Féron, Thèse sur la périnéphrite primitive, Paris

4. Lemoinc, Union médicale du "20 juin 1863, t. XVIII, p. 051.

5. Cil. Halle, Des phlegmons périnéphrétiques, thèse soutenue le i3 août 1863.

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sons se mulliplieiil cl la fliicliialionne larde pas à devenir manifeste. Une incision en dehors do la niasse sacro-loinjjaire donna issue à une quantité assez considérable de i)us phlegmoneux. Au bout de quebjues semaines, le malade sortit entièrement guéri de l'hôpital de ('<lcrmoul-l""errand.

Dans le second cas, dont nous devons la connaissance à M. Bienfait, une nourrice tombe du haut de huit marches d'escalier sur le bord d'un seau. Il y a contusion violente, iliais deux jours seulement après la chute, la malade prend le lit avec de la fièvre accompagnée de vomissements. Lorsque M. Bienfait voit la malade, il la trouve dans le décubitus dorsal; la face pâle, anxieuse, grippée, le pouls fréijuent et petit. L'hypochondre elle flanc droit sont tuméfiés, tendus, douloureux; les urines rendues depuis la veille laissent déposer une petite quantité de sang. Pendant trois semaines, lièvre continue avec agitation et délire la nuit; il y a de la diarrhée. Alors la moitié droite de l'abdomen ofl're un développement considérable; vaste tuméfaction de la région lombaire et effacement complet de l'échancrure costo-iliaque; œdème de ces i)arties. La tumeur inlra- abdominale est si grosse, que M. Bienfait la compare à l'utérus au sixième mois de la gestation; elle est logée dans le flanc et envahit l'Iiypochundre. Accolée, suivant toute apparence, à la face inférieure du foie, qu'elle repousse en haut et en avant, celte tumeur s'étend à gauche jusqu'au delà de l'ombilic, en bas jusqu'à la partie supérieure de la fosse iliaque, et transmet à la main placée à plat sur les lombes l'impulsion communiquée à sa partie antérieure; enfin on y aperçoit une fluctuation très-obscure. Application de potasse caustique au niveau de la lacune aponévrotique, par où se fait la hernie lombaire. Trois semaines encore se passent sans qu'il y ait sortie de pus, et les accidents généraux persistent. M. Bienfait pratique une ponction sur l'eschare ; écoulement seulement d'une petite quantité de pus; mais quarante-huit heures après, l'écoulement devient très-abondant, la tumeur s'alTaisse. La terminaison fut heureuse. Notons que dans cette observation il y eut, pendant quatre à cinq jours, paralysie de la jambe droite, lorsque la tumeur semblait avoir acquis son maximum de développement.

D'autres fois, il n'y aura pas eu contusion directe, coup porté sur la région lombaire, mais des exercices violents, tels qu'une longue course à cheval ou les cahots d'une voiture mal suspendue, ont suffi pour déterminer la formation d'abcès autour des reins. On ne peut guère expliquer cette étiologie qu'en admettant que les secousses imprimées au rein par le trot du cheval ou les cahots de la voiture ont irrité le tissu cellulaire périnéphrique : mais c'est avec raison que M. le docteur Halle, tout en accordant à ces causes une part déterminante dans la formation des abcès, fait remaniuer qu'en même temps les malades avaient été exposés au froid, leur corps étant en sueur. La plupart des auteurs, en effet,

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sont d'accord pour reconnaître que le refroidissement peut devenir la cause déterminante, à un moment donné, d'abcès périnéphriques.

D'autres fois des efforts violents ont paru être l'occasion de la formation des abcès dont nous nous occupons. Nous devons à M. Tardieu et à son interne le docteur Âug. OUivier une observation qui prouve la part de l'effort dans la production des abcès périnéphriques. Un ouvrier employé dans les carrières à plâtre ressentit au moment où il soulevait un lourd fardeau une très-vive douleur dans la région lombaire du côté gauche. La douleur étant devenue moindre, cet ouvrier put continuer son travail, mais au boni de douze jours, il fut obligé de s'aliter et d'entrer à l'hôpital Lariboisière. On constatait alors une tuméfaction uniforme de la région lombaire, surtout à gauche, sans rougeur de la peau; la région semblait œdématiée. Il existait des douleurs spontanées, violentes, lancinantes, irradiant vers la poitrine et dans l'abdomen. Ces douleurs rendaient pénibles les mouvements respiratoires et déterminaient des coliques très-vives. Une pression légère, faite en arrière, augmentait à peine la souffrance, tandis qu'en exerçant une compression profonde on exaspérait la douleur. La fluctuation recherchée avec soin ne pouvait être perçue : il n'y avait point d'albumine dans les urines. La peau était brûlante, le pouls h 110, la soif vive; il y avait perte d'appétit et constipation, absence de vomissements. Six jours après l'entrée du malade à l'hôpital, on constate de la fluctuation dans la région lombaire gauche, une incision profonde permet d'arriver sur le foyer d'où s'écoule un verre de pus verdàtre, crémeux, parsemé de stries sanguinolentes, mais ne renfermant pas de débris musculaires. La douleur cesse presque instantanément. Un stylet introduit dans la plaie permet de reconnaître le siège précis de l'abcès, qui parut être situé exactement en arrière du rein gauche et ne se prolonger ni en haut ni en bas. Il fallut, (Quelques jours plus tard, agrandir l'incision parce que le pus ne s'écoulait pas facilement et qu'on avait lieu de craindre une résorption putride, mais bientôt la source se tarit progressivement, et six semaines après son entrée à l'hôpital le malade était entièrement guéri. Il importe de remarquer, messieurs, que dans cette observation de périnéphrite primitive, indépendante de toute lésion rénale, l'effort seul peut être accusé d'avoir produit l'inflammation locale, car cet homme était d'une bonne constitution, n'avait jamais eu de maladies graves et ne présentait aucun trouble dans la sécrétion urinaire.

Nous avons encore un autre fait, analogue au précédent, qui nous semble ne devoir laisser non plus aucun doute sur l'influence de l'effort dans la production des abcès périnéphriques. Le (ils d'un de nos peintres les plus célèbres, jeune homme de vingt ans, ressentit une vive douleur dans la région des lombes au moment où il faisait de violents efforts pour tirer sur la berge une petite embarcation de rivière. La douleur diminua d'abord, mais après quelques jours elle devint si aiguë, que le jeune

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homme dul prendre le lit; les médecins et les chirurgiens consultants ;ip- |M'I(''s près du malade Inreiit nnanimes pour reconnaître qu'il existait une j)érinéplirite qui, très-proliablement, se terminerait par suppuration.

Je dois au médecin ordinaire de ce jeune malade, M. le docteur Bonin (de Poissy), des rensei£,Miemenls inqiortanls sur la ternunaison de cette affection, et, comme ces renseignements viennent à l'appui d'un fait de pathologie générale, sur lequel j'appelle souvent l'atlention de mes auditeurs, je ne dois point négliger de vous les communiquer. — J'ai appris en effet que lapérinéphrite, dans le cas particulier auquel je f;us allusion en ce moment, ne s'était point terminée par suppuration ; et pour faire disparaître tous les symptômes il avait suffi de diminuer l'élément douleur qui, chez ce malade, était le phénomène morbide prédominant. Le malade jetait des cris aigus, tant la douleur était vive, quelques gouttes de* la solution de sulfate neutre d'atropine, injectées dans le tissu cellulaire de la région lombaire, eurent facilement raison de l'élément douleur et le malade fut guéri comme par enchantement. Est-ce à dire, messieurs, qu'il y ait eu erreur de diagnostic et qu'il n'y ait jamais eu de périnéphrile? Telle n'est point mon opinion, les chirurgiens qui avaient été appnlés, habitués qu'ils sont à reconnaître semblable affection, n'avaient pu commettre d'erreur; le début, la marche et la cause de l'affection avaient eu des caractères trop tranchés pour que le doute soit permis à ce sujet. Mais l'élément douleur ayant été supprimé, tous les autres symptômes ont cédé et la marche inflammatoire de l'affection fut enrayée. — Vous savez, messieurs, la part de la douleur dans la fluxion inflammatoire ; que de fois je vous l'ai démontrée au lit des malades et en particulier dans les névralgies sus-orbitaires! n'avez-vous pas constaté alors que, la douleur cessant, tous les autres phénomènes morbides disparaissaient en quelques heures"? Il est donc très-probable que, dans le fait du jeune malade dont je viens de vous rappeler l'observation, c'est à la disparition de la douleur que doit être rattachée la cessation de tous les symptômes de la périnéplirite. Et vous serez, ce me semble, d'autant plus disposés à accepter cette interprétation sur la marche de la maladie, que déjà je vous ai fait remarquer qu'il arrivait quelquefois de constater l'arrêt spontané, passager ou durable, des symptômes de la périnéplirite.

On doit donc admettre que l'effort peut déterminer l'inflammation périnéphrique; les deux faits que je viens de vous rappeler vous permettront en pareille circonstance de prévenir dès leur début des accidents que nous devons redouter. Votre attention étant alors éveillée sur l'existence d'un abcès profondément situé, vous chercherez chaque jour avec soin la fluctuation et tous les signes locaux et généraux de la formation du pus; c'est ainsi que vous pourrez saisir le moment opportun pour ouvrir Tab-

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ces et ne point permettre au pus de fuser vers les fosses iliaques et d'entretenir des symptômes d'une grande gravité.

Je viens, messieurs, de .vous rapporter plusieurs observations où la formation de l'abcès a suivi de très-près la cause, mais il n'en est pas toujours ainsi, et quelquefois les abcès périnéphriques ne sont reconnus qu'à une époque très-éloignée de leur début. MM, Cusco et Chassaignac ont vu les abcès survenir plusieurs mois et même plusieurs années après l'action de la cause probable. Dans ces cas les malades avaient reçu de violentes contusions dans la région lombaire, la douleur avait disparu, et ce n'était que beaucoup plus tard, sous l'influence d'un refroidissement ou sans cause déterminante appréciable, que la collection de pus devenait manifeste. Nous sommes disposés à penser, en l'absence de toute contusion nouvelle, que la fatigue, un effort ou l'action du froid sont venus réveiller une irritation restée latente. Dans ces cas, la formation de l'abcès se ferait en deux temps. D'abord se produirait une modification lente'et latente du tissu cellulo-graisseux périnéphrique produite par la contusion; puis dans le second temps aurait agi la cause déterminante, le froid, la fatigue, l'effort- c'est alors que se formerait le pus avec son cortège de symptômes locaux et généraux.

La néphrite et la pyélonéphrite calculeuses sont souvent le point de départ d'abcès périnéphriques; dans ces cas, le travail inflammatoire a pu s'étendre par contiguïté du rein au tissu cellulo-graisseux ambiant; d'autres fois, des calculs engagés dans les calices, le bassinet ou les uretères enflamment et ulcèrent ces différentes parties de l'appareil urinaire, et lorsque la fistule est produite, ils donnent lieu à des abcès urineux que l'on doit se hâter d'ouvrir. Dans ces cas, l'abcès est ordinairement précédé de coli(iues néphrétiques et de troubles dans l'excrétion des urines ; il n'est pas rare de constater, à l'aide d'un stylet, la présence de calculs dans le foyer même de l'abcès; d'autres fois, les calculs restent enchatonnés dans le rein, et ce n'est qu'après un temps plus ou moins long que les calculs viennent se présenter à l'ouverture de l'abcès restée fistuleuse. On a conseillé d'aller chercher les calculs ; le docteur Miquel a même fait l'application de la lilhotritie sur des calculs enchatonnés et trop volumineux pour sortir librement par la fistule urinaire. Aujourd'hui la ciiirurgie prend une part moins active dans l'extraction de ces calculs du rein : elle attend qu'ils viennent se présenter à l'ouverture de l'abcès.

La périnéphrite est alors symptomatique et due à la présence de corps étrangers qui tendent à être éliminés; en quelques cas rares, ce seront des bydatides siégeant dans le tissu cellulo-graisseux périnéphrique, qui auront déterminé la fonte purulente de ce tissu. M. Rayer et M. Denonvilliers ont observé des faits de cette nature ; mais dans les cas où l'examen clinique n'aura pas permis de soupçonner la présence d'hydatidcs dans le foie, les poumons, les plèvres ou quelques autres parties du corps,

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il sera impossihlo i1«î les (li;ignosli(iiier dans la région pc'rinéplirique.

La diatlièse piiruleiilc pouvant aiïecter tous les points de l'organisme, il était bien naturel de supposer qu'elle pouvait avoir pour conséiiucnce la loriualion d'aheès dans la capsule cellulo-adipeuse du rein. Kt, en cllel, il a été publié ' une observation d'abcès périnéplirique cliez un matelot alleclé de la maladie communément appelée maladie des docks, à IMynioulli. Celte maladie est, d'après Butter, une (lèvre qui aurait pour conséquence la formalion du pus en diverses parties du tissu cellulaire. Nous devons encore à M. Duplay une observation d'abcès périnépbrique consécutif à un(> lièvre lyplioïde et recueillie à l'iiùpilal de la Charité, ilans le service de .M. Pelletan. Enfin, M. Dosruelles a constaté avec M. Destouches l'existence d'un abcès périnépbrique chez une femme de soixante ans, et convalescente d'une pneun'ionie gangreneuse.

On peut admettre, dans ces cas, une altération spéciale des humeurs, ayant pour conséquence la formation d'abcès multiples, ainsi que cela s'observe si souvent après la variole.

De même Vélat pucrpcntl dispose à la formation du pus, même en dehors d'une épidémie puerpérale. Vous savez combien sont fréquents dans les premiers mois qui suivent l'accouchement, les abcès mammaires et les abcès ilia({ucs. Vous vous rappelez aussi combien souvent je vous ai fait remarquer la douleur que les femmes récemment accouchées éprouvent dans les régions lombaires; cette douleur, pour être perçue par les malades, doit être sollicitée par la pression, de même que les douleurs des annexes de l'utérus, et dernièrement encore vous avez pu constater cette souffrance chez deux de nos malades de la salle Saint-Bernard; or, quelques jours plus tard, nous constations chez ces malades l'existence d'abcès périnéphrifiucs. Je dois immédiatement vous faire remarquer que ces abcès autour du rein ne sont pas toujours la conséquence de la propagation d'un abcès du ligament large ou des fosses iliaques. En effet, la première de ces malades, (jui occupait le n" 25 bis de la salle Saint-Bernard, s'était refroidie le quatrième jour de son accouchement, et avait éprouvé des frissons, de la lièvre et des douleurs dans le ventre. Le repos calma tous ces symptômes; puis, quinze jours après, cette femme ayant commis de nouvelles imprudences, fut prise de fièvre avec frissons, et le ventre redevint douloureux dans la région sous-ombilicale. La douleur s'étendit à la fosse iliaque du côté gauche, et, quehjues jours plus lard, le loucher permettait de constater du môme côté l'existence d'un phlegmon du ligament large, qui bientôt devait s'ouvrir dans le vagin et disparaître ainsi complètement d'un jour à l'autre. Mais à l'époque où notre attention était occupée à suivre la marche du phlegmon du ligament large, la malade est prise de douleurs dans le liane droit; la pression de la région lombaire