VIII. — ÉRYTHÈME PAPULEUX {erythema papulaium

Diffère de l'érythème noueux par la forme et le siège de l'éruptioii, par la gravité, par les accidents concomitants.

Messieurs,

Quoique Térythème papuleux et rérythème noueux aient entre eu de notables affinités, je ne voudrais pourtant pas laisser dans votre esprit ridée que ces deux aiïections soient identiques. Elles ont sans doute quelque chose de commun, comme la variole et la varicelle par exemple; mabdies diiïèrent par des caractères qui, suivant moi, permettent d'en faire deux espèces différentes.

Voyez, messieurs, combien la physionomie des trois malades couchés, deoi à la salle Saint-Bernard, Tautrc à la salle Sainte -Agnès, et tous les irob atteints d'érythème papuleux, a été diiïérenie de celle de deux femmes que vooi avez vues avec un éryihème noueux. Tandis que les malades de la première catégorie ont présenté tous des symptômes graves, et assez graves pour que la mort en ait été la conséquence une fois; chez ceux de la seconde, les accidents, même dans la forme relativement la plus sérieuse, ont en une remarquable bénignité. Et ne croyez pas, messieurs, que comme pour la variole et la scarlatine la gravité ait été en rapport avec l'intensité de Téruption : les formes , le siège, le mode d'évolution de celte éruption ont varie de manière à ne pas laisser de doutes sur la diversité de nature des deux maladies. De plus, Térytlième papuleux a été accompagné de graves lésions pulmonaires, quelquefois de rhumatisme articulaire et d'endocardite, ce qui, du moins, quant à la lésion du poumon, n'a pas été observé dans l'érythème noueux. 11 vous sera bien facile de comprendre cette différence quand je vous rappeiletai l'histoire des malades que vous avez pu comme moi étudier dans les salles de la clinique, et que vous pourrez les comparer à celle des individus attciDts d'érythème papuleux. Je vous rappellerai d'abord cet homme âgé de vingt' sept ans que nous recevions au n*" 2/i de la salle Sainte-Agnès.

C'était un garçon de cuisine âgé de vingt-sept ans. Cet homme, qui ba* bitail Paris depuis quatre mois, n'avait jamais été malade jusqu'à présent. £ih tré le vendredi à l'hôpital, il était souffrant depuis le dimanche précédent et avait éprouvé, comme premiei-s phénomènes, du mal de tète et un seotimcnl de roideur avec picotement dans les yeux. Il ressentait également des doulean datis les jointures du poignet et du doigt médius; ces douleurs étaient devenues plus violentes, le lendemain, au point d'empêcher les mouvements des parties

ÊBTTBklIE PAPOLEUX. 159

affectées, d'ouYrir et de fiermer h main. Le aoir, elles se dèdarèrent dans le genou. Cependant 9 n'y avait pas de fièvre ; l'appétit était consenré.

Dès le dimanche aust^i^ le malade s'était aperçu de la présence d'une érup* tion sur les mains, qui étaient uniformément rouges. Le mardi, toute la face dorsale de ces extrémités était couverte de boutons qui couvraient également les joues et le front II y eut un mouvement fébrile.

Nous constatâmes, à l'arrivée de cet homme à l'hôpital, l'existence de cette éruption papuleuse, reposant sur un fond d'un rouge vineux, et faisant saillie an-dessus du niveau des parties saines. Indépendamment de quelques pustules d'acné qui se montraient sur les membres inférieurs, nous voyions une petite plaqne noueuse à la jambe gauche; cette plaque était peu douloureuse. Nous ne trouvions nulle part ailleurs aucune trace d'éruption, si ce n'est sur la conjonctive des deux yeux dont la sclérotique présentait une injection d'un rouge livide; le bord des paupières était également rouge.

Le jeudi suivant, septième jour de l'entrée du malade dans nos salles, douzième du début de son aiïection, nous notions un peu d'engouement pulmonaire caractérisé par de la toux et par l'existence de râles muqueux sous* crépitants en arrière, à gauche et à la base de la poitrine. Toutefois le malade wt levait et demandait à manger.

Le surlendemam, quatorzième jour du début de la maladie, les plaques érytbémateuses avaient beaucoup pâli, mais des nouvelles papules se montraient sur les points où les premières s'étaient manifestées. Cependant l'état général restait toujours très mauvais, la fièvre persista plus de quarante jours. Il se fit cinq oo^six éruptions successives, le malade maigrit beaucoup, et le soixantième jour il restait toujours faible comme après une dothiénentérie fort grave.

A côté de ce iait je vous présenterai celui d'une femme qui était couchée an n* 11 de kl salle Saint-Bernard, et chez laquelle la maladie prit rapidement une tournure fatale.

Cette femme, âgée de soixante ans, et depuis longtemps emphysémateuse, était entrée dans le service pour une bronchite accompagnée d'un mouvement Mrile et d'un état de stupeur qui ne nous paraissaient point en rapport avec i'afléction des bronches. Plusieurs jours de suite l'auscultation fut pratiquée avec le plus grand soin pour rechercher si l'on ne découvrirait pas quelque point péripneumonique; enfin, après trois jours, on constata sur les jambes nn érythètne noueux, et sur la face dorsale des mains un érythème papuleux. La mabde, blanchisseuse de profession, avait eu plusieurs attaques de rhumatisme, et c'était pour s^étre exposée encore au froid humide qu'elle avait contracté le catarrhe pulmonaire qui l'amenait à l'hôpital. Cette bronchite bientôt se généralisa, et le vingtième ou le vingt et unième jour se terminait par kl mort, en se Compliquant d'une double pneunlonie hypostatique.

L'autopsie démontra l'existence d'un double engorgement pulmonaire séro* sanguinolent occupant de chaque côté le tiers inférieur des poumons^ et la

ICO ÉR\T1]È»U PAPL'LEl-X.

présence de miico-pus dans les dernières rainiGcations broucliiqurs. Lecoor oiïraii du côlé du péricarde et de l'endocarde les traces dlnflammalion chronique.

Récemment vous venez encore de suivre révolution de rér)'tliùinc papakn chez une femme couchée au numéro 33 de la mémo salie, et dont b ficiiil pendant plus de quinze jours dans un grand danger.

Je considère celle observation comme étant Tune des plus probaiiles qw j*aie rencontrée à Tappui de i*opinion que je soutiens ici, que rérylhèmecrt essentiellement une maladie générale. Voici le fait tel qu'il a été rédigé par Al. Dumontpallicr :

' « Une jeune femme de trente-huit ans, assez bien portante depuis ploMenn années, mais rhumatisante , est entrée salle Saint-Bernard, n^ 53, avec k cortège des symptômes qui appartiennent à la classe des pyrexies : abaltemait général, courbature, fréquence du pouls, langue saburrale, envies de vomir, cé|)lialalgie pei-sistanle, sueui*s. Depuis plusieurs jours déjà cette malade pifsentait ces symptômes, et autant par leur durée que parle manque de prédominance d'aucun d'entre eux, il n'était point permis de pensera une fièvre éruptive; la fièvre n ciait point symptomatique d'aucune lésion organique; ta malade avouait seulement que quelques jours avant son entrée à Thôpital, ék avait eu de la douleur dans les deux genoux. Le jour de son entrée, il n*eiisiait plus (race de fluxion articulaire, aucune jointure n'était le siège d'une donleor bien accusée; cependant la persistance de la sueur, de la fièvre, et la coloration blanc mate de la peau invitaient 5 s'arrêter à l'idée d'une fièvre rhumatismale ; il existait au premier temps du cœur un soufDc léger à la pointe :ce bruit anormal était -il la conséquence des attaques rhumatismales antérieures, éiait-illiéà une endocai-dite subaiguè actuelle? 11 n'y a point cependant de douleur cardiaque ni de palpitations. Bref, ne trouvant point dans les fidls une explication satisfaisante de l'état général persistant déjà depuis plusieurs jours, et bien qu'ayant abandonné l'idée d'une fièvre éruptive, nous cherchions s'il n'existait pas sur la peau quelc|ue trace d'une éruption éphémère. Notre recherche ne devait point rester stérile; en eiïet, sur les bras et sur les avantbras nous pûmes constater une éruption caractérisée par des papules d'élendoc variable, ainsi que sur les jambes et les cuisses. Ces taches confluentes sur la partie moyenne et externe du bras gauche formaient une légère saillie ; elles étaient it)sées, douces au toucher et s'effaçaient sous une pression lég^, puis elles reparaissaient, et l'on constatait que plusieurs, groupées à côté les unes des autres, affectaient la forme demi-circinée. D'autres taches identiques, mais isolées, existaient sur la face palmaire de Pavant-bras et sur le bras gauche. Ces taches étaient complètement ignorées de la malade, rémplioo avait eu lieu sans déterminer la moindre chaleur, ni la moindre déniangeaisoo locale. Les cuisses et les jamiies offraient sur la |)arlie antérieure et latérale externe des taches analogues à peine saillantes et très rares. Mais la malade fat bien étonnée lors(|ue nous lui fimes remarquer que sur la |)artîe antérieure de

ÊRYTHËMB PAPULEUX. 161

b jambe elle portail des taches noueuses. Elle ne s*en était point aperçue. Ces taches étaient rouge pâle, saillantes et reposant sur une nodosité de la grosseur d'une petite aveline; h y avait là bien manifestement de Térythèmc noueux. Les jours suivants, des émptions successives ne pouvaient laisser de doute sur la nature de Féry thème. En effet, de nouvelles papules et de nouvelles nouures apparurent par poussées, comme cela a lieu dans la varicelle, sur les bras et les jambes; nous devons remarquer qu*il Ji*y eut de nouures que sur les deux jambes et Tune des cuisses. L*érylhème papuleux fut surtout marqué sur le bras gauche, au niveau de Tinsertion delloîdienne; plusieurs poussées eurent lieu dans le même point, si bien qu'après trois ou quatre poussées les papules étaient plus rouges et plus saillantes qu'en toute autre partie du corps. En même temps, chaque poussée érythémateuse était précédée d'une exacerba lion fébrile, .et accompagnée de douleurs articulaires rhumatismales sur les genoux, les poignets, les cousde-pied, les mains et les pieds.

» La peau restait toujours ouverte ; cependant l'auscultation, qui, dès le premier jour de l'entrée de la malade, avait permis de constater des râles sous* crépitants en arrière dans toute l'étendue de la poitrine, fit bientôt reconnaître qu'il existait une double pleurésie, sans point de côté et avec très peu de toux; mais cette pleurésie existait bien, ainsi qu'en témoignaient le souffle et i'égophonie de chaque côté de la poitrine, au niveau de l'angle inférieur de l'omoplate. Le double épanchement ne remonta jamais au-dessus du même point, mais il fut plus persistant du côté gauche que du côté droit.

» Voilà déjà quinze jours que la malade est salle Saint-Bernard, et la fièvre dure depuis trois semaines. Depuis deux jours cependant le mouvement fébrile est moins marqué, les sueurs sont moins abondantes, il n'y a plus de douleurs articulaires; il n'y a point en de nouvelle éruption, les papules anciennes ont presque entièrement disparu ; les nouures sont en plus appréciables au toucher, et ii ne reste d'autres traces de leur présence qu'une coloration ecchymotique du derme ; l'appétit est revenu, la langue est bonne, et la double pleurale est en voie de résolution. />

Si vous comparez tous ces faits entre eux, vous leur trouvez une physionomie commune; vous noterez un mouvement fébrile violent, continu, des sueurs profuses, principalement la nuit, des accidents toujours très graves du côté du poumon, et une durée beaucoup plus longue que ne l'auraient fait pressentir les premiers symptômes delà maladie.

Je ne veux pourtant pas, messieurs, omettre, dans l'intérêt de la cause que je défends ici, quelques circonstances qui semblent déposer contre mon opinion. Je vous ai dit combien je trouvais l'érytbème noueux et Térythème papuleux différents l'un de l'autre, cependant vous n'observerez jamais d'érythème noueux sans papules assez nombreuses, et quelquefois vous trouverez de véritaU esnouures dans l'érytbème papuleux. D'un autre côté, les douleurs articulaires et même rendocarditc pourront

TROUSSEAU; 2« édit. — I. H

162 ÊRYTRÈME PAPULEtJX.

s*observer dans les deux cas, toutefois bien moins souvent dans rérylhèiM noueux que daus ]*éry thème papuleux. Mais, pour moi, ces phénomènes coni'» muns n'impliquent pas Tideniité de la maladie, pas plus, par exemple, que réruption scarlatiniforme du début de la variole modifiée n'implique l'iden* Ulé de la petite vérole et de la scarlatine. Entre les accidents ataxo-adynami* ques de la fièvre typhoïde et de Finfection purulente, il y a certes une grande similitude, ce qui ne veut pas dire que ces deux maladies ne soient profondé* ment diiïérentes Tune de Tautre.

Il est pourtant des cas où rér}'thème papuleux a une bénignité exceptioil-* neile et tout h fait comparable à celle de l'érythème noueux. Dans ce moment même, vous pouvez voir couchée encore au n* 33 de la salle Saint-Bernard, une femme d'une cinquantaine d'années, chez laquelle Pérythème papuleux, fort confluent au visage, au cou et surtout aux mains et aux avant-bras, n'est accompagné ni de fièvre, ni de douleurs articulaires, ni d'accidents gastriques ou pulmonaires. Ce qui veut dire qu'il peut y avoir des degrés dans l'érythème papuleux comme dans toutes les affections éroptives, ce qui n'empêche nullement que telle de ces affections ne soit, en thèse générale, beaucoup plus sérieuse que telle autre.

Messieurs, l'érythème papuleux s'annonce, comme l'érythème noueux, par des phénomènes généraux : malaise, mouvement fébrile, état saburral, qui ont à peu près manqué chez le malade de la salle Sainte-Agnès, il est vrai, mais qui se rencontrent habituellement. Cette période prodromiqne n'a rien de fixe, et dure d'un à quatre ou cinq jours. En même temps surviennent, comme dans l'érythème noueux, des douleurs articulaires, quelquefois assez intenses pour gêner et même pour empêcher complètement les mouvements; ces douleurs persistent pendant la durée de l'éruption, et se prolongent souvent après qu'elle est éteinte. L'endocardite, vous l'avez vu, peut s'ol>server dans quelques cas. Il en est du rhumatisme éryihémateux comme du rhumatisme scarlatin, qui ordinairement beaucoup moins grave et moins tenace que le rhumatisme articulaire aigu, prend souvent une intensité exceptionnelle.

L'éruption consiste en des plaques d'un rouge vineux, tantôt assez rapprochées les unes des autres, tantôt disséminées. Leur forme est variable ; quelquefois elles sont tout à fait rondes, d'autres fois elles sont irrégulièrement circonscrites. Constituées d'abord par de petites tumeurs douloureuses au toucher, ces taches ér^thémateuses s'affaissent, s'aplatissent, et leur coloration rouge passe au rouge violet. Quelquefois, dit M. Hardy, c'est un véritable érythème circiné, les plaques formant des cercles dont le centre est tout à

fait sain.

Une desquamation légère termine l'éruption ; enfin, en quelques cas, on a vu des vésicules se développer sur les plaques érythématouses : d'une durée très éphémère, elles se desséchaient, soit après s'être rompues, soit par le fait de la résorption de la sérosité qu'elles contenaient, et ne laissaient bientôt aucune trace de leur passage.

L*éniption est souvent indolente ; elle peut être aussi accompagnée d*un ioMiinent de chaleur, de cuisson ou de démangeaison. Elle a pour siège de fMdOection, et c'est là un phénomène capital, les mains, les avani-bras, la Itey la nuque, plus rarement les membres inférieurs, tandis que Térythème iÉbm occupe de préférence k continuité des membres, et plus spécialement ib points de la peau qui ne se sont séparés des os que par une couche mince Il parties molles. L'érythème papuleux dure de quinze à soixante jours. ^' Le traitement doit se borner, comme j)our Térythème noueux, à des pré- {, à des soins hygiéniques, et les douleurs articulaires ne réclament de médicatiou spéciale, lorsqu'elles sont peu intenses ; mais quand les its thoracîques prennent une intensité plus grande» quand le rbumagénéralise et qu'il envahit le cœur, le traitement ne doit pas différer Tidni qae nous mettons en usage pour combatti'e la pleurésie, la bfonchomle ou le rhumatisme polyartbritique.

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16à ÊBTSIPËLE DE LU FACK.

1\. — DE l/ÉRTSIPÈLE, ET PRINCIPALE^IENT DE L*ÉRYSIP£LE

Sa pathogénie. — Indépendaimnent de la prédûpositicm individuelle, de la canse générale, il y a pres^ne toigours une canae occasionnelle. — H peut survenir spontanément dans les épidémies. — Ije traomatisme augmente sa gravité. — lies phénomènes généraux sont sons la dépendance de l'inflammation de la plaie et des vaisseaux lymphatiques.— Ijc délire n'a pas la signification qu'on lui aeeoorde. — Ii'érysipéle est quelquefois contagieux. — lorsqu'il n'arrive pas comme complication d'une autre maladie, c'est une affection* sans gravité, qui guérit d'elle-même. — lia médecine doit être expectante.

MESSIElRSt

Noos avons en ce moment plusieurs malades atteinis d*crysipèle : une jeune fille, au n"* 6 de la salle Saint-Bernard ; une autre âgée de vingt ans, au u* 10; an jeune homme de vingt-cinq à vingt-six ans, au n^ 8 de la salle Sainte-Agnès. Ces trois individus ont été pris dans des circonstances à peu près analogues, et Férysipèle de la face a revêtu chez eux la même iorme. Enfin, au n* k de la salle des hommes, nous avons vu un quatrième malade affecté de la même maladie ; mais qui, en raison de la marche qu'elle a suivie, présente un intérêt particulier.

Cet homme avait, lors de son entrée à Thôpilal, un mal de gorge très violent, avec retentissement dans les ganglions sons- maxillaires : au premier examen, j*avais prédit que, à notre seconde visite, nous aurions affaire ii un érjsipèle de la face, et Té^énement avait justifié mon pronostic En me prononçant ainsi, messieurs, je me fondais sur Texistence de certains phénomènes sur lesquels j'appelai toute votre attention.

Trois jours auparavant, ce malade avait ressenti une douleur de gorge excessivement violente, et le lendemain Tangine était nettement caractérisée; la douleur avait augmenté le sui lendemain en même temps que s*élait produit un engorgement ganglionnaire assez considérable au niveau de Tangle de la mâchoire, en même temps aussi que le mouvement fébrile intense s'était prononcé. En abaissant la langue et en examinant le pharynx, nous avions trouvé une rougeur très vive do la luette, du voile du palais, dos piliers et des amygdales. En présence de ces symptômes, je pensai à une angine catarrha|^ ou à une inflammation érysipélaleuso du pharwix. Cependant comme Tangine r»tarrhale n'est pas liabitueilemcnt, à beaucoup près, aussi douloureuse que Test Férysipèle du pharynx, comme la tuméfaction n'était pas aussi prononcée. que la rougeur était plus vive, que la fièvre était plus considérable quelle

n*aurait dû Fétre dans le premier cas, et que les ganglions du coa étaient aussi plus tuméflésje m'arrêtai à ridée d*un ërysipèle. Ayant ainsi posé mon diagnostic, je devais m'altendre à ce que le mal gagnât les fosses nasales, et apparût bientôt à la face. En effet rérysi()èle, qui avait commencé à paraître pendant la nuit à Touverture des narines, s'était propagé au nez ; le lendemain malin, la douleur de gorge et la rougeur du pharynx avaient disparu, et l'afTection avait marché absolument comme elle marche lorsque nous suivons son évolution sur la peau. Du nez, s'étendant aux joues, des joues aux paupières, au front, elle arrivait ainsi jusqu'au cuir chevelu, puis faisait le tour de la tête, restant deux à quatre jours à la même place^ envahissant ainsi les parties de proche en proche.

Il importait beaucoup de connaître cette marche de l'inflammation érysipélateuse que mon ami M. le docteur Gubler a le premier signalée il y a une dizaine d'années, pour bien comprendre que l'ér^'sipèle de la face n'était qu'une propagation de celui du pharynx, et pour ne pas répéter, ce qu'on a souvent dit, qu'il y avait métastase. £t, notez bien ceci, cette propagation, comme l'avait aussi parfaitement établi le médecin que je viens de vous nommer, cette propagation peut se faire en sens inverse, Térysipèlc primitivement développé sur la peau étant susceptible de gagner les membranes muqueuses. Cette inflammalion érysipélateuse des membranes muqueuses ne doit pas être confondue avec d'autres espèces d'inflammations des mêmes membranes, et cela est essentiel à connaître au point de vue pratique. J'aurai, sans aucun doute, occasion de revenir sur ce point dans le cours de ces leçons.

Mais aujourd'hui, messieurs, je vais m'arrêter un instant sur l'érysipèle de la face. Ne vous attendez pas à ce que je vous en fasse l'histoire complète, cette histoire vous la trouverez dans les livres que vous avez tous entre les mains. Cbomel et M. le docteur Blache dans le Dictionnaire de médecine^ MM. Hardy et Béhier dans leur 7rai(é de pathologie interne, vous en ont donné des descriptions auxquelles il ne reste rien à ajouter ; je veux donc seulement insister sur quelques particularités relatives à sa palliogénie et à son traitement

Les chirurgiens sont généralement d'accord pour admettre que l'érysipèle, lorsqu'ils l'observent dans leurs services de blessés, en quelque partie du corps qu'il se manifeste, vient sous l'influence de causes traumatiques. Un malade a subi une petite opération^ on lui a ouvert un abcès avec la lancette, on lui a fait, en un mot, une légère plaie à la peau, lorsqu'au bout d'un certain temps il est pris de malaise; les ganglions correspondants à la partie blessée s'engorgent : ceux de l'aine, par exemple, lorsque la plaie siège au menibie inférieur; ceux du coude et de l'aisselle, lorsque la blessure occupe la main. Bientôt apparaît la rougeur ér^'sipélateuse. Ici la cause de l'affection est évidente, chacun saisit à merveille son mode de développement : on admet bien une cause prédisposante existant, soit dans l'individu lui-même, soit en dehors de lui; on admet bien une constitution médicile en vertu de laquelle, I telle

166 ÉfiYSiPiiLK DE LA FACf£.

époque, on ne pourra faire à un malade ropératioo la plus ÎDsignifianUi saus qu*il soit sous le coup de cette complication, tandis qu'en d^auires temps les opérations les plus graves ne donnent lieu k aucun accident de celte nature ; mais, en définitive, c'est toujours un ér)8ipèle traumatique, comme on l'appelle, et Ton a grand soin de le distinguer de Térysipèle dit médical.

Il semble, pour un grand nombre de médecins, que Térysipèle dit médical soit placé en dehors de la loi qui régit rérysi|)èle chirurgical : ainsi Chomel et M, Blacbe disent que • Térysipèle n est Jamais le réêuliut d'une cause externe^ on du moins si quelquefois une cause externe concourt à sa production, elle n'a qu'une part secondaire à son développement, » Nous croyons être plus près de la vérité en faisant intervenir dans l'immense majorité des cas l'action des deux ordres de causes.

Il en est ainsi dans les circonstances auxquelles je viens de faire allusioa (je dois le dire tout de suite, c'est en temps d'épidémies), dans lesquelles l'érysipèle semble se développer spontanément sans causes occasionnelles appréciables. Ceux de vous qui suivent les services de chirurgie savent que, tandis que pendant un certain temps, un an, dix-huit mois, deux ans, il est nre de voir survenir cette aiïection à la suite des opérations même les plus graves, à d'autres moments, ainsi que je vous le rappelais il y a un instant, le chirurgien ne peut donner le moindre coup de bistouri sans exposer son malade I cette complication. C'est ce qui a lieu dans ce moment : en même temps que règne la plus grave des épidémies de fièvre puerpérale qui aient jamais sévi depuis longtemps sur l'hospice de la Maternité^ où soixante mabdes viennent do succomber dans l'espace de dix mois, enlevées par cette épouvantable peste (i) ; au moment où la prudence a forcé les médecins de cet établissement de le fermer pour envoyer les femmes faire leurs couches dans les autres hôpitaux, on voit dans un grand nombre de services chirurgicaux se déclarer, ohez les blessés, des érysipèles de formes graves. Ces coïncidences de la fièvre puerpérale et de l'érysipèle cliez les opérés ont été depuis longtemps signa* lies, et Graves, l'illustre clinicien de Dublin, les avait nettement indiquées; mais c'est à Y hôpital des Cliniques de la Faculté de médecine de Paris quf l'on a été à même, plus que partout ailleurs, de noter le fait, cet hôpital renfermant des services destinés aux accoucliements et des services de chirui^e.

Il y a donc incontestablement certaines conditions, un je no sais quoi dans l'air, qui disposent les individus à prendre, sous l'influence de causes occasionnelles, des érysipèles qui, dans d*autres circonstances, ne se seraient pas développés. Il y a aussi, comme le |)ensai( Graves, une influence contagieuse; je reviendrai tout à-riieuresur ce |M)int ; mais les causes occasionnelles, mémo dans ces cas, jouent le plus ordinairement un rôle dont la valeur a été trop méconnue. Observex le fait attentivement, et vous verrez que rérysi|Hîle décrit

(1) Vfi)-Ez ta luugue ducufision »ar la Aè^re puerpérale^ qui a occupé i'Acadcuiie d< in^ediie : Ifa (a fièvre fuerpêrak, ée m mtur^ f^^^ft ^''^fflF^ (^Wk ^^^W-

ËRYSIPÈLE DE hK FACE. 167

tous le oom d'érysipèle médical, non traumatique, par opposition à Térysipèie Inninatique, dit chimrgîcai, a presque toujours, comme celui-ci, pour point de départ, sinon une véritable plaie, du moins une lésion, quelque légère qu*cllc ■lÎL Chex trois de nos malades la chose est hors de doute. La jeune fille du n' 6 de la salle Saint- Bernard avait à l'angle de Fœil un boaton suppuré, elle l'a gratté, et a appelé en ce point une inflammation plus vive que celle qui existait auparavant. C'est de cette petite écorchure qu*e«t parti Fér^'sipèle, qui a gagné progressivement les joues, le front, et qui ■'a guéri qu'après avoir envahi le cuir chevelu.

La malade du n^ 10 avait un eczéma du nez depuis longtemps : l'inflammatkm érysipélateuse a débuté par là; du nez elle s'est étendue aux yeux, à la face et au cuir chevelu, où elle commence maintenant à se montrer, après s*èire éteinte sur les autres parties.

L'érysipèle chez le jeune garçon du n" 8 de la salle Sainte-Agnès a suivi la ménie marche, après avoir eu pour cause occasionnelle également un eczéma do nez, et c'est la troisième fois que cet eczéma, dont le malade est depuis longtemps affecté , devient le point de départ du même accident.

Je le répète, observez attentivement les faits que vous rencontrerez ; et, sinon loajours, du moins dans la presque universalité des cas, vous trouverez en un point quelconque du visage, à l'angle de l'œil, dans le nez, aux lèvres, derrière roreiile, sur le cuir chevelu, une petite lésion des téguments. Souvent ce sera ■ne ulcéi'ation herpétique du visage, de la membrane nmqucuse de la gorge, qni aura causé tout le mal ; ou bien encore ce sera une inflammation des gencives occasionuée elle-même par la présence d'une dent cariée. £n définitive, s'il faut, bien entendu, tenir compte de la prédisposition individuelle, et plus cOGore de l'influence d'une cause générale dont la nature nous échappe, — cela m admis par tous les médecins, — il est besoin aussi d une cause occasionnelle, déterminante; cette cause a donc une part essentielle, et non pas secondaire« au développement de la maladie.

Que dans quelques circonstances, sous l'influence des épidémies, l'érysipèle le développe spontanément, indépendanunent de tout traumatisme ; ce sont ft des laits exceptionnels, et dans d'autres cas où l'on pourrait croire que la cause occasionnelle a fait défaut, on finit souvent par la découvrir.

Vous vous rappelez sans doute, messieurs, une femme entrée dans le service de la Clinique pour un érysipèle de la face et du cuir chevelu, et chez laquelle il semblait que cette ailection n'eût pas eu son point de départ dans une lésion des téguments. £n effet, lorsqu'à son arrivée, je l'avais interrogée avec soin, die nia avoir rien eu antérieurement qui put rendre compte de son accident : elle affirmait n'avoir eu aucun mal, soit aux oreilles, soit aux yeux, ioit au nez, soit à la gorge, aucune écorchure en quelque point (|uc ce fût du visage ou de la tête. On était donc autorisé à admettre un érysipèle sunenu d'emblée; mais plus urd, lorsque je revins sur mes précédentes interrogations.

168 ÉKYSIPfcLE DE LA FACE.

la malade nous raconta qu'elle avail eu une douleur violente, une inflammadoi de Toreilie qui, pendant quelque temps, lui avait troublé Toule» et, miuM son expression, l'avait fait entendre dur. Elle se souvenait aussi qo 'alors dbavait eu des glandes au cou ; que, deux jours après, une plaque ronge tL cuisante s^était montrée derrière l'oreille, gagnant successivemeni la face elle cuir chevelu, où nous constations sa présence. Remontant ainsi aa point de départ, nous suivions la marche qu'avait suivie l'aiïection de la peau, et me fois de plus nous avions la preuve que cet érysipèle qui, pour beaucoup de médecins, aurait été répulé médical, avait la plus grande analogie, quant ï son point de départ, avec Térysipèle chirurgical ou traumatique.

Toutefois là se borne l'analogie, car ce qu'on entend par traumatisme, quand il s'agit de raflcction dont nous parlons, donne ù l'ér^'siiicle une gravité tonte particulière. La vérité de cette proposition est démontrée par ce qui arrivt consécutivement aux plaies de la face, et plus encore du cuir cbevela, alfNi que se manifestent les symptômes cérébraux que l'on a regardés comme firéqucnls et d'un funeste augure dans l'érysipèle de la tête, tandis qu'ils ne b sont ordinairement que dans l'érysipèle de cause traumatique proprement dite. Cela dépend probablement de ce que, dans cette dernière circonstance, kivaisseaux mis récemment h nu deviennent le siège d'une inflammation violente, amenant des désordres beaucoup plus sérieux pour le reste de l'économie qie cela n'a lieu dans l'érysipèle déterminé par une petite écorchure déjà en voia de cicatrisation, par une ulcération herpétique du nez, de l'oreille, des yeu.* A ce point de vue, mais seulement à ce point de vue^ il est nécessaire d'établir une distinction entre l'érysipèle chirurgical, si souvent mortel, et l'érysi dit médical, qui l'est si rarement. C'est de celui-ci que nous devons occuper.

Cet érysipèle a été dit de cause interne. Une des raisons qui ont détenniii les médecins h lui appliquer cette dénomination a été que, dans un ceriaii nombre de c.is, le mouvement fébrile, le malaise général, des troubles de h digestion, indiquant une modalité pathologique imprimée à l'économie, prëe^ daient Tapparilion de Tinflammation de la peau. Considérant alors l'érysip^ comme une fièvre éruptive, on Ta rangé, à l'exemple de Borsieri, dans le mèroe cadre nosologique que la scarlatine, la rougeole, la variole et tous les exanthèmes.

Messieurs, c'est à mon sens une erreur. Que dans quelques circonstance!, la fièvre précède la phlegmasie cutanée, je ne le nie pas, mais le fait est rare, et généralement c'est au contraire la phlegmasie qui précède la réaction fébrilcL On ne voit pas assez qu*il se passe dans l'érysipèle de la face absolument le môme chose que dans les érysipèles des autres parties du corps, qu'ils soient ou non de cause externe. Un individu a, par exemple, une plaie au pied m 5 la jambe, cette plaie s'enflamme et devient très douloureuse; les vaisseam lymphatiques, les ganglions correspondants se gonflent, la flôvre s'allume, et l'érysipèle ne survient autour de la plaie qu'un, deux, trois jours plus tard.

ÊRT5IPÈLE DE Là FACE. 169

Le moiif eoient fébrile, dans ce cas, ne saurait être assimilé k ta fièvre prodro* miqaedes pyrexies exànthémateuses; l'inflammation de la plaie, l'inflammation des lympliatiques en rendent parfaitement compte. Or, celte lymphangite, l'adénite du moins, précédant l'apparition de Térysipèle, personne ne pourrait contester son existence. Borsieri lui-même, tout en faisant de cette maladie une fièvre éruptive, avait noté Tengorgement ganglionnaire comme marquant le début de l'affection. « Illud etiam memoria probe tenendum est, » dit-il dans le paragraphe qu'il consacre à l'érysipèle de la tête, « quod crebris ex observa- » tionibus constitit, si erysipelas artubus inferioribus incubiturum sit, inguinis » et femoris glanduias conglobalas, vasis crnralibus additas, anteqnam se exse-

• rat, leviter dolere atque intumescere consuevisse, axillares vero ac cervicales,

• si brachiis aut iuperioribus locis immineat. » Chomel lui-même, dont vous connaissez les idées sur l'érysipèle, signale cependant l'engorgement douloureux des ganglions lymphatiques voisins de la région qui sera le siège de la maladie, comme un de ses phénomènes les plus remarquables et les plus constants.

Il ne faudrait pas cependant, messieurs, exagérer la portée de ce fait, et dire avec Blandin , que l'érysipèle n'est rien autre chose qu'une lymphite. Ainsi que vous l'a parfaitement démontré M. Velpeau, la lymphite et l'érysipèle sont très distincts l'un de l'autre ; mais 2i son tour l'illustre chirurgien de la Charité me semble tomber dans un excès opposé, lorsqu'il prétend que l'adénite est consécutive à l'inflammation érysipélateuse des téguments. Cet engorgement, ainsi que je vous le dis en m'appuyant sur mon expérience personnelle et sur l'autorité d'observateurs tels que Chomel. Cet engorgement vous le trouverez presque toujours précédant l'explosion de la phlegmasie érysipélateuse, mais vous constaterez aussi qu'il répond à une lésion locale dans la région d'où partent les vaisseaux lymphatiques correspondants aux ganglions tuméfiés. Les malades vous diront, comme nous l'a dit cette femme dont je TOUS parlais tout à l'heure, ils tous diront, s'ils avaient, par exemple, une excoriation de l'oreille, que roreille leur fait mal; ils accuseront de la douleur, de la gêne dans les mouvements du cou. II y a donc un traTail inflammatoire antérieur à toute manifestation caractéristique de l'érysipèle, et ce travail suffit pour amener des accidents généraux.

En définitive, la fièvre prodromique de l'érysipèle, si Ton veut l'appeler ainsi, est une fièvre avec matière; c'est une fièvre symptomatique de l'inflammation qui s'est propagée aux Taisseaux lymphatiques correspondants h la lésion locale. Cette fièvre dure un, deux, trois jours; l'érysipèle se manifeste alors, et va se propager vers les différentes parties de la face et du cuir chc- Telu, restant à peu près trois à quatre jours fixé sur un point , s'effaçant là à mesure qu'il s'écoule vers un autre point ; sa marche est d'ailleurs assez lente, et il met huit à neuf jours, quelquefois daTantage, à parcourir son trajet autour de la tête, de telle sorte que, parti du cdté droit, par exemple, il n'arrivera du côté gauche que dans cette période de temps. Puis, dans quel-

170 ÊBYSIP^Ë W hH FACS.

ques cas rares, une fois ce premier tour accompli, il ea recommeocera un second, partant ordinairement du point le premier affecté. Cala, du reste, se voit plus rarement pour Térysipèle de la foce que pour celui des autres régions du corpSb

L*extrême vivacité des accidents généraux est un fait remarquable. Il est peu de maladies où le mouvement fébrile soit plus prononcé, où les troubles gastriques soient plus considérables. On a accusé ccui-ci d*étre la cause de l'érysipèle : pour mon compte, c'est la proposition inverse (|ue je soutiens, c'est* à-dire que les troubles gastriques dépendent de rinflammalion de la peau. Je vous ai rappelé souvent les expériences par lesquelles x\l. Cl. Bernard a démontré qu*en provoquant chez un animal un mouvement fébrile violent, les sucs gastriques et intestinaux cessaient d*étre sécrétés dans leur état normal. Dans bien des cas, ces faits trouvent leur application au lit du malade; dans 1 erysipèle, notamment, suivant moi, la fièvre est la cause des perturbations des fonctions digeslives que Ton observe le plus ordinairemenL %

Indépendamment de ces troubles gastriques, survient encore, dans Térysipèle de la face, un autre accident sérieux , du moins en apparence : je veux parler du délitée.

Lorsque Taffection gagne le cuir chevelu, il est bien peu d'individus qui ne présentent quelques phénomènes cérébraux. La malade du n*" 8 de la salle Saint-Bernard en est prise depuis deux jours, et son délire ne cessera probablement pas avant deux ou trois fois vingt-quatre heures ; il ne cessera que lorsque Térysipèle aura envahi et successivement abandonné les différentes parties de la peau du crâne.

Malgré leur gravité apparente, ces symptômes nerveux ne m'effrayent pas; c'est que mon expérience m'a appris que l'érysipcle dit médical, lorsqu'il n'était pas la complication d'une autre maladie , était généralement exempt de dangers. Je dis lorsqu'il n'est pas la complication d'une autre maladie, car lorsqu'il survient à la fin d'une maladie aiguë, à la fin d'une variole, d'une scarlatine, d'une dothiénentérie, de la dipbthérie, etc., ou bien dans le cours d'une maladie chronique, comme la phthisic , loi^u'il se jette à la traverse d'un état cachectique profond, le pronostic doit être tout différent.

En dehors de ces cas, il en est encore où Térysipèle est gra\e, c'est lorsque, sautant d'un point à un autre, il envahit progressivement le tronc, toutes les parties du corps : V erysipèle ambulant est en effet bien auta*ment sérieux que celui qui reste limité à la léte.

Ce n'est pas, messieurs, que rérysi|)èle ambulant soit accompagné d'accidents plus sérieux que celui qui reste liniité au visage, tout au contraire la fièvre est généralement moins vive, le délire moins fréquent ; mais, la maladie se prolongeant quelquefois un et deux mois, la consliiulion iiiut par s épuiser, à moins que le médecin, nonobstant la vi\acilé du uiou> émeut iebrile, ne prescrive impérieusement une alimentation substantielle , seule capable de lutter contre la destruction des forces. Mais» dans quelques cas, il survient des

ÊRYftIPÈ(.E DE LA FAGS* 474

accidenU dopt les auteurs classiques ne fout point assez mention, je veui parler de l'extension de rér)'si|)èle sur les membranes muqueuses de la bouche, des bronches, du canal alimentaire. Dans la suite de nos conférences, je reviendrai, ainsi c|ue je vous l'ai dit au commencement de cette leçon, sur cette importante question. Je n*ai pas besoin d'ajouter que, dans ce cas, Térysipèle ambulant prend une gravité dont il est bien difficile de triompher.

On a prétendu que lorsqu'il débutait par le nez, et qu'il s'étalait ensuite de chaque côté, l'érysipèle se bornait à la face et n'atteignait pas le cuir chevelu. J'ai observé des faits qui donneraient raison à cette nuinière de voir; mais dans d'autres, dont je fus également témoin, l'érysipèle, ayant débuté par le nez et s'éiant étendu de chaque côté, gagna le cuir chevelu et Ct le tour de la tête. II est des circonstances qji la gravité de l'érysipèle est dans la nature mêuM de l'aiïection ; il en est ainsi des érysipèles contagieux, qui ont souvent une marche fatale et sont accompagnés dès leur début de symptômes généraux qui éveillent les craintes du médecin. Il faut croire que dans ces cas l'érysipèle n'est que la manifestation extérieure d'une aiïection générale grave primitive, 00 bien encore qu'il se comporte à la façon de la diphthérie primitivement locale, qui bientôt infecte l'économie tout entière. Au commencement de Tannée 1861, un de nos confrères nous racontait que plusieurs personnes d'une même maison avaient été afleclées d'érysipèlc, qui avait débuté cliez les unes par le pharynx, chez les autres par l'angle interne des yeux ou par l'ouverture extérieure des narines. Un premier individu était mort; la garde qui lui avait donné des soins succombait bientôt après lui à la même aiïection 4out furent sérieusement pris à leur tour plusieurs membres de sa famille et le concierge de la maison, qui avaient eu occasion de se trouver en contact avec le malade.

Dans le' mois de juillet de la même année 1861 , la Gazette des hôpitaux publiait une noie qui montre une fois de plus la gravité de r^ érysipèles contagieux, à l'occasion de la mort de deux jeunes élèves de nos hôpitaux, HM. Gaston Reynier et Ernest Gruteau, enlevés par celle maladie qu'ils avaient contractée dans les services de M. Nclalon et de M. Voillemier. La mère de l'un de ces malheureux jeunes gens, M. Gaston Reynier, succombait elle-même, quelques jours plus tard, à un érysipèle qu'elle avait pris au lit de son ûls.

Quelques mois plus tard j'étais appelé en consultation par mon honorable ami M. le docteur Paris, auprès d'un M. £.., chez lequel un de nos chirurgiens les plus habiles, M. le professeur Nélaton, avait été obligé de pratiquer le débridemenl du méat urinaire afin de faciliter l'introduction d'instruments Uthotripleurs. M. Ë... succombait à un érysipèle gangreneux du prépuce, qui avait eu \\om point de départ cette petite incision. La veille de sa mort, sa feainne, qui l'avait soigné avec une grande sollicitude, fut prise de frissons ; le lendemain elle avaii une angine violente^ et vingt-quatre heures après un érysipèle de la face d'une extrême gravité, qui l'emporU alors qu'elle semblait

entrer en convalescence. La femme de chambre tomba malade en même temps que sa maltresse, elle n*avait cessé de donner des soins h M. E... La maladie chez elle fut caractérisée surtout par une violente angine, et par un érysipèle qui se limita aux paupières.

Enfin, messieurs, vous vous rappelez avoir vu, en juin 1862, dans notre service, au n» U de la salle Saint-Bernard, une jeune fille de vingt-trois ans atteinte d'un ér^sipMe de la face, assez peu grave d'ailleurs, qui lui était survenu pendant qu'elle donnait des soins à son maître atteint d'un érysipèle phlegmoneux de la jambe. — Si Térysipèle spontané est ordinairement une maladie bénigne, il peut donc être aussi une affection maligne et fatale transmissible par contagion, comme Graves l'avait indiqué. Cette malignité a sa cause, soit dans le germe qui est infectieux à un moment déterminé, soit dans des conditions spéciales de réceptivité morbide.

Je vous disais tout à l'heure que l'érysipèlc était une maladie grave lorsqu'il Tenait compliquer une autre maladie qui, par sa durée et sa nature, avait déjà compromis l'existence des malades, comme la fiovre typhoïde chez les jeunes gens ; mais il en est surtout et plus encore ainsi, lorsqu'il survient dans la pneumonie adynamique chez les vieillards ; chez les femmes récemment accouchées et chez les enfants nouveau -nés.

Relativement 5 ce que je vous indiquais aussi des influences épidémiques au commencement de 1861, alors que sévissait sur presque tons les asiles destinés aux femmes en couches une épidémie terrible de fièvre puerpérale, les érysipèles du visage, ordinairement si peu graves, prenaient assez souvent une tournure fâcheuse, et l'événement donnait un démenti cruel h notre pronostic. On remarquait encore alors que la maladie avait quelque chose de contagieux; un de mes collègues de la Faculté en signalait quelques cas, et moimême, dans ma pratique de la ville, j'en voyais des exemples. J'étais mandé avec mon honorable confrère 51. Higgins, auprès d'une jeune dame américaine qui, au sixième mois de rallaitement , prenait un phlegmon de la mamelle. L'abcès fut ouvert par M. Nélaton ; quelques jours plus tard, il survenait un érysipèle qui, du sein malade, s'étendait au reste de la poitrine. Le mari de celte dame, au service de la marine militaire américaine dans la Méditerranée, vint pour passer quelques jours avec sa femme. En chemin de fer, il s'était fait une écorchure insignifiante à la jambe. Deux jours ne s'étaient pas écoulés depuis son arrivée 5 Paris, qu'autour de la petite plaie se manifestait un érysipèle qui bientôt devint un phlegmon diffus et mit ses jours en danger |>eudant près de trois semaines.

Abstraction faite de ces cas particuliers, l'ér^'sipèle de la tète n'est pas une maladie grave. Dans une période de quatre années, de 1831 à 1835, époque oà je fus chargé de suppléer le professeur Récamier dans cet hôpital, sur cinquante -sept malades dont je pris avec le plus grand soin les observations, un seul mourut. C'était une femme entrée dans mon senicc avec un érysipèle du cuir chevetu) oompliqié Ai délire h pin violent ; elle succomba deux

jours après son arrivée daus uos saUes. Assurément, une maladie aiguë dans laquelle il ne meurt qu'un malade sur cinquante est uue maladie bien bénigne de, sa nature, et vous n*en connaissez peut-être pas une qui le soit autant. Comparez, par exemple, la bronchite à Térysipèlc, et toutes choses égales d*aUlcurs, toute proportion gardée, la première tue plus de monde que la seconde. Les faits que j*ai recueillis dans ma pratique particulière, dans celle de mes confrères, comme dans les diiïérents services d'hôpital que j*aieu à diriger depuis vingt-huit ans, me confirment chaque jour de plus en plus dans ma conviction ; et si j*ai vu quelquefois mourir des individus atteints d*érysipèle, je dois le dire, la faute en était beaucoup plus au traitement qu*ils avaient subi qu'à leur maladie. Généralement ils avaient été soumis à des médications que je regarde comme déplorables, et sur lesquelles je ue saurais trop appeler votre attention pour que vous vous gardie^c bien de les appliquer.

Quant à moi, lorsqu'un malade affecté d'érysipèle se met entre mes mains, je m'abstiens de toute espèce de traitement : je prescrirai un lavement à celui qui ne va pas à la garderobe, je donnerai 10 à 15 grammes d'huile de ricin, si la constipation ne cède pas; mais, en vérité, ce n'est pas là une médication bien énergique, c'est, si vous le voulez, de Thomœopathie, rien de plus. Telle est cependant ma manière d'agir depuis vingt-huit ans, et, grâce à elle, je n*ai pas souvenance d'avoir perdu plus de trois érysipélateux. L'cxpectation, voilà donc ma médecine dans l'érysipèle de la face. Je tiens mes malades au lit; car, avant toute chose, il faut éviter qu'ils ne prennent froid, et cela non* seulement pendant la période aiguë des accidents, mais encore dans la con-* valescence, le froid amenant des rechutes. Je donne des tisanes légèrement acidulées; si le ventre n'est pas libre, j'aide les évacuations au moyen des laxatifs ; si les vomissements sont violents, je les combats par des purgatifs. Biais, messieurs, j'alimente, j'alimente alors même qu'il y a de la fièvre, alors même qu'il y a du délire. Ainsi, loin d'abattre mes malades par des pertes de sang, saignées du bras, application de sangsues derrière les oreilles ; au lieu de me faire une loi de leur administrer des émétiques, des purgatifs répétés; au lieu de les tenir à une diète rigoureuse, je reste spectateur de la lutte de laquelle, je lésais, la nature sortira victorieuse, si je ne la trouble pas dans ses opérations; je me tiens les bras croisés : et, je 1({ répète, parmi le grand nombre d'érysipèles que j'ai vus, trois tout au plus ont eu une terminaison fatale ; dans tous les autres cas la maladie s'est éteinte d'elle-même. Ce sont des choses qu'il.faut dire et ne pas craindre de proclamer bien haut : il en est de l'érysipèle comme d'un certain nombre de maladies qui ont un emarche naturelle, que nous, médecins, devons bien nous garder de vouloir diriger, quand nous voyons les phénomènes pathologiques marcher régulièrement, car notre interventîou intempestive troublerait le cours naturel du mal, et tournerait au détriment de celui qui réclamait notre secours. Je tenais à insister sur ces considérations, parce que je yous devais des expli-

17& ÊRTSlt>ÈLE DES NOtTVËAO-llÉS.

cations sur la manière dont vous me voyez agir, on plutôt ne pas agir, cha nos malades atteints d'érysipèlc. Lors<iuc dans d'autres services des tiôpitaiiK vous avez vue mployer de grands moyens contre celle maladie; lorsqu'ici von avez vu saigner, là purger ou faire vomir, ailleurs appliquer des vésicatoircs; lorsque vous avez vu cautériser avec le nitrate d*argent les parties afTeclées, et, malgré cela, la maladie guérir, vous avez dû penser que la médication avait M puissante, qtfelle avait été Tacte nécessaire et souverain pour arriver au résultat produit. Mais, avant de juger les effets d*un traitement médical, il importe de connaître la marche naturelle des maladies : c*est là la première notin que le praticien doive acquérir. Dans certaines circonstances, vous me vqa intervenir énergiquemcnt ; dans d*autres, je laisse aller les choses, observant attentivement les phénomènes, prêt à appeler à mon secours, lorsque les indications se présentent, les moyens que la médecine tient à sa disposition. Savoir attendre, est une grande science dans notre art ; et une prudente expectatm explique bien des succès, elle explique surtout ceux obtenus quelquefois pv les sectateurs d'Hahnemann.

L'érysîpôle est donc une de ces affections qui guérissent d'elles-mêmes, je parle de rér}'sipèlcqui surprend Findividu en bonne santé, et non plus de càà qui survient, ainsi que je vous Tai dit tout à Theure, dans le cours d'aolra maladies. J*ajoute enfm, il n*en est plus de même de celui qui se déclare daa ces conditions spéciales que je vous ai indiquées, car celui-là va revêtir dei caractères tout différents, et sa gravité dépendra non de lui-même, mais di l'état général dont il n'est qu'une expression. Ainsi, dans les épidémieidi fièvre dite puerpérale, les femmes succombent souvent à l'érysipèle ; mais dki succombent à l'érysipèle comme d'autres succombent à la péritonite, d'aoM à la pleurésie, et pour mieux dire, les unes et les autres succombent a?ec n érysipèle, avec une péritonite, ou avec une pleurésie, ce qui n'est pas ta mène] chose : j'entends par là que ces différentes affections ne sont que l'expR^ sion d'un état pathologique plus général, qui est la vraie cause de la mai Ce sont là, messieurs, d'importantes questions, et Je les aborderai un Jotf lorsque, dans le cours de nos cliniques, l'occasion se présentera de vous parier de la fièvre dite puerpérale ; je vais déjà vous eti dire un mot à propos de l'érf* sipèle de l'enfant nouveau-Aé.

KRYSIPÈLE DES ENFANTS N0UVEA0-NÉ3.

AITcctioii souvent puerpcrole, il ditrèrc csseuticUcment de l'ûrysipèle ordinaire. •«• >

Presque fatalement mortel.

iMEssiErns,

Au n** 21 de notre salle des nourrices, se trouve un enfant âgé de trois fnoûi atteint de syphilis congénitale, et qui, tout dernièrement , a été pris d'éryâ* pèle. Cet érysipèle, après avoir d'abord recouvert les membres supérieurs, a gagné la base de la poitrine. C'étaient là deux maladies graves, babîtuellemeat

ÉHTSIMLE DES TlOtJTEAtJ-MÉS. 475

MMldles dans les premiers temps de la fie, et cependant Tane, l'érysipèle, IC anjourdlmi gaérie, Tantre, la syphilis, guérira Tralsetnblablcment Je veux DIII8 signaler la condition particulière qui a été probablement la cause de ce iiolut doublement heureux, et cette condition est la condition d'âge. L'érysipële des enfants nouveau-nés est une maladie considérée, à juste titre, mme & peu près aussi certainement fatale que Test la fièvre cérébrale dans 1 âge plus avancé. C'est un fait d'expérience que tout médecin placé à la tête 'fiti service d'enfants a pu vérifier, ainsi que je l'ai vérifié moi-même après Ire resté pendant dooze ans attaché à l'hôpital Necker. A peu près sans ex« B|tion, les enfants atteints d'érysipèle, dans les quinze ou vingt premiers nn de leur existence, succombent sans qu'aucune médication puisse préit^ cette terminaison funeste. Passé ces premiers jours, passé surtout les Itmiers mois de la vie extra-utérine, plus, par conséquent, les individus s'é- Hg^nt de l'état fœtal, plus ils s'individualisent, plus aussi l'érysipèle perd is sa gravité. Lorsque surtout l'enfant a atteint dix -huit mois, deux ans, MUe affection rentre alors dans la loi commune qui la régit lorsqu'on l'obiwe <j)ez les adultes.

" De quoi donc dépend sa gravité chez les nouveau-nés? Est-ce exclusive- ■iDt de l'extrême jeunesse, du peu de résistance vitale des sujets? Non ; cette ■mité tient k un autre ordre de causes que j'avais indiquées déjà depuis lllglemps et qu'a parfaitement mises en lumière M. le docteur P. Lorain, Ipas sa tlièse inaugurale Sur la fièvre puerpérale chez la femme^ le fœlus P k nouveau-né (Paris, 1855), l'un des plus remarquables travaux qui aient publiés sur la matière. Il y a douze ou quinze ans, un fait m'avait frappé : que régnaient à la i/aremtV^ des épidémies de la maladie dite fièvre puer- , je voyais arriver dans mes salles de nourrices, à l'hôpital Necker, un nombre d'enfants atteints d'ophthalmies purulentes, de péritonites et îpèlcs ; j'avais donné k toutes ces affections la même épithète de puer- , et, dans mes leçons publiées alors, je disais que ces enfants avaient la même maladie, caractérisée chez les uns et chez les autres par des mations diflérentes. Je considérais donc que la maladie dite fièvre puerpédominait la pathologie du nouveau-né, au même titre que dans ces épies, elle dominait la pathologie de la femme récemment accouchée. Cette nsière de voir, ne dépassant guère l'enceinte de l'amphithéâtre de Thôpital Ifeicker, ou bien se glissant silencieusement dans les colonnes de quelques nx de médecine, ne se vulgarisa pas. C'est au médecin que je nommais k rheurc, que nous devons d'avoir proclamé en plein jour, et d'avoir ^légoriqucment démontré cette vérité que j'avais entrevue; c'est à lui que llîos devons d'avoir donné droit de cité dans la science à une opinion qui est ^pression de faits bien observés. Aussi, messieurs, afin de vous mettre à de comprendre la question dont je veux toucher quelques points, est-il re de vous présenter une analyse succincte du travail de M. Lorain. Poidint l'épidémie qui régna à l'hospice de la Maternité, où il était alors

i78 ÊBtftIPtCLE DES ROtJVfiÀtT-HÉA,

lion qué le noaveaa-né Tient d*être brasMiiienient séparé de sa mère, dora que cessent les fonctions de la vie foetale qui vont faire place ani fonctioiM nouvelles, on observe des modlGcations absolument comparables à cdlei éprouvées par Torganisme de la femme. Le cordon ombilical tombe; désormais inutile dès que le placenta qui unissait Tenfant à la mère est décollé, il se dessèche jusqu^au point où il est soudé avec cette sorte de manchon formé' par le peau de Tabdomen, manchon cutané qui sera plus tard le nombril. C'est sur ce point que va se faire la séparation, et cette séparation n*a Heu qn*en vertu d'un travail inflammatoire nécessaire. Le cordon tombé, Tombilic devient le siège d*un travail réparateur tout à fait analogue k celui qnt s'opérait dans la plaie de l'utérus ; les débris du cordon se détachant, cette élimination entraîne nécessairement une petite suppuration qne M. Lorain appelle avec infmiment d'esprit les lochies ombilicales. Il était impossible de mieux exprimer un fait plus vrai. Du côté de Tenfant, il y a une plaie, absolument comme il y en a une du côté de la femme, et nous pouvons répéter avec M. Lorain : l'ombilic est au nouveau-né ce que l'utérus est à sa mère.

Le premier présente donc, comme la seconde, une voie ouverte à l'infection ; de telle sorte que, les trouvant placés sous une même influence épidémique, nous ne nous étonnons plus de les voir l'un et l'autre contracter nne même maladie, absolument comme la contractent les blessés d'un hôpital sur lequel sévit celte influence. Or, que voyons-nous survenir chez ces blessés ? Des phlébites, des abcès métastatiques, des pleurésies suppurées, des érysipèles. Chei les femmes en couches, ce sont des accidents analogues, avec cette différence que chez elles la péritonite est la lésion la plus fréquente, et cela se conçoit, puisque par le fait de l'accouchement, la membrane séreuse abdominale a été mise directement en cause; à plus forte raûton l'utérus et ses annexes, phn directement encore intéressés, sont-ils aussi le plus ordinairement les premiers malades. De même que chez la femme, la plaie placentaire sera l'occasion des accidents, de même la plaie ombilicale deviendra, chez le nouveau- né, le point de départ des mêmes accidents. L'analogie pathologique sera d'autant plus gprande, que, ainsi que je vous le disais, l'enfant à sa naissance représente un rameau détaché d'un tronc, qui pendant un certain temps semble vivre de h .vie de l'arbre qui l'a fourni; on peut le comparer à ces marcottes qui ne se développeront par elles-mêmes qu'à partir du moment où elles auront pris racine. Dans ces conditions, le nouveau-né, comme ces boutures, ne s'alimente pas encore entièrement de sa propre sève, du sang qu'il ne fera que plus tard ; il se nourrit de celui de sa mère; il garde toutes les aptitudes de l'organisme maternel dont il est à peine séparé , et les maladies qu'il contractera sous les mêmes influences prendront l'expression qu'elles présentent aussi chez la femme.

L'érysipèle du nouvoaii-né ne sera donc pas un érysipèle ordinaire; ce sera l'érysipèle puerpéral, ayant par conséquent l'excessive gravité des affections puerpérales. Cette gravité dépend moins, en définitive, du peu de résistance

ÉRYSirfeLE DES NOUYÉAU-NÊS. 179

▼itale des sujets que de la nature même de la maladie. Vous vous expliquerez maintenant, messieurs, la guérison du petit enfant du n"" 21 de notre salie Saint-Bernard. Si cet enfant a guéri, c*est qu*il avait passé les premiers jours de la naissance, c*est qu'il avait trois mois, c'est que depuis un certain temps il n*était plus un nouveau-né.

Quand il survient dans les quinze ou vingt premiers jours de la vie, Térysipèle est fatalement mortel.

Il débute ordinairement, non par l'ombilic, mais par le pénil; il est caractérisé parla rougeur vive delà peau, par la dureté et la rénitence du tissu cellulaire soQs-jacent En même temps, l'enfant tombe dans un état d'abattement prononcé ; Il souffre et exprime sa douleur par ses cris ; il a du reste k peine de la fièvre. S'il est vigoureux et dans de bonnes conditions apparentes de santé, raflcclion dont il sera atteint vous paraîtra peu de chose. Qu'est-ce en eflfel qu'un érysipèle ayant 3 ou 4 centimètres d'étendue, accompagné seulement d'un léger mouvement fébrile, ne troublant en rien tes fonctions, le petit malade tétant comme k son ordinaire ? En dépit de cette trompeuse apparence, vous devrez redouter une terminaison funeste : car demain l'érysipèle aura gagné le scrotum ou la vulve ; bientôt il s'étendra aux cuisses, envahira les jambes, s'étalera du côté opposé, remontera sur le ventre, sur le tronc, marchant ainsi, avant de s'éteindre, sur les parties primitivement affectées. An bout de deux ou trois jours nne fièvre violente s'allumera ; l'enfant sera dans un état d'agitation excessive, il restera sans sommeil, sera pris d'accideriés gastriques, vomissements, diarrhée; des douleurs lui arracheront des cris incessants. A cette agitation succédera un collapsus qui terminera la scène ^ cinquième^ sixième ou septième jour. A l'autopsie, vous trouverez du pus dans le tissn cellulaire, quelquefois une pleurésie suppurée , le plus souvent une phlébite de la veine ombilicale, ou de la veine porte, ou bien une péritonite. Suivant M. Lorain, et depuis longtemps je professe cette opinion, on aurait tort de regarder ces lésions comme la conséquence et la propagation de l'inflammation érysipélateuse de la peau aux vaisseaux et aux parties profondes. Érysipèle, phlébite, péritonite, etc., sont les manifestations d'une même maladie. Dans certains cas, en effet, on voit des péritonites chez des enfants dont l'érysipèle avait occupé, non le ventre, mais la face. Dans d'autres circonstances, on ne trouve h l'ouvcrtui-e du corps que les traces de l'inflammation cutanée, sans aucune des lésions que je vous ai signalées.

Cet érysipèle des nouveau-nés a donc nne marche insidieuse ; sa gravité, je ne saurais trop vous le réjTéler, dépend de la nature de la cause sous l'influence de laquelle il s'est produit, non de l'importance de la lésion locale.

Je ne saurais assez vous dire combien il est facile de commettre de graves erreurs de pronostic. Quelques-uns de vous peuvent se rappeler un jeune enfant de vingt-trois jours qui avait un érysipèle, survenu sous l'influence de la vaccine, mais au milieu d'une épidémie de fièvro puerpérale. Cet enfant était né à la Maternité, alors décimée par le fléau ; il était amené à

iSO ÊaYSIPÈLE DES NOUVEAU-NÉS.

TBÔtel-Dieu, dans les derniers jours de mars 1861, avec sa mère atteinte d*un phlegmon de la mamelle. Vous vous rappelez ce que je dis aux personnes qui suivaient ma visite ; malgré Tapparencc de vitalité du petit malade, quoiqa*il tctât à merveille, que le cri fût vigoureux, que la fièvre fût modérée, j'annonçai que la mort aurait pourtant lieu avant trois ou quatre jours. Je me trompai, dans la nuit même Tenfant succombait. Il arrive, en effet, le plus souvent que la maladie ait une marche infiniment plus rapide que Tétat des forces, que les symptômes ne l'auraient fait supposer.

Il est un fait d'observation qui m'a toujours paru étrange : c'est que, ainsi que j'en ai vu (!es exemples, des érysipèles de ce genre guérissent quelquefois, alors qu'il s'est formé des phlegmons dans les parties qu'ils ont envahies. J'ai été témoin, dans l'espace de deux ans^ de trois faits de cette nature. La seule manière de les interpréter est, suivant moi, que la violence de la maladie s*épuisant dans un même lieu, sa propagation ultérieure est arrêtée. Dans ce cas, la partie aiïectée est tuméfiée con^dérablement, la coloration rouge des téguments devient plus foncée. Il en est de même chez la femme en couches qui, atteinte d'accidents puerpéraux, a de bien plus grandes chances de salut quand il se forme un phlegmon du ligament large ou de la fosse iliaque.

An commencement de l'année 1861, vous avez vu un enfant de vingt jours guérir d'un érysipèle géuéraliâé, en même temps qu'un abcès profond se formait sur le dos de la main.

En avril de la môme année, pendant qu'une épidémie de fièvres puerpérales, d'érysipèles et de furoncles sévissait dans nos hôpitaux, nous avons reçu dans notre salle de nourrices un jeune enfant de vingt-sept jours atteint d'érysipèle. L'érysi|)èle parcourait tout le corps de la tête aux pieds, même il envahit de nouveau des parties qu'il avait déjà occupées et quittées, et pourtant l'enfant résista |)eiidant plus de vingt jours; mais il eut piusde dix abcès aux pieds, aux malléoles, aux coudes, sur le dos, etc., etc. Il succomba à une péritonite aiguë. J'avoue que je suis fort eu peine d'expliquer pourquoi ces phlegmons^ qui, à priori, sembleraient être une complication fâcheuse, sont au contraire une sorte de crise salutaire; mais les faits parlent si haut, que, dût-on ne jamais les pouvoir interpréter, faut ii du moins les faire connaître.

La gangrène est encore une terminaison assez fréquente de Térysipèle des nouveau- nés ; elle se produit assez rapidement ; mais, à l'inverse de ce qui a lieu dans le cas précédent, elle a la plus fâcheuse influence sur l'ensemble de l'économie, et la mort arrive beaucoup plus rapidement que dans aucune autre forme de la maladie. Cette gangrène est sous la dépendance de l'état puerpéral ; il survient ici ce qui survient chez les femmes dans les mêmes conditions où nous voyons le aphacèle envahir la vuhe, le vagin, l'utérus, toutes les parties, en un root, q«L mtim ^iMmeiitt ont subi do traomailsaie.

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