MESSIEURS

Il y a quelques jours à peine, vous avez pu voir couché au n*" 16 de notre lille Sainte-Agnès un liomme remarquablement robuste, qui était atteint de rhninatismc articulaire aigu.

;à i^àgc de douze ans, cet homme avait eu une première attaque de rhumalisme, qui avait surtout frappé les membres inférieurs et duré trois mois. Six ans plus tard, il avait une deuxième attaque, qui frappait toutc-s les arliculations et durait encore trois mois emiron. A vingt et un ans, nouvelle attaque qui touchait encore toutes les articulations successivement et durait quatre moiSb

11 est diflicile de voir la diaihèse rhumaiismale plus nettement et plus sévèrement accusée ; et cependant cet homme dit n'avoir jamais éprouvé quoi quece fût du cèté du cœur : jamais il n*a eu de palpitations, d*es$oufllement ni d'œdème. Or, BOUS verrons plus tard qu'il avait néanmoins de graves lésions cardiaques et que la loi de M. Bouillaud (1) s*était une fois de plus vériliéc dans ce cas.

Douze jours avant d'entrer dans notre service, cet homme éprouva de vagues ëwleurs dans les petites articulations des doigts, sans fièvre ni malaise marqués. Fuis la fièvre survint, le poignet gauche se gonfla, devint très-douloureux et le malaise se généralisa. Le 19 février, jour de>on entrée à Thôpital, ce malade a une fièvre assez vive : nous comptons 118 pulsations par minute, la peau est oaoverte de sueur, le poignet gauche est très-tuméûé, il y a de la rougeur le long des gaines synoviales des extenseurs du pouce et du grand abducteur. Les petites articulations du ciirpe sont douloureuses. Les deux genoux sont douloareux, surtout le gauche, qui est pris depuis la veille seulement. Le genou droit, aiïecié depuis deux jours, contient une petite quantité de sérosité.

(1) Traité cHnique du rhumatisme articulaire et de la loi de coïncidence des inflam» mations du cœur avec cette maladie. Pari?, 1840,

nu RHUMATISME CÉRÉBRAL. 7)07

Je VOUS donne tous ces détails, afin qu*îl soit certain pour vous que c*e9t bien d*on rhumatisme ariiculaire aigu qu'il s*agit ici, et afm que tous puissiez suivre la migration des accidents.

Il existe de plus un bruit de souffle remarquablement rude au premier tcmpi du cœur et à la base, et un souffle doux au deuxième temps, également ^ la base. Ces bruits se propagent dans les gros vaii>seaux.

En raison de la fréquence du pouls, de la chaleur de la peau, de rintensité de la soif, de Taspcct général, je pronostique une attaque sévère de rhumatisme et la longue durée de cette attaque.

Je prescris 1 gramme de sulfate de quinine et, le soir, mon chef de clinique fait appliquer six ventt)uses scarifiées à la région du cœur.

Les jours suivants la fréquence du pouls reste la iiième. Quant aux articulations, voici ce qu elles pi-ésenlent : le 21, le poignet gauche s*est dégonflé, mais la mngeur persiste le long des gaines synoviales du poignet et de la main; le 22, Tarticulation tibio- tarsienne et le pied droits sont douloureux; la main et le poignet gauches sont libres; la main droite est prise; — le 2^, les membres inférieurs sont dégagés, la main dmite est toujours rouge et gonflée ; les coud(*s sont libres; les épaules soiit douloureuses.

Le malade se sent beaucoup mieux et il espère bientôt manger. De])uîsdeax jours la dose de sulfate de quinine a été portée à 2 grammes, après avoir été del«',50le22.

 la visite du soir du 2ù, mon chef de clinique ne constate rien d*insolite, sinon b diminution de la douleur des arthrites ; le malade se félicite de son étal. Cependant, une heure plus tard, cet homme se plaint de n(* plus voir clair, puis bientôt après il vocifore, crie « au volew\ » s*élance hors de son lit, tombe, est relevé, replacé dans son lit, lutte avec deux infirmiers, en déployant une force considérable, puis s*alTaissc et meurt. Toute cette scen c ayant duré à peine un quart d'heure.

A Tautopsic, on trouve une injection assez vive de toute la pie-mère cérébrale. Mais les méninges ne sont nulle part épaissies, nulle part adhérentes à la substance cx)rticale. H n'y a pas trace d'exsud.ition séreuse dans Tespace sous-arachnoîdien. Les plexus choroî(l(*s ne sont pas notablement plus rouget qu'ai Tétat normal. Il n'y a pas d'épanchemeut ventriculaire.

Le cerveau est remarquablement sain, (^oupé par tranches assez minces, îl n'est en aucun point plus vasculaire qu'à Téiat normil ; il n'y a même pas de piqueté interstitiel comme on en observe dans certains cas où les méninges sont injectées. Le œrps calleux, les couches opti((ues, les corps striés sont fennes et ne présentent nulle p:irt d'altération. Il en est ainsi du cenelct et du bulbe dans toutes leurs parties. I';n un mot, il est difficile de voir un cerveao plus normal d'aspixt et de texture.

Les artères hasilaires et cérébrales sont absolument saines, il n*y a aucune altération d(ni parois; nulle part on ne trouve de coagulation qui permette de croire à une thrombose ou à une embolie.

708 DU RHUMATiSME CÉRÉBRAL.

Je passe rapidement sur les lésions cardiaques : il vous suffira de savoir que les souffles entendus pendant la vie correspondaient, ainsi qu*on Tavait dia- Dostiqué, à une double lésion de Torifice veniriculo-aortique, rétrécissement de roriûce et insuffisance des valvules. Seulement, contrairement à ce qu'on aurait pu croire, d'après les assertions du malade, ces lésions étaient de date très-ancienne, bien qu'elles n'aient pas encore trahi leur existence par des troubles fonctionnels. Le péricarde adhérait intimement au cœur dans toute son étendue. Le cœur était très- volumineux surtout à gauche; les cavités étaient vides. Il y avait une congestion comme asphyxique des poumons. Les l'élus étaient volumineux et violacés. Le foie était rouge et très-volumiueux. On ne trouvait rien à noter dans les autres organes.

Il n'y avait pas trace d'épanchement dans les deux genoux; la synoviale n'était nullement injectée, sinon très-légèrement dans le cul-de-sac externe du genou gauche. Il n'existait ni rougeur de|la synoviale ni épanchement dans les poignets et dans les autres articulations, envahies la veille encore.

Je ne crois pas qu'ici aucun détail soit superflu. Il s'agit d'un sujet controversé, qui soulève de nombreux points de doctrine : y a-t-il dans les cas de rhumatisme cérébral, métastase des articulations sur le cerveau , simple trouble fonctionnel de l'encéphale sans lésion, ou méningite rhumatismale? Et alors on comprend quel intérêt présente l'investigation anatomique.

Quoi qu'il en soit, et pour en revenir à notre malade, il avait eu antérieurement trois attaques de rhumatisme articulaire aigu, qui avaient duré, chacune trois à quatre mois et avaient laissé d'ineffaçables traces sur le péricarde et le cœur. La quatrième et dernière n'était aiguë que depuis huit jours, quand, tout à coup, il y a amélioration dans les arthropalhies et l'état général, et bientôt développement d'accidents cérébraux, qui débutent par un léger trouble de la vue pour se terminer par un délire d'un quart d'heure seulement de durée, à la suite duquel la mort arrive brusquement

A l'autopsie on trouve à peine un peu d'injection des méninges pour expliquer les troubles cérébraux.

Assurément il s'agit bien ici de rhumatisme articulaire aigu, et les accidents ultimes sont bien ceux du rhumatisme cérébral. Mais ils étaient survenus avec une telle brusquerie, ils nous avaient pris tellement au dépourvu, que mon attention une fois éveillée, je résolus d'envoyer aux renseignements. Or, voici ce que j'appris : Notre malade était un grand buveur, c'est-ài-dire, sans euphémisme, que c'était un ivrogne. Il pouvait boire beaucoup sans s*enivrer, mais il était alors abruti^ disaient ses camarades. Depuis trois*mois, d'ailleurs, il avait souvent des étouflements et des cauchemars pendant la nuit. £n d'autres termes, cet homme avait de tristes antécédents alcooliques, et il se trouvait dans un état cérébral fâcheux quand, pour la quatrième fois, le rhumatisme fit explosion. Nous verrons plus tard ce qu'il en faut conclure au point de vue de l'éliologie du rhumatisme cérébral. En attendant, laissezmoi souligner certaines phrases, à savoir : que cet homme était un grand

buveur; qu'il passait sa vie dans un état d'ébriété habituel, que depuis quelque temps il aTait des cauchemars, et qu*il eut de Tobnubilation de la vue quelques minutes avant Taccident.

Passons à notre seconde observation :'c*est une femme de soixante-trois ans, couchée au n^ 2. Elle est femme de ménage et concierge; c'est-à-dire qu'elle est peut-être bien un peu adonnée aux liqueurs fortes. Quoi qu*il en soit, voici ce qu'elle raconte : Le dimanche qui précéda son entrée à l'hôpital , elle avait été faire un ménage et de là s'était rendue à Notre-Dame pour y entendre la messe. Elle ne put suivre la messe comme d'habitude, elle ne comprenait plus rien aux diverses parties du sacrifice; en même temps qu'elle éprouvait ce trouble de l'intelligence, elle ressentait une vive douleur dans l'épaule droite. Elle quitta l'église alors pour aller faire un second ménage, bien qu'elle se sentît dans un état singulier. Elle accomplissait machinalement une partie de sa besogne, puis s'asseyait hébétée dans un coin obscur de sa cuisine et y restait immobile et silencieuse. Ses maîtres la firent charitablement monter en voiture pour la reconduire chez elle. Dans la voiture elle était à la fois tourmentée par une vive douleur dans l'épaule droite et par cet état singulier et indéfinissable de son intelligence. Elle se coucha, s'endormit et se réveilla le lendemain complètement aphasique. Elle voulait boire et ne pouvait faire comprendre ce désir à son mari. De la main gauche, elle désignait la carafe, mais elle ne pouvait même pas faire cette série de gestes élémentaires à l'aide desquels nous indiquerions notre intention d'avoir à boire, si nous avions affaire à des personnes qui ne comprissent pas notre langage. Elle s'impatientait comme font habituellement les aphasiques, de ce qu'elle était incapable de parler et de gesticuler et de ce qu'on était inhabile à la comprendre. Elle avait alors dans l'esprit la volonté bien arrêtée de manifester son impatience et sa colère en disant une grosse injure à son mari ; et cette injure, parfaitement précise dans son esprit, ne pouvait s'échapper de ses lèvres. Elle resta toute la journée du lundi et une partie du mardi, dans cette impuissance absolue d'articuler une parole ou de faire un geste intelligent Un médecin fut enfin appelé, qui appliqua quelques sangsues et ordonna on purgatif. Dans la soirée du mardi, elle commença à pouvoir bredouiller un peu, et entra chez nous le mercredi, bredouillant encore, mais pouvant néanmoins raconter assez bien les diverses particularités de sa maladie. Elle avait alors une violente douleur à l'épaule droite et au genou gauche.

Vivement intéressé par sou état mental, je la pressai de questions à l'effet de savoir si elle n'avait pas autrefois éprouvé quelques troubles nerveux, et je finis par obtenir d'elle les renseignements suivants: elle avait été, disait-elle» on peu nertmise dans sa vie et cela datait surtout de la révolution de 1848. A cette époque, où les petits locataires étaient si récalcitrants à l'endroit da terme, son mari eut aflaire, en sa qualité de concierge, à un locataire qui poussa la mauvaise volonté jusqu'à vouloir faire feu sur l'infortuné représentint du propriétaire. Elle éprouva de cette scène de violence une émotion telle

C'est qu*en eiïet cet accident nerveux ne fait pas partie du plan morbide de la rougeole.

D'autres fois, le délire est en rapport avec l'intensité du mal, bien que les accidents nerveux ne fassent pas partie intégrante de l'aiïection. Ainsi on ne délire pas dans la variole discrète, tandis que le délire est à peu près constant dans la variole confluente. On délire également dansTérysipèledelaface, alors que la face et le cuir chevelu sont simulianément envahis.

On doit donc considérer attentivement les allures habituelles d'une aiïcction, avant d'établir son pronostic, se préoccuper médiocrement d'un accident nerveux quand il est propre à cette aiïeclion; compter sérieusement avec lui, au contraire, quand il est insolite dans l'espèce. Par exemple, le délire qui se montre chez un saturnin fait aussitôt penser à l'encéphalopathie et modifier le pronostic; et l'éclampsie qui survient chez un albuminurique fait songer aux accidents dits urémiques et indique la gravité du mai.

Voyons maintenant quelle relation existe entre le rhumatisme et les accidents nerveux.

Le rhumatisme articulaire n'éveille pas volontiers lei sympathies cérébraies y voilà une phase qu'il importe de souligner. Quelle que soit l'intensité delà fièvre et des douleurs, le rhumatisme articulaire ne provoque habituellement ni ataxie, ni délire, ni somnolence ; les malades conservent l'intégrité de leur intelligence. Et cependant il est certains cas où le rhumatisme se complique d'accidents cérébraux, lesquels sont indépendants de l'intensité du mal, de sa gravité comme de son extension.

Rappelez-vous, en eiïet, les deux cas que vous avez observés dans nos salles et qui ont été l'occasion de ces conférences. La femme du n* 2 avait uo rhumatisme d'une bénignité extrême et qui n'avait pas même éveillé de réaction fébrile notable. L'intensité du mal n'était donc pour rien dans l'explosion des troubles cérébraux ; et cependant, dès le deuxième jour il existait des phénomènes comme apoplectiformes, lesquels ont débuté par une aphasie de quarante-huit heures de durée. L'homme du n® 16 avait un rhumatisme articulaire prononcé, mais non pas excessif; les articulations simultanément prises, n'étaient pas très-nombreuses, la fièvre était modérée, et néanmoins de formidables accidents cérébraux sont survenus qui l'ont enlevé en moins d'une heure. — Mais cet homme était un grand buveur, habituellement abruti par les excès bachiques ; mais la femme dont nous venons de parler était émi* nemment nerveuse et elle avait été folle. Tenez grand compte de ces circonstances; elles jettent, suivant moi, la lumière la plus vive sur l'étiologie du rhumatisme cérébral.

Il faudrait bien se garder d'ailleurs de confondre ces cas avec d'autres dans lesquels les accidents cérébraux sont constants, attendu qu'ils dérivent alors d'un véritable état typhoïde : je veux parler des arthrites suppnrées de l'infection purulente ou de la fièvre puerpérale. Vous vous souvenez de cemilade qui éuit naguère couché au n'* 2 de notre salle Sainte-Agnès. En décbargeiiit

Qoe voiture, il avait reçu un sac pesant, sur la partie antérieure de la poitrine. Le jour de son entrée il se plaignait d'une vive douleur dans le côté droit. Nous y constations une fluctuation profonde. Le surlendemain, les genoux se tuméfièrent, puis les poignets et les épaules. Il survint de la mussitation, du tremblement des lèvres, de la carpbologie, du délire. Nous conclûmes à une infection purulente avec arthrites symptomatiques. A l'autopsie, nous trouvions une énorme collection de pus dans la poitrine, et de Tintlammation dans chacune des articulations qui avaient été prises, ce qui ressemblait grossièrement ài du rhumatisme. Mais ce n*estpaslà du rhumatisme articulaire aigu ordinaire. Je ne saurais trop vous le répéter, dans cette dernière maladie l'accident cérébral est l'exception, tandis qu'il est la règle dans les maladies infectieuses ou purulentes.

Avant d'aborder la description des accidents et des formes du rhumatisme cérébral, je veux vous dire quels peuvent en être les phénomènes prémonitoires. Dans quelques cas, ces phénomènes sont nuls. Ils ont certainement fait défaut chez notre femme du n® 2 ; quant à l'homme du n® 16, l'accident prodromique a été un léger trouble de la vue de quelques minutes de durée. Si court qu'il ait été, nous l'acceptons néanmoins, en tant que phénomène prémonitoire, attendu que dans certaines circonstances il a devancé d'un jour ou deux l'explosion des accidents cérébraux.

On a également cité l'inquiétude exagérée des malades comme phénomène mental propre à nous mettre en garde; car, en général, le rhumatisme articulaire aigu ne provoque nullement la terreur chez celui qui en est atteint. Les hallucinations, la stupeur sont donc des symptômes indiquant une complication cérébrale possible.

M. Yigla et d'autres observateurs ont encore signalé l'extrême profusion des sueurs et avec elles l'éruption miliaire. Cependant les sueurs profnses sont habituelles chez les rhumatisants et n'impliquent pas la venue d'accidents cérébraux. Et comme la miliaire n'est que la conséquence de la sueur, nous ne pouvons pas voir dans celle-ci ni dans celle-là rien qui ressemble à un phénomène prémonitoire.

Voyons maintenant quelles sont les formes du rhumatisme cérébral : celles qu'on a admises sont : 1® \ apoplectique^ V la délirante^ 3® la méningitique^ &* Vhydrocéphalique, signalée par M. Marrotte ; 5® la conuulsive, 6^ enGn la choréique, dont nous avons cité des exemples. Toutes ces formes ne sont pour nous que des modiGcations de l'état cérébral, et rien ne les justifie que le besoin de la description. Elles sont, au fond, l'expression de la même cause et de h même lésion anatomique, s'il y en a une, et elles ne méritent pas plus d'être considérées comme espèces distinctes que ne le feraient la forme délirante ou couvulsive pour la dothiénentérie ou la scarlatine.

Gela dit, nous allons examiner successivement ce^ six formes scolastiqaes du rhumatisme cérébral.

Commençons par la forme apoplectique : les anciens l'avalent déjà accep-

71 il DU RHUMATISME CÉRÉBRAL.

tée. L'apoplexie rhamatismale est indiquée ])ar Storck, Mtisgrave, SauTages. Mais quelle confusion, à cette époque, i propos du mot a/jo/jlexie ! C*est k Tapoplexie qu'on attribuait toute mort rapide. Aussi sommes-nous anioriséfe à croire que ce terme de rhumatisme cérébral apoplectique a été appliqué k des accidents qui n'intéressaient pas tous le cerreao.

Je n'admets pas non plus, avec Musgrave et Sauvages, que toute b«''miplégîe qui surviendra chez un goutteux ou un rliamatisant, soit par le fait même do rhumatisme apoplectique. Il est cependant des cas dans lesquels ob voit svrvenir, pendant la durée de l'attaque rhumatismale, des hémiplégies transi* toires qu'il est impossible de ne pas rattacher à celte alTection ; alors l'hémiplégie est bien et dûment rhumatismale. Je vous ai raconté autreiiois l'histoire de coite jeune fille qui entra à Thôpital avec une lièvre véhémente, use rachialgie intense, comme celle des prodromes de la variole, et de la paraplégie. Pendant trois jours nous attendons l'éruption varioleuse ; le quatiii me jour, nous faisons appliquer les ventouses : la paralysie cesse; mais aussitôt swviennent une amaurose et une hémiplégie. Nous appelons alors cet étal hémi^ plagie rhumatismale ou rhumatisme cérébruL Quelques sangsues sont appliquées derrière les oreilles, et, deux jours après, des douleurs apparaisseBt dans les articulations: l'amaurose se dissipe alors, ainsi que l'hémiplégie. Pour cette hémiplégie essentiellemeni transitoire, et qui, par la façon dont elle alterne avec d'autres phénomènes, se rattache si évidemment à la diatbèse rbumatique, j'accepte 1» dénomination iï apoplexie rhumatismale.

L'hémiplégie peut aussi dc|)endre, dans le cours du rhumatisme, d'une embolie cérébrale. Ko eiïet, qu'un exsudât, formé sur les valvules do coeur, par le fait de reiidocardiic, se détache tout 5 coup et s'engage dans une branche artérielle du cerveau, il en résulte une asphyxie inunédiate de cet organe, due à l'oblitérai ion artérielle. Maintenant, si la circulation collatérale y suppléu, rhémiplégie peut disparaître, et l'on aura eu afiaire à une apoplexie rhuiuutismale dans le sens étroit du mot ; mais c'est une apoplexie indirectement rhumatismale, bien dilTéix*nte de celle dont nous venons de parler, où le rbomaiismc frappait directement l'axe nerveux ou ses enveloppes, rorome il aurait frappé les articulations. Ainsi, nous sommes disposé à admettre deux espèces de rhumatisme apoplectique : l'un dû à une congestion, l'autre •! une embolie.

Reste à expliquer l'apoplexie rhumatismale des anciens avec mort subite. Le pirs souvent, la cause de la mort n'est pas alors dans le cerveau , mais dans le péricarde, dans le cœur ou dans les vaisseaux. Ainsi, la péricardile avec épanchement rapide et considérable peut entraîner la mort par oiistade brusijuement porté aux mouvements du cœur. Ainsi l'endocardite aiguë peut produire le même accident, le cœur étant matériellement ou dynaoûqoement entravé. Ainsi, enfin, en vertu de la remarquable disposition aux coagulations s|X)ntanées dans le rhumatisme, une coagulation peut s'effectuer dbins les veines cardiaques* dans le ccnir droit ou dans l'artère pnknonaire;

DU nHUMATlSMe CÉBbBRAL. 715

CL cette thrombose déterminera une asphyxie à laquelle le malade sHccombera rapidement, sinon subitement, au milieu d*une stupeur qui iera croire fauatiement «i un état cérébiaL

L'analyse moderne permet donc de restreindre beaucoup l'apoplexie rhumatismale, c*e<^t à peine si nous disions que noti*e homme du n*- 16 a succombé à une attaque de celte nature. Il a bien eu de Tobnubilatiou de la vue et pendant quinze minutes un délire \iolent; mais je ne vois pas là ï ictus apopltotique proprement dit.

D'autres fois, il y a des phénomènes jusqu'à un certain point apoplectiques. Tek étaient ceux delà ft'mme couchée au u° 2. Vous vous rappelez cet assoupissement invincii)]e qui la faisait s'asseoir dans un coin obscur de sa cuisine, et plus tard s'endormir en nous parlant ; vous vous rappelez aussi cette aphasie transitoire, il est vrai, mais qui n'en persista pas moins près de quarante -huit heures. Cet accident violent, subit, du côté du cerveau et qui simule Thémorrbagie ou la .congestion, nous le considérons volontiers comme un cas de rhumatisme cérébral apoplectique.

Je ne fais que mentionner, à propos de l'apoplexie rhumatismale, ces cas de stupeur profonde succédant au délire dans le cours d'un rhumatisme articulaire aigu, ou encore l'attaque d'éclanopsie survenant tout à coup et suivie de la stupeur habituelle.

Mais j'insisterai davantage sur les accidents de la nature de ceux dont je vous ai parlé à propos de cette jeune fille qui eut successivement de la ra~ chîalgie avec paraplégie, de l'hémiplégie avec anuiurose, et enfîn des douleurs aniculair&s. Il est bien évident qu'ici le rhumatisme, quelque idée qu on s'en fasse, a successivement frappé la moelle, le cerveau et les jointures, intéressant probablement eii chaque point des éléments analomiques semblables, mais produisant claque fois des symptômes bien diflérents. Toutefois les lésions ost été trop fugitives pour qu'on puisse dire qu'il y ait eu apoplexie, ainsi que Ten tendaient Musgrave et Sauvages.

Nous avons actuellement comme infirmière une femme qui a présenté mi exemple de ces fluctuations rapides des troubles £unctiooneis. Voici son intéressante histoire :

Cette femme, nommée Séraphine, est arrivée à l'âge critique ; elle n'a pius ses règles depuis quelque temps. Il y a trois ans, elle a été atteinte d'une arthrite rhumatismale du poignet gauche « arthrite aiguë avec gonflement notable et rougeur de la peau. Tout à coup elle a éprouvé de la pesanteur de tête avec sentiment de veriige, puis ses membres se sont paralysés de façon qu'il lui a été impossible de continuer son service. La douleur de la tête et de la nuque diminua, et en nnéme temps les membres supérieurs recouvrèrent leurs mouvements, mais les iniérieurs restèrent considérablement alTaiblis pendant que la malade ressentait d'une manière permanente une vive douleur lers la partie inférieure de la-colotme vertébrale. Le traitement a surtout consisté dans l'administration de la vératrinc, puis de l'essence de térébenthine. Li

maladie fut longtemps rebelle h la médication ; plusieurs fois cette femme essaya vainement ses forces; ce ne fut qu'au bout de quinze mois qu'elle pat reprendre son travail. Depuis ce temps, elle s'est assez bien portée, tout en gardant toujours un peu de faiblesse dans les jambes, et en éprouvant parfois quelques maux de tête et de l'engourdissement dans les membres.

C'est dans le courant de l'été de 1859 qu'elle a en les articulations des doigts douloureuses et gonflées. En même temps, le pied droit présentait un gonflement qui a persisté jusqu'au moment où parurent de nouveaux accidents.

Dans la nuit du 11 janvier 1860, elle fut prise d'une violente céphalalgie et de douleurs dans l'épaule droite; le mal de tête s'apaisa, mais il fut remplacé par de vives douleurs à la partie inférieure du rachis, avec engourdissement des jambes, le gonflement du pied n'existait plus. Huit jours après, les mêmes symptômes se manifestèrent. La malade accusa des douleurs de tête trèsintenses avec obscurcissement de la vue, pendant que les bras, surtout le droit, étaient paralysés et engourdis, puis les douleurs se fixèrent dans le dos, et les membres inférieurs principalement restèrent paralysés.

Du 20 au 31 janvier, on fait trois applications successives de ventouses scarifiées le long de la colonne vertébrale et on prescrit des capsules de térébenthine. La maladie est notablement amendée par ce traitement; les douleurs de tête reviennent quelquefois, mais elles n'ont plus ce caractère d'intensité qu'elles avaient au début ; les douleurs du dos sont également moins fortes, mais les jambes restent très-faibles.

Le 7 février l'amélioration dans les accidents survenus du côté des jambes coïncide avec la diminution de la douleur du dos; les douleurs des mains s'exaspèrent quand la nuque et la tête sont douloureuses.

Le 8, les jambes sont moins engourdies et plus fortes, les bras demeurent engourdis, principalement le droit : nous prescrivons huit capsules de térébenthine.

Le 10, les forces reviennent; il y a moins d'engourdissement dans les membres.

Le 16, la malade va de mieux en mieux et elle peut tricoter. On continoe la térébenthine.

I^e 23, elle n'éprouve plus rien du côté de la colonne vertébrale, mais on constate quelques légères douleurs articulaires.

Le l**^ mars, cette fille peut reprendre son service.

Le 8, à midi, elle est prise d'un violent frisson ; mais après avoir épronvé quelques douleurs dans les bras, elle estaccablée d'une céphalalgie très-intense, accompagnée de battements fatigants dans l'intérieur du crâne, et en roénie temps elle ressent quelques douleurs le long de la colonne vertébrale.

Le 9, la céphalalgie diminue, mais les douleurs du rachis sont devenoei plus vives. Nous ordonnons deux pilules de vératrine de 0^,01 chacune.

Les jours suivants, la malade est toujours faible. Nous continuons la vért* trine.

DU RHUMATISME CÊnÊBRAL. 717

Le 29» la jambe droite est toujours faible; et des douleurs surviennent, pour Ja première fois, dans le coude gauche. Nous insistons sur les pilules de vératrine.

Le 30, la douleur du coude est moins forte.

Le 1" avril, le pied droit est enflé ; le gauche Test quelquefois, mais plus rarement. La malade prend toujours deux pilules de vératrine.

Le 16, les règles sont arrivées il y a quelques jours ; depuis ce temps la malade n*a plus les pieds enflés et se trouve assez forte pour continuer régulièrement son service.

Vous voyez, messieurs, dans ce cas, Tarthrite rhumatismale précéder de quelques années les accidents paralytiques, et donner Texplicatiou de leur pathogénie. Si d'ailleurs quelques doutes pouvaient subsister, Tanalyse des accidents les ferait bientôt disparaître : ne voyez-vous pas, en eflet, de la façon la plus significative alterner les phénomènes de paralysie et ceux du rhumatisme articulaire proprement dit? Taniôi il y a de la céphalalgie et des troubles sensoriaux ; tantôt de la rachialgieet de la faiblesse des extrémités inférieures; tantôt enfin les symptômes cérébraux et médulaires sont remplacés par des douleurs et du gonflement des articles.

Il j a donc alternativement chez cette femme du rhumatisme cérébral et médullaire ; et les accidents cérébraux sont de nature apoplecliforme.

Nous avons encore dans nos salles une pauvre femme du nom de Marie : elle est remarquablement grasse, et rien ne pourrait faire soupçonner chez elle Texistence de phénomènes névropathiques. £t en effet ces phénomènes ne sont pas liés à une affeclion hystérique ; ils se rattachent évidemment à la dialhèse rhumatismale. Comme Séraphine, la malade commença par avoir un rhumatisme articulaire aigu, qui intéressa les poignets, puis quitta ces articulations pour envahir la tétc et produire de la stupeur qui dura un ou deux jours. De là ce rhumatisme passa à la moelle et détermina de la paraplégie. Et c*est ainsi que, quatre mois durant, cette pauvre femme fut en proie à des accidents mobiles, allant soudainement d*un organe à l'autre, du cerveau à la moelle, et de celle-ci à un point de la périphérie.

L'autre jour, vous Tavez vue dans Timpossibilité absolue de marcher : elle avait de la titubation vertigineuse, son regard était vague^ sa langue, pâteuse ; elle exprimait avec lenteur et diiTicuité des idées péniblement associées : ou aurait dit une femme ivre. Aujourd'hui elle a eu tout à coup de la mydriase et un trouble subit de la vision. D'autres fois, elle souffre de névralgies horriblement douloureuses, et je vous en ai déjà parlé à propos des névralgies. Ces phénomènes sont assez accentués, et leurs relations avec le rhumatisme assez évidentes, pour qu'on puisse leur donner le nom d'apoplexie rhumatismale da cerveau et de la moelle.

C'est ainsi, croyons-nous, qu'on doit comprendre la forme apoplectique du rhumatisme cérébral, et non pas la rattacher, comme le font Musgrave et Sauvages, à un épanchement dans les centres nerveux.

718 DU BHOHATIflME CfiBÊBRAL.

(lela dit sur la forme apoplecliqae da rhumatisme, voyons ce <pi*est la forme délirante. On Toliserve plus soiiTcnt que la précédente. Le |>lu8 ordînairemeiit, le d^*lire n*a rien qui le dislingue : Il ressemble au délire d*oiie foule de maladies, à celui de la dethîéoentérie ou de la Tariole, à cela près qu*il a une issue habituellement funeste. Le rhumatisme cérébral Ik forme délirante suit une marche ordinairement aigué. Il se prolonge un, deui mi trois jours, aboutit à la stupeur et fait périr le malade dans le coma, c*esl-àdire au milieu de symptômes apoplectifoniies ; ce qui fait voir, pour le dire en passant, la faible valeur des divisions scolasliques. Mais d*autres fois le délire prend une allure lente et devient vériiablement chronique.

£n 1 86 1 , nous avions au n^ V de notre salle des hommes un jeune garçoa atteint de rhumatisme articulaire aigu, et qui resta dans le délire pendant qb mois. Il guérit néanmoins. Dans d'autres circonstances, le malade a un délire analogue à la manie, absolument comme chez certaines femmes en couche qui conservent pendant huit, quinze, trente jours et davantage un délire qui disparaît tantôt spontanément, tantôt soc» rinfluence d'un purgatif ou du quinquina. Tel était le cas du malade dont mon collègue dans les hôpitaux, M. iilesnet a rapporté riniéressante observai ion (1). Un jeune homme de vingt- trois ans, qui venait de faire des pertes d'argent C(»nsidérables, et qui s*était Hvré è de nombreux excès, c*cst à-dire qui se trouvait dans des conditions de dépresmn morale et de débililation physique, éprouve d*abord quelques vagues douleurs articulaires; puis il présente les signes d'une pleurésie, qui reste stationnaire ; puis reparaissent des douleurs vers les grand(*s articnijitions, celles desgenoui, des bras, plus tard des coude- pieds. Ces douleurs, brusques dans leur apparition, rendent les mouvements impossibles et sont accompagnées de rougean diffuses autour des jointures, sans épanchement articulaire II n*y a (tas de doute quant à la nature rhumatismale de ces symptômes. Au moment où les articulations des genoux d'abord, puis des épaules, se fluxionnèrent, Tintellfgence subit comme une sorte d'engonrdissemont, caractérisé par rhébéiude.li lenteur des réponses, la difficulté de trouver les mois, de rassembler les idées, rindiiïérence aux choses du monde extérieur. Quelques jours |)los tard, une relation évidente s'établit entre l'état cérébral et les douleurs articulaires; quand a^lIes-ci dis|)araissaient, l'intelligenre était plus lente et plus obscure; quand elles envahissaient de nouveau les' jointures, le malade était moins ladtume; puis l'aiïaissement fut remplacé par de l'agitation, de la violence, des hallucinations de la vue, de l'ouïe, des illusions, des conceptions dt>lirantes : ce jeune homme se croyait sou|>çonné, poursuivi, victime de machinations, etc. A quelques jours de lii, il se joignit au délire un désordre des mouvements véritablement choréiqu(»s : il y avait des mouvements incessants de flexion et d'extension des doigts, im()0>sihiliié de porter la main à la bouche ; la parole était brève, entrecoupée, la déglutition rapide et convulsive. Le délire, d^abord

(1) Archioes yénéruh^ dtf rnéderin^, juin 4856.

DU ttHUMATlSME CËRÊSRAL. Ii9

paroxystique, devint permanent dès que se montrèrent les symptômes de cborée. Alors le malade, cédant à ses hallucinations, voulait sans ce>sc se lever pour éviter les gens malintentionnés dont il se disait entouré, ou fuir les voix importunes qu*il entendait. On administra le sulfate de quinine It doses pro^refrsives, et il survint une amélioraliou remarquable. Les mouvements clioréi- §ttes, Tagiiatiou, les ballucinatious des hens, les conceptions délirantes disparurent ; mais rinteliigence resta obtuse près de quinze jours encore. Puis r^tat de stupidité se dissipa de lui-fuême peu à peu ; la santé et les forces revinrent, et la guérison fut eolin complète après deux mois et demi de waiadie.

Je reviendrai tout à l'heure sur celte coïncidence de la chorée et du rhumatisme, je me borne à vous citer ce fait pour vous démontrer que la forme délirante <Iu rliumaiisme cérébral peut oiïrir deux variétés bien di-stincics: 1** la forme aiguë, qui est grave et mortelle ; 2° la forme chronique, qui est beaucoup moins redoutable. Ou pourrait admettre une troisième variété, c*est celic qui accompagne l'arthrite suppurée. 5lais alors il n*y a pas de rhumatisme cérébral proprement dit. Le délire est la cimséquence de la suppuration : il est analogue à c^lui qu'on observe dans Tinfection purulente ou dans les aiïections ty*phoï(les. H commence par un léger trouble de riulciligence, puis le délire devient plus marqué et plus continu ; il y a de la mussitation et de la cnrphologic. Or, cet état diffère grandement de celui qui caractérise le rhumalisuoe cérébral.

^ous arrivons maiu tenant k la forme méningi tique. C'est là une aussi mauvaise défiomiuaiion que celle de délirante ou d'apoplectique : j'espère le démontrer tout à l'heure. Étudions cependant celte nouvelle fornte.

Je n'ai pas besoin de vous i app^iler que, dans la méningite ordinaire, on observe comme phénomènes d'invasion les vomissements, une céphalalgie quelquefois horrible, des convulsions chez les enfants et de la constipation. £b bien I on n'observe jamais cet ensetnble de symptômes dans la prétendue forme méningiiique du rhumatisme cérébral. Ainsi les vomissements font le plus habituellement défaut, et il n'y a que du délire, lequel est remarquable par sa soudaineté et aboutit rapidement à la stupeur. Telle est la marche des phénomènes, alors même qu'à l'autopsie on trouve les lésions propres à la méningite. La forme méningitique se confondrait donc symptomatiquement, avec la forme délirante, dont il est impossible de la distinguer au début.

La forme méningitique est par conséquent plutôt anatomo-pathologique que clinique. Cependant il est certaines circonstances rares, comme daos le cas observé par M. Marrotte^ où il se forme rapidement un épancbement considérable et où se montrent les symptômes propres à la compression du cerveau, c'est-à-dire l'hébétude, la dilatation des pupilles et le coma. Il y a véritablement alors hydrocéphale aigu.

11 nous reste à étudier maintenant la forme choréigue, qui n'a pas été suffisamment indiquée par les auteurs et mérite d'avoir une place distincte à côté*

720 DU RHUMATISME CÊBÊBRAL.

des précédentes. Je vous ai dit déjà à propos de la chorée que M. G. Sée (1) avait le premier tenté de rattacher cette affection à la diathèse rhumatismale» agissant sur Tencéphale ou la moelle. Cette doctrine s*appuie sur des faits authentiques, aussi doit-elle être adoptée, bien qu*avec une certaine réserve ; car, à Texcmple de tous les novateurs, M. G. Sée a exagéré Timportance des faits observés par lui et des conséquences qui en découlaient; son exagération même avait pour but de frapper plus vivement le public médical.

Par exemple, M. G. Sée prétend que quand un enfant a eu une ou plusieurs atteintes de rhumaiisme articulaire aigu, il aura plus ou moins prochainement la danse de Saint-Guy. Voussavez que le rhumatisme se montre assez souvent dans la convalescence de la scarlatine. £h bien ! à la suite de ce rhumatisme, la chorée survient fréquemment. Réciproquement, cbezTenfant qui a eu nne ou plusieurs attaques de chorée on peut pronostiquer tôt ou tard le rhumatisme. 11 arrive même, dans quelques cas rares, que dans le cours du rhumatisme articulaire aigu, on voie survenir tout à coup une attaque de chorée. Rappelez-vous cette jeune fille dont nous vous avons déjà parlé à propos de la danse de Saint-Guy, et qui fut inopinément saisie à bras le corps dans nn escalier obscur ; elle fut prise aussitôt de chorée unilatérale ; peu après le rhumatisme articulaire aigu remplaça cette chorée ; puis, le rhumatisme passé, la chorée reparut. Mais ce n*est pas tout ; Texpérience a démontré que l'endocardite chronique est assez commune chez les enfants choréiques, que la péricardite Test également chez les enfants et chez les adultes atteints de la danse de Saint-Guy; or, vous savez que l'endocardite et la péricardite sont deux maladies qui relèvent du rhumatisme.

Ainsi les relations qui existent entre le rhumatisme articulaire et la danse de Saint-Guy sont prouvées directement et indirectement

Enfin on peut observer des attaques de rhumatisme articulaire aigu dans le cours desquelles se manifeste d'emblée une attaque de chorée. Ici la relation n'est pas douteuse. Je vous rappellerai, à ce sujet, l'histoire que je vous ai déjà racontée dans nos conférences sur la danse de Saint-Guy, de la petite fille d'un tailleur, de la rue de Richelieu, auprès de laquelle j'étais appelé par mon regrettable confrère Legroux. Cette jeune fille avait depuis quinze jours un rhumatisme articulaire aigu, et depuis deux jours une chorée furieuse avec délire, impossibilité de boire ni manger, tant les vomissements étaient continus et tumultueux. Elle succomba à la violence des accidents choréiques.

Nous pouvons donc induire de ces faits que, dans quelques circonstances, le rhumatisme articulaire aigu se transforme en danse de Saint- Guy, c'est-àdire en une aiïection cérébrale tantôt grave, tantôt légère. On doit donc admettre, aiusi que nous l'avons proposé, une forme cboréique du rhumatisme cérébral.

!l) De lu chorée. liai)jior(s du rhumatisme et des maladies du cœur avec ies affections nerveuses et convuhives, [Mémoïrvs de l'Acaiiéraic de médecine, t. VX, 1850.)

DU RHUMATISME CBRÈBBAL. 721

Cela dit sur les formes que nous nous proposions d'étudier, abordons une importante question qui est celle de la nature du rhumatisme cérébral.

Quand on considère la facilité avec laquelle le rhumatisme en général migre sur les membranes séreuses et les enQamme, la première idée qui se présente à Fesprit, c*est que le rhumatisme cérébral n*est autre chose qu'une méningite, uue arachnoîdite. Nous voyons, en effet, Taffection rhumatismale se porter très-fréquemment des articulations au péricarde, fréquemment encore à la plèvre, plus rarement au péritoine. Or, si l'on songe que Tarachnoîde est une membrane identique avec le péricarde et avec la plèvre, il n*y apasde raison pour se refuser à admettre qu'elle puisse être envahie dans le rhumatisme articulaire conmie le péricarde et la plèvre. De sorte que, lorsqu'on observe de grands troubles cérébraux dans le cours du rhumatisme, on est tenté de dire qu'il y a arachnoîdite, absolument comme on dirait qu'il y a pleurite. Le rai:ionnement est donc pour ceux qui soutiennent la similitude de nature entre la pleurésie et la méningite rhumatismales. Mais voyons si l'observation anatomo-patlioiogique confirme ces vues un peu théoriques.

Dans le plus grand nombre des autopsies qu'on a faites on n'a rien trouvé, sinon parfois un peu de congestion de la pie-mère, comme chez notre homme du n° 16; mais le plus souvent, je le répète, on ne trouve absolument rien, pas même de liquide dans la cavité ventriculaire ni dans la grande cavité arachnoîdicnne, pas d'injection davantage dans la substance cérébrale.

£11 présence de cette absence d'altération matérielle, les partisans de la mcningiie invoquent aloi*s la nature rhumatismale de la méningite et s'autorisent de ce fait que le rhumatisme est une affection dans laquelle il n'y a pas de tendance à la suppuration. Je conviens, eu effet, que le rhumatisme articulaire ne tend pas à la suppuration, et qu'il ne se produit pas ordinairement de dépôts librineux dans les articulations par le fait du rhumatisme. £h bien ! il s'ensuit, pour les .partisans de la méningite, que du moment que le rhumatisme se porte sur les méninges, il y a méniugite, absolument comme il y a arthrite lorsqu'il sévit sur une articulation: et commedans cette arthrite rhumatismale il n'y a aucune tendance jt la production des dépôts fibrineux, de même il ne s'en formera pas davantage dans la méningite rhumatismale.

A ce raisonnement par analogie, qui est purement théorique, nous opposerons un raisonnement également par analogie, mais pratique cette fois.

Les deux membranes séreuses du péric>arde et de la plèvre sont identiques au point de vue anatomiquc. Or, tous les jours nous voyons le rhumatisme se porter sur le péricarde et sur la plèvre, et à peine l'une de ces membranes est-elle atteinte depuis quelques heures, que déjà des signes physiques viennent révéler l'existence de lésions matérielles incontestables. Ainsi l'ausculta- Lion de la poitrine permet d'entendre le souffle voilé, et celle du cœur, le bruit de cuir neuf. Vingt-quatre heures de plus sont à peine écoulées, qu'on trouve tous les signes d'un épanchement ou de l'existence de fausses memi>ranes plus ou moius épaisses.

TEOi'ssEAr, 2* édiU — 11. 46

722 DU BHUMATJSME CftSiBRAL.

Or, paisqoc Faracbnoîdeest anatomiquement identique avec la pierre et avec le péricarde, on se demande par quel privilège elle échapperait à la loi commune, et pourquoi on n'y trouverait pas des lésions telles que les dépôts ûbrineux et tes épanchements que Ton rencontre dans le péricarde et dans la plèvre. Et comme ces altérations ne s'observent pas chez les individus morts par le fait d'un rhumatisme cérébral, nous sommes autorisés à conclure qu'il n'y a pas en de méningite.

C'est en vain qu'on prétendrait que l'absence des lésions propres à la méningite tient à la rapidité de la mort, et qu'il en serait bien certainement de même pour la plèvre et le péricarde, si Tindividn succombait an début de l'une de ces deux aiïections. Cette raison est tout au plus admissible pour notre malade du n*" 16, lequel mourut si rapidement; mais on ne peut l'étendre à tous les cas qui s'offrent à l'observation.

Il arrive, en effet, que cette prétendue arachnoîdite dure deux, quatre et six jours; or, comme alors'on ne trouve pas plus de lésion que dans le cas de tout k l'heure, noui sommes forcés de revenir à cette idée, qu'il n'y a pas en de méningite.

Ainsi, dans le rhumatisme cérébral, il n'y a ni les symptômes ni les lésions anatomiqnes ordinaires de la phlegmasie des méninges.

Que se passe- t-il donc, et quelle est, selon notre opinion, la nature du rhumatisme cérébral, binon dans tous les cas, du moins dans les cas les plus nombreux? Pour me bien faire comprendre, permettez-moi une digression.

En général, lorsqu'il s'agit de l'encéphale et du s}*stème nerveux central et périphérique, on se contente d'explications beaucoup trop faciles. Ainsi, à propos d'une paralysie survenue brusquemeni, on invoque, soit une congestion, soit une hémorrhagie ou un ramollissement cérébral. Pour l'hémorrbagic et le ramollissement, la constatation est fréquente ; mais il n'en est pas ainsi de i'hypérémie, que nous admettons avec trop de complaisance, et, sans antre raison que l'impossibilité d'un autre acte morbide.

Examinons cependant des faits analogues. Un individu prend une chorée qni résiste quatre mois, et qui, ainsi qu'il arrive toujours, se complique de phénomènes paralytiques et convulsifs. Vous savez, en effet, qu'un des côtés du corps est toujours ulors plus faible que l'autre, affaibli même au point quo quelquefois il ne donne que 1 au dynamomètre, tandis que Tautre côté donne 19. Il y a donc à la fois paralysie musculaire, convulsion, et souvent même trouble de la sensibilité périphérique, anesthésie ou hyperesthésie. Certes, il y a bien alors assez de troubles nerveux pour faire penser et croire à l'existence d'une lésion de la moelle et du cerveau lui-même, car l'intelligence est souvent frappée.

Eh bien ! faites l'autopsie de malades morts par suite de l'exagération de tous les phénomènes qui constituent la chorée grave, ouvrez et fouillez le cerveau comme la moelle, et vous n'y trouverez ni congestion extrême, ni ramollissement, ni épanchement, rien, en un mot, qui légitime l'idée d'une

ou BHlillATISUE CÊRÊBOAL. TU

lésion sérieuse en rapport avec les troubles observés. Au moùis juaqn^à présent n'a-t-on pas constaté ces lésions.

Il en est de même pour d'autres névroses, telles que le tétanos. Un individu a subi, il y a un moi», je suppose, une opération de médiocre importance; il est presque guéri ; tout au plus reste-t-il un bourgeon cbamu à cautériser légèrement pour que la cicatrisation soit complète ; tout à coup cet iodhidu accuse de la roideur dans la mâchoire^ puis dans le cou, sans ûèvre aucniie, et bientôt éclatent les convulsions terribles, la rigidité qui caractérisent le tétanos, et qui durent quatre, huit jours, jusqu'à ce que la mort tennine cette scène affreuse.

Voilà une névrose bien puissante, bien sérieuse, frappant les mouven^nti» et finderoent Tintelligence, puisque le malheureux qui en est atteint achève st vie dans la stupeur. £h bien ! à l'autopsie, on ne trouve rien, absolument rien.

Voyez encore Thydrophobie. Jamais on n'a découvert à ranto|)sie rien qd expliquât les troubles qui caractérisent celte effrayante maladie.

Nous avons en ce moment dans nos salles une femme affectée de tétanie^ c'est-à-dire de cette affection bizarre dans laquelle la main ou les deux roaio» sont crispées, les doigts allongés et rapprochés les uns des autres à leur extré* mité de manière à formvr ce que l'on a justement appelé la main du }xjnwrt qui demande l'aumône. Cette maladie paroxystique n'est antre chose, à to«t prendre, qu'un tétanos local, frappant l'avant-bras et )a main; maladie ner* veuse s'il en fur. Croyez-vous qu'elle corresponde à une lésion bien déter* minée, à une plilegmasie, à une hémorrhagie des centres nerveux? Évideo^ ment non. Pensez-vous qu'elle dérive d'une hypérémic passagère, paroxy»* tique ? Le fait est possible, mais il est plus facile de l'affirmer que de \n démontrer. En tout cas, il est certain qu'il doit y avoir une modalité qœ^ conque du système nerveux.

De même encore, on a observé à l'asile Fénclon une aniaurose épîdé-* miqoe et subite, sans que l'ophthalmoscopc révélât rien d'appréciable au £miA de l'œil. Dans les grandes casernes, à bord de certains navires, il survieil fréquemment des héméralopies épidémiques, sans que l'hygiène ait été naodiliée, sans que les yeux affectés présentent rien d'anomal ; et ces héméralopies guérissent à peu près toutes seuk's, disparaissent comme elles ont apparu, el nous laissant tout aussi ignorants de leur cause productrice que de leur raisoft d'être anatomi<]ue. Dira-t-on encore ici qu'il y a eu congestion? Vraimeal, c'est se payer de mots !

Pour en revenir à la méningite franche, nous savons que quand le malade a des troubles de l'innervation, ce n'est pas parce qu'il a une inflaroroatioo des enveIop|)es immédiates du cerveau, c'est parce que le mouvement fluxioBnaire ou inflammatoire a gagné la pulpe cérébrale. Et de cette propagation de la pblegmasie nous trouvons des traces anaiomiques après la mort Qu'il est loin d'en être ainsi dans le rhumalisme cérébral, dans le cours duquel dms n'observons pas les véritables symptômes de la méningite, non plus qu'après

mm étk

le iii— iTnf, qol %'tA prolabletacst xamflà àamt la ctpar lelMlda ilwMiiBif cérébraJ, nue modilîcatioa Tmm cfiKleûterdjM le léUooi, dav rimtérie, etc. ;

eacore, nmérieileiiieot parlaol, mais cepeadiat perle à le croire, bien qn*dle ne réponde à aocso type

Poor tomei cet raboos, que nous poorrions nrahiplier croyoof que lef accidents do rhomatisiiie cérébral sont plot ceux d'une néf rote qoe ceox d'une pUegmasie oo polion, k caractères analoroiqoes nettement définis et iacâerncnt appréciables.

farloos maintenant de la paihogénie âa rbnmatisme cérébraL II fro^aic si ro0 en croit b plupart des aateors, que le rhumatisme esisiiC dé^ daas ks articolaiioos pour qu'il se manifestit fers le cerreau. En d'autres termes, le rbomatisme cérébral d'emblée serait chose impossible ou qu'on n'aoraît jamais observée. Il se pourrait bien cependant que le fait fût plus common qu'on ne pense, et qu'il y eût on rhumatisme cérébral primitif comme il y a one endocardite d'emblée. Voyons donc ce qoe disent les faits. Nous aTÎons récemment dans nos salles un homme qui éprouva d'abord une douleur très-TÎTe dans b région racbidiennc avec paraplégie ; notre première idée fut qu'il allait aToir la ? ariolc« Mais le moment de Térupiion étant passé sans qu'elle parût, un esam(*n plus attcnlif nous fit penser à une myélite aiguë. Or, cpielqaes jours plus tard un rhumatisme articulaire éclaïa. Il y avait donc eu préalablement lia manifeMaiion du rhumatisme vers les articulations une première manifestation vers la moelle.

Je vous aid^jà parlé de cette jeune fille qui entra dans notre ser\*iceii y a trois ou quatre mois, avec des symptômes qui faisaient croire à l'imminence d'une variole. Elle eut des troubles du côté de la niKMîlle, puis des accidents cérébraux, de l'amblyopie ; tout cessa pour faire place à un rhumatisme articulaire aigu.

Chez ces deux malades, les lésions médullaires et cérébrales avaient donc préexiNté au rhumatisme articulaire. Vous comprenez que d'autres faits de ce gnire peuvent se montrer et que parfois même il s*en présente qui ne s'éclairent pas par l'arrivée du rhumatisme articulaire ; ainsi, que ce rhumatisme cérébral n'eût pas été suivi d'une manifestation du côté des articulations, on Teût appelé une fièvre cérébrale et non |)as un rhumatisme cérébral Des faits de ce genre nous autorisent donc à admettre l'existence d'un rhumatisme se portant d'emblée sur le cerveau, comme il se porte d'emblée sur les articulations; seulement ce dernier cas est le plus fréquent. Et ce que nous disons da riiumatisme cérébral, nous l'admettons aussi pour les autres manifestations liramalismales, telles que l'endocardite, la péricardite et la pleurésie.

Vous avez sans doute présente ù la mémoire l'histoire de ce jeune homme

qui entra dans notre salle avec une endocardite aiguë caractérisée par on bruit de souffle à la pointe et de la ûèvre; au bout de quelques jours la nature rhumatique de cette affection se révéla par Finvasion des douleurs articulaires. Et notez que ce jeune homme n*avait jamais eu aucune attaque rhumatismale antérieure. Il est bien évident qu*ici le rhumatisme s*était attaqué d'abord à Fendocarde, au lieu de n*y arriver qu'après Tenvahissement des articulations.

 côté de ce fait suivi de sa démonstration, il convient d'en placer uo, dans lequel le complément de preuve n'est entrevu que par l'esprit. Dans ce cas, la manifestation rhumatismale portant sur l'endocarde ne fut pas suivie de manifestation du côté des articulations, absolument comme il a dû arriver parfois que le rhumatisme cérébral d'emblée ne fût pas suivi de l'affection arthritique. Il s'agit d'une jeune fille qui fut prise d'une endocardite aiguë, qui suivit son cours sans être corroborée par le rhumatisme articulaire* Rien uc nous empêche de supposer ici qu'il y a eu une endocardite rhumatismale d'emblée sans rhumatisme articulaire, absolument comme il y a des rhumatismes sans endocardite. Ce sont là des faits très-rares ; dans la très-grande majorité des cas, le rhumatisme articulaire préeiiste aux manifestations qui peuvent se faire vers le cerveau, le cœur ou la plèvre.

Je vous ai dit que, suivant moi, le rhumatisme cérébral était une névrose et non pas une phlegmasie rhumatismale ; je vous ai dit encore que la détermination morbide pouvait se faire d'abord vers les centres nerveux avant toute noanifestation articulaire; c'est implicitement vous donner à entendre quelle est ma manière de voir à propos de cette question : le rhumatisme cérébral est-il le fait d'une méiasiase? Il est nécessaire au préalable de préciser d'abord le sens que nous attachons et que l'on doit attacher à ce mot de métastase. Prenons des exemples pour mieux faire comprendre notre pensée.

Le rhumatisme articulaire aigu est une affection à manifestations multiplet» qui frappe quatre, dix, trente, quelquefois cent articulations à la fois, alors que celles de la main, du pied, de la colonne vertébrale, sont simultanément envahies. Or, nous n'avons pas l'habitude de dire, lorsque le rhumatisme se transporte du genou droit sur le genou gauche qu'il y a une métastase; nous disons simplement que la cause rhumatismale, qui avait frappé hier le genou droit, s'est portée aujourd'hui sur le genou gauche et qu'elle se portera probablement demain sur une autre articulation. C'est la même cause morbide qui s'en va tâler successivement diverses articulations et frapper ainsi des parties avec lesquelles elle est en rapport pathologique. Il n'y a pas là de métastase.

Voyons nnintenant des cas de véritable métastase.

Un individu prend des oreillons, maladie épidémique, bizarre, contagieuse au plus haut degré, et caractérisée par le gonflement soudain de l'une, puis de l'autre parotide, dont la sécrétion diminue ou se supprime, et qui est accompagnée d'une fièvre intense. Après quatre, six ou huit jours au plus, tout cesse, à cela près que la sécrétion salivaire reste on peu moins abondante. Cette affection est généralement bénigne, bien qu'il n'en soit pas toujoan

726 DU RHUMATISME CBBÊRRâU

ainsi. Il arrive parfois, en effet, qae tout à coup les onries sVfEM^ent et que le malade est pris de phénomènes nerveux quelquefois extraordinaires; le médecin cherche alors ce qui peut être afr<K:té. Le malade reste dans cet état pendant un ou deux jours, puis une explosion a lieu soudainement sur le testicule chez rhomme, sur la glande mammaire chez la femme.

Voilà une véritable métastase; la lésion primitive n'existe plus et il s'est fait «e détermination morbide sur un organe essentiellement diiïérent de celui qui était d'abord envahi. C'est «ne métastase, car il n'y aaucnn rapport nécessaire entre l'accident morbide primitif et le testicule, aucun rapport analogue à celui qui existe entre le rhumatisme et les articulations.

Pour eu revenir maintenant au point en discussion, l'individu qui est frappé de rhumatisme cérébral, l'est-il en vertu d'une métastase? Non, car le rhnmatisme ne quitte pas les articulations pour se jeter métastatiquement sur le eervean : il s'est atténué, nous dirions volontiers dispersé, pour envahir un lien qu'il n occupait pas la veille, mais il persiste encore dans les articulations alors qn*il a éclaté dans le cerveau. De sorte qu'il y a lieu de supposer que le rhofiiatisme, en passant dans l'encéphale ou les méninges, n'a fait qu'adopter un nouveau lien d'élection, absolument cimime lorsqu'il s'étend au péricarde ou à la plèvre. Il est vrai que quand la plèvre est sériensement prise dans une grande étendue, le rhumatisme quitte les articulations au bout de quelques jours, mais encore une fois ce n'est pas par métastase, ce n'est qn^une vérification nouvelle de la loi posée par Hippocrate : Ihtobus laboriàus simul obortis^ non in eodem locOy véhément ior obf curât alterum.

Chez notre homme du n** 16, quelques heures avant qne le rhumatisme cérébral éclatât, les douleurs articulaires existaient encore; elle s'étaient atténuées par la médication quinique, mais elles n'avaient pas tout li coup disparu, comme cela a lieu dans les faits de métastase réelle. Quanta la femme du n^ 2, elle avait en môme temps et la manifestation cérébrale et la manifestation articulaire. Puis les troubles cérébraux cessèrent, et Tarticulaiion resta douloureuse.

Ce qui peut faire souvent croire que le rhumatisme a quitté les articulations, alors qu'il envahit le cerveau, c'est que l'intensité du mal cérébral dissimule l'intensité du mal articulaire. L'individu pris de délire s'agite d'une manière furieuse, ploie et meut en tous sens les articulations qui tout à l'heure étaient immobilisées par la douleur, et, parce qu'il ne sent plus la soulTrance arthritique, ceux qui le voient s'agiter ainsi croient que ses articulations ont véritablement cessé d*étrc affectées. Mais il y a là une erreur manifeste.

£n effet, le rhumatisme articulaire existe encore avec son gunflement, sa rougeur, son exquise sensibilité, mais celle-ci est dominée par le délire, par les conditions nerveuses nouvelles dans lesquelles se trouve le malade. De quelque manière donc que nous envisagions la question, soit au point de vue delà patliologie générale, soit à celui des phénomènes observés dans le cours du rhumatisme cérébral, nous sommes en droit de ne point voir un fait de métastase dans l'envahissement du ceneau par le rhumatisme.

DU RHUMATISME CÊRÊBIAL. 727

Ëxamiooits maintenant quelles sont les causes possibles de cette maladie, ei d*abord quelles sont les causes indépendantes de la tliérapeutiqne employée; car on a accusé certaines médications de provoquer le transport du rhunutîsme articulaire vers le cerveau.

Revenons encore à cette femme du n*" 2, qui eut presque simultanément un rhumatisme articulaire et la manifestation cérébrale. Xous vous avons prié de retenir avec soin ce fait, à savoir, qu'en 18/i8, à la suite d'une vive émotion, cette femme avait eu des accidents cérébraux et qu'elle avait été traitée comme folle pendant treixe mois k la Salpétrière.

Voilà donc une femme qui présente une incontestable tendance aux troubles cérébraux, manie, épilepsie, lipémanie, peu importe; elle prend plus tard un rhumatisme articulaire, et avant qu'il soit très-étendn, elle a une manifestation rhumatismale vers l'encéphale, consistant en de la stupeur qui dore deux jours. Elle guérit néanmoins.

D'un autre côté, notre homme du n*" 16 avait l'habitude de boire ; il était constamment excité et comme abruti par les boissons alcooliques, il avait donc un cerveau prédisposé par cette excitation permanente à des troubles particuliers; il contracte un rhumatisme articulaire aigu et l'affection se transporte bientôt au cerveau. Celui-là en meurt.

£n 1825, nous visitions, rue Saint-Martin, un négociant affecté de rhumatisme articulaire aigu ; il fut pris de troubles cérébraux graves, et nous déclarâmes d'une manière si absolue à sa famille qu'il était perdu, que l'on nous donna notre congé.

Cependant au bout de quelques jours ledélire furieux qui existait tomba» et le malade revint à la vie et à la santé. Un peu plus tard, il eut une seconde attaque de rhumatisme articulaire aigu, avec douleurs affreuses, tuméfaction considérable, teinte violacée des téguments, et nous reconnûmes dans la pro* fondeur de quelques articulations une crépitation gazeuse qui annonçait une gangrène déjà avancée. Cette fois il mourut.

Or, tous les frères et sœurs de cet homme avaient été ou étaient hm. Aussi chacun s'étonuait-il que lui seul ne le fût pas encore ou ne l'ait pas été. Il contracte un rhumatisme, et, en vertu de la prédisposition héréditaire aux maladies du cerveau qui existait dans sa famille, il est frappé de rhumatisme cérébral. Nous avons cité ailleurs le fait d'une femme appartenant à une famille dans laquelle il y avait nombre d'aliénés : elle prend un rhumatisme articulaire, et peu après un rhumatisme cérébral qui l'emporta.

Ainsi donc, chez les individus qui ont eu ou qui ont on rhumatisme cérébral, on rencontre le plus souvent de fâcheux antécédents personnels du cM de la tête, ou il y a héréditairement dans leur famille des névroses graves.

Ce qui est vrai du rhumatisme l'est aussi d'autres maladies; ainsi dans le cours d'une variole (comme nous en avions un exemple tout récemment dans nos salles), à la suite de grands traumatismes, chez des individus qui ont dans leur famille des névrwiques, des aliénés ou des individus dont le cervera

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est habituellement excité par l'usage des alcooliques, on voit également survenir des phénomènes cérébraux terribles. Il y a donc une prédisposition nenreose héréditaire ou acquise, en vertu de laquelle certaines personnes sont prises d'accidents cérébraux à l'occasion d'aiïections diverses, et spécialement de rhumatisme cérébral, quand elles sont atteintes de rhumatisme articulaire.

Examinons maintenant un second ordre de causes, celles qui, dans Topinion de quelques médecins, tiendraient à la thérapeutique mise en œuvre. Il Y avait, il y a encore, à propos du rhumatisme articulaire et de son traitement, deux camps opposés : l'un qu'on pourrait appeler le camp des soigneurs^ ou partisans de la saignée; l'arutre celui des guiniseurs, ou partisans de la quinine. Les médecins qui emploient de préférence la lancette accusent le sulfate de quinine de produire le rhumatisme cérébral ; et ceux qni prescrivent la quinine disant les saignées coupables du même méfait ; le tout sans trop de souci de la vérité et parfois des convenances. Dans cette lutte, les partisans de la quinine ont paru avoir le dessous, et voici comment :

Aujourd'hui peu de médecins ouvrent la veine dans le rhumatisme articulaire aigu : sur cinquante médecins qui font le service dans les hôpitaux de Paris, il n'y en a peut-être pas plus de quatre qui saignent, tandis que les quarante-six autres donnent la quinine. Or, si l'on admet que chacun a dix rhumatismes articulaires à traiter, cela en fait UQO pour les quarante-six médecins de la seconde catégorie, et seulement 60 pour ceux de la première. Cela posé, de quel côté doit être Ic^ plus grand nombre de rhumatismes cérébraux? Évidemment du côté du plus grand nombre de malades traités par les médecins de la seconde catégorie ; tandis que le moins grand nombre se trouve du côté des quatre confrères qui sont restés dans l'habitude de saigner. La proportion doit donc être comme ^i60 : UO. Savez-vous ce qu'on en a conclu ? C'est qu'il y a plus de rhumatismes cérébraux dans le camp des quiniscurs. Dans un sens, cela est exact, dans le sens purement numérique ; mais cela est faux dans le sens proportionnel et logique.

M. Beau et M. Briquet, qui donnent la quinine, prétendent que rien n'est plus dangereux que de saigner dans le rhumatisme articulaire aigu, et leur argumentation peut s'appuyer sur ce fait spécieux, à savoir que les saignées répétées font prédominer la proportion de la fibrine relativement h celle des autres éléments du sang, et qu'ainsi les saignées ne font qu'accroître l'opportunité aux manifestations inflammatoires, surtout du côté du cerveau, celui-ci étant affaibli par l'anémie. En revanche, ceux qui saignent disent que la quinine, excitant l'encéphale, y invite le processus rhumatismal. Ici le vrai se mêle au faux. Ainsi, aujourd'hui que nous avons le relevé de plus de soixante cas de rhumatismes cérébraux, nous en trouvons sept ou huit mortels, dans lesquels on a, selon l'cxpre&sion de M. Briquet, saigné de la manière orthodoxe; d'autres dans lesquels on n'a fait que deux ou trois saignées, et pour lesquels on a pratiqué quelques applications de ventouses. Parmi les malades

DU RHUMATISME r.ÊR(:nRAL. 7!:9

qui sont inorls avec ou malgré le sulfate de quinine, il en est qui en ont pris peu, d'autres médiocrement , quelques-uns beaucoup.

Notre femme du n''2 n*a pas été saignée et n*a pas pris de sulfate de quinine; ce qui ne Ta pas empêchée d'avoir un rhumatisme cérébral et d'en guérir.

Notre malade du n*" 16 a pris pendant quatre jours 1 gramme, pendant trois jours i*%50, pendant le dernier jour 2 grammes de sulfate de quinine, et ces doses modérées n'avaient produit ni bruissements dans les oreilles ni obnubilation.

Dans les faits rapportés par MM. Bourdon, Requin, Gubler, des individus qui n'avaient encore pris que 0'^50 de sulfate de quinine, ont été frappés de rhumatisme cérébral. M. Beau en cite un chez lequel voyant arriver un rhumatisme cérébral pendant qu'il traitait l'affection articulaire au moyen du sulfate de quinine, ne s'arrêta pas dans sa médication, mais insista, au contraire, et parvint à obtenir la guérison.

En résumé, le rhumatisme cérébral ne semble pas devoir sunenir à l'occasion d'un traitement, quel qu'il soit; il tient à des dispositions spéciales acquises ou héréditaires, que je me suis efforcé de faire ressortir et l'on ne doit en accuser ni la saignée ni le sulfate de quinine.

Et mainleuaDt, quel traitement devons-nous opposer au rhumatisme cérébral? Il faut distinguer deux cas : celui du rhumatisme cérébral menaçant et celui du rhumatisme cérébral déclaré. Ainsi, lorsque, dans le cours d'un rhumatisme articulaire, un malade commence h présenter une certaine excitation nerveuse, k avoir de la loquacité ; quand il accuse une chaleur notable du côté de la peau ; qu'il commence à exprimer ce désespoir de lui-même, indice d'un événement sérieux; quand enfin il est dans l'imminence d'une attaque de rhumatisme cérébral ; dans cette situation qui menace, sans être encore déclarée, pouvons-nous quelque chose ? Nous croyons que le mieux est de respecter les manifestations articulaires, où qu'elles soient, de tout faire pour que la prééminence morbide reste là où elle doit être. Si la fluxion articulaire a diminué, il convient donc de s'efforcer de la rappeler 5 l'aide de sinapismes, de vésicatoires appliqués sur les articulations ; il convient encore de joindre à ces moyens l'usage intérieur de l'opium, du musc. Cette médication est celle qui nous parait la plus rationnelle, et que nous emploierions dans le cas où il nous serait donné de prévoir l'invasion d'une manifestation cérébrale. C'est encore le traitement auquel nous aurions recoui*s, une fois cette manifestation déclarée. Nous avons pu guérir trois malades, traités dès le début du rhumatisme cérébral, en employant le musc et l'opium ; chez d'autres, ces moyens ont été insuffisants ; enfin, nous en avons vu deux guérir sans l'interrention d'aucun moyen actif : de ce nombre, notre malade du n* 2 fait partie; cette femme est un exemple de la puissance médicatrice de la nature.

Fl^.