I. Journal médico-chirunjkal d'Edimhouifj

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exaspère la souffrance ; il existe dans la région du rein un empâtement qui devient plus manifeste lorsqu'on saisit cette région entre les deux mains. Le foie n'est pas douloureux à la percussion et ne dépasse pas le rebord des fausses côtes. La région iliaque droite ne présente aucune tuméfaction et n'est point douloureuse à la palpation. La lésion paraissait donc bien limitée à la région du rein droit, mais peu à peu la douleur et rempâtemeni diminuent, la fièvre est moindre, les frissons ne se répètent plus, et bientôt la palpalion et la percussion permirent de constater que le travail inflammatoire était en voie de résolution. Deux mois après son entrée à l'hôpital, cette malade sortait entièrement rétablie.

Cette terminaison par résolution des phlegmons périnéphriques est rare, et l'observation de la malade du n" i de la même salle Saint-Bernard vient nous prouver une fois de plus que la suppuration est la règle. Chez cette femme, bien que l'accouchement ait suivi une marche régulière, l'utérus était resté douloureux et très-volumineux; les annexes de l'utérus s'étaient vivement enflammées, et le pus, qui s'était formé dans le liga-' ment large, du côté droit, s'ouvrit une double issue dans la vessie et dans le vagin. Les choses allait à souhait, lorsque quinze jours après l'ouverture de l'abcès du petit bassin, la malade fut prise de frissons, de fièvre, et de la douleur survint dans le flanc droit. Le foie était volumineux et descendait jusqu'à trois travers de doigt au-dessus de la crête iliaque. En faisant respirer la malade, on constatait la mobilité du foie; mais sur les parties latérales et dans la région lombaire on sentait un engorgement qui ne pouvait être rapporté qu'à la région rénale. La tuméfaction occupait toute l'échancrure costo-iliaque; les deux mains placées en avant et en arrière de la tumeur sentaient les mouvements du foie pendant l'inspiration et l'expiration, elles sentaient aussi une tumeur qui restait immobile. On ne pouvait s'arrêter à l'idée d'une tumeur stercorale; il n'y avait aucun signe d'occlusion intestinale, la fosse iliaque était libre, non douloureuse, et le début subit du frisson, la fièvre, la douleur dans la région lombaire, faisait supposer l'existence probable d'un phlegmon périnéphrique. Le mieux était d'attendre, la fièvre continuant; il y eut enfin de la lluctuaiiou, j'ouvris moi-même l'abcès en dehors de la masse sacro-lombaire; dès que j'arrivai sur le plan musculaire profond, j'abandonnai le bistouri pour prendre une sonde cannelée; j'écartais les tissus en les déchirant, et un flot de pus non fétide sortit par la boutonnière que j'avais pratiquée. A l'aide du doigt introduit dans le foyer, on pouvait sentir le rein. Des cataplasmes furent appliqués sur la région lombaire, et l'écoulement du pus se fit avec facilité et abondance. Afin de déterger le foyer et de modifier les surfaces suppurantes, nous lunes plusieurs fois des injections iodées. Peu à peu l'écoulement du pus diminuait, la cicatrisation de l'incision commençait à s'effectuer, lorsque la malade fut de nouveau prise de fièvre avec frisson, en même temps que de douleurs dans la fosse iliaque, la

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cuisse el le genou droits. Hieiitôt on constata un |)lilegnion de la fosse iliaque, et lors(jne j'eus reconnu que l'abcès avait de la tendance à passer audessous de l'arcade crurale, je priai le jM-olesseur Joberl (de Land)alle) d'en faire l'ouverture. L'incision fut pratiquée un travers de doigt au-dessus de l'arcade de Kallope, et parallèlement à la direction de cette arcade. Il s'écoula une grande (juantité de pus verdàlre, le foyer fut lavé avec de l'eau el de la teinture d'iode; les douleurs du psodis durèrent encore longtemps, cependant peu à peu le membre inférieur lenilait à reprendre sa position normale. 11 y avait lieu d'espérer une amélioration persistante, lorsque la malade fut prise de diarrhée, puis de fièvre hectique, et succomba plusieurs semaines après l'ouverture de l'abcès iliaque. Il nous fut impossible de faire l'examen nécroscopique. Le fait est l'cgrettable, car nous aurions pu nous assurer de la sorte, si, ce qui est infiniment probable, l'abcès périnéphrique avait fusé vers la fosse iliaque. On comprend en elTet que le pus réuni autour du rein puisse, en suivant le muscle psoas,- parvenir dans le tissu cellulaire delà fosse iliaque, au-dessous de l'aponévrose.

D'autres fois, il peut arriver que le pus filtre à travers les mailles de l'aponévrose pour envahir le tissu cellulaire qui double le péritoine des régions rénale et iliaque; el dans ce cas l'abcès n'est point en contact immédiat avec le muscle iliaque. L'anatomie rend parfaitement compte de la position sus ou sous-aponévrolique des abcès de celle région; toutefois il faut remarquer que de nombreux perluis aponévrotiqnes permettent au pus situé au-dessous de l'aponévrose iliaque d'envahir le tissu cellulaire sous-péritonéal.

Avant d'abandonner cette partie de mon sujet, je dois vous faire remarquer que dans le cas où les abcès périnépbriques ont été compliqués de pleurésie, de pleuro-pneumonie, ce fut toujours du c(>té correspondant à l'abcès périnéphrique : ainsi, dans les observations de MM. Desruelles, Cazalis, Demarquay et Bernutz. Il y a eu là évidemment pleurésie ou pleuro-pneumonie de voisinage.

D'autres causes peuvent encore être invoquées dans la formation des abcès autour du rein. Vous savez, messieurs, que la douleur, conséquence le plus souvent de l'inflammation, peut devenir à son tour l'occasion d'une fluxion inllammaloire. La névralgie sus-orbitaire de cause palustre, je vous le rappelais il y a un instant, est souvent accompagnée d'une hyperémie de la conjonctive en même temps que de la sécrétion abondante des larmes. La congestion oculaire, si elle dure un certain temps, amène une sécrétion abondante de mucus des glandes palpébrales, et, si celle congestion dure plus longlouq)s encore, au grand angle de l'œil affecté, vous constaterez la présence d'une certaine quantité de muco-pus. La douleur peut donc, sans aucune lésion locale primitive, devenir l'occasion el la cause d'une inflammation qui disparaîtra aussitôt que par un traitement

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général spécifique on aura modifié l'intoxication palustre. Il est donc bien évident que, dans ce cas particulier, l'élément douleur peut déterminer une inflammation oculaire. De même les névralgies dentaires déterminent souvent des fluxions dans les tissus voisins. De même encore certaines névralgies du col utérin, (jui ne peuvent être rattachées à aucune lésion organique de l'utérus, déterminent, lors de chaque crise, une sécrétion des foUicules du col et des inflammations chroniques de la muqueuse utérine. Nous avons vu comment une intoxication palustre, c'est-à-dire une cause générale pouvait faire rinflammation, nous avons vu aussi que la névralgie de cause locale pouvait amener le même résultat. Vous trouverez dans la science d'autres observations où la douleur a déterminé à distance un travail inflammatoire. Dupuytren racontait dans ses leçons cliniqups qu'ayant compris une des branches du plexus brachial dans la ligature de l'artère axillaire, il avait constaté à l'autopsiedu malade un abcès du cerveau, et il était disposé à admettre que, dans ce cas particulier, la douleur aiguë et persistante éprouvée par le malade, lors de la ligature artérielle, avait été la cause déterminante de l'abcès cérébral. Cependant l'explication me semble ici tant soit peu hypothétique.

De même la douleur pourra nous rendre compte de la formation de certains abcès périnéphriques. 11 n'est pas rare, en efl'et, après de violentes coliques néphrétiques, de constater des abcès autour des reins, dont l'ouverture vient démontrer que la formation du pus ne pouvait être la conséquence d'une fistule urinaire, do même que l'examen des urines avait déjà établi qu'il n'existait point de néphrite purulente. On ne peut donc pas admettre, dans ces cas, qu'il y ait eu propagation de l'inflammation du rein au tissu cellulaire ambiant, et il faut bien accorder une grande part à l'élément douleur dans la formation de ces abcès. De même encore, une douleur vive de la vessie peut amener des abcès autour du rein. A la fin de l'année 18G2, j'étais appelé en consultation par M. le docteur Mac Carthy, près d'une dame qui depuis deux ans se plaignait d'une irritabilité vésicale fort incommode. Les besoins d'uriner étaient impérieux et déterminés par la présence de quelques gouttes d'urine dans la vessie. Le -4 octobre 186:2, cette dame avait porté une robe très-serrée qu'elle avait conservée quelques heures seulement. Le 5 octobre, elle prend le lit et se plaint d'une douleur vive dans le flanc droit; la douleur s'étend jusqu'à la région lombaire. Il n'y a pas de fièvre; depuis trois jours il n'y a pas de garde-robes. Le 8 octobre, apparition des règles; elles ne durent que vingt-quatre heures. La douleur du flanc droit persiste. Pendant huit jours, les douleurs locales vont en augmentant : la fièvre devient plus vive et chaque jour il y a plusieurs frissons. Des cataplasmes et l'application de sangsues faite à deux reprises, n'amènent point de changement; chaque jour on avait eu soin de tenir le ventre libre au moyen de lavements et de pilules apéritives, mais la douleur et la

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(ièvre ne cédaient nullement. Le 1") octobre pour la première fois, mon honorable confrère, en comprimant la région douloureuse, constata la présence dune tumeur arrondie et dure. Le pouls est fréquent, la peau chaude, les frissons persistent. Ce fut à celte époque que M. Mac Carthy me pria de lui donner mon avis. Comme lui, je constatai la lumeur lombaire et jo reconnus à la palpalion (|uc les mouvements du foie pendant la respiration ét.iient indépendants de la tumeur qui restait immobile. Celle tuuieur élait volumineuse et très-douloureuse. M. Mac Carthy ei moi nous ne pouvions dilTérer d'avis : c'était bien à un abcès périnéphri- (|ue nous avions alTaire. Il n'était poiut permis, bien que la malade eût été jadis aITt'Clée d'hépalile à Bouibay, de penser à une lumeur du foie; on ne pouvait non plus s'arrêter à l'hypothèse d'une pérityphlile, parce que le siège de celle dernière inflaimnalion est le plus souvent dans la fosse iliaque; de plus il n'existait point de douleur du gros inlestiu et les garde-robes ne présentaient aucune modification importante. Notre pronostic devait être réservé en raison do l'état fébrile et de l'étendue de 'abcès, mais pour nous c'était bien là une périnéphrite, indépendante de toute lésion rénale et probablement sympathique de Tirritahilité habi-, tuelle de la vessie. Quant à la cause occasionaelle, elle pouvait être un refroidissement ou une compression violente sur la région lombaire exercée par un corset et une robe trop serrés.

Cependant la tumeur augmente rapidement de volume, les frissons se répètent, il y a inappétence complète, redoublement de la fièvre, et M. Mac Carthy, jugeant le moment opportun pour ouvrir cet abcès, m'appelle de nouveau en consultation avec mon honorable collègue dans les hôpilaux, M. Alph. Guérin. Lors de notre réunion, la tumeur occupe la totalité du flanc droit jusqu'à l'ombilic. La fluctuation est très-obscure, mais à la pression la plus légère, la douleur est extrême. Il y a un œdème très- marqué de la région lombaire droite. L'hésitation n'élail plus possible, il fallait se hâter de donner issue au pus pour ne pas laisser à l'abcès le temps de s'ouvrir dans l'intestin, ou de fuser vers la fosse ilia- I que correspondante. M. A. Guérin fait une incision de 10 centimètres près du bord externe du sacro-lombaire. Arrivé à une profondeur de i centimètres, il dépose le bistouri el avec l'index de la main droite il pénètre jusque dans le foyer d'où s'échappe un torrent de pus infect et bien lié. Pendant quatre jours il y eut encore un peu de lièvre avec frissons, l'ouverture de l'abcès fut agrandie avec le doigt, afin d'assurer l'écoulement facile du pus qui avait conservé nue cerlaine fétidité. Peu à peu le pus diminua de quantité el perdit son odeur. Unit jours après l'ouverture de l'abcès, tous les symptômes s'étaient notablement amendés; la suppuralion était très-peu abondante, la plaie en voie de cicatrisation, l'appétit revenu. A partir de ce moment, la marche vers la guérison ne fut plus arrêtée. La plaie était complètement fermée le dix-huitième jour après TROUSSEAU, 5c édit. m. — is

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l'opération. On ne trouvait plus trace alors de la tumeur, et à quelques jours de là, la guérison pouvait être regardée comme complète.

Ai-je besoin, messieurs, d'insister sur les principaux symptômes de cette observation? Irritabilité habituelle de la vessie, douleur persistante et progressive de la région lombaire, puis fièvre, bientôt douleur de la région rénale, enfin tumeur et abcès.

A côté de ce fait en voici un autre qui vient encore témoigner de la part de la douleur et de l'irritation de la vessie dans la production des abcès p^rinéphriques. Dans les derniers mois de l'année 1863, un grand personnage était opéré d'an calcul vésical par Civiale. La lilhotritie avait été pratiquée avec succès et le malade avait pu quitter Paris pour aller se rétablir à la campagne. Mais quebjues jours après l'opération, l'illustre malade avait commencé à ressentir de la douleur dans la région rénale d'un seul côté. Bientôt survinrent de la fièvre, des frissons et de l'inappétence. Plusieurs chirurgiens furent réunis en consultation et, après avoir constaté qu'il n'existait aucun symptôme de lésion urétlirale, vésicale ou rénale, ils étaient disposés à rattacher la douleur lombaire à une névralgie iléo-lombaire, sympathique des manœuvres de la lithotritie. La douleur persistait déjà depuis plusieurs semaines dans la région du rein, elle s'étendait dans la fosse iliaque du même côté, mais en ce dernier point il n'y avait pas de tumeur et il n'existait pas de signe de psoïtis. Toutefois la fièvre et les frissons persistaient, le malade s'affaiblissait. M. Kélalon fut invité à se joindre aux chirurgiens déjà réunis en consultation. Ayant eu connaissance de tous les symptômes que je viens de vous rapporter et des conditions dans lesquelles ils s'étaient manifestés, le savant professeur explora avec grande attention la région rénale. La palpation y était douloureuse, de plus il existait une légère saillie de la région lombaire, et, bien qu'il ne fût pas possible de percevoir une fluctuation qui était encore très-profonde, M. Nélaton n'hésita pas à affirmer qu'il existait un abcès périnéphrique. Une large incision fut pratiquée au niveau du bord externe du carré des lombes, et il s'écoula aussitôt un flot de pus de bonne nature, sans odeur spéciale, sans caillots de sang. Le doigt plongé dans la profondeur de la plaie permit de constater que le siège de l'abcès était bien dans le tissu cellulo-graisseux qui enveloppe le rein. A partir du jour de l'opération, la fièvre céda, puis disparut ainsi que la douleur. Il n'y eut plus de retour des frissons; l'appétit revint de jour en jour et le malade est aujourd'hui parfaitement guéri, bien qu'il ait eu pendant plusieurs semaines une diarrhée qu'on cul grand'peine à combattre. Il n'y avait de lésion ni rénale, ni vésicale. L'abcès n'était donc très-probablement que la conséquence d'une irritation qui de la vessie avait retenti sympathiquement sur le tissu cellulograisseux périnéphrique.

Enfin, messieurs, je veux emprunter au traité de Chopart une obsor-

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vallon qui inc, parait In's-mlôi't'ssanlc, |)arce (iirelle prouve une (ois de plus le rôle de la douleur dans la production des abcès qui se font autour du rein : « J'ai vu un homme, dit Chopart',à qui on avait amputé le » testicule i,^iuche carcinomalcux. Le malade n'éprouva aucun accident V) jusqu'au trente-deuxième jour de l'opération, qu'il eut un frisson con- » sidérable, et se plaijjnit, pour la première fois, de chaleur et d'élanccî) menis dans les reins. La plaie, dont la cicatrice s'achevait, devint ptde •) et sèche, la fièvre continue; le lendemain le ventre fut tendu; le malade » eut des nausées, fut très-agité la nuit et mourut le surlendemain. J'as- » sistai à l'ouverture de son corps. Il y avait un abcès dans le tissu adij> peux du rein gauche, le pus était séreux' et fétide, le tissu cellulaire » des vaisseaux spermatiques était infiltré de la même matière; il parut » aussi deux petits foyers de suppuration dans le bassin du même côté. » Comme on avait compris tout le cordon spermalique dans l'anse de » la ligature pour arrêter Thémorrhagie, au lieu de lier seulement l'ar- » tère spermatique, on pensait que cette ligature pouvait avoir donné lieu .1) A cette suppuration, par l'irritation qu'elle avait causée dans le tissu » cellulaire du bassin et des lombes de ce côté, et dont le malade avait » donné des signes au moment où la ligature fut serrée, en se plaignant ^^ d'une (loukitr aigur vers le rein gauche, laquelle a snbsislé plusieurs » heures. Toutes les autres parties du corps étaient saines. »

Il serait assurément bien difficile de trouver dans les annales de la science une observation où le rôle de la douleur fût plus nettement accusé. Et l'on no peut croire ici ni à une phlébite, ni à une infection purulente, car d'une part, ce qui se trouvait sur le trajet du cordon n'était point dans les veines, et d'autre part, il n'y avait en aucun point d'abcès métasiatique. Dans ce cas la douleur nous paraît avoir déterminé une irritation sur le trajet du cordon et retenti, si je puis ainsi dire, sur le tissu cellulaire du rein, de même que nous voyons souvent l'irritation uréthrale dans les observations de gonorrhée retentir sur les articulations et donner lieu à l'arthrite blennorrhagique. Il faut bien reconnaître alors qu'il existe une irritation spéciale qui, dans la blennorrhagie, pourra faire l'arthrite blennorrhagique; de même qu'on peut admettre que l'irritation de la vessie, du cordon spermatique, pourra se porter sympathiquement sur le tissu cellulo-graisseux périnéplirique.

Je dois maintenant vous dire qu'il est des cas où la périnéphrite ne peut même être rapportée à aucune des causes que nous venons d'étudier. Ainsi, chez notre malade du n" 2 de la salle Saint-Dernard il nous a été impossible de reconnaître la cause de la périnéphrite; il en était ainsi d'un malade près duquel M. Gavasse m'appelait en considtation dans le mois d'octobre 18(>1, et dont voici l'observation résumée : M. X... est

1. Chopart, Traité des maladies des voies urinaires, Paris, 18:21.

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âgé de trente- cinq ans et a conservé une certaine faiblesse générale à la suite d'une fièvre typhoïde grave; cependant il se livre activement à sa profession. Ce fut au retour d'une partie de chasse, où la marche avait été poussée jusqu'à la fatigue, que M. X... se plaignit pour la première fois de douleurs dans la région lombaire gauche. On pensa qu'il n'existait là qu'un lumbago, et l'on en trouvait la raison dans la fatigue éprouvée et dans l'humidité du temps. La douleur se produisait chaque fois que le malade voulait fléchir son corps en avant. Il n'y avait point de fièvre, point de frissons et l'appétit était conservé; M. X... continuait à vaquer à ses occupations ordinaires. Cependant la douleur persistait, et huit Jours après sa première visite, lorsque le docteur Cavasse examina de nouveau la région douloureuse, il constata, non sans étonnement, la présence d'une tumeur dans la région lombaire gauche. Là, en effet, on remarquait une légère rougeur de la peau avec empâtement du tissu cellulaire; les doigts, en cherchant à limiter la tumeur, reconnaissaient qu'il y avait de la dureté dans une étendue de 7 à 8 centimètres; la tumeur pouvait avoir le volume d'un œuf et faisait saillie au-dessous de la peau; elle était distante de 5 à G centimètres de la colonne vertébrale. Quinze jours plus tard, la tumeur devint plus saillante et l'empâtement augmenta ainsi que la rougeur; le malade éprouvait des élancements; et la palpation permit de reconnaître une fluctuation obscure et profonde. — Notez, messieurs, qu'il n'y avait point encore eu de fièvre et que l'appétit était conservé. Ce fut alors que M. Cavasse demanda mon conseil; je constatai tous les signes d'un phlegmon profond de la région lombaire. L'âge du malade, son état de santé habituel, Tabsence de toute lésion dans le tissu osseux des côtes, de la colonne vertébrale et du bassin, ne permettaient guère de penser à un abcès froid par congestion. De plus, la douleur de la région, la rougeur de la peau^ Tempâtement du tissu cellulaire, tout dénotait l'existence d'une inflammation aiguë, et si la fluctation n'avait pas été plus rapidement appréciable, c'est que l'abcès était profondément situé. Quels étaient le siège primitif et la cause de cette infiammation? Il n'y avait point eu de douleur inira-abdominale, jamais de coliques néphrétiques, les urines ne présentaient point de modification notable . le rein ne pouvait donc être mis en cause; d'une part, le malade n'avait point reçu de coup dans cette région, il était donc bien difficile de déterminer la cause de cet abcès; mais la douleur du début, sa persistance dans la région lombaire, la tuméfaction et la chaleur de cette région indiquaient assez que le mal y avait eu son point de départ; et, si le rein était mis hors de cause, ainsi que tout traumatisme direct, on n'en devait pas moins supposer que le tissu cellulo-adipeux périnéphrique était le siège de la suppuration, et que l'on avait affaire à une périnéphrite primitive. Tel fut mon avis lorsque je vis le malade pour la première fois avec M. Cavasse; toutefois j'engageai mon honorable confrère à différer l'ou-

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vorlure de l'abcès juscju'au jour où la suppuration serait plus superlicielle. Dans les premiers jours de novembre, c'est-à-dire cinq à six semaines après le début de l'alFection, M. Gavasse ouvrit l'abcès. Il s'écoula un verre de pus non fétide, mêlé de sanii. Les parois du foyer étaient dures, la cavité du foyer présentait des anfractuosités nombreuses. L'ouverture de l'abcès fut maintenue béante avec une mèche de charpie, le pus s'en écoula facilement; des injections de teinture d'iode furent pratiquées pour modifier les parois du foyer, et ce ne fut que vers le milieu de janvier 18():2 que laguérison fut complète.

Celle observation est intéressante à plus d'un litre; d'abord parce qu'elle établit l'existence d'une périnéphrite primitive sans autre cause appréciable (ju'une marche forcée par un temps humide, puis parce (ju'elle uous apprend qu'un pidcL;nion profond périnéphriqne peut se développer lentement sans déterminer les symi)tùmes généraux ()ue l'on observe ordinairement en pareille circonstance.

Les phlegmons périnéphriques peuvent encore reconnaître d'autres causes.

Je vous ai dit, messieurs, dans une précédente conférence, combien il était fréquent de voir la pleurésie ou l'hépatite après les coliques hépatiques violentes, et je vous ai dit combien communes étaient les adhérences celluleuses qui unissent le foie au diaphragme chez les personnes qui avaient eu naguère de violentes coliques hépathiques. Dans les cas où je vous ai fait voir (|ue la. pleurésie du côté droit succédait à ces coliques, j'interprétais ce phénomène en vous disant que l'inllammation du péritoine se communiquait au diaphragme et du tissu du diaphragme à la plèvre. D'un autre côté, je vous rappelais une disposition anatomique fort ordinaire : je veux parler de l'écartement des fdjres musculaires du diaphragme, écartement qui met en contact le péritoine et la plèvre diaphragmatiques, lesquels sont accolés l'un à l'autre, séparés seulement par une couche très-mince de tissu cellulaire. On conçoit alors avec quelle facilité une phlegmasie du péritoine peut se propager à la plèvre.

Vous allez comprendre maintenant comment l'inflammation de la vésicule biliaire, si ordinaire dans la colique hépatique, peut retentir jusque sur le péritoine qui recouvre le rein droit, et comment cette phlegmasie peut être îe point de départ d'un abcès périnéphrique.

La perforation de la vésicule par un calcul, qui le plus souvent produit une péritonite générale, rapidement mortelle, peut, comme dans un cas que je vous ai rapporté et (ju'il nous a été donné d'observer dans notre salle Saint-Bernard, déternuner des adhérences entre la vésicule et les parties environnantes, et alors le calcul s'échappant de son réservoir tombe dans un tissu cellulaire accidentel qui le supportera patiemment jusqu'à ce que ce contact anomal éveille des phénomènes inllammatoires dans le tissu cellulaire périnéphrique. C'est probablement un cas de ce genre

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que j'ai pu observer dans la clientèle de mon collègue M. Millard. Nous voyions ensemble une vieille dame atteinte de coliques hépatiques. A la suite d'une colique plus violente et plus longue que les autres, elle eut tous les symptômes d'une hépatite aiguë, avec phlegmasie de la vésicule. La douleur de la région sous-hépatique était extrêmement vive; il y avait de la fièvre et des troubles généraux graves, quand tout à coup la douleur s'étendit à la région du rein droit; il survint une tumeur considérable, des frissons, et bientôt apparurent les signes les plus évidents d'un phlegmon périnéphrique. L'abcès fut ouvert à l'aide d'une double ponction par M. Trélat, et les accidents diminuèrent rapidement.

Nous supposâmes qu'une inflammation de la vésicule biliaire avait permis l'établissement d'adhérences entre le péritoine cholécystique et celui qui recouvre les intestins et qui s'étend au-dessus du rein; qu'un calcul s'était échappé dans ce tissu cellulaire adventice, et que l'inflammation s'était propagée au tissu périnéphrique. Ce n'était là saris doute qu'une hypothèse; mais ce qui n'en était pas une, c'est que la colique hépatique et l'inflammation consécutive de la vésicule et du péritoine avaient été l'occasion du développement d'un phlegmon du tis&u cellulaire qui enveloppe le rein.

Les symptômes des abcès périnéphriques différent suivant qu'ils succèdent aune maladie du rein ou qu'ils surviennent sous l'influence d'une autre cause. Dans le premier cas, les symptômes de la périnéphritc auront été précédés des douleurs spéciales de la colique néphrétique; il y aura eu néphrite calculeuse, et quelquefois on aura constaté dans les urines la présence de graviers, de calculs. Dans certains cas, il y aura eu hématurie, et si l'inflammation a envahi les calices et le bassinet, l'urine pourra laisser déposer une plus ou moins grande quantité de pus. S'il survient alors de la douleur avec tuméfaction, rougeur et empâtement de la région lombaire, il sera tout naturel de rapporter le travail inflammatoire périnéphrique à la lésion du rein.

Mais le plus souvent il n'en est point ainsi, et la périnéphrite est indépendante de toute lésion rénale. Dans ces cas, c'est tout à coup, et à la suite de causes très-variables, que le malade accuse une douleur profonde, diffuse, aiguë ou sourde dans la légion lombaire. Cette douleur spontanée, avec élancements quelquefois, est toujours augmentée par la pression et surtout lorsqu'on cherche à comprendre la région douloureuse entre les deux mains, La douleur peut quelquefois disparaître pour un temps variable, quelques semaines, quelques mois, et attendre une nouvelle cause déterminante pour se montrer de nouveau. Ordinairement cependant il n'en est point ainsi, la souffrance est persistante et augmente jusqu'au jour où le pus est évacué. Cette douleur est toujours un symptôme d'une grande importance, parce que pendant plusieurs jours, plusieurs semaines, elle est le seul phénomène local; déjà, toutefois, des

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troubles généraux démonlrent qno la souffranre a une raison organique, les malades ont do la lièvre continue avec paroxysme et frisson dans la soirée. Chaque jour le malade est pris d'un frisson suivi de cliajcur et de sueur. Bientôt les malades perdent l'appétit, maigrissent rapidement, ils ont parfois dos vomissements au début du paroxysme fébrile et presque toujours il existe une constipation opiniâtre.

Pendant un temps variable, de linil à quinze jours, les malades n'offrent donc, comme symptômes, que la douleur locale, la faiblesse générale et la fièvre avec paroxysme quotidien. Puis, se manifestent d'autres signes locaux de la phlegmasie profonde; la région, de plus en plus douloureuse à la pression, devient le siège d'un empalement plus ou moins étendu : en même temps, récbancrure costo-iliaque s'efface et le malade étant dans le décubilus dorsal, si le médecin plonge sa main sous la région lombaire, il perçoit par le toucher, comme bientôt par la vue, une saillie plus ou moins marquée; et si en même temps il place l'autre main sur la région antérieure correspondante, il constate entre ses deux mains une tumeur profonde se continuant avec le tissu cellulaire sous-cutané. Celte tumeur est immobile lorsque l'on commande au malade de grands mouvements de respiration, et l'on acquiert alors la certitude qu'elle es indépendante du foie, qui s'abaisse et s'élève à chaque mouvement d'inspiration et d'expiration. L'empâtement de la région lombaire est accompagné souvent d'œdème, et cet œdème peut s'étendre à la région dorsale et à la région fessière; en même temps il y a quelquefois un peu de rougeur de la peau. Cette rougeur est érysipélateuse dans le cas où la pblegmasie s'étend au tissu cellulaire de la région. A partir du moment où ces signes locaux de l'inflammation existent, on peut constater une fluctuation assez nette; cependant cette fluctuation est presque toujours profonde, et il faut une grande habitude pour bien la reconnaître; quelquefois même elle ne peut être que soupçonnée par le fait complexe de l'oedème, de l'empâtement de la région et des symptômes généraux. En effet, à partir du moment où le pus se forme, il y a recrudescence de la fièvre ; le pouls prend une certaine ampleur, il devient plus dur, pins résistant, et le malade accuse des frissons multiples. Dans ces circonstances, l'indication d'intervenir est très-nette, il ne faut pas hésiter ta donner issue au pus ; si l'on tarde à pratiquer une ouverture, le pus pourra fuser dans la fosse iliaque et jusque dans l'articulation coxo-fémorale, en compromettant l'existence du malade.

S'il est vrai que le travail inflammatoire périnéphrique a quelquefois pour résultat l'enkystement partiel du foyer purulent, c'est-à-dire que le phlegmon reste limité à la couche adipeuse périnéphrique, et n'a d'autre tendance que de se porter au dehors vers la région lombaire, d'autres fois le travail inflammatoire gagne le tissu cellulaire des régions voisines et peut envahir le tissu cellulaire sous-diaphragmalique, quelque-

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fois même il franchit cette barrière pour se porter vers la plèvre ou vers le poumon, et y détermine les signes de la pleurésie et de la pneumonie. Tels sont les modes de terminaison ou les complications qui peuvent résulter d'une trop longue abstention chirurgicale. C'est ce qu'ont pu observer MM. Domarquay, Cusco, Cazalis et Bernutz. Quelquefois même le pus pénètre jusque dans les bronches : ainsi Rayer ' a publié une observation de vomique qui n'avait d'autre origine qu'un vaste abcès périnéphrique.

Plus souvent le travail inflammatoire envahit la fosse iliaque, alors les malades accusent de la douleur en cette région; et si l'on ne donne point issue au pus, on voit bientôt la tumeur faire saillie au-dessus du ligament pour se montrer à la base du triangle de Scarpa. Dans ce dernier cas, le pus a suivi la gaîne des vaisseaux iliaques et fémoraux; d'autres fois le muscle psoas-iliaque sert de guide au pus, qui se porte vers le petit trochanter, et peut, comme nous l'avons vu, envahir l'articulation coxofém orale.

Je vous ai déjà dit, messieurs, que le tissu cellulaire du petit bassin pouvait êlre envahi par le travail phlegmasique qui avait eu son point de départ dans la région du rein. Chez un de nos malades de la salle Saint-Bernard, vous avez constaté que le pus de la région rénale, après avoir fusé dans la cavilé pelvienne, s'était vidé dans la vessie et dans le vagin. Cette même malade avait présenté un abcès périnéphrique double, celui du côté droit s'était terminé par résolution. Dans les cas où le pus a fusé au loin, il détermine des dégâts si considérables, et donne lieu à des suppurations de si longue durée, que presque toujours la mort est la terminaison de ces abcès pérégrinateurs. II est donc indiqué d'ouvrir les abcès pcrinéphriques aussitôt que les signes locaux el les symptômes généraux ne vous permettent plus de douter de leur existence. Nous avons vu, messieurs, que l'issue du pus par le vagin ou par la vessie pouvait êlre un mode heureux de terminaison, mais il n'en est pas toujours ainsi, et lors même que l'ouverture spontanée se fait parle côlon, la terminaison peut être funeste, ainsi que le démontre l'aulopsie de la malade du service de M. Cruveilhier, dont l'observation a été rapportée par M. Parmentier.

Je ne connais qu'un fait probable d'ouverture spontanée d'abcès périnéphrique dans le péritoine; peut-être en est-il de rares exemples dans les annales de la science, et de cette rareté il vous sera facile de vous rendre compte, si vous voulez vous rappeler les rapports de l'enveloppe adipeuse du rein avec les organes voisins et avec le péritoine. Le foyer périnéphrique aie plus souvent son siège en arrière du rein; il est dans ces cas séparé du péritoine par le rein lui-même; d'une autre part, le