XCVI. — PIÏLEGMATIA ALBA DOLENS

1. — Piili'tjiiiatia des femmes rôccmmont accoucliées. — Phleg:natia des cachexies liiberculeuse, cancéreuse. — Valeur séiniolique de la plegmalia dans les cachexies. — l'Iilcguialia dans la clilorose. — Chez les femmes récemment accouchées : 1" IMilcgmatia par coa£;ulatii)n spontanée; 2» phlegmatia consécutive à la phlébite ul(Tine. — Symptômes de la phlegmatia : douleur, œdème. — Cordons veineux. — Circulation collatéralo. — Température des membres alTectés. — Point de lymphangite, ponit d'adénite.

Messieurs,

Ceu.x d'entre vous qui suivent mon service de clinique ont assurément remarqué la fréquence d'une atTection toute spéciale, bien digue d'appeler l'attention par la multij)licité des circonstances où elle s'observe : je veux parler de la phlegniatia alba dolens. Vous vous rappelez que nous avons étudié l'œdème blanc douloureux, non-seulement chez les femmes récemment accouchées, mais plus souvent encore chez les malades des deux sexes affectés de phthisie pulmonaire ou de tumeurs cancéreuses profondes. Je veux, aujourd'hui, vous entretenir de cette affection, qui reconnaît toujours pour cause première une altération spéciale du sang, altération qui existe et dans l'état puerpéral et dans beaucoup de cachexies. Je n'essayerai point d'établir ici sur des relevés statistiques la fréquence relative de l'œdème douloureux dans les cachexies et dans l'état j)uerpéral; mon intention est seulement de vous faire remarquer que cette affection s'observe souvent, et que, en dehors de la puerpéralité, elle peut devenir dans les cachexies un précieux élément de diagnostic.

Il est des maladies qui réclament une étude minutieuse, parce que le doute persiste sur la nature de l'affection, malgré les fréquentes occasions que l'on a de les observer. L'œdème, douloureux est du nombre de ces maladies où la nature et l'étiologie sont diversement interprétées. Je devrai doue exposer avec détail les observations (jui serviront de base à la description générale que j'essayerai d'esquisser devant vous. Je devrai aussi vous rappeler avec soin les détails anatomiques, parce que ces détails prendront une grande valeur quand il faudra fixer le siège précis de l'affection; d'ailleurs le siège une fois bien déterminé, vous comprendrez mieux, l'anatomie aidant, la symptomatologie de la maladie et les complications si graves qui en sont quelquefois la conséquence.

Salle Saint-Bernard, n" 5, est entrée une femme de trente -trois ans, présentant tous les signes et tous les symptômes de la phthisie pulmo-

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naire à la troisième période : souffle amphorique, gargouillements, poctoriloquie, expectoration purulente, maigreur extrême, sueurs abondanles, doigts hippocratiqaes, fièvre hectique, troubles fonctionnels de l'estomac et de rintestin, laryngite ulcéreuse et dysphagie. Depuis six semaines, la malade était dans mon service, lorsque nous constatons un œdème blanc des deux membres supérieurs occupant tout le bras gauche et limité à la région du coude pour le bras droit. En vain, dès le premier jour, nous recherchons une oblitération des veines superficielles, nous pensons alors que les veines profondes sont le siège d'une coagulation spontanée; la malade n'avait point éprouvé de douleur dans les régions affectées d'œdème, et il fallait comprimer le membre dans toute sa circonférence ou sur le trajet des rameaux profonds pour déterminer de la souffrance. Le lendemain, les veines superficielles se dessinent par une coloration bleuâtre et une turgescence manifeste; elles sont donc très-probablement le siège d'une circulation collatérale qui rend plus probable encore l'oblitéralion des veines profondes ; ajoutez que bientôt, sur la face interne du bras, nous sentons de chaque côté le long de l'artère humérale un cordon dur, dont l'existence avait échappé à nos recherches les jours précédents.

Bientôt, sur chacun des avant-bras, on sent l'oblitération des veines radiales superficielles, il y a en même temps rougeur de la peau sur le trajet des veines et légère douleur à la pression. Peu à peu l'œdème des avant- bras et de la main diminue, puis disparaît, en même temps que les veines superficielles diminuent de volume, recouvrent leur souplesse et redeviennent perméables à la circulation ; perméabilité sur laquelle la compression, pratiquée au-dessus et au-dessous des points affectés, ne laisse aucun doute; car la veine se dilate lorsqu'on la comprime près du coude, et se vide au contraire presque complètement lorsque la compression est exercée près du tiers inférieur de l'avant-bras. Du 31 janvier au 14 février 186:2, il nous fut donc permis d'assister cliniqiiement à la formation, puis à la disparition de caillots oblitérateurs dans les veines superficielles de l'avant-bras. Il est vraisemblable qu'un travail analogue s'était opéré dans les veines profondes des mêmes régions à mesure que l'œdème et la douleur diminuaient.

Mais déjà, le 1:2 février, les deux jambes étaient devenues le siège d'un œdème qui, des pieds, n'avait point lardé à envahir les cuisses. Cet œdème était surtout marqué le premier jour du côté gauche; la pression du doigt était douloureuse et laissait son empreinte; à la partie postérieure de la jambe, on sentait une veine dure, superficielle, qui venait se perdre dans le creux poplité; la veine saphène interne était distendue par du sang liquide, et l'exploration de la veine fémorale, dans son tiers supérieur, faisait reconnaître que celte veine était noueuse, dure et douloureuse.

Du côté droit, mais à un degré moins marqué, œdème de la jambe et

niLEGMATLV ALIJ.V BOLENS. fi'.l?

(le la cuisse; circulation supernciollc accusée par la coloration bleuâtre (les veines qui paraissaient en même temps plus nombreuses : sensation d'un cordon dur dans le triangle de Scarpa, cordon douloureux qui élait vraisemi)lablement la velue crurale oblitérée.

Les jours suivants, l'œdème des deux jambes auiiinenta, en restant cependant toujours plus marqué à gauche (ju'à droite; et du côté où l'œdème était le plus apparent, on constatait bientôt l'oblitération complète delà veine sapliène interne jusqu'à son cmi)ouclHire dans la crurale, tandis que, du côté droit, la saphène ne paraissait noueuse et dure ((uo dans le tiers inférieur de son parcours; vers le tiers supérieur de la cuisse, on pouvait, par la compression, acquérir la certitude que la circulation y était encore possible. En même temps, sur les deux jambes, les cuisses et autour des genoux, on voyait apparaître en quelques jours un grand nombre de vaisseaux capillaires veineux qui formaient des groupes isolés et semblaient développés à la surface du derme. Quelques-uns décès groupes étaient rouges, d'autres bleuâtres, d'autres étaient le siège d'oblitérations capillaires qui se sentaient très-bien au toucher; si l'on exerçait une pression un peu forte au niveau de ces groupes vasculaires, on déterminait de la douleur.

Ne voyez-vous pas en ce dernier point une tendance bien accusée au rétablissement de la circulation? D'abord les veines profondes sont prises, les saphènes suppléent, puis ces dernières sont envahies à leur tour par le travail oblitérateur; alors les vaisseaux capillaires deviennent apparents, se congestionnent et sont encore envahis par des caillots oblitérateurs, et l'œdème va sans cesse en augmentant. La douleur, d'abord limitée au trajet des vaisseaux principaux, se généralise bientôt dans la profondeur et à la surface du membre, et la peau elle-même, au niveau des groupes capillaires, devient très-douloureuse. En certains points où l'on ne découvre point trace de vaisseaux, le frottement léger et rapide avec la pulpe du doigt suffit pour déterminer de la douleur.

Le onzième jour à partir du début des accidents, l'œdème des membres inférieurs a encore augmenté, surtout à gauche, où la saphène et la veine superlicielle de la région postérieure de la jambe offrent toujours une induration manifeste; dans la région du mollet, il existe un peu de rougeur, et l'acuité de la douleur fait penser que peut-être la veine est enllammée en ce point. A droite, toutes les veines superticielles de la jambe sont considérablement distendues; mais, par la palpalion, on ne rencontre point de caillots; cet état du membre droit reste stationnaire pendant' plusieurs jours, tandis que l'œdème augmente et que les veines superficielles deviennent de plus en plus ilouloureuses, à la jambe gauche, dans le creux poplité et tout le long du trajet de la saphène interne; dans les mêmes points, rougeur érysipélateuse.

Le dix-huitième jour, la jambe gauche et principalement le pied ont

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une lividité notable; le moindre frottement est Irès-douloureux en ces points. Les veines superficielles de l'abdomen sont très-injectées. Point de douleur au pli de l'aine ni dans la fosse iliaque gauche. De place en place, sur la cuisse et la jambe gauches, apparaissent de petites marbrures et de véritables ecchymoses au niveau desquelles la pression détermine de la douleur. Bientôt les mêmes phénomènes sont observés sur le membre inférieur droit, et de nombreuses veines capillaires se dessinent à la surface du derme.

L'redème persiste au même degré, une douleur vive se manifeste dans la région du foie. Le vingt-deuxième jour, la malade est prise de diarrhée, et elle succombe sans avoir présenté de trouble notable du côté de l'encéphale, du poumon ou du cœur.

L'autopsie offrait un grand intérêt, parce que si elle permettait, d'une part, d'étudier les éaillots oblitérateurs là où ils existaient encore, puisque l'œdème avait persisté jusqu'à la mort; d'autre part, elle mettait à même de suivre les modifications successives subies par quelques-uns des caillots et l'état des parois vasculaires là où la circulation s'était rétablie.

Au membre inférieur gauche, les veines du mollet, la fémorale, la saphène interne et l'iliaque externe étaient oblitérées par des caillots fibrineux dont la tète s'arrêtait au niveau de l'embouchure de l'hypogastrique dans l'iliaque primitive. A ce point se trouvait un caillot arrondi dans sa partie libre et à cheval, pour ainsi dire, sur l'éperon formé par les veines hypogastrique et iliaque externe; ses extrémités inférieures se continuaient avec les caillots contenus dans ces veines. Le caillot terminal était libre d'adhérence aux parois, sa forme était cylindrique, son extrémité supérieure arrondie sans déchirure. Il était composé de couches concentriques, ramolli dans sa partie centrale, il aurait pu être entraîné par le torrent circulatoire venant de l'hypogastrique et donner lieu aux pliénomènes de l'embolie pulmonaire.

Au membre inférieur droit, le caillot dont les ramifications occupaient les veines fémorale profonde, poplitée et tibiales, s'arrêtait au niveau de l'embouchure de la saphène interne dans la fémorale; en ce point, le caillot était fibrineux, analogue, par son aspect, sa forme et sa structure, à celui qui, du côté opposé, se rencontrait dans la veine iliaque primitive. Le caillot contenu dans la saphène interne était cruorique et de formation récente, sans adhérence aux parois veineuses inférieures.

Cette autopsie démontre évidemment que la persistance et l'étendue de l'œdème des membres inférieurs trouvaient leur raison dans la persistance, l'étendue et la structure des caillots.

Ce n'est pas tout : l'examen des veines des membres supérieurs devaient, une fois de plus, démontrer le parallélisme des symptômes avec les faits anatomiques. En effet, il y avait eu pendant la vie une phlegmatia par-

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tielle des membres supérieurs, dont le début, lu marche et la terminaison avaient coiiicidé avec l'apparition, la durée et la disparition de coagulations veineuses superficielles. En même temps qu'avait apparu l'œdème, on avait, dans les deux membres supérieurs, constaté l'induration des veines céplialiques, et, sur cha(pie avant-bras, de deu\ veines radiales superficielles; en ces points, il y avait eu de la rougeur linéaire, de la douleur, de la tuméfaction, et sous le doigt roulait un cordon dont on déterminait facilement les limites; en même temps, il y avait œdème partiel, puis peu à. peu l'œdème avait disparu, et parallèlement avaient disparu la douleur, la tuméfaction et l'induration veineuse; l'examen anatomique démontra qu'il n'existait plus trace d'inflammation ni dans la veine, ni autour de la veine; il n'y avait plus de caillots oblitérateurs et les veines étaient libres; leurs parois avaient recouvré leur souplesse normale; dans la veine céphaliipie du coté gauche seulement existait encore un caillot cruorique fusiforme, effdé à ses deux extrémités, adhérent seulement en quelques points de sa surface, et assez peu volumineux pour permettre à la circulation de se faire autour de lui. Il est donc probable que les caillots qui avaient antérieurement oblitéré les veines avaient été peu à peu résorbés sur place.

C'est là un exemple rare de coagulation intra-veineuse généralisée aux quatre membres. Quelles sont maintenant les conditions où le sang présente cette tendance à la coagulation spontanée? Vous savez, messieurs, que, dans les cachexies en général, et dans les cachexies tuberculeuse et cancéreuse en particulier, le sang offre des modifications importantes. Les beaux travaux d'hématologie de MM. Andral et Gavarret ^ , de MM. Becquerel et Rodier ne laissent aucun doute à ce sujet : ces modifications consistent surtout dans le changement de proportion des éléments du sang; ainsi, dans toute cachexie, il y a diminution des globules rouges, augmentation de la fibrine et de la partie séreuse du sang. Or, dans les cachexies, le sang offrant une grande tendance à la coagulation spontatanée, on est autorisé à se demander si cette coagulation n'est point due à la fibrine en excès ou à l'élément fibrinogène?

Un mot, messieurs, sur cet élément. Vous savez que, dans les épanchements séreux des plèvres, il existe deux substances isomères : la fibrine et l'albumine; la coagulation de l'albumine, lorsque la sérosité d'un épanchement pleural est exposée à l'air, n'a lieu que sous l'action d'une température portée à 70 ou 75 degrés centigrades, tandis que la coagulation de la fii)rine s'elïectue spontanément à quelques degrés audessus de zéro; de plus, lorsque l'on a extrait, soit par le battage, soit par le tamisage à travers un linge, la fibrine spontanément coagulable,

1. Amiral et C.avarret, Recherches sur les modificalions de proportion de (juelqiies principes du san'j dans les maladies, Paris, 18i"2.

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si on laisse exposée à Tair la sérosité restante, on est étonné, quelques heures après le premier tamisage, de voir se former dans le liquide une nouvelle coagulation filDrineuse. Il faut donc admettre que l'on n'a pas dans la première expérience extrait toute la fibrine, ou bien que le liquide renferme une substance spéciale qui pourra, à un moment donné, présenter tous les caractères de la fibrine : c'est à cette dernière substance que Virchow a donné le nom de substance fibrinogène, qui serait plus régulièrement appelée inogène, c'est-à-dire substance susceptible de donner naissance à une nouvelle quantité de fibrine. Peut-être celte substance exisle-t-elle dans le sérum du sang des cachectiques, et ses propriétés coagulantes viendraient alors expliquer la tendance que présente le sang des individus cachectiques à se coaguler spontanément.

Toujours est-il que le sang des cachectiques offre une grande tendance à la coagulation, et ce fait, depuis longtemps acquis à la science, rend compte de la fréquence des coagulations vasculaires chez les malades affectés de tuberculisation et arrivés à l'état cachectique. Je veux, de plus, rappeler à votre mémoire quelques-uns des faits qui établissent que, chez les cancéreux, la même coagulation spontanée est commune et donne lieu à la phlegmatia alba dolens. Salle Saint-Bernard, vous avez pu constater plusieurs fois cette phlegmatia chez des femmes qui étaient affectées de carcinome utérin. Ainsi lorsque les malades en étaient arrivées à la période ultime et présentaient les signes de la cachexie, tout à coup l'un des membres inférieurs devenait œdémateux, puis bientôt nous pouvions, par la palpalion de la veine saphène et de la veine crurale, reconnaître que ces vaisseaux étaient durs, et l'autopsie démontrait que cette dureté était la conséquence de caillots cruoriques ou fibrineux intra-vasculaires.

Depuis longtemps j'avais été frappé de la fréquence de l'œdème douloureux chez les individus cancéreux, œdème qui pouvait s'observer sur les membres inférieurs ou supérieurs, quel que fût le siège du cancer. Celte coïncidence si fréquente d'une phlegmatia et d'une tumeur cancéreuse appréciable me conduisit à rechercher s'il n'y avait pas là un rapport de causalité, et si la phlegmatia n'était pas la conséquence de la cachexie cancéreuse. El, en effet, ayant eu depuis l'occasion d'observer de nouveaux cas d'œdème douloureux sans tumeur cancéreuse appréciable et avec une cachexie qu'on ne pouvait rapporter à la diathèse tuberculeuse, à l'état puerpéral ou à la chlorose, je trouvai à l'autopsie un cancer viscéral ; de sorte que je fus ainsi conduit à admettre que, un état cachectique étant donné qui ne pouvait être rapporté à la diathèse tuberculeuse ou à l'état puerpéral, il était très-probable qu'il existait en quelque organe une tumeur cancéreuse.

Plusieurs d'entre vous se rappellent l'observation d'un malade placé dans le service de Legroux. Ce malade était âgé de cinquanle-neuf ans.

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Saas cause connue, il avait été pris d'une plihujmnlia alba doleus ayant pour siège la jambe gaucho. Il y avait là tons les caractères de la phlél)i(e : douleurs vives dans la partie profonde du mollet, commentant vers le tiers inférieur de la jambe et remontant jusqu'au jarret. De plus, cet homme avait une teinle cacheclicpie générale, avec pâleur extrême. Legroux inclinait à penser que le malade étail alfecté de leucémie. Je fus consulté et je dis :.(]et homme peut être afleclé de leucémie, mais il a une phlcijniatia alba doleus, et par conséquent un cancer profond et lalent.

Nous clierthàines ce cancer avec le plus grand soin, et pendant les six semaines que le malade resta dans le service de Legroux, celui-ci rechercha avec l'attention scrupuleuse qui lui était habituelle, et néanmoins ne put découvrir les signes d'une alfection carcinoniateuse. Or, l'autopsie démonira l'existence d'un cancer du pylore de forme annulaire, leiiuel, permettant le passage des matières alimentaires dans le duodénum, n'avait point donné lien aux vomissements de nature spéciale.

Dans d'autres observations où l'absence de tumeur pcrmellait d'hésiter sur la nature d'une maladie de l'estomac, jt; ne doutais pas que celte maladie ne fût de nature carcinoniateuse lorsque survenait l'iedème blanc douloureux d'un membre.

Il y a quelques années, un des professeurs de notre Faculté présentait les symptômes d'un ulcère simple de l'estomac. Plusieurs médecins avaient été consultés, et comme ils ne trouvaient point de tumeur dans la région de l'estomac, ils étaient disposés à ne voir dans les vomissements que le symptôme d'un ulcère simple; bientôt j'appris que le malade venait d'être atîecté de phlegmatia, alors je n'hésitai pas à affirmer qu'il succomberait aux progrès d'une alfection de nature cancéreuse : la marche rapide et la terminaison de la maladie confirmèrent mon diagnostic.

Vax 18G0, j'étais consulté dans mon cabinet par un homme d'une quarantaine d'années, qui se plaignait de ressentir de la douleur et de la pesanteur dans la jambe gauche. En interrogeant le malade, j'apprends qu'à une époque antérieure il avait éprouvé les mêmes douleurs dans la jambe droite, et que, plus tard, il avait été opéré par M. Maisonneuve d'une tumeur du testicule. Pour' moi, ces renseignements étaient de la plus haute importance, et j'en concluais que le malade avait eu antérieurement une phlegmatia symptomalique d'une tumeur cancéreuse du testicule, et qu'au moment où jetais consulté, l'œdème de la jambe gauche avait pour cause une alfection cancéreuse profonde ; et en effet, la palpation me permit de constater dans l'abdomen des tumeurs sur la nature desquelles je ne pouvais conserver le moindre doute.

11 faudrait bien se ganler de croire que l'cedème douloureux des membres inférieurs dans les cas de cancer du testicule, de la matrice ou du rectum, résulte de la propagation aux veines profondes d'une inflamma-