Devalz, thèse, Paris, l8o

056 DE L IIEMATOCKLE PELVIENNE.

clans le niésentèro ovarien. Toutefois il n'est pas dit dans l'observation que celle rupture de l'ovaire ait été constatée; alors on pourrait supposer que Tune des trompes, gorgée de sang, aurait laissé échapper par une ouverture anomale le sang cataménial dans l'épaisseur du ligament large.

Voici celte observation de M. Bail : « Une femme âgée de quarantequatre ans, non mariée, entre le 18 janvier 1858 dans le service île M. le docteur Becquerel. Celle femme est apportée à riiùpital sur un brancard, dans un état comateux des plus prononcés. J'apprends toutefois, que, deux jours auparavant, celle femme, ayant éprouvé un refroidissement à l'époque de ses règles, avait été obligée de se mettre au lit. Les accidents s'étant promptement aggravés, on a jugé n'''cessaire de la transporter à l'hôpital le troisième jour de la maladie.

;> Elle olïrait tous les symptômes d'un étal des plus graves. La face était pâle, les traits contractés; une transpiration abondante lui coulait sur le front; les lèvres étaient blanches, les extrémités froides, les pupilles dilatées; la respiration était stertoreuse, et l'on voyait paraître un peu d'écume sanguinolente à la bouche; enfin, il existait une insensibilité cutanée presque absolue. Le pouls était filiforme, irrégnlier, très-rapide, environ 110 pulsations par minute; le bruit de la respiration ne permet-' lait pas d'ausculter le cœur. L'application du marteau de Mayor étant restée sans effet, la malade a succombé une heure plus tard.

)i Aiihipsii'. — A l'ouverture de l'abdomen, il ne s'écoule aucunliquide, on ne constate aucun épanchement sanguin à l'intérieur de la cavité péritonéale : il n'existe point de pseudo-membranes, et les anses intestinales ne sont point adliérentes entre elles.

» Après avoir soulevé et détaché la masse des intestins grêles, on découvre une vaste accumulation sanguine qui proémine sur les côtés de l'utérus; cet organe, refoulé vers le pubis, a laissé son empreinte sur la masse coagulée; en le soulevant, on constate que l'épanchement s'est produit dans le tissu cellulaire péri-utérin, au-dessous du péritoine, entre l'ulérus et le rectum : la masse coagulée descend jusqu'au voisinage de l'anus, en repoussant en avant et en haut la paroi postérieure du vagin; la tumeur remplit presque toute l'excavation du petit bassin, dont le tissu cellulaire est détruit; les ligaments larges renferment également du sang coagulé. Le péritoine qui revêt la face postérieure de la matrice est décollé en partie par l'intillration, qui remonte jusqu'à la partie moyenne du corps de l'utérus; on le voit passer au-dessus de la masse coagulée et se continuer avec le feuillet qui recouvre la face antérieure du rectum.

>■> Les trompes utérines sont ensevelies dans la fumeur; elles renferment di's caillols rouges el /»o»s. Après en avoir débarrassé leur cavité parle lavage, nous trouvons la muqueuse rouije, tuméfiée, rascularisèe.

» L'ovaire gauche, complélement inlillré de sang, se trouve converti en une bouillie noirâtre, au sein de laquelle il est impossible de distinguer

DE L lIKMATitCKLK l'RLVIF.N.Nf;. C")7

aiicmi vestige d'organisation. L'ovaire choit ne présenlc aucune alléralion appréciable.

» La consistance' de la masse épancliée est celle de la geh'-e de groseille; sa couleur est d'un rouge noirâtre. Aucune membrane d'enveloppe ne vient enkyster la tumeur; aucun li(iuide ne séjourne dans son intérieur.

» L'utérus, bien <iue ses dimensions n'aient pas été exactement mesurées, présente un volume ordinaire. Point de caillots sanguins dans la cavité de l'organe; mais la mui|ueuse qui en revêt Va surface est parsemée triirburisiiliùiis casculaires. Le museau de tanche est é|)ais; les lèvres sont fendillées en divers sens; l orifice ulériii est enlr ouvert.

7) Les autres viscères abdominaux sont sains. »

A une époque où la théorie de M. Nélaton était généralement acceptée, en 18rj5, Slan. Laugier, qui avait compris que cetle théorie de l'hémafocèle ne pouvait rendre compte de la plupart des faits, s'attacha à démontrer que l'ovaire ne pouvait donner naissance à l'hématocèle intra-péritonéale qu'à la condition d'être préalablement altéré' , et il posa les conclusions suivantes :

« {" La ponte spontanée est bien, comme on l'a avancé, la cause occasionnelle de riiématocèle rétro-utérine. — '1° La congestion physiologique de l'ovaire pendant la ponte spontanée, avec persistance de l'ouverture de la vésicule de de Graaf, ne donne pas lieu à l'hématocèle. — ;»" Il faut, pour que celle-ci soit produite, une congestion exagérée, amenée quelquefois par des conditions accidentelles, dont l'action s'exerce, soit pendant, soit peu de jours après les règles. Les avortements ne sont pas des causes immédiates de l'hématocèle, ainsi qu'on l'a pensé à tort. — i" Ce sont surtout des retours de la ponte spontanée qui augmentent graduellement le volume de l'hématocèle. — .j" Les vésicules ovariques successives s'ouvrent dans le kyste hématique et y restent, de sorte que l'ovaire est détruit par un petit nombre de pontes spontanées opérées dans les conditions que présente cet organe après le début de l'hématocèle. — G" La rupture d'une vésicule de de Gtaaf étant la voie ouverte au sang qui s'échappe de l'ovaire, le kyste de l'hématocèle est le plus souvent intra-péritonéal. — "t" La ponte spontanée et l'hématocèle ont pour caractère commun une douleur abdominale unilatérale, dont le siège est l'ovaire où se passe l'évolution vésiculaire. — 8" Le rut peut causer chez les animaux une congestion ovarienne suivie de la rupture de cet organe, c'est-à-dire des accidents semblables à riiématocèle rétroulérine. »

D'ailleurs, Stan. Laugier ne s'est occupé que de l'hématocèle ovarienne et n'a nullement eu l'intention de rejeter toute autre étiologie qui lui serait suffisamment démontrée.

\. Stanislas Laugier, Mémoire sur l'origine et l'accroissemenl de l'Iiematocéle rélrcutéritie, présenté à rinstilut le ^6 février 18 j5.

TROUSSEAU, 5c édit. III. - il

G58 DE L IIEMATOCELE PELVIENNE.

Il ne me reste plus qu'à vous parler d'une variété d'hématocèle que je crois infiniment rare; et si j'ai trouvé dans les faits de M. Tardieu autant de preuves en faveur de l'hématocèle tubaire, je ne saurais nier d'une façon absolue que, dans certaines circonstances spéciales mal déterminées et que je ne saurais définir d'une façon générale, une exhalation de sang ne pût se faire dans la cavité péritonéale en dehors des cachexies cancéreuse et tuberculeuse.

Si je n'en ai point vu, si je n'en connais point d'exemple, l'analogie me force à reconnaître, avec M. Bernulz, (pie ces épanche ments peuvent avoir lieu dans la cavité péritonéale comme dans la cavité des pièvres, du péricarde, de l'arachnoïde; toutefois, je le répète, je crois de telles hémorrhagies très-rares lorsque les membranes séreuses ou les organes qu'elles renferment ne sont point le siège de dépôts cancéreux ou tuberculeux.

Nous avons appelé l'attention sur l'étiologie variée de l'hématocèle ré- Iro-ulérine, deux mots encore pour signaler ce qui se trouve implicitement indiqué dans les considérations précédentes, au sujet des causes occasionnelles de l'épanchement sanguin.

Dans les cas d'hématocèle cataméniale, l'occasion est l'époque menstruelle elle-même; il est possible que les rapports sexuels pendant la menstruation soient une cause déterminante; cependant, chez les animaux, le coït a lieu exclusivement pendant l'époque du rut, le rut n'est qu'une menstruation, et rien n'est moins fréquent que l'bémalocèle chez les femelles qui ont été saillies, tandis que, dans le mémoire de Laugier, vous trouverez une observation très-curieuse d'épanchement sanguin dans la cavité péritonéale d'une vache, au moment du rut, sans qu'il soit dit qu'elle eût été fécondée. L'hémorrhagie avait été fournie par un kyste hématique de l'ovaire, dont il s'était écoulé plusieurs litres de sang. Après la menstruation et l'ovulation, les violences extérieures, les coups, les cahots d'une voiture, une chute, un effort, peuvent devenir l'occasion de la rupture d'un kyste ovarien, d'un kyste tubaire ou d'une veine variqueuse; et si l'on songe combien sont considérables le développement et la turgescence des plexus ovariens pendanT la grossesse, on pourrait s'étonner du peu de fréquence de Thématocèle par rupture des veines ovariennes, si l'on ne se rappelait, avec xM. Devalz, que les parois veineuses acquièrent alors un épaississement très-notable.

L'hématocèle se reconnaît par le toucher et la palpation. Par le toucher on constate que le col utérin est situé immédiatement en arrière du pubis, que le vagin a perdu de sa longueur, et qu'il existe en arrière du col une tumeur dure qui souvent a été prise pour le corps de l'utérus en rétroflexion, mais qu'on reconnaît pour être indépendante de l'utérus, parce qu'elle n'a ni la consistance ni la forme du corps de cet organe. Cette tumeur est l'hématocèle.

Di: L IIKMATOCFLE PELVIENNE. 659

Par le palper abdominal, la vessie ('laiit ville, on conslale, en ai-rière du pulns, une Umieiir dure, arrondie, (|ni n'est autre que l'utérus, ce dont on peut acquérir la preuve en praliquant simultanément le palper abdominal et le loucher utérin. On reconnaît alors que l'utérus est enclavé, adossé à une lumeui' plus ou moins résistante, ipiclquefois dépressihle, et qui occupe toute la partie intérieure et postérieure du petit bassin. L'index porté dans le rectum peut circonscrire l'épanchement sauiruin et pernn^tre d'en déterminer l'épaisseur et les contours, tandis que le palper abdominal met à même d'apprécier les limites supérieures de la tumeur, qui peut être très-considérable, et remonter jusqu'à l'ombilic. Cependant ce volume excessil'de la tumeur est exceptionnel; fréquemment elle s'étend plus d'iin côté que de l'autre, sans que cette inégalité de développement soit toujours en rapport avec le point de départ et l'oriiîine de l'hémorrbagie. Parfois des adhérences dues à rinllammation antérieure des annexes de l'utérus peuvent expliquer le cloisonnement de l'épanchement sanguin et par suite son plus grand volume d'un côté.

Les symptômes de l'hémalocèle sont les suivants : pendant l'époque menstruelle ou en dehors de celle-ci, une femme ressent tout à coup une vive douleur dans le ventre, bientôt elle pfdit, la décoloration des téguments est générale, le moindre mouvement est insupportable; déjà vous avez lieu de supposer que vous avez affaire à une hémorrhagie inlra-péritonéale; la douleur et la pâleur vous conduisent à cette supposition, qui bientôt sera confirmée par l'examen physique. Et suivant l'intensité de ces deux symptômes, douleur et pâleur, ou la prédominance de l'un d'eux, vous pourrez parfois être mis sur la voie de l'origine de l'hématoccle. Si la douleur est très-vive et la pâleur peu marquée, en même temps que le pouls est fdiforme, dépressible et fuyant, et que se manifestent des vomissements, quelquefois de la diarrhée, vous aurez lieu de supposer que l'hémorrhagie est peu abondante, que son siège est dans la cavité péritonéale et que son origine est très- probablement l'ovaire. En effet, l'hémorrhagie est alors peu abondante parce qu'elle est fournie par la rupture d'un kyste ovarique ou d'un ovaire désorganisé, et, dans ce dernier cas, le sang épanché peut être altéré, irritant et .donner lieu aux symptômes d^ la péritonite.

Au contraire, l'hémorrhagie est cataméniale, abondante, si l'on observe une pâleur extrême et une idouleur abdominale peu considérable; l'hémorrhagie provient alors de la trompe et de son pavillon. En effet, la pâleur est extrême parce que la membrane muqueuse de la trompe peut en quelques instants donner lieu à une hémorrhagie considérable; tandis que la douleur est peu marquée, parce que le sang, dans ce cas, n'est point modifié et que son épanchemenl dans la cavité péritouéale est peu irritant. Les expériences que j'ai faites antérieurement avec U. Leblanc ont prouvé que le sang normal n'irrite point les membranes séreuses,

660 DE L HÉ.MATOCÈLE PELVIENNE.

tandis que le sang qui a pu cire modifié par son séjour hors des vaisseaux les irrite violemment.

Ces deux symptômes, pâleur et douleur, réunis, s'observeront surtout dans les cas où l'hémalocèle aura pour siège la cavité périlonéale, tandis qu'ils seront plutôt en rapport avec une hématocèle extra- périlonéale quand ils seront peu marqués. Pour compléter le diagnostic, on devra d'ailleurs s'aider du loucher rcclal, utérin, et de la palpalion abdominale.

Les deux affections dans lesquelles l'héniatocèle rélro- ou péri-utérine a été confondue sont la pelvi-péritonite et le phlegmon péri-utérin. On sait qu'après l'accouchement, l'avortemenl ou la cautérisation du col utérin, on rencontre souvent le phlegmon pelvien et la pelvi-périlonite. Outre que ces deux étals morbides s'observent presque exclusivement dans ces conditions, nous devons ajouter: 1° que, dans la pelvi-péritonile, l'épanchement séro-purulent qui en est la conséquence ne doime jamais lieu à la formation d'une tumeur solide rétro-utérine aussi résistante que dans le cas d'hémato'cèle; ^2° que le phlegmon péri-ulérin, au contraire, se manifeste par une luméfaction d'abord résistante du tissu cellulaire du petit bassin ou des ligaments larges. La tuméfaction prédomine toujours d'un côlé : l'utérus est porté à droite ou à gauche, très-rarement en avant; enfin la fluctuation devient évidente au bout d'un temps variable, et le travail phlegmasique a une grande tendance à envahir les fosses iliaques. Les abcès péri-utérins s'ouvrent souvent dans le rectum, la vessie ou le vagin ; d'autres fusent vers la région inguinale, quelquefois vers le canal crural; enfin l'inflammation peut gagner la paroi abdominale antérieure; alors le pus décolle le feuillet péritonéal, et vient s'ouvrir au-dessus de l'aine.

Lorsque l'hémalocèle est intra-péritonéale, l'eid^yslement est bien vite opéré, la sérosité se résorbe avec rapidité, surtout dans les cas d'hématocèle calaméniale, et ce n'est qu'exceptionnellement que la tumeur s'ouvre dans un des réservoirs naturels. Il n'en est plus de même lorsque l'hémalocèle est d'origine ovarienne, l'irritation périlonéale vive peut se propager au lissu cellulaire, et l'on voit alors, comme dans les cas d'hématocèle extra-péritonéale, la tumeur se faire jour vers le vagin, le rectum ou la vessie. Si riiémalocèle est exira-périlonéale, c'est-à-dire dans le tissu cellulaire du petit bassin, le diagnostic pourra encore être établi au début de l'hémorrhagie, mais plus lard, s'il y a inflammation du tissu cellulaire pelvien, l'inslanlanéité seule des accidents primitifs pourra mettre sur la voie du diagnostic.

Je n'insisterai point sur le diagnostic de l'hémalocèle avec la grossesse exlra-ulérine; qu'il me suffise de vous rappeler que M. Gallard était disposé à considérer toutes les hématocèles rélro- et péri-utérines

1. Gallarii, Leçons cliniques sur les maladies des femmes, Paris, 1873, p. 678, 691.

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comme des grossesses extra-utcrinos; mais oulre que rii(;malocèlc peut (Mre observée chez îles jeunes filles vierifos de loule fécondation, on doit encore faire remarqncr qne le début de l'Iiématocèle est subit, tandis que le début des grossesses extra-utérines est latent, leur marche lente, et que les hémorrhagies auxquelles elles peuvent donner lieu ne s'observent qu'à une époque déjà éloignée de la fécondation.

Je n'insisterai pas davantage sur les signes différentiels avec l'ovarite et les kystes de l'ovaire. Mais il est des kystes du petit bassin situés dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, qui, chez les femmes, pourraient être confondus avec l'Iiématocèle : je veux parler des kystes hydatiques lorsqu'ils viennent de s'enflammer. L'observation suivanle vous démontrera que l'erreur est possible : Une jeune femme de dix-neuf ans, mal réglée» avait déjà éprouvé dos douleurs du ventre assez violentes lors d'un écoulement menstruel incomplet. Quelques mois plus tard, elle fut prise subitement de douleur dans le petit bassin, douleur qui s'étendait surtout dans le côté droit de l'abdomen. Le toucher vaginal me permit de reconnaître que l'utérus tout entier était porté vers la symphyse pubienne; une tumeur de la grosseur du poing avait son siège en arrière de la matrice, et occupait surtout la partie latérale droite du petit bassin; le rectum semblait faire corps avec la tumeur, et le toucher rectal était très-douloureux. La défécation était empêchée par la douleur, les besoins d'uriner étaient devenu- très-fréquents. Repos absolu, diète, médication expectante. Dix-jours après le début des accidents, ténesme anal, écoulement de matières sanieuses par le rectum, soulagement relatif, affaissement de la tumeur abdominale, darde -robes d'aspect dysentérique, examinées chaque jour avec soin, point de caillots sanguins, mais expulsion d'une fausse membrane kystique molle, el de plusieurs fragments semblables pendant trois jours. Rétablissement complet au bout de quelques jours. Nous regrettons que les membranes rejetées n'aient point été examinées au microscope; mais notre impression fut qu'elles étaient une dépendance de kystes hydatiques suppures du petit bassin.

Nous avions pensé d'abord que cette jeune femme était affectée d'une hématocèle, ce qui était en rapport avec le début subit de la douleur abdominale. Peut-être aurait-on dû penser ta une grossesse extra-utérine dont le kyste s'était enflammé. Cette jeune femme était mal réglée depuis quehiues mois. Mais la sortie d'une fausse membrane blanche, lisse et molle, analogue aux enveloppes des hydatides, en même temps que la disparition subite de la tumeur, uous fit abandonner l'idée d'une tumeur sanguine ou d'un kyste fœtal, et nous fûmes conduit à nous arrêter à l'idée d'un kyste hydatique enflammé et éliminé par ulcération du rectum.

Les kystes de celte nature sont relativement rares dans le petit bassin, surtout pendant la première moitié de la vie, comme cela résulte des travaux de M. Cbarcot et de M. Leudet; cependant on en a constaté, et

GG-2 DE L IIEMATOCELE PELVIENNE.

lorsqu'ils viennent à s'enflammer, ils donnent lieu à un ensemble de symptômes qui ne permettent pas de les passer sous silence à propos du diagnostic différentiel de l'hématocèle rétro-utérine.

Les détails dans lesquels nous sommes entré sur la formation de l'iiématoccle, sur le siège et l'abondance de l'hémorrhagie, ont fait pressentir que le pronostic ne pouvait être le même dans les diverses espèces d'hémalocèles. L'hématocèle cataméniale est ordinairement sans gravité; si l'hémorrhagie n'a pas été considérable, on voit bientôt la tumeur diminuer de volume, la douleur disparaître, et l'utérus reprendre sa position normale. Si, au contraire, l'hémorrhagie est abondante, la tumeur, nonseulement a beaucoup plus d'étendue et a compromis une plus grande partie du péritoine, mais elle a eu pour conséquence une anémie extrême qui dispose à de nouvelles hémorrhagies de la trompe, lesquelles, pendant plusieurs mois, pourront accroître la tumeur et rempècher d'èti'e résorbée.

Au n" 8 de la salle Saint-Bernard, vous avez pu voir, l'année dernière, une jeune femme qui s'était présentée à nous avec des symptômes d'un phlegmon péri-utérin; puis la tumeur fit des progrès, devint fluctuante, et néanmoins ne tendait point à s'ouvrir du côté des cavités naturelles, je résolus alors d'en faire la ponction sur le point le plus saillant, c'est-àdire vers la partie inférieure de l'abdomen, à i ou 5 cenlimèires de la ligne blanche. La marche du phlegmon abcédé me donnait lieu de croire que des adhérences existaient entre le kyste et la paroi abdominale, mais je fus fort étonné en voyant sortir de la canule 250 à 300 grammes de sérosité sanguinolente; le reste de la tumeur était constitué par des caillots fibrineux. Grand soulagement aussitôt après la ponction, cessation des accidents fébriles, retour du sommeil; peu à peu la tumeur se résorba, et la malade sortit guérie, après avoir présenté sous nos yeux, pendant plus d'un mois, les signes qui nous avaient fait commettre une erreur de diagnostic. La cause principale de notre erreur avait été la persistance des accidents inflammatoires et l'accroissement progressif d'une tumeur fluctuante ; mais il faut noter que, pendant les seize premiers jours, celle femme avait conservé un écoulement sanglant par le vagin, et il est probable que, dans ce cas particulier, la trompe versait dans le péritoine, pendant le même temps, une quantité toujours croissante de sang; cette malade avait une menstruation déviée, intra-péritonéale. Il ne faut point oublier que ces hématocèles, pour ainsi dire continues ou intermittentes, sont souvent liées à un état spécial du sang q.ui dispose aux hémorrhagies.

Ce que je vous ai dit de la marche des hématocèles extra-péritonéales me dispense d'insister longuement sur la gravité de leur pronostic; des observations assez nombreuses établissent la fréquence assez grande de l'inflammation du tissu cellulaire sous-péritonéal; ces hématocèles tendent à s'ouvrir dans le rectum ou le vagin, et comme, même après ces ouver-

DK L IIEMATOCELE PELVIENNE. «S3

turcs spontanées, on a observé l'infeclion générale, on devra se garder d'inciser ces lumenrs, à moins d'indications spéciales et pressantes.

Cependant, au début de toute liéinalocéle, deux indications commandent l'intervention du médecin : rbémorrbagic et la péritonite. Si l'hémorrhagie menace de continuer, il faut avoir recours aux liémoslati(jues locaux et généraux; l'application de la glace sur l'abdomen, l'aiiministratiou du ratanbia, de l'acide sull'urique, de l'ergot de seigle, pourront être conseillées avec avantage. Si, au contraire, la douleur de la péritonite prédomine, c'est elle qu'il faut d'abord calmer au moyen des narcotiques, des stupélianls; l'opium, la belladone, devront être donnés à l'intérieur et appliqués en frictions sur l'abdomen.

Si l'hématocèleest cataméniale, c'est-à-dire très-probablement lubaire, vous devrez surtout vous préoccuper de l'bémorrhagie, faire tout pour la combattre et la prévenir dans son retour possible.

Il faut souvent rechercber la cause de rhénjorrliagie dans l'état général : s'il y a cblorose, anémie, vous devrez employer la médication reconstituante, en clioisissant pour cbaque malade le médicament qui convient le mieux à son état individuel. Telle malade verra disparaître tous les accidents de la cblorose ou de l'anémie, lorsqu'elle sera placée dans des conditions liygiénitiues favorables : grand air, exercice, bonne alimentation, satisfaction morale. D'autres fuis, il vous faudra avoir recours aux préparations ferrugineuses, aux extraits amers, lîretonneau a conseillé les préparations de quinquina dans les liémorrhagies, il les donnait avec succès dans les épistaxis, si fréquentes cbez les jeunes gens; je crois que pour conjurer de nouvelles bémorrbagies qui paraîtront liées à l'anémie ou à la cblorose, on pourra, avec avantage, dans les cas d'bématocèles, avoir recours aux préparations de fer et de quinquina.

Est-ce nécessaire de discuter longuement la valeur de la ponction dans le traitement de l'Iiémalocèle? Les cbirurgicns qui avaient conseillé de ponctionner la tumeur par le rectum ou le vagin ont été les premiers à reconnaître qu'il fallait s'abstenir de toute intervention chirurgicale, à moins cependant qu'il n'y eût menace de rupture du kyste dans la cavité péritonéale. Leur réserve doit être imitée, et je ne saurais trop vous recommander de suivre leur exemple. Des faits nombreux ont déjà appris les dangers qu'il y avait à faire communiquer les kystes sanguins avec l'air extérieur, surtout lorsque l'ouverture a été pratiquée à travers un conduit naturel, le rectum, le vagin, où les liquides s'altèrent avec une grande rapidité; aussi croyons-nous que, s'il y a indication formelle d'intervenir cbirurgicalement, la ponction devra être prati([uée sur la paroi abdominale antérieure lorsfjue des adhérences l'auront unie à la tumeur hémalique. En agissant ainsi, on évitera une cause d'infection générale, parce qu'il n'y aura pas, dans ce cas, pénétration dans le kyste des matières contenues dans le rectum et le vagin.

664 DE L INFECTION rURULENTE PUERPEBÂLE.

g 1. — La fièvre puerpérale ii'csl point un état morbide simple. — De l'état physiologique dit puei'péi'al. — Il dispose les nouvelles accouchées et les nouveau-nés à plusieurs affections : péritonite, phlébite, lymphangite. — Les affections puerpérales ont une grande tendance à suppurer. — Il existe chez la femme un état puerpéral, une diathèse purulente primitive. — Il peut exister une diathèse purulente secondaire; celle-ci est la conséquence de la phlébite, de l'angioleuclte ou de l'absorption directe (lu pus de la plaie placentaire. — L'infection purulente secondaire de la nouvelle accouchée et du nouveau-né est identique avec l'infection purulente des amputés.

Messieurs,

On a réuni sous la dénomination générique de fièvre puerpérale un grand nombre d'élals morbides qui tous ont un caractère commun, la purulence.

Existe-l-il, à proprement parler, une fièvre puerpérale? Les efforts considérables que l'on a tentés à plusieurs reprises pour décrire celle cnlilé ■morbide n'ont abouti qu'à montrer combien est étendue, variée, la pathologie de la femme récemment accoucbée.

Dans une discussion académique encore récente ', on a vu les observavaleurs les plus compétents différer complètement d'opinion sur ce qu'on appelle la fièvre puerpérale; ce qui prouve que la fièvre puerpérale n'est point une, à la façon des fièvres telles que la rougeolej la scarlatine ou la variole.

Les uns ne voulurent voir dans la fièvre puerpérale qu'une maladie lojale, une péritonite ou une phlébite. Les autres y virent, une alTection générale comparable au typhus, et dans laquelle les lésions n'étaient que des manifestations secondaires, variables à l'infini. D'autres encore, admettant l'affection générale, considéraient celle-ci comme la conséquence d'une infection purulente ou putride, dont l'origine se trouvait dans une altération locale, telle qu'une phlébite, une gangrène de l'utérus, etc. Enfin, les plus sages, peut-être, pensèrent que la cause des différences d'opinion était dans le milieu même oiï chacun avait observé.

[.De la fwrre puerp'^rah', de sa nature et de son traileiiient. Communications à l'Académie impériale de médecine, par MM. Guérard, Depaul, Rcau, Hervez de Chégoia, P. Dubois, Trousseau, Bouillaud, Cruveilhier, Piorry, Cazeaux, Danyau, Velpeau, J. Guérin, etc., précédées de l'indication bibliographique des principaux écrits publiés sur la fièvre puerpérale, Paris, 1858, in-8 de iGi pages.

Jo crois qu'il faut être éclectique en semblable matière; je crois que la fièvre puerpérale, en tant que (ièvrc ou typhus, est heureusement rare; je crois que les accidents puerpéraux divers décrits sous les noms di^ pèrilonile, de jihIcbUe, etc., sont au contraire très-commune. Mais avant de décrire les principales formes d'accidents puerpéraux, rappelons les conditions physiologicjues de la femme enceinte et de la femme récemment accouchée. Ces conilitions constiluonl pour la femme une disposition morbide spéciale, une véritable dialkèsc.

A peine la conception a-l-clle eu lieu que de grands changements s'opèrent dans tout l'organisme de la femme. La face prend un aspect parlicnlier, les traits sont le plus souvent tirés, les yeux se cernent, le nez se pince, le visage se recouvre quelquefois d'éphélides. Le mamelon, la ligne blanche, la peau et la membrane muqueuse! des parties génitales externes prennent une coloration brune; les follicules du vagin, des grandes lèvres et de l'aréole mammaire '«'hypertrophient. La menstruation est supprimée, bientôt les seins se gonflent et se préparent à la sécrétion lactée. Parfois il y a une salivation exagérée, des apj)étits bizarres, des vomissements, de la diarrhée ou de la constipation. De plus, le foie augmente de volume, ses acini se chargent de graisse, la glande tliyroide peut acquérir un développement considérable, et le cœur lui-même subit une hypertrophie très-notable. Le sang est modifié dans la proportion (le ses éléments, la fibrine augmente, les globules rouges diminuent; on constate un bruit de souffle doux dans les vaisseaux du cou et k la base du cœur. H existe alors une variété de chlorose qui pour la première fois a été très-bien décrite parCazeaux'. Enfin, dans certaines circonstances, il y a albuminurie.

Telles sont les modifications principales qui, chez les femmes grosses, s'observent dans les fonctions et dans les organes. Cet ensemble de modifications est déjà Vôlal puo'pcral, état physiologique, mais qui peut conduire à la maladie; et il se traduit souvent par un état pathologique spécial, la puruU'uce.

C'est avec raison que MM. Lorain - et Tarnier ^ ont indsié, dans ces derniers temps, sur la solidarité morbide qui existe entre la mère et l'enfant nouveau-né, et surtout entre la mère et le fœtus. L'enfant, qu'il soit appendu au placenta ou à la mamelle, vit du sang de sa mère. On comprend alors qu'il partage les conditions morbides prédisposantes qui agissent sur la mère, et qu'il reçoive à un moment donné, en temps d'épi-

1. Cazca\ix, De la chlorose des femmes enceintes (Dullelin de l'Académie de médecine, Paris, 19 février 1850, t. XV, p. 448).

2. Lorain, De la fièvre puerpérale chez la-femme, le feins et le nouveau-né, Ihèse, Paris, 1855, iii-i.

3. Tarnier, De la fievr-i puerpérale observée à l'hospice de la Maternité, Paris, 1858.

666 DE l'infection PURULENTE PUERPÉRALE.

demie par exemple, et de la même façon, la même influence morbide. Cette solidarité morbide, l'enfant la perd à mesure qu'il s'éloigne de l'époque de la naissance. Dans la matrice, le fœtus ne vit que par la mère; dans l'air ambiant, au contraire, l'enfant peut réagir proprio molli contre les conditions mauvaises qu'il a reçues de sa mère. De sorte qu'il ressentira de moins en moins les conditions puerpérales à mesure qu'il s'éloiifnera de l'époque de sa naissance.

Ainsi le fœtus partage et l'enfant conserve pendant un temps variable l'état puerpéral maternel. Il y a pour l'un et pour l'autre un état puerpéral d'emprunt avec toutes ses conséquences, dont la principale est la tendance à la purulence.

On a voulu encore étendre les limites de l'état puerpéral pour la femme : on a prétendu que cet état existait à chaque menstruation ; en effet, chaque flux menstruel est accompagné d'une exfolialion de la surface interne de l'utérus. Dans certain.'^ cas, la chute de la membrane muqueuse utérine se fait par lambeaux ou tout d'une pièce, et lorsque cette espèce de délivrance est pénible, difficile, on remarque des phénomènes morbides analogues aux phénomènes ordinaires de l'accouchement : douleurs de reins, coliques utérines; hémorrhagie pendant et après le décollement de la membrane muqueuse, puis écoulement de sanie purulente, et réparation consécutive; cet accouchement incomplet, qui accompagne la ponte menstruelle, dure quelques jours, et tout rentre dans l'ordre jusqu'à la menstruation nouvelle. Mais pendant l'accomplissement de ces faits, on observe des modifications dans le caractère, dans les principales fonctions; il y a un afflux de sang vers les ovaires, les trompes, et presque toujours une fluxion sympathique vers les mamelles. Tous ces phénomènes, qui ont pour localisation principale l'utérus et ses annexes, sont analogues à ceux qui se manifestent à la fin de la grossesse et après la délivrance. Cependant il faut remarquer que l'étal général de la femme en menstruation difl"ère de l'état général de la femme récemment accouchée; le sang, les humeurs, les organes, s'ils ont subi certaines modifications, ne les ont point subies aussi profondes; l'état général est différent et cela suffit pour rendre compte de la disposition morbide moins grande aux accidents puerpéraux ; il y a néanmoins, dans ce rapprochement, des considérations cliniques d'une haute importance, et les faits de péritonite et d'infection puerpérales, observés chez des élèves sagesfemmes pendant l'époque menstruelle dans un milieu épidémique, viennent apporter une sanction considérable aux interprétations de MM. Lorain et Tarnier.

L'enfant nouveau-né, avons-nous dit, a reçu dans la vie intra-utérine un influx spécial, maternel, qui le dispose aux mêmes affections que la mère ; or, la plaie ombilicale, analogue k la plaie placentaire, peut être l'occasion d'une phlébite suppurative capable de donner lieu aux accidents

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que l'on observe dans la plilébitc iilérine suppuralive; de sorte qu'il peut y avoir une infection purulente chez l'enlant, identirpie avec cette inCectioti chez la mère. Les conditions générales du nouveau-né sont donc à peu près les mêmes que celles de sa mère. Solidarité physiologique qui se traduit, chez cello-ci comme ciiez celui-là, par un excès de h puimsancc o)'ijaiiisatrice: solidarité pathologique qui se traduit, dans l'un et l'autre cas, par une tendance à la purulence et une similitude remarquable dans les localisations morbides.

Enfin, si l'étal puerpéral chez la femme commence avec la menstruation, et surtout avec la menstruation fécondée, pour se terminer, suivant quelques pathologistes, avec la lactation, il est incontestable que les accidents puerpéraux sont surtout fréquents et graves au moment où l'état puerpéral est le plus accusé, c'est-à-dire dans les trois ou quatre premières semaines (jui suivent raccoucbemenl, au moment où existe la plaie utérine. (Ihez l'enfant, cet état puerpéral a moins de durée et ne s'étend guère au delà de la cicatrisation de la plaie ombilicale.

Pour la nouvelle accouchée, de même que pour le nouveau-né, il y a donc un état général qui crée la prédisposition morbide, et un état local qui peut être l'occasion de manifestations morbides diverses, lesquelles ont toutes un caractère commun, la tendance à la purulence : ainsi les péritonites, les phlegmons, la métrite. Puis, lorsque la purulence envahira le système veineux placentaire ou ombilical, la maladie locale pourra, à son tour, devenir le point de départ d'une infection générale analogue à l'intection purulente des amputés.

La phlébite et l'infection purulente ne sauraient néanmoins être pour nous toute la fièvre puerpérale, pas plus que cette alfection n'est pour nous la péritonite de Gasc, de Pinel, de Beau, ou l'angioleucite de MM. Cruveilhier, Nonal, Botrel. Il existe une fièvre, un typhus puerpéral épiilémique, mais pour cause déterminante, il lui faut dans tous les cas une plaie.

On doit donc faire des distinctions cliniques; vouloir soutenir que tous les accidents puerpéraux sont la résultante d'une fièvre ou ne sont qu'une inflammation à localisations variées, ce serait aller contre l'observation.

Nous admettons donc des accidents puerpéraux et une fièvre puerpérale proprement dite. Je ne vous parlerai point aujourd'hui de celle-ci, parce que nous n'en avons point d'exemple dans notre salle Saiut-lJernard; mais je veux appeler votre attention sur l'infection purulente des nouvelles accouchées, infection fréquente, et dont nous voyons chaque année plusieurs cas.

C'est à cette affection qu'a succombé la jeune femme dont je vais vous rappeler l'observation : Elle était accouchée le :2'.> novembre à la Maternité. L'accouchement n'avait présenté rien d'anomal. Le troisième jour

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après raccoucliemenl, il y eut un peu de fièvre de lait, mais l'appétit était conservé.

La malade sort le dixième jour et retourne chez elle à pied. Cinq jours après son retour au logis, cette jeune femme est prise de frissons qui reviennent les jours suivants, et elle entre le 15 décembre à l'Hùtel- Dieu. Aussitôt après son arrivée, elle est reprise de frissons. Elle dit cependant n'être pas malade et ne souffrir en aucun endroit du corps. Le pouls est fréquent, petit, facile à déprimer; la malade demande à manger; elle n'a point de diarrhée ni de vomissements. Cependant les frissons qui se sont répétés plusieurs fois nous font redouter une infection purulente.

La palpation de la région hypogastrique et le toucher vaginal ne déterminent aucune douleur. Celle absence de douleur n'est point chose normale chez une femme accouchée depuis seulement quinze jours. Le col utérin est mollasse, béant, et laisse écouler encore un peu de sanie fétide. L'utérus est mobile. Placé à droite de la malade, le toucher me permet de reconnaître qu'il n'y a aucune tuméfaction du ligament large du côté correspondant, — et comme il n'y avait point de douleur lors de l'introduction du doigt, je néglige d'explorer avec soin le ligament large du côté gauche. — Pronostic grave établi sur la fièvre, les frissons multiples et l'optimisme de la malade.

Dans la nuit du 10 au 17 décembre, nouveaux frissons; le 17, à la visite du matin, altération des traits, douleur dans l'épaule droite, et comme le bras pouvait être remué, j'en conclus que l'articulation de l'épaule est libre et que la douleur est due très-probablement à un dépôt purulent autour de l'articulation.

Le lendemain 18, nouveaux frissons, douleurs dans l'épaule gauche, point de douleurs en aucune autre partie. Pouls fréquent, sueur abondante, rougeur des pommettes, intelligence conservée, point destra^jisine, point de surdité. Picspiration anxieuse, râles dans les deux poumons, surtout du côté droit, à la partie inférieure, mais point de souftle ni d'égophonie. Point de vomissements, pas de diarrhée, aucune tache sur le ventre.

Vers le soir, la respiration s'embarrasse, les râles se généralisent et deviennent plus gros, la malade ne peut plus expectorer, et elle meurt dans la nuit.

A l'autopsie on constate que l'utérus est plus gros et plus flasque que cela ne s'observe quinze à vingt jours après l'accouchement; ses parois sont cependant saines. La surface interne de l'utérus est lisse et ne présente de rugosités qu'au niveau de l'insertion placentaire; en ce point cependant il n'y a pas de plaie suppurante, les sinus de la portion correspondante de l'utérus sont revenus sur eux-mêmes, oblitérés par de petits caillots fibrineux, et au delà de ces caillots il n'y a point trace

iriiiriaminalion, iioii plus (|ut' ilo pus dans leur cavité. Le col utérin est hlouàtro, luoliasse, iléclii(pi('té sur ses lèvres, toutdois sa section ne dévoile point d'inllaniniation de la veine circulaire du col. Une double incision |)ratiquée le loni; tles hords de l'utérus, là où les sinus s'ajjouchenl avec les veines utéro-ovariennos, ne met à nu aucune collection purulente.

Mais on aper(,'oil sur la paroi gauche du vagin, dans la portion la plus voisine du col utérin, huit à dix pustules, de la grosseur de belliis pustules de variole; incisées, elles laissent écouler un pus crémeux. Dans le tissu cellulaire qui double le vagin, et dans la portion correspondante aux pustules, on constate une multitude de petits abcès qui, parleur présence, avaient transformé ce tissu en une espèce d'épongé purulente. La veine hypogastriqire du côté gauche est alors disséquée avec soin, et dans sa cavité nous rencontrons du pus crémeux, libre, non mélangé à du sang; au delà, point de caillot oblitérateur ni de phlébite, bien qu'à partir du point où le pus intraveineux a été rencontré, la dissection ail été |)Oursuivie jusqu'à la veine iliaque primitive. Ce pus ne pouvait venir (jue des parties voisines du vagin ou du vagin lui-même; et il avait été porté dans la veine hypogastrique pour être entraîné ensuite dans la circulation par les autres affluents de la même veine. Ce fait nous paraît un des plus favorables à la démonstration du passage direct du pus dans la circulation générale. C'était en ce point qu'il fallait voir la source de l'infection purulente, dont les poumons, le foie, la rate et les articulations devaient encore fournir des preuves irrécusables.

En elfet, le poumon présentait grand nombre de taches ecchymotiques qui empruntaient une grande valeur à l'existence de petits abcès entourés eux-mêmes d'ecchymoses et de petits foyers apoplectiques. De plus, il y avait à la base du poumon et sur les bords de cet organe des abcès de la grosseur d'un haricot, les uns fluctuants, d'autres à l'état concret. Dans le foie et dans la rate, il existait seulement des ecchymoses superficielles et des taches jaunâtres.

Dans les deux épaules, grande quantité de pus situé dans la cavité même des articulations.

Point de péritonite ni de pleurésie purulentes.

Assurément, messieurs, vous avez été frappés de la ressemblance, de l'identité pour ainsi dire qui existent entre cette observation et celles que vous avez pu recueillir dans les services de chirurgie. N'avez-vous pas reconnu là rinfeclion purulente des amputés? Chez la nouvelle accouchée, comme chez l'amputé, frissons multiples répétés plusieurs fois par jour; ilouleurs en diverses parties du corps; troubles cérébraux; état général qui témoigne d'une maladie générale; abcès superficiels appréciables répandus dans les articulations ou dans le tissu cellulaire sous-cutané ; prostration extrême; mort rapide. Puis on trouve des abcès métastatiques

disséminés dans les principaux viscères; des épanchements purulents dans plusieurs cavités synoviales. Enfin, pour compléter la ressemblance entre l'infection des nouvelles accouchées et celle des amputés, on trouve en un point du système veineux une porte d'entrée à l'infection.

Dans une plaie chirurgicale, une plaie placentaire, une déchirure du col, une violente contusion du vagin, un phlegmon, une phlébite, là se trouve la source de l'infection générale; là est l'origine du pus, qui, porté dans le torrent circulatoire, va, soit à titre de corps étranger, soit à titre de ferment, déterminer dans l'organisme un état morbide, tel que la mort en est presque toujours la conséquence fatale.

L'infection purulente de l'accouchée est la même affection que celle de l'amputé; mais pourquoi la plaie placentaire ou la plaie chirurgicale ne donne-t-elle pas toujours lieu à l'infection purulente? '

Je veux traiter avec vous celte question de pathologie générale; et un examen attentif des conditions prédisposantes et déterminantes de l'infection purulente nous conduira, je l'espère, à comprendre la marche de cette affection, son ctiologie, et à saisir l'indication d'un traitement préventif.

Dans toute affection qui commence, il y a deux éléments : la cause proprement dite et l'économie qui reçoit l'impression morbide. Ces deux éléments sont toujours en présence : le premier, pour poursuivre ses effets; le second, pour réagir, lutler contre la cause. La cause agira surtout, soit par sa quantité, soit par sa qualité. L'économie réagira dilïéremment, suivant chaque individu, avec des aptitudes de résistance qui peuvent varier à l'infini.

Les causes spécifiques elles-mêmes rencontrent des économies réfractaires à leur puissance morbide. Cette aptitude réfractaire peut être naturelle ou acquise. Naturelle, lorsque, dans une épidémie, nous voyons grand nombre d'individus rester indemnes; acquise, lorsque, en vertu d'une attaque antérieure de la même maladie ou en vertu d'un antidote préventif, la cause morbide devra rester sans action. Ainsi celui qui a eu la variole une fois ne l'a point ordinairement une seconde fois, et l'homme vacciné est à l'abri de la variole pendant un temps plus ou moins long.

Il est des organismes auxquels l'habitude du contact morbide confère une immunité relative ou absolue. Rarement les médecins, les sœurs hospitalières, les infirmiers contractent les fièvres éruplives, et cependant ils se trouvent toujours en présence de la contagion.

L'homme qui, chaque jour, s'habitue aux poisons, peut, à une certaine époque, prendre des quantités considérables de ce même poison sans en éprouver le moindre malaise. Vous savez qu'en Hongrie on fait un grand usage de l'arsenic à titre de médicaujent reconstituant, et ne vous ai-je pas plusieurs fois rapporté l'observation de ces pauvres malades qui,

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alTcclés th' névralgie (''itilcplifornie de la face, étaient arrivés à ce degré de tolérance des préparations opiacées, que l'un d'eux put prendre un jour un litre de laudanum, et (lu'un autre prenait en vingt-quatre heures, 30 et i(> centigrammes d'extrait d'opium?

L'opium et l'arsenic ont cependant comme agents toxiques une action déterminée, presque spécifique, et néanmoins vous les voyez quelquefois n'atteindre leur but (pi'à la condition que vous augmenterez les doses. Il en est tle mèin(î des causes morbides spécifiques. Si, le plus souvent, un élément spécifique agit à coup sûr et amène toujours des manifestations prévues à l'avance, ([uebjuefois cependant la spécificité réclame la quotité pour agir. Ainsi, tel résiste à la contagion en temps d'endémie, qui ne saurait y lésister à une époque de grande épidémie, parce que, dans celte dcM-nière condition, la cause spécifique est plus considérable ou agit plus Utnglemps; ainsi pour les épidémies de choléra, de variole.

A telle cause morbide ordinaire ou spécifique, l'économie résistera avec une puissance variable, suivant les individus et l'action de la cause, de même (|ue l'action de la résistance pourra varier k l'inlini, non-seulement sur des individus dilîércnts, mais aussi sur le même individu, parce qu'il se trouvera dans des conditions de réceptivité ou de résistance trèsvariables.

Ces principes de pathologie générale vous permettront de comprendre combien varient les elïets morbides suivant les épidémies, les constitutions médicales et les idiosyncrasies.

Comment, sans ces principes, comprendre l'extrême fréquence de l'infection purulente à une époque déterminée; sa gravité relative suivant le milieu où elle sévit; sa bénignité au contraire dans certaines circonstances où l'atlection purulente n'est pas douteuse, des abcès articulaires et sous cutanés multiples étant là pour témoigner de la réalité de l'infection? Ne saisissez-vous pas immédiatement l'importance de cette bénignité et de celte gravité relatives? Il y a des infections purulentes susceptibles de se terminer par le retour à la santé; et cependant que de fois on a écrit que l'infection purulente était toujours fatalement mortelle ! Nous verrons plus tard si l'éliologie, si la marche de l'infection, si les épiphénomèiies morbides peuvent nous fournir des indications pour le pronostic et le traitement.

On ne saurait nier, messieurs, l'existence d'une diathèse purulente, c'est-à-dire d'une disposition en vertu de laquelle certains individus font du pus avec une grande facilité. Il est des sujets qui ne peuvent avoir une plaie sans que celle-ci suppure pendant un temps considérable; d'autres, au contraire, voient chez eux toute solution de continuité marcher avec rapidité vers la cicatrisation. Chez les premiers, il y a une disposition persistante à faire du pus; chez les autres, une tendance naturelle à sécréter la matière plastique qui agglutine les lèvres des plaies, ou recouvre leur

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surface d'un enduit cicatriciel. Il y a donc bien manifestement dans ces deux cas une disposition différente, laquelle le plus souvent est en rapport avec un état général particulier impossible à définir, car les sujets peuvent se trouver alors dans des conditions de santé apparente.

D'autres fois, cet état général, qui fait la disposition purulente, sera consécutif à une simple violence extérieure; d'autres fois à une fièvre continue éruptive dont la convalescence ne s'établira pas avec franchise. La crase du sang sera modifiée si bien, que, à la suite de la variole, de la dothiénentérie ou d'une pneumonie grave, vous verrez le corps se couvrir successivement d'un grand nombre d'abcès sous-cutanés etsous-muqueux. La diathèse purulente, dans ces cas, semble limiter ses manifestations au tissu cellulaire sous-dermique; cependant, à la suite de la fièvre typhoïde, il peut exister des abcès multijiles parenchymafeux : tel était le cas de ce jeune homme du service de M. Horleloup, qui succomba aux progrès d'une ini'eclion purulente, ayant eu pour origine probable les ulcérations des plaques de Peyer, avec des abcès multiples pulmonaires et intramusculaires. La piqûre analomique peut aussi, mais rarement, donner lieu à l'infection purulente; pkis souvent elle est l'occasion de phlegmons ou d'une iidèclion générale spéciale, putride, qui se juge presque toujours par des selles dont l'odeur rappelle la source première de Finfeclion.

Cette disposition à faire du pus, qui succède à une fièvre continue, n'est pas ordinairement grave dans son pronostic, si ce n'est, bien entendu, les cas exceptionnels où, ta la suite de ces fièvres, les abcès multiples ont pour siège les parenchymes viscéraux et les muscles. Peut-être trouverait-on la cause de la gravité exceptionnelle de l'infection purulente consécutive aux fièvres, dans quelque modification spéciale des plaies qui servent accidentellement d'origine à l'infection, soit dans une phlébite suppurative mésentérique, soit dans une phlébite ulcérative, permettant le passage direct du pus dans le torrent circulatoire; tandis que la bénignité de la diathèse purulente serait due, dans d'autres circonstances, à la digestion du pus. Comment comprendre, en effet, que dans la variole, où le derme se trouve en contact avec une si grande quantité de matière purulente, il n'y ait point d'infection purulente, si l'on n'admet pas que cette même matière est modifiée d'une façon qui lui enlève ses propriétés nuisibles? 11 faut bien supposer que dans chaque pustule, avant la dessiccation, il se fait un travail modificateur susceptible de soustraire au liquide purulent sa qualité infectieuse.

Il est une classe de faits où, malgré l'abondance du pus qui baigne la surface du derme ou la profondeur des tissus organiques, l'infection purulente est une très-rare exception, tandis qu'il est une autre catégorie de faits où l'infection prend sa source dans une plaie de peu d'étendue, dans un érysipèle. On a noté une influence épidémique fâcheuse, se manifes-

laiil quelquefois par une suppuration de mauvaise nature, des érysipèles, des phlébites, el une mortalité considérable sévissant sur les femmes en couche el les enlaiils iiouveau-nés.

Il existe .des dispositions individuelles telles, que beaucoup d'amputés ou de nouvelles accouchées, ne succombent pas, à la même époque, aux conséquences de l'iulluencc générale; c'est (|u'alors ceux qui résistent se trouvent dans des conditions favorables de lésistance organique; il faut donc toujours tenir compte de l'influence générale éliologique, el de la résistance individuelle. El s'il ne nous est pas permis d'agir sur la cause épidéniiquc elle-même, nous verrons, à l'occasion du traitement, s'il n'est pas possible au médecin de placer l'individu dans des conditions personnelles qui lui permettent de résister avec succès à l'influence épidémique.

g 2. — Principales Uiéorics de riiificlimi inuulenlc : — 1" Résoiplidir du pus en nature par les vaisseaux absorbants. — Inadmissible pour le globule purulent, admissible senlcment pour le sérum du pus. — Oscules vasculaircs de van Swictcn et sections transversales des veines devenant des bouclies absorbantes. — 2» Fièvre purulente de de Haen et de Tcissier. — Fièvre pyogénitiue des femmes en couclie de M. Voillenii(M-. — :)« Phlébite suppurée faisant l'infection purulente de Dance, Velpeau, Rlandin, Maréchal. — Phlébite capillaire dir Ribes. — Pus dans le canal thoraci(|ue. — i" Absorption du sérum du pus. — Expi'iiences de Darcct, de .MM. de Caslelnau et Ducrest, de M. SédiUot.

Avant de vous exposer mon interprétation de l'infeclion purulente, il ne sera pas sans intérêt de vous en rappeler les principales théories.

Dans la théorie de la résorption on suppose que le pus d'un abcès ou d'une plaie superlicielle peut être résorbé en nature par les vaisseaux absorbants qui le portent dans le torrent circulatoire; le pus ainsi transporté par le sang est déposé en différents endroits du corps et y fait les abcès métastatiques. Boerhaave et van S\vieten professent que celle absorption a lieu par des oscules vasculaires ou des sections transversales des veines. Le pus se môle au sang, le vicie, inqulnal sanguinem, et devient ainsi la source de mauvais dépôts dans les viscères dont les fonctions sont alors troublées à ce point qu'on voit survenir les maladies les glus graves. Pour Boerhaave et son commentateur, le pus était absorbé en nature. Les recherches anatomiques ne permeltent guère d'admettre le passage direct du pus à travers des oscules ou bouches absorbantes qui n'existent pas; mais le passage du pus à travers les lésions vasculaires n'en reste pas moins possible, comme le fait observer Boerhaave, à la snile des amputaliuns, de ïopèration des auévrysmes, el lorsqu'on fait des plaies étendues et profondes, « ingens vnlnus factum. » Hunier* vint

I. Hunter, Œuvres compleles, traduclioii G. Riclielot, Paris, 184:3, cliapitre De l\

PllLÉClTE ULCÉR.\TIVE.

TROUSSEAU, 5" édit. HI. — 13

674 DE l'infection PURULENTE PUERPÉRALE.

défendre l'opinion de Boerhaave, et, chaque jour, nous voyons la pénétration facile du pus dans les sinus utérins, lorsqu'il n'y a pas eu phlébite oblitérante.

Van Swieten' avait déjà donné à penser que le pus absorbé n'était point à titre de corps étranger la source unique des abcès multiples, et que la présence du pus dans le sang pouvait devenir l'occasion d'une fermentation spéciale qui engendrait le pus en d'autres parties du corps.

Morgagni, à l'occasion des plaies de tête, et Quesnay- se montrent partisans de l'absorption du pus en nature par les veines, mais ils ajoutent que le pus, en se portant et s'arrètant dans le foie, le poumon et les autres organes, devient la cause d'une suppuration secondaire; opinion qui fut partagée par M. J. Cruveilhier, à la suite d'expériences tendant à prouver que le globule purulent, comme le globule de mercure, agissait à la façon d'une épine inflammatoire dans le poumon et le foie où il était transportée

D'un autre côté, de Haen, élève de van Swieten, mais non son disciple en cette occasion, admit l'existence d'une fièvre purulente analogue à la fièvre varioleuse. Dans ces conditions, le sang, en vertu d'une disposition spéciale, renferme les principes de la purulence, qui se manifeste dans tous les points de l'organisme à la farou du virus varioleux; et de Haen ajoute que ce qui produit la couenne pourrait bien produire le pus. Ce sont là les deux théories les plus opposées, autour desquelles se groupent toutes les autres : d'une part, on admet que l'organisme est iufecté par du pus absorbé en un certain point; d'autre part, on enseigne que c'est l'organisme lui-même qui s'infecte et produit spontanément du pus partout.

Tessier* se contenta d'abord de faire remarquer que, chez les amputés et les nouvelles accouchées, il existe une grande tendance à la suppuration, tendance qui se manifeste sous trois formes tranchées, à savoir : les phlegniasies purulentes, l'élat purulent et la (lèvre purulente. Pour cet auteur, la fièvre purulente est un étal fébrile sous l'influence duquel apparaissent d'emblée des suppurations brusques dans plusieurs parties du corps.

Le but du travail de Tessier était de prouver qu'il n'y avait point de résorption purulente, et que la phlébite, la lymphangite et toute phleg-