VI. — ROSÉOLE

MESSIEDR8,

La confusion dans laquelle sont tombés un grand nombre de médecins par rapport à la varicelle, considérée par ceux comme une variété de la variole, a aussi existé par rapport à la roséole, que Ton regardait comme une rougeole modifiée. Mais aujourd'hui, tandis que certains auteurs confondent encore les deux premières maladies, tous établissent nettement les différences qui séparent la roséole de la rougeole, avec laquelle elle paraît offrir, à première vue, un semblant d'analogie, et décrivent comme une espèce nosologique parfaitement distincte la fièvre éruptive dont je veux vous dire quelques mots.

Connue des anciens sous les noms de roseola^ inibeola^ exanthème fugace^ elle est désignée dans Borsieri sous le litre A*esiera Vogetii.

Elle est caractérisée, comme la rougeole, par une éruption exanthémateuse constituée par des taches roses, irrégulières, dont Tappariiion est presque toujours précédée par des phénomènes fébriles.

Ces symptômes généraux^ qui se manifestent pendant un ou deux jours et rarement pendant trois ou quatre, sont beaucoup moins prononcés que dans les autres fièvres éruptives. Quelquefois ils consistent seulement en un léger malaise; le plus ordinairement ce malaise est plus considérable, accompagné d'un mouvement fébrile assez marqué, de frissons, de mal de tête, de perte d'appétit et de soif vive, d'agitation, ou bien au contraire de prostration. Chez les enfants très jeunes^ il n'est pas rare de voir la maladie s'annoncer par des vomissements, par de la diarrhée, par des accidents convulsifs.

Mais ce qui distingue tout de suite la roséole de la rougeole, c'est l'absence, dans le premier cas, du catarrhe oculaire, nasal et bronchique, phénomène obligé de la période prodromique de la fièvre morbilleusc. Jamais, en effet, vous ne verrez, dans la roséole, le larmoiement, le coryza, la toux de ta rougeole.

L'éruption elle-même est très différente de l'éruption spécifique de cette dernière maladie. Les taches rubéolir)ues ne sont plus en effet saillantes comme le sont les taches morbilleuses : plus pâles, plus larges que celles-ci, plus distinctes les unes des autres, et plus isolées par des espaces de peau blanche, elles s*effaceiu sous la pression du doigt, pour reparaître aussitôt, et donnent lieu à des démangeaisons assez vives : ardentes et pnirientes, disait Vogel.

Siégeant indifféremment sur toutes les parties du corps, plus si>écialement sur le tronc et sur les membres, elles n'offrent plus dans leur mode d'apparition, dans leur marche, dans leur disparition, la régularité que présentent les taches de la rougeole. Extrêmement fugaces, persistant vingt-quatre, quarante-

1 7^ ROSÉOLE.

huit heures ; dans quelcjues cas elles disparaissent sans laû^ser traces de leur passage, sans desquamation, et reparaissent alternativement pendant un septénaire.

Une fois l'éruption disparue, la maladie est guérie, et Ton n*a plus à craindre les complications toujours menaçantes dans la rougeole» pas plus qu'on n'avait à redouter dans la période prodromique et dans la période d'éruption les accidents qui, dans cette dernière pyrexie, surviennent si fréquemment du côté des appareils respiratoires ou digestifs.

De toutes les fièvres éruptives, la roséole est la plus bénigne ; jamais elle ne présente de graviié, et toujours elle se termine spontanémeut sans que le médecin ait en aucune façon besoin d'intervenir.

A ceilaines époques, ainsi que Frank l'a observé, elle a régné cpidémiquement, et quoiqu'on ait dit le contraire, elle est contagieuse. Assurément je ne prétends pas qu'elle le soit au même degré que la rougeole ; mais parmi les causes multiples de la roséole, la contagion joue un rôle, à mou avis, incontestable.

Un fait capital peut servir encore à séparer la roséole de la rougçoie, comme il sépare la varicelle de la variole : c'est qu'une atteinte de Tune ne met pas à l'abri de l'autre. J>e plus, tandis qu'un même individu ne contracte généralement qu'une fois la rougeole, une roséole antécédente ne présene pas de nouvelles attaques ; et même, dit fiorsieri, celui qui en a été affecté une première fois est plus sujet à en être affecté par la suite. « Qui seinel iis laboravit^ facile iterum pluriesque prehenditur, »

Si la roséole s'observe chez tous les sujets indistinctement, sans acception d'âge ou de sexe, le plus ordinairement elle se manifeste chez les femmes, et plus souvent encore chez les enfants. Les saisons chaudes, et, pour mieux dire, une température élevée, en provoquant d'abondantes transpirations, ont une grande influence sur le dcvelop|)ement de l'exanthème rubéolique. J'aurai occasion de revenir sur ce sujet lorsque nous traiterons d'ime façon toute spéciale des éruptions sudorales. Je vous dirai alors comment, la roséole survenant quelquefois dans le cours d'autres maladies, on c pu en distinguer plusieurs variétés.

J'ajouterai seulement qu'on ne saurait ranger parmi celles-ci la roséole syphitliigue. I^ nature éminemment spécifique, le cacliet particulier que lui imprime la maladie dont elle est une manifestation caractéristique, sa mardie et sa durée, en font, non pas une variété de Tespèce morbide dont il est ici question, mais une affection tout h fait à part, et qu'il faut bien se garder de placer dans le même groupe nosologique.

ÊRYTHÈME KOUEUX. 153

r VIL — ÉRYTHËME NOUEUX [ei^ythema nodosum).

Émptiozis suceessiyes.— Douleurs articulaires.^Symptômes généraux.

Messieurs 5

Dans les traités de pathologie qui sont aujourd'hui entre vos mains, quelques lignes à peine sont consacrées à l*érythème noueux. Les auteurs semblent n*cn faire mention que pour mémoire, en l'indiquant comme une des principales variétés de Térythème en général, dont l'histoire tout entière se résume d'ailleurs en un très court chapitre. Ces descriptions me paraissent InsuflBsantes, car la maladie dont je vous montrais tout à l'heure un exemple, dans le service de la clinique, mérite d'occuper une plus large place dans les cadres nosologiques.

A proprement parler, malgré le titre générique sous lequel on le désigne et que je lui conserve faute d'une meilleure dénomination, l'érythème noueux n*est pas plus une variété de l'érythème que la variole n'est une variété de Tecthyma, bien que considérée isolément, la pustule varioliqne ressemble souvent, à s'y méprendre, à une pustule d'ecthyma. L'érythème noueux est une maladie à part, spécifique, qui, à côté de ses manifestations locales, assez nettement caractérisées pour qu'il ne soit pas permis de les méconnaître, présente aussi un ensemble de phénomènes, de symptômes généraux dont il est essentiel de tenir compte, symptômes généraux précédant presque toujours » l*ap})arition de l'éruption érythémateusc, et n'étant pas plus sous la dépen- I dance de l'aiïection locale de la peau que la fièvre prodromique de la variole r ou de la rougeole est sous la dépendance de l'éruption qui va se faire. g Les manifestations locales de l'éruption érythémateuse semblent si parfaitement connues, qu'il devrait snfTirc de vous les signaler ; je crois utile cepen- I dant d*insister sur sa description. Chacun de vous reconnaîtra h première vue i ces taches plus on moins régulièrement ovales, élevées vers leur centre, dont l'étendue varie de quelques millimètres à 2 ou 3 centimètres de largeur, du diamètre d'un pois, d'une noisette ou même d'une noix. Elles (ont saillie audessus de la peau, où elles forment de véritables nodosités; leur saillie augmente rapidement, et elles constituent de petites tumeurs dures d'un aspect particulier. Assez bien circonscrites, elles semblent comme enchâssées par leur base dans l'épaisseur de la peau, du tissu cellulaire, et peuvent être saisies entre les doigts. Au début, elles sont d'un ronge d'autant i)his vif, qu'on les considère plus près de leur centre, et cette coloration s'étend un peu diffuse au delà de la tuméfaction. Passant successivement du rouge au rouge

15ft EBTTHÈMB NOUEUX.

violet, elle prend plus tard une teinte ecchymotique jaunâtre , oubien, s'éteignant graduellement, elle fait place à une teinte bleuâtre plas prononcée vers la circonférence de la nodosité, et qui disparait assez facilenieni sous h pression du doigt. Jamais, bien que quelquefois, en les pressant, on ait la sensation d'une fluctuation profonde, jamais je n'ai fu ces lumears passera suppuration ; la résolution s*opére d'elle-même et en très peu de jours. To«tefois, suivant M. le docteur Hardy, i'érylhème noueux peut revêtir des allures de chronicité par suite d'éruptions qui se succèdent pendant plusieiiis moLs, pendant même une ou deux années. Dans cet état chronique, il a va quelquefois les tumeurs noueuses des jambes se prolonger, se ramoliir et s'ulcérer; ces ulcérations sont arrondies, taillées â pic et ont un fond grisâtre; elles simulent des ulcères syphilitiques. L'observation attentive du mal de, l'existence de tumeurs noueuses non ulcérées, l'examen des antécèdentii vous feront éviter l'erreur. Cet état de chronicité de i'érytbème avec ou sans ulcération paraît, suivant mon savant collègue de l'hôpital Saint-Louis, se rattacher à une aiïcclion scrofuleuse qui donne à la maladie son aspect insolite.

Je n'oserais aflirmer, messieurs, que I'érytbème chronique dont parie id M. Hardy soit bien la même maladie que celle dont je viens de vous entretenir ; il serait possible qu'une aiïection cutanée à formes étranges eût donsé le change à l'habile médecin à l'opinion duquel j'hésite à me ranger.

Le siège de prédilection de Térythème noueux est sur les membres, dam les points où la peau n'est séparée des os que par une couche très peu épaisK de parties molles : aux avant-bras, c'est au niveau du bord postérieur et à la face interne du cubitus ; aux jambes, c'est au niveau de la lace interne de la crête du tibia. C'est là qu'il présente, portée au plus haut degré, la nodosilé qui le caractérise.

Douloureuses à la pression, même lorsque l'on presse légèrement, ces nouarei le sont quelquefois à ce point, que les malades ne peuvent pas supporter le poids de leurs couvertures. Ordinairement disséminées, discrètes {dittinciajt assez peu nombreuses, elles sont d'autres fois plus abondantes, et, dans certaioi cas, confluentes, se développant les unes à côté des autres, se confondant entre elles, de façon à former des plaques plus ou moins larges, d'un rouge plus oa moins vif, à bords irréguliers, qui rappellent l'aspect de l'ér^^ipèle.

Tout en ayant pour siège de prédilection les points que je viens de vous indiquer, l'érythème noueux se montre non-seulement sur toutes les partiel du tégument externe, sans en épargner aucune, au tronc comme à la fitoe, mais il peut encore se développer sur les membranes muqueuses : ainsi, chei une femme dont je vous rappellerai tout à l'heure l'observation, vous avez vu une plaque d'érythème sur la conjonctive de l'œil gauche.

Celte tache de la conjonctive est bien plutôt une papule qu'une véritable nouure, et les taches que Ton observe sur les cuisses, sur les bras, au cou, aa visage, dans I'érytbème noueux, gardent la forme papuleuse. Tout à l'heure.

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en vous ptriant de rérythème papuleax, je vous rappellerai les différenees qui léparent les deux formes de l'érythème ; je vous rappellerai en même temps les phénomèoes communs qui semblent les rapprocher ; mais d'avance je veux foas dire qu*ii est exiréraement rare de voir un érytbème noueux sans pipales, tandis que les nonurosne s*observent que rarement dans l'érythème papaleux.

L'éruption ne se fiiit pas toujours en une seule fois^ mais bien par poussées successives; les nouures apparues le premier jour ne sont pas encore éteintes. Cl ne s'éteindront que plus tard, que d'autres apparaissent les jours suivants. Ces nouvelles poussées se font pendant un temps plus ou moins long, la mala« di« 9e prolongeant ainsi vingt à vingt et un jours ; sa durée à l'état aigu est d'an à trois septénaires. Tant que persistent les symptômes généraux, tant que h Gèvrc ne tombe pas, on doit s'attendre à voir apparaître de nouvelles plaques.

C'est ce qui a eu lieu citez la malade à laquelle je viens de faire allusion. C'était une femme de cinquante-sept ans ; elle était entrée le 45 décembre an a* 25 bis de notre salle Saint-Bernard. Elle disait être souffrante depuis dix jours, et accusait un malaise général, du mal de tête, de l'inappétence ; la langue était ronge, la peau chaude et le pouls à 100. Nous constations l'existence de plaques érythématenses sur la cuisse droite, sur le bras gauche, an niveaa de la face interne du cubitus. Il y avait de plus des douleurs articulaires dans Tépaole gauche ; le cœur, ausculté avec soin, n'offrait aucun bruit anoiiial.

Le lendemain, une nouvelle plaque apparaissait sur le bras gauche, tandis qo'ane autre se montrait sur le bras droit, et encore au niveau de la face in* terne du cubitus. Ces plaques avaient, quant à leur dureté, Taspect de gommes syphilitiques.

Le 17 décembre, l'éruption s'était faite à la face externe de la cuisse gauche, ec l'eut fébrile persistait avec la même intensité.

Le 18, les plaqués étaient encore plus abondantes, et quelques-unes avaient la forme papùleuse, sur laquelle je reviendrai plus loin. La langue, rouge aux bords ec à la pointe, était couverte d'un enduit blanchâtre; la peau était chaude, le pouls toujours à 100.

Le 20 décembre, au bras droit et au bras gauche, nous notions des plaques situées an niveau de la partie inférieure du cubitus ; leur confluence était con* sîdérable snr les cuisses; autour de l'un des genoux celte confluence était telle qu'au premier abord on avait l'idée d'un érysipèle. C'est ce jour-là que Doos vîmes une plaque érythémateuse sur la conjonctive, dans l'angle externe de l'œil gauche. La fièvre était un peu tombée, mais le 22 elle avait repris l'intensité des premiers jours. I^n même temps une nouvelle poussée s'était faite, et à la cuisse droite des nouures d'un rouge vif, très douloureuses, avaient, quelques-unes, la largeur d'une pièce de 5 francs. Les douleurs arti* culaires de l'épaule étaient plus violentes que nous ne les avions notées d'abord, la moindre pression les exagérait. La tache érythémateuse de l'œil était éteinte Cl il ne restait pins qo'an peu d'injeaion de la conjpnctive.

156 ÊRYTHËME KOUEUX.

Le 23 el le 2ù, de aouvelles plaques étaient apparues aux jambes, cepeadant, le dernier jour, la fièvre était considérablement tombée, la donkar d*épaule était beaucoup diminuée ; à partir du 25, il n*y eut plus d'amn poussée ; à partir de ce moment aussi, la malade se trouva beanooup miem, la convalescence commença, et cette femme, complètement guérie, quUa THôlel-Dicu dans la première semaine de janvier.

Dans quelques circonstances, la durée de la maladie est encore plaskMigiie. L*état fébrile, après s*être complètement apaisé, reparaît tout à coup avecki symptômes généraux qui avaient cédé pendant cinq ou six jours, et une noof ek éruption se fait. J'ai vu, chez une jeune fille de seize ans, no éry thème donr ainsi pendant quarante-cjnq jours. Mais ordinairement, il faut le dire, il a^ a qu'une éruption, et vers le quinzième ou le seizième jour, le malade entre en convalescence.

Cependant, messieurs, cette convalescence est parfois laborieuse, presque aussi longue que dans certaines fièvres putrides.

Je reviens sur les symptômes généraux, je reviens surtout sur les douleon articulaires qui, précédant et accompagnant l'éruption, me paraissent être on des phénomènes caractéristiques de Térythème noueux. Les symptôoies généraux consistent en du malaise général, de la courbature, de la céphalalgie, de l'inappétence avec état saburral des premières voies ; en un mouTcment fébrile plus ou moins prononcé, que le malade éprouve pendant une période prodromique qui n'a rien de fixe, et varie d'un à quatre et cinq jours. Dam la majorité des cas, l'éruption une fois faite, la guérison arrive après un oo deux septénaires, mais, je le répète, la maladie peut se prolonger bien an delà, et tant que les symptômes généraux persistent, on peut prédire de nouveilei éruptions.

Presque en même temps que se sont manifestés les symptômes généraux, se sont déclarés aussi des douleurs articulaires qui persistent quelquefois unt que dure l'éruption, et peuvent même se prolonger après sa disparition; se développant spontanément, s'exaspérant par la pression, elles sont assez vives pour gêner les mouvements, quelquefois assez intenses pour lés empêcher tout à fait, et vous vous rappelez une jeune fille de notre salle Saint-Bernard, qui gardait les doigts fléchis sans qu'il fût possible de les lut étendre. En quelques cas, limitées à une seule articulation , dans d'autres cas , comme chez cette jeune fille encore, ces douleurs rhumatismales s'étendent à toutes les jointures. La douleur est aussi vive souventque dans le rhumatisme franc, mais nous n'avons jamais constaté ni gonflement, ni rougeur au niveau des parties affectées. Nous n'avons jamais trouvé non plus de signes d'aflectivQ cardiaque.

L'existence de ces douleurs articulaires semble indiquer la natui*c rhuma* tismalc de l'éryilièmc noueux.

Je tenais autrefois grand compte des douleurs articulaires, et je cberchabà les combattre, comme si j'avais eu alTaire à un rhumatisme arliculaire, parles

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préparai iuiis de sulfate (le qui 11 inc, OU de vcralriiie; en étudianl la marclic naturelle de la maladie, j'ai vu que ces douleurs cédaient géuéralement sans rinterTciitioD de Tart, et je nie borne à tenir mes malad&s au lit, h leur prescrire d*éviter les causes de refroidissement. Ces moyens hygiéniques, quelques boissons rafi-aidiissantes, composent tout mon traitement. Lorsque Télat sabnrral est très prononcé, je cherche à le modifier par radministration de quelques purgatifs doux.

Bien que peu fréquent chez les enfants, l'éryihème noueux n*est pas abso« loment rare. Dernièrement encore, un de mes élèves me disait en avoir obsené des exemples chez deux jeunes garçons de la môme famille, âgés Tiin de quatre l'autre de deux ans et demi.

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