ET DANS L'APOPLEXIE

n ne faut pas confondre apoplexie avec hémorrhagie. — Lliémorrhagie cérébrale débute rarement avec des phénomènes apoplectiques proprement dits. — Kapoplezie peut être l'expression de différentes lésions graves de l'encéphale.— Valeur de l'hémiplégie faciale dans l'hémorrhagie.— Inutilité de la saignée, des émissions sanguines en général, des purgatifii et des vomitifis dans les hémorrhagies et dans l'apoplexie. — Diagnostic différentiel entre le ramollissementet l'hémorrhagie.— Valeur pronostique de certains signes.

Messieurs,

Le malade du n"* 7 de la salle Sainte- Agnès me fournit aujourd'hui roccasion de soulever ici une question d*unc importance clinique des plus grandes : je veux parler de l'indication, ou plutôt de la contre-indication de la saignée dans rhémorrhagie, et, d'une manière plus générale, dans Tapoplexie cérébrale. J'appellerai, en passant, voire attention sur un autre point, à savoir, la valeur sémiotique de la paralysie faciale dans les cas où cette paralysie, indépen^» dantc d'une aiïeciion portant exclusivement sur le nerf de la septième paire» se lie à une lésion de l'hémisphère cérébral du côté opposé. Enfin, je vous dirai quelques mots du diagnostic différentiel entre le ramollissement da cerveau et l'hémorrhagie.

Notre malade entrait à l'hôpital pour se faire soigner d'un catarrhe pulmouaire chronique, qui n'avait d'ailleurs entraîné aucune perturbation notable dans Tensemble de la santé : il suivait le traitement auquel nous l'avions soumis, lorsque tout à coup il fut pris d'accidents qui, bien qu'il ne s'en plaignit pas d'abord, n'en devaient pas moins éveiller la sollicitude du médecin.

Sans phénomènes prémonitoires, sans mal de tête, sans étourdissements précurseurs, cet homme sentit, il y a quelques jours, que sa langue s'embarrassait et qu'il bredouillait en parlant Son intelligence n'était en aacaae t«Q^

TROTissF.Ar, 2« édit. — il. V

2 DE LA SAir,Nf:f. DANS l/lltMORRHÀGIE CÉRÉBRALE

troublée, sa vue restait parfaitement nette; son activité et sa force musculaire ne paraissaient en rien diminuées, ou du moins ses jambes le portaient et se mouvaient comme d'habitude; sa démarche n était nullement chancelante. Cependant, ayant eu besoin d'écrire, il s'aperçut, au moment où il prenait sa plume, qu'il la maniait avec un peu plus de difficulté et que les caractères qu'il avait tracés étaient plus mal dessinés ({ue d'ordinaire. Ou reste, cet embarras de la parole, cette gêne des mouvements des doigts le préoccupèrent si peu, qu'il ne s'en plaignit à personne, et que le lendemain matin, à la visite, il ne songeait pas même à nous en parler, s'inquiéiant seulement de son rhume.

Mais en approchant de lui, nous fûmes immédiatement frappés de l'altéralion survenue dans les traits de son visage. Il était évident pour nous tous que sa bouche était dévice. Je rinterrogeai, et alors il nous raconta ce qu*il avait éprouvé la veille. Vous l'avez entendu dire et répéter qu'aucun trouble iotdleclucl, qu'aucun trouble des sens n'avait précédé ou accompagné cet embarras de la parole dont il avait parfaitement conscience, et cette difficulté dans les mouvements des doigts de la main droite.

Vous avez pu étudier les caractères de celte déformation des traits do visage ; du côté gauche, la commissure des lèvres était notablement déviée en haut et en dehors, tandis qu'à droite elle était abaissée en même temps que la joue cx)rrespondante était aplatie et presque immobile. Au premier abord, vous avez |m croire qu'il y avait aussi déviation de la langue; loi-sque nous commiudions au patient de la tirer, elle semblait se porter à droite de la ligne médiane : toutefois cette déviation n'était qu'apparente et dépendait de ce que la commissure des lèvres étant fortement portée en dehors et à gauche. Il langue et l'orilicc buccal avaient perdu leurs rapports normaux. Celte paralysie n*était pas uniquement limitée à la face. Indépendamment de cette gène qu*il avait éprouvée pour écrire la veille, cet homme avait une faiblesse plus grande de tout le membre supérieur droit, et il nous disait, en outre, avoir ressenti le matin même, pendant une ou deux minutes, des fourmillements dans le bout des doigts de la main correspondante. La sensibilité cutanée restait d'ailleurs parfaitement intacte.

Qu'a eu cet individu ? Je ne doute pas que nous n'ayons eu aflaire à une petite hémorrhagie qui s'est produite dans l'hémisphère gauche du cerveau. Toutefois, jo le reconnais, le diagnostic, à première vue, présentait quelque difficulté, car on pouvait penser à l'existence d'une paralysie faciale pure et simple.

C'était, en eiïei, à la face que la paralysie était le plus prononcée. Dans le membre inférieur la moiilité semblait intacte, si nous nous en rapportions au dire du malade, qui affirmait ne s'apercevoir d'aucune diiïérence entre la jimbe droite et la gauche, et avoir conservé d'un côté comme de l'autre la force qu'il avait auparavant. Bien qu'il eût de la paralysie et une paralysie incontestable du bras droit , cette paralysie était très-peu prononcée, les petits mouvements

IT BAK8 L*ÂPO?LEXIÉ. S

Mob étiKiii gênés; eocora ialliil*il qo'U eût eu beioia d'écrire pour se dealer du changement surTenu dans la souplesse de ses doigts. Il n'en était pas ainsi de la paralysie de la face. Celle-ci était évidente pour nous tous, bien plus, il esCvrai, que pour le sujet lui-même, qui -semblait en avoir si peu conscience, qu'il ne s'en plaignait en aucune façon. Cependant dans cette paralysie ftdale, nous pouvions trouver déjà un élément d'une grande valeur pour ^ablir le diagnostic, hémorrhagie cérébrale, que je faisais inscrire sur la feuille d'observation ; c'est que cette paralysie des muscles du visage n'était point aussi complète qu'elle l'est dans les cas où elle dépend exclusivement^ d'une affection de la septième paire de nerfs.

Dans la paralysie faciale produite par la lésion d'un hémisphère cérébral, qu'elle soit accompagnée ou non de l'hémiplégie des membres du côté correspondant, le malade peut bien être dans l'impossibilité de faire exécuter ï la joue paralysée certains mouvements : ainsi il ne pourra pas facilement souffler, ramener dans la cavité buccale le bol alimentaire qui s'engage en dehors des arcades dentaires ; mais cette impossibilité n'est pas absolue , la gêne qu'il éprouve n'est pas comparable ï celle qu'éprouvent les individus affectés de paralysie faciale proprement dite. De plus, dans le premier cas, vous ne verres jamais la paralysie du muscle orbiculaire des paupières portée au point où elle l'est dans l'autre cas ; si bien que, lorsque vous commandez à celui qui est atteint d'hémiplégie de fermer son œil, il le fait assez complètement pour que le globe oculaire soit recouvert, tandis que la paupière supérieure reste presque immobile et relevée chez celui qui est atteint de paralysie dépendant d'une affection de la septième paire.

Sans chercher à m'expliquer la raison de la différence, je la constate comme un fait que mon expérience m'a depuis longtemps appris, et dont vous comprenez tout de suite la portée au point de vue du diagnostic différentief qui nous occupe.

Aussi, chez notre homme, cette paralysie faciale incomplète, à défaut même des autres phénomènes caractéristiques d'une hémiplégie plus étendue, suffisait pour me faire penser qu'il s'agissait ici, non d'une affection de la septième paire de ner£i, mais d'une affection siégeant dans l'encéphale luimême, et plus spécialement dans l'hémisphère gauche.

Mais là, messieurs, n'est pas le point le plus essentiel sur lequel je voulais appeler votre attention.

Le malade du n'' 7 de la salle Sainte-Agnès a donc eu une petite hémorrhagie cérébrale. Remarquez que je ne me sers pas du mot apoplexie, c'est à dessein. Il y a , en effet , une grande différence entre ces deux termes que quelques médecins veulent encore confondre, bien que la ma* jorité de nos auteurs classiques s'efforce de lutter contre cette déplorable confusion.

Que faut-il entendre par ce mot apoplexie? Dans son acception étymologique, ce nK)t entraîne l'idée d'une affection dans iMftéttie, «umnx Y\i

6 DE Ik SAIGNÉE AâM L*HÊIIOIMIAGIE CÉRÉBRALE

Gelte^i tombe avec m chaise aa momeot où die ae lève; l'autre a'aOïisse et tombe en arrivant au pied de i*escalier. Cette chute, veaillea bien le remar* fMf, eit efsentieilement différente de b chute apoplectique. Elle ne diffère pta en définitive de celle que fait un soldat dont la jambe vient d*être cassée par une balle. L'impuissance de mouvoir le membre, sa faiblesse extrdme, en font les seules causes ; mais l'intelligence reste entière, ce qui n'arrive pas dans l'attaque apoplectique de l'épilepsie on de l'échtmpsie. Ici l'individu est jeté par terre comme le bœuf assommé par le boucher, et les phénomènes qui suivent sont réellement ceux de l'apoplexie, telle que l'entendaient nos devancierst apoplexie qui ne s'observe, s'il y a hémorrhagie cérébrale, que si l'bé- Bonrhagie a fait irruption dans les ventricules, ou bien si elle occupe le pont de Tarole, ou bien encore quand elle forme un énorme foyer dans le cmtre ovale de Yieussens^ on qu'elle s'épanche en grande masse dans la grande cavité de rarachmrihle.

Tout ï l'heure, messieurs, je me servais d'une formule restrictive, en vous parlant du chiffonnier qui avait été ramassé dans la rue en état d'apoplexie ; jt vous disais que l'hémorrhagie cérébrale avait eembli débuter par des (diénomènes apoplectiques, comme si j'avais quelque raison de douter de la vérité eu eut

En effet, messieurs, je doute» et je vous dirai les motils de cette hésitation. Cil homme avait été ramassé et apporté à l'Hôtel-Dieu, en eut A'apoplexie, la diose est évidente; la vieille femme dont je viens de vous parier, avait été trouvée le matin, dans son lit, plongée dans la stupeur apoplectique, c'est enooie certain; mais qui de nous pourrait affirmer que ces phénomènes apoplectiques ont été subits?

Au printemps de 1863, j'éuis appelé par mon honorable ami, ML le docteur Marchai (de Caivi), pour voir un homme de soixante ans que je trouvais dans le carus apoplectique le phis profond. Il avait été frappé le matin. Pendant le déjeuner, il avait tout à coup éprouvé une certaine difficulté à tenir sa fourchette, et il avait senti un léger étourdissement ; il voulut parier, il s'aperçut, et ses enfants qui Tentonraient s'aperçurent qu'il bredouillait. II se leva en chancelant : il était plus faible d'un côté que de l'autre, et, avec l'aide de sou fils, il put aller à pied jusqu'à sa chambre à coucher. On le déshabille, on le met an lit, et il assiste inteltectueliemeni ï toutes ces opérations, n'ayant perdu ni llnteiHgence ni les mouvements. Cependant l'hémiplégie faisait des progrès rapides, et elle était complète au bout d'une demi-heure ; les manifestatrans de l'imdligence étaient de plus en plus difficiles, et quand, une demi-heure ou trois quarts d'heure après le début des accidents, M. Marchai arriva, le malade était déjà dans l'étal apoplectique proprement dit Les choses allèrent en s'aggravant ; ii dnq heures du soir, quand j'arrivai moi-même, la stupeur apoplectique était au comble ; le malade mourut pendant b nuit, malgré les plus énergiques traitements.

Presque à la même époque, on venait me quérir en toute hâte pour voir

ET ©ANS l'apoplexie. 1

on nudmle de miante-demc ans, auprès daqnel se tronTait en ce moment M. le docteor Rerilloux. Ce malade était i dtner, tout à coup il s'aperçât que l'one de ses mains était paresseuse; il n'avait pas d'étonrdissements, mais il balbutiait en parlant. Il Toulnt se lever de sa chaise, une des jambes était paralysée, et il se laissa tomber sans perdre connaissance. Il fut relevé par ses enbnts, et, avec leur aide, il marcha jusqu'à la chambre voisine, où on l'astit sur un fauteuil. Quand j'arrivai, il y avait trois quarts d'heure que les premiers symptômes s'étaient manifestés. Le malade avait, ou du moins semblait avoir toute son intelligence; il me répondait pertinemment, bien que la langue fttt fort embarrassée ; le bras et la jambe gauches avaient perdu presque complètement le mouvement Quelques heures plus tard, le carus commença, et la mort arriva dans la matinée du lendemain.

£n6n, messieurs, tout récemment nous recevions, au n^ 11 de la salle Saint-Bernard, une femme de cinquante-six ans, qui, jadis, avait eu les migraines périodiques de la goutte, et qui, il y a huit mois, fut prise le matin des premiers accidents de l'hémorrhagie du cerveau. Elle était sortie pout aller à ses provisions, aussi bien portante que jamais ; en revenant, elle s'aperçut que son pied droit traînait sur le sol, et que le bras du même côté était également un peu paresseux. Elle changea même de main un journal plié qu'elle apportait, craignant de le laisser tomber dans la boue. Elle remonta à sa chambre, se déshabilla et se mit au lit Interrogée par son mari, elle répondit en balbutiant Cependant les accidents s'accrurent d'heure en heure; et le soir, à peu près douze heures après l'invasion, l'hémiplégie était complète, et la perte de connaissance commençait; cette perte de connaissance, accompagnée d'une profonde stupeur, dura trois jours.

Cette femme est intéressante encore à d'autres points de vue, et je reviendrai sur son histoire un peu plus tard. Chez elle, en effet, contrairement à oe qui se passe le plus souvent, les mouvements sont revenus dans le bras beaucoup plus vite et plus complètement que dans la jambe, et je vous dirai queDe valeur a ce signe.

Je reviens à ma proposition.

Quand le chiflbnnier dont je vous parlais au début de cette conférence a été trouvé sur la voie publique, la nuit, dans la stupeur apoplectique ; quand la vieille femme a été le matin trouvée dans le même état dans son lit, par les voisins, qui s'inqm'étaient de ne pas la voir se lever comme à l'ordinaire, qui sait comment les choses se sont passées au début? qui sait si, pendant une demi-heure, une heure et même davantage, les accidents n'ont pas eu la marche lente et progressive qu'ils ont eue chez les trois malades dont je viens de vous raconter l'histoire? J'ajoute qu'il est, sinon certain, mais du moins infiniment probable que chez eux la paralysie a eu l'allure qu'elle a eue chez les trois autres.

Si je suis si affirmatif, messieurs, c'est que, depuis plus de quinze ans que mon attention est fixée sur ce point de l'histoire de l'hémorrhagie cérébrale.

8 DE LA SAIGNÉfi DANS L'HCMOUHAGIE CÉRÉBRALE

je n'ai pas eu la chance de Toîr une seule fois an malade frappé subitement i*4Êpoplexie, dans le sens classique ei étymologique de ce mot ; je n'en ai vu m dans mon service d*hôpital, ni dans ma pratique privée, ni dans celle de mes oonfrères qui m*ont fait l'honneur de m'appeler en consultation. J'ai vu certes on grand nombre d'individus atteints d'hémorrhagie cérébrale» dans la stupeur apoplectique la plus profonde ; mais» toutes les fois, sans exception^ que l'attaque s'était passée devant des témoins, elle avait été graduelle, en général légère au début, et le carus venait quelquefois dix minutes, une demi-heure, une heure, plusieurs heures après le commencement de l'attaque; mais pas une fois, je le répète, je n'ai pu voir im homme atteint d'hémorrhagie cérébrale, frappé comme un coup de massue, et tomber immédiatement sans con* naissance.

Il est pourtant une circonstance où les choses se passent ainsi, et je me bâte de le dire, de peur d'être taxé d'exagération et de singularité.

Le malade du n"" 15 de la salle Sainte- Agnès, dont je vous ai parlé, et qui succombait avec une béuiorrhagie de la protubérance annulaire et la rupture de la valvule de Yieussens, est tombé subitement dans le carus, et la stupeur apoplectique n'a cessé qu'à la mort, arrivée peu après. Mais quels sont les renseignements qui nous ont été donnés par l'infirmier qui veillait pendant la nuit ? Le malade, vous le savez, avait une encéphalite aiguë, à laquelle il devait sncGomber quelques jours plus tard, s'il n'était survenu un accident imprévu ; tout à coup il est frappé d'une convulsion épileptiforme, et il meurt après quelques minutes, sans être sorti de la stupeur apoplectique la plus profonde. Remarquez ici, messieurs, qu'il s'est joint aux phénomènes ordinaires de l'hémorrhagie une attaque d'éclampsie, qui, seule et sans autre complication, suffit pour produire la stupeur apoplectique ; et j'admets que toutes les fois qu'une hémorrhagie cérébrale débutera avec une attaque épileptiforme, laslu* peur apoplectique surviendra soudainement comme elle survient après toutes les attaques d'épilepsie.

J'ajoute une chose pour ce qui regarde notre malade : rhémorrhagie s'était faite, chez lui, dans la protubérance annulaire, c'est-à-dire dans le point où convergent toutes les fibres nerveuses ; quand l'hémorrhagie se fait en ce point aussi essentiel à la vie, je comprends que les accidents apoplectiformes puissent être subits ; mais, encore une fois, à moins de lésion d'une partie centrale, à moins d'une attaque d'éclampsie au début de l'hémorrhagie, ce qui n'est pas très-rare, la stupeur apoplectique, comme phénomène initial, est un fait très-exceptionnel.

Je n'excepte pas même le cas de rupture du foyer hémorrbagique dans les ventricules latéraux. Avant que le sang s'épanche dans les ventricules, il s'est accumulé dans un point de la pulpe cérébrale voisine de la surface des ventricules, et il a donné lieu déjà à quelques symptômes qui peuvent avoir été méconnus, mais qui, pour un praticien exercé, sont déjà l'indice de l'existence d'un foyer hémorrbagique, ou d'un travail morbide dans lequel se sont pfqt

ET DANS L'APOPLEUE. 9

daîtes déjà des hémorrhagies capillaires. Supposons, en effets messieurs, un travail de ce genre se passant dans le corps strié ; supposons qu'il se soit déjà formé une multitude de petits foyers bémorrhagiques dont la grosseur varie depuis la grosseur d'une petite tête d*épingle jusqu'à celle d'une petite lentille; jusque-là il y aura seulement un peu de pesanteur de tête, de l'engourdissement daasie côté opposé à la lésion, et si tout à coup, un foyer s'ouvraut dans la cavité ventriculaire, le malade tombe frappé d'apoplexie, on dira que les phénomènes observésauparavant n'étaient que des phénomènes prémonitoires, quand ils étaient déjà les symptômes d'une hémorrhagie simple ou multiple existant depuis plusieurs jours. Dans un cas de ce genre, on suppose que l'hémorrhagie ne s'est faite que lorsque le coup apoplectique a eu lieu, tandis qu'il faut admettre que l'hémorrhagie de la pulpe s'est produite auparavant et dès que les premiers symptômes ont ^pparu^ pour se manifester au contraire par de formidables accidents, lorsque, tout à coup, le sang a fait irruption dans les ventricules.

Vous avez vu ce qui est arrivé chez l'homme qui nous fournit l'occasion de cette conférence. Rien ne l'a averti du début de son accident, et une fois celui-ci produit, rien encore n'était assez sérieux pour qu'il s'en préoccupât : tout se bornait à cet embarras de la parole, à cette gêne pour écrire, qui seuls appelaient son attention, à cette déviation des traits du visage dont il n'avait aucune connaissance avant que nous l'eussions uous-même constatée.

Si la soudaineté des pbénomèncsL qui s'étaient manifestés, leur nature franchement hémiplégique, quoique rhémiplégie se limitât à la face et au bras droit, nous donnaient à penser qu'il s'était fait dans l'hémisphère gauche un foyer hémorrhagique, le peu d'intensité de ces troubles de la moiilité nous permettait aussi de croire que ce foyer hémorrhagique était très-petit, peutêtre do volume d'une lentille ou d'un noyau de cerise. Or, des hémorrhagies de ce genre n'entraînent par elles-mêmes aucune conséquence fatale. Elles annoncent quelquefois, il est vrai, une prédisposition organi(|ue fâcheuse au retour des accidents. Par cette prédisposition organique je n'entends parler,, messieurs, ni du ramollissement de la substance cérébrale qui, suivant M. Rochoux, précéderait nécessairement l'hémorrhagie, et que, pour cette raison^ il appelle hémorrhagipare; ni de ces altérations des vaisseaux de l'encéphale auxquelles Abercrombie attribuait ici le plus grand rôle.

D'accord en cela avec la majorité des médecins, j'admets que le ramollissement cérébral qui accompagne l'hémorrhagie en est l'eiïet et non la cause. Mais son importance n'en est pas moins grande, car bien souvent ce sera lui, bien pins que l'hémorrhagie elle-même, ce sera le ramollissement aigu, l'encéphalite consécutive qui sera la cause des accidents cérébraux graves et qui entraînera la mort du sujet ,

Quant aux altérations des artères, caractérisées par la présence de plaques jaunâtres, de consistance cartilagineuse, incrustées pour la plupart de sels c^lcaireSf ces {iltér^iions ne sauraient éirc Mue condiUoq csseptielle de$ bémor^*

10 DE LA SAIGNÉE DAlfS I.*&ÈlfOBBHAGIE CÉRÉBRALE.

rkagies cérébrales, pnbque, s'il est vnd qu'on les rroeontre en quelques cas, iittsi qne je tous en ai montré des exemples, le plus souvent on ne trouve rien d'analogue.

Pour revenir à notre malade de la salle Sainte-Agnès, ce qui s'est passé chez lui a révétu un caractère d'une bénignité telle, qu'il était permis de supposer que la lésion cérébrale qui a déterminé les accidents hémiplégiques était peu importante, et qne nous n'avions pas Si redouter que les choses prissent une tournure fâcheuse. Cet homme, en effet , quitte aujourd'hui Thôpital dans des conditions de santé assez satisfaisante pour qu'il se sente en état de reprendre ses travaux ordinaires.

Peut-être avez-vous été surpris de me voir rester inactif en présence d'une affection de cette nature. Vous vous êtes sans doute demandé pourquoi je me sois croisé les bras, lorsque tant d'autres se seraient empressés, en pareille occurrence, d'intervenir très-activement à l'aide des émissions sanguines générales ou locales, peut-être des deux à la fois, d'ordonner des purgatifs et des révulsife. Ceux qui suivent ma cliniqne depuis quelque temps ont été moins surpris que d'antres, car ils savent que jamais je n'ai recours aux remèdes violents; que non-seulement Je m'abstiens de toute médication énergique, lorsque les symptômes d'une hémorrhagie cérébrale sont aussi modérés qu'ils Pétaient ici, mais qu'encore je m'abstiens, le plus souvent, dans les cas les plus graves, dans les apoplexies à quelque degré qu'elles se manifestent. Je vous dois la raison de ma conduite.

Si je ne fais nen, ou du moins si je m'abstiens des saignées, des pui^tife ou des révubift dans les hémorrhagies cérébrales, qu'elles soient ou non considérables, c'est que mon expérience m'a appris que les malades s'en trouvaient mieux. Pois si je cherche à me rendre compte de ce qui se passe alors ; I mon sens, l'hémorrhagie étant un fait accompli au moment où l'on est appelé à en constater les symptômes, je ne vois pas en quoi ces médications pourraient être utiles. Je me demande quelle action auraient sur ce corps étranger constitué par le sang épanché dans le cerveau, les saignées du bras ou du pied, la saignée de la veine jugulaire ou l'artériotomie, les ventouses scarifiées ou les sangsues ; je me demande à quoi bon les purgatifs ou les révulsifs. On dit que les émissions sanguines, que les purgatifs, sorte de saignée séreuse, ont pour résultat, en affamant les vaisseaux, de faciliter la résorption du sang épanché. On dit que ces moyens, les saignées surtout, dont {^indication semble forcée pour la plupart des praticiens, ont pour effet de lutter contre la congestion encéphalique qui, suivant ces médecins, précéderait, accompagnerait ou suivrait tout an moins l'extravasation du sang, de débarrasser les vaisseaux, d'empêcher Pafflux exagéré des liquides, de s'opposer |)ar conséquent à ce que Tépanchement devienne plus considérable ou qu'il s'en produise un nouveau.

Quant au premier point, il est permis de douter que les choses se passent dans les hémorrhagies cérébrales autrement que dans les autres hémorrhagies,

BT DàMê L'APOfiBUl. 11

fMr preadra mi eiempk des ph» simples, il est permis de douter que diQfl ki épenehemeots de sang dans le oenreao, les choses se passent autrement que dans les éptncbemeots de sang sous la peau. Or, dans ces derniers cas, a-t-on iamaîs tu les saluées générales ou locales faciliter cette résorption du sang coitrmsé î La majorité des chirurgiens ne proscrit-elle pas an contraire les applications de sangsues, qui seraiMit nuisibles, loin d'être de quelque utilité t Un individu a reçu un coup, ou est tombé sur la tête; cette violente contusion a amené un épanchement plus ou moins considérable de sang dans le tissu cellulaire sou»-cutané. Si le médecin est appelé, il ne lui viendra pas à l'idée de foire autre chose que de prescrire des applications de linges imbibés d'esn froide sur la partie affectée, on d'établir sur elle une compression légère. S'il agit ainsi, c'est qu'il sait bien que toute autre thérapeutique serait au moins superflue. Aurions-nous par hasard plus d'action sur les ecchymoses de l'eneéphaie que sur ceUes de la surface du corps ? Le raisonnement, d'accord avec rapérknce, témoigne donc de l'inutilité des moyens contre lesquels je m'élève

Qaant I cet autre point, que les émissions sanguines sont commandées en fw d'arrêter le mouvement hémorrhagique qui, ayant été la cause des premiers acddents, pourrait en amener le retour, c'est là une question très-discutable. Le rMe de la congestion me paraît, en effet, avoir été fort exagéré, et li BéeessM de la saignée générale on locale dont l'indication est tellement prédse, pour un grand nombre de praticiens, qu'on ne saurait jamais hésiter h y avoir recours, cette nécessité, je dirai plus, son utiHté ne m'est pas padaiicoent démontrée.

Goanaissons-nons bien les conditions organiques en vertu desquellet se prodak l'bénorrbagie cérébrale ? Que la congestion l'accompagne quelquefois, c'est on fait généralement accepté, mais cette fluxion n'est-elle pas phitôt l'effet qoo h cause de Textravasation du sang? Quelle action aurait donc, sur cette hypérémie consécutive, la saignée, qui n'en a aucune sur le corps étranger formé parle sang épanché, point de départ de cette fluxion sanguine? Bien plus, loin d'être otîles, les émisrions sanguines m'ont paru nuisibles, et eNes me paraissent même favoriser plutôt qu'empêcher la congestkm.

Dans la procbaîne conférence, que je me propose de consacrer à l'étude de la congestion cérébrale apoplectiferme, je vous dirai comment je comprends 00 qoi se passe dans Tapoploxie, je vous parlerai de ce qoe j'appelle VétonM" mmU eérékral ; j'espère vons faire voir que les acddents apoplectiques sont des phénomènes en quelque sorte plus voisins de la syncope que de h congestion, contre-mdiquant par conséquent la saignée, loin de la commander.

ToiOi ce que mon expérience m'a appris, voilli ce qu'elle a appris I d'auurea médecins qui suivent dans la pratique la même règle que moi.

Quelle est donc ma manière d'agir dans les cas d'hémorrbagie, et, d'une manière plus générale, dans les cas d'apoplexie cérébrale? Au lieu de saigner les svjets, de les mettre à la diète, de les tenir au lit, je m'abiHens de leur

12 DE LA SAIGNÊK DAMS L'UÉMORBBAGIE CÉRÉBRALE

tirer du sang, je recommande de les faire lever quand la chose est possible, ou tout an moins de les faire rester assis ; je les alimente. J*ai la conviction que cette médecine est de beaucoup préférable à Tintervention plus active dont, je le répète, on semble ne pouvoir se passer. J*ai la conviction que depuis que j'ai adopté cette thérapeutique expectante, mes malades s'en sont trouvés beaucoup mieux que ceux qu'auparavant je saignais, je mettais à la diète, et que je tenais au lit.

Si je condamne la saignée dans le traitement de Thémorrhagie cérébrale, ce n'est pas que je ne trouve très-plausibles les motifis qui déterminent mes confrères à agir autrement que moi; moi-même j'ai longtemps agi comme agit h majorité des praticiens, et je croyais ma conduite fort rationnelle. J'ajoute que, malgré nous, nous subissons Tinfluence de la mode, quelque triste qu'il soit de faire cet aveu. Je commençais l'exercice de la médecine à l'époque où la doctrine de Broussais était dans toute sa splendeur, et quoique j eusse été élevé à l'école de Bretonneau, qui avait porté les plus rudes coups à l'illustre médecin du Val-de-Grâce, je n'en subissais pas moins sa puissante influence^ et je me surprenais à conseiller des sangsues dans des cas où je n'y songe jamais aujourd'hui, par cela seul que tout le monde le faisait, et que l'amour-propre le plus robuste ne peut croire avoir raison contre tout le monde.

J'ai donc saigné dans Thémorrhagie cérébrale parce que Ton saignait avant moi et autour de moi. Arrivé à un âge avancé, et à une position qui me permet de suivre librement mes inspirations, sans crainte de ce que l'on pourra en dire ou en penser, je comprends encore que le jeune praticien n'ait ni assez de courage ni assez de confiance en lui-même pour négliger une pratique en quelque sorte sanctionnée par l'expérience de plusieurs générations médicales, car je sais toute la peine que j'ai à lutter contre la conviction de mes confrères qui veulent et croient devoir saigner dans Thémorrhagie du cerveau ; je comprends, par conséquent, qu'un jeune médecin ait en quelque sorte la main forcée.

Mais il est, messieurs, une autre circonstance qui rend bien plus difficile encore l'abstention. Je veux parler du mouvement fébrile qui manque rare* ment dans les hémorrhagies un peu considérables.

Ce mouvement fébrile, sur lequel les auteurs classiques insistent trop peu, commence ordinairement vingt ou vingt-quatre heures après le début des accidents, et il est à son summum les deuxième et troisième jours. Le pouls est dur et prend de la fréquence ; la peau est chaude et souvent couverte de sueur ; le visage est rouge, la respiration difficile. J'avoue que je me suis laissé aller à saigner dans cette occurrence, alors que je n'avais pas voulu le faire au début ; mais je dois avouer aussi que cette saignée ne m'a jamais semblé utile, que souvent elle a été évidemment nuisible, et que si Ton a le courage de résister à ce qui semble être une pressante indication, la fièvre tombe, et le malade récupère ses forces avec une rapidité beaucoup plus grande que lorsque des saignées ont é^é pratiquées; m^ii^ je coniprend» iiûeiui ciicorç, danji ce cas, cunib|on il

ET DANS r/APOPLEXFE. 13

€St diCGcilc à uu médecin qui débote de ne pas céder à Undication qui semble argenté, aux sollicitalions des familles qui rédament la saignée, aux conseils des confrères qui la regardent comme nécessaire ; et comme, dans un certain nombre de cas, cette fièfre du deuxième et du troisième jour, dont je ne m'explique pas trop la cause, devient le début d'accidents cérébraux formida- JUes et promptement mortels, je conçois que l'on croie devoir intervenir par une médication antiphlogistique, inutile, hélas ! lorsque la maladie prend la marche que je viens de signaler.

Pour sauvegarder votre responsabilité dans ces cas, sans pactiser avec co que votre conscience vous défend de faire, ouvrez la veine, mais de façon à ne tirer qu'une quantité insigniGante de sang ; en expliquant à l'entourage du malade qu'il y aurait danger à aller plus loin.

Eo beaucoup de circonstances, ce danger sera réel ; car il est arrivé que des individus ont été pris d'accidents redoutables après une saignée même peu abondante. Il y a peu de temps, un médecin de mes élèves était mandé auprès d'un magistrat qui venait d'être frappé d'une hémorrhagie cérébrale. |1 constatait une hémiplégie très-prononcée, avec distorsion du visage et embarras delà parole; l'intelligence était parfaitement conservée. Quoique, dans son opinion, il crût devoir s'abstenir de la saignée, il fut contraint de céder devant l'avis d'un confrère qui avait sur lui l'ascendant de l'âge et plus encore d'une hante position scientifique. La saignée fut pratiquée, mais, quelque prudence qu'on mit à la faire petite, 100 grammes de sang ne s'étaient pas écoulés^ que le malade, qui, auparavant, dans toute la plénitude de ses facultés intellectuelles, s'entretenait très-librement et très-pertinemment avec son entou* rage, tombait dans un état de résolution complète, dont il ne sortit plus jusqu'à sa mort, qui survint quelques jours après.

Messieurs, je ne suis pas le seul à proclamer l'inutilité et l'inconvénient de b saignée et des autres moyens vulgairement préconisés dans les hémorrhagies cérébrales et dans les apoplexies. Dernièrement encore un de mes honorables collègues, M. le professeur Monncret, disait que pour sa part il avait depuis longtemps renoncé à cette thérapeutique active qu'autrefois il employait comme je l'employais moi- même. Aujourd'hui, loin de prescrire aux malades on traitement débilitant, il les alimente et les stimule en leur donnant dn vin.

Depuis que je me conforme à cette règle de relever et de soutenir les forces des individus par une alimentation modérée, je vois leurs accidents céder beaucoup plus rapidement qu'ils ne cédaient alors que j'intervenais d'une façon perturbatrice; et le fait qui vient de se passer sous vos yeux arrive enix>re à l'appui des propositions que j'avance.

Chez notre homme du n^ 7 de la salle Sainte-Agnès, il est survenu dans le cours de sa maladie certains phénomènes dont je dois vous parler. Sou-: vent vous l'avez entendu se plaindre, à la visite, d*avoir éprouvé la veille quelques étourdissements qui duraient plus on moins longtemps^ et, sans doutOi

1& DE LA SAIGNÉS DAlf8 L'HÊMOtlHAOIE CÉRÉBRALE

plus d'an parmi foof n*aiira pif manqué da regarder cea accidents comme les f ymptômea d*an monf emeot congaatif aa iaiaant do côté de l'encéphale, en concluant que* si j'avais eu recoora aui émissions sangnioest j'aurais certainement éf Ité ces nourelles menacea d'bémorrhagie. Cqiaidant, en interrogeant avec soin notre malade, nous appreniona que ces étoordissements n'étaient jamais plus fréquents qu'alors qu'il était à jeun, tandis qu'après ses repas ils cessaient immédiatement.

Ce n'était donc pas la congestion cérébrale, ce n'était pas du moins la congestion comme on l'entend généralement, qui était cauae des accidents dont je parle. Ceux-d étaient dus à ce que le sang, loin d'être en excès dans les Yaisseaux, n'a? ait plus les qualités normalea pour stimuler le cerveau. Si, aCn de combattre ces troubles vertigineux, j'avaia employé la saignée pour lutter contre un prétendu mouTement fluxionnaira, je lei aurais aggravés, tandis que sous l'influence d'une alimentation réparatrice, ils se sont rapide* ment dissipés.

Puisque nous en sommes, messieurs, sur le chapitre de rbémorrhagie cérébrale, permettez-moi de saisir cette occasion pour vous parler du ramolliaaement du cerveau, et pour répondre autant que je le puis faire aux que&tiona que vous m'adressez si souvent dans le cours de nos visites, questions embarraasantes, car vous me demandez de résoudre un des problèmes sémiologiques les plus diflSciles : je veux parler du diagnostic différentiel entre l'hémorrhagie et le ramollissement du cerveau.

Au n* 18 de nou« salle des hommes, se trouve un malade dont l'histofae nous offre un certain intérêt , précisément à ce point de vue. Il est entré ft l'hôpital, il y a quelques jours, affecté d'une hémiplégie complète du côté droit Son histoire est très-courte, et voici ce qu'il nous racontait.

Les accidents dont il est atteint, l'ont surpris au milieu de la plus parfaite aanté, à cela près que, depuis huit ou dix jours environ, il éprouvait des étoordissements avec douleur de tête qui revenaient de temps en temps, et de temps en temps ausai il avait un peu de confusion dans les idées. Ces phéno* mènes étaient aussi accompagnés d'une sensation d'engourdissement dans le pied et dans la main du côté droit Gela toutefoia ne l'empêchait pas de marcberi de se mouvoir aussi librement, de continuer è se livrer è ses occupations habituelles, lorsque^ il y a quelques jours, il fut tout à coup frappé de paralysie de tout le côté droit

C'est alors qu'il entra è l'Hôtel-Dieu. Nous constatâmes que le bras et la jambe étaient dans un eut de résolution complète, que rhémiplégie frappait également la Cko; qu'indépendamment de la perte du mouvement, il y avait une insensibilité à peu près absolue de toute la peau des parties affectées, un état d'hébétude très-nouble dans l'expression de la physionomie et dans la parole. Le malade était sans fièvre.

Je pensai à une hémorrhagie cérébrale, bien que d'abord je restasse indécb dana mon diagnoatic, ta raison de oatia pêne abaolue du mouvement, de

ET DANS |.*APOPUXIB. U

cette résolution complète des membres droits^ concordant médiocrement avec le peu de gravité des troubles intelleauels.

Il n*est pas ordinaire, en effet, suivant moi du moins, que, dans l'hémorrhagie cérébrale, la résolution des membres frappés de paralysie soit ausai complète qu'elle l'était chez cet homme, sans qu'il y ait en mâme temps perte de connaissance. Cette abolition absolue des mouvements, sans coma, sans carus qui l'accompagne ou du moins qui l'ait accompagnée au moment de l'attaque, appartient pour moi plus particulièrement au ramollissement

Déjà, en plus d'une circonstance, et depuis longues années, j'insiste auprès de vous sur ces éléments de diagnostic différentiel entre l'hénoorrhagie et le ramollissement, éléments de diagnostic qui ont été donnés par Récamier, et dont je ne revendique en rien pour moi l'idée. Selon mon illustre maître» quoique les phénomènes qui, en quelques cas, ont précédé l'attaque de paralysie soient d'une certaine valeur, valeur qu'il ne conteste pas, celle des symptômes actuels est bien autrement considérable.

Récamier afGrmait,— et dans plus d'une occasion j'ai été à même de vérifier l'exactitude de sa proposition , — que toutes les fois qu'une paralysie étant complète et absolue d'un côté du corps, fût-elle survenue subitement^ yimisie sur ce point, le malade conserve son intelligence et sa sensibilité, on peut dire qu'il y a ramollissement du cerveau.

Quand, au contraire, celte perte absolue du mouvement se lie à la perte de la sensibilité et de l'intelligence, quand surtout l'individu est tombé subitement dans le carus, c'est une bémorrhagie qui s'est produite, et une bémorrhagîe considérable.

Mais, lorsque l'intelligence est troublée, sans être tout à fait abolie, lorsque la sensibilité est obtuse sans être complètement éteinte, en même temps qu'il y a paralysie complète du mouvement, comme cela existe chez notre malade de la salle Sainte-Agnès, on doit, toujours suivant Récamier, croire qu'il y a bémorrhagie liée au ramollissement, ou bien qu*on a affaire à celte forme d'hémorrbagie qu'on a appelée bémorrhagie capillaire, laquelle se fait ordinairement dans one portion ramollie de l'encéphale, bémorrhagie capillaire caractérisée à l'autopsie par la présence, soit d'une multitude de petits foyers hémorrhagiqueSy restant pariaitement isolés les uns des autres, ou se réunissant de façon à former des foyers plus ou moins grands. Dans ces cas, mais dans ces cas seulement, le célèbre médecin de l'Hôtel-Dieu était tenté d'admettre le ramollissement préalable que Rocheux regarde comme la condition organique, le travail pathologique précurseur obligé de toute bémorrhagie cérébrale.

Je suis trop l'élève de Récamier, je l'avoue, pour ne pas me ranger à son avis, dont mon expérience personnelle m'a paru démontrer la justesse. Chez le malade du n* 18, j'incline donc à croire à une bémorrhagie combinée avec un ramollissement cérébral Je me fonde sur ce que cet homme n'a rien é|Hrouvé de ces accidents graves du côté de l'intelligence, cette perte de connaissance, ce coma ou du moins cette somnolence, qui accompagnent ofdiaai-

t6 DE LA SAIGNÉE DANS T.*IIÊII011BHA61E CÊRf^:RRALK

remeiil les grandes hémorrhagîes; que tout, de ce côlé, se résume à un peu de confusion, d'étonnement, d'abasourdissement, coïncidant avec la diminution de la sensibilité cutanée du côté où la paralysie du mouvement est aussi absolue que possible.

En vous parlant plus haut de notre malade qui est couchée au n** 11 de la salle Saint -Bernard, je vous disais que je désirais Gxer votre attention sur le phénomène insolite qu'elle présente, phénomène auquel je ne vois pas attacher, en général, une valeur pronostique assez grande.

Cette femme vous a dit, et nous avons pu constater la vérité de ses assertions, que son bras se mouvait plus facilement que sa jambe : elle vous a dit que, dans les premiers mois qui avaient suivi son accident, elle avait marché beaucoup mieux qu'elle ne le fait aujourd'hui.

Vous savez que c'est le contraire que l'on observe ordinairement En effet, dans la grande majorité des cas, le membre inférieur récupère ses mouvements beaucoup plus vile que le bras paralysé. Le pourquoi, je l'ignore, et je ne sache pas que personne l'ait expliqué d'une manière satisfaisante.

Mais il y a de remarquable que lorsque le bras reprend rapidement ses mon* vemenis, la jambe restant relativement plus fortement paralysée, les choses vont plus mal que lorsque la décroissance des accidents paralytiques a l'allure habituelle.

Il y a trois ans, j'étais mandé auprès d'un officier général qui me touchait de très-près. Il avait été frappé le matin, peu avant son déjeuner, d'une attaque de paralysie qui avait atteint le côté droit : les choses allèrent assez mal pendant trois ou quatre jours; mais bientôt la fièvre cessa, et, quinze jours après l'attaque, le malade pouvait écrire, se raser, et il marchait assez bien ; toutefois l'extrême précision des mouvements qui est nécessaire à l'homme qui écrit et qui se fait la barbe, indiquait assez que le membre supérieur était inGniment mieux que la jambe, car la claudication était très -forte.

Après quelques mois, sa jambe devint roide et douloureuse, sa démarche était beaucoup plus difficile. Bientôt une canne ne lui suffit plus, il lui fallut un bras; plus tard, môme avec l'aide d'un bras, il ne put marcher; alors le bras lui-même cx)mmença à perdre quelque chose, et parallèlement l'intelligence diminua; puis le pauvre malade ne put quitter le fauteuil, souffrant horriblement de son côté paralysé, surtout de la jambe ; et il mourut dans un état de profonde imbécillité.

La même chose attend notre femme do n** li. Elle aussi, comme je le disais tout à l'heure, se sert de son bras infiniment mieux que de sa jambe; mais déjà, depuis deux ou trois mois, cette jambe est, chaque nuit surtout, le siège de vives douleurs ; la malade, qui marchait assez bien deux mois après son attaque, ne peut plus aujourd'hui faire un pas que lorsqu'elle est fortement soutenue; et avant que deux ou trois mois soient écoulés, il est probable qu'elle ne pourra plus quitter le fauteuil ; qu'avant un an elle mourra misérablement, consumée par la douleur, et perdant complètement l'intelligence.