, des débris organi([nes incrustés d'une substance granuleuse qui a douné les réactions du cuivre. Les poussières de cette observation avaient été recueillies dans une salle d'ophllialmie où l'on faisait largement usage des cautérisations an sulfate de cuivre.

» Des poussières recueillies par Vépoussiiage sur les mnis de la salle Suint-Augustin, service de M. Richct, à Saint-Louis, m'avaient donné l{(t pour 100 de matières organiques dans une première analyse. Ces mêmes poussières, prises à une autre époque, ont été analysées dans le laboratoire de Réveil et ont donné iC) pour 100 de matières organiques, consistant surtout eri cellules épithéliales exhalant l'odeur de la corne par la calcinalion.

» Lorsqu'on humecte ces poussières, elles ne tardent pas k exhaler une forle odeur de putréfaction. Nul doute que cette vaste couche de poussières mixtes qui revêt les murs si rarement blanchis des salles des anciens hôpitaux ne puisse donner naissance à des gaz susceptibles de favoriser le transport dans l'air de corpuscules qui jouent peut-être un rôle important dans la constitution de l'atmosphère nosocomiale. »

Ces faits me semblent très-significatifs. Car, si de tout temps on a été disposé à accorder une grande part au transport des molécules morbiliques dans les endémies et les épidémies, on n'y avait été conduit que par le raisonnement, et non, comme aujourd'hui, par l'examen direct de Talmosphère. Aussi M. Pasteur a-t-il ([uelqiie raison de dire : « 11 y aurait grand intérêt à comparer dans un même lieu avec les saisons, dans les lieux différents à une même époque, les corpuscules organisés disséminés dans l'atmosphère. Il semble que les phénomènes de contagion morbide, surtout aux époques où sévissent des maladies épidémiques, gagneraient à des travaux ])oursuivis dans cette direction. »

Mais ces germes qui peuvent exister dans l'atmosphère, à un moment donné et dans des circonstances que l'avenir déterminera, ne se dévelop-

TROUSSEAU, 5f ûdit. III. — 44

690 DE l'infection PURULENTE PUERPÉRALE.

peront point avec la même facilité sur tous les malades, parce que les conditions de réceptivité peuvent varier à l'infini ; car il en est des organismes comme de certains terrains qui n'acceptent point certains germes. Les vents ont répandu dans toute une contrée les mêmes graines, et, cependant, la graine ne lève pas partout : ici le terrain était trop humide, là trop desséché; en cet endroit, d'autres germes s'étaient déjà développés et étouffaient le germe nouveau ; ou bien la graine lèvera en tout lieu où elle tombera; mais il y aura trop de lumière, trop de chaleur; là trop d'abaissement ou d'élévation de température; la même plante ici s'étiolera; là, au contraire, elle se développera puissamment.

Avant de rechercher si l'infection purulente peut être prévenue ou enrayée, laissez-moi vous dire quel peut être l'état du sang dans celle alTection.

Le sang présente souvent une coloration brun-chocolat; en différentes parties du système veineux, et surtout dans le cœur droit, il existe des caillots cruoriques, de consistance poisseuse, et au milieu desquels on rencontre de petits amas de matière blanchâtre que l'on peut confondre avec de la fibrine coagulée. Grand nombre d'observateurs ne doutaient guère que ces modifications dans la consistance et la coloration du caillot, post morlcm, ne fussent dues à la présence du pus dans le sang. Plus tard, M. Donné, puis M. Bouchut^, publièrent des observations où ils établissaient que dans l'infection purulente on pouvait reconnaître la présence du pus dans le liquide sanguin; ils avaient décrit, en effet, des corpuscules identiques par leur dimension et leur aspect microscopique avec le globule purulent proprement dit. On admettait alors que la présence du pus pouvait être quelquefois constatée dans le sang, mais que ces recherches étaient souvent infructueuses.

Cependant quelques micrographes soutinrent que les prétendus globules n'étaient autre chose que les globules blancs du sang qui, dans certaines circonstances, se réunissaient et se déposaient, posl mortem, en petites masses dans les caillots sanguins.

Pour nous, dans les cas d'infection purulente consécutive à l'accouchement, nous avons constaté, comme cela avait déjà été fait dans les cas de phlébite snppuralive, que le sang des veines enflammées avait une couleur chocolat analogue à la coloration du sang des malades affectés de leucémie; et cette coloration devenait de moins en moins marquée à mesure que l'on s'éloignait du foyer purulent pour se rapprocher du cœur.

Plusieurs fois nous pûmes voir le pus mélangé au sang dans les veines hypogastiiques, iliaques primitives, et jusque dans la veine cave inférieure, et cela, notez-le bien, sans qu'il y ait eu caillot oblitérateur.

1. Bouchiit, Xouveaux Eléments de pathologie générale, 3= édit., Paris. 1875, p. 605.

DE L INFnrTION PURULENTE PUERPÉRAUE. 691

D'aiilres l'ois, r(^ inélanpt' do |)us, vérili('; par rcxaiiien microscopique, existait dans les veines ovariqucs, el nous l'avons montré dans la veine ovarique gauche jus(|u'à son abouchement dans la veine émulgente correspondante. De sorte que, depuis les veines utérines remplies de pus jusqu'à la veine cave inlérieuri; ou jusqu'à la veine émulgente, on suivait, pour ainsi dire pas à pas, la décroissance successive de la coloration spéciale. Alors, si nous examinions, au même moment, le sang que nous supposions contenir du pus et le liipiidt! purulent des phlébites suppuratives observées sur le même sujet, le microscope nous démontrait des globules purulents en tout identiques dans les deux cas ; seulement ces globules devenaient de moins en moins nombreux à mesure que le sang examiné appartenait à des parties de plus en plus éloignées de la source purulente, lluuter avait déjà fait cette rcMnarque '.

L'examen du sang, post morlem, ne laissait donc aucun doute dans notre esprit, et nous étions convaincu que, dans le sang des malades qui avaient succombé à l'infection purulente, on pouvait retrouver, après la mort, le sang contaminé par le pus en proportions variables.

Mais voici que M, Ch. Robin- est arrivé à conclure que les globules blancs peuvent se former dans toutes les parties de l'organisme, et que le leucocyte ne ditfère point du globule purulent. Ainsi, pour M. Robin, les leucocytes donnent au pus sa couleur, mais non m nature^ laquelle serait due au fluide qui en compose la paHie principale. Ce ne sont point les leucocytes qui caractérisent essentiellement le pus, mais le sérum.

Dans cette assertion, deux faits ressortent surtout, à savoir : l'identité du globule purulent et du leucocyte, puis l'importance accordée par M. Charles Robin au sérum, qui donnerait au liquide purulent sa nature.

Relativement à l'identité du globe purulent el du leucocyte, je dois dire que j'ai plusieurs fois examiné le sang des malades qui étaient affectés des maladies dans lesquelles M. Ch. Robin a signalé la fréquence et l'identité comparative des leucocytes, et que j'ai rencontré quelquefois des diirérences très-lranchécs que je ne puis passer sous silence : ainsi, dans l'état puerpéral, ilans le cas de variole confluente et discrète, dans les cas de cachexie palustre et d'infection purulente.

Chez tous les malades qui ont servi à cette élude comparative, le sang a été recueilli sur des plaques de verre, après avoir piqué l'extrémité de l'un des doigts de la main, et chaque fois l'examen microscopique a été fait immédiatement près du lit du malade. Voici le résultat de notre observation :

Chez un petit enfant qui présentait cliniquement tous les symptômes delà leucocythéraie à forme hémorrhagique, nous avons constaté un très- ^rand nombre de gros globules blancs, '11 à 30 globïiles blancs pour

1. Hunter, Œuvres complètes, traduites de l'anglais par G. Riclielot, Paris, 1843.